Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 3/2020 (pdf)

3 Zadbać o dZieci Z FaSd

O tym, jak prawidłowo diagnozować i pomagać dzieciom z FASD, oraz jak na ich sytuację wpłynęła pandemia, rozmawiamy z dr Teresą Jadczak–Szumiło, psychologiem, pedagogiem, trenerką Polskiego Towarzystwa Psychologicznego II stopnia, specjalistką w dziedzinie pracy z dziećmi po traumach oraz z płodowym zespołem alkoholowym. 4 Skontrolować niekontrolowane

Katarzyna Czerwonka, Kamil Chorążka

Terapia w czasie pandemii nie była tylko „typową” terapią uzależnień, stała się również interwencją kryzysową, pracą z lękiem, niepewnością, zagrożeniem utraty bezpieczeństwa, również tego materialnego.

8 nowa rZecZywiStość – Iwona Labus–Wasilewska

Wydaje się ważne, by w przyszłości utrzymano możliwość udzielania świadczeń za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub innych systemów łączności, co pozwoliłoby kontynuować ją osobom, którym z różnych powodów trudno jest osobiście uczestniczyć w terapii.

10 nowa normalność? – Sławomir Grab

Chyba od stanu wojennego nie mieliśmy takiego wspólnego z pacjentami doświadczenia, lokującego nas w podobnym obszarze zagrożenia, niepewności, bezradności...

12 terapia w cZaSie ZaraZy – Storrada Grabińska–Ujda

W czasie pandemii musieliśmy wprowadzić praktyki typowo szpitalne: stosowanie środków ochrony osobistej, codzienne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów, dezynfekcję pomieszczeń.

Spis treści

donie-sieniami na temat pracy w czasie pandemii.

Otwieramy go jed-nak rozmową z Te-resą Szumiło na temat dzieci z FASD i sytuacją w tym obszarze pomocy i problemów. Nowo-ścią w historii naszego pisma jest to, że do wywiadu dołączamy link z wykładem, jaki dr Szu-miło nagrała dla czytelników TUiW. Pandemia nauczyła nas wielu rzeczy. Wydaje się być poza całą dramaturgią inspiracją dla zarówno nowych technologii, jak i pomagania. Dziękujemy.

W numerze również rozmowa z Piotrem Jabłoń-skim na temat pracy Krajowego Biura ds. Prze-ciwdziałania Narkomanii.

Jest też kolejna rozmowa z Renatą Durdą na temat sytuacji w obszarze przemocy domowej. Wszystkie te treści dotyczą pośrednio lub bezpo-średnio problemów uzależnień i kryzysu spowo-dowanego wirusem.

Izolacja, złość, przemoc są wymieniane często jednym tchem, stąd artykuł Pawła Górskiego na temat złości w izolacji, i o tym w jaki sposób sta-nowi ona zagrożenie dla dzieci i rodzin.

Jak wygląda sytuacja w placówkach? W

po-przednim numerze zamieściliśmy sondę na ten temat. Dziś dalszy ciąg tych relacji. Zaczynamy sobie radzić z kryzysem na różne sposoby, uwzględniając sytuację pacjentów i bezpieczeń-stwo procesu pomagania. Polecam doniesienia z placówek wraz z opiniami i wskazówkami leka-rzy psychiatrów. Mam nadzieję, że to dzielenie się doświadczeniami na łamach TUiW pomaga.

Z treści dotyczących terapii kontynuacja pro-blemów pacjentów z pornografią i zaburzeniami zachowania. W tym numerze interesujące donie-sienia Pawła Pilicha na temat wpływu testoste-ronu na reakcje organizmu i impulsy. To wiele tłu-maczy. Dokładamy do tego opis grupowej pracy terapeutycznej przeznaczonej dla tych pacjentów.

Nic nie wskazuje, aby znana nam „normal-ność” miała wrócić. Kryzys wygeneruje kolejne, zapewne jakieś nowe, zjawiska i problemy. Praca w tych warunkach jest bardzo wyczerpująca. Czy „system” jest na to przygotowany? Czy praca on-line stanie się standardem? A może w większym obszarze pomagania przejmą ją aplikacje? Je-steśmy w przejściu, więc chrońmy siebie, nie tra-cąc z oczu tego, co ważne.

14 okiem terapeuty: terapia „ZZa krat” w cZaSach epidemii – Michał Kulkowski

Więzienia są miejscami izolacji, a równocześnie miejscami odizolowanymi. Teraz, w czasach globalnej pandemii, te warunki nabierają nowego wymiaru.

16 kryZyS mobiliZuje – Rozmowa z dr Piotrem Jabłońskim – dyrektorem Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii

Kryzys związany z COVID–19 przykuł uwagę wszystkich i zmobilizował do podjęcia wielu nowych wyzwań.

18 terapia oSób nadużywających pornograFii i SekSu – Katarzyna Siedlecka–Pasierbiak, Piotr Kuraś

Seksoholizm, hiperseksualność, niekontrolowane zachowania seksualne czy zaburzenia kompul-sywnych zachowań seksualnych – opis problemu, diagnostyka, kwalifikacja, terapia.

20 mężcZyZna w ZwiąZku Z pornograFią – Paweł Pilich

Co sprawia, że mężczyźni żyjący w związkach coraz częściej – w moim przekonaniu – ograniczają lub rezygnują ze współżycia na rzecz pornografii i masturbacji i jakie są tego konsekwencje. 22 „moje dZiecko mnie Złości” – profilaktyka agresji w pracy z rodzicami

– Krzysztof Górski

Pierwszym krokiem, by rodzice mogli pracować nad złością, jest stworzenie bezpiecz-nej przestrzeni, gdzie każdy będzie mógł ujawnić swoje emocje, lęki, obawy, smutek krytyczne myśli, niezadowolenie z samego siebie.

25 prZeciw prZemocy – rozmowa z Renatą Durdą, kierowniczką ogólnopol-skiego pogotowia dla ofiar przemocy w rodzinie „niebieska linia”

Kontakt z osobami zgłaszającymi się do „Niebieskiej Linii” IPZ potwierdza, że właściwie wszystkie osoby doznające przemocy mają wątpliwości, czy to, czego doświadczają, jest przemocą. To efekt manipulacji sprawcy, który potrafi wmówić swojej ofierze, że przemoc jest normą. 28 borderline i terapia dialektycZno–behawioralna

– Ewa Miturska

Osobowość borderline jest zaburzeniem, które zazwyczaj wymaga długotrwałego i regularnego leczenia zarówno szpitalnego jak i ambulatoryjnego. W pracy z pacjentem uzależnionym z rozpo-znaniem osobowości borderline sprawdza się zastosowanie terapii dialektyczno – behawioralnej DBT i programu Family Connections FC.

32 mwSparcie dla pacjentów po podstawowym programie leczenia uzależnienia – Łukasz Wieczorek, Justyna Klingemann

Aplikacja telefoniczna jest narzędziem wspierającym osoby uzależnione w procesie zdrowienia, jednak nie zastąpi ona terapeuty.

35 propozycje czytelnicze. informacje.

Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl

index copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu rozwiązywania problemów _{hazardowych w ramach narodowego programu Zdrowia na lata 2018} – 2020.

nasze rozmowy

TUiW – Czy dzieci z płodowym zespołem alkoholowym FASD są dzisiaj w Polsce dobrze zaopiekowane?

Teresa Jadczak-Szumiło – Niestety nie. W Polsce mamy wciąż tę samą bolączkę – brak rozwiązań systemowych, jakie mają na przykład Kanadyjczycy. U nas wciąż dominują w tej dziedzinie inicjatywy oddolne. Ciągle mam nadzieję, że to się zmieni. Obecnie kończy pracę zespół specjalistów przy PARPA, który opracowywał standardy diagnozy dzieci z FASD. Mam nadzieję, że będzie on cennym wsparciem dla lekarzy czy psy-chologów, bo dzisiaj diagnostyka ma bardzo różny poziom. Brak systemowego wsparcia ze strony państwa przekłada się również na gorszą jakość terapii. Zazwyczaj terapię dzieci z FASD prowadzą ośrodki zajmujące się dziećmi z zaburze-niami neurorozwojowymi. Powinny to być jednak ośrodki wy-specjalizowane w tej chorobie, bo dzieci z FASD potrzebują bardzo specyficznych oddziaływań.

Dlatego, że dzieci z tym zaburzeniem są specyficzne? Tak, w ich przypadku dosłownie jak w tyglu kotłują się różne

problemy – problemy neurorozwojowe wynikające z uszko-dzenia ośrodkowego układu nerwowego przez alkohol, ale przecież to też dzieci, które doświadczyły porzucenia, wadli-wej opieki w okresie wczesnodziecięcym, zmiany środowiska wychowawczego, mają one więc zaburzenia systemu przy-wiązania i wynikające z traumatycznych przeżyć. Coraz czę-ściej mówi się też o samej ekspozycji na alkohol jako pre-natalnej traumie. Prowadzenie dziecka z FASD wymaga od terapeuty dużej wrażliwości na problemy każdego z tych ob-szarów albo zintegrowanego, spójnie pracującego zespołu, który zaopiekuje się tymi dziećmi nie tylko od strony neuro-biologicznej, ale i psychoterapeutycznej. Niestety, takich ze-społów mamy jak na lekarstwo.

Prawdopodobnie w czasie pandemii szczególnie ciężko było im trafić do specjalistów?

Tak, nieliczne ośrodki zajmujące się tymi dziećmi zostały zamknięte. Pracowałam w tym czasie z wieloma rodzinami w systemie online i zauważyłam, że miało to swoje plusy i mi-nusy.

Główne wady to oczywiście trudność w znoszeniu izolacji, przestawieniu się na zdalny tryb szkoły i natłok zajęć. Ponie-waż to dzieci z dziecięcą traumą rozwojową, sytuacja pande-mii, towarzyszący im lęk dorosłych, była dla niektórych z nich czynnikiem spustowym dla różnych posttraumatycznych za-chowań.

Trzeba pamiętać, że niektóre dzieci z FASD nie mają dużych deficytów neurorozwojowych, a ciężar ich problemów leży po stronie traumy wczesnodziecięcej, braku rodziny i wszyst-kiego, co się z tym wiąże.

Stała się jedna rzecz, którą uważam za bardzo cenną – dzieci mogły obcować z dwojgiem rodziców non stop, więcej niż kiedykolwiek wcześniej, bardzo intensywnie. W przypadku dzieci adoptowanych doświadczenie to jest bezcenne dla przywiązania. W tej sytuacji uruchomiła się bardzo silna po-trzeba przywiązania, dochodziło u nich do regresu i próby budowania relacji na nowo.

W niektórych rodzinach zaowocowało to o wiele głębszą wię-zią, ale niektórym ciężko było dźwigać obciążenie związane z regresyjnymi zachowaniami dziecka, wybuchami emocji. Z mojego punktu widzenia jednak można było w tych rodzi-nach terapeutycznie bardzo dużo w tym czasie zrobić.

Dzieci z FASD wychowują się wyłącznie w rodzinach adopcyjnych?

Nie wiadomo. Faktem jest, że do diagnostyki i terapii trafiają przede wszystkim dzieci z rodzin zastępczych, adopcyjnych albo z różnych placówek. Dzieci zgłaszane przez matki bio-logiczne to niezwykle rzadkie przypadki. Nie znaczy to jed-nak, że takich dzieci nie ma. Zapewne wiele matek tych dzieci wciąż tkwi w uzależnieniu, nie mają więc głowy do tego, żeby przyprowadzić dzieci na terapię czy w ogóle diagnozować je w kierunku FASD – wzbudza to bowiem poczucie winy. Są też dzieci z tak zwanych dobrych domów, gdzie nie ma problemu uzależnienia, a uszkodzenie u dziecka powstało wskutek sporadycznego używania alkoholu przez matkę. Te dzieci też często nie są prawidłowo diagnozowane, bo nikt nie pyta tych dobrze wyglądających matek o picie w ciąży. Często psycholog czy lekarz, do którego trafia takie dziecko, nawet nie podejrzewa, że może to być FASD.

Ale chyba już przebiło się do świadomości naszego społeczeństwa, że picie w ciąży szkodzi dziecku? Jest pewnie lepiej niż przed kilkunastu czy kilkudziesięciu laty, ale z pewnością do ideału daleko. Poczułam to ostatnio na własnej skórze.

O tym, jak prawidłowo diagnozować i pomagać dzieciom z FASD, oraz jak na ich sytuację wpłynęła pandemia,

rozmawiamy z dr Teresą Jadczak–Szumiło, psychologiem, pedagogiem, trenerką Polskiego Towarzystwa

Psychologicznego II stopnia, specjalistką w dziedzinie pracy z dziećmi po traumach oraz z płodowym zespołem

alkoholowym

nasze rozmowy

Sytuacja związana z pandemią CO-VID–19 przyniosła wiele wyzwań. Nie tylko dla całego społeczeństwa, ale rów-nież dla naszej grupy zawodowej, związa-nej z lecznictwem odwykowym. Z jedzwiąza-nej strony nas zaskoczyła, a z drugiej stała się obszarem do pogłębionej refleksji i szuka-nia nowych rozwiązań. Stała się zarazem przekleństwem jak i „gorzkim” zasobem. Z perspektywy czasu myślę, że w pewien sposób wszyscy braliśmy udział w zbio-rowej traumie.

LECZEnIE W CZaSIE PanDEMII Z PUnKTU WIDZEnIa

TERaPEUTy. DZIEń 1 – SZoK

Celowo wiążę informację odnośnie zmiany formy terapii z pierwszym eta-pem żałoby. Moim zdaniem, każdy z nas w jakiś sposób przeszedł przyspieszony proces doświadczania straty i radze-nia sobie z nią. Pomimo, że większość była przygotowana na zmiany, to jed-nak sama informacja okazała się trudna i wymagała uruchomienia swoich zaso-bów do poradzenia sobie z nią. Podej-rzewam, że u większości terapeutów, je-śli nie u wszystkich, mieliśmy do czynie-nia z dwoma równoległymi procesami – tym osobistym, związanym z obawami o siebie i najbliższych oraz tym zawodo-wym – związanym z troską o pacjentów i zachowanie dotychczasowych procesów terapeutycznych. Z jednej strony bycie czyimś dzieckiem, rodzicem, partnerem, a z drugiej odpowiedzialność związana z rolą terapeuty.

Ten czas wspominam jako bardzo trudny, wymagający wiele energii, działa-nia, niepewności i właśnie próby – „skon-trolowania niekontrolowanego”, tak by stało się bardziej oswojone, a przez to i bezpieczniejsze. Dodatkowo myśl, że pacjenci Oddziału Dziennego potrzebują naszego wsparcia i pomocy, szczególnie teraz, pomagała działać, ale też zwięk-szała poczucie odpowiedzialności.

Z perspektywy czasu myślę, że był to moment unikalnego spotkania się za-równo z lękiem pacjenta jak i swoim własnym, osobistym, co pozwalało na bycie w kontakcie z pacjentem i współ-odczuwanie z nim, ale również mogło utrudniać pełne skupienie się na jego przeżyciach i obawach. Znów wyrazi-sty podwójny proces wymagający wiele wysiłku, by „nie opuścić” pacjenta w jego doświadczaniu tej sytuacji i by własne doświadczanie nie dominowało. Trzeba było zachować uważność, a za-razem autentyzm, nie udawać, że nic się nie dzieje, nie pocieszać na siłę, nie obiecywać, że „za tydzień już będzie wszystko dobrze”. Pojawiło się wiele niewiadomych, które paradoksalnie za-miast oddalać, przybliżały, bo pozwa-lały właśnie na wspólne bycie w „nie wiadomo, nie wiem”.

TRUDnośCI I RoZWIąZanIa

Po początkowym niedowierzaniu, szybko zapadła decyzja o szukaniu rozwiązań. Mam to szczęście, że pracuję w dobrym zespole terapeutycznym, ale co równie ważne, Oddział Dzienny, którym kieruję, jest częścią większej całości. Ten czynnik niewątpliwie pomógł poradzić sobie z tą sytuacją.

Szybka komunikacja, wspólne szuka-nie rozwiązań, a zarazem zwykłe ludzkie wsparcie i życzliwość ze strony dyrekcji i innych kierowników placówek, a także pełna gotowość zespołu oddziału po-zwoliły na to, by z tego chaosu wyłoniła się wizja, która pozwalała na konkretne działania.

Od razu zapadła decyzja o tym, że po-mimo braku możliwości bezpośredniego kontaktu z pacjentem, robimy wszystko, co jesteśmy w stanie zrobić w tej sytuacji. Codzienne rozmowy telefoniczne z pa-cjentami Oddziału, wykorzystanie komu-nikatorów, wysyłanie materiałów do tera-pii, realizowanie prac terapeutycznych

Terapia w czasie pandemii nie była tylko „typową” terapią uzależnień,

stała się również interwencją kryzysową, pracą z lękiem, niepewnością,

zagrożeniem utraty bezpieczeństwa, również tego materialnego

Katarzyna Czerwonka, Kamil Chorążka

SKonTRoLoWać

nIEKonTRoLoWanE

w „Gazecie Wyborczej” dotyczący rodzin z FASD. Przedstawiał problemy jednej z rodzin adopcyjnych i poproszono mnie o komentarz, w którym podkreśliłam, że również picie na samym początku ciąży może uszkodzić układ nerwowy dziecka. Wylała się na mnie ogromna fala hejtu i wyzwisk. Okazuje się, że ludzie wciąż nie chcą dopuścić tego do świadomo-ści, uważają to za niepotrzebne strasze-nie i wtrącastrasze-nie się w sprawy tak zwanej normalnej rodziny. Mam wrażenie, że to najbardziej rozjuszyło hejterów.

Czego dziś najbardziej brakuje w diagnostyce dzieci z FASD? Dostępu do specjalistycznych badań obrazowych mózgu takich jak rezonans funkcjonalny, spektroskopia, za po-mocą których można byłoby znacznie le-piej opisać uszkodzenia mózgu dziecka. Możliwości mamy, ale nie mamy tzw. ko-szyka świadczeń dla dzieci z FASD i każdy robi takie badania, jakie uważa za sto-sowne. W praktyce zdobycie skierowania dla dziecka (np. na wykonanie spektro-skopii) jest mało prawdopodobne. W przypadku diagnozy nie wygląda to jeszcze tak źle, gorzej jest z interwen-cjami, bo dzieci nawet dobrze zdiagno-zowane nie mają dostępu do specjali-stycznej opieki. Brakuje nam specja-listów w tej dziedzinie, zazwyczaj koń-czy się na interwencjach neurorozwojo-wych, terapii integracji sensorycznej czy fizjoterapii. A, jak wspomniałam, tymi dziećmi trzeba zaopiekować się o wiele bardziej kompleksowo.

Za czynnik ochronny uważana jest wczesna diagnoza i terapia, czyli roz-poczęta przed piątym rokiem życia. Wsparcie i edukacja przydałyby się również rodzicom dzieci, choćby w od-różnianiu objawów FASD od innych za-chowań dziecka, które nie wynikają z choroby. Niestety, często rodzice nie mają takich umiejętności i nie ma kto ich tego nauczyć. Przed nami więc jesz-cze wciąż bardzo dużo do zrobienia.

Dziękuję za rozmowę.

Rozm. aL

Diagnoza dzieci z FaSD

wykład dr Teresa Jadczak-Szumiło

akcent

nasze relacje

w tych „nienormalnych” warunkach. To ważne działania, które pozwoliły na dal-sze wspieranie naszych pacjentów. Może to zabrzmi górnolotnie, ale pojawiło się poczucie szczególnej odpowiedzialności i etyki zawodowej.

Terapia w tym momencie nie była tylko „typową” terapią uzależnień, stała się rów-nież interwencją kryzysową, pracą z

lę-kiem, niepewnością, zagrożeniem utraty bezpieczeństwa, również tego material-nego. Była również profilaktyką, zapobie-ganiem nawrotom picia, a także silnym kryzysom psychicznym.

Sytuacji nie ułatwiał brak jednoznacz-nych rozstrzygnięć prawjednoznacz-nych. Niepew-ność co do finansowania świadczeń, brak chociażby szybkiej informacji co do kodów wizyt i możliwych form

pro-wadzenia terapii. To były kolejne czyn-niki wskazujące, iż mamy do czynienia z trudną, nietypową sytuacją. Mogły one pogłębiać poczucie zagubienia. Jedyne, co już było pewne, to fakt, że terapeutami pozostajemy również w dobie koronawi-rusa, niezależnie od trudności, które na-potkamy.

Mnie samej taka wewnętrzna decyzja dodała wiele energii i siły.

nasze relacje

noWE ZJaWISKa W TERaPII

Myślę, że proces terapeutyczny stał się o wiele bardziej „wielofunkcyjny” niż dotychczas. Pacjenci Oddziału nie byli już tylko skoncentrowani na pracy nad własnym uzależnieniem. Dodatkowo pojawiły się wyzwania związane z za-grożeniem utraty pracy, z niepewnością co do zdrowia swoich i bliskich. Duże znaczenie miał również przymus izola-cji i ograniczenia swojej dotychczasowej aktywności życiowej. Dla wielu okazy-wało się to nie do zniesienia, pojawiało się poczucie samotności i zwykłej ludz-kiej tęsknoty za innymi czy też po pro-stu znudzenie i brak umiejętności orga-nizacji czasu podczas przebywania przez całą dobę w domu.

Dodatkowo kryzys pogłębiało poczu-cie bezradności i niepewności. O wiele łatwiej się żyje, mając jakąś perspek-tywę czasową, tu niestety nikt nie po-trafił określić, kiedy wrócimy do jakiej-kolwiek normalności. Tematy ważne ze względu na to, iż wielu pacjentów Od-działu dodatkowo ma doświadczenie zaburzeń nastroju i terapia skoncentro-wała się również na zapobieganiu za-ostrzenia objawów, czasami wymagała intensyfikacji kontaktów z lekarzem psychiatrą.

Przestały również funkcjonować mitingi AA (potem wróciły w formie online), co dla wielu pacjentów było oznaką odebrania im dodatkowego wsparcia. Tym większa była rola te-rapeuty i jego codziennego kontaktu z osobą w terapii. Dodatkowo wielu pa-cjentów, szczególnie w tym czasie do-znawało silnego poczucia głodu alkoho-lowego, nieprzyjemne emocje o dużym natężeniu były mocnym wyzwalaczem wewnętrznym. Stąd też wiele rozmów telefonicznych poświęcono temu tema-towi, wspieraniu w poradzeniu sobie.

Kolejnym ważnym elementem było pozbawienie podstawy programu te-rapeutycznego Oddziału, czyli udziału w grupie, pozbawienie dzielenia się swoim doświadczeniem i korzystaniem z doświadczeń innych. Zintensyfiko-wanie kontaktu indywidualnego było swego rodzaju „zastępstwem”, ale nadal jedynie zastępstwem, stąd też wiele roz-mów dotyczyło właśnie omawiania tego, jak dana osoba się z tym czuje, pozwole-nia na doświadczanie tęsknoty, frustra-cji czy też zwykłej złości i kontenerowa-nia tych uczuć.

Co ciekawe, codziennie dostawaliśmy

kilkanaście telefonów z pytaniem, czy przyjmujemy na terapię. Stąd też nasza decyzja o nieprzerywaniu przyjęć na Oddział. Mieliśmy również świadomość, że wiele miejsc zawiesiło swoją dzia-łalność i dużo osób uzależnionych ma trudność z kontynuowaniem/rozpoczę-ciem terapii.

To było kolejne wyzwanie: opraco-wanie bezpiecznej procedury przyjęć, wdrażanie osoby do programu tera-peutycznego, który również musiał być zmodyfikowany ze względu na brak te-rapii grupowej. Tym, co pomogło, była decyzja, że pierwsza wizyta u terapeuty i lekarza psychiatry będzie odbywać się bezpośrednio przy zachowaniu wszel-kich środków ostrożności. U podstaw tej decyzji leży przekonanie, iż pierw-szy kontakt jest znaczący i pozwala na swobodniejsze, w poczuciu większego bezpieczeństwa, dalsze rozmowy on-line. Z perspektywy czasu stwierdzam, że ta procedura zaprocentowała więk-szym zaufaniem do nas jako terapeu-tów i lekarza. Zupełnie inaczej rozma-wia się z kimś, kogo się już widziało, ta-kie informacje dostajemy od pacjentów Oddziału.

WyZWanIa na PRZySZŁość

Każda nieprzyjemna sytuacja się kie-dyś kończy. Co wtedy? Kolejne wyzwa-nia, jakie na nas czekają, to chociażby przygotowanie pacjentów i siebie do pełnego powrotu na bezpośrednią tera-pię grupową. Aktualnie większość na-szych pacjentów ma jedynie doświad-czenie pracy online. Zawiązywanie re-lacji w grupie, miejsce na odreagowanie czasu samotności, „przyzwyczajanie się” do warunków grupy i jej procesów – to zaledwie kilka czekających nas sytuacji. Zwiększona czujność na środki bezpie-czeństwa i ewentualny powrót wyso-kiego zagrożenia epidemiologicznego – to kolejne nowe elementy pracy

tera-peutycznej. W tym momencie pojawia się nadzieja, że nawet jeśli nasza praca terapeutyczna po raz kolejny zostanie wystawiona na próbę, to doświadcze-nie, które nabyliśmy, pozwoli nam na łagodniejsze dostosowanie się do da-nej sytuacji.

Istotnym elementem jest również przygotowanie się na tego typu sytu-acje: zwiększenie umiejętności korzysta-nia z nowych technologii, dopuszczenie do siebie myśli, że „taka terapia również może być wartościowa” w przypadku

braku innej możliwości i zaangażowanie się w nią.

Kolejnym wyzwaniem są dociera-jące do nas informacje, iż poziom picia w czasie pandemii wzrósł. Ponadto czas izolacji dla wielu osób oznaczał refleksję nad swoim stylem picia i – jak pokazują nasze aktualne doświadczenia – podję-cie decyzji o szukaniu pomocy. Możemy oczekiwać długofalowych skutków pan-demii również w obszarze leczenia uza-leżnień.

Tu rodzi się obawa o kwestie związane z finansowaniem terapii uzależnień: czy dotychczasowe środki zostaną utrzy-mane, czy każdy będzie miał dostęp do bezpłatnej terapii uzależnień, czy „ktoś na górze” nie uzna, że terapia uzależnień jest nieważna.

Widać zatem, że wciąż jest wiele kwe-stii, które wymagają działania całego środowiska terapeutycznego i przygo-towania się na to, by łatwiej „skontrolo-wać niekontrolowane”.

LECZEnIE W CZaSIE PanDEMII Z PUnKTU WIDZEnIa LEKaRZa PSyChIaTRy

Ostatnie miesiące pokazały, jak efekt motyla potrafi wprowadzić zamęt w nie-mal każdą gałąź ludzkiego życia. Pan-demia koronawirusa wymusiła wypra-cowanie niezliczonej ilości sposobów przetrwania na różnych płaszczyznach. Dotknęło to również psychiatrii, której specjalistą jest autor tej części artykułu. Przedstawię refleksje dotyczące pracy le-karza w ramach ambulatoryjnej i dzien-nej opieki psychiatryczdzien-nej w tych trud-nych dla każdego czasach.

MożLIWośCI I oGRanICZEnIa

Pracę lekarza ściśle reguluje ustawa o zawodzie lekarza i lekarza denty-sty. Postęp technologiczny sprawił, iż w tym akcie prawnym pojawił się zapis umożliwiający świadczenia zdrowotne za pośrednictwem systemów teleinfor-matycznych lub systemów łączności. Ponadto umożliwiono lekarzom orze-kanie o czasowej niezdolności do pracy bez konieczności bezpośredniego zbadania pacjenta (na podstawie wy-wiadu). Wreszcie dużym ułatwieniem okazało się wprowadzenie e–recept.

Konsultacja psychiatryczna, jak do-skonale wiemy, polega przede wszyst-kim na rozmowie i obserwacji chorego. Nie wymaga natomiast stricte

bezpo-nasze relacje

tj. osłuchiwania, opukiwania, palpacji, oglądania. Stwierdzenia te mają oczy-wiście w sobie duże uproszczenie, gdyż badanie lekarskie każdej specjalności wymaga holistycznego podejścia. Jed-nak można uznać, że tu w wielu przy-padkach badanie przedmiotowe nie jest tak rozbudowane czy niezbędne, jak w innych specjalizacjach. Z tego względu specyfika psychiatrii mogła relatywnie dobrze zaadoptować się do realiów pandemii i ograniczenia kon-taktu bezpośredniego z pacjentem.

Wobec powyższego można by stwier-dzić, że sytuacja epidemiczna nieko-niecznie utrudniła pracę psychiatrom. Wniosek ten niestety mija się z prawdą.

Psychiatria to nie tylko słowo prze-kazywane przez słuchawkę lub obraz widniejący na monitorze komputera. Wielu aspektów badania nie da się do końca ocenić w ten sposób z odpo-wiednią precyzją. Mowa tu chociażby o aktualnym tonie emocjonalnym, za-chowaniu, szeroko pojętej komunikacji niewerbalnej. Analiza procesu myśle-nia, spostrzegania jak i innych proce-sów poznawczych nastręcza wiele do-datkowych wyzwań.

Badanie zdalne spełnia swoją rolę głównie w przypadku jasno skrysta-lizowanej psychopatologii kryzysu psychicznego. W przypadku pacjenta współpracującego, w dobrym, logicz-nym kontakcie dużo łatwiej o właściwy dobór zaleceń i diagnozę. Zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia snu, stany lę-kowe, stany depresyjne to częste roz-poznania stawiane w trakcie epidemii. De facto wydaje się, iż ich rozpoznanie i dobór przynajmniej wstępnych, do-raźnych zaleceń nie sprawia większych trudności, choć omówienie ewentu-alnego długoterminowego planu dia-gnostyczno–terapeutycznego powinno mieć miejsce w kontakcie bezpośred-nim. Gdy mowa o nasilonej depresji, podejrzeniu ostrego stanu psychotycz-nego, zgłaszanych myślach samobój-czych dążenie do osobistego zbadania pacjenta staje się priorytetem.

Dlatego też w niemałej liczbie przy-padków, zwłaszcza nagłych, wskazane jest zdecydowanie się na badanie bez-pośrednie. Jeśli nie uniemożliwiają tego względy epidemiologiczne lub proce-dury danego ośrodka, w zasadzie każdy pacjent pierwszorazowy powinien być badany bezpośrednio. Nawet w takim

przypadku maseczki, przyłbice, za-chowanie dystansu mogą ograniczyć jakość badania psychiatrycznego. Jed-nak bezpośredni kontakt z pacjentem wnosi dużo więcej wartościowych ob-serwacji niż diagnoza stawiana online.

Kolejne „spotkania” z pacjentem, po bezpośrednim pierwszym zbadaniu, łatwiej zaplanować zdalnie, gdy obie strony lepiej się poznają. Wszakże nie tylko lekarz obserwuje i bada pacjenta. Druga strona robi dokładnie to samo, tylko na swój sposób, warunkując w przyszłości zbudowanie przymierza terapeutycznego.

Gdy przed epidemią koronawi-rusa lekarz znał pacjenta już dłuższy czas i współpraca układała w dobrym kierunku, sytuacja uległa pewnemu uproszczeniu. Wtedy kontrolne kon-sultacje mogą odbywać się zdalnie, oczywiście w przypadku stabilnego stanu psychicznego lub kryzysu o nie-wielkim nasileniu.

Częściej tematem rozmowy stają się lęki związane z epidemią, poczucie wycofania nasilane przez izolację oraz trudności ze znalezieniem pracy (lub paradoksalnie z jej nadmiarem). To również brak perspektyw, niepewność jutra, bezsilność związana z realiami, na które do końca nikt nie ma wpływu.

Ogrom powikłań zdrowia psychicz-nego, jakie idą za tytułowym kryzysem, skutecznie utrudnia koncentrowanie się na problemie uzależnienia na od-dziale dziennym. W trakcie terapii nie-zbędna jest ścisła współpraca terapeu-tów i lekarzy. Tylko wielowymiarowe podejście do tych trudności daje szanse na postępujący proces zdrowienia.

Odrębną kwestią, która zmieniła swoje znaczenie w czasie pandemii, jest dyspozycyjność pacjentów. Z jed-nej strony pacjent może odebrać swój telefon komórkowy w każdej chwili. Jednak czasem trafia się w niewłaściwy moment. Bez wcześniejszego umówie-nia się na daną godzinę ryzykujemy po-łączeniem w niekomfortowych warun-kach (sklep, jazda autem, przedłużony sen). Nawet uzgodnienie konkretnej godziny nie zawsze daje nam pewność, że ktoś nie zapomni o wizycie.

Tutaj można zauważyć pewną wyż-szość wizyt zdalnych nad bezpośred-nimi, bo przeoczenie wizyty stacjo-narnej sprawia, że pacjent ją traci. W przypadku zdalnej – ma szansę sko-rygować swój grafik dnia i dostosować

się do dzwoniącego lekarza. W końcu zdalna rozmowa umożliwia porozma-wianie z bliskimi pacjentów celem po-szerzenia wywiadu. W okresie izolacji, gdy większość osób przebywa w domu, łatwiej podać do telefonu członka ro-dziny niż zaaranżować dodatkowy termin w gabinecie. Oczywiście prze-kazywanie informacji medycznych wchodzi w grę tylko po uzyskaniu zgody pacjenta.

Sprawdzanie tożsamości nabrało również innego znaczenia. Po pew-nym czasie poznajemy pacjenta po głosie, sposobie reagowania, jednak formalnie należy poprosić o przed-stawienie się i podanie np. nr PESEL, czy daty ostatniej wizyty. W trakcie połączenia audio–video można po-prosić o okazanie przed kamerą do-wodu osobistego.

oCZEKIWanIE JUTRa

Jak widać, wysoce niestandardowa sy-tuacja ostatnich miesięcy wprowadziła zamęt również w dziedzinie psychia-trii. Szczęśliwie, natura wyposażyła nasz gatunek w wyjątkowe zdolności adaptacyjne. Dzięki temu, nawet w tak trudnych warunkach, obok niezliczo-nych przeszkód pojawił się także po-stęp. To jednak nie koniec wyzwań.

W momencie pisania tego artykułu mamy do czynienia ze znoszeniem wszelakich obostrzeń. Nie wiemy na-tomiast, co przyniosą kolejne miesiące. Na ile będziemy przygotowani na nową potencjalną falę zakażeń, a na ile nią zaskoczeni, gdyż może okazać się zupełnie innym przeciwnikiem.

Wiele osób zastanawia się, jak sku-tecznie i bezpiecznie się „odmrozić”. Wraz z natłokiem medialnych infor-macji mnożą się pytania, ale brakuje konkretnych odpowiedzi. Jedno jest pewne – trwamy dalej, posuwamy się do przodu, może nieco inaczej, nie-mniej jednak czerpiąc naukę z każ-dego minionego dnia.

Katarzyna Czerwonka – psychoterapeutka, certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnień, superwizor aplikant, kierownik w Centrum Odwykowym na Oddziale Dziennym przy ul. Łokietka 11 w Warszawie.

Kamil Chorążka

– lekarz, specjalista psychiatra, konsultuje pacjentów w ramach ambulatoryjnej opieki psychiatrycznej. Jest również członkiem zespołu w Centrum Odwykowym na Oddziale Dziennym przy ul. Łokietka 11 w Warszawie.

nasze relacje

Gdy myślę o stanie epidemii, pojawia się w moim wyobrażeniu Dustin Hoffman w żółtym kombinezonie z filmu „Epide-mia”. To, co kiedyś było opisem fikcyj-nej filmowej rzeczywistości, dziś stało się faktem. Nastąpiło zaburzenie porządku – ograniczenie swobód obywatelskich, po-zamykane szkoły, galerie handlowe, kina, teatry, obowiązkowe kwarantanny. Poja-wiła się niepewność, co dalej, jak będzie jesienią i w kolejnym roku. Doświad-czamy tego wszyscy – nasi pacjenci oraz my, terapeuci. Najtrudniejsze były pierw-sze dni. Po ogłopierw-szeniu stanu epidemii to-warzyszyły nam: zaskoczenie, zagubienie, niepewność i lęk.

Rozdzwoniły się telefony od koleżeń-stwa, kierowników innych placówek. Dzieliliśmy się swoimi obawami, pomy-słami, jak radzić sobie w tej nowej sytu-acji, jak zorganizować pracę, jak najle-piej zadbać o bezpieczeństwo pacjentów i pracowników. Zakupiliśmy środki de-zynfekcyjne oraz ochrony osobistej (ma-seczki, rękawiczki). Śledziliśmy komu-nikaty ukazujące się na stronach inter-netowych NFZ, Ministerstwa Zdrowia, Sanepidu i Wojewody. Oczekiwaliśmy jednoznacznych informacji, zarządzeń i rozporządzeń. Powoli uzyskiwaliśmy odpowiedzi, ale wiele jeszcze wymaga doprecyzowania np. brak kodów proce-dur dla porady diagnostycznej oraz sesji grupowych.

Dzwonili również pacjenci – niektórzy informowali, że zawieszają leczenie (zwy-kle ci mniej zmotywowani, na początku terapii lub ci, którzy obawiali się o swoje bezpieczeństwo), inni decydowali się na proponowane przez nas kontynuowanie terapii z wykorzystaniem systemów te-leinformatycznych lub innych sposobów łączności. Tych drugich jest zdecydo-wana większość. Sposób kontaktowania się ustalaliśmy wspólnie z pacjentem.

ZDaLnE PoCZąTKI

Na początku realizowaliśmy online se-sje indywidualne, później grupowe

(wy-korzystujemy program Skype lub Zoom). To zarówno dla nas, jak i pacjentów nowe doświadczenie. Dużym wsparciem w sprawnym realizowaniu pracy przez in-ternet służy nasz informatyk, który w sy-tuacjach problemowych zawsze niósł po-moc. Jedną z zalet terapii online jest to, że daje możliwość nieograniczonego korzy-stania – mamy pacjentów, którzy obec-nie mieszkają poza Poznaobec-niem i regular-nie korzystają z tej formy. To na przykład pacjenci DDA – studenci, którzy wrócili do swoich miejsc zamieszkania lub pa-cjenci, którzy przeprowadzili się do in-nego regionu kraju, a w tej trudnej sytu-acji kontaktowali się z przychodnią i byli gotowi przyjechać na sesje. Dziś są bar-dzo zadowoleni z tego, że mogą korzy-stać z pomocy online. Wydaje się ważne, by w przyszłości utrzymano możliwość udzielania świadczeń za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub in-nych systemów łączności, to pozwoliłoby osobom, którym z różnych powodów trudno jest osobiście uczestniczyć w tera-pii, kontynuować ją.

Niestety, nie wszyscy pacjenci mają możliwości (techniczne i osobiste) uczestniczenia w terapii za pomocą syste-mów teleinformatycznych. Z tymi utrzy-mujemy kontakt, realizując teleporady.

Niekiedy zdarza się, że pacjent infor-muje, że nie ma środków finansowych na doładowanie konta w telefonie, a bar-dzo zależy mu na korzystaniu ze wspar-cia i uczestniczeniu w terapii. W takiej sytuacji terapeuci kontaktują się z pa-cjentem. Słyszymy wówczas słowa po-dziękowania za troskę i wsparcie w tym trudnym czasie.

Zdarza się, iż pacjenci informują, że nie mają warunków, by odbyć sesję online z terapeutą np. gdy przebywają w miesz-kaniu o małej powierzchni wraz z żoną i dziećmi. Czasami miejscem, które stwa-rza bezpieczne warunki pozwalające na otwartość w rozmowie z terapeutą, jest samochód lub ogród.

W pracy bezpośredniej z pacjentem

było wyznaczone stałe miejsce terapii, teraz pacjent bierze odpowiedzialność za miejsce, z którego uczestniczy w se-sji online.

Wśród tematów wnoszonych przez pa-cjentów podczas sesji online najczęściej pojawiały się: lęk o swoje oraz swoich bliskich zdrowie i życie, poczucie zagu-bienia i samotność, złamanie abstynen-cji, napięcie wynikające z relacji z najbliż-szymi (sporo czasu spędzanego wspólnie, czego przedtem nie było); często rów-nież kryzys związany z sytuacją zawo-dową. Niektórym pacjentom łatwiej jest przez telefon (kiedy nie widzą terapeuty, tylko słyszą) poruszać trudne dla nich tematy. Bardzo staramy się dbać o to, by każdy pacjent miał możliwość korzysta-nia ze wsparcia i kontynuowakorzysta-nia terapii. Umawiamy stałe terminy sesji online, na prośbę niektórych pacjentów zwiększyli-śmy częstotliwość sesji. Informujemy pa-cjentów o swojej dostępności.

Kiedy „wdrożyliśmy” się do pracy in-dywidualnej online, zaczęliśmy rozwa-żać prowadzenie przez internet sesji grupowych. Mieliśmy stałe grupy, które pracowały w etapie zaawansowanym. Uczestnicy tych grup są w regularnym kontakcie indywidualnym online z tera-peutą. Pełni niepokoju podjęliśmy decy-zję o kontynuowaniu online pracy jed-nej z tych grup. Sesje grupowe online odbywają się już drugi miesiąc. Jednak nie wszyscy pacjenci, z różnych powo-dów, zdecydowali się na kontynuowanie uczestnictwa w zmienionej formie pracy grupowej. Dwa tygodnie temu urucho-miliśmy kolejną grupę online. Przygoto-waliśmy kontrakt dotyczący warunków uczestnictwa w sesjach online ze szcze-gólnym podkreśleniem zadbania o bez-pieczeństwo, poufność sesji, zakaz nagry-wania, robienia zdjęć itp.

Obecnie pracujemy online w kontakcie indywidualnym z pacjentem oraz grupą.

Zgodnie z rozporządzeniem koszyko-wym z dnia 16 marca 2020 r. cały czas pracujemy w miejscu udzielania

świad-Wydaje się ważne, by w przyszłości utrzymano możliwość udzielania świadczeń za pośrednictwem systemów

teleinformatycznych lub innych systemów łączności, co pozwoliłoby kontynuować ją osobom, którym z różnych

powodów trudno jest osobiście uczestniczyć w terapii

Iwona Labus–Wasilewska

nasze relacje

po-mocą systemów teleinformatycznych.

RaZEM, aLE na DySTanS

Ostatnio podjęliśmy bezpośrednią pracę z pacjentami w Oddziale Dziennym. Dbamy o to, by pacjenci zachowywali dystans (4 m2 powierzchni sali terapeu-tycznej na pacjenta), myli ręce. Dyspo-nujemy środkami dezynfekcyjnymi, ma-seczkami, mierzymy temperaturę itp. Jednakże zdecydowanie brakuje okre-ślonych wymagań Państwowej Inspekcji Sanitarnej dedykowanych dla Oddzia-łów Dziennych (bo np. gdzie przecho-wywać odzież wierzchnią pacjentów na czas pobytu w Oddziale, bo chyba nie powinna wisieć, jak dotychczas, na jed-nym, wspólnym wieszaku). Nikt zdaje się nie dostrzegać specyfiki warunków udzielania świadczeń terapii uzależnień, a zalecenia epidemiologiczne ogólne

często pomijają rzeczy dla nas istotne. Większość placówek stacjonarnych w województwie przez cały czas przyj-muje nowych pacjentów, nieliczne na krótki czas wstrzymały przyjęcia, te-raz je wznawiają. Ośrodek terapii sta-cjonarnej w Charcicach przez cały czas przyjmuje nowych pacjentów. Zostały podjęte działania zgodne z wytycz-nymi Sanepidu. Przyjęcia poprzedzane są wstępnym badaniem lekarskim pod kątem epidemiologicznym i odbywają się w przygotowanej do tego, wydzielo-nej lokalizacji. Pacjent do przyjęcia jest umawiany na określoną godzinę, co ma ograniczyć tworzenie się kolejki. Nowo przyjęta osoba wypełnia przygotowaną ankietę. Najtrudniej było na początku, po ogłoszeniu stanu epidemii, bo z różnych powodów (zasiłki opiekuńcze, zwolnienia lekarskie) znacznie zmniej-szyła się liczba terapeutów realizujących

program psychoterapii. Pomimo tego, zajęcia odbywały się według ustalonego programu, jedynie konieczna była mo-dyfikacja godzin zajęć terapeutycznych.

W Oddziale Leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych w Pozna-niu przed przyjęciem do Oddziału pa-cjenta kieruje się na wykonanie testu na obecność koronawirusa (badanie dla pacjenta jest bezpłatne; jeżeli jednak po wykonaniu testu nie zostanie on z przy-czyn niezależnych od Oddziału przyjęty, wówczas płaci za wykonanie badania).

Niektórzy specjaliści psychoterapii uzależnień w związku z epidemią ko-ronawirusa udzielają bezpłatnej, zdal-nej pomocy i wsparcia psychologicz-nego osobom szczególnie tego potrze-bującym.

Poza tym WOTUW cały czas wyko-nuje swoje zadania pozalecznicze (poza szkoleniami dla pracowników meryto-rycznych placówek leczenia uzależnień, których terminy realizacji zostały prze-sunięte na jesień):

• placówki, które mają niewielką wy-sokość kontraktu z NFZ, korzystają z opłacanych przez Urząd Marszał-kowski Województwa Wielkopol-skiego konsultacji i superwizji;

• pracownicy merytoryczni placówek leczenia uzależnień otrzymują dofi-nansowania uczestnictwa w szkole-niach w zakresie specjalisty psycho-terapii uzależnień i instruktora tera-pii uzależnień.

Myślę, że wszyscy powoli adaptu-jemy się do pracy w warunkach nowej, pandemicznej rzeczywistości.

Jednocześnie ten trudny czas po-zwala nam uczyć się i rozwijać nowe formy pracy z pacjentem z wykorzysta-niem systemów teleinformatycznych i innych systemów łączności. Okazuje się, że budowanie relacji, towarzysze-nie pacjentowi, dawatowarzysze-nie mu wsparcia, prowadzenie psychoterapii jest moż-liwe również online. Dzięki temu, że pracujemy w trybie online pacjent ma możliwość zachowania ciągłości tera-pii, utrzymania kontaktu z terapeutą, skorzystania z konsultacji lekarza psy-chiatry oraz udziału w sesji grupowej. To ważne dla każdego, kto potrzebuje terapii.

Autorka jest psychologiem, specjalistą psychoterapii uzależnień, pełnomocnikiem Dyrektora ZLU w Charcicach ds. WOTUW, kierownikiem Przychodni Terapii Uzależnień i Współuzależnienia w Poznaniu.

nasze relacje

Jak ograniczyć niebezpieczeństwo wy-nikające z Covid –19 i zachować stan-dardy terapii tak, aby przynosiła ona pacjentom maksymalne korzyści?

Odpowiedź nie należy do prostych, tak jak nie jest prosta odpowiedź na pytanie, na ile sytuacja pandemii – a w związku z tym sytuacja psycholo-giczna pacjentów i terapeutów – zmie-niła nasze przekonania i mechanizmy warunkujące skuteczność oddziały-wań psychoterapeutycznych.

W pierwszym odruchu wydaje się oczywiste, że główne elementy pozo-stają bez zmian: podstawą jest kon-takt osobisty pacjenta z terapeutą, uwzględniający czynniki efektywnego pomagania, i zapewnienie bezpie-czeństwa.

Ostatnie trzy miesiące nie kwestio-nują tych założeń, ale niewątpliwie stawiają przed nami nowe pytania.

Pytania na tyle ważne, że chyba nie możemy ich pomijać w perspektywie powrotu do wcześniej uznanej nor-malności.

Analiza znaczenia, jakie miała za-raza i jak wpłynęła ona na procesy psychoterapii, będzie – jak sądzę – przedmiotem rozważań. Zaproszony do krótkiego komentarza chcę się po-dzielić „na gorąco” kilkoma reflek-sjami dotyczącymi funkcjonowania Ośrodka w Stalowej Woli w tym dziw-nym czasie.

ZESPóŁ

Trudno przecenić znaczenie zespołu dla poczucia stabilności i bezpieczeń-stwa. Z dnia na dzień zniknęła część ko-leżeństwa: na opiekę nad dziećmi, na L4, na kwarantannę. Została garstka per-sonelu i stopniowo grupka pacjentów w oddziale. Powrót do przyjęć został

zaplanowany na koniec kwietnia, więc teraz już powoli ożywamy, a na uznanie zasługuje zaangażowanie w cokolwiek złożoną procedurę przyjęcia. Poczyna-jąc od sekretarki medycznej, poprzez pielęgniarki, psychoterapeutów i leka-rzy – wszyscy doświadczamy pewnego napięcia, czekając na pacjentów, na wy-niki badania i na przyjęcie do oddziału. Świetnie zorganizował się zespół po-radni – nieco uszczuplony jednak od samego początku – jeszcze przed ofi-cjalnym przyzwoleniem NFZ – zaczął pracę zdalną. Znakomita większość pacjentów pozytywnie zareagowała na propozycję nowego sposobu pracy, a jej efektywność wydaje się bardzo przy-zwoita.

Chętnie jednak wszyscy wrócimy do starego sposobu, bo poza wszystkimi niedogodnościami dotkliwym okazał się brak bezpośredniego kontaktu

mię-Chyba od stanu wojennego nie mieliśmy takiego wspólnego z pacjentami doświadczenia, lokującego nas w

podobnym obszarze zagrożenia, niepewności, bezradności...

Sławomir Grab

nasze relacje

me-rytoryczne (superwizja, zebrania kli-niczne), lecz o codzienne spotkania w przelocie, chwile odreagowania trud-niejszych sesji i herbatę w socjalnym. Jako zespół czeka nas pewnie jeszcze niejedno, bo konsekwencje organiza-cyjne i finansowe pandemii dopiero przed nami. Jeśli dotychczas dajemy radę, to mam nadzieje, że w komplecie dotrzemy do kresu tej historii.

noWa noRMaLność

Właściwie nie rozważaliśmy innego wariantu niż przyjmowanie pacjen-tów po badaniu testem genetycznym w kierunku Covid–19. Mam przekona-nie, że zarówno nam, jak i pacjentom, daje to poczucie bezpieczeństwa na tyle, że możemy koncentrować się przede wszystkim na procesie terapii. Nie zwalnia nas to oczywiście od zachowy-wania procedur sanitarnych, ale też nie są one wikłające jak – wyobrażam sobie – mogłyby być.

Nie była to decyzja łatwa tak ze względów finansowych, jak i organiza-cyjnych. Nie dość, że w świetle obowią-zujących przepisów nie mamy możli-wości uzyskania środków z NFZ na tę procedurę, to jeszcze przedsięwzięcie okazało się trudne ze względów logi-stycznych – zorganizowanie miejsca, sprzętu i personelu do pobierania wy-mazów spadło na nas.

Okazało się na szczęście, że specja-liści psychoterapii uzależnień to na-prawdę wszechstronni ludzie upra-wiający niejeden zawód medyczny. Po krótkim przeszkoleniu u zakaźników dwuosobowy zespół radzi sobie jak do-tychczas znakomicie z tym niełatwym wyzwaniem.

Początkowo zaskakiwało zdyscy-plinowanie pacjentów, którzy niemal w komplecie stawiali się najpierw na badanie, a po uzyskaniu wyniku zgła-szali się do ośrodka. Mówię o zaskocze-niu, bo wcześniejszą normą były wcale nierzadkie rezygnacje z leczenia, zanim się ono jeszcze zaczęło – na początku „odmrażania” były to pojedyncze przy-padki. Myśleliśmy, że odpowiedź tkwi w naszej pieczołowitości, z jaką przy-stąpiliśmy do tego zadania. Wykona-nie telefonów, aby zebrać wywiad epi-demiologiczny, zamieniało się często w rozmowę motywującą, bo pacjenci wyrażali nie tylko obawy o Covid –19, ale wątpili w sens leczenia, co jest

zro-zumiałe z perspektywy mechanizmów obronnych i trudnej bądź co bądź sy-tuacji. Przyznam, że zanim zaczęła się zaraza, tak ścisły kontakt z pacjentami, wykonywanie do nich telefonów i wcze-śniejsze przynajmniej dwie lub trzy roz-mowy nie tylko nie były standardem, ale budziły moje wątpliwości odnośnie nadmiernego zaangażowania w ten ele-ment procesu leczenia. Nawet więcej, wszystkiego, co działo się do momentu pojawienia się pacjenta i przyjęcia go do oddziału, nie traktowałem jako obszaru naszych działań, a co najwy-żej uważałem, że należy to do poradni lub samego pacjenta. Wydawało się, że tego typu obecność może być jednym z istotnych czynników podtrzymują-cych decyzję o podjęciu leczenia. Nie-stety z czasem – w miarę uaktywniania coraz większych obszarów życia – ro-śnie odsetek pacjentów rezygnujących z terapii. Wszystko więc wskazuje na to, że największym czynnikiem skła-niającym do leczenia był jednak strach. Pewnie nie jest to „zero jedynkowe”, ale na usta ciśnie się pytanie, jak dalece się angażować, co nas motywuje, co jest już przeciwprzeniesieniem, a co jesz-cze adekwatnym pomaganiem? Warto – myślę – poświęcić tym zagadnieniom więcej uwagi już teraz na superwizjach, a bardziej systematycznie, kiedy już przyjdą spokojniejsze czasy.

MóJ STRaCh JEST TaKI SaM JaK TWóJ

Chyba od stanu wojennego nie mieli-śmy takiego wspólnego z pacjentami doświadczenia lokującego nas w po-dobnym obszarze zagrożenia, niepew-ności, bezradności. Jakkolwiek sposoby radzenia sobie mogą być bardziej lub mniej adaptacyjne, to „wspólnota do-świadczenia” może rozmywać granice. Patrzymy na to „post facto” i uświada-miamy sobie znaczenie procesów gru-powych, którym podlegamy wszyscy: pacjenci i terapeuci.

Nowa dla nas i dla pacjentów sytu-acja stopniowego wygaszania oddziału stworzyła specyficzne poczucie solidar-ności – wystarczy powiedzieć, że zna-cząco zmniejszyła się ilość zaburzają-cych zachowań i/lub zwiększyła się na-sza na nie tolerancja.

Wypisanie pacjenta za ewidentne na-ruszenie norm było znacznie trudniej-sze niż byłoby w „normalnym” czasie. Rozmawiając o początkach pandemii,

reflektujemy fakt, że towarzyszyła temu zaskakująca harmonia – tak jakby po-waga sytuacji i stan zagrożenia wyzwa-lały u pacjentów i personelu naturalny odruch stworzenia jakiejś bezpiecznej wspólnoty. Jak radziliśmy sobie z wła-snym strachem, jak ucierpiała na tym „omnipotencja terapeuty”, to z

pewno-ścią warto dalej rozważać.

STaRa nIEnoRMaLność

Nie jesteśmy szpitalem, więc nie obej-mują nas procedury i systemy wsparcia, które z trudem, ale jednak były uru-chamiane i dużo łatwiejsze stawało się uzyskanie podstawowych zabezpieczeń, chociażby maseczek czy rękawiczek. Na początku korzystaliśmy z maseczek szytych przez dobrych ludzi i zdobywa-liśmy środki ochrony, wydając na nie majątek. Od początku pandemii towa-rzyszyło nam poczucie, że możemy li-czyć wyłącznie na siebie. W ostatnich tygodniach zaczęło się to trochę zmie-niać, gdy udało się zainteresować naszą sytuacją osoby decyzyjne, które życzli-wie odniosły się do sprawy. Końca epi-demii jednak nie widać i na samej życz-liwości, bez rozwiązań systemowych, trudno będzie zapewnić wszystkim wy-starczające bezpieczeństwo.

Być może taki rodzaj opuszczenia jest czymś, co doskwiera nam jako środo-wisku niezależnie od zarazy – trudność w integracji, obronie swoich interesów, wypracowaniu własnego sprawnego przedstawicielstwa i silnej reprezenta-cji. Borykamy się z tym od lat, a zaraza tylko ponownie nas skonfrontowała z tym problemem.

I chociaż niewesoła to konstatacja, to przychodzi mi do głowy, że chyba zda-jemy egzamin z obecności. Pandemia jak każdy kryzys – obok całej swojej biedy – otwiera także nową perspek-tywę. Uważność na siebie i na własne reakcje jest niezłym źródłem nowej wiedzy o sobie. Może więcej nauczymy się czegoś o nas samych, o swoich współpracownikach, o pacjentach, jak sprawniej pomagać im i sobie nawza-jem? Mam nadzieję, że coś z tego zosta-nie na Przyszłość. Sławomir Grab psycholog, specjalistą i superwizor psychoterapii uzależnień, superwizor grupowego treningu PTP, kieruje WOTUAiW w Stalowej Woli.

ważne dla profesjonalisty

Pandemia koronawirusa uświadomiła nam, że chociaż nazywamy się ośrodkiem terapii uzależnień, to tak naprawdę jeste-śmy małym szpitalem. Leczymy osoby uzależnione od alkoholu, z których część cierpi na wiele innych chorób współistnie-jących, a to już bardzo komplikuje sprawę. Jeżeli pacjenci mają choroby współistnie-jące, to ryzyko fatalnego przebiegu infek-cji wirusowej potęguje się bez względu na ich wiek.

Pierwsza faza wygaszenia przyjęć na od-dział pozwoliła nam na dokonanie analizy sytuacji epidemicznej i przygotowanie się do dalszej pracy w nowych warunkach.

Znacząco zmieniło się podejście do osób kwalifikowanych do leczenia. Psy-chologizacja i psychiatryzacja ustąpiła miejsca medykalizacji, czyli najważniej-szym kryterium pozwalającym na przy-jęcie pacjenta do ośrodka był negatywny wynik badania wirusologicznego.

Konieczne okazało się również wprowa-dzenie praktyk typowo szpitalnych, czyli stosowanie środków ochrony osobistej, codzienne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów, dezynfekowanie pomieszczeń. Pacjenci nowo przyjęci byli izolowani od tych, którzy już przebywali na oddziale.

Pojawił się zupełnie nowy problem, po-legający na pogodzeniu dwóch sprzecz-nych tendencji, mianowicie izolacji z in-tegracją. W pewnym momencie grupy pa-cjentów zachowywały się jak rywalizujące ze sobą plemiona.

Praca na oddziale jest podporządko-wana procedurom sanitarnym, które mają nas wszystkich uchronić przed infekcją, ale jednocześnie wprowadzają nieznany dotąd element bojaźni i dystansu.

Czynnikiem najbardziej obniżającym zagrożenie infekcją jest testowanie wszyst-kich pacjentów przyjmowanych na oddział. Uważam, że to najważniejsze i najrozsąd-niejsze rozwiązanie, które niestety w naszej rzeczywistości jest ogromnie kosztowne.

Trudno mi zrozumieć, dlaczego pla-cówka, która przyjmuje pacjentów w ra-mach umowy z NFZ, nie może wykonać badań refundowanych przez Fundusz albo

przynajmniej zapłacić cenę, jaką za takie badanie płaci NFZ. Za badanie wirusolo-giczne musimy płacić cenę komercyjną.

Poniżej przedstawiam procedury, które zostały wdrożone w naszym ośrodku w związku z panującą epidemią korona-wirusa:

1. Ogólne zasady minimalizujące ry-zyko zakażenia

• środki techniczne:

a) zapewnienie możliwości dezynfek-cji rąk poprzez montaż dozowników z płynem odkażającym przy wejściach na oddział lub piętrach budynku, b) zapewnienie dozowników ze środ-kiem do mycia rąk w łazienkach i sa-lach pacjentów,

c) dbanie o sprawną i wydajną wentyla-cję pomieszczeń,

d) wywieszanie na bieżąco wszystkich informacji i komunikatów (GIS, NFZ, MZ, dyrektora placówki) na tablicy

in-formacyjnej i w pokoju socjalnym. • • środki organizacyjne:

a) bezwzględny zakaz odwiedzin, b) bezwzględny zakaz opuszczania te-renu oddziału/placówki,

c) wydawanie posiłków dla mniejszych grup pacjentów, w ustalonych, możli-wie niezakłócających planu dnia, go-dzinach,

d) obowiązkowe korzystanie z indywi-dualnej odzieży ochronnej personelu podczas wydawania posiłków tj. ma-seczka, rękawiczki, fartuch ochronny. • środki ochrony osobistej:

a) wyposażenie personelu w niezbędne środki ochrony adekwatnie do realizo-wanych zadań,

b) zapewnienie pacjentom maseczek i przyłbic.

• środki behawioralne:

a) nadzór kadry kierowniczej nad przestrzeganiem zasad przez personel

W czasie pandemii musieliśmy wprowadzić praktyki typowo szpitalne: stosowanie środków ochrony osobistej,

codzienne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów, dezynfekcję pomieszczeń

Storrada Grabińska–Ujda

ważne dla profesjonalisty

• działania przeciwepidemiczne: a) zapewnienie środków do dezynfek-cji rąk i elementów środowiska pracy – blatów, klamek, poręczy,

wyposaże-nia technicznego,

b) codzienne mycie i dezynfekcja: pokoi pacjentów, korytarzy, klatek schodowych, klamek u drzwi i okien, kuchni pacjentów,

c) zwiększenie częstotliwości sprząta-nia pomieszczeń pracy,

d) dezynfekcja sprzętów (oparcia i sie-dziska krzeseł, klamki drzwi, okien) każdorazowo po zakończonych zaję-ciach psychoterapii grupowej,

e) jeżeli w placówce praktykowane są tzw. dyżury pacjentów w wyznaczo-nych do sprzątania pomieszczeniach, należy ich zaniechać, a przynajmniej ograniczyć i każdorazowo poddać kon-troli przez uprawniony personel, f) wyrzucanie wszystkich zużytych materiałów ochrony osobistej stosowa-nych zarówno przez personel jak i pa-cjentów do specjalnego (czerwonego) worka na odpady skażone,

g) wyznaczenie strefy izolacyjnej dla pacjentów, u których zaobserwowano niepokojące objawy mogące wskazy-wać na zakażenie,

h) stałe przypominanie o zasadach hi-gieny.

2. Procedury przyjęcia

• Zalecane przyjmowanie pacjentów z potwierdzonym ujemnym wyni-kiem badania w kierunku COVID–19, co nakłada na placówkę obowiązek za-pewnienia możliwości przeprowadze-nia testów.

• Rejestracja telefoniczna i udzielenie pacjentowi instrukcji co do procedury dotyczącej przyjęcia, a w szczególno-ści trybu badania w kierunku CO-VID–19, utrzymywania co najmniej dwutygodniowej abstynencji, najlepiej w warunkach kwarantanny domowej. W przypadku osób czynnych zawo-dowo udzielenie informacji o możli-wości uzyskania na ten czas zwolnie-nia lekarskiego z placówki leczezwolnie-nia uzależnień lub od lekarza rodzinnego. W przypadku ośrodków posiadają-cych w swojej strukturze poradnię le-czenia uzależnień, pacjent powinien być zarejestrowany w poradni, aby mieć możliwość uzyskania zwolnienia. • Podczas przyjęcia:

a) przyjęcia odbywają się w ściśle okre-ślonych godzinach,

b) rodziny/osoby towarzyszące nie mają wstępu na teren placówki,

c) dokonywany jest pomiar tempera-tury oraz badanie na zawartość alko-holu w wydychanym powietrzu, d) pacjenci oczekujący na przyjęcie utrzymują dystans pomiędzy sobą, e) wejście na teren oddziału – wyłącz-nie na wezwawyłącz-nie personelu.

• Wyposażenie pacjenta w środki ochrony osobistej – maseczki, przy-łbice oraz szczegółowe zapoznanie z zaleceniami obowiązującymi w trak-cie pobytu.

3. Zasady obowiązujące podczas terapii

• Badanie alkomatem w grupach kilku-osobowych lub salach pacjentów. • Odwołanie mitingów anonimowych

grup samopomocowych odbywają-cych się na terenie oddziału z udzia-łem osób z zewnątrz.

• Odwołanie wyjścia z oddziału/pla-cówki w celu uczestniczenia w ze-wnętrznych mitingach grup samopo-mocowych.

• Wstrzymanie – do odwołania – zajęć grupowej gimnastyki porannej. • Podział zespołu terapeutycznego na

mniejsze podzespoły i praca ze sta-łymi grupami pacjentów – w miarę możliwości organizacyjnych.

• W pierwszym tygodniu pobytu roz-mowy indywidualne ograniczone do diagnozy klinicznej oraz ewentual-nych interwencji kryzysowych.

• Zachowanie bezpiecznej odległości względem siebie przez pacjentów i rapeutę podczas grupowych zajęć te-rapeutycznych.

• Dążenie do zmniejszenia (w miarę możliwości) liczby osób w grupach. • Organizowanie wolnego czasu z

za-chowaniem zasad dotyczących ogra-niczeń w funkcjonowaniu w grupie.

4. Zasady obowiązujące cały personel

• Na terenie ośrodka obowiązuje nosze-nie maseczek lub przyłbic.

• Osoby z administracji ograniczają kontakt z pozostałym personelem. • Personel terapeutyczny,

pielęgniar-ski i pomocniczy ogranicza pobyt w pokoju socjalnym, korzysta z wła-snych gabinetów.

• W gabinecie socjalnym wszyscy prze-bywają w środkach ochrony osobistej. • Zebrania kliniczne odbywają się

z zachowaniem bezpiecznego dystansu i użyciem środków ochrony osobistej. • Superwizja kliniczna odbywa się

on-line.

5. Zasady obowiązujące personel me-dyczny

• Mierzenie temperatury ciała rano i wieczorem w salach lub w kilkuoso-bowych grupach pacjentów.

• Realizacja czynności medycznych ta-kich jak wydawanie leków i pomiar RR w małych grupach pacjentów. • Używanie pełnych środków ochrony

indywidualnej (maseczka, rękawiczki, jednorazowy fartuch ochronny) przy wykonywaniu czynności medycznych tj. pomiar RR i temperatury ciała, wy-dawanie leków, realizacja zleceń lekar-skich oraz pielęgniarlekar-skich ocen stanu zdrowia pacjenta w zaistniałych sytu-acjach.

6. Zasady obowiązujące pacjentów

• Mycie rąk przed wejściem na zajęcia, po zajęciach, przed i po posiłku. • Częste wietrzenie pomieszczeń. • Na korytarzach obowiązek

zakrywa-nia nosa i ust maseczką.

• Utrzymywanie 2 metrów odległości pomiędzy sobą.

• Korzystanie z kuchenki oddziałowej przez jedną osobę. Pozostali czekają w kolejce z uwzględnieniem wyżej wy-mienionych zasad.

• Zabronione jest gromadzenie się w palarni lub innych pomieszczeniach na terenie placówki.

• Korzystanie z sali telewizyjnej, rekre-acyjnej lub siłowni na ustalonych za-sadach uwzględniających ogranicze-nia liczby osób.

7. Postępowanie w razie podejrzenia za-rażenia covid–19

• Poinformowanie odpowiednich służb oraz izolacja pacjenta i osoby miesz-kającej z pacjentem w pokojach w stre-fie izolacyjnej.

• Ubranie w indywidualne środki ochrony osobistej – kombinezony, go-gle, maseczka, 2 pary rękawic.

• Wyznaczenie pielęgniarki zajmującej się tylko strefą izolacyjną. Pozostały personel ma zakaz wstępu do tej strefy. • Pacjent pozostaje w tej strefie do czasu otrzymania wyniku i podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu.

• Pozostali pacjenci korzystają z po-mocy innych członków personelu.

Storrada Grabińska–Ujda – lekarz psychiatra, certyfikowany specjalista psychoterapii uzależnień, kieruje Oddziałem Dziennym WOTUAiW w Stalowej Woli.

nasze doświadczenia

„A świat się zatrzymał!”– śpiewał przed wielu laty zespół Kombi. Choć od wyda-nia tej piosenki minęły dekady, trudno się nie zgodzić, że zatrzymał się on właśnie teraz. Dosłownie: kilka miesięcy temu sta-nęły lotniska, dworce, szkoły, zatrzymali-śmy się również my: w swoich domach czy mieszkaniach, zamknięci „od zewnątrz”– przez instytucje zakazujące np. poruszania się bez uzasadnionego powodu, a także często zamknięci wewnętrznie – ze swoim lękiem, smutkiem czy stresem.

Także wtedy, na początku marca, zatrzy-mała się terapia. Zatrzyzatrzy-mała się w takiej formie, jaką znaliśmy dotychczas – spo-tkań twarzą w twarz w gabinetach, roz-mów w kręgach na forum grup terapeu-tycznych, czy też zajęć warsztatowych i psychoedukacyjnych. Zatrzymała się, by szybko odnaleźć swój nowy, tymczasowy, kształt – konsultacji online czy też sesji przez telefon. Epidemia, jej rozmiar, pręd-kość rozprzestrzeniania się, zaskoczyła wszystkich – rządy, instytucje, ośrodki, ga-binety, a także nas – zespoły terapeutyczne pracujące oraz pacjentów przebywających w oddziałach terapeutycznych dla osób uzależnionych w Aresztach Śledczych i Zakładach Karnych.

Więzienia są miejscami izolacji, a rów-nocześnie miejscami odizolowanymi. Te-raz, w czasach globalnej pandemii, te wa-runki nabierają nowego wymiaru. Izolacja, polegająca na odgrodzeniu osób pozba-wionych wolności i tymczasowo areszto-wanych od reszty społeczeństwa, pogłę-bia się. Osadzeni zdecydowanie silniej doświadczają zjawiska odosobnienia: to, co najdotkliwsze, to fakt, iż na czas epi-demii zostały zawieszone ich widzenia z rodzinami i najbliższymi. Co prawda, dalej mają oni do dyspozycji samoinkasu-jące aparaty telefoniczne, spotkania przez Skype czy listy, jednakże trudno oczeki-wać, by obecnie mogło to w pełni zastąpić bezpośrednie widzenie.

U osadzonych, w związku z tym, co się dzieje, nasila się stan, który mógłbym

na-zwać osamotnieniem wewnętrznym – pew-nego rodzaju pozostawieniem samemu so-bie z tym, co się czuje, doznaje i myśli.

Więźniowie, jak prawie każdy z nas, bardzo boją się w tych czasach o siebie, o swoich najbliższych. Przeżywają silne lęki, przygnębienie, ciągłe napięcie. Mają jednocześnie mocno ograniczoną możli-wość wyrażenia tego, co czują. Współosa-dzeni nie są odpowiednimi towarzyszami do zwierzeń, podobnie jak administracja więzienna. Wyjątkiem może tu być te-rapeuta czy też psycholog penitencjarny, jednakże poproszenie o taką rozmowę nie jest dla osadzonych łatwe. Tym, co dodat-kowo potęguje te przykre stany, jest fakt, iż osoby przebywające w więzieniach czasem nawet jak chcą, to nie są w stanie spraw-dzić, co w danym momencie dzieje się u ich dzieci, rodzin, osób bliskich. Bywa bowiem tak, iż nie mają karty, by zadzwo-nić, albo adresat połączenia nie odbiera.

Chciałbym w niniejszym artykule po-dzielić się swoimi obserwacjami i odczu-ciami związanymi z pracą terapeuty w cza-sie pandemii w więziennym oddziale dla skazanych uzależnionych od alkoholu. Po-kazać, jak sytuacja związana z epidemią wpływa na pacjentów, a także, na swoim przykładzie, jak oddziałuje ona na tera-peutów. Zaprezentuję też kilka swoich spostrzeżeń odnośnie relacji terapeutycz-nej i pracy z pacjentem w gabinecie w tych nowych, trudnych, okolicznościach.

PaCJEnCI

W wyniku pojawienia się epidemii wpro-wadzono szereg działań i przedsięwzięć mających na celu powstrzymanie/ogra-niczenie jej przebiegu i skutków. Tego typu procedury zostały również wdro-żone w więzieniach: pomiar temperatury na wejściu do jednostki, dezynfekowanie pomieszczeń czy wspomniane już wstrzy-manie widzeń osadzonych z najbliższymi. Z perspektywy oddziału terapeutycznego takim działaniem prewencyjnym było np. ograniczenie terapeutycznych

oddziały-wań grupowych na rzecz oddziałyoddziały-wań indywidualnych (zwiększenie liczby sesji indywidualnych i dostępności terapeuty kosztem zajęć w grupach).

Sami z niepokojem zastanawialiśmy się, jaki wpływ wywrą owe obostrzenia na po-stawy i atmosferę wśród pacjentów prze-bywających w oddziale terapeutycznym. Muszę przyznać, iż sytuacja, która zaist-niała, trochę mnie zaskoczyła. Zauważalna większość pacjentów przyjęła bowiem te nowe uwarunkowania z względnym spo-kojem. Pytani, najczęściej wyrażali zrozu-mienie dla faktu, że widzenia uległy za-wieszeniu, a np. na mityngi AA organizo-wane na oddziale nie będą w najbliższym czasie przychodzili trzeźwiejący alkoho-licy „z wolności”. Przyjęli te informacje z lekkim żalem, ale zarazem, przynajmniej pozornie, z akceptacją. Osadzeni, jawnie eksponujący swoje niezadowolenie z faktu ograniczenia kontaktu z rodzinami, nale-żeli do rzadkości. Słuchając zaś tej mniej licznej grupy, można było odnieść wraże-nie, iż poczucie bezpieczeństwa własnego czy najbliższych nie jest dla nich tak ważne jak doraźne korzyści z odbytego widzenia: zaspokojenie potrzeb emocjonalnych (np. zobaczenie dzieci) czy możliwość dokona-nia zakupów w więziennej kantynie.

Daleki jestem od oceny, która postawa jest lepsza, a która gorsza, pragnę tylko zaznaczyć ich różność. Warto też odno-tować, iż zauważalna część pacjentów wykazuje teraz znacznie większe zainte-resowanie tym, co się dzieje na zewnątrz, niż miało to miejsce przed wybuchem epidemii. „Jak wygląda rzeczywistość poza więzieniem, czy jest tak, jak mówią w TV?”, „Jak tak naprawdę wygląda ta epidemia?”– dopytują zwłaszcza ci, któ-rym zostało kilka miesięcy do końca kary. Te osoby są bardzo niepewne i zaniepo-kojone tym, do jakiego świata wrócą.

Nie wszyscy jednak reagują tak samo. Zdarzają się wśród pacjentów przypadki osób, u których widmo wirusa wywołuje silne stany lękowe czy depresyjne.

Czę-Więzienia są miejscami izolacji, a równocześnie miejscami odizolowanymi. Teraz, w czasach globalnej pandemii,

te warunki nabierają nowego wymiaru

Michał Kulkowski

okiem terapeuty: TERaPIa „ZZa

KRaT” W CZaSaCh EPIDEMII