153 Burduk PK, Marszałek A, Szukalski J. „Sarcomatoid carcinoma” krtani – opis przypadku
„Sarcomatoid carcinoma” krtani – opis przypadku
Sarcomatoid carcinoma of the larynx – a case report
PAWEŁ K. BURDUK
1/, ANDRZEJ MARSZAŁEK
2/, JACENTY SZUKALSKI
2/ 1/ Katedra i Klinika Otolaryngologii CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu2/ Katedra i Zakład Patomorfologii Klinicznej CM w Bydgoszczy UMK w Toruniu
Raki krtani typu sarcomatoid carcinoma należą do rzadkości. Nowotwory te nazywane są „nowotworami nakładającymi się” (collision tumours) lub „złożonymi”. Właściwe rozpoznanie często wymaga zestawienia cech klinicznych guza z badaniami histopatologicznymi, immunohistochemicznymi, czy nawet genetycznymi. Autorzy przedstawiają przypadek mięsakoraka (sarcomatoid carcinoma) krtani u 68-letniego chorego podda-nego zabiegowi całkowitej laryngektomii z obustronną operacją selektywną układu chłonnego szyi. W badaniach histopatologicz-nych dodatkowo wykonano odczyny immunohistochemiczne z wykorzystaniem przeciwciał przeciwko cytokeratynom oraz wimentynie w celu potwierdzenia rozpoznania. „Sarcoma-toid carcinoma” stwarza wiele problemów diagnostycznych. Zastosowanie badań immunohistochemicznych jest cennym uzupełnieniem diagnostyki guza.
Słowa kluczowe: mięsakorak, krtań, badania
immunohistochemiczne, leczenie
Sarcomatoid carcinoma of the larynx is very rare. In the lite-rature this type of tumours are called “collision tumours” or “complicated tumours”. The exact diagnosis often requires con-frontation of tumours clinical features together with standard histopathology and immunohistopathology or even genetic tests. The authors report a case of 68-year old man with diagnosed sarcomatoid carcinoma of the larynx. The patient underwent a total laryngectomy with bilateral selective cervical endocrine surgery. The immunohistochemical tests included also cytoke-ratin assays, and vimentin antibody determinations to confi rm the diagnosis. Sarcomatoid carcinoma of the larynx is a very rare tumour which is diffi cult to diagnose. Immunohistochemical tests may serve as a valuable complementary diagnostic procedure.
Key words: sarcomatoid carcinoma, larynx,
immunohistochemical tests, treatment
Adres do korespondencji / Address for correspondence Paweł K. Burduk
Katedra i Klinika Otolaryngologii CM
ul. M.Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz tel. (052) 58 54 710, fax (052) 58 54 035 e-mail: pburduk@wp.pl © Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 153-156 www.mediton.pl/orl Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 153-156 Wstęp
Raki krtani typu „spindle cell, sarcomatoid”, “laryngeal spindle cell sarcomatoid carcinomas” (LSCSCs) należą do rzadkości. Po raz pierwszy zosta-ły opisane przez Virchofa w 1864 roku. W literaturze stosowane jest różne mianownictwo: carcinosar-coma, pseudosarcarcinosar-coma, squamous cell carcinoma with pseudosarcoma (Lane tumor), pleomorphic carcinoma, polypoid squamous cell carcinoma [1,2]. Nowotwory te nazywane są „nowotworami nakła-dającymi się” (collision tumours) w przypadku, gdy dwa nowotwory rozwijają się jednocześnie, lub „zło-żonymi” gdy składowa wrzecionowatokomórkowa (spindle cell) jest rozrostem rozwijającym się opodal utkania raka płaskonabłonkowego (squamous cell
carcinoma) [2]. Właściwe rozpoznanie często
wyma-ga zestawienia cech klinicznych guza z badaniami histopatologicznymi, immunohistochemicznymi czy nawet genetycznymi [2-4].
Raki typu mięsakoraków (carcinosarcoma) w ob-rębie górnych dróg oddechowych występują rzadko, w krtani stanowią około 1% nowotworów złośli-wych, a jeszcze rzadziej spotykamy je w jamie ustnej i zatokach przynosowych, gdzie charakteryzują się znacznie gorszym rokowaniem [1]. Nowotwory tego typu występują częściej u mężczyzn, a szczyt zapa-dalności przypada na 6-7 dekadę życia. Typowymi czynnikami kancerogennymi są palenie tytoniu, spożycie alkoholu czy przebyta radioterapia [1,2,5]. Pierwszym objawem jest chrypka. Makroskopowo nowotwór rozrasta się w postaci polipa fałdu głoso-wego, czasem z owrzodzeniem [2]. Wykonana
biop-154 Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 153-156
sja diagnostyczna jest często zabiegiem leczniczym, gdyż stopień kliniczny zaawansowanie najczęściej jest T1. Z uwagi na charakter histopatologiczny nowotworu istnieją kontrowersje co do metod leczenia. Część autorów uważa, iż koniecznym jest leczenie operacyjne z selektywną operacją węzło-wą, inni uważają, iż w stopniu zaawansowania klinicznego T1 wystarczy radioterapia i ewentualne leczenie operacyjne wznowy procesu chorobowego [1,2,5]. Autorzy przedstawiają przypadek mięsako-raka (sarcomatoid carcinoma) krtani u 68-letniego chorego poddanego zabiegowi całkowitej laryngek-tomii z obustronną operacją selektywną układu chłonnego szyi.
Opis przypadku
Chory 68-letni został przyjęty do Kliniki Oto-laryngologii CM w Bydgoszczy z rozpoznaniem „sarcomatoid carcinoma superfi cial ulceration” (nr badania 273588) prawego fałdu głosowego celem leczenia operacyjnego. Z wywiadu od chorego: chrypka i zmiana zabarwienia głosu pojawiły się około 4 miesiące przed biopsją. Okresowo pojawiała się duszność wysiłkowa. Chory od ponad 20 lat pali około 20 papierosów dziennie, spożywa alkohol okazjonalnie, leczy się z powodu cukrzycy typu II i wola zamostkowego tarczycy. W badaniu przy przyjęciu w laryngoskopii pośredniej stwierdzono pogrubienie prawego fałdu głosowego na całej jego długości, uciśnięcie wejścia do prawej kieszonki krtaniowej przez fałd rzekomy. Ruchomość fałdów zachowana. Węzły chłonne szyjne i nadobojczyko-we obustronnie niebadalne. Z uwagi na istnienie wola zamostkowego wykonano badanie tomografi i komputerowej (TK) klatki piersiowej, w którym potwierdzono istnienie wola zamostkowego z uci-śnięciem i zwężeniem światła tchawicy do 7 mm na długości około 15mm. Chorego zakwalifi kowano do mikrolaryngoskopii celem oceny rozległości procesu chorobowego i kwalifi kacji do odpowiedniego typu zabiegu operacyjnego.
W mikrolaryngoskopii stwierdzono pogrubienie prawego fałdu głosowego z owrzodzeniem w 1/3 przedniej fałdu. Zmiana powodowała spłycenie kieszonki krtaniowej. Z uwagi na rozległość procesu chorobowego wykonano laryngektomię całkowitą z obustronną selektywną operacją węzłową i jed-noczasową strumektomią subtotalną. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
W ocenie preparatów ze zmiany pierwotnej (badanie 271.588) rozpoznano raka płaskonabłon-kowego wrzecionowato komórpłaskonabłon-kowego o stopniu złośliwości G2 (carcinoma planoepitheliale fusocel-lulare G2; ang. Spindle cell sarcomatoid carcinoma). W obrazie mikroskopowym stwierdzono
dwojakie-go rodzaju nowotworowe utkanie komórkowe, tj. komórki nabłonkowe oraz występujące w znacz-nej przewadze komórki wrzecionowate (fot. 1A). W utkaniu nowotworu stwierdzono cechy atypii jąder komórkowych i atypii komórkowej z licznymi nieprawidłowymi fi gurami podziału (fot. 1B). W ce-lu potwierdzenia rozpoznania pierwotnego oraz badania konsultacyjnego z pierwotnie usuniętego materiału wykonano odczyny immunohistoche-miczne z wykorzystaniem przeciwciał przeciwko cytokeratynom oraz wimentynie (odpowiednio: cytokeratyna 18, klon DC 10 oraz wimentyna klon V9; DAKO, Dania). W wyniku przeprowadzonych badań uzyskano dodatni wynik reakcji dla obu zastosowanych markerów we wrzecionowatych komórkach nowotworowych, potwierdzający po-stawione rozpoznanie (fot. 1C i 1D). Obraz morfo-logiczny oraz odczyny immunohistochemiczne są zgodne z ostatnio opublikowanymi (najnowszymi) kryteriami diagnostycznymi [6].
Wynik oceny histopatologicznej w materiale pooperacyjnym (badania nr 9946): lymphonodu-litis reactiva (32 węzły odczynowe z obecnością w 1 z nich ziarniny sarkoidozopodobnej); w obrębie krtani stwierdza się cechy przewlekłego zapalenia bez cech obecności procesu nowotworowego; w obrębie mięśni szkieletowych cechy świeżej martwicy i na-cieki zapalne; w nabłonku pokrywającym śluzówkę krtani cechy dysplazji średniego stopnia. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym z zaleceniem konsultacji pulmonologicznej z uwagi na obecność w węźle chłonnym ziarniny gruźliczo lub sarkoidozopodobnej. Chory jest pod ścisłą kontrolą Kliniki Otolaryngologii, 5 miesięcy po zabiegu bez cech wznowy procesu chorobowe-go.
Dyskusja
Najczęstszym objawem raków typu „sarcomato-id carcinoma” krtani jest chrypka, a średni okres od objawów do rozpoznania wynosi około 1 roku [2]. Większość guzów opisywanych w literaturze ma cha-rakter polipowaty, uszypułowany, makroskopowo przypominający łagodne zmiany polipowate [2,5]. W momencie rozpoznania w większości przypad-ków stopień zaawansowania jest na poziomie T1 lub T2, z najczęstszą lokalizacją na poziomie głośni i rzadziej w nadgłośni lub pogłośni. Lokalizacja zmiany w głośni rokuje znacznie lepiej co do prze-życia [2]. Średni czas 5-letniego przeprze-życia wynosi około 58,8% i jest ściśle skorelowany ze stopniem zaawansowania T, lokalizacją i sposobem leczenia [1,2,5]. Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne w stopniu zaawansowania klinicznego powyżej T1, co potwierdza wielu autorów [1,2,5,7]. Rozległość
155 Burduk PK, Marszałek A, Szukalski J. „Sarcomatoid carcinoma” krtani – opis przypadku
i typ zabiegu uzależniony jest od stopnia zaawan-sowania. W około 10-20% przypadków spotyka się przerzuty odległe, głównie do płuc, nerek, wątroby, mózgu i kości, co częściej obserwuje się u pacjentów z wyższym stopniem cechy T. W tej grupie są także pacjenci w stanie wznowy miejscowej po niesku-tecznym leczeniu operacyjnym [1,2]. W analizie 187 przypadków „sarcomatoid carcinoma” dokonanej przez Thompsona i wsp. dowiedziono, iż zastosowa-nie wyłączzastosowa-nie leczenia operacyjnego daje znaczzastosowa-nie lepsze wyniki przeżyć niż uzupełnienie oszczędzają-cego leczenia operacyjnego pooperacyjną radiotera-pią [2]. W związku z tym uważa się, iż w przypadku, gdy biopsja diagnostyczna usuwa w całości zmianę, jest to traktowane na równi z zakończeniem leczenia [1,2]. Poddanie chorego uzupełniającej radioterapii
może być przyczyną gorszego rokowania i łączyć się ze wznową procesu chorobowego [2,5]. Jeżeli w biopsji diagnostycznej stwierdza się mięsakoraka (sarcomatoid carcinoma), obraz makroskopowy budzi podejrzenie nacieku nowotworowego, naj-lepszym wyjściem jest leczenie operacyjne, często wymagające laryngektomii całkowitej [2]. Zdarza się, że w usuniętym materiale nie stwierdza się cech procesu nowotworowego typu „spindle cell carci-noma”, co również zaobserwowano w niniejszym przypadku [1]. Na obecnym etapie uważa się, iż radioterapia w leczeniu „sarcomatoid carcinoma” zarezerwowana jest w przypadku wznowy procesu chorobowego po leczeniu operacyjnym [2].
W diagnostyce raków typu „sarcomatoid
car-cinoma” należy zastosować możliwie szeroką
Ryc. 1.
A. Utkanie raka wrzecionowato komórkowego. Strzałką oznaczono ognisko o większym różnicowaniu kierunku raka płaskonabłokowego. Preparat barwiony hematoksyliną i eozyną, powiększenie 200x
B. W utkaniu nowotworu widoczna znacznego stopnia atypia komórkowa, z wyraźnym polimorfi zmem jąder. Strzał-kami zaznaczono nieprawidłowe fi gury podziału. Preparat barwiony hematoksyliną i eozyną, powiększenie 400x C. W badaniach immunohistochemicznych stwierdzono silną dodatnią reakcję z przeciwciałami przeciwko cytoke-ratynom (wynik reakcji widoczny jako brązowe zabarwienie). Powiększenie 200x
D. W tym samym nowotworze co na fotografi i C, w badaniach immunohistochemicznych stwierdzono silną dodatnią reakcję z przeciwciałami przeciwko wimentynie (wynik reakcji widoczny jako brązowe zabarwienie). Powiększenie 200x
156 Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 153-156
1. Ballo MT, Garden AS, El-Naggar AK, Gillenwater AM, Morrison WH, Goepfert H, Ang KK. Radiation therapy for early stage (T1-T2) sarcomatoid carcinoma of true vocal cords: outcomes and patterns of failure. Laryngoscope 1998; 108: 760-763.
2. Tompson LDR, Wieneke JA, Miettinen M, Heff ner DK. Spindle cell (sarcomatoid) carcinomas of the larynx. Am J Surg Pathol 2002; 26: 153-170.
3. Ansami-Lari MA, Hoque MO, Califano J, Westra WH. Immunohistochemical p53 expression patterns in sarco-matoid carcinoma of the upper respiratory tract. Am J Surg Pathol 2002; 26: 1024-1031.
Piśmiennictwo
4. Choi HR, Sturgis EM, Rosenthal DI, Luna MA, Batsakis JG, El-Naggar AK. Sarcomatoid carcinoma of the head and neck. Molecular evidence for evolution and progression from conventional squamous cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2003; 27: 1216-1220.
5. Luna-Ortiz K, Mosqueda-Taylor A. Supracricoid partial laryngectomy as a primary treatment for carcinosarcoma of the larynx. Ear Nose Throat J 2006; 85: 337-341. 6. Fletcher ChDM. Diagnostic Histopathology of Tumors.
Churchill Livingstone, Elsevier, New York 2007: 164. 7. Marioni G, Bottin R, Staffi eri A, Altavilla G. Spindle-cell
tumours of the larynx: diagnostic pitfalls. A case report and revive of the literature. Acta Otolaryngol 2003; 123: 86-90.
metodologię badawczą z oceną histopatologiczną, immunohistochemiczną i często genetyczną [2-4]. Zaobserwowano, iż u chorych z ujemnymi wynika-mi oznaczeń immunohistochewynika-micznych markerów nabłonkowych przeżycie jest znacznie wyższe [2]. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwa-gę wiele procesów łagodnych i złośliwych między innymi takich jak: fibrosarcoma, histiocytoma, leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma, malignant peripheral nerve sheath tumor, osteosarcoma, ma-lignant melanoma, fi bromatosis, leiomyoma i inne [2].
Wnioski
„Sarcomatoid carcinoma” (LSCSCs) jest rzadkim nowotworem złośliwym krtani, który stwarza wiele problemów diagnostycznych. Diagnostyka musi opierać się na wykonaniu szerokiego panelu testów histopatologicznych i łączyć ze sobą kliniczny obraz choroby. Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyj-ne, a im niższy stopień zaawansowania klinicznego, przy lokalizacji głośniowej, tym wyższe odsetki wyleczeń.
