Co się zmieniło, czyli refleksje na temat chirurgii trzustki

238

Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 3, 2011 ©Borgis

Szybki postęp nauk medycznych spowodował dy-namiczny rozwój gastroenterologii. Coraz doskonalsza diagnostyka gastroenterologiczna stawiała wyzwania chirurgom. Jako starszy z autorów pamiętam, że w początkach mojej kariery zamiar operowania wątroby i trzustki byłby traktowany jako rodzaj dewiacji.

Rów-nocześnie z sukcesem wykonywano wówczas opera-cje na sercu, płucach i przełyku. Przywołuję te wspo-mnienia moim współpracownikom i czytelnikom dla uświadomienia jakiego skrócenia dystansu dokonała polska chirurgia gastroenterologiczna w stosunku do wiodących ośrodków. Stało się to skutkiem wysiłku

*Paweł Lampe, Katarzyna Kuśnierz

Co się zmieniło, czyli refleksje na temat chirurgii trzustki

What has changed? Reflections on surgery of the pancreas

S t r e s z c z e n i e

Autorzy przedstawiają nowe trendy w leczeniu ostrego zapalenia i guzów trzustki. W pracy podano aktualne wskazania do interwencji chirurgicznej w OZT powikłanym zakażoną martwicą. Interwencję przeprowadza się jak najpóźniej to możliwe, a leczenie zabiegowe powinniśmy zaczynać od metod małoinwazyjnych. W żywieniu chorych z ostrym zapaleniem trzustki podkreśla się rolę żywienia dojelitowego (przez sondę żołądkową, jak i jelitową).Nie ma natomiast znaczenia podawanie probiotyków. W odniesieniu do leczenia przewlekłego zapalenia trzustki podkreślano metody likwidujące ból, oszczędzają-ce miąższ trzustki i zachowująoszczędzają-ce dwunastnicę (operacja Freya, Begera, Puestowa). Przedstawiono również doniesienia na temat użycia robotów i laparoskopowej chirurgii trzustki. Autorzy szczególną uwagę zwracają na nowotwory z grupy IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, nowotwory wywodzące się z głównego i bocznych przewodów trzustkowych), nowe rodzaje zespoleń trzustkowych, powikłania po pankreatoduodenektomiach (przetoka trzustkowa, opóźnione opróżnianie żołądka), zmodyfikowane skale ciężkości (skala Petrova, BISAP) i żywienie w ostrym zapaleniu trzustki. Prezentują też wyniki prac przedstawianych na dwóch, europejskim i światowym, zjazdach dotyczących chirurgii trzustki w Sztokholmie i Buenos Aires. Oma-wiają również, bardziej szczegółowo, zespolenia przy użyciu klipsa kompresyjnego (CAC – Compression Anastomosis Clip) ze stopu NiTi wykonywane podczas pankreatoduodenektomii (zespolenia żołądkowo-jelitowe, żółciowo-jelitowe i jelitowo-je-litowe). Stwierdzono, że stosując CAC obserwujemy skrócenie czasu operacji, zmniejszenie liczby pooperacyjnych powikłań, szybszy powrót funkcji jelita. CAC są bezpieczne i łatwe do założenia oraz tanie.

Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, klips kompresyjny, IPMN S u m m a r y

The authors present new trends in the treatment of acute inflammation, and tumors of the pancreas. The paper pre-sents current indications for surgical intervention in acute pancreatitis with septic necrosis. Surgical intervention should be conducted as late as possible and minimally invasive techniques should be implemented at the beginning. The aspect of enteral nutrition is vital in acute pancreatitis through feeding either by naso-gastric or naso-intestinal tubes. There was no significance found in the administration of probiotics. In regard to chronic pancreatitis, pain relief procedures, pancreatic pa-renchyma- sparing and duodenal preserving procedures were underlined (Frey, Beger and Puestow procedures). The paper also describes the use of surgical robots and laparoscopic equipment in the pancreatic surgery. Special attention is paid to the IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, main and branch duct IPMNs), to new types of pancreatic anastomosis, complications after pancreatoduodenectomies (pancreatic fistula, DGE-delayed gastric emptying), as well as to modified scales of gravity (Petrov and BISAP scores) and nutrition in acute pancreatitis. The authors also discuss the results of the research work presented on two congresses: the European and the World-wide congress on pancreatic surgery in Stoc-kholm and Buenos Aires. More specifically they also consult the anastomosis using the compression anastomosis clip (CAC) alloy NiTi performed during pancreatoduodenectomy (hepaticoenterostomy, gastroenterostomy and enteroenterostomy). We have observed that the use of CAC shortens the operation time, reduces post-operative complication rate and offers a shor-ter recovery period physiological intestinal function. CACs are safe in use and easy in application and also cost-effective. Key words: acute pancreatitis, chronic pancreatitis, compression anastomosis clip, IPMN

Co się zmieniło, czyli refleksje na temat chirurgii trzustki

239 wielu znanych postaci polskiej gastroenterologii i

chi-rurgii. Przypadek sprawił (erupcja pyłu wulkaniczne-go), że na World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, który odbył się w dniach 18-22.04.2010 r. w Buenos Aires, byliśmy jedynymi przedstawicielami Polski. Cechą wielu kongresów jest to, że obrady prowadzone są równolegle w kilku miej-scach, zatem, z konieczności, wśród wielu interesują-cych wykładów trzeba wybierać. Wybieraliśmy sesje przydatne w praktyce chirurgicznej. Interesowały nas nowe metody zespalania trzustki z przewodem pokar-mowym. Byłem ciekawy, czy pomysły innych ośrodków dotyczące tych zespoleń nie okazały się podobne do naszych. Na szczęście nie, i naszą nową metodę ze-spolenia mogliśmy pokazać w czerwcu, podczas Euro-pean Pancreatic Club w Stockholmie. Natomiast nasz nowy rodzaj zespoleń żółciowo-jelitowych, żołądkowo--jelitowych i jelitowożołądkowo--jelitowych z użyciem CAC (Com-pression Anastomosis Clip – klips kompresyjny) wyko-nywanych podczas pankreatoduodenektomii spotkał się z dużym zainteresowaniem (ryc. 1). Przed moim wystąpieniem, współprowadzący sesję prof. Rolle Ale-jandro wspomniał nam o plakacie z ośrodka w Gre-cji, którego tematem były również klipsy kompresyjne. Z jego autorem wymieniliśmy później poglądy na te-mat tej nowej, stosowanej przez nas, metody.

W chirurgii przewodu pokarmowego najczęstszą przyczyną powikłań i śmiertelności w okresie poope-racyjnym jest nieszczelność zespolenia. W późnym okresie pooperacyjnym wysiłki chirurga niweczone są przez zwężenie miejsca zespolenia. Dlatego też uza-sadnione są poszukiwania nowych, zapobiegających powikłaniom technik zespolenia, do których należy

ze-spolenie wykonane przy użyciu klipsa kompresyjnego wykorzystującego efekty pamięci kształtu i nadspręży-stości stopów nikiel-tytan (NiTi) (1, 2). CAC są połą-czonymi podwójnymi owalnymi pierścieniami o średni-cy 12-30 mm (3). Zasada działania zacisku polega na zmianie kształtu zacisku w zależności od temperatury. Umieszczenie go w zimnej wodzie umożliwia odgięcie jego ramion (zwojów) o ok. 30-40°(1, 2, 4). Tak odgięte elementy wprowadza się do zespalanych części prze-wodu pokarmowego. W temperaturze ciała ludzkiego zacisk ponownie przyjmuje wyjściowy kształt, zbliżając do siebie obie zespalane ściany. W miejscu przylega-nia obu ścian dochodzi do niedokrwieprzylega-nia wywołane-go przez ucisk i w następstwie do martwicy w czasie 5-7 dni (1, 4). Obwodowo do wytworzonej martwicy powstaje w ten sposób blizna, która jest podłożem do symetrycznego, dobrze funkcjonującego zespolenia. W czasie ok. 5-16 dni (w zależności od miejsca zało-żenia) zacisk naturalnie wydala się z jelita wraz ze stol-cem (1, 4, 5). W badaniach doświadczalnych innych autorów, ocena makro- i mikroskopowa wyciętego zespolenia wykazała kompletne przyleganie śluzówek zespalanych ścian (1). W porównaniu z klasycznym zespoleniem obserwujemy skrócenie czasu operacji, zmniejszenie liczby pooperacyjnych powikłań i szyb-szy powrót funkcji jelita. CAC są bezpieczne i łatwe do założenia, znacznie tańsze niż staplery, a zespolenie z użyciem CAC jest szersze niż staplerowe (zewnętrzny obwód zespolenia w porównaniu z wewnętrznym ob-wodem zespolenia staplerowego) (6). Technika fully no-touch zapobiega kontaminacji i infekcji, a zespo-lenia z użyciem CAC są zawsze wystandaryzowane. Warto wspomnieć, że pierwsza dwuetapowa pankre-atoduodenektomia wykonana przez Kauscha 100 lat temu odbyła się również z zastosowaniem mecha-nicznego szwu (Murphy button) (7). Kausch wykonał w ten sposób zespolenie pęcherzykowo-jelitowe i je-litowo-jelitowe. W naszej Klinice stosując CAC do ze-spolenia drogi żółciowej z jelitem, nawiązujemy do po-mysłu Kauscha. Pierwszy kierownik naszej Kliniki prof. Z. Górka wykonał pierwszą pankreatoduodenektomię w 1976 roku. Podobnie jak Kausch i Whipple pozosta-wiał pęcherzyk żółciowy. Obecnie, dzięki rozwojowi ul-trasonografii i spostrzeżeniom gastroenterologów, wie-my, że należy go usunąć, a zespolenie wykonać bliżej wnęki. W okresie, gdy zmieniały się poglądy na temat znaczenia pęcherzyka, zmieniło się również wiele in-nych poglądów na temat technik zespoleń, powikłań i ich definicji (np. definicja przetoki trzustkowej, DGE) oraz ich przyczyn i sposobów leczenia. Jedynie własne doświadczenie upoważnia do wypowiadania się na te-mat chirurgii trzustki. Według pracy Birkmeyera i wsp. chirurg niemający doświadczenia w operacjach trzust-ki zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych o 361% (8). Dla porównania niedoświadczony chirurg w chirur-gii płuc zwiększa ryzyko powikłań o 24%, a w chirurchirur-gii przełyku o 130% (8).

W podsumowaniu Kongresu (World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association) Ryc. 1. Badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu

pokarmowego z kontrastem. Widoczne zespolenie żółciowo- -jelitowe i żołądkowo-jelitowe przy użyciu klipsa kompresyj-nego.

240

Paweł Lampe, Katarzyna Kuśnierz

Åke Andrén-Sandberg z Karolinska University Hospi-tal w Stockholmie próbował odpowiedzieć na pytanie „Czego o trzustce nauczyliśmy się w Argentynie?” (9). O b e c n i e u s t a l e n i a z a r ó w n o J P N (Japane-se Guidelines), j a k i I A P (International Association of Pancreatology) d o p u s z c z a j ą i n t e r w e n c j ę c h i r u r g i c z n ą w O Z T p o w i k ł a n y m z a k a -ż o n ą m a r t w i c ą z t o w a r z y s z ą c ą s e p s ą, u c h o r y c h z p o w i k ł a n i a m i n a r z ą d o w y m i, w c i ę ż k i m s t a n i e o g ó l n y m, b e z p o p r a w y, p o m i m o i n t e n s y w n e g o l e c z e n i a z a c h o -w a -w c z e g o p r z e z 7 2 g o d z i n y (10). Inter-wen- Interwen-cję przeprowadza się jak najpóźniej to możliwe (11). W leczeniu martwiczej zakażonej postaci ostrego za-palenia trzustki (OZT) powinniśmy zaczynać od metod małoinwazyjnych. Podkreślono znaczenie małoinwa-zyjnej zaotrzewnowej nekrozektomii poprzedzonej drenażem przezskórnym, która poprawia wyniki i ob-niża koszty leczenia. Jeżeli ta metoda jest nieskutecz-na, należy wykonać klasyczną otwartą nekrozektomię. L e c z e n i e m a ł o i n w a z y j n e stanowi pomost po-między okresem, w którym pacjent jest w stanie cięż-kim, a okresem optymalnym dla interwencji chirurgicz-nej (zakażona zdemarkowana martwica). Podkreślano z n a c z e n i e ż y w i e n i a e n t e r a l n e g o w O Z T, zarówno przez sondę żołądkową, jak i jelitową (12). Nie ma natomiast znaczenia podawanie probiotyków. P o d k r e ś l a s i ę r ó w n i e ż c e l o w o ś ć p o d a w a n i a a n t y b i o t y k ó w j e d y n i e w p r z y -p a d k u -p o t w i e r d z e n i a z a k a ż e n i a. Nie ma znaczenia podawanie antybiotyków jako profilaktyki. Prostą, ale użyteczną skalę ciężkości OZT przedsta-wił Petrov (13). Uwzględnia ona zarówno powikłania miejscowe, jak i ogólnoustrojowe. Coraz większe zna-czenie ma również skala BISAP (Blood urea nitrogen, Impaired mental status, SIRS, Age, Pleural effusions) (14).

W odniesieniu do leczenia przewlekłego zapa-lenia trzustki podkreślano metody likwidujące ból, oszczędzające miąższ trzustki i zachowujące dwunast-nicę (operacja Freya, Begera, Puestowa). W leczeniu resekcyjnym guzów głowy trzustki zwrócono uwagę na fakt, że DGE (DGE – delayed gastric emptying) jest ob-jawem patologii wewnątrzbrzusznej, nie tylko po pan-kreatoduodenektomii. Nie ma on związku ze sposobem przemieszczenia pętli jelitowej przed lub zapoprzeczni-czo dla zespolenia z żołądkiem lub pozostawionym od-cinkiem dwunastnicy. Częściej natomiast towarzyszy nieszczelności zespolenia trzustkowego i żółciowego. W p r z e d s t a w i o n y c h p r a c a c h p o d k r e -ś l a n o, ż e w p r z y p a d k u s o f t p a n c r e a s, z e s p o l e n i e t r z u s t k i z ż o ł ą d k i e m d a j e m n i e j s z ą l i c z b ę p o w i k ł a ń n i ż z e s p o l e -n i e t r z u s t k i z j e l i t e m. Zaś, w przypadku - nie-szczelności zespolenia trzustkowo-jelitowego, którego nie można ponownie zespolić, zalecano podjęcie pró-by stentowania. Wiele prac omawiało znaczenie dia-gnostyczne i rokownicze poziomu amylazy w drenie po pankreatoduodenektomii. S t w i e r d z o n o, ż e o z n a c z a n i e p o z i o m u a m y l a z y w d r e n i e

w e w c z e s n y c h d o b a c h p o o p e r a c y j n y c h n i e m a z n a c z e n i a j a k o c z y n n i k p r o g n o -s t y c z n y nie-szczelności ze-spolenia trzu-stkowego. W przypadku odległego powikłania polegającego na zwężeniu zespolenia trzustkowo-jelitowego często próba endoskopowego rozszerzania jest nieskutecz-na i koniecznieskutecz-na jest reoperacja. Mówiąc o powikła-niach należy, wspomnieć o pracach podkreślających m a ł y w p ł y w p r z e d o p e r a c y j n e g o s t e n -t o w a n i a d r ó g ż ó ł c i o w y c h i p o z i o m u b i l i r u b i n y n a l i c z b ę p o w i k ł a ń. Inne prace podkreślały, że stentowanie ma znaczenie jedynie w przypadku długiego oczekiwania na pankreatodu-odenektomię. Liczbę powikłań po pankreatoduode-nektomii zmniejsza też wczesne enteralne żywienie przez sondę jelitową. W kilku pracach podkreślano, że podczas pankreatoduodenektomii wystarczające jest standardowe usunięcie węzłów chłonnych oraz, że resekcja naczyń (żyła wrotna i krezkowa górna) wraz z resekcją narządów sąsiednich powinna być wykonywana tylko w sytuacjach wyjątkowych. Dużo uwagi poświęcono nowotworom z grupy IPMN (Intra-ductal Papillary Mucinous Neoplasm), wśród których wyróżnia się nowotwory wywodzące się z główne-go i bocznych przewodów trzustkowych (tzw. main i branch duct IPMN) (15). W s k a z a n i e m d o r e -s e k c j i -s ą n o w o t w o r y w y w o d z ą c e -s i ę z g ł ó w n e g o p r z e w o d u o r a z p r z e w o d ó w b o c z n y c h, g d y g u z j e s t > 3 c m. G u z < 3 c m j e s t w s k a z a n i e m d o u s u n i ę c i a g d y t o w a r z y s z ą m u o b j a w y i n i e p o k o -j ą c y o b r a z, np. powiększone węzły chłonne, ob-serwujemy wzrost CA 19-9, pojawia się lub nasila cukrzyca. Dodatni margines cięcia i rodzaj histopa-tologiczny IPMN uznano za czynniki ryzyka wzno-wy. Podkreślano konieczność śródoperacyjnego badania marginesu cięcia, który w przedstawionym materiale był dodatni w 19% przypadków (15, 16). Ciekawe spostrzeżenie patofizjologiczne przedsta-wiono w pracy na temat korelacji pomiędzy otyło-ścią brzuszną, stłuczeniem trzustki (oceniane w przedoperacyjnej tomografii komputerowej), a ilo-ścią zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych i okresem przeżycia. G o r s z e r o k o w a n i e z w i ą -z a n e j e s t -z o t y ł o ś c i ą ś r ó d b r -z u s -z n ą i s t ł u c z e n i e m t r z u s t k i. Podkreślano również duże znaczenie rokownicze stosunku zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych do wszystkich usu-niętych oraz nacieku na naczynia krwionośne. Mniej-sze znaczenie rokownicze ma cecha T. Prezentowa-no również doniesienia na temat laparoskopowej chirurgii trzustki, dotyczącej głównie obwodowych resekcji z powodu łagodnych, niewielkich guzów trzustki. Natomiast pankreatoduodenektomie wyko-nywane laparoskopowo lub przy użyciu telemanipu-latorów (robotów), podobnie jak resekcje wątroby, dotyczą przypadków wyselekcjonowanych. Pomimo finansowej opresji, w jakiej znalazła się polska ga-stroenterologia i chirurgia, cięgle jeszcze

utrzymu-Co się zmieniło, czyli refleksje na temat chirurgii trzustki

241 jemy wysoki poziom, co pozwala nam nawiązywać

kontakty z wiodącymi ośrodkami na świecie. Wywo-łuje natomiast refleksje fakt, że czescy chirurdzy od

dawna używają dwóch telemanipulatorów, a my zna-my to urządzenie jedynie z testów, i przy obecnym trybie finansowania nieprędko doczekamy się zmian.

P I Ś M I E N N I C T W O

1. Nudelman I, Fuko V, Waserberg N et al.: Colonic anastomosis perfor-med with a memory-shaped device. Am J Surg 2005; 190: 434-438. 2. Nudelman I, Fuko V, Greif F et al.: Colonic anastomosis with the

nickel-titanium temperature-dependent memory-shape device. Am J Surg 2002; 183: 697-701.

3. Liu PC, Jiang ZW, Zhu XL et al.: Compression anastomosis clip for gastrointestinal anastomosis. World J Gastroenterol 2008; 14: 4938-4942.

4. Nudelman I, Fuko V, Rubin M et al.: A nickel-titanium memory-shape device for colonic anastomosis in laparoscopic surgery. Surg Endosc 2004; 18: 1085-1089.

5. Jiang ZW, Li N, Li JS et al.: Small bowel anastomosis performed with the nickel-titanium temperature-dependent memory-shape device. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2006; 9: 392-394. 6. Nudelman I, Fuko V, Morgenstern S et al.: World J Surg 2000;

24: 874-877.

7. McClusky III, Skandalakis LJ, Colborn GL et al.: Harbinger or Hermit? Pancreatic Anatomy and Surgery through the Ages-Part. World J Surg 2002; 26: 1370-1381.

8. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE et al.: Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. N Eng J Med 2003; 349: 2117-2127.

9. World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Abstracts. Buenos Aires 18-22.04.2010.

10. Isaji S, Takada T, Kawarada Y et al.: JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J He-patobiliary Pancreat Surg 2006; 13: 48-55.

11. Uomo G: Nonsurgical Treatment of Infected Pancreatic Necro-sis: A Falling Myth or a Still Impassable Frontier? J Pancreas 2007; 8: 468-470.

12. Petrov MS, Correia MI, Windsor JA: Nasogastric Tube Feeding in Predicted Severe Acute Pancreatitis. A Systematic Review of the Literature to Determine Safety and Tolerance. J Pancreas 2008; 9: 440-448.

13. Petrov MS, Windsor JA: Classification of the Severity of Acute Pancreatitis: How Many Categories Make Sense? Am J Gastro-enterol 2010; 105: 74-76.

14. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D et al.: Comparison of BISAP, Ranson’s, APACHE-II, and CTSI Scores in Predicting Or-gan Failure, Complications, and Mortality in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010; 105: 435-441.

15. Baiocchi GL, Portolani N, Missale G et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas (IPMN): clinico-patholog-ical correlations and surgclinico-patholog-ical indications. World J Surg Oncol 2010; 8: 25.

16. Bassi C, Crippa S, Salvia R: Intraductal papillary mucinous neo-plasms (IPMNs): is it time to (sometimes) spare the knife? Gut 2008; 57: 287-289.

otrzymano/received: 10.01.2011 zaakceptowano/accepted: 22.02.2011

Adres/address: *Paweł Lampe Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Medyków 14, 40-752 Katowice Ligota e-mail: lampepawel@gmail.com