Streszczenie
W pracy przedstawiono program rehabilitacji pa-cjentów po operacjach na chrzåstce stawowej kola-na. Postæpowanie pooperacyjne dotyczyÆo 68 pacjen-tów. 18 pacjentów poddano mikrozÆamaniom, 43 przeszczepom koÆków chrzæstno-kostnych (OAT) i 7 przeszczepom pÆatów okostnej.
Program róºnicowano w zaleºno¥ci od metody ope-racyjnej i ewentualnych uszkodzeñ towarzyszåcych. Obecna wiedza o chrzåstce stawowej wprowadza specjalne leczenie. We wszystkich przypadkach sto-sowano ciågÆy ruch bierny, odciåºanie operowanej koñczyny na okres od 2 do 8 tygodni. Utrzymanie peÆnego lub moºliwego do osiågniæcia w danym eta-pie zakresu ruchu jest równieº bardzo waºne z uwagi na prawidÆowe odºywianie siæ chrzåstki. Zabiegi fizjoterapeutyczne wspomagano odpowied-nim leczeniem farmakologicznym. Program rehabi-litacji dobierany byÆ w zaleºno¥ci od: lokalizacji uszkodzenia, gÆæboko¥ci i rozlegÆo¥ci ubytku, zmiennych pacjenta (wiek, pÆeì, zawód, aktywno¥ì sportowa, charakter urazu i oczekiwania pacjenta). Uwzglædniane byÆy równieº uszkodzenia towarzy-szåce i w tych przypadkach przygotowywano pa-cjenta do nastæpnego zabiegu operacyjnego. Realizacja programu, zwiækszanie obciåºeñ i stop-niowy powrót do peÆnej aktywno¥ci byÆy uzaleºnio-ne od subiektywnych odczuì pacjenta i fazy gojenia siæ chrzåstki stawowej. Fazy gojenia siæ chrzåstki stawowej: 1) faza ochrony: 0 – 8 tygodni po zabiegu operacyjnym, 2) faza przej¥ciowa: 8 – 12 tygodni po zabiegu operacyjnym, 3) faza stabilizacji: 12 – 24 ty-godnie po zabiegu operacyjnym, 4) faza treningu: powyºej 24 tygodnia po zabiegu operacyjnym. [Acta Clinica 2001 1:76-83]
SÆowa kluczowe: chrzåstka stawowa, rehabilitacja,
metody operacyjne
Summary
The rehabilitation program of patients after different articular cartilage procedures was presented. 68 of patients underwent surgical procedures. 18 patients had microfracture technique, 43 osteochondral auto-graft transfer (OAT) and 7 periosteal flap with mar-row cells plasty.
The rehabilitation protocol depended on the type of surgery and phase of the healing process. Current knowledge about articular cartilage introduces spe-cial treatment. All patients had continuous passive motion exercises, weight bearing of the operated limb was not allowed for 2 – 8 weeks. Maintaining of full or allowed range of motion is of a great im-portance, because it leads to intra-articular pressure changes that are needed for proper cartilage nutri-tion. Chondroprotective pharmacotherapy was in-troduced immediately after operation. The physio-therapy program was chosen depending on: variable surgical place, range and depth of cartilage defects, patient data (age, sex, occupation, activity, kind of defect, expectations). In some cases additional de-fects, as well as preparing the patient for another operation, were taken into consideration. The phy-siotherapy programme, such as weight bearing and exercises, were adapted to the patient’s condition and phases of cartilage healing. Phases of cartilage healing: 1) protection phase — 0 – 8 weeks after ration, 2) passing phase — 8 – 12 weeks after ope-ration, 3) stabilisation phase — 12 – 24 weeks after operation, 4) training phase — over 24 weeks after operation.
[Acta Clinica 2001 1:76-83]
Key words: articular cartilage, rehabilitation,
opera-tive techinques
Rehabilitacja po zabiegach chirurgicznych
na chrzåstce stawowej
Rehabilitation after surgical treatment of cartilage lesions
Renata Jopek, Jacek Grabowski Carolina Medical Center, Warszawa Konsultant naukowy: prof. zw. dr hab. Artur DziakLeczenie wszelkiej patologii chrzåstki stawowej musi byì doskonaÆe; prawda ta znajduje szczególne zastosowanie w odnie-sieniu do koñczyn lokomocyjnych osób mÆodych i wykonujåcych prace i zajæcia fi-zyczne (sportowcy, tancerze itp.). Ståd tak czæsto, i coraz czæ¥ciej siægamy do metod i sposobów leczenia operacyjnego.
Kaºdy zabieg stawowy wymaga facho-wego i rzetelnego doleczania — kinezy-i fkinezy-izykoterapkinezy-ikinezy-i oraz farmakoterapkinezy-ikinezy-i stoso-wanej.
WspóÆczesna wiedza o chrzåstce stawo-wej niejako wymusza specjalistyczne lecze-nie ruchem, gdyº od tego w pierwszym rzædzie zaleºy odºywianie i gojenie chrzåstki, a takºe uzyskiwanie chrzåstki o morfologii i wytrzymaÆo¥ci maksymalnie zbliºonej do chrzåstki szklistej.
MateriaÆ i metoda
Od lipca 1998 roku do grudnia 2000 ro-ku leczono operacyjnie 68 pacjentów z pa-tologiå chrzåstki stawowej. Wykonano 18 operacji naprawczych (mikrozÆamania), 50 zabiegów regenerujåcych — w tym 43 z uºyciem przeszczepów chrzæstno-kost-nych i 7 przeszczepów okostnej.
Program rehabilitacji dobierany byÆ in-dywidualnie w zaleºno¥ci od:
— zmiennych chirurgicznych — lokali-zacja, rozlegÆo¥ì, gÆæboko¥ì uszkodzenia tkanki chrzæstnej
— zmiennych pacjenta — wiek, pÆeì, za-wód, aktywno¥ì sportowa, charakter urazu, oczekiwania
— zmiennych operacyjnych — technika zabiegu, doj¥cie operacyjne.
Uwzglædniane byÆy równieº uszkodze-nia towarzyszåce i w wybranych przypad-kach przygotowanie pacjenta do nastæpne-go zabiegu operacyjnenastæpne-go.
Realizacja programu rehabilitacji, zwiækszanie obciåºeñ i stopniowy powrót do peÆnej aktywno¥ci byÆy uzaleºnione od
subiektywnych odczuì pacjenta i faz goje-nia chrzåstki stawowej:
1) faza ochrony — od 0 do 8 tygodnia, 2) faza przej¥ciowa — od 8 do 12 ty-godnia,
3) faza stabilizacji — od 12 do 24 ty-godnia,
4) faza treningu — powyºej 24 ty-godnia.
MikrozÆamania
Celem wstæpnym rehabilitacji pacjenta leczonego metodå mikrozÆamañ byÆo stwo-rzenie warunków do odtwarzania siæ tkan-ki chrzæstnej w miejscu zabiegu.
Cel ten speÆnia stosowanie staÆych ru-chów biernych. Niezaleºnie od metody operacyjnej ìwiczenia kontrolowanego ru-chu biernego na szynie CPM rozpoczyna-no okoÆo 6 godzin po operacji w bezboles-nym, akceptowanym przez pacjenta zakre-sie ruchu (¥rednio 0° — 30° zgiæcia). Stop-niowo zwiækszano czas, zakres ruchów oraz ich czæstotliwo¥ì dochodzåc do 6 razy dziennie po 60 minut w ciågu 5 dni po za-biegu.
Przez 6 do 8 tygodni, w zaleºno¥ci od rozlegÆo¥ci i lokalizacji uszkodzenia, prze-strzegane byÆo odciåºenie operowanej koñ-czyny podczas chodzenia. Nastæpnie, pa-cjenci rozpoczynali stopniowe obciåºanie koñczyny by, ¥rednio po 4 tygodniach, doj¥ì do peÆnego obciåºania. Czæ¥ciowe obciåºanie koñczyny Æåczono z ìwiczenia-mi priocepcji podczas przywracania pra-widÆowego wzorca chodu — chodzenie po zmiennym podÆoºu.
Od pierwszych godzin po operacji przestrzegano elewacji koñczyny oraz sto-sowano krioterapiæ stawu (CRYO CUFF) jako dziaÆanie przeciwobrzækowe i prze-ciwzapalne.
W pierwszym tygodniu po zabiegu roz-poczynano takºe ìwiczenia kontroli miæ¥niowej z wykorzystaniem aparatu do
przezskórnego EMG (MYO-TRACK) (ryc. 1) oraz stosowano elektrostymulacjæ miæ¥nia czworogÆowego uda, oraz napiæcia i ìwiczenia izometryczne.
Wej¥cie w fazæ przej¥ciowå byÆo na ogóÆ powiåzane z peÆnym obciåºaniem koñczyny. W tym okresie szczególnå uwa-gæ przykÆadano do zmniejszenia bólu, wy-siæku stawowego oraz obrzæku tkanek miækkich. Dåºåc do przywrócenia peÆnej ruchomo¥ci kolana dziaÆania ogniskowano na stawie rzepkowo-udowym. ByÆo to odzyskanie peÆnej ruchomo¥ci rzepki poprzez techniki mobilizacji ¥lizgowych (ryc. 2), aktywacjæ gÆowy przy¥rodkowej m. czworogÆowego uda w róºnym ustawieniu kåtowym stawu (ryc. 3), kontroa dynamicz-nego kåta Q podczas wykorzystania ìwi-czeñ (ryc. 4).
Równolegle zwiækszano intensywno¥ì ìwiczeñ priocepcji (ryc. 5) oraz ìwiczeñ
Ryc. 1. Aktywacja gÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia ob-szernego uda z uºyciem aparatu MYO-TRACK
Ryc. 2. Mobilizacje ¥lizgowe rzepki w stronæ a — przy¥rodkowå, b — ku obwodowi
a
b
Ryc. 3. Aktywacja gÆowy przy¥rodkowej m. czwo-rogÆowego uda w ustawieniu kåtowym stawu kolanowego z wykorzystaniem aparatu MYO--TRACK.
rozciagajåcych miæ¥ni: grupa kulszowo-go-leniowa, miæsieñ trójgÆowy Æydki,
czworo-gÆowy uda, napinacz powiæzi szerokiej, biodrowo-lædªwiowy oraz miæ¥nie po¥lad-kowe (ryc. 6).
Wykonywano ìwiczenia w zamkniæ-tych Æañcuchach kinetycznych, celem ogra-niczenia szkodliwych siÆ ¥cinajåcych.
Na przestrzeni kolejnych tygodni (faza stabilizacji) zwiækszano aktywno¥ì pacjen-tów i obciåºenia treningowe. Intensyfikacji podlegaÆy ìwiczenia dynamiczne oraz ìwi-czenia propriocepcji Æåczone z elementami ìwiczeñ sportowych, odpowiednimi dla kaºdego pacjenta.
Pod koniec tego okresu do zajæì wpro-wadzano ìwiczenia w otwartych
Æañcu-a
b
Ryc. 4 a, b. Kontrola dynamicznego kåta Q: zabez-pieczenie przed nadmiernym ko¥lawieniem stawów kolanowych (a) oraz pronacjå stóp (b) podczas wy-konywania przysiadów
chach kinetycznych, trucht i ìwiczenia skoczne na miækkim podÆoºu.
Po 24 tygodniach od zabiegu operacyj-nego pacjenci rozpoczynali trening na si-Æowni, ukierunkowany na przyrost masy miæ¥niowej oraz stopniowo powracali do sportu tak amatorskiego, jak i wyczynowe-go, nadal pod staÆå kontrolå lekarza i fizjo-terapeuty.
Przeszczepy chrzæstno-kostne
Przeszczepianie bloczków chrzæst-no-kostnych (OAT) wymagaÆo nieco od-miennego postæpowania pooperacyjnego. Z uwagi na stabilne mocowanie bloczków w otaczajåcej je tkance odciåºanie utrzy-mywano do 2 – 4 tygodnia. Po tym zezwa-lano dopiero na stopniowe obciåºanie. Od-twarzanie w miejscu zabiegu chrzåstki szklistopodobnej pozwalaÆo na bardziej in-tensywne dziaÆania w porównaniu z grupå poprzedniå. To jednakºe nie wpÆywaÆo znaczåco na ogólny czas trwania procesu rehabilitacji.
Przeszczepy pÆatów okostnej
Program rehabilitacji po operacjach z wykorzystaniem przeszczepów pÆatów okostnej jest modyfikowany zaleºne od lo-kalizacji uszkodzenia chrzåstki — chodzi gÆównie o ograniczenie zakresu ruchu w poczåtkowej fazie rehabilitacji. Po
zabie-gach wykonanych na powierzchni stawo-wej rzepki kolano jest utrzymywane w wy-pro¥cie, a podczas ìwiczeñ biernych zgina-ne do 30°; w wypadku uszkodzeñ znajdu-jåcych siæ na powierzchni obciåºanej kÆykci ko¥ci udowej poczåtkowy zakres ruchu za-wiera siæ pomiædzy 30 a 60° zgiæcia. W obu przypadkach koñczynæ zabezpiecza siæ od-powiedniå ortezå. Po upÆywie 4 tygodni stopniowo zwiæksza siæ zakres ruchu.
Z uwagi na podatno¥ì na uszkodzenia uºytej do przeszczepu tkanki caÆkowity za-kaz obciåºania obowiåzuje do 6 – 8 tygodni po operacji.
W póªniejszym etapie rodzaj ìwiczeñ i zakres ruchu podczas ich wykonywania
Ryc. 6. Rozciåganie miæ¥ni kulszowo-goleniowych
Ryc. 7. Zakleºno¥ì obszaru obciåºania od kåta zgiæcia stawu kolanowego
Ryc. 8. SiÆa nacisku w stawie rzepkowo-udowym podczas ìwiczeñ w zamkniætych i otwartych Æañcuchach kinetycznych w zaleºno¥ci od kåta zgiæcia stawu kolanowego. Wykres powyºej linii horyzontalnej wskazuje na relatywnie niskie siÆy nacisku („bezpieczna” strefa ìwiczeñ); wykres poniºej linii horyzontalnej wskazuje na relatywnie wysokie siÆy nacisku w stawie („zagroºona” strefa ìwiczeñ) (wg Webera i wsp.)
dobierany byÆ w zaleºno¥ci od umiejs-cowienia uszkodzonej tkanki. Przy uszko-dzeniach powierzchni stawowej rzepki brano pod uwagæ zaleºno¥ì pomiædzy ob-szarem obciåºanym a kåtem ugiæcia stawu (ryc. 7) oraz wystæpujåce wówczas siÆy na-cisku (ryc. 8).
W przypadku uszkodzeñ kÆykci ko¥ci udowej odpowiednio dobrany kåt zgiæcia stawu podczas ìwiczeñ moºe minimalizo-waì siÆy nacisku powierzchni stawowej rzepki i kÆykci ko¥ci piszczelowej na ope-rowanym miejscu.
Naleºy zaznaczyì, ºe doleczanie mody-fikowane jest takºe w przypadku stosowa-nia doj¥cia operacyjnego typu „open”. Za-stosowanie tego ciæcia (odciæcie gÆowy
przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆowego uda, rozlegÆe ciæcie skóry i torebki stawo-wej) opóªnia rozpoczæcie ìwiczeñ izomet-rycznych, stosowanie elektrostymulacji oraz powiækszanie zakresu zgiæcia stawu do okoÆo 6 tygodni po zabiegu (wygojenie tkanek).
Omówienie
Przywrócenie naleºnej funkcji koñczy-ny uzaleºnione jest od zapewnienia odpo-wiednich warunków do gojenia i regenera-cji chrzåstki, zastosowania ruchów bier-nych oraz staÆej modyfikacji potrzebnego zakresu ruchu, rodzaju i intensywno¥ci ìwiczeñ, zaleºnie od fazy gojenia chrzåstki.
Tabela 1. Ogólny program rehabilitacji po zabiegach chirurgicznych na chrzåstce stawowej
METODA
MikrozÆamania Przeszczepy chrzæstno-kostne Przeszczepy pÆatów okostnej TYGODNIE
0 – 4 4 – 8 8 – 12 12 – 24 > 24 0 – 4 4 — 8 8 – 12 12 – 24 > 24 0 – 4 4 – 8 8 – 12 12 – 24 > 24 staÆy bierny ruch
(CPM) + + + + + + zakaz obciåºania + + + + + stopniowe obciåºanie 15kg30kg 15kg30kg 15kg30kg peÆne obciåºanie + + + + + + + ograniczenie zgiæcia 30 – 60°0 – 30°
peÆny zakres ruchu + + + + + + + + + + + + +
napiæcia izometryczne + + + + + + + + + + + + + + stymulacja elektryczna + + + + + + + + + + + + + + + mobilizacja blizny + + + + + + + + + propriocepcja + + + + + + + + + + rozciåganie + + + + + + + + + + + + + + + krioterapia + + + + + + + + + + + + + + + rower stacjonarny + + + + + + + + + + ìwiczenia dynamiczne + + + + + + + elementy sportu + + + + + + + orteza + + + +
Uzyskuje siæ to w pierwszym rzædzie dziæki odciåºaniu stawu (wzglædnie opero-wanego przedziaÆu).
Optymalne warunki kontrolowanego, bezpiecznego i bezbolesnego ciågÆego ru-chu biernego zapewnia szyna CPM. StaÆy ruch bierny oddziaÆuje na chrzåstkæ ko-rzystniej niº zastosowanie ìwiczeñ czyn-nych (1,17).
Waºne znaczenie w rehabilitacji ma odciåºanie operowanej koñczyny podczas chodu, celem stworzenia warunków do for-mowania siæ blizny w miejscu, które zosta-Æo poddane mikrozÆamaniom czy prze-szczepowi okostnej. Mimo tego iº, niektó-rzy autoniektó-rzy sugerujå, ºe po operacji typu OAT moºliwe i bezpieczne jest peÆne ob-ciåºanie koñczyny bezpo¥rednio po zabie-gu to w naszej doktrynie uwzglædniamy 2 – 4 tygodnie odciåºenia, poniewaº stwa-rza to warunki do tworzenia poczåtkowych poÆåczeñ pomiædzy przeszczepionym bloczkiem chrzæstno-kostnym, a otaczajåcå go tkankå.
Systematyczne poddawanie chrzåstki stawowej naciskom podczas ìwiczeñ fi-zycznych wpÆywa korzystnie na jej struktu-ræ. Chrzåstka obciåºana przerasta na gru-bo¥ì, poprawia siæ jej sztywno¥ì, wykazuje zwiækszonå zawarto¥ì proteoglikanów i lepsze uporzådkowanie struktury kolage-nu (4). Majåc to na uwadze stosujemy ìwi-czenia dynamiczne w odpowiednio dobra-nym zakresie ruchu. Pozwala nam to mo-dyfikowaì obciåºenia dziaÆajåce bezpo¥red-nio na operowanå powierzchniæ stawowå.
Waºnym czynnikiem programu jest stosowanie ìwiczeñ propriocepcji. òwicze-nia te, czæsto Æåczone z elementami ìwi-czeñ sportowych (Sport Specific Rehabilita-tion) majå na celu polepszenie odczuwania w przestrzeni operowanej koñczyny i przez to szybszy powrót do aktywno¥ci codzien-nej i sportowej (ryc. 9). Polepszenie czucia stawowego zabezpiecza teº pacjenta przed
WÆa¥ciwe Æåczenie wyºej wymienionych elementów leczniczych oraz utrzymanie proporcji pomiædzy doborem odpowiednich obciåºeñ, a dozwolonå aktywno¥ciå pacjen-ta stwarza dobre warunki do gojenia chrzåstki i osiågniæcia celu leczenia.
Pi¥miennictwo
1. Alfredson H, Lorentzon R. Superior results with continuous passive motion compared to active mo-tion after periosteal transplantamo-tion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 1999:7:232 – 238 2. Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. Treat-ment of tear of the anterior cruciate ligaTreat-ment com-bined with localised deep cartilage defects in the knee with ligament reconstruction and autologous periosteum transplantation. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc; 1999:7:69 – 74
3. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Physical rehabilitation of the injured athlete. Saunders. New York. 1998
4. Arokoski JPA, Jurvelin JS, Vaatainen U, Helmi-nen HJ. Normal and patholgical adaptations of arti-cular cartilage to joint loading. Scand J Sci Sports; 2000:10:186 – 198
5. Bobic V. The utilisation of osteochondral auto-grafts in the treatment of articular cartilage lesions; materiaÆy Intern Soc Arthrosc Knee Surg Orthrop Sports Med; 1999
6. Buckwalter JA, Lane NE. Athletics and osteoar-thritis. Am J Sports Med; 1997:25 (6): 873 – 881 7. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, Ryder MG, Garber MB, Allison SC. Effectiveness of ma-nual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. Ann Inter Med; 2000:132:173 – 181 8. Edwards DJ, Rimmer M, Keene GCR. The use of cold therapy in the postoperative management of patients undergoing arthroscopic anterior cruciate li-gament reconstruction. Am J Sports Med, vol 24:2:1996
9. Gawroñski W. Znaczenie zastosowania zimna w leczeniu i rehabilitacji ostrych uszkodzeñ tkanek miækkich narzådu ruchu. Med Sport 2 (2): 163 – 174:1998
10. Gryffin LY. Rehabilitation of the injured knee. Mosby — Year Book, Inc. New York. 1995
11. Hangody L. The biology of cartilage repair. Eu-ropean Instructional Course Lectures, Vol 4, 1999, EFORT
12. Konrath GA, Lock T, Goitz HT, Scheidler J. The use of cold therapy after anterior cruciate liga-ment reconstruction. Am J Sports Med; vol 24:5:1996
13. Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med; 1997:25 (1): 130 – 137
14. Lorenzton R, Alfredson H, Hildingsson Ch. Treatment of deep cartilage defects of the patella with periosteal transplantation. Knne Surg Sports Traumatol Arthrosc; 1998:6:202 – 208
15. Lorentzon R, Alfredson H, Hildingsson Ch. Treatment of deep cartilage defects of the patella with periosteal transplantation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 1998:6:202 – 208
16. McDevitt CA, Marcelino J. Composition of arti-cular cartilage. Sports Med Arthrosc Rev; 1994:2:1 – 12
17. Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive motion compared to active physical therapy after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand; 1996:67:7 – 9 18. Newton PM, Mow VC, Gardner TR, Backwal-ter JA, Albright JP. The effect of lifelong exercise on canine articular cartilage. Am J Sports Med; 1997:25 (3): 282 – 286
19. Pocholle M, Codine PH. Mecanismes et traite-ments des raideurs articulaires. Ann Kines; 1996:23 (2): 81 – 90
20. Powers ChM. Patellar kinematics, part I: The influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain. Phys Ther; 2000:80:10
21. Stuart MJ. Treatment of chronic chondral inju-ries. Sports Med Arthrosc Rev; 1994:2:50 – 58 22. Tyyni A, Karlsson J. Biological treatment of jo-int cartilage damage. Scand J Med Sci Sports; 2000:10:249 – 265
23. Werner S, Arvidsson H, Arvidsson I, Eriksson E. Electrical stimulation of vastus medialis and stretching of lateral thigh muscles in patients with patello-femoral symptoms. Knee Surg Sports Trau-matol Arthrosc; 1993:1:85 – 92
24. Wilk KE, Zheng N, Fleisig GS, Andrews JR, Clancy WG Kinetic chain exercise: implications for the anterior cruciate ligament patient; J Sport Reh; 1997:6:125 – 143
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: mgr Renata Jopek, Carolina Medical Center,
