Przestrzeganie zaleceń w chorobach przewlekłych na przykładzie leczenia mesalazyną w nieswoistych zapalnych chorobach jelit

PRACA POGLĄDOWA

PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ W CHOROBACH

PRZEWLEKŁYCH NA PRZYKŁADZIE LECZENIA MESALAZYNĄ

W NIESWOISTYCH ZAPALNYCH CHOROBACH JELIT

COMPLIANCE WITH RECOMMENDATIONS IN CHRONIC DISEASES

ON THE EXAMPLE OF MESALAZINE TREATMENT IN NON-SPECIFIC

INFLAMMATORY BOWEL DISEASES

✎

Klinika Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Zapalnych Chorób Jelit Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

STRESZCZENIE:

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w chorobach przewlekłych, takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ma ogromne znaczenie, szczególnie w okresie remisji choroby. Zgodnie z raportem WHO zalecenia te są przestrzega-ne w tej grupie pacjentów zaledwie w około 50%. W pracy omówiono i zdefinio-wano podstawowe pojęcia i strategie dotyczące przestrzegania zaleceń w cho-robach przewlekłych. Ponadto skupiono się na roli przewlekłego stosowania mesalazyny w terapii podtrzymującej wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i potrzebie opracowania strategii terapeutycznych oraz prowadzenia edukacji w tej grupie chorych.

SŁOWA KLUCZOWE: przestrzeganie zaleceń lekarskich, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mesalazyna

ABSTRACT:

Compliance with therapeutic recommendations in chronic diseases, such as ulcerative coli tis, is of great importance, especially during remission. According to the WHO report, in this group of patients, recommendations are followed in only around 50%. The work discusses and defines the basic concepts and strate-gies for compliance with recommendations in chronic diseases. In addition, the fo-cus is on the role of the long-term use of mesalazine in the maintenance therapy of ulcerative coli tis and the need to develop therapeutic strategies and educate this group of patients.

KEY WORDS: compliance with medical recommendations, ulcerative coli tis, mesalazine

m

Grażyna Rydzewska

Klinika Chorób Wewnętrznych

i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Centralny Szpital Kliniczny MSWiA ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa Tel.: 22 508 12 40, Fax: 22 508 10 44 grazyna.rydzewska@cskmswia.pl Wpłynęło: 24.01.2019

Zaakceptowano: 22.02.2019 Opublikowano on-line: 13.03.2019 Cytowanie: Rydzewska G. Przestrzeganie zaleceń w chorobach przewlekłych na przy-kładzie leczenia mesalazyną w nieswoistych zapalnych chorobach jelit.

Zakażenia XXI wieku 2019;2(1):1–5

 10.31350/zakazenia/2019/1/Z2019006

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

2

Choroby przewlekłe zgodnie z definicją są to zaburzenia lub odchylenia od normy, charakteryzujące się co najmniej jedną z podanych poniżej cech:

• mają trwały lub długotrwały charakter,

• ich etiologia, przebieg i leczenie nie są jednoznacz-nie określone,

• pozostawiają po  ich przejściu dysfunkcję lub niepełnosprawność,

• wymagają specjalistycznego postępowania rehabili-tacyjnego, nadzoru, obserwacji lub opieki [1]. Konsekwencje chorób przewlekłych są złożone, dotyczą różnych sfer funkcjonowania oraz poziomów organizacji życia jednostek i zbiorowości. Najczęściej są przyczyną nara-stającego dyskomfortu fizycznego i psychicznego, wynikają-cego z bólu i cierpienia, oraz ograniczenia lub utraty różnych funkcji. Choroby przewlekłe, a właściwie ich konsekwencje, generują rosnące koszty opieki zdrowotnej oraz zwiększa-ją poziom świadczeń z zakresu ubezpieczenia społecznego. Zgodnie z danymi raportu „Finansowanie świadczeń opie-ki zdrowotnej ze  szczególnym uwzględnieniem choroby Leśniowskiego-Crohna i  wrzodziejącego zapalenia jelita grubego”, opublikowanego w  2017 roku przez ekspertów Uczelni Łazarskiego  [2], przeciętny pacjent z  nieswoistą chorobą zapalną jelit (NCHZJ) miał zwolnienie lekarskie przez ponad 30 dni w roku, co biorąc pod uwagę niedosza-cowanie wynikające z tego, iż 25% tych pacjentów to dzieci, niewątpliwie generuje wysokie koszty dla systemu ochrony zdrowia. Dodatkowym elementem chorób przewlekłych jest tzw. jakość życia, na ogół z różnych przyczyn znacznie ob-niżona. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jakość życia definiuje się jako osobiste postrzeganie przez jednostkę jej pozycji życiowej w kontekście kulturo-wym, systemie wartości, w jakich żyje, oraz w odniesieniu do stawianych celów, oczekiwań, wzorców i obaw [3].

Do pomiaru jakości życia pacjentów z NCHZJ najczęściej wykorzystuje się kestionariusz „The Rating Form of IBD Pa-tients Concerns (RFIPC)” oraz „Inflammatory Bowel Dise-ase Questionnaire (IBDQ)”. Pytania dotyczą ogólnej jakości życia oraz dolegliwości jelitowych (charakter i częstość wy-próżnień, objawy gastryczne), funkcjonowania organizmu jako systemu (ogólne samopoczucie, poziom energii), funk-cjonowania emocjonalnego (poirytowanie, przygnębienie i  zakłopotanie z  powodu objawów jelitowych, depresja), a także funkcjonowania społecznego (udział w życiu spo-łecznym i wsparcia społecznego) [4].

Nieswoiste zapalne choroby jelit, w  tym wrzodzieją-ce zapalenie jelita grubego (wzjg), oraz choroba Leśniow-skiego-Crohna (ChL-C) to  przewlekłe choroby dotyczące przede wszystkim ludzi młodych. 25% pacjentów cierpią-cych na NCHZJ zaczyna chorować w dzieciństwie. Szacuje się, że w Polsce ponad 20 tys. osób cierpi z powodu ChL-C i ponad cztery razy tyle z powodu wzjg. W prowadzonym od  2005  roku rejestrze choroby Leśniowskiego-Crohna

ponad 70 pacjentów ma  mniej niż 35 lat w  momencie rejestracji.

Wszystko to  sprawia, że  optymalne leczenie NCHZJ ma ogromne znaczenie zarówno dla losów chorych, jak i dla budżetu ochrony zdrowia. Dostęp do  nowoczesnych tera-pii oraz poprawa jakości opieki medycznej to podstawowe cele, które niewątpliwie stanowią kluczowe elementy prawi-dłowego leczenia tej grupy pacjentów. Cele te zależą przede wszystkim od ochrony zdrowia – zarówno budżetu, jak i or-ganizacji opieki medycznej.

Dodatkowym elementem skuteczności terapii w  cho-robach przewlekłych, często niedoszacowanym i  niedo-cenianym, jest współpraca pacjenta w  procesie leczenia (ang. compliance). Jest to często używany w medycynie ter-min, który jest definiowany jako przestrzeganie zaleceń i za-zwyczaj zakłada pasywny udział leczonego, polegający wy-łącznie na dostosowaniu się do zaleceń leczącego, co – jak praktyka pokazuje – szczególnie w leczeniu długotermino-wym często zawodzi.

W ocenie przeprowadzonej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w  krajach rozwiniętych zaledwie około 50% pacjentów, u  których występują schorzenia przewle-kłe, postępuje zgodnie z  zaleceniami. Ze  względu na  tak dużą skalę tego zjawiska nieprzestrzeganie zaleceń przez wielu chorych, ma oprócz wpływu na ich zdrowie również poważne konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Niestety, duża grupa naszych pacjentów szuka obecnie porady w in-ternecie, a największym konkurentem lekarza jest Dr Go-ogle. Motywacja do właściwego leczenia jest dlatego proce-sem trudnym, a jednocześnie o bardzo dużym znaczeniu.

Na  nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych wpływa wiele czynników, w tym:

• złożoność terapii,

• częstość przyjmowania leków, • czynniki ekonomiczne, • objawy uboczne terapii,

• przekonanie o  konieczności leczenia, szczególnie przy braku objawów klinicznych.

W  leczeniu chorób przewlekłych wszystkie te czynniki mają duże znaczenie, wydaje się natomiast, że największym wyzwaniem jest przekonanie pacjenta o konieczności lecze-nia podtrzymującego w fazie remisji choroby. Czy możemy więc poprawić compliance w leczeniu chorób przewlekłych?

Jednym z  podstawowych leków, o  szczególnie dużym znaczeniu w leczeniu wzjg, jest mesalazyna. W tym przy-padku złożoność terapii nie odgrywa znaczącej roli, nato-miast niewątpliwie ważny jest sposób dawkowania leku. Pierwotnie zalecano stosowanie mesalazyny trzy razy na  dobę, następnie zalecano przyjmowanie leku w  dwóch podzielonych dawkach dobowych, czyli co 12 godzin. Obec-nie wiemy już, że  stosowaObec-nie mesalazyny w  jednej dawce dobowej jest tak samo skuteczne, co  powinno mieć duże znaczenie przy przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych.

3

W opublikowanym w 2009 roku badaniu wykazano, iż w le-czeniu podtrzymującym znamiennie lepsze efekty kliniczne były przy stosowaniu 2 g mesalazyny w jednej dawce do-bowej w porównaniu ze stosowaniem dwa razy po 1 g [5]. Wydaje się, że lepszy efekt jednej dawki można tłumaczyć głównie lepszym przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych w tej grupie pacjentów.

Kolejny aspekt przestrzegania zaleceń to aspekt ekono-miczny. Dostępność terapii to także akceptowalna przez pa-cjenta cena, co ma znaczenie w fazie zaostrzenia choroby, ale jeszcze większe w fazie remisji. Mesalazyna jest refun-dowana w Polsce i wydaje się, że ten element wpływający na  dobrą współpracę pacjenta ma  dlatego nieco mniejsze znaczenie.

Objawy uboczne leczenia niewątpliwie mogą również wpływać na  przestrzeganie zaleceń, szczególnie w  fazie remisji choroby. Rozmowa z  pacjentem i  uprzedzenie go o  możliwości wystąpienia niektórych działań niepożąda-nych ma ogromne znaczenie. W przypadku mesalazyny czę-stość działań niepożądanych nie jest duża, a najważniejsze rozmowy dotyczą ewentualnego planowania ciąży przez ko-biety przyjmujące te leki w terapii podtrzymującej. Zgodnie w wytycznymi ECCO mesalazyna może być przyjmowana w ciąży, dlatego nie należy jej odstawiać, ponieważ ryzyko nawrotu choroby zwiększa się kilkakrotnie w przypadku od-stawienia leku [6]. Rozmowa z pacjentką i uświadomienie bezpieczeństwa stosowania leku w tym szczególnym okresie ma również duże znaczenie.

W  przypadku leków przyjmowanych w  terapii pod-trzymującej, czyli nawet przy całkowitym braku objawów, istnieje niewątpliwie konieczność przekonania chorego o  potrzebie leczenia. Pomagają w  tym argumenty z  ba-dań klinicznych, wskazujące na  korzystne efekty terapii podtrzymującej. W opublikowanym w roku 2009 badaniu Kane i wsp. wykazali, że ryzyko nawrotu choroby jest po-nad pięciokrotnie większe u  pacjentów z  wzjg w  remisji nieprzestrzegających zaleceń regularnego przyjmowania mesalazyny. Z  tego powodu jest rekomendowane regular-ne przyjmowanie mesalazyny przez wszystkich pacjentów z tą chorobą, z wyjątkiem zapalenia ograniczonego wyłącz-nie do odbytnicy, gdzie najczęściej jest stosowane leczewyłącz-nie miejscowe [7].

W  badaniu PODIUM, opublikowanym w  roku 2011, nie wykazano różnic w  uzyskaniu klinicznej odpowiedzi i remisji przy dwóch różnych dawkach mesalazyny: dawce stosowanej raz na dobę oraz stosowanej dwa razy na dobę. Natomiast wygojenie błony śluzowej uzyskano po 12 mie-siącach u  84,4% pacjentów z  grupy otrzymującej lek raz na  dobę oraz u  78,8% pacjentów otrzymujących lek dwa razy na dobę [8]. Wskazuje to po raz kolejny, iż dawka jed-norazowa mesalazyny, gwarantująca lepsze przestrzeganie, jest równie skuteczna lub nawet lepsza niż dawka stoso-wana dwa razy na dobę. Dodatkowo przekonuje o tym, iż

stosowanie mesalazyny w  terapii podtrzymującej wpływa korzystnie na gojenie się błony śluzowej jelita grubego.

Wygojenie błony śluzowej, a nie tylko remisja kliniczna, to także:

• mniejsze ryzyko zaostrzenia wzjg,

• mniejsze ryzyko rozwoju raka jelita grubego, • dłuższy czas wolny od hospitalizacji,

• mniejsze ryzyko i dłuższy czas do zabiegów chirur-gicznych z powodu powikłań,

• poprawa jakości życia.

W  opublikowanym w  roku 2007 badaniu wykazano w  trakcie rocznej obserwacji znacznie mniejszy wskaźnik kolektomii u  pacjentów, którzy osiągnęli wygojenie błony śluzowej jelita podczas leczenia mesalazyną niż u pacjentów jedynie z remisją kliniczną [10].

Zgodnie więc z cytowanymi badaniami, głównym celem leczenia w NCHZJ powinno być wygojenie błony śluzowej jelita, co może być monitorowane nie tylko badaniami en-doskopowymi, ale także za pomocą biomarkerów, takich jak kalprotektyna czy laktoferryna [11].

W  rozpowszechnianiu wiedzy dotyczącej zasad i  ko-nieczności stosowania mesalazyny we  wrzodziejącym za-paleniu jelita grubego ważną rolę ogrywają rekomendacje towarzystw naukowych. Zgodnie z  wytycznymi Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) lekami pierwszego wyboru w  postaci zawansowanej WZJG (rozległa postać) są sulfasalazyna bądź mesalazyna w dawce dobowej co naj-mniej 2 g.

Niezwykle ważnym zagadnieniem w odniesieniu do sto-sowania dużych dawek mesalazyny doustnie jest optymali-zacja terapii w celu poprawy przestrzegania przez chorych zaleconych dawek leku (tzw. compliance) [12]. W literatu-rze angielskojęzycznej poza terminem „compliance” w przy-padku opisu przestrzegania zaleceń są  stosowane jeszcze dwa inne terminy: „concordance” i  „adherence”. Według definicji terminu „concordance” chory w procesie leczenia także musi być stroną aktywną, a strategia leczenia powinna być wynikiem jego porozumienia z lekarzem. Zakłada więc ona postawę aktywną zarówno pacjenta, jak i lekarza, rodzaj wypracowanej wspólnie umowy, a nie tylko przestrzeganie przedstawionych zaleceń.

Termin „adherence” zakłada przedstawienie planu te-rapeutycznego i  trzymanie się go  [13]. Tak więc zgodnie z tym określeniem jest to zakres, w jakim zachowania pa-cjenta (obejmujące przyjmowanie leków, stosowanie diety, modyfikację przyzwyczajeń i zgłaszanie się na badania kon-trolne) są zgodne z zaleceniami lekarza. Definiowaną w ten sposób współpracę ocenia się jako dobrą, jeśli pacjent miał dostęp do przepisanego przez lekarza leku przez co najmniej 80% dni w  ocenianym okresie. Poważnym problemem utrudniającym analizę zjawiska adherence jest wiarygod-ność uzyskiwanych informacji. Obiektywizacja deklaro-wanego przez pacjentów przestrzegania zaleceń lekarskich

4

zwykle jest trudna i kosztowna, a dobra współpraca lekarza z chorym stanowi podstawę osiągnięcia wspólnego sukcesu. Wykazano tendencję do lepszego przestrzegania zaleceń le-karza w grupie, w której terapię monitorowano. Szczególne znaczenie ma tak właśnie definiowana współpraca w lecze-niu chorób przewlekłych. Zgodnie z opinią ekspertów WHO jest to podstawowa determinanta sukcesu terapeutycznego, lecz nawet w krajach rozwiniętych „adherence” w przypad-ku chorób przewlekłych często waha się w granicach tylko 50%.

W  Polsce nie rozróżnia się przedstawionych powyżej pojęć, a  tzw. przestrzeganie zaleceń lekarskich powinno uwzględniać wszystkie opisane elementy compliance, con-cordance i adherence.

Tak więc ustalenie planu terapeutycznego to  wyzwanie dla lekarza prowadzącego pacjentów z chorobą przewlekłą, plan ten powinien być przedstawiony przez lekarza i zaak-ceptowany przez pacjenta. Przedstawienie takiego planu to nie tylko opracowanie strategii terapeutycznej, ale także jej udokumentowanie logicznymi i  akceptowalnymi przez pacjenta argumentami.

W  przypadku przewlekłego stosowania mesalazyny we  wzjg, tak jak już wspominano powyżej, oprócz argu-mentów wskazujących na skuteczność kliniczną i gojenie się błony śluzowej są również badania wykazujące przydatność preparatu w chemoprewencji raka jelita grubego [14]. Opu-blikowana w roku 2017 metaanaliza 26 badań po raz kolejny wskazuje na efektywność mesalazyny w zapobieganiu zmia-nom nowotworowym w jelicie grubym u pacjentów z wzjg. Co ciekawe, lek ten nie zapobiegał powstawaniu zmian dys-plastycznych. Efektywna dawka podtrzymująca mesalazy-ny to powyżej 1,2 g na dobę. Zgodnie z zaleceniami Sekcji Jelitowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii  [15], mesalazyna powinna być zalecana w  terapii przewlekłej wzjg w jednorazowej dawce 2 g na dobę zarówno z powo-du kilkakrotnego zmniejszania ryzyka nawrotu choroby, jak i korzystnego wpływu na gojenie się błony śluzowej jelit oraz działania chemoprewencyjnego. Oczywiście, wszystkie te argumenty powinny być przedyskutowane z  pacjentem w celu zwiększenia stopnia przestrzegania zaleceń.

Podczas budowania relacji z pacjentem z chorobą prze-wlekłą i próby ustalenia planu terapeutycznego należy brać pod uwagę także to, że pacjenci ci często mają sporą wiedzę na temat swojej choroby. Aby poprawić współpracę podczas przestrzegania zaleceń powinni być oni informowani dosyć szczegółowo na temat ustalonych celów i założeń podjęte-go leczenia. Jedno z  amerykańskich badań ankietowych przeprowadzonych wśród pacjentów z wzjg wykazało różne oczekiwania pacjentów. W tabeli 1 przedstawiono procent odpowiedzi na pytania zadane grupie kilkuset chorych [16].

Podkreślić należy, iż tylko 38% chorych za najważniejszy czynnik stosowanej terapii uznało rekomendację lekarza prowadzącego. Najczęściej oczekiwano wygojenia się błony śluzowej jelita, uniknięcia operacji czy stabilizacji objawów.

Bardzo ciekawe badanie dotyczące przestrzegania za-leceń we  wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zostało opublikowane w  2018 roku  [17]. Autorzy przeprowadzili anonimową ankietę wśród 198 pacjentów, którzy mieli za-lecone przyjmowanie mesalazyny z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Z badania wykluczono pacjentów z krótszym niż sześć miesięcy czasem trwania choroby oraz aktywnym stanem zapalnym. Celem głównym badania było sprawdzenie stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich oraz czynników, które wpływają na przestrzeganie zaleceń, w  grupie chorych w  remisji klinicznej. Brak przestrzega-nia zaleceń, definiowany jako procent chorych codziennie przyjmujących mesalazynę rzadziej niż w 80%, stwierdzono w grupie 21,2% pacjentów. Jest to wartość stosunkowo niska, wskazująca na dość dobre przestrzeganie zaleceń lekarskich w  tej grupie, aczkolwiek już w  założeniach dopuszczono 20% błąd, tak więc można założyć, że nawet ponad 40% cho-rych nie przyjmowało leku codziennie. Na  przestrzeganie zaleceń w  badanej grupie znamienny statystycznie wpływ miało wykształcenie pacjentów, najlepsze było wśród osób z wyższym wykształceniem. Kolejnym ważnym elementem poprawiającym compliance było też dawkowanie leku, tak jak można było przypuszczać i jak wcześniej dyskutowano w badaniach MOTUS i PODIUM, najlepsze efekty współ-pracy uzyskano w grupie, która dawkowała mesalazynę raz dziennie. Najrzadziej zapominali przyjmować lek pacjenci, którzy przyjmowali zalecaną dawkę w godzinach rannych. Autorzy oceniali także jakość życia w tej grupie, najlepszą wykazywały osoby przyjmujące jednocześnie leki immuno-supresyjne lub biologiczne. Badanie to pokazuje stosunkowo dobry poziom przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmo-wania mesalazyny w grupie czeskich pacjentów, a konkluzja z tego badania to potrzeba edukacji chorych oraz określe-nie ich preferencji co do sposobu dawkowania. Badania te mogą pomóc w  opracowywaniu strategii terapeutycznych w tej chorobie.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych to  niesłycha-nie ważny problem także w  przypadku wzjg. Potrzebne są na pewno polskie badania określające zakres tego zjawiska

Wygojenie zmian w jelicie 74

Uniknięcie operacji 73

Stabilizacja objawów (nie gorzej...) 66 Uzyskanie remisji bez steroidów 57 Szybkie ustąpienie objawów 52 Zmniejszenie działań niepożądanych 48 Leczenie zarekomendowane przez lekarza prowadzącego 38

Droga podania 23

Ewentualny koszt współpłacenia 19

W

5

i pozwalające na opracowanie lepszych strategii współpracy z pacjentem, zgodnie z założeniem, że powinien on być tak-że stroną aktywną w procesie terapeutycznym.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Ostrzyżek A. Jakość życia w chorobach przewlekłych. Probl Hig Epidemiol 2008;89(4):467–470.

2. Gryglewicz J, Drapała A, Sielicki P. Gastroenterologia. Finansowa-nie świadczeń opieki zdrowotnej ze szczególnym uwzględFinansowa-nieFinansowa-niem choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Uczelnia Łazarskiego, 2016.

3. WHOQOL Group. What Quality of Life? World Health Forum 1996;17(4):354–356.

4. Andrzejewska J, Talarska D. Jakość życia w nieswoistych zapa-leniach jelit. Analiza i walidacja nowego narzędzia badawczego. Przegląd Gastroenterologiczny 2009;4(2):88–89.

5. Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek H i wsp. Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with quiescent ulcerative coli tis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(7):762–769.  10.1016/j.cgh.2009.04.004

6. van der Woude CJ, Ardizzone S, Bengtson MB i wsp. The Second European Evidenced-Based Consensus on Reproduction and Pre-gnancy in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Coli tis 2015;9(2):107–124.  10.1016/j.crohns.2009.12.002

7. Kane SV, Accortt NA, Magowan S, Brixner D. Predictors of per-sistence with 5-aminosalicylic acid therapy for ulcerative coli tis. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(8):855–862.  10.1111/j.1365--2036.2009.03941.x

8. Meier J, Sturm A. Current treatment of ulcerative coli tis. World Ga-stroenterol 2011;17(27):3204–3212.  10.3748/wjg.v17.i27.3204

9. Bokemeyer B, Hommes D, Gill I, Dignass A. Mesalazine in left-si-ded ulcerative coli tis: efficacy analyses from the PODIUM trial on maintenance of remission and mucosal healing. J Crohns Coli tis 2012;6(4):476–482.  10.1016/j.crohns.2011.10.006

10. Froslie KF, Jahnsen J, Moum BA, Vatn MH, IBSEN group. Mucosal healing in inflammatory bowel disease: results from a Norwegian population-based cohort. Gastroenterology 2007;133(2):412–422.  10.1053/j.gastro.2007.05.051

11. Travis SP, Higgins PD, Orchard T i wsp. Review article: defi-ning remission in ulcerative coli tis. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(2):113–124.  10.1111/j.1365-2036.2011.04701.x

12. Eder P, Łodyga M, Łykowska-Szuber L i wsp. Wytyczne Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii i Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące postępowa-nia z pacjentem z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Prz Gastroenterol 2013;8(1):1–20.  10.5114/pg.2013.34176

13. Sabaté E: Adherence to long-term therapies – Evidence for action. World Health Organisation, 2003.

14. Qiu X, Ma J, Wang K, Zhang H. Chemopreventive effects of 5-ami-nosalicylic acid on inflammatory bowel disease-associated colo-rectal cancer and dysplasia: a systematic review with meta-analy-sis. Oncotarget 2017;8(1):1031–1045.  10.18632/oncotarget.13715 15. Zagórowicz E, Albrecht P, Bartnik W i wsp. Rekomendacje Sekcji

Jelitowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczące aminosalicylanów we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego oraz dotyczące chemoprewencji raka jelita grubego w tej chorobie. Gastroenterologia Kliniczna 2010;2(2):41–48.

16. Vaucher C, Maillard MH, Froehlich F i wsp. Patients and gastro-enterologists’ perceptions of treatments for inflammatory bowel diseases: do their perspectives match? Scand J Gastroenterol 2016;51(9):1056–1061.  10.3109/00365521.2016.1147065 17. Keil R, Wasserbauer M, Zadorova Z i wsp. Adherence, risk factors

of non-adherence and patient’s preferred treatment strategy of mesalazine in ulcerative coli tis: multicentric observational study. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2018;53(4):459–465.  10.1080/00365521.2018.1451915