© Copyright Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny
Marek Krawczyk1, Michał Grąt1, Oskar Kornasiewicz1, Zbigniew Lewandowski2, Krzysztof Barski1, Joanna Ligocka1, Karolina Grąt1, Arkadiusz Antczak1, Michał Skalski1, Waldemar Patkowski1, Paweł Nyckowski1, Krzysztof Zieniewicz1, Ireneusz Grzelak1, Jacek Pawlak1, Abdulsalam Alsharabi1, Tadeusz
Wróblewski1, Rafał Paluszkiewicz1, Bogusław Najnigier1, Krzysztof Dudek1, Piotr Remiszewski1, Piotr Smoter1, Mariusz Grodzicki1, Michał Korba1, Marcin Kotulski1, Bartosz Cieślak1, Piotr Kalinowski1, Piotr
Gierej1, Mariusz Frączek1, Łukasz Rdzanek1, Rafał Stankiewicz1, Konrad Kobryń1, Łukasz Nazarewski1, Dorota Giercuszkiewicz3, Jolanta Piwowarska3, Anna Brudkowska3, Renata Andrzejewska3, Grzegorz Niewiński3, Beata Kilińska3, Aleksandra Zarzycka3, Robert Nowak3, Cezary Kosiński3, Teresa Korta3, Urszula
Ołdakowska-Jedynak1, Joanna Sańko-Resmer4, Bartosz Foroncewicz4, Jacek Ziółkowski4, Krzysztof Mucha4, Grzegorz Senatorski4, Leszek Pączek4, Andrzej Habior5, Robert Lechowicz1, Sławomir Polański6, Ryszard Pacho6, Małgorzata Andrzejewska6, Olgierd Rowiński6, Sławomir Kozieł1, Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska7,
Barbara Górnicka7, Piotr Hevelke1, Janusz Cianciara8 , Alicja Wiercińska-Drapało8, Bogdan Michałowicz1, Andrzej Karwowski1, Jerzy Szczerbań1
WYnIKI PRZESZCZEPIAnIA WĄTROBY W KATEDRZE I KLInICE CHIRURGII
OGÓLnEJ, TRAnSPLAnTACYJnEJ I WĄTROBY WARSZAWSKIEGO
UnIWERSYTETU MEDYCZnEGO U CHORYCH PRZEWLEKLE ZAKAŻOnYCH
WIRUSAMI ZAPALEnIA WĄTROBY TYPU B I C
1.
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
2.
Zakład Epidemiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3.
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
4.Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
5.
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
6.II Zakład Radiologii Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
7.
Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
8.
Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego
STRESZCZENIE
WSTĘP. Marskość wątroby związana z przewlekłym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) lub typu B (HBV) jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia tego narządu na świecie. Postępy w profilaktyce nawrotu zakażenia HBV w przeszczepionym narządzie (grafcie) doprowadziły do znaczącej poprawy odległych wyników przeszczepiania u chorych zakażonych tym wirusem. Wiele dostępnych w piśmiennictwie badań wskazuje natomiast na niższe przeżycie po przeszczepieniu wątroby u chorych zakażonych HCV w porównaniu do innych biorców, co jest związane z dużym odsetkiem nawrotów zakażenia prowadzących do niewydolności graftu. Celem pracy było porównanie odległych wyników leczenia przeszczepieniem wątroby pomiędzy grupami chorych z przewlekłym zakażeniem HBV, HCV i zakażeniem mieszanym HBV/HCV.
CHORZY I METODY.Od grudnia 1994 roku do maja 2012 roku w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Trans-plantacyjnej i Wątroby, przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii, wykonano łącznie 1090 operacji przeszczepienia wątroby. Po wyłączeniu chorych z niewydolnością wątroby o etiologii niewirusowej, z nowotworami złośliwymi i ostrą niewydolnością wątroby, do analizy włączono 209 biorców przeszczepienia wątroby, których podzielono na trzy grupy:
grupa I - zakażeni HBV (n=56) grupa II - zakażeni HCV (n=119)
Poszczególne grupy chorych porównano pod względem odległych wyników przeszczepiania, wyrażonych w szacowanym 5-letnim przeżyciu chorych i 5-letnim przeżyciu graftu.
WYnIKI.W całej badanej grupie (n=209) szacowane 5-letnie przeżycie chorych wyniosło 74,5%, natomiast szacowane 5-letnie przeżycie graftu było nieco niższe – 72,6%. Szacowane 5-letnie przeżycie chorych w grupie I było na poziomie 70,4%, grupie II było na poziomie 77,8%, a w grupie III było na poziomie 68,5%. Szacowa-ne wartości przeżycia graftu po 5 latach od przeszczepienia w grupach I, II i III wyniosły odpowiednio 67,0%, 76,3% i 68,5%. Obserwowane różnice były nieznamienne statystycznie, zarówno w odniesieniu do przeżycia chorych (p=0,472), jak i do przeżycia graftu (p=0,461).
PODSUMOWAnIE. Podsumowano przeżycie chorych i przeżycie graftu po przeszczepieniach wątroby, które zostały przeprowadzone w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii, u chorych z mar-skością związaną z zakażeniem HBV lub HCV albo zakażeniem mieszanym HBV/HCV. Stwierdzono, że są one na poziomie obserwowanym w innych ośrodkach europejskich i amerykańskich. W czasie 5-letniej obserwacji nie potwierdzono opisywanych w piśmiennictwie gorszych odległych wyników przeszczepień wykonywanych u chorych z przewlekłym zakażeniem HCV.
Słowa kluczowe: transplantacja wątroby, wirus zapalenia wątroby typu B, wirus zapalenia wątroby typu C, wyniki
WSTĘP
Następstwa przewlekłego zakażenia wirusami za-palenia wątroby typu B (ang. Hepatitis B Virus, HBV) i typu C (ang. Hepatitis C Virus, HCV) należą do naj-częstszych przyczyn niewydolności wątroby na świecie. Występują jednak istotne różnice w rozpowszechnieniu, naturalnym przebiegu i dostępnych formach leczenia w zakażeniach tymi wirusami. Szacuje się, iż w 2005 roku przewlekłe zakażenie, zdefiniowane jako obecność antygenu HBs w surowicy, dotyczyło ok. 240 milionów ludzi na świecie (1). Do rozwoju marskości wątroby dochodzi u 8-20% chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (HBV) w 5-letnim okre-sie obserwacji. Obecnie w leczeniu tych chorych są stosowane preparaty klasycznego lub pegylowanego interferonu alfa (2a i 2b) oraz analogi nukleozydowe (lamiwudyna, telbiwudyna, emtrycytabina, entekawir) i nukleotydowe (adefowir, tenofowir) (2).
Przewlekle zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C jest na świecie około 130-210 milionów ludzi. Po 20 - 40 latach przewlekłego zakażenia u 4-24% chorych dochodzi do rozwoju marskości wątroby (3). Dotych-czas stosowane leczenie oparte jest na podawaniu pegy-lowanego inteferonu alfa (a lub b) wraz z rybawiryną. Skuteczność leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C (pzw typu C) jest zależna od wielu czynników, z których najważniejszy jest genotyp HCV. Ogólnie skuteczność leczenia pzw typu C wynosi 60%, przy czym w genotypie 1 - najbardziej rozpowszechnionym w Polsce - 40-50%, a w genotypie 3 - 70%. Aktualnie na świecie zarejestrowano dwa inhibitory proteazy NS3 (boceprevir i telaprevir), które znacząco poprawiają wyniki leczenia pzw typu C. Wiele nowych leków o in-nych mechanizmach działania, hamujących replikację HCV, takich jak inhibitory polimeraz NS5A i NS5B,
inhibitory cyklofiliny oraz nowe formy interferonu jest w zaawansowanych stadiach badań klinicznych (4).
Z uwagi na podobne drogi szerzenia się zakażeń HBV i HCV istotnym problemem klinicznym jest koin-fekcja tymi wirusami. Pomimo, iż interakcja pomiędzy HBV i HCV obejmuje wzajemny supresyjny wpływ na replikację, wyniki badań wskazują na cięższy przebieg kliniczny w przypadku współwystępowania zakażenia HCV i HBV (5-7). Leczenie przewlekłego zakażenia HCV w przypadku koinfekcji HCV/HBV jest zwią-zane z większym odsetkiem nawrotów oraz rzadszym występowaniem trwałej normalizacji aktywności ALT w porównaniu do izolowanej infekcji HCV (8).
Przeszczepienie wątroby pozostaje jedynym sku-tecznym sposobem leczenia chorych z krańcową niewy-dolnością tego narządu. Pozapalna marskość wątroby jest najczęstszym wskazaniem do transplantacji zarów-no w Europie, jak i w USA (9,10). Istotnym czynnikiem wpływającym na przeżycie po przeszczepieniu w tej populacji chorych jest nawrót zakażenia wirusowego w przeszczepionym narządzie (grafcie), potencjalnie prowadzący do jego niewydolności. W przypadku chorych przewlekle zakażonych HBV wprowadzenie powszechnej profilaktyki opartej na swoistej immu-noglobulinie i analogach nukleotydowych lub nukle-ozydowych doprowadziło do znacznego ograniczenia ryzyka nawrotu zakażenia i wydłużenia przeżycia po przeszczepieniu (11). Natomiast u niemal wszystkich chorych zakażonych HCV po przeszczepieniu wątroby dochodzi do nawrotu zakażenia (12). Przebieg zakaże-nia HCV po przeszczepieniu charakteryzuje się szybszą progresją włóknienia i rozwojem niewydolności graftu ze względu na stosowane leczenie immunosupresyjne (13). Odzwierciedlają to dane z piśmiennictwa, wskazu-jące na istotnie gorsze odległe wyniki przeszczepiania
wątroby u chorych przewlekle zakażonych HCV w od-niesieniu do pozostałych biorców (14,15).
Celem pracy było porównanie odległych wyników leczenia przeszczepieniem wątroby pomiędzy chorymi zakażonymi HBV, HCV i chorymi z koinfekcją HBV/ HCV w oparciu o materiał Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM.
MATERIAŁ I METODY
Od grudnia 1994 roku do maja 2012 roku w Ka-tedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu TransplantologiiWUM, wykonano łącznie 1090 prze-szczepień wątroby, z których 1030 było pierwszymi przeszczepieniami, a 60 retransplantacją graftu (ryc. 1. Liczba wykonywanych przeszczepień w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wą-troby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii, w okresie od grudnia 1994 roku do maja 2012 roku). Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi niewydol-ności wątroby u biorców pierwszego przeszczepienia były zakażenia HCV i HBV, alkohol i choroby autoim-munizacyjne (ryc. 2. Czynniki etiologiczne przewlekłej niewydolności wątroby w grupie 1030 biorców pierw-szego przeszczepienia).
Badanie o charakterze prospektywnym przepro-wadzono na historycznej kohorcie chorych podda-nych transplantacji z powodu niewydolności wątroby w przebiegu przewlekłego zakażenia HCV lub HBV. Z analiz wyłączono chorych z nowotworami złośliwymi wątroby (rak wątrobowokomórkowy, rak z komórek dróg żółciowych, mieszany rak wątrobowokomórkowy – rak z komórek dróg żółciowych, mięsak, chłoniak), z wirusowym zapaleniem wątroby typu B o przebiegu nadostrym oraz z niewydolnością wątroby o miesza-nej etiologii, obejmującej współwystepowanie innych czynników poza zakażeniem HCV lub HBV.
Pomimo, iż w grupie 1030 biorców pierwszego przeszczepienia zakażenie HCV i HBV było obecne u odpowiednio 285 i 194 chorych, zastosowanie wyżej wymienionych kryteriów pozwoliło na włączenie do analizy 209 chorych , których podzielono na trzy grupy: grupa I - (n=56 ) - chorzy z izolowanym zakażeniem HBV,
grupa II (n= 119) - chorzy z izolowanym zakażeniem HCV,
grupa III (n= 34) - chorzy z zakażeniem mieszanym HBV/HCV.
Wymienione grupy porównano między sobą uwzględniając następujące zmienne: wiek i płeć
biorców, liczbę punktów MELD (ang. Model for End--Stage Liver Disease), wiek dawcy oraz czas zimnego niedokrwienia. Ocenę odległych wyników transplan-tacji przeprowadzono w oparciu o wartości 5-letniego przeżycia chorych i przeżycia graftu. Przeżycie chorych zdefiniowano jako czas od przeszczepienia do zgonu, a przeżycie graftu jako czas od przeszczepienia do retransplantacji lub zgonu (u chorych niepoddanych re-transplantacji). Uzyskane wyniki porównano pomiędzy poszczególnymi grupami.
Zmienne charakteryzujące poszczególne grupy przedstawiono jako mediany i zakresy oraz jako liczby i odsetki. Do porównania zmiennych parametrycznych i zmiennych nieparametrycznych użyto odpowiednio testu Kruskal’a-Wallis’a i dokładnego testu Fisher’a. Oszacowanie 5-letniego przeżycia chorych i przeżycia graftu wykonano stosując metodę Kaplana-Meiera. Od-wrócona wersja tej metody została zastosowana w celu oszacowania mediany okresu obserwacji chorych. Porównanie odpowiednich krzywych przeżycia oparto na logarytmicznym teście rang (ang. log-rank test). Granicę istotności statystycznej ustalono na poziomie 0,05. Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano w programach Statistica v. 8.0 (StatSoft) i SAS (Sas Institute).
WYNIKI
W analizowanej grupie chorych przeważali męż-czyźni (n=127; 60,8%). Mediana wieku wyniosła 48 lat. Charakterystykę chorych przedstawiono w tabeli I. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomię-dzy trzema grupami w zakresie płci, liczby punktów w klasyfikacji MELD, wieku dawcy i czasu zimnego niedokrwienia. Zaobserwowano jednak nieznaczną, ale znamienną statystycznie różnicę analizując wiek chorych, którego mediana w grupie I, II i III wyniosła odpowiednio 49, 49, i 45 lat (tab. II. Porównanie cho-rych w poszczególnych podgrupach pod względem podstawowych charakterystyk).
Mediana okresu obserwacji wyniosła 49 miesięcy. Po odpowiednio 1, 3, i 5 latach od transplantacji (ryc. 3) przeżycie chorych wynosiło 86,8%, 79,2% i 74,5%. Po przeszczepieniach z powodu przewlekłej niewy-dolności wątroby o etiologii HBV - grupa I - roczne, 3-letnie i 5-letnie przeżycie wyniosło odpowiednio 84,7%, 73,7% i 70,4%. Po przeszczepieniach u chorych z niewydolnością wątroby o etiologii HCV - grupa II - w tych samych przedziałach czasowych, przeżycie wyniosło 88,3%, 82,6% i 77,8%, a w grupie III (HCV/ HBV) - 84,3%, 74,8% i 68,5% (Ryc. 4). Zaobserwo-wane różnice w przeżyciu chorych w badanych grupach były nieznamienne statystycznie (p=0,472).
W badanej grupie przeżycie graftu po 1 roku wy-niosło 84,9%, po 3 latach 77,4%, a po 5 latach 72,6% (ryc. 5). Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pod względem przeżycia graftu pomiędzy poszczególnymi grupami chorych (p=0,461). 1, 3 i 5 letnie przeżycia graftu w grupie I wyniosły 80,7%, 70,2% i 67,0%, w grupie II - 86,8%, 81,3% i 76,3% , a w grupie III - 84,3%, 74,8% i 68,5% (ryc. 6).
DYSKUSJA
Przedstawione wyniki są oparte na 18-letnim doświadczeniu największego ośrodka transplantacji wątroby w Polsce. Rozwój programu przeszczepiania wątroby w Katedrze i Klinice Chiurgii Ogólnej, Trans-plantacyjnej i Wątroby, przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii WUM, znajduje odzwiercie-dlenie w rocznej liczbie wykonywanych przeszczepień, która od lat 90’ do roku 2011 wzrosła ponad 10-krotnie (z kilkunastu do 141/rok). Podobnie jak w innych kra-jach europejskich i w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, wśród etiologii niewydolności wątroby u chorych leczonych przeszczepieniem dominuje za-każenie HCV (9,10). Natomiast zaza-każenie HBV jest znacznie częstszą przyczyną przeszczepiania wątroby w Polsce w porównaniu do USA, co wynika z różnic w sytuacji epidemiologicznej zakażeń tym wirusem. Wprowadzenie obowiązkowych szczepień nowo-rodków i wielu populacji osób dorosłych przeciwko wzw typu B niewątpliwie doprowadzi w przyszłości do zmniejszenia liczby chorych, u których konieczna będzie transplantacja z powodu niewydolności wątroby związanej z zakażeniem HBV.
Wyłączenie chorych z niewydolnością wątroby o mieszanej etiologii i z nowotworami złośliwymi pozwoliło na uzyskanie bardziej homogennej grupy, od-powiadającej celowi przedstawionego badania. Należy zaznaczyć, że obecność raka wątrobowo-komórkowego (ang. hepatocellular carcinoma, HCC) jest jednym z najbardziej istotnych czynników negatywnie wpły-wających na rokowanie chorych z marskością wątroby w przebiegu zakażenia HCV i HBV. Przeszczepianie wątroby u chorych z HCC stanowi oddzielny problem współczesnej transplantologiiiprzekracza ramy przed-stawionego badania (16).
Przeżycia chorych na poziomie 74,5% i przeżycia graftu na poziomie 72,6% po 5 latach od przeszcze-pienia są zbliżone do danych z największych rejestrów transplantacyjnych. Pięcioletnie przeżycie w grupie ponad 19,5 tysiąca chorych w Europejskim Rejestrze Transplantacji Wątroby (ang. European Liver Trans-plant Registry, ELTR) po przeszczepieniu z powodu marskości związanej z zakażeniem wirusami HBV
i HCV wyniosło 69% (9). W najnowszym raporcie opartym na danych amerykańskiego rejestru UNOS 5-letnie przeżycie graftu po przeszczepieniu z powodu niewydolności wątroby spowodowanej zakażeniem HCV nie przekracza 65% (w omawianym raporcie brak jest danych dotyczących wyników uzyskiwanych u chorych z przewlekłym zakażeniem HBV) (10). Uzyskanie wyników dotyczących czasu przeżycia, które są porównywalne, a nawet nieznacznie przewyż-szają obecnie uzyskiwane w światowych ośrodkach transplantacji wątroby wskazuje na zdobywanie coraz większego doświadczenia i umiejętności całego zespołu transplantacyjnego Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby i Kliniki Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii WUM. Ośrodki wymienione powyżej brały udział w przeprowadzeniu około 1100 przeszcze-pień na przestrzeni 18 lat. Należy również zaznaczyć, że doświadczenie pracowników Ośrodka zostało po-twierdzone we wcześniejszych doniesieniach autorów z Kliniki (17).
W odróżnieniu od dostępnych w piśmiennictwie wyników badań innych autorów wskazujących na istot-nie gorsze odległe wyniki transplantacji wątroby u cho-rych zakażonych HCV, nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w przeżyciu chorych i przeżyciu graftu pomiędzy chorymi z izolowaną infekcją HBV i HCV oraz koinfekcją HBV/HCV (14,15). Ponadto, analiza krzywych przeżycia wskazała na nieznamiennie statystycznie lepsze wyniki transplantacji uzyskiwane u chorych zakażonych HCV, w porównaniu do 2 pozo-stałych grup pacjentów. W jednej z ostatnich publikacji dotyczącej odległych wyników przeszczepiania wątro-by, opartej na pierwszym tysiącu operacji wykonanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplanta-cyjnej i Wątroby WUM, również nie zaobserwowano różnic w przeżyciu pomiędzy chorymi zakażonymi i niezakażonymi HCV (18). Jednym z najbardziej istotnych czynników wpływających na wzrost ryzyka nawrotu zakażenia HCV po transplantacji jest wiek dawców (19). Mutimer i współpracownicy, porównując przeżycie chorych po przeszczepieniu wątroby z powo-du marskości o etiologii alkoholowej i związanej z za-każeniem HCV wykazali istotne statystycznie różnice jedynie w przypadku wieku dawcy przekraczającego 50 lat (20). W związku z powyższym, uzyskane wyniki mogą być związane z względnie niższą, w porówna-niu do przytoczonych badań (14,15), medianą wieku dawców narządów (43 lata) dla chorych poddanych transplantacji z powodu marskości wątroby związanej z zakażeniem HCV.
Wpływ koinfekcji HBV/HCV na odległe wyniki przeszczepienia należy rozpatrywać w dwóch aspek-tach. Koinfekcja tymi wirusami może prowadzić do szybszego rozwoju niewydolności przeszczepionego
narządu (21,22) a z drugiej strony, zahamowanie re-plikacji HCV przez współistniejące zakażenie HBV może być związane z mniejszym ryzykiem nawrotu zakażenia wirusowego w przeszczepionym narządzie (7,23). W retrospektywnej analizie autorstwa Waki i wsp. opartej na wynikach ponad 48 tysięcy trans-plantacji z rejestru UNOS, przeżycie narządów w 10. letnim okresie obserwacji było najniższe w przypadku izolowanego zakażenia HCV, pośrednie w przypadku koinfekcji HBV/HCV i najwyższe w przypadku izolo-wanego zakażenia HBV (24). Wyniki obecnego badania wskazały na podobny przebieg krzywych przeżycia chorego i przeżycia graftu u chorych z izolowanym zakażeniem HBV i koinfekcją HBV/HCV.
Należy zaznaczyć, iż niezależnie od etiologii prze-wlekłej niewydolności wątroby u chorych poddawanych transplantacji, wiele innych czynników ma istotne zna-czenie prognostyczne. Należą do nich między innymi wyższa liczba punktów w skali MELD u chorych przed transplantacją , wiek dawcy i czas trwania zimnego nie-dokrwienia narządu (25). Porównanie poszczególnych grup chorych w zakresie tych czynników nie wykazało istotnych statystycznie różnic.
WNIOSKI
Odległe wyniki przeszczepień wątroby wyko-nywanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, przy współpracy z Kliniką Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii WUM u chorych przewle-kle zakażonych wirusami HCV lub HBV są zgodne zarówno z danymi europejskimi, jak i amerykańskimi. Przeżycie chorych i przeżycie graftu po transplantacji wątroby u chorych z izolowanym zakażeniem HBV lub HCV i koinfekcją HBV/HCV są na podobnym poziomie w piecioletnim okresie obserwacji.
Otrzymano:10.12.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 18.01.2013 r.
Adres do korespondencji:
Prof.dr hab.n.med. Marek Krawczyk
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
I Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa
tel. (22) 599-25-46
