Marek Juda | Anna Malm
Mechanizmy oporności pałeczek
Gram-ujemnych z rodziny
Enterobacteriaceae
na karbapenemy
The mechanisms of resistance of Gram-negative rods of
Enterobacteriaceae family
to carbapenems
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej z Pracownią Diagnostyki Mikrobiologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie } Marek Juda, Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej z Pracownią Diagnostyki Mikrobiologicznej Uniwersytetu Medycznego
w Lublinie, ul. dr. W. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel./Fax: (81) 742 37 72, e-mail: marek.juda@umlub.pl
Wpłynęło: 04.02.2013 Zaakceptowano: 25.02.2013
Streszczenie: Karbapenemy są antybiotykami ostatniej szansy w leczeniu ciężkich zakażeń. Niestety w ostatnich latach wzrasta oporność na te leki, co jest związane z produkcją karbapenemaz. Obecnie do najważniejszych z nich – w grupie pałeczek rodziny
Enterobacteriaceae – należą enzymy typu KPC, MBL oraz OXA-48.
Z klinicznego oraz epidemiologicznego punktu widzenia istot-ne jest ich szybkie rozprzestrzenianie się, a współwystępowanie dodatkowych mechanizmów oporności na inne antybiotyki po-woduje pojawianie się izolatów wieloopornych, niewrażliwych na wszystkie obecnie dostępne leki przeciwdrobnoustrojowe. Słowa kluczowe: karbapenemazy | karbapenemy | oporność | pa-łeczki Gram-ujemne | wielolekooporność
Abstract: Carbapenems are classified as the drugs of the last chan-ce in the treatment of serious infectious diseases. Unfortunately, the problem of resistance to this group of antibiotics as the result of production of carbapenemases has increased recently. Nowa-days, the most important enzymes produced
by Enterobacteriace-ae are: KPC, MBL and OXA-48. It is worth to notify, from clinical
and epidemiological point of view, that strains producing these enzymes widespread rapidly, while the coexistence of additional mechanism of resistance to the other antimicrobial drugs, results in appearance of multiresistant „superbags”, insensitive even to all available antibiotics.
Key words: carbapenemases | carbapenems | Gram-negative rods, multidrug | resistance
brzusznego i dróg moczowych, a także ostrego zakażenia ginekologicznego oraz zakażenia skóry i tkanek miękkich w przebiegu stopy cukrzycowej [1]. Niestety w ostatnich la-tach zaobserwowano wzrost oporności bakterii na tę grupę antybiotyków, a w szczególności wzrost szczepów wykazują-cych szczególnie niebezpieczny mechanizm związany z pro-dukcją karbapenemaz.
Jak wskazuje Tabela 1, mechanizmy oporności pałeczek Gram-ujemnych na karbapenemy możemy podzielić na trzy poniższe grupy [2–5]:
t oporność związana z nieprzepuszczalnością osłon komórkowych w wyniku utraty białek porynowych; t oporność związana z czynnym wypompowywaniem
antybiotyku na zewnątrz komórki bakteryjnej; t oporność związana z produkcją enzymów
hydroli-zujących karbapenemy, tzw. karbapenemaz.
Należy dodać, że mechanizmy oporności na karbapene-my, inne niż zdolność do produkcji karbapenemaz, są często wypadkową występowania kilku mechanizmów, co można zaobserwować w przypadku pałeczek Gram-ujemnych z ro-dziny Enterobacteriaceae. Wśród bakterii z tej grupy, opor-ność na karbapenemy uwarunkowana nieprzepuszczalno-ścią osłon komórkowych jest wynikiem mutacji w obrębie białek porynowych należących do rodzin OmpF i OmpC. W przypadku Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter
freundii lub Morganella morganii, oporność tego typu jest
związana z jednoczesną nadprodukcją chromosomalnej ce-falosporynazy AmpC. Tego typu fenotyp zaobserwowano również u bakterii Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae oraz Salmonella spp., kiedy to współwystępuje zmniejsze-nie przepuszczalności osłon komórkowych (mutacje białek porynowych) i obecność nabytej cefalosporynazy AmpC oraz oporność także na inne antybiotyki (aminoglikozydy, Karbapenemy należą do antybiotyków często określanych
jako leki ostatniej szansy. Są stosowane w leczeniu ciężkich zakażeń, m.in.: szpitalnego zapalenia płuc (w tym respirato-rowego zapalenia płuc), powikłanego zakażenia
wewnątrz-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
powanie zmniejszonej przepuszczalności osłon i produkcja β-laktamaz o rozszerzonym spektrum substratowym (ang. Extended-Spectrum Beta-Lactamases – ESBL) może wią-zać się z brakiem wrażliwości na karbapenemy. Ten mecha-nizm oporności został opisany w odniesieniu do bakterii K.
pneumoniae, E. coli, Salmonella spp. oraz Enterobacter spp.
W ostatnich latach odnotowano we Włoszech szerokie roz-przestrzenianie się szczepów z mutacją białka porynowego OmpK i produkcją ESBL, co fenotypowo nadaje komórce oporność na ertapenem oraz zmniejsza wrażliwość na me-ropenem; szczepy te jednak zachowują wrażliwość na imi-penem [4, 6].
Brak wrażliwości na karbapenemy może być także zwią-zany z produkcją białek zlokalizowanych w błonie cyto-plazmatycznej, czynnie usuwających antybiotyk z wnętrza komórki. Przykładem jest oporność na imipenem, zaobser-wowana u szczepów E. aerogenes w wyniku nadprodukcji pomp typu AcrA [4, 7].
Znacznie lepiej mechanizmy oporności na karbapene-my, związane z nieprzepuszczalnością osłon komórkowych w wyniku utraty białek porynowych lub z czynnym usuwa-niem antybiotyku, zostały opisane w odniesieniu do bakte-rii Pseudomonas aeruginosa. W tym przypadku zwiększona (w wyniku mutacji) aktywność pomp typu MexA-MexB-OprM zmniejsza wrażliwość na meropenem przy zacho-wanej wrażliwości na imipenem [2, 3, 8, 9]. Inne przykłady oporności powstającej w wyniku mutacji w obrębie białek porynowych przedstawia Tabela 2.
Oporność na karbapenemy, związana z nieprzepuszczal-nością osłon komórkowych i czynnym usuwaniem antybio-tyku, nie jest traktowana jako zagrożenie epidemiologiczne, ponieważ ten typ niewrażliwości często ma charakter nie-stabilny (możliwość powrotu wrażliwości po odstawieniu antybiotyku). Ponadto izolaty takie wykazują zazwyczaj oporność tylko na niektóre karbapenemy, a także czę-sto – wrażliwość na antybiotyki należące do innych grup terapeutycznych [4].
Z epidemiologicznego punktu widzenia zdolność do pro-dukcji karbapenemaz jest najważniejszym mechanizmem oporności na karbapenemy. Enzymy te zostały opisane po raz pierwszy już w latach osiemdziesiątych XX wieku u następujących drobnoustrojów: Bacillus cereus,
Bactero-ides fragilis i Stenotrophomonas maltophila [10]. Według
kla-syfikacji Amblera karbapenemazy mogą należeć do trzech klas [4, 9–12]:
t klasa A: KPC, GES, SME, IMI, NMC-A;
t klasa B (metalo-β-laktamazy – MBL): IMP, VIM, NDM;
t klasa D (oksacylinazy): OXA.
Karbapenemazy klasy A posiadają zdolność hydrolizy penicylin, cefalosporyn (z wyjątkiem cefamycyn), karba-penemów oraz aztreonamu. Wykazują pewną wrażliwość
na inhibitory β-laktamaz (kwas klawulanowy, tazobak-tam), aczkolwiek nie ma to większego znaczenia kliniczne-go, szczególnie dla szczepów wytwarzających enzymy typu KPC, jako że w warunkach in vitro izolaty takie nie muszą wykazywać wrażliwości na amoksycylinę z kwasem klawu-lanowym, natomiast w przypadku piperacyliny z tazobak-tanem i tak wykazują oporność [12, 13]. Pewnego rodzaju wyjątkiem są enzymy GES-1, zaliczane do klasycznych β-laktamaz typu ESBL, nieaktywne w stosunku do karbape-nemów. Należy pamiętać, że w ostatnich latach wyizolowa-no warianty tego enzymu wykazujące zdolwyizolowa-ność do hydrolizy karbapenemów [4, 14].
Z epidemiologicznego punktu widzenia największe zna-czenie mają karbapenemazy typu KPC (ang. Klebsiella
pneu-moniae carbapenemases), których wyróżnia się obecnie 11
typów (KPC-2 do KPC-12) [4, 10]. Po raz pierwszy enzymy te zostały wyizolowane w 1996 roku ze szczepu K.
pneu-moniae w USA [15, 16]. W ciągu zaledwie kilku lat szczepy
,1$ TUBZTJʒPHØMOPʯXJBUPXZNQSPCMFNFN[BLB˃FʤT[QJ-talnych – od 2006 roku zaobserwowano ich rozprzestrze-nianie się w USA, Izraelu, Brazylii, Grecji, Włoszech oraz innych krajach europejskich, w tym Polsce [4, 15, 17]. Na-leży dodać, że kilka lat temu po raz pierwszy wyizolowano QP[BT[QJUBMOF BOH DPNNVOJUZ BDRVJSFE T[D[FQZ ,1$ w Stanach Zjednoczonych i Izraelu, aczkolwiek ich izolacja nadal pozostaje na niskim poziomie [4, 18]. W przypadku [BLB˃Fʤ T[D[FQBNJ ,1$ OJFCF[QJFD[OB KFTU TUPTVOLPXP wysoka śmiertelność, wynosząca nawet 50% [4]. Analiza pokrewieństwa izolowanych szczepów z zastosowaniem sekwencjonowania metodą MLST (ang. Multilocus Sequen-ce Typing) wykazała, że najczęściej występującym klonem jest szczep należący do grupy ST258, nazywany szczepem hiperepidemicznym. Posiada on charakterystyczny wzór lekooporności, wykazując wrażliwość tylko na kolisty-nę, tigecyklinę i gentamycynę. Należy jednak pamiętać, że w Grecji wyizolowano wariant tego klonu opornego na kolistynę. Jednocześnie izolaty takie stwierdzano rów-nież na Węgrzech i w Wielkiej Brytanii, prawdopodobnie
Grupa drobnoustrojów Mechanizm oporności
Rodzina Enterobacteriaceae Nadprodukcja AmpC+utrata białek poryno-wych
Obecność nabytej AmpC+utrata białek pory-nowych
ESBL+utrata białek porynowych Produkcja karbapenemaz Pałeczki niefermentujące Utrata białek porynowych
Czynne usuwanie antybiotyku (ang. up-regulated efflux) Produkcja karbapenemaz
jako przypadki przywiezione z Grecji [19–21]. Obecnie T[D[FQZ,1$ J[PMVKFTJʒUBL˃FXڀPCSʒCJFJOOZDIQBFD[FL Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae, takich jak
E. coli czy Enterobacter spp. [18, 22]. Warto zwrócić uwagę
na fakt, iż na świecie pojawiły się pierwsze izolaty pałeczek niefermentujących produkujących KPC, np. szczepy P.
aeru-ginosa izolowane w Kolumbii i USA [22, 23]. W przypadku
szczepu kolumbijskiego, gen KPC obecny był na chromoso-mie, podczas gdy w izolacie amerykańskim stwierdzono go OBڀQMB[NJE[JF1POBEUPXZJ[PMPXBOPUBL˃FT[D[FQZ,1$
Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex w Puerto
Rico [10, 24].
W Polsce szczep K. pneumoniae ,1$ [PTUB QPڀ SB[ pierwszy wyizolowany w Warszawie w 2008 roku. Był to szczep produkujący enzym typu KPC-2 i jednocześnie wytwarzający ESBL, należący do klonu ST258. Jeszcze w tym samym roku stwierdzono kolejne izolaty, w tym tak-że należące do gatunku K. oxytoca. W większości szczepy te produkowały karbapenemazę KPC-2, a tylko dwa izolaty wytwarzały enzym typu KPC-3. Należały głównie do klonu ST 258, a pojedyncze reprezentowały klony ST11 i ST23. W 2009 roku po raz pierwszy zidentyfikowano szczep E. coli wytwarzający KPC. W kolejnych latach pojawiały się kolej-ne ogniska epidemiczkolej-ne tych szczepów, m.in. województwo świętokrzyskie (2010 rok) i podlaskie (2011 rok). Jak podają dane literaturowe, w latach 2008–2011 potwierdzono 371 QS[ZQBELØX[BLB˃FʤT[D[FQBNJ,1$ BD[LPMXJFLEBOFUF są znacznie niedoszacowane [17].
Metalo-β-laktamazy posiadają zdolność do hydrolizy penicylin, cefalosporyn (w tym cefamycyn) i karbapene-mów (oporność wysokiego stopnia); nie wykazują właści-wości hydrolitycznych w stosunku do aztreonamu, a po-nadto ich aktywność nie jest hamowana przez inhibitory β-laktamaz [4]. Należy dodać, że spośród wszystkich kar-bapenemaz to właśnie ten typ wykazuje najsilniejsze wła-ściwości hydrolityczne w stosunku do karbapenemów [13].
mi Gram-ujemnymi niefermentującymi (pierwsza izolacja u P. aeruginosa w 1988 roku w Japonii, wytwarzający enzym typu IMP-1) [9]. Obecnie najczęściej izolowaną na świecie metalo-β-laktamazą wśród pałeczek niefermentujących jest typ VIM-2 (pierwsza izolacja u P. aeruginosa w 1997 roku w Weronie) [18, 25]. Enzym ten jest związany głównie ze szczepami izolowanymi z zakażeń od pacjentów z mu-kowiscydozą i wykazuje silny potencjał do rozprzestrze-niania. Pod koniec XX wieku pojawiły się pierwsze szczepy
Enterobacteriaceae wytwarzające VIM-1. Po raz pierwszy
enzym ten wykryto u K. pneumoniae, a później także u E.
coli, E. aerogenes, Proteus mirabilis oraz Providencia stu-artii [10, 18]. W krajach europejskich problem dotyczył
głównie Grecji, gdzie w 2005 roku ponad 40% szczepów
K. pneumoniae izolowanych z zakażeń krwi wytwarzało
VIM-1 [18]. Te izolaty charakteryzowały się często oporno-ścią także na leki tzw. ostatniej szansy, takie jak kolistyna czy tigecyklina, co klasyfikowało je jako szczepy całkowi-cie oporne na obecnie dostępne antybiotyki – izolaty PDR (ang. pandrug resistant) [10]. Obecnie na świecie obserwuje się obniżoną częstość izolacji K. pneumoniae produkujących VIM-1, co prawdopodobnie jest związane z szerokim roz-przestrzenianiem się izolatów wytwarzających enzymy typu KPC [18].
W Polsce po raz pierwszy wyizolowano szczep K.
pneu-moniae produkujący VIM-4 w 2006 roku w Bydgoszczy.
Z roku na rok wzrasta liczba identyfikowanych pałeczek Gram-ujemnych fermentujących, wytwarzających MBL (w 2011 roku do Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości zgłoszono 31 szczepów). Warto zwrócić uwagę, iż dominującym gatunkiem wytwarzającym enzy-my MBL był E. cloacae, a w dalszej kolejności znalazły się
S. marcescens, K. oxytoca i K. pneumoniae [17].
Obecnie najnowszym wariantem enzymów MBL jest New Delhi metalo-β-laktamaza (NDM-1), po raz pierwszy zidentyfikowana w Szwecji w 2008 roku u K. pneumoniae i E. coli wyizolowanych od pacjenta, którego dzień wcze-śniej przetransportowano ze szpitala w New Delhi [26, 27]. Następnie szczepy te zaczęły pojawiać się w Europie, Azji, Ameryce Północnej oraz Australii, zazwyczaj jako przy-padki przywiezione z rejonów endemicznych. Jak wskazują dane epidemiologiczne, na świecie występują dwa główne rezerwuary szczepów NDM-1: region Bałkanów oraz kra-je Środkowego Wschodu. Problem występowania NDM-1 dotyczy obecnie także innych gatunków Enterobacteriaceae:
K. oxytoca, P. mirabilis, E. cloacae, C. freundii, Providencia
spp. Izolowano także szczepy A. baumannii produkujące ten enzym w takich krajach jak Niemcy, Wielka Brytania lub $IJOZ 4[D[FQZ /%. D[ʒTUP XZLB[VKʇ XJʒLT[Z QPUFODKB lekooporności w porównaniu nawet do izolatów wytwarza-KʇDZDIFO[ZNZ,1$D[Z7*.8JʒLT[PʯʉJ[PMBUØX/%. wykazywała w badaniach in vitro wrażliwość tylko
na koli-Rodzaj mutacji w obrębie białek
poryno-wych Imipenem Meropenem
Czynne usuwanie antybiotyku w wyniku nadekspresji białek pomp typu MexA-MexB-OprM
S r
Utrata białka porynowego OprD R r Czynne usuwanie antybiotyku w wyniku
nadekspresji białek pomp typu MexE-MexF-OprN
r/R r
Utrata białka porynowego OprD wraz z czynnym usuwaniem antybiotyku w wy-niku nadekspresji białek pomp typu MexA-MexB-OprM
R R
u Pseudomonas aeruginosa a mutacjami w obrębie białek porynowych [3].
S – wrażliwość; r – zmniejszona wrażliwość, zazwyczaj bez występowania oporności; R – oporność.
stynę, ewentualnie z jednoczesną wrażliwością lub średnią wrażliwością na tigecyklinę i/lub fosfomycynę [26, 28]. Jak XTLB[VKF MJUFSBUVSB T[D[FQØX /%. QSPEVLVKF UBL-że enzymy typu ESBL, co wyklucza możliwość zastosowa-nia w leczeniu aztreonamu [26]. Ponadto izolaty te mogą produkować także inne karbapenemazy, takie jak OXA-48 czy VIM [4]. Pojawiły się już dane na temat wyizolowania w Warszawie (2011 rok) szczepu E. coli produkującego en-zym NDM, u pacjenta przetransportowanego ze szpitala w Kongo [17].
W skład klasy D β-laktamaz wchodzą tzw. oksacylinazy (OXA), w obrębie których scharakteryzowano około 232 różne enzymy. Szczególną grupą są tzw. enzymy CHDL (ang. carbapenem-hydrolyzing class D β-lactamases), czy-li β-laktamazy klasy D posiadające aktywność karbapene-maz [4]. Dotąd większość CHDL została zidentyfikowana u A. baumannii (OXA-23, OXA-24/40, OXA-58, OXA-143), a także u P. aeruginosa (OXA-198) [10]. Jednakże w 2003 roku w Turcji wyizolowano pierwszy szczep K.
pneumo-niae wytwarzający enzymy typu OXA-48 – była to
pierw-sza izolacja enzymów OXA wśród Enterobacteriaceae [15]. Enzym ten wykazuje właściwości hydrolityczne w stosunku do wszystkich penicylin, cefalosporyn (z wyjątkiem cefalo-sporyn szerokowachlarzowych) oraz karbapenemów. Po-nadto nie wykazuje wrażliwości na inhibitory β-laktamaz oraz nie rozkłada aztreonamu [18]. Sama aktywność hy-drolityczna tego enzymu w stosunku do karbapenów nie jest najsilniejsza, a oporność na karbapenemy jest znacznie wyższa w przypadku współwystępowania innych mecha-nizmów, takich jak: produkcja ESBL, nieprzepuszczalność osłon komórkowych, czynne usuwanie antybiotyku [15, 29]. Jak wspomniano, szczepy produkujące OXA-48 opi-sano po raz pierwszy w Turcji, po czym zaczęły rozprze-strzeniać się w krajach Środkowego Wschodu i Północnej Afryki, a w latach 2007–2008 zostały przewiezione do Eu-ropy i odpowiadały za epidemie w Wielkiej Brytanii, Belgii, Irlandii, Francji, Niemczech, Hiszpanii i Holandii. Należy dodać, że stwierdzono już przypadki występowania enzy-mu OXA- 48 wśród innych gatunków pałeczek należących do rodziny Enterobacteriaceae: E. coli lub E. cloacae [4]. Ostatnie doniesienia mówią także o wyizolowaniu w
In-diach z K. pneumoniae nowego wariantu enzymu nazwane-go OXA-181, który powstał w wyniku punktowych mutacji w obrębie genu kodującego OXA-48. Enzym ten wykazuje identyczne właściwości hydrolityczne w stosunku do anty-biotyków, jak OXA-48 [18, 30]. Także w 2011 roku po raz pierwszy opisano szczepy wytwarzające kolejny wariant OXA-48, nazwany OXA-163. Enzym ten wykazuje zdolność do hydrolizy penicylin oraz cefalosporyn, w tym szeroko-wachlarzowych, posiada natomiast mniejszy potencjał hy-drolityczny w stosunku do karbapenemów niż enzymy typu OXA-48 [31]. Jak dotąd, w Polsce nie zgłoszono do Krajo-wego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drob-noustrojów szczepów posiadających zdolność produkcji OXA-48.
W ostatnich latach pojawiły się także doniesienia o wy-stępowaniu szczepów fermentujących pałeczek Gram-ujemnych, produkujących chromosomalną β-laktamazę typu AmpC (klasa C wg Amblera), wykazującą pewne właściwości hydrolityczne w stosunku do karbapenemów. Jednakże znaczenie kliniczne tych izolatów nadal jest dys-kusyjne [4]. Ogólną charakterystykę głównych właściwości najważniejszych karbapenemaz pałeczek rodziny
Entero-bacteriaceae przedstawia Tabela 3.
Problem oporności pałeczek Gram-ujemnych na karba-penemy (głównie z rodziny Enterobacteriaceae) jest obecnie jednym z największych wyzwań w zakresie epidemiologii lekooporności drobnoustrojów. Oporność ta jest wynikiem ciągłej mutacji karbapenemaz (podnoszenia stopnia opor-ności komórki bakteryjnej na antybiotyki), a także współ-występowania innych mechanizmów oporności na leki przeciwbakteryjne, co często znacznie ogranicza ich możli-wości terapeutyczne ze względu na pojawianie się wcześniej wspomnianych szczepów PDR.
W związku z narastającym problemem oporności na kar-bapenemy, złożonością mechanizmów oporności oraz po-jawianiem się coraz to nowszych wariantów karbapenemaz w obrębie pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae, zostały stworzone Rekomendacje Zespołu Roboczego ds. wprowa-dzania zaleceń Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Le-kowrażliwości EUCAST (pod kierownictwem Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej
prof. Wa-Amblera)
A KPC Penicyliny, cefalosporyny (z wy-jątkiem cefamycyn), karbape-nemy, aztreonam
Częściowy wpływ inhibitorów β-laktamaz (kwas klawulano-wy, tazobaktam)
Kwas boronowy
B MBL
(VIM, IMP, NDM)
Penicyliny, cefalosporyny, kar-bapenemy
EDTA
Kwas dipikolinowy D OXA-48 Penicyliny, cefalosporyny (z
wy-jątkiem cefalosporyn szeroko-wachlarzowych), karbapenemy
NaCl
niejszych karbapenemaz występujących u pałeczek Gram-ujemnych [4, 9–12, 14].
Rekomendacje te obligują mikrobiologów, aby wszystkie pa-łeczki z rodziny Enterobacteriaceae niewrażliwe (średniow-rażliwe lub oporne) na co najmniej jeden karbapenem badać w kierunku potencjalnej możliwości wytwarzania enzymów typu MBL, KPC i OXA-48 [13, 32, 33]. Ponadto w 2012 roku zostały wprowadzone „Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku identyfikacji w podmiotach wykonujących działalność leczniczą szczepów bakteryjnych
Enterobacte-riaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC, MBL lub
OXA-48” [34].
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Brink AJ, Feldman C, Grolman DC et al. Appropriate use of the carbape-nems. S Afr Med J 2004;94(10):857–861.
2. Breidenstein EB, de la Fuente-Núñez C, Hancock RE. Pseudomonas
aerugi-nosa: all roads lead to resistance. Trends Microbiol 2011;19(8):419–426.
3. Livermore DM. Of Pseudomonas, porins, pumps and carbapenems. J Anti-microb Chemother 2001;47(3):247–250.
4. Nordmann P, Dortet L, Poirel L. Carbapenem resistance in
Enterobacteria-ceae: here is the storm! Trends Mol Med 2012;18(5):263–272.
5. Zmudziński M, Gospodarek E. Mechanizmy oporności pałeczek
Acinetobac-ter spp. na antybiotyki β-laktamowe. Post Mikrobiol 2007;46(3):263– 273.
6. García-Fernández A, Miriagou V, Papagiannitsis CC et al. An ertapenem-resistant extender-spectrumbeta-lactamase-producing Klebsiella
pneu-moniae clone carries a novel OmpK36 porin variant. Antimicrob Agents
Chemother 2010;54(10):4178–4184.
7. Bornet C, Chollet R, Malléa M et al. Imipenem and expression of multidrug efflux pump in Enterobacter aerogenes. Biochem Biophys Res Commun 2003;301(4):985–990.
8. Livermore DM. Penicillin-binding proteins, porins and outer-membrane permeability of carbenicillin-resistant and -susceptible strains of
Pseudo-monas aeruginosa. J Med Microbiol 1984;18(2):261–270.
9. Livermore DM, Woodford N. Carbapenemases: a problem in waiting? Curr Opin Microbiol 2000;3(5):489–495.
10. Walsh TR. Emerging carbapenemases: a global perspective. Int J Antimi-crob Agents 2010;36(Suppl. 3):S8–S14.
11. Nordmann P, Poirel L. Emerging carbapenemases in Gram-negative aero-bes. Clin Microbiol Infect 2002;8(6):321–331.
12. Queenan AM, Bush K. Carbapenemases: the versatile beta-lactamases. Clin Microbiol Rev 2007;20(3):440–458.
13. Nordmann P, Gniadkowski M, Giske CG et al. Identification and screening carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect 2012;18(5):432–438.
14. Walther-Rasmussen J, Høiby N. Class A carbapenemases. J Antimicrob Chemother 2007;60(3):470–482.
15. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of Carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011;17(10):1791–1798.
16. Yigit H, Queenan AM, Anderson GJ et al. Novel carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase, KPC-1, from a carbapenem-resistant strain of Klebsiella
pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(4):1151–1161.
bapenemases among Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect 2012;18(5)413–431.
18. Livermore DM. Current epidemiology and growing resistance of gram-ne-gative pathogens. Korean J Intern Med 2012;27(2):128–142.
19. Woodford N, Turton JF, Livermore DM. Multiresistant Gram-negative bac-teria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resi-stance. FEMS Microbiol Rev 2011;35(5):736–755.
20. Zarkotou O, Pournaras S, Voulgari E et al. Risk factors and outcomes associated with acquisition of c olistin-resistant KPC-producing
Kleb-siella pneumoniae: a matched case-control study. J Clin Microbiol
2010;48(6):2271– 2274.
21. Tóth A, Damjanova I, Puskás E et al. Emergence of a c olistin-resistant KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae ST258 clone in Hungary. Eur J Clin Mi-crobiol Infect Dis 2010;29(7):765–769.
22. Villegas MV, Lolans K, Correa A et al. First identification of Pseudomonas
aeruginosa isolates producing a KPC-type carbapenem-hydrolyzing
beta-lactamase. Antimicrob Agents Chemother 2007;51(4):1553–1555. 23. Poirel L, Nordmann P, Lagrutta E, Cleary T, Munoz-Price LS. Emergence of
KPC-producing Pseudomonas aeruginosa in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2010;54(7):3072.
24. Robledo IE, Aquino EE, Santé MI et al. Detection of KPC in Acinetobacter spp. in Puerto Rico. Antimicrob Agents Chemother 2010;54(3):1354–1357. 25. Lauretti L, Riccio ML, Mazzariol A et al. Cloning and characterization of
blaVIM, a new integron-borne metallo-beta-lactamase gene from a
Pseudomonas aeruginosa clinical isolate. Antimicrob Agents Chemother
1999;43(7):1584–1590.
26. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR, Livermore DM. The emerging NDM carba-penemases. Trends Microbiol 2011;19(12):588–595.
27. Yong D, Toleman MA, Giske CG et al. Characterization of a new metallo-be-ta-lactamase gene, bla(NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(12):5046– 5054.
28. Berçot B, Poirel L, Dortet L, Nordmann P. In vitro evaluation of antibiotic sy-nergy for NDM-1-producing Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother 2011;66(10):2295–2297.
29. Gülmez D, Woodford N, Palepou MF et al. Carbapenem-resistant
Esche-richia coli and Klebsiella pneumoniae isolates from Turkey with
OXA-48-like carbapenemases and outer membrane protein loss. Int J Antimicrob Agents 2008;31(6):523–526.
30. Potron A, Nordmann P, Lafeuille E, Al Maskari Z, Al Rashdi F, Poirel L. Characterization of OXA-181, a carbapenem-hydrolyzing class D beta-lactamase from Klebsiella pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(10):4896–4899.
31. Poirel L, Castanheira M, Carrër A et al. OXA-163, an OXA-48-related class D beta-lactamase with extended activity toward expanded-spectrum ce-phalosporins. Antimicrob Agents Chemother 2011;55(6):2546–2551. 32. Rekomendacje Zespołu Roboczego ds. wprowadzania zaleceń
Europej-skiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości EUCAST. Krajowy Ośro-dek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów KORLD (online) 2008 April; http://www.korld.edu.pl/pdf/eucast/rekomendacje-zesp-rob-EUCAST-ost.pdf
33. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Eucast (onli-ne) 2012 December; http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/ EUCAST_files/Consultation/EUCAST_guidelines_detection_of_resistan-ce_mechanisms_121222.pdf
34. Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zachorowań sporadycz-nych i ognisk epidemiczsporadycz-nych wywołasporadycz-nych przez Gram ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. Narodowy Program Ochrony Antybioty-ków (online) 2012; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/kpc-20120713.pdf
