GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI1 | IWONA PAWŁOWSKA2 | SYLWIA PEŁKA2
CZYNNIKI RYZYKA INFEKCJI
CLOSTRIDIUM DIFFICILE W ŚRODOWISKU
SZPITALNYM – DOŚWIADCZENIA WŁASNE
RISK FACTORS FOR CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION IN A HOSPITAL ENVIRONMENT
– OWN EXPERIENCE
STRESZCZENIE: Trudnym i poważnym problemem medycznym XXI wieku stają się zakażenia
Clostridium difficile jako zdarzenia niepożądane. Ta przetrwalnikująca beztlenowa laseczka
wy-wołuje zakażenia nie tylko jelitowe (głównie wodniste biegunki poantybiotykowe charaktery-zujące się bólem brzucha i wzrostem temperatury ciała), lecz także pozajelitowe. Oprócz in-fekcji związanych z opieką zdrowotną, traktowanych jako kwestia współzależna z bezpieczeń-stwem pacjenta, C. difficile przyczynia się także do zakażeń pozaszpitalnych. W przypadku in-fekcji szpitalnych istotne jest zwrócenie uwagi na kryteria rozpoznawania szpitalnego ogni-ska epidemicznego. Ze względu na pojawienie się wirulentnego, hiperepidemicznego szcze-pu NAP1/BI/027 o podwyższonym stopniu produkcji toksyn białkowych tyszcze-pu A i B, wzrosła czę-stość zakażeń u pacjentów hospitalizowanych, a także częczę-stość rejestrowanych z tego powo-du zgonów. Pojawiają się również nawroty zachorowania o ciężkim przebiegu i podwyższonej śmiertelności, wymagające szczególnego postępowania terapeutycznego z użyciem nowych leków (fidaksomycyny) czy zasad leczenia bakteriami kałowymi, a nawet podawania szcze-pionki zawierającej anatoksyny A i B C. difficile. Dlatego też uznano za istotne przedstawienie czynników ryzyka modyfikowalnych i niemodyfikowalnych, sprzyjających rozprzestrzenianiu się tego współczesnego zagrożenia biologicznego związanego także ze stosowaniem alko-holi i probiotyków w środowisku szpitalnym. Retrospektywnie przeanalizowano wyniki badań kału w kierunku C. difficile w latach 2013–2015 w celu oceny zagrożenia ze strony tego drob-noustroju oraz oceny zapadalności na choroby związane z Clostridium difficile wśród pacjen-tów hospitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 5 im. św. Barbary w So-snowcu.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba związana z Clostridium difficile, czynniki ryzyka modyfikowalne i niemodyfikowalne, śmiertelność z powodu zakażeń Clostridium difficile
ABSTRACT: Difficult and serious medical problem of XXI century is an infection of Clostridium
difficile to as an adverse event. This causes the rod-sporing not only intestinal infections,
espe-cially antibiotic-associated diarrhea, infections, but also parenteral routes. In addition to hospi-tal-acquired infections treated as an issue related to patient safety, Clostridium difficile infec-tions also cause community-acquired. In the case of hospital infecinfec-tions, it is important to draw attention to the criteria for recognition of the hospital epidemic outbreak. Due to the emer-gence of a virulent, hyperepidemic strain NAP1/BI/027 with increased production toxin prote-in, the incidence of infections in hospitalized patients has been increasing. There are also recur-rent need special therapeutic, it was therefore considered important to present the epidemio-logy of infections, ways of survival of the organism in the non-living environment and risk fac-tors conducive to the spread of modern biological hazard in a hospital environment. We retro-spectively analyzed the results of stool in the CD direction in the years 2013–2015 to assess the
1 Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu 2 Wojewódzki Szpitala Specjalistyczny nr 5
im. św. Barbary w Sosnowcu
} GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI
Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, ul. Wojska Polskiego 6, 41-200 Sosnowiec, Tel.: (32) 291 10 19, Fax: (32) 263 40 13 wew. 219, e-mail: nc3@wp.pl
Wpłynęło: 04.07.2016 Zaakceptowano: 20.07.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016029
oraz grozi sankcjami prawnymi.
threat posed by this organism and evaluation of the incidence Clostridium difficile associated disease among hospitalized patients Provincial Hospital No. 5 in Sosnowiec.
KEY WORDS: Clostridium difficile-associated disease, mortality due to infections of Clostridium
difficile, risk factors modifiable and non-modifiable
WSTĘP
Zakażenia związane z opieką zdrowotną (ang. healthca-re-associated infections – HAI), wywoływane przez Gram--dodatnie, beztlenowe laseczki Clostridium difficile (CD), są w głównej mierze konsekwencją zastosowanej antybio-tykoterapii (leki wysokiego ryzyka: klindamycyna, fluoro-chinolony, cefalosporyny; leki średniego ryzyka: karbapene-my; leki niskiego ryzyka: makrolidy, biseptol, tetracykliny), wskutek której dochodzi do zaburzeń w ilościowym i ja-kościowym składzie mikrobiomu przewodu pokarmowe-go. Zakażenia te są identyfikowane jako endogenne [1–3]. Przyjmowanie leków zobojętniających kwas solny, immu-nosupresyjnych, przeciwdepresyjnych, niesteroidowych le-ków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz antagonistów receptora H2 jest natomiast uznawane za czynnik ryzyka bezobjawo-wego nosicielstwa CD [4]. Czynniki ryzyka wystąpienia za-każenia C. difficile (ang. C. difficile infection – CDI) podzie-lono na modyfikowalne (wymienione wyżej, dodatkowo za-liczają się do nich także: hospitalizacja, żywienie pozajelito-we, operacje na przewodzie pokarmowym, brak przeciwciał IgG przeciwko toksynie A) oraz niemodyfikowalne, takie jak: podeszły wiek, polimorfizm receptora TLR4 (ang. toll- -like receptor 4) czy interleukiny 8 (IL-8) [5].
U niemowląt i dzieci w wieku do 2. roku życia CD w 60% przypadków kolonizuje jelito grube i jest zaliczane do mikro-flory fizjologicznej przewodu pokarmowego [3, 6]. Częstość nosicielstwa tych beztlenowych laseczek u dorosłych nie prze-kracza 3% [1, 3, 6]. Niemniej jednak z powodu czynników ry-zyka modyfikowalnych i niemodyfikowalnych, nosicielstwo CD wzrasta u pacjentów hospitalizowanych. Częstość takiej kolonizacji szacuje się od 20–40% [1]. Większość tych osób staje się bezobjawowymi nosicielami, zapewniając krąże-nie przetrwalników w szpitalu i przyrodzie. Nosicielstwo CD stwierdzono również u 20% personelu medycznego [1]. Z ka-łem wydalane są endospory, które mogą przetrwać w środo-wisku powyżej 5 miesięcy. Czas przeżycia formy wegetatyw-nej nie przekracza 15 minut [7, 8]. Endospory (przetrwalniki) odpowiadają za szybkie rozprzestrzenianie się zakażeń w śro-dowisku szpitalnym ze względu na wysoką oporność na wy-sychanie, temperaturę, a także dzięki dużej oporności na kwa-śne środowisko żołądka oraz powszechnie stosowane środki dezynfekcyjne, w tym środki alkoholowe [3, 7, 9, 10]. Zwra-ca się również uwagę, że probiotyki mogą sprzyjać utrzymy-waniu się spor, gdyż są nieskuteczne zarówno w zapobieganiu zakażeniom, jak i w nawrotom CD [11].
C. difficile można izolować ze: środowiska sal chorych,
wyłączników, klamek, poręczy łóżek, sprzętu medycznego (w tym termometrów i stetoskopów), toalet, rąk persone-lu medycznego oraz jego ubrania ochronnego. Szerzenie się zakażeń CD na drodze fekalno-oralnej następuje poprzez kontakt z personelem lub pacjentem będącym nosicielem albo skolonizowanym, za pośrednictwem rąk personelu me-dycznego, a także poprzez środowisko szpitalne [3, 12].
Coraz częściej w Europie oraz poza nią obserwu-je się zwiększoną zapadalność na biegunki poantybioty-kowe wywoływane przez Clostridium difficile (ang.
Clo-stridium difficile-associated diarrhea – CDAD), związane
z występowaniem hiperwirulentnego szczepu epidemicz-nego BI/NAP1/027, określaepidemicz-nego także jako PCR rybotyp 027/toksynotyp III. Szczep ten często wywołuje szpitalne ogniska epidemiczne oraz zakażenia pozaszpitalne związa-ne z wysokim odsetkiem powikłań i wysoką śmiertelnością (ang. mortality) [1, 10].
EPIDEMIOLOGIA
Clostridium difficile to Gram-dodatnia beztlenowa
prze-trwalnikująca laseczka odkryta w 1935 roku i aż do 1974 roku uważana za drobnoustrój niechorobotwórczy [2]. Obecnie wiadomo już, że CD powoduje następujące zespo-ły kliniczne:
t CDAD – biegunka poantybiotykowa oznaczana rów-nież skrótem AAD (ang. antibiotic-associated diarr-hea). Biegunkę tę stwierdza się w przypadku wystą-pienia 3 lub więcej wypróżnień w ciągu doby albo 6 wypróżnień w ciągu 36 godzin, a kał przybiera for-mę naczynia, do którego został pobrany. W pobra-nym stolcu wykrywa się zarówno antygen, jak i tok-syny CD [2, 13];
t AAC (ang. antibiotic-associated co litis) – poanty-biotykowe zapalenie okrężnicy;
t PMC (ang. pseudomembranous co litis) – rzekomo-błoniaste zapalenie jelit z bardzo ciężkim powikła-niem, jakim jest toksyczne rozdęcie okrężnicy (me-gacolon toxicum);
t pozaokrężnicowa lokalizacja CD – bakteriemia, zapa-lenia kości i stawów, ropniaki, infekcje skórne [1, 3]. Czynnikami zjadliwości CD są egzotoksyny: enterotok-syna A (tokenterotok-syna A-TcdA), cytotokenterotok-syna B (tokenterotok-syna B-TcdB, TcdB 1470) oraz toksyna binarna (CDT), które uszkadzają komórki ściany jelita i w rezultacie prowadzą do wystąpienia
charakterystycznych objawów choroby. Do symptomów tych zalicza się: wysoką gorączkę, leukocytozę, biegunkę, hi-poalbuminemię, nekrozę jelita grubego, owrzodzenie, stan zapalny, sekrecję płynów, żółtawe błony rzekome [2, 3]. Niedawno odkryto jednak, że nietoksynotwórcze szczepy CD również mogą wywoływać podobne objawy chorobo-we jak szczepy toksynotwórcze, dlatego w diagnostyce CDI należy uwzględniać wykrywanie w kale antygenu swoiste-go dla Clostridium difficile – dehydrogenazy glutaminowej (ang. glutamate dehydrogenase – GDH) – a w przypadku nieswoistych chorób zapalnych jelit o niejasnej etiologii tak-że oznaczenie markerów zapalnych laktoferyny i kalprotek-tyny [1, 2, 6, 13].
Dodatni test GDH i toksyny A/B może oznaczać,
że Clo-stridium difficile nie jest czynnikiem etiologicznym
biegun-ki zapalnej, gdyż pacjent w szpitalu może ulegać kolonizacji szczepem toksynotwórczym. Wynik testu laktoferyny/kol-protektyny ujemny przy dodatnim GDH i toksynie A/B po-twierdza jedynie kolonizację jelita grubego szczepem tok-synotwórczym C. difficile, jednak nie do końca wskazuje, że ten drobnoustrój jest czynnikiem etiologicznym obser-wowanej biegunki.
CZYNNIKI RYZYKA INFEKCJI
Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzy-ka CDI są określane jako wsryzy-kaźniki prawdopodobieństwa rozwoju zakażenia, wynikające z różnicy częstości infekcji w przypadku obecności i nieobecności czynnika predyspo-nującego do rozwoju zakażenia. Za główne czynniki ryzy-ka CDI uważa się: przyjmowanie leków zaburzających skład flory fizjologicznej przewodu pokarmowego (mikrobiomu), hospitalizację (40% pacjentów po 4 tygodniach hospitaliza-cji) oraz starszy wiek (powyżej 65. roku życia) [2, 14, 15].
Z kolei czynniki ryzyka nawrotów infekcji CD są nastę-pujące: wiek powyżej 65. roku życia, ciężki przebieg cho-roby oraz kontynuacja antybiotykoterapii. Częstość nawro-tów biegunek u pacjennawro-tów otrzymujących antybiotyki w cią-gu ostatnich 8 tygodni może sięgać 20% [3]. Istnieją również doniesienia o ciężkich przypadkach CDI u osób poniżej 45. roku życia, nieleczonych antybiotykami i niemających epi-zodu pobytu w szpitalu [10].
Według Martirosian i Ozorowskiego kryterium rozpo-znania ogniska epidemicznego o etiologii CD jest wystąpie-nie przynajmjest wystąpie-niej dwóch przypadków biegunki poantybioty-kowej w ciągu tygodnia na oddziale liczącym mniej niż 20 łó-żek lub trzech przypadków na oddziale, na którym jest wię-cej niż 20 łóżek [2, 16]. Definicja ta różni się od dotychczas stosowanej definicji szpitalnego ogniska epidemicznego, zgodnie z którą wystarczy wystąpienie co najmniej dwóch zachorowań na HAI wywołanych tym samym drobnoustro-jem, pozostających ze sobą w związku epidemiologicz-nym, aby zdarzenie można było uznać za szpitalne ognisko
epidemiczne. Zgodnie z pismem GIS-EP-NE-401–4/AR/13 z dnia 5 kwietnia 2013 roku, ognisko epidemiczne powinno zostać zgłoszone do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemio-logicznej, jeżeli w oddziale szpitalnym stwierdzono 3 lub więcej przypadków HAI o etiologii CD w okresie jednego tygodnia lub 5 zakażeń w okresie jednego miesiąca.
Szczep NAP1/BI/027 został opisany w 2005 roku pod na-zwą (ang.) North American PFGE type I/restriction endo-nuclease analysis BI/ribotype 027. Wykazuje on oporność na florochinolony oraz nasiloną produkcję toksyn, co jest związane z większą chorobotwórczością, a także zwiększo-ną częstością nawrotów po leczeniu wankomycyzwiększo-ną. Bada-nia epidemiologiczne przeprowadzone przez European Stu-dy Group wykazały, że w Europie w 2005 roku szczep NAP1 był odpowiedzialny za 6% zachorowań na biegunki zapal-ne [17]. W Polsce pierwsze zachorowanie wywołane przez CD 027 zostało wykryte w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie [18].
Niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka nabycia CDI jest podeszły wiek: w klasyfikacji WHO (ang. World Health Organization) jest to 60–75 lat, w Polsce 76–85 lat. Ta roz-bieżność powoduje, że w przypadku zakażeń CD należało-by zastanowić się nad wprowadzeniem w Polsce kategorii wieku podeszłego w przedziale wiekowym 51.–75. rok życia, gdyż jest stosowany również termin starszy wiek (65–75 lat).
CLOSTRIDIUM DIFFICILE W AKTACH PRAWNYCH
W Polsce beztlenowe laseczki Clostridium difficile zostały wpisane do już nieaktualnej Ustawy z dnia 6 września 2001 roku o chorobach zakaźnych i zakażeniach, do wykazu bio-logicznych czynników chorobotwórczych (zał. 2, poz. 6), podlegających zgłoszeniu w ciągu 24 godzin przez lekarza do Państwowej Powiatowej Inspekcji Sanitarnej. Niestety, w wykazie zakażeń i chorób zakaźnych zawartych w Usta-wie z dnia 5 grudnia 2008 roku, drobnoustrój Clostridium
difficile nie został zapisany [19].
Zostało to skorygowane w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie listy czyn-ników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynni-ków alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epide-miologicznej szpitala [20].
Wymaga to od pielęgniarki epidemiologicznej prowadze-nia rejestru czynników alarmowych w postaci indywidual-nych kart rejestracji. Z rejestru tego łatwiej będzie można obliczyć zapadalność na CDI oraz znaczenie roli antybio-tykoterapii jako modyfikowalnego czynnika ryzyka w roz-woju tej choroby infekcyjnej i racjonalności podjętych dzia-łań przeciwepidemicznych, w tym dziadzia-łań przedsięwziętych w ognisku epidemicznym, co w dużej mierze pozwoli wy-jaśnić epidemiologię CDI zgodnie z maksymą Hipokratesa z Kos: Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum
periculosum, indicium difficile, czyli „Życie krótkie, sztuka
długa, okazja ulotna, doświadczenie niebezpieczne, sąd nie-łatwy”.
MATERIAŁ I METODY
Retrospektywnie przeanalizowano wyniki badań kału w kierunku CD u pacjentów hospitalizowanych i u pacjen-tów Oddziału Ratunkowego oraz Stacji Dializ Wojewódz-kiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w So-snowcu (WSS5) w latach 2013–2015 w celu oceny czynni-ków ryzyka wystąpienia tego drobnoustroju oraz określe-nia poziomu zapadalności na CDI w poszczególnych od-działach szpitalnych. Do analizy włączono tylko jednego pacjenta i jeden jego wynik bez względu na liczbę wykona-nych badań.
Oznaczenie w kierunku antygenu GDH i toksyn A i B CD w kale wykonano w Zakładzie Mikrobiologii Centrum Dia-gnostyki Laboratoryjnej WSS5 z użyciem komercyjnych te-stów kasetkowych firmy STAMAR, o czułości i specyficz-ności >99% oraz wykrywalspecyficz-ności toksyn na poziomie: A ≥2 ng/ml, B ≥0,63 ng/ml. Badania wykonano zgodnie z zalece-niami producenta.
Przyjmując, że każdy dodatni wynik badania to nowy przypadek CDI, wyliczono zapadalność na choroby związa-ne z C. difficile (CZCD) na 1000 hospitalizacji w poszczegól-nych latach, wykorzystując do tego wzór:
odsetek pacjentów z CZCD w danym roku cała populacja hospitalizowanych w danym roku
1000 rok × Dane dotyczące zużycia antybiotyków o największym ry-zyku rozwoju CDI – tj.: cefuroksymu, cyprofloksacyny, nor-floksacyny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym – zosta-ły przedstawione według zalecanej przez WHO liczby DDD (ang. defined daily doses, zdefiniowane dawki dobowe).
Dokonano również analizy częstości CDI w zależności od wieku w badanym okresie oraz śmiertelności z powodu zakażeń Clostridium difficile.
WYNIKI
W analizowanym okresie wykonano łącznie 1038 ba-dań w kierunku CD wśród pacjentów hospitalizowanych w WSS5, z czego dodatni wynik otrzymano u 364 chorych, co stanowi 35,07% wszystkich badanych osób.
W 2013 roku wykonano 357 badań w kierunku CD, a w 2014 i 2015 roku odpowiednio 336 i 345 (Tabela 1). Do-datni wynik w kierunku obecności C. difficile w 2013 roku otrzymano u 138 pacjentów, w 2014 roku – u 112, a w 2015 roku – u 114 osób (Ryc. 1).
Zapadalność na CZCD na 1000 hospitalizacji w anali-zowanym okresie była zmienna i wynosiła odpowiednio:
w 2013 roku – 5,49; w 2014 roku – 4,44; w 2015 roku – 3,94 (Tabela 2), co daje średnią wartość na poziomie 4,92/1000 hospitalizacji (Tabela 2 i 3).
Najwięcej przypadków CZCD w badanym okresie stwier-dzono w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Medycznej (2013 rok – 25,21; 2014 rok – 22,79; 2015 rok – 42,61), a kolejno: w Oddziale Gastroenterologii i Onko-logii Przewodu Pokarmowego (2013 rok – 23,44; 2014 rok – 33,70; 2015 rok – 23,33), w Oddziale Chorób Wewnętrz-nych i Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Diabetologii (2013 rok – 16,34; 2014 rok – 9,17; 2015 rok – 8,28) oraz w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej (2013 rok – 31,13; 2014 rok – 15,50; 2015 rok – 8,16).
Niemniej należy zaznaczyć, że przypadki CZCD w anali-zowanym okresie nie występowały w każdym oddziale szpi-talnym. CDI nie zarejestrowano w oddziałach, takich jak: Otolaryngologia i Onkologia Laryngologiczna, Chirurgia
Rok Liczba przebadanych pacjentów w kierunku toksyn CD Liczba dodatnich toksyn CD Odsetek (%) 2013 357 138 38,66 2014 336 112 33,33 2015 345 114 33,04 Razem 1038 364 35,07
Tabela 1. Odsetek dodatnich wyników badań mikrobiologicznych u pa-cjentów hospitalizowanych w kierunku antygenu i toksyn CD w stosunku do liczby przebadanych pacjentów latach 2013–2015.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 2015 2014 2013 114 112 138
Ryc. 1. Liczba pacjentów z dodatnim wynikiem badań mikrobiologicz-nych w kierunku toksyn CD w latach 2013–2015.
Lata 2013 2014 2015 Razem Liczba hospitalizacji 23 480 24 347 26 126 73 953 Liczba przypadków CD 138 112 114 364 Zapadalność na 1000 hospitalizacji 5,88 4,60 4,36 4,92 Tabela 2. Zapadalność na CZCD wśród hospitalizowanych pacjentów w la-tach 2013–2015.
Tabela 3. Zapadalność na CZCD w poszczególnych oddziałach na 1000 hospitalizacji w latach 2013–2015.
Oddział szpitalny Liczba hospitalizacji Liczba dodatnich wyników Zapadalność na 1000 hospitalizacji Razem
2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015
Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
357 351 399 9 8 17 25,21 22,79 42,61 30,71
Kliniczny Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej
1987 1829 2178 7 4 2 3,52 2,19 0,92 2,17
Kliniczny Oddział Neurochirurgiczny
1277 1222 1297 6 1 4 4,70 0,82 3,08 2,90
Kliniczny Oddział Urologii 1050 702 985 4 1 4 3,81 1,42 4,06 3,29 Oddział Okulistyczny 2970 4146 3803 1 0 0 0,34 0,00 0,00 0,09 Oddział Chirurgii Naczyń 782 934 985 2 2 2 2,56 2,14 2,03 2,22 Oddział Kardiologii Ogólnej
i Intensywnej Opieki Kardiologicznej
3265 3504 3477 2 1 5 0,61 0,29 1,44 0,78
Oddział Nefrologii 916 930 841 12 5 3 13,10 5,38 3,57 7,44 Oddział Chirurgii Ogólnej
i Urazów Wielonarządowych
2792 2900 2881 9 9 4 3,22 3,10 1,39 2,57
Oddział Chorób Wewnętrznych i Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Diabetologii 1469 1418 1449 24 13 12 16,34 9,17 8,28 11,30 Oddział Neurologii 646 609 646 9 2 1 13,93 3,28 1,55 6,31 Oddział Reumatologii 629 746 765 1 1 1 1,59 1,34 1,31 1,40 Oddział Udarowy 383 455 450 4 3 4 10,44 6,59 8,89 8,54 Oddział Pulmonologii i Nowotworów Płuc 1802 1774 2492 2 5 6 1,11 2,82 2,41 2,14
Oddział Rehabilitacji Medycznej 168 153 155 0 0 1 0,00 0,00 6,45 2,10 Oddział Rehabilitacji
Neurologicznej
257 258 245 8 4 2 31,13 15,50 8,16 18,42
Oddział Gastroenterologii i Onkologii Przewodu Pokarmo-wego
1237 1454 1500 29 49 35 23,44 33,70 23,33 26,96
Razem
Zapadalność w szpitalu po wyłączeniu oddziałów, w których nie rejestrowano CDI
21 987 23 385 24 548 129 108 103 5,87 4,62 4,20 4,86
Szpitalny Oddział Ratunkowy 24 950 25 829 25 930 8 4 11 0,32 0,16 0,42 0,30 Stacja Dializ 9646 9609 9404 1 0 0 0,10 0,00 0,00 0,03
Razem 23 480 24 347 26 126 138 112 114 5,49 4,44 3,94 4,92
Plastyczna i Rekonstrukcyjna, Chirurgia Szczękowa. Za-padalność na CZCD w poszczególnych oddziałach na 1000 hospitalizacji w latach 2013–2015 przedstawiono w Tabeli 3.
Największymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka rozwoju CDI w latach 2013–2015 były: stosowanie amok-sycyliny z kwasem klawulanowym (47,457 DDD) oraz flu-orochinolonów (27,755 DDD) (Tabela 4), obecność chorób towarzyszących schorzeniom w obrębie przewodu pokar-mowego oraz przeprowadzanie zabiegów diagnostycznych na przewodzie pokarmowym. Operacje przewodu pokar-mowego oraz żywienie pozajelitowe w latach 2013–2015 nie wpływały w sposób istotny na zwiększenia częstości infekcji
Clostridium difficile.
Najwięcej przypadków CZCD odnotowano u pacjentów w przedziale wiekowym powyżej 70. roku życia, a następnie
w grupach wiekowych 61–70 i 51–60 lat; a najmniej u osób poniżej 20. roku życia (Tabela 5). Starszy wiek (51–70 lat) jest najczęściej występującym niemodyfikowalnym czynni-kiem ryzyka infekcji C. difficile.
Zgony związane z CDAD najczęściej występowały u osób powyżej 70. roku życia. Współczynnik śmiertelności na in-fekcje CD w zależności od wieku zestawiono w Tabeli 6.
OMÓWIENIE
Zapadalność na CZCD wśród hospitalizowanych pa-cjentów jest szacowana na 1–10/1000 przyjętych pacjen-tów [1]. W Europie w 2008 roku częstość CZCD obliczono na 4,1/10 000 osobodni.
Zapadalność na CDI w WSS5 w latach 2013–2015 wyno-siła średnio 4,92/1000 hospitalizacji, dla porównania inne badania retrospektywne w Polsce wykazały zapadalność na CZCD na poziomie 6,5/1000 hospitalizacji. Wskaźnik eu-ropejski w 2008 roku był szacowany na 3,85–8,75/1000 ho-spitalizacji [21]. Obecnie coraz częściej zapadalność na cho-roby związane z CD jest przeliczana na 100 000 mieszkań-ców; w Polsce w roku 2014 wynosiła 16,7 [22]. Wskaźnik zachorowalności na te zakażenia pozaszpitalne występuje z częstością 20–30 przypadków na 100 000 osób [23].
W Polsce zapadalność na CD nie jest znana. Szacunko-wo przyjmuje się, że przy hospitalizacji 30 000 pacjentów rocznie w szpitalu wojewódzkim w Stanach Zjednoczo-nych i Europie może być stwierdzaZjednoczo-nych 30–260 przypad-ków CZCD rocznie, natomiast w przypadku hospitalizacji 10 000 osób rocznie w szpitalu powiatowym może występo-wać od 10–90 przypadków CZCD [1].
W analizowanym okresie trzech lat w WSS5 stwierdzo-no 364 przypadki CZCD (średnio 121 przypadków na rok) przy hospitalizacji około 25 000 pacjentów rocznie.
Według danych epidemiologicznych ECDIS (ang. Eu-ropean Clostridium difficile Infection Surveillance) z 2008 roku, w które obejmowały 97 szpitali z 34 państw Europy, odsetek dodatnich przypadków CZCD stanowił w Polsce 39% (102 przypadki z 263 – dla 3 szpitali), dla porówna-nia w Niemczech 15% (93 przypadki z 602 – dla 6 szpita-li), a we Francji 6% (37 przypadków z 626 – 5 szpitali) [24]. Częstość występowania CZCD w WSS5 była porównywalna z danymi w Polsce z trzech szpitali, ale różniła się od danych ze szpitali europejskich [24]. Zapadalność na CDI w WSS5 w latach 2013–2015 wynosiła średnio 4,92/1000 hospitaliza-cji, dla porównania inne badania retrospektywne w Polsce wykazały zapadalność na CZCD na poziomie 6,5/1000 ho-spitalizacji [21].
Śmiertelność z powodu CZCD w Polsce również jest nie-znana. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik śmiertelno-ści jest szacowany na 23,7/milion. W epidemiologii szpital-nej można stosować wskaźniki prognostyczne śmiertelności 30-dniowej ARC (ang. age-renal-cancer), takie jak:
t dla wszystkich grup wiekowych – choroba nerek; t dla pacjentów w wieku 60–<80 lat – nowotwory; t dla młodszych pacjentów – schorzenia wątroby [25].
Duża liczba przypadków CZCD w badanym okresie do-tyczyła głównie Oddziału Gastroenterologii, gdzie czynni-kiem predysponującym do rozwoju CDI może być nieswo-iste zapalenie jelit (choroba Leśniewskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego), jako grupa idiopa-tycznych schorzeń przewodu pokarmowego o przewlekłym charakterze, przebiegającym z okresami zaostrzeń i remi-sji [26]. W przypadku Oddziału Rehabilitacji Neurologicz-nej duży odsetek przypadków CD może być wynikiem le-czenia pacjentów przekazanych z OIT, u których stosowano antybiotyki szerokowachlarzowe.
Najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażeń CD jest zastosowanie antybiotyku, a naj-większe ryzyko stanowią antybiotyki o szerokim spektrum działania, które znacząco niszczą naturalną mikroflorę jeli-tową i na które Clostridium difficile wykazuje oporność [1, 25]. W badanych latach rosła presja selekcyjna antybioty-ków, w tym fluorochinolonów oraz amoksycyliny z kwa-sem klawulanowym, na selekcję mechanizmów oporno-ści flory bakteryjnej oraz skład ilooporno-ściowy i jakooporno-ściowy flory
Antybiotyki 2013 2014 2015 Razem Cefuroksym 3791 2729 1856 8376 Fluorochinolony (cypro-floksacyna + nor(cypro-floksacyna 8217 11 045 8493 27 755 Klindamycyna 3389 906 2343 6638 Amoksycylina + kwas klawulanowy 9634 24 492 13 331 47 457 Tabel 4. Zużycie antybiotyków (DDD) w całym szpitalu o największym ry-zyku rozwoju CZCD w latach 2013–2015.
Wiek pacjenta 2013 2014 2015 Razem
<20. roku życia 1 0 2 3 21–30 lat 6 10 11 27 31–40 lat 10 10 14 34 41–50 lat 9 8 10 27 51–60 lat 22 22 15 59 61–70 lat 33 19 28 80 >70. roku życia 57 43 34 134 Tabela 5. Struktura wiekowa pacjentów z dodatnim wynikiem w kierun-ku CD w latach 2013–2015.
Wiek pacjenta 2013 2014 2015 Zgony 2013–2015
Współczynnik śmiertelności 2013–2015
<20. roku życia 1 0 2 Brak Brak
21–30 lat 6 10 11 Brak Brak
31–40 lat 10 10 14 2 5,89
41–50 lat 9 8 10 1 3,70
51–60 lat 22 22 15 12 20,34
61–70 lat 33 19 28 20 25,00
>70. roku życia 57 43 34 36 45,00 Tabela 6. Struktura wiekowa pacjentów z
do-datnim wynikiem w kierunku CD w latach 2013–2015 oraz struktura zgonów związanych z CZCD w latach 2013–2015.
przewodu pokarmowego leczonych pacjentów. Najwięk-szym czynnikiem ryzyka rozwoju CDI u hospitalizowanych w WSS5 pacjentów mogło mieć stosowanie norfloksacyny. Nie powinna być ona stosowana w zakażeniach układu mo-czowego (ZUM), a jedynie w przypadku infekcyjnych zabu-rzeń żołądkowo-jelitowych wymagających empirycznego postępowania terapeutycznego z powodu dodatniego testu na obecność laktoferyny/kalprotektyny w kale [27].
Zgony związane z CDAD najczęściej występowały w po-pulacji osób powyżej 70. roku życia, co być może było zwią-zane nie tylko z wiekiem jako czynnikiem ryzyka niemody-fikowalnym, lecz także ze stosowaniem u tych chorych po-literapii oraz polipragmazji, czyli czynników ryzyka mody-fikowalnych [28].
Do rozwoju CZCD głównie predysponowane są osoby w wieku starszym, tj. powyżej 65. roku życia – u tych pa-cjentów zakażenie występuje 20-krotnie częściej niż u osób poniżej 20. roku życia, co potwierdzają dane uzyskane w ba-daniu prezentowanym w niniejszej pracy [1]. Niemniej jed-nak, oprócz grupy osób starszych, przypadki CD występo-wały w populacji osób młodszych (do lat 40). Uznany czyn-nik ryzyka CDI, jakim jest wiek powyżej 65. roku życia, wy-maga korekty. Obecnie czynnikiem ryzyka zachorowalności na zakażenie C. difficile ze względu na wiek są również cho-rzy do 40. roku życia.
Monitorowanie i kontrola zakażeń szpitalnych wywoły-wanych przez CD wymaga ciągłej edukacji i doskonalenia zawodowego osób zatrudnionych na różnych stanowiskach w szpitalu w celu nie tylko przypominania, lecz także przede wszystkim wprowadzania nowych sposobów postępowa-nia, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Nie mniej waż-ne jest rygorystyczważ-ne przestrzeganie obowiązujących proce-dur i odpowiedzialność za działania prewencyjne. Edukacja ma także na celu nauczenie właściwego postępowania per-sonelu medycznego w przypadku zaistnienia zdarzenia nie-pożądanego. Wymaga to wprowadzenia szczególnego reżi-mu sanitarnego (częste mycie rąk wodą i mydłem, używa-nie jednorazowych rękawiczek i fartuchów, ścisła izolacji pacjenta, dekontaminacja) w przypadku wykrycia zakaże-nia CD jako elementów prewencji wtórnej. W szczególności zaleca się stosowanie do wszystkich powierzchni środków chemicznych działających na spory [29]. Skutecznym spo-sobem w zwalczaniu CD może być również wykorzystanie dużej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej miedzi w wy-robach używanych w podmiotach leczniczych [30]. Innym rozwiązaniem w zakresie kontroli zakażeń CD może być zastosowanie zimnej plazmy atmosferycznej (ang. cold at-mospheric plasma – CAP) o temperaturze aplikacji poniżej 40°C oraz dezynfekcji fumigacyjnej (zamgławiania). W Pol-sce przeprowadza się dekontaminację metodą zamgławiania (metoda na mokro) z wykorzystaniem nadtlenku wodoru w niskim stężeniu około 5%, niekiedy z dodatkiem związ-ków srebra [31, 32].
Strategie przeciwdziałania zakażeniom Clostridium
diffi-cile muszą zatem uwzględniać:
t realny program nadzoru nad zakażeniami szpitalny-mi, w tym program racjonalnej polityki antybioty-kowej oraz trendy występowania szczepów wielole-koopornych;
t program oceny czynników ryzyka modyfikowalnych i niemodyfikowalnych infekcji Clostridium difficile; t prowadzenie walidacji danych o zakażeniach
szpital-nych i śmiertelności powodowaszpital-nych przez CD; t troskę o środowisko szpitalne poprzez nowoczesne
metody utrzymania czystości;
t odpowiednie wyposażenie oddziałów w pomiesz-czenia do izolacji kontaktowej oraz odpowiedni do-bór i liczebność personelu medycznego;
t właściwe programy edukacyjne i szkolenia dotyczą-ce zakażeń szpitalnych, majądotyczą-ce na dotyczą-celu uświadamia-nie personelowi medycznemu jego kluczowego zna-czenia w procesie zapobiegania przenoszenia drob-noustrojów i endospor.
WNIOSKI
1. Należy rozważyć wprowadzenie czynnego nadzoru nad zakażeniami o etiologii Clostridium difficile w oparciu o ustalone definicje rozpoznawania zakażeń jelitowych i pozajelitowych oraz czynniki ryzyka modyfikowalne i niemodyfikowalne infekcji C. difficile, a także śmier-telności z powodu tego zakażenia z uwzględnieniem struktury wiekowej oraz nawrotów CDI.
2. Należy unikać nieuzasadnionego stosowania anty-biotyków oraz ograniczyć stosowanie innych leków (politerapia cechuje się największym ryzykiem roz-woju zakażenia CD) – jest to element prewencji pier-wotnej w populacji osób w starszym wieku.
3. Należy rygorystycznie przestrzegać zasad prewen-cji wtórnej ograniczającej rozprzestrzenianie się CD. 4. Stałe prowadzenie edukacji personelu medyczne-go w zakresie nadzoru nad zakażeniami szpitalny-mi i podstawowym celem opieki, jakim jest dobro pacjenta (szczególnie w starszym wieku), wpływa na zmniejszenie zapadalności na CDI.
5. Wraz z wiekiem śmiertelność związana z infekcją CD wzrasta i jest najwyższa w populacji osób >70. roku życia.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile – diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków (online) 2011; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clo stridium-diffi ci-le-v6_10.pdf
2. Maritirosian G. Rola Clostridium spp. w zakażeniach szpitalnych. Część I:
Clo-stridium difficile. Zakażenia 2012;2:96– 101.
3. Szczęsny A, Martirosian G. Epidemiologia zakażeń Clostridium difficile. Prz Epidemiol 2002;56:49– 56.
4. Bincy A, Sellin JH. Biegunki wywołane lekami. Med Dypl 2008;17(11):64– 72. 5. Mięgoć H, Łucejko M, Flisiak R. Przyczyny zakażeń Clostridium difficile – czy
tylko antybiotykoterapia. Zakażenia 2013;6:34– 43.
6. Martirosian G. Clostridium difficile – algorytmy diagnostyczne
i terapeutycz-ne. Nowa Klin 2011;18(4):4009– 4011.
7. Tarka P. Kontaminacja powierzchni szpitalnych takimi patogenami jak:
Aci-netobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Clostridium difficile,
rotawirusy, norowirusy a skuteczność procesów dekontaminacji. Zakażenia 2011;1:9– 18.
8. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. Jak długo patogeny szpitalne mogą prze-trwać na powierzchniach nieożywionych? Przegląd systematyczny. Zakaże-nia 2007;4:16– 24.
9. Tarka P. Nowa generacja preparatów dezynfekcyjnych zawierających nadtle-nek wodoru i opartych na technologii AHP (accelerated hydrogen peroxide). Zakażenia 2011;2:25– 31.
10. Martirosian G. Podsumowanie badań nad Clostridium difficile: 1978– 2008. Nowa Klin 2008;15(5– 6):516– 519.
11. Bielec D, Stempkowska J, Markiewicz-Zięba M. Postępy w leczeniu zakażenia
Clostridium difficile. Post Nauk Med 2014;27(11):770– 775.
12. Clark T, Wiselka M. Zakażenia Clostridium difficile. Med Dypl 2009;18(11):34– 40.
13. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for
Clo-stridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for
Healthca-re Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431– 455. 14. Mertz D, Frei R, Plagge H, Battegay M, Widmer AF. Stronger correlation
be-tween antibiotic use and the incidence of Clostridium difficile determined by culture results instead of faecal toxin detection only. Eur J Cin Microbiol Infect Dis 2010;29(12):1575– 1578.
15. Hensgens MP, Goorhuis A, van Kinschot CM, Crobach MJ, Harmanus C, Kuij-per EJ. Clostridium difficile infection in an endemic setting in the Netherlands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30(4):587– 593.
16. Skoczylas-Janke A, Jax M, Ozorowski T. Clostridium difficile – nowe wyzwanie epidemiologii szpitalnej. Pielęg Epidemiol 2012;1(48):37– 39.
17. Olczak A, Grąbczewska E. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit o etiologii
Clostri-dium difficile. Prz Epidemiol 2012;66:59– 65.
18. Pituch H, Bakker D, Kuijper E et al. First isolation of Clostridium difficile PCR-ri-botype 027/toxinotype III in Poland. Pol J Microbiol 2008;57(3):267– 268.
19. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
20. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie list czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alar-mowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. Dz.U. z 2011 r. Nr 294, poz. 1741.
21. Musz-Kawecka M, Hawro M, Golec K. Choroba związana z Clostridium
diffici-le u pacjentów hospitalizowanych w Centrum Medycznym w Łańcucie –
ba-danie retrospektywne. Med Rev 2013;3:342– 355.
22. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Za-kład Epidemiologii. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2014 roku. Pod-stawowe tablice robocze – wstępne dane. Państwowy Zakład Higieny, War-szawa, 2014.
23. Martirosian G. Zmiany w epidemiologii, klinice, diagnostyce i leczeniu zaka-żeń Clostridium difficile. Zakażenia 2013;2:53– 58.
24. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH et al. Clostridium difficile infection in Europe: a hospital-based survey. Lancet 2011;377(9759):63– 73. 25. Welfare MR, Lalayiannis LC, Martin KE, Corbett S, Marshall B, Sarma JB.
Co-morbidities as predictors of mortality in Clostridium difficile infection and de-rivation of the ARC predictive score. J Hosp Infect 2011;79(4):359– 363. 26. Bartnik W. Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2010/2011. Med
Prakt 2011;7– 8:21– 29.
27. Szachta P, Roszak D, Gałęcka M, Ignyś I, Niestrata Z, Cichy W. Nieinwazyjne markery zapalne w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit. Gastro-enterol Pol 2009;16(5):399– 401.
28. Kotlińska-Lemieszek A, Zaporowska-Stachowiak I. Terapia wielolekowa u pa-cjentów hospicjów – stan faktyczny, zagrożenia wynikające z działań nie-pożadanych i interakcji lekowych oraz implikacje terapeutyczne. Med Paliat 2013;5(3):79– 87.
29. Carter Y, Barrry D. Skuteczność zwalczania C. difficile za pomocą czyszcze-nia powierzchni szpitalnych bez użycia chloru. Zakażeczyszcze-nia 2012;2:106– 111. 30. Jurasz P. Porównanie przeciwdrobnoustrojowej skuteczności miedzi i srebra,
stosowanych w różnych wyrobach. Zakażenia 2011;4:96– 98.
31. Tarka P. Dekontaminacja pomieszczeń i wyposażenia medycznego z uży-ciem metod dezynfekcji fumigacyjnych – przegląd piśmiennictwa. Zakaże-nia 2012;6:5– 13.
32. Wiktor A, Śledź M, Nowacka M, Witrowa-Rajchert D. Możliwość zastoso-wania niskotemperaturowej plazmy w technologii żywności. Żywność 2013;5(90):5– 14.
