Przygotowanie pacjenta do planowego zabiegu operacyjnego

(1)

ANNA ZIÓŁKO

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PLANOWEGO ZABIEGU

OPERACYJNEGO

PREPARING THE PATIENT FOR SURGERY

STRESZCZENIE: Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) to jedna z najczęściej występujących infekcji związanych z opieką zdrowotną. Prawidłowe przygotowanie pacjenta do zabiegu ope-racyjnego jest natomiast jednym z etapów zmniejszania ryzyka wystąpienia zakażenia. W ni-niejszej pracy szczegółowo omówiono rolę i znaczenie kąpieli przedoperacyjnej.

SŁOWA KLUCZOWE: kąpiel pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego, zakażenie miejsca operowanego

ABSTRACT: Surgical site infection (SSI) is one of the most common types of infections associa-ted with health care. In turn, brought to preparing a patient for surgery is one of the stages of reducing the risk of infection. The publication details the role and importance of the bath be-fore surgery.

KEY WORDS: bath before surgery, preparing a patient for surgery, surgical site infection

Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych, Narodowy Instytut Leków,

ul. Chełmska 30/34, 00-725 Warszawa, Tel.: (22) 851 52 05, Fax: (22) 331 15 64, e-mail: epid@cls.edu.pl Wpłynęło: 01.12.2015 Zaakceptowano: 18.12.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015068

PRACA POGLĄDOWA

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(6):425–428 © Evereth Publishing, 2015

Zakażenie miejsca operowanego (ZMO) to jeden z naj-częściej występujących rodzajów infekcji związanych z opie-ką zdrowotną. ZMO w istotny sposób wydłuża czas pobytu pacjenta w szpitalu, a tym samym stanowi największą skła-dową ogólnych kosztów leczenia. Dlatego działania podejmo-wane w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zakażenia miej-sca operowanego, a tym samym skrócenia czasu hospitaliza-cji, są niezwykle istotne dla każdej placówki medycznej.

Należy pamiętać, że rozpoznawanie zakażeń miejsca ope-rowanego sprawia pracownikom medycznym wiele trudno-ści, wynikających przede wszystkim z organizacji systemu opieki powypisowej. Czas potrzebny na rozpoznanie ZMO – zgodnie z przyjętymi na świecie i w Europie definicjami – wynosi 30 dni od dnia zabiegu operacyjnego (gdy nie do-szło do wszczepienia implantu) oraz rok (gdy w przypadku operacji wszczepienia implantu doszło do głębokiego zaka-żenia miejsca operowanego lub zakazaka-żenia narządu). Tym-czasem średni czas hospitalizacji po operacji wynosi około 3–4 dni. Nawet jeśli pacjent trafia do operującej go placówki na wizytę kontrolną w celu usunięcia szwów, ma to miejsce

około 7.–10. doby od dnia zabiegu operacyjnego, co nie po-zwala na ostateczne postawienie rozpoznania związanego z ewentualnym wystąpieniem ZMO. Dlatego niektóre pod-mioty lecznicze, chcąc poprawić system wykrywania zaka-żeń miejsca operowanego, wykorzystują ankiety. Operowani pacjenci wypełniają i odsyłają kwestionariusze lub – w przy-padku ankiet prowadzonych telefonicznie – udzielają ust-nych odpowiedzi na zadawane przez personel szpitala pyta-nia. Jednak, z uwagi na stosunkowo niewielki poziom zwro-tu prawidłowo wypełnionych ankiet, system ten także nie spełnia oczekiwań placówek podejmujących próby rejestra-cji i monitorowania ZMO.

Z uwagi na brak wiarygodnych danych problem zwią-zany z ZMO nie jest w pełni rozpoznawany. Dlatego też tak małe znaczenie jest przywiązywane do prawidłowego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego. Tym-czasem na zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego składa się łańcuch wielu działań, podejmowanych na róż-nych etapach hospitalizacji – zarówno w oddziale chirur-gicznym, jak i w bloku operacyjnym. W niniejszej pracy

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

426 © Evereth Publishing, 2015

FORUM ZAKAŻEŃ 2015;6(6)

skupiono się na zaleceniach dotyczących najwcześniejsze-go etapu przynajwcześniejsze-gotowania chorenajwcześniejsze-go do planowenajwcześniejsze-go zabiegu operacyjnego, związanego z dekontaminacją powłok skór-nych. Faza ta ma na celu stworzenie pierwszej bariery dla drobnoustrojów wywołujących ZMO, a o jej efektywności świadczyć będzie redukcja liczby drobnoustrojów koloni-zujących skórę przed operacją do poziomu, który można uznać za bezpieczny. Najbardziej znane zalecenia zwiąne z przygotowaniem skóry pacjenta przed planowym za-biegiem operacyjnym zostały opracowane przez ekspertów CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) już w 1999 roku [1].

Prawidłowe przygotowanie skóry pacjenta do planowe-go zabiegu operacyjneplanowe-go obejmuje działania przedstawio-ne poniżej.

KWALIFIKACJA PACJENTA DO ZABIEGU

Podczas rozmowy kwalifikującej do planowego zabie-gu operacyjnego pacjenta należy poinformować, aby przed zgłoszeniem się do placówki medycznej:

t zdjął i pozostawił w domu wszelką biżuterię (w tym także piercing);

t usunął z paznokci rąk i nóg lakier (w tym lakier hy-brydowy) oraz sztuczne paznokcie;

t poinformował o jakichkolwiek objawach uczulenia na środki myjące lub dezynfekujące skórę przed za-biegiem operacyjnym (np.: pieczenie, swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk) – o ile wystąpiły podczas przygotowania do zabiegu operacyjnego podczas poprzedniej hospitalizacji;

t nie usuwał owłosienia w miejscu planowego zabie-gu operacyjnego (zakazane jest golenie oraz stoso-wanie chemicznych środków depilujących) – w jed-nym z badań zaobserwowano prawie dziesięcio-krotny wzrost przypadków ZMO związanych z go-leniem pola operacyjnego (z 0,6% w przypadku, gdy nie usuwano owłosienia lub wykonano depilację, do 5,6%, gdy pole operacyjne zostało ogolone). Po-nadto stwierdzono, że każde, nawet niewielkie ura-zy i skaleczenia skóry, do których może dojść pod-czas golenia, zwiększają ryzyko kolonizacji i zaka-żenia miejsca operowanego. Z kolei usuwanie owło-sienia przy pomocy chemicznych środków depilują-cych, z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji aler-gicznych, wymaga wcześniejszego sprawdzenia re-akcji pacjenta na środek depilujący [2];

t w przeddzień przyjęcia do szpitala wykonał dokład-ny prysznic całego ciała, szczególną uwagę zwraca-jąc na miejsce planowego zabiegu operacyjnego oraz okolice: pępka, pach, pachwin i krocza.

Uwaga! W przypadku, gdy podczas przyjęcia pacjenta do planowego zabiegu operacyjnego stwierdzono, że ogolił

on miejsce zabiegu operacyjnego, fakt ten należy odnoto-wać w dokumentacji.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO PLANOWEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO NA ODDZIALE

Przygotowanie pacjenta do planowego zabiegu operacyj-nego obejmuje szereg działań wykonywanych w przeddzień oraz w dniu zabiegu operacyjnego:

t wieczorem w przeddzień planowego zabiegu opera-cyjnego (w dniu przyjęcia do szpitala) przeprowadza się następujące czynności:

– prysznic z antyseptykiem – pacjent zgłasza się do pielęgniarki dyżurnej, od której otrzymuje szczegółową instrukcję postępowania oraz stoso-wany w placówce medycznej preparat,

– zmiana piżamy, ręcznika i bielizny pościelowej po wykonaniu prysznica – zalecana, ale uzależnio-na od realnych możliwości placówki. W przypad-ku, gdy pacjent został przyjęty do oddziału kilka godzin przed wykonaniem prysznica, a na oddzia-le brakuje pościeli – z uwagi na niewielkie ryzy-ko ryzy-kolonizacji chorego i jego otoczenia florą szpi-talną dopuszcza się rezygnację ze zmiany piżamy, ręcznika i pościeli. Jeśli jednak pacjent został przy-jęty poprzedniego dnia lub leży w szpitalu dłużej, z uwagi na duże ryzyko kolonizacji chorego i po-ścieli florą szpitalną, zalecana jest bezwzględna zmiana bielizny pościelowej, piżamy i ręcznika; t rano w dniu planowego zabiegu operacyjnego

wyko-nuje się następujące czynności:

– prysznic z antyseptykiem – pacjent zgłasza się do pielęgniarki dyżurnej, od której (jeśli po wie-czornym prysznicu nie wystąpiły objawy uboczne, takie jak np.: pieczenie, swędzenie, zaczerwienie-nie lub obrzęk) otrzymuje stosowany w placówce medycznej preparat,

– zmiana ręcznika, założenie koszuli operacyj-nej oraz zmiana bielizny pościelowej – z uwa-gi na przeciwdziałanie kolonizacji florą szpitalną po wykonaniu drugiego prysznica pacjent wycie-ra ciało czystym ręcznikiem własnym lub otrzyma-nym od pielęgniarki dyżurnej jednorazowym ręcz-nikiem włókninowym i zakłada jednorazową ko-szulę operacyjną, w której udaje się na blok ope-racyjny. W tym czasie salowa zmienia bieliznę po-ścielową na jego łóżku [3].

Uwaga! Na ogół, z uwagi na wykonanie procedury zgod-nie z opracowanym i przyjętym standardem postępowa-nia, zaleca się odebranie preparatu od pielęgniarki dyżur-nej. W sytuacji, gdy preparat jest udostępniany wszystkim wykonującym prysznic (kabina prysznicowa wyposażona w stacjonarny dozownik z preparatem), należy rozważyć

(3)

427

Instrukcja kąpieli przedoperacyjnej dla pacjenta przyjmowanego do planowego zabiegu operacyjnego

Wieczorem w przeddzień zabiegu:

Zgłoś się do pielęgniarki i odbierz pojemnik z preparatem Hydrex® S (około 25 ml). Usuń biżuterię (w tym piercing).

Wykonaj prysznic dwuetapowo, zachowując podaną kolejność:

t FUBQ*̓o[ǗCZ UXBS[J̓XPTZNZK[BXT[FQS[FELǌQJFMǌ[̓QSFQBSBUFN)ZESFY¥4 – umyj zęby,

– umyj twarz zwykłym mydłem i starannie spłucz pod bieżącą wodą,

– umyj włosy szamponem (tylko wtedy, gdy tego wymagają) i starannie spłucz bieżącą wodą; t FUBQ**oNZDJFDBFHPDJBB PE̓T[ZJX̓EØ

– zwilż całe ciało wodą, – nabierz preparat Hydrex® S,

– umyj całe ciało (od szyi w dół), dokładnie rozprowadzając preparat Hydrex® S; szczególnie starannie umyj okolice pępka, pach, pachwin, krocza i miejsce planowanego zabiegu operacyjnego. Delikatnie wcieraj preparat przez około minutę,

– jeśli zabieg obejmuje tylną część ciała lub miejsce niedostępne – poproś o pomoc pielęgniarkę lub członka rodziny, – całe ciało spłucz dokładnie ciepłą, bieżącą wodą,

– osusz ciało czystym ręcznikiem i załóż piżamę. Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wykonanie kąpieli.

Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wystąpienie jakichkolwiek objawów ubocznych, np.: pieczenia, swędzenia, zaczerwienienia, obrzęku.

UWAGA!!!

Nie myj preparatem Hydrex® S głowy, a szczególnie okolicy oczu i uszu. W razie kontaktu preparatu z uszami lub oczami, natychmiast przemyj je dużą ilością bieżącej wody. Zgłoś zdarzenie pielęgniarce dyżurnej.

Po umyciu twarzy i włosów starannie spłucz mydło i szampon dużą ilością wody – mydło i szampon zmniejszają skuteczność działania Hydrex® S. Myjąc ciało od szyi w dół, nie używaj własnego mydła – mydło zmniejsza skuteczność działania preparatu Hydrex® S.

Po kąpieli nie używaj dezodorantu, kremu, perfum lub innych kosmetyków. Nie wykonuj makijażu. Nie zakładaj biżuterii.

Podczas lub po kąpieli nie usuwaj owłosienia na ciele poniżej szyi. Golenie twarzy (o ile w jej obrębie nie będzie wykonywany zabieg) jest dozwolone. Rano w dniu zabiegu:

Jeśli po wieczornym prysznicu nie wystąpiły objawy uboczne (np.: pieczenie, swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk), zgłoś się do pielęgniarki dyżurnej i odbierz czysty jednorazowy ręcznik, jednorazową koszulę operacyjną oraz pojemnik z preparatem Hydrex® S (około 25 ml).

Ponownie wykonaj prysznic dwuetapowo, zachowując podaną kolejność: t FUBQ*[ǗCZ UXBS[J̓XPTZNZK[BXT[FQS[FELǌQJFMǌ[̓QSFQBSBUFN)ZESFY¥4

– umyj zęby,

– umyj twarz zwykłym mydłem i starannie spłucz pod bieżącą wodą; t FUBQ**NZDJFDBFHPDJBB PE̓T[ZJX̓EØ

– zwilż całe ciało wodą, – nabierz preparat Hydrex® S,

– umyj całe ciało (od szyi w dół), dokładnie rozprowadzając preparat Hydrex® S. Szczególnie starannie umyj okolice pępka, pach, pachwin, krocza i miejsce planowanego zabiegu operacyjnego. Delikatnie wcieraj preparat przez około minutę,

– jeśli zabieg obejmuje tylną część ciała lub miejsce niedostępne – poproś o pomoc pielęgniarkę lub członka rodziny, – całe ciało spłucz dokładnie ciepłą, bieżącą wodą,

– osusz ciało jednorazowym ręcznikiem i załóż koszulę operacyjną. Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wykonanie kąpieli.

UWAGA!!!

Nie myj preparatem Hydrex® S głowy, a szczególnie okolicy oczu i uszu. W razie kontaktu preparatu z uszami lub oczami, natychmiast przemyj je dużą ilością bieżącej wody. Zgłoś zdarzenie pielęgniarce dyżurnej.

Po umyciu twarzy starannie spłucz mydło dużą ilością wody – mydło zmniejsza skuteczność działania preparatu Hydrex® S. Myjąc ciało od szyi w dół, nie używaj własnego mydła – mydło zmniejsza skuteczność działania preparatu Hydrex® S.

Po kąpieli nie używaj dezodorantu, kremu, perfum lub innych kosmetyków. Nie wykonuj makijażu. Nie zakładaj ściągniętej wieczorem biżuterii. Podczas lub po kąpieli nie usuwaj owłosienia na ciele poniżej szyi. Golenie twarzy (o ile w jej obrębie nie będzie wykonywany zabieg) jest dozwolone. Tabela 1. Wzór instrukcji kąpieli pacjenta przyjmowanego do planowego zabiegu operacyjnego z wykorzystaniem preparatu na bazie chlorheksydyny. Opracowano z wykorzystaniem [3].

jego rzeczywistą dostępność, czyli zapewnić odpowiednią ilość preparatu dla każdego kąpiącego się pacjenta – tak, aby unikać sytuacji niestosowania procedury w praktyce z po-wodu braku preparatu.

W celu prawidłowego przygotowania skóry pacjenta do planowego zabiegu operacyjnego należy nie tylko poin-formować chorego jak w praktyce ma wykonać procedurę, lecz także przygotować dla niego szczegółową instrukcję po-stępowania. Z uwagi na ewentualne reakcje uboczne stoso-wanych w procedurze preparatów, w takim schemacie po-winna znaleźć się szczegółowa informacja: co, kiedy, czym

i jak pacjent powinien wykonać daną czynność. W Tabe-lach 1 i 2 przedstawiono dwie przykładowe instrukcje dla chorego: dwuetapową w przypadku korzystania z prepara-tu na bazie chlorheksydyny (Tabela 1) oraz jednoetapową w przypadku stosowania preparatu zawierającego jako sub-stancję aktywną oktenidynę (Tabela 2). Jednocześnie nale-ży zwrócić uwagę, że w przygotowanej na potrzeby pacjen-ta i personelu instrukcji/procedurze zaleca się podanie na-zwy konkretnego preparatu, stosowanego w przyjętej w da-nym szpitalu procedurze. Wpisanie do instrukcji ogólnego zalecenia zastosowania „preparatu na bazie diglukonianu

(4)

chorheksydyny” może w praktyce skutkować użyciem za-równo preparatu Hydrex® S, jak i Spitaderm®. Obydwa te preparaty zawierają diglukonian chlorheksydyny i są zare-jestrowane do dezynfekcji skóry przed zabiegami chirur-gicznymi, z tą różnicą, że Hydrex® S jest zalecany do kąpie-li pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, natomiast Spita-derm® jest stosowany do dezynfekcji pola operacyjnego bez-pośrednio przed zabiegiem operacyjnym. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku preparatów zawierających jako sub-stancję aktywną oktenidynę – aktualnie na rynku dostęp-ny jest m.in. Octenisan® (preparat do antybakteryjnej toa-lety pacjentów przed zabiegami operacyjnymi) oraz Octe-niderm® (przeznaczony do dezynfekcji pola operacyjne-go). Z uwagi na ryzyko zastosowania preparatu niezgodnie z przyjętą procedurą postępowania, zaleca się podawanie nazw handlowych produktu, a nie ograniczania się wyłącz-nie do podania zawartej w nim substancji aktywnej.

Instrukcja kąpieli przedoperacyjnej dla pacjenta przyjmowanego do planowego zabiegu operacyjnego

Wieczorem w przeddzień zabiegu:

Zgłoś się do pielęgniarki i odbierz pojemnik z preparatem Octenisan®. Usuń biżuterię (w tym piercing).

Wykonaj prysznic, zachowując podaną kolejność: t VNZK[ǗCZ

t [XJMȈXPTZJ̓DBFDJBPXPEǌ

t VNZKDBFDJBPJ̓XPTZEPLBEOJFSP[QSPXBE[BKǌDQSFQBSBU0DUFOJTBO¥4[D[FHØMOJFTUBSBOOJFNZKPLPMJDFQǗQLB QBDI QBDIXJO LSPD[BJ̓NJFKTDFQMBOPXB-nego zabiegu operacyjVNZKDBFDJBPJ̓XPTZEPLBEOJFSP[QSPXBE[BKǌDQSFQBSBU0DUFOJTBO¥4[D[FHØMOJFTUBSBOOJFNZKPLPMJDFQǗQLB QBDI QBDIXJO LSPD[BJ̓NJFKTDFQMBOPXB-nego. Delikatnie wcieraj preparat przez około minutę;

t KFǴMJ[BCJFHPCFKNVKFUZMOǌD[ǗǴǎDJBBMVCNJFKTDFOJFEPTUǗQOFoQPQSPǴP̓QPNPDQJFMǗHOJBSLǗMVCD[POLBSPE[JOZ t DBFDJBPJ̓XPTZTQVD[TUBSBOOJFDJFQǌ CJFȈǌDǌXPEǌ

t PTVT[DJBPD[ZTUZNSǗD[OJLJFNJ̓[BØȈQJȈBNǗ Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wykonanie kąpieli.

Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wystąpienie jakichkolwiek objawów ubocznych, np.: pieczenie, swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk.

UWAGA!!!

Po kąpieli nie używaj dezodorantu, kremu, perfum lub innych kosmetyków. Nie wykonuj makijażu. Nie zakładaj biżuterii.

Podczas lub po kąpieli nie usuwaj owłosienia na ciele poniżej szyi. Golenie twarzy (o ile w jej obrębie nie będzie wykonywany zabieg) jest dozwolone. Rano w dniu zabiegu:

Jeśli po wieczornym prysznicu nie wystąpiły objawy uboczne (np.: pieczenie, swędzenie, zaczerwienienie, obrzęk), zgłoś się do pielęgniarki dyżurnej i odbierz czysty jednorazowy ręcznik, jednorazową koszulę operacyjną oraz pojemnik z preparatem Octenisan®.

Ponownie wykonaj prysznic, zachowując podaną kolejność: t VNZK[ǗCZ

t [XJMȈDBFDJBPXPEǌ

t VNZKDBFDJBPJ̓XPTZEPLBEOJFSP[QSPXBE[BKǌDQSFQBSBU0DUFOJTBO¥4[D[FHØMOJFTUBSBOOJFVNZKPLPMJDFQǗQLB QBDI QBDIXJO LSPD[BJ̓NJFKTDFQMBOPXB-nego zabiegu operacyjVNZKDBFDJBPJ̓XPTZEPLBEOJFSP[QSPXBE[BKǌDQSFQBSBU0DUFOJTBO¥4[D[FHØMOJFTUBSBOOJFVNZKPLPMJDFQǗQLB QBDI QBDIXJO LSPD[BJ̓NJFKTDFQMBOPXB-nego. Delikatnie wcieraj preparat przez około minutę;

t KFǴMJ[BCJFHPCFKNVKFUZMOǌD[ǗǴǎDJBBMVCNJFKTDFOJFEPTUǗQOFoQPQSPǴP̓QPNPDQJFMǗHOJBSLǗMVCD[POLBSPE[JOZ t DBFDJBPTQVD[EPLBEOJFDJFQǌ CJFȈǌDǌXPEǌ

t PTVT[DJBPKFEOPSB[PXZNSǗD[OJLJFNJ̓[BØȈLPT[VMǗPQFSBDZKOǌ Zgłoś pielęgniarce dyżurnej wykonanie kąpieli.

UWAGA!!!

Po kąpieli nie używaj dezodorantu, kremu, perfum lub innych kosmetyków. Nie wykonuj makijażu. Nie zakładaj ściągniętej wieczorem biżuterii. Podczas lub po kąpieli nie usuwaj owłosienia na ciele poniżej szyi. Golenie twarzy (o ile w jej obrębie nie będzie wykonywany zabieg) jest dozwolone. Tabela 2. Wzór instrukcji kąpieli pacjenta przyjmowanego do planowego zabiegu operacyjnego z wykorzystaniem preparatu na bazie oktenidyny.

Szczegółowa informacja przygotowana i przekazana pa-cjentowi jest jednym z elementów wpływających na realne zmniejszenie ryzyka zakażenia miejsca operowanego.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for preven-tion of surgical site infecpreven-tion, 1999. Centers for Disease Control and Prevenpreven-tion (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27(2):97–132.

2. Perioperative Standards and Recommended Practices for Inpatient and Am-bulatory Settings. 2013 edition. Association of periOperative Registered Nur-ses (AORN), Denver, 2013.

3. Patient presurgical instruction package. Vail Valley Medical Center (onli-ne) 2014; https://www.vvmc.com/media/300781/vail-valley-presurgical-instruction-package-2014.pdf