Aleksandra Jasielska1, Michał Ziarko2 GENERAL AND SPECIFIC INDIVIDUAL
POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER-RELATED MECHANISMS AMONG PARAMEDICS
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu / Adam Mickiewicz University, Poznań, Poland Instytut Psychologii / Institute of Psychology
1 Zakład Psychologii Ogólnej / Department of General Psychology
2 Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej / Department of Health Psychology and Clinical Psychology Streszczenie
Wstęp: Ratowników medycznych charakteryzuje podwyższone ryzyko wystąpienia zaburzeń po stresie traumatycznym. Celem zre-alizowanego projektu badawczego było wskazanie specyficznych korelatów zespołu stresu pourazowego pojmowanych w kategoriach zasobów i deficytów emocjonalno-poznawczych pod postaciami aleksytymii, ruminacji i strategii radzenia sobie ze stresem w tej gru-pie zawodowej. Materiał i metody: W 3 niezależnych badaniach, przeprowadzonych w gru-pierwszej połowie 2017 r. w województwie wielkopolskim, uczestniczyło 145 ratowników medycznych. W każdym badaniu oszacowano objawy zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder – PTSD) przy pomocy Zrewidowanej skali wpływu zdarzeń (The Impact of Event Scale-Revised – IES-R). Dodatkowo w badaniu pierwszym zmierzono poziom aleksytymii za pomocą skali aleksytymii, czyli spolszczonej wersji skali Toron-to Alexithymia Scale-20 (TAS-20), w badaniu drugim – ruminację, wykorzystując Kwestionariusz ruminacji, a w badaniu trzecim – strategie radzenia sobie ze stresem, posługując się Mini-COPE – Inwentarzem do pomiaru radzenia sobie ze stresem (Inventory for Me-asuring Coping with Stress Mini-COPE). Wyniki: Analizy wykazały związki pomiędzy natężeniem stresu potraumatycznego a alek-sytymią oraz ruminacjami. Stosowane strategie radzenia sobie generalnie nie wiązały się ze stresem potraumatycznym. Wykonane badanie mediacji wykazało, że intruzjom można przypisać funkcję mediatora relacji łączącej pobudzenie z unikaniem. Cierpiących na PTSD charakteryzuje wysoki poziom unikania sytuacji przypominających zdarzenie traumatyczne, ponieważ wysokie pobudze-nie nasila prawdopodobieństwo pojawienia się intruzji. Wnioski: Ponad połowa badanych ratowników medycznych deklarowała występowanie objawów stresu pourazowego, co prawdopodobnie jest czynnikiem prognostycznym pojawienia się w dalszej przy-szłości klinicznych objawów PTSD u tej grupy zawodowej. Deficyty poznawczo-emocjonalne, aleksytymia i negatywne ruminacje współwystępują z objawami stresu potraumatycznego. Z kolei zasoby strategii radzenia sobie ze stresem są niewystarczającym me-chanizmem zaradczym dla stresu traumatycznego. Zespół stresu pourazowego może być ujmowany jako dynamiczna sekwencja. Charakter pracy ratownika medycznego predysponuje go do doświadczania traumy złożonej i/lub wtórnej, które mogłyby być ob-szarem dalszych badań. Med. Pr. 2019;70(1):53–66
Słowa kluczowe: strategia radzenia sobie ze stresem, aleksytymia, ruminacja, ratownicy medyczni, stres traumatyczny, zespół stresu pourazowego
Abstract
Background: Due to the nature of their work, paramedics face an increased risk of developing a post-traumatic stress disorder. The main goal of this research project was to point out specific correlates of post-traumatic stress. The authors decided to approach that issue from the perspective of emotional-cognitive deficits and resources, such as alexithymia, rumination and coping with stress. Material and Methods: The authors conducted 3 independent research projects in the first half of the year 2017 in the Wielkopol-skie voivodship, that included paramedics. In each one of them, they estimated post-traumatic stress disorder (PTSD) symptoms using The Impact of Event Scale-Revised (IES-R). Additionally, in the first study the authors used alexthymia scale, Polish verion of Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20), in the second – rumination questionnaire, in the third – coping with stress measured with Inventory for Measuring Coping with Stress Mini-COPE. Results: The analyses demonstrate a relationship between PTSD symptoms and both alexithymia and rumination. There was not any significant relationship between coping strategies and PTSD. The media-tion analysis results prove the role of intrusion as a mediator in a relamedia-tionship between hyperarousal and avoidance. Individuals with PTSD demonstrate high avoidance for situations similar to the original traumatic event because high hyperarousal increases the risk of intrusion. Conclusions: More than a half of paramedics demonstrated post-traumatic stress symptoms, which most likely is a prognosis factor for future development of PTSD among them. The emotional-cognitive deficits correlated with trauma-tic stress symptoms. Resources such as coping strategies were not sufficient enough mechanisms for coping with traumatrauma-tic stress. Post-traumatic stress disorder may be seen as a dynamic sequence. The nature of paramedics work entails the risk for experiencing complex and/or secondary trauma, which represent the phenomena that should be further examined. Med Pr. 2019;70(1):53–66 Key words: stress coping strategy, alexithymia, rumination, paramedics, traumatic stress, post-traumatic stress disorder
SPECYFICZNE KORELATY
I OGÓLNY MECHANIZM PSYCHOLOGICZNY
ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO U RATOWNIKÓW MEDYCZNYCH
WSTĘP
Pracownicy służb ratowniczych, w porównaniu do osób o innych profesjach, są szczególnie narażeni na trauma-tyczne wydarzenia podczas wykonywania obowiązków zawodowych. Jednym z zawodów wiążących się z takim ryzykiem, obok profesji żołnierza, policjanta, górnika i strażaka, jest zawód ratownika medycznego. Głównym zadaniem ratowników medycznych jest udzielanie na-tychmiastowej profesjonalnej pomocy medycznej oso-bom będącym w nagłych stanach zagrożenia życia, po-szkodowanym w wypadkach i katastrofach lub znajdują-cym się w sytuacjach nagłego kryzysu zdrowotnego [1]. W zawód ten jest zatem wpisane uczestnictwo w róż-nych wydarzeniach traumatyczw róż-nych, takich jak wypad-ki komunikacyjne z umierającymi poszkodowanymi, także z udziałem dzieci, pożary z ofiarami poparzeń, czy samobójstwa. Udział w takich incydentach niesie ze sobą ryzyko pojawienia się zespołu stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder – PTSD). Jest ono dodat-kowo nasilane poprzez kontakt ze stresorami charak-terystycznymi dla pracy ratowników medycznych, do których zalicza się podejmowanie decyzji o zaprzesta-niu wysiłków ratujących życie, przekazywanie bliskim zmarłego informacji o zgonie, narażanie własnego życia i zdrowia w sytuacji niesienia pomocy ofiarom katastrof, okresy wzmożonej pracy przeplatające się z okresami bezczynności [2].
Badania nad konsekwencjami udziału ratowników medycznych w wydarzeniach traumatycznych wykaza-ły, że większość z tych, którzy spotkali się z sytuacją po-wodującą śmierć ofiar, manifestuje objawy typowe dla zespołu stresu pourazowego [3].
Zespół stresu pourazowego
(post-traumatic stress disorder – PTSD)
Zespół stresu pourazowego klasyfikuje się jako lękowe za-burzenie pojawiające się po wydarzeniu traumatycznym i psychicznie wyczerpującym, np. po klęsce żywiołowej, wypadku komunikacyjnym, gwałcie czy podczas wojny. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 występują 4 główne kryteria diagnostyczne zespołu stresu pourazowego [4]:
1. „Pacjent był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficz-nych, które mogłoby spowodować przenikliwe od-czuwanie cierpienia u niemal każdego.
2. Występuje uporczywe przypominanie sobie lub «od-żywanie» stresora w postaci zakłócających «przebły-sków» (flashbacks), żywych wspomnień lub powra-cających snów, albo w postaci gorszego samopoczu-cia w sytuacji zetknięsamopoczu-cia się z okolicznośsamopoczu-ciami przy-pominającymi stresor lub związanymi z nim. 3. Pacjent aktualnie unika lub preferuje unikanie
oko-liczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.
4. Występowanie któregokolwiek z następujących sym- ptomów:
■
częściowa lub całkowita niezdolność do odtwo-rzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem,■
uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (niewystępujące przed ekspozycją na stresor) w postaci którychkolwiek 2 z poniższych:− trudności z zasypianiem i podtrzymaniem snu, − drażliwość lub wybuchy gniewu,
− trudność koncentracji, − nadmierna czujność,
− wzmożona reakcja zaskoczenia”.
Aby stwierdzić wystąpienie zespołu stresu pourazo-wego, kryteria 2, 3 i 4 muszą zostać spełnione w prze-ciągu 6 miesięcy od stresującego wydarzenia albo od zakończenia okresu oddziaływania stresora [4].
Obecnie uznaje się, że narażone na wystąpienie ze-społu stresu pourazowego są zarówno osoby poszkodo-wane, jak i przedstawiciele służb udzielający im pomocy, np. strażacy, policjanci lub ratownicy medyczni [5–7].
Zespół stresu pourazowego u ratowników medycznych
Wyczerpujący przegląd piśmiennictwa na temat epide-miologii PTSD u ratowników medycznych dostarczy- ła Ogińska-Bulik [5]. Konkluzja z przytoczonych przez
Autorka do korespondencji / Corresponding author: Aleksandra Jasielska, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Instytut Psychologii, Zakład Psychologii Ogólnej, ul. Szamarzewskiego 89, 60-568 Poznań,
e-mail: aleksandra.jasielska@amu.edu.pl
autorkę opracowań badań jest następująca: ratownicy medyczni – podobnie jak inni pracownicy służb ra-towniczych – są narażeni na PTSD z racji wykonywane-go zawodu. Odsetek ratowników medycznych, u których występują objawy PTSD, waha się od 10% (badania popu-lacji holenderskiej zespołu karetek pogotowia ratunkowe-go [8]) do 22% (badania populacji brytyjskich pracowni-ków pogotowia ratunkowego [9]). Rozpiętość ta wynika prawdopodobnie z różnych narzędzi pomiarowych uży-wanych w poszczególnych badaniach. W ostatnich 10 la- tach powstało niewiele studiów teoretycznych [7,10] i empirycznych dotyczących populacji polskich ratowni-ków medycznych [2,5,11–14] w stosunku do liczby inter-wencji, jakie podejmuje ta grupa zawodowa. Z danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2017 r. [15] wyni-ka, że na terenie kraju było 1540 zespołów ratownictwa medycznego, które wyjechały/wyleciały 3,2 mln razy na miejsce zdarzenia. W objętym badaniem województwie wielkopolskim w 2017 r. liczba zespołów ratownictwa medycznego wynosiła 117. Udzieliły one świadczeń zdro-wotnych 202,4 tys. poszkodowanych. Wskaźnikiem ilu-strującym dostępność do świadczeń medycznych udzie-lanych przez zespoły ratownictwa medycznego jest licz- ba zespołów przypadająca na 100 tys. ludności. W 2017 r. wskaźnik ten – dla województwa wielkopolskiego – był jednym z najniższych w kraju i wynosił 3,4. Na podsta-wie przywołanych danych można stpodsta-wierdzić, że ratow-nicy medyczni są osobami nadmiernie obciążonymi pracą, a to może wiązać się z dużym prawdopodobień-stwem wystąpienia u nich zarówno zespołu wypalenia zawodowego, jak i PTSD.
Problematyka badań własnych
Celem zrealizowanego projektu badawczego było wska-zanie specyficznych korelatów zespołu stresu pourazo-wego pojmowanych w kategoriach zasobów i deficytów emocjonalno-poznawczych pod postaciami aleksytymii, ruminacji i strategii radzenia sobie ze stresem. Dobie-rając korelaty, kierowano się zespołem objawów, które występują u osób doświadczających PTSD. Założono, że aleksytymia z racji swojej komponenty emocjonalnej i dominacji przeżycia negatywnego wiąże się z objawami nadmiernego pobudzenia. Z kolei ruminacje, podobnie jak intruzje, wynikają z odpowiedzi systemu poznawcze-go na zaistniałą sytuację. Natomiast unikanie bodźców przypominających o traumie jest zachowaniem zarad-czym, regulacyjnym, podobnym do strategii radzenia sobie ze stresem. Przyjęto, że:
■
Hipoteza 1: nadmierna pobudliwość będzie wykazy-wała współzmienność z aleksytymią. Aleksytymiajest zaburzeniem, w którym pojawiają się deficyty związane z poznawczym opracowaniem doświad-czenia emocjonalnego. Można założyć, że zawyżo-ne pobudzenie w PTSD, przejawiające się np. nad-miernie silną reakcją na niespodziewane bodźce, będzie bardziej nasilone u osób aleksytymicznych, które identyfikują pobudzenie w sposób niespecy-ficzny, przez co nie potrafią odróżnić pobudzenia cielesnego od pobudzenia afektywnego. W związku z tym pojawiają się m.in. trudności z identyfikowa-niem pobudzenia emocjonalnego, co może wystąpić w przypadku charakterystycznych dla PTSD drażli-wości lub wybuchów gniewu [16].
■
Hipoteza 2: intruzja będzie wykazywała współzmien-ność z ruminacjami. Spontaniczne pojawianie się na-trętnych i uporczywych treści poznawczych (np. wspo- nienia zdarzenia obejmujące wyobrażenia, myśli i spostrzeżenia) czy doznań afektywnych (np. powra-cające dysstresujące sny dotyczące zdarzenia) zwią-zanych z urazem jest zbliżone do ruminacji, czyli na-wykowego sposobu wielokrotnego powracania myś- lami do negatywnych wydarzeń i uczuć z nimi zwią-zanych [13]. Podobieństwo jednego zjawiska do dru-giego wskazują Ogińska-Bulik i Juczyński [14], twier-dząc, że ruminacje „to pojęcie zbliżone do intruzji – traktowanej jako objaw PTSD. Intruzje odnoszą się, podobnie jak ruminacje, do powracających myśli, obrazów i emocji związanych z traumą, lecz trwa-ją na ogół krótko i odzwierciedlatrwa-ją doświadczenie samego urazu. Ruminacje natomiast są ujmowane jako ciąg myśli będących następstwem doświadczo-nego zdarzenia, ale o dłuższym czasie trwania”. Au-torzy podkreślają różnice w organizacji temporalnej ruminacji i intruzji. To, co z kolei może świadczyć o ich podobieństwie, to deficyty w zakresie funkcji wykonawczych pamięci roboczej. Badania oceniają-ce wpływ negatywnego nastroju na wykonywanie zadań poznawczych dowodziły znacznego osłabie-nia mechanizmu kontrolnego pamięci roboczej, po-wodującego pojawianie się intruzywnych myśli zwią-zanych z nastrojem, utrudniających realizację zadań poznawczych [17]. Podobne zależności wskazywane są w badaniach osób cierpiących na depresję, u któ-rych ruminacje występują dlatego, że funkcja wy-konawcza pamięci roboczej jest osłabiona i pacjent nie podejmuje zadań niezwiązanych z aktualnie do-świadczanym nastrojem [17].■
Hipoteza 3: Unikanie będzie wykazywało współ-zmienność ze strategiami radzenia sobie ze stresem. Omijanie bodźców, m.in. przedmiotów, ludzi czymiejsc kojarzonych z urazem, przypomina w przebie-gu strategie radzenia sobie podejmowane przez jed-nostkę wobec stresu. Z racji tego, że unikanie może mieć różne formy, takie jak unikanie behawioralne (np. unikanie aktywności, miejsc i ludzi wywołują-cych wspomnienia związane z urazem), emocjonalne (np. anestezja emocjonalna) czy poznawcze (np. po-czucie braku perspektywy), powinno w odmienny sposób korespondować z grupą strategii skoncentro-wanych na problemie (związek ujemny), skupionych na emocjach (związek ujemny) i strategiach dysfunk-cjonalnych (związek dodatni).
Celem badania było zweryfikowanie hipotez i spraw-dzenie korelatów PTSD dla uzyskania informacji o czyn-nikach predysponujących do jego rozwoju. Zidentyfi-kowanie samych determinantów nie dostarcza bowiem wiedzy o wewnętrznej dynamice zaburzenia. Dlatego dodatkowym celem przeprowadzonego badania było określenie ogólnego mechanizmu i możliwych dyna-micznych zależności, jakie można zaobserwować mię-dzy poszczególnymi objawami PTSD. Weryfikacji pod-dano model mediacyjny, w którym zmienną niezależną było pobudzenie, zmienną zależną – unikanie, natomiast mediatorem – intruzje. Za takim ujęciem powiązań za-chodzących pomiędzy objawami PTSD przemawiają przesłanki pochodzące z literatury przedmiotu, wska-zujące na współistnienie i udział w powstawaniu PTSD 2 uzupełniających się mechanizmów – neurologicznego i psychologicznego [13]. W takim ujęciu pobudzenie, po-legające na wzmożonej czujności, lęku, zniecierpliwieniu i trudnościach w koncentracji uwagi, korespondowałoby z mechanizmem neurologicznym. Mechanizm ten zakła-da, że PTSD powstaje w efekcie neurologicznej nadwraż-liwości oraz utrzymania po wydarzeniu traumatycznym podkorowych struktur układu limbicznego w stanie po-budzenia [18]. Z kolei intruzje, rozumiane jako powraca-jące obrazy, sny, myśli i wrażenia percepcyjne związane z traumą, odpowiadałyby mechanizmowi psychologicz-nemu. W mechanizmie tym kluczową rolę przypisuje się przekonaniom jednostki na temat przyszłości, przewidy-walności czy bezpieczeństwa, które są nieadekwatne do aktualnego doświadczenia traumy – nie można ich, jako nowych treści, w łatwy sposób dopasować do własnych poglądów, co skutkuje długotrwałym procesem ich asymi-lowania. Współistnienie mechanizmów neurologicznego i psychologicznego może w rezultacie prowadzić osobę, która doświadczyła traumy, do unikania, czyli podejmo-wania celowego wysiłku, aby uciec od treści poznawczych (tu intruzji) czy przeżyć emocjonalnych (tu pobudzenia) z nią związanych.
Przeprowadzona analiza mediacji miała dać odpo-wiedź na pytanie o specyficzną dynamikę PTSD. Wyda-je się bowiem, że podobnie jak w przypadku wszystkich wydarzeń krytycznych będących zagrożeniem, to właśnie w reakcji na wydarzenie o takim charakterze w pierwszej kolejności dochodzi do pobudzenia psychofizjologicz-nego. Kiedy przekroczy ono wartość krytyczną, a samo wydarzenie ma cechy traumy, jednostka instynktownie podejmuje zachowania zabezpieczające, np. unikanie. Na początku jest to unikanie behawioralne, np. zaprzestawa-nie danej aktywności, omijazaprzestawa-nie miejsc i ludzi wywołują-cych wspomnienia związane z urazem. Dopiero w dalszej kolejności pojawia się opracowanie poznawcze zaistnia-łej sytuacji pod postacią intruzji, które mogą pośrednio decydować o efektywności procesu unikania, jak również wprowadzać elementy unikania treści poznawczych, np. myśli związanych z traumą. Niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu oraz unikanie doświad-czeniowe mają wówczas postać zawężonego odczuwania afektu czy „anestezji emocjonalnej”. Intruzje stanowią ekwiwalent ponownego przeżywania traumy: jednost-ka fizycznie bądź psychicznie odczuwa powrót zdarze-nia albo – przy ekspozycji na wewnętrzne i zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt zdarzenia – pojawia się u niej fizjologiczna reaktywność. Jeżeli intruzje są nasilone, zaczynają zwrotnie pobudzać jednostkę, stając się przedmiotem unikania. Pierwotne unikanie pobudzenia związanego z traumą może zejść na dalszy plan, jeśli dotyczy ono intruzji będących kon-sekwencją traumy. Metodę analizy statystycznej pod po-stacią mediacji dobrano tak, aby zweryfikować przedsta-wioną dynamikę PTSD.
Testowany model wpisuje się w nurt badań nad struk-turą objawów PTSD realizowanych do tej pory w grupie ofiar wypadków samochodowych [19]. Określając struk-turę, dąży się do identyfikacji układu elementów oraz wzajemnych relacji między nimi. W zaprojektowanych badaniach układ elementów był znany, tzn. objawa- mi PTSD są pobudzenie, unikanie, intruzje, natomiast zidentyfikowania wymagały ich wzajemne relacje.
MATERIAŁ I METODY
Badania miały charakter kwestionariuszowy. Uczestni-cy wypełnili zestaw kwestionariuszy, w skład którego wchodziły następujące narzędzia: Zrewidowana skala
wpływu zdarzeń (The Impact of Event Scale-Revised –
IES-R) [20] oraz:
■
w badaniu pierwszym – do pomiaru aleksytymii zastosowano skalę aleksytymii [21], czylispolsz-czoną wersję skali Toronto Alexithymia Scale-20 (TAS-20) [22],
■
w badaniu drugim – Kwestionariusz ruminacji [23],■
w badaniu trzecim – Mini-COPE – Inwentarz dopo-miaru radzenia sobie ze stresem (Inventory for Me-asuring Coping with Stress Mini-COPE) [24].
Podstawowe statystyki opisowe oraz współczynniki rzetelności zawarte są w tabeli 1.
Zrewidowana skala wpływu zdarzeń służy do
oce-ny nasilenia objawów PTSD. Składa się z 22 twierdzeń i uwzględnia 3 wymiary PTSD: intruzję (np. „Mia-łem trudności z przespaniem całej nocy”), unikanie
Tabela 1. Statystyki opisowe, współczynniki rzetelności oraz wyniki testu Kołmogorowa-Smirnowa uzyskane dla zmiennych dotyczących zasobów i deficytów emocjonalno-poznawczych na podstawie ankiety przeprowadzonej
wśród ratowników medycznych w województwie wielkopolskim w 2017 r.
Table 1. Descriptive statistics, reliability coefficients and the Kolmogorov-Smirnov test’s value obtained for variables of emotional-cognitive deficits and resources collected on the basis of the survey carried out among paramedics in the Wielkopolskie voivodship in 2017
Zmienna
Variable Min. Maks.Max M SD α
Test Kołmogorowa-Smirnowa Kolmogorov-Smirnov test Z p PTSD ogółem / Total PTSD 0 3,55 1,59 0,99 0,95 0,07 0,2 intruzje / intrusions 0 3,63 1,56 1,01 0,89 0,15 < 0,001 pobudzenie / arousal 0 3,71 1,43 1,10 0,89 0,09 0,085 unikanie / avoidance 0 3,57 1,64 0,99 0,84 0,10 0,061
Aleksytymia ogółem / Total alexithymia 28 72 52 11,33 0,79 0,08 0,2
trudności w opisywaniu uczuć / difficulty describing
feelings 5 23 12,50 4,02 0,77 0,10 0,2
trudności w identyfikacji uczuć / difficulty identifying
feelings 7 28 16 5,72 0,69 0,10 0,2
myślenie operacyjne / externally-oriented thinking 13 30 22 3,72 0,85 0,11 0,168
Ruminacje ogółem / Total ruminations 20 96 56,21 15,06 0,94 0,09 0,2
o świecie / about the world 10 48 29,64 7,38 0,88 0,12 0,057
o sobie / about myself 10 48 26,57 9,46 0,96 0,11 0,089
Radzenie sobie skoncentrowane na problemie –
ogółem / Total coping focused on problem 0 18 10,95 3,01 0,79 0,12 0,007
aktywne radzenie sobie / active copinga 0 6 4,20 1,13 0,40** 0,23 < 0,001
planowanie / planninga 0 6 3,97 1,33 0,56** 0,26 < 0,001
poszukiwanie wsparcia instrumentalnego / use of
instrumental supporta 0 6 2,77 1,25 0,49** 0,22 < 0,001
Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach –
ogółem / Total coping focused on emotions 0 27 15,11 4,46 0,72 0,15 < 0,001
zwrot ku religii / turn to religiona 0 6 1,74 1,70 0,51** 0,20 < 0,001
poszukiwanie wsparcia emocjonalnego / use of
emotional supporta 0 6 3,19 1,56 0,65** 0,14 0,001
pozytywne przewartościowanie / positive reframinga 0 6 3,95 1,18 0,30** 0,25 < 0,001
akceptacja / acceptancea 0 6 3,65 1,30 0,47** 0,27 < 0,001
poczucie humoru / sense of humora 0 6 2,59 1,37 0,26* 0,16 < 0,001
Dysfunkcjonalne radzenie sobie – ogółem / Total
dysfunctional coping 0 29 13,36 4,72 0,73 0,09 0,193
czynności zastępcze / substitute activitiesa 0 6 3,44 1,19 0,12 0,219 < 0,001
zażywanie substancji psychoaktywnych /
(np. „Starałem się unikać rozmów o tym zdarzeniu”) oraz pobudzenie (np. „Miałem trudności z koncentra-cją”). Osoba badana ustosunkowuje się do stwierdzeń na 5-stopniowej skali, gdzie 0 oznacza „wcale nie”, a 4 – „zdecydowanie tak”. Otrzymane wyniki obrazują su-biektywny poziom dyskomfortu w związku z traumą osoby badanej. Na ich podstawie można wyłonić gru-py o niskim i umiarkowanym/wysokim natężeniu ob-jawów PTSD. Graniczną wartością są 33 pkt (lub M = 1,5 pkt) [20].
Toronto Alexithymia Scale-20 służy do pomiaru
alek-sytymii. Skala składa się z 20 stwierdzeń oraz zawie- ra 3 podskale mierzące: trudności w opisywaniu uczuć/ /emocji (np. „Trudno jest mi znaleźć odpowiednie sło-wa dla wyrażania moich uczuć”), trudności w identy-fikacji uczuć/emocji (np. „Często jestem zakłopotany, gdy próbuję określić jakie emocje odczuwam”) oraz operacyjny, zorientowany na zewnątrz styl myślenia (np. „Wolę rozmawiać z ludźmi o codziennych zajęciach niż o ich uczuciach”). Osoba badana ustosunkowuje się do stwierdzeń na 5-stopniowej skali, gdzie 1 ozna-cza „całkowicie się nie zgadzam”, a 5 – „całkowicie się zgadzam”.
Kwestionariusz ruminacji służy do pomiaru
rumina-cji. Twierdzenia odnoszą się do częstotliwości niechcia-nych myśli: 10 stwierdzeń dotyczy ruminacji na temat świata (np. „Nie mogę uwolnić się od myśli o różnych niegodziwościach naszego świata”), a kolejne 10 – ru-minacji na własny temat (np. „Wyrzucam sobie
nieod-powiedni sposób postępowania w przeszłości”). Oso-ba Oso-badana odpowiada za pomocą 5-stopniowej skali, której krańce opisane są od 1 – „nigdy” do 5 – „bardzo często”.
Mini-COPE – Inwentarz do pomiaru radzenia sobie ze stresem składa się z 28 twierdzeń, umożliwiających
pomiar 14 strategii radzenia sobie z sytuacją trudną. Są nimi: aktywne radzenie sobie (np. „Podejmuję działa-nia, aby poprawić tę sytuację”), planowanie, pozytyw-ne przewartościowanie, akceptacja, poczucie humoru, zwrot ku religii, poszukiwanie wsparcia emocjonalne-go, poszukiwanie wsparcia instrumentalneemocjonalne-go, czynno-ści zastępcze, zaprzeczanie, wyładowanie, zażywanie substancji psychoaktywnych, zaprzestanie działań i ob-winianie siebie. Odpowiedzi udzielane są na 4-punkto-wej skali, której krańce opisane są jako 0 – „nigdy tak nie postępuję”, 4 – „zawsze tak postępuję”. Wynik ob-licza się jako sumę odpowiedzi w poszczególnej pod-skali. Ze względu na dużą liczbę strategii radzenia sobie w celu dokonania ogólnych analiz skorzystano z pro-pozycji Coolidge i wsp. [25], klasyfikując wyodrębnio-ne strategie radzenia sobie do 3 grup: radzenie sobie skoncentrowane na problemie, radzenie sobie skon-centrowane na emocjach oraz dysfunkcjonalne radze- nie sobie.
Analiza wielkości współczynników rzetelności wy-kazała, że 2 z podskal – Zaprzestanie działań
i Wyłado-wanie – są nierzetelne. Dlatego zdecydowano się
wyłą-czyć je z dalszych analiz.
Tabela 1. Statystyki opisowe, współczynniki rzetelności oraz wyniki testu Kołmogorowa-Smirnowa uzyskane dla zmiennych dotyczących zasobów i deficytów emocjonalno-poznawczych na podstawie ankiety przeprowadzonej
wśród ratowników medycznych w województwie wielkopolskim w 2017 r. − cd.
Table 1. Descriptive statistics, reliability coefficients and the Kolmogorov-Smirnov test’s value obtained for variables of emotional-cognitive deficits and resources collected on the basis of the survey carried out among paramedics in the Wielkopolskie voivodship in 2017 − cont.
Zmienna
Variable Min. Maks.Max M SD α
Test Kołmogorowa-Smirnowa Kolmogorov-Smirnov test
Z p
Dysfunkcjonalne radzenie sobie – ogółem − cd. / Total
dysfunctional coping − cont. 0 29 13,36 4,72 0,73 0,09 0,193
zaprzestanie działań / behavioral disengagementa 0 4 1,82 1,25 0,18 0,22 < 0,001
obwinianie siebie / self-blamea 0 6 2,35 1,27 0,37** 0,21 < 0,001
zaprzeczanie / deniala 0 5 1,90 1,29 0,36** 0,18 < 0,001
wyładowanie / ventinga 0 6 2,45 1,11 0,14 0,23 < 0,001
α – test Cronbacha / Cronbach test.
PTSD – zespół stresu pourazowego / post-traumatic stress disorder.
a Subskale tworzą 2 pozycje, dlatego do obliczenia rzetelności wykorzystano współczynniki korelacji pomiędzy itemami tworzącymi daną podskalę / Because 2 items consist
scale for the reliability the correlation was calculated for each subsale’s items. * p < 0,05, ** p < 0,01.
Uczestnicy badań
W badaniach wzięło udział 145 aktywnych zawodowo ratowników medycznych pracujących na terenie woje-wództwa wielkopolskiego w jednostkach systemu Pań-stwowego Ratownictwa Medycznego (badanie pierw-sze: N = 52, badanie drugie: N = 53, badanie trzecie: N = 40). Testy były anonimowe i dobrowolne. Zdecydo-wano się przeprowadzić 3 niezależne badania, aby nie obciążać nadmiernie ich uczestników – dostępne dane wskazują, że średni czas pracy dużego odsetka ratow-ników wynosi ponad 8 godz. dziennie [2]. Założono, że taka organizacja badań pozwoli dotrzeć do większej licz-by osób (choć z mniejszą liczbą metod) przy zachowaniu standardów etycznych związanych z minimalizowaniem negatywnych skutków dla ich uczestników (Kodeks
etycz-no-zawodowy psychologa, pkt 32–34 [26]), w tym
przy-padku przemęczenia.
W badanej próbie przeważali mężczyźni – było ich 96 (66,21%), co odzwierciedla fakt, że w zawodzie ra-townika medycznego płeć ta dominuje. Średni wiek ba-danych wynosił 31,04 roku (SD = 5,91), a staż pracy – 7,35 roku (SD = 5,98). Kobiety i mężczyźni uczestni-czący w badaniu byli w podobnym wieku (MK = 30,58, SDK = 6,37; MM = 30,01, SDM = 5,85; t = 0,493, p = 0,623). Sprawdzono również, czy zmienne socjodemograficzne różnicowały poziom PTSD. Przeprowadzone porówna-nia międzygrupowe wykazały, że:
■
płeć nie różnicowała poziomu PTSD (MK = 34,96, SDK = 19,87; MM = 31,66, SDM = 19,61; t = 1,032, p = 0,303),■
staż pracy nie różnicował poziomu PTSD (osoby wykonujące zawód ratownika do 9 lat – MK = 32,12, SDK = 24,22, osoby wykonujące zawód ratownika ≥ 9 lat – MK = 34,35, SDK = 20,03; t = –0,364, p = 0,718).Dodatkowo wiek (r = 0,06, p = 0,458), liczba miejsc pracy (r = –0,15, p = 0,274) oraz liczba przepracowanych przez uczestników badań godzin w miesiącu (r = –0,25, p = 0,074) nie wiązały się z poziomem PTSD.
WYNIKI
Badanie pierwsze – związek aleksytymii z PTSD
W badaniu pierwszym weryfikowano występowanie współzmienności między wymiarem PTSD pod posta-cią nadmiernego pobudzenia a aleksytymią [11]. Po-między wszystkimi analizowanymi czynnikami (z wy- jątkiem pobudzenia i myślenia operacyjnego) zaob-serwowano dodatni związek – od słabego do silnego (tabela 2). Uzyskane wyniki potwierdziły, że trudności
w identyfikowaniu uczuć i odróżnianiu ich od reakcji fizjologicznych są cechą aleksytymii, która w najwyż-szym stopniu koreluje z PTSD.
Ratownicy byli badani w 2 grupach zgodnie z kryte-rium podziału przedstawionym w opisie narzędzia [20]. Wyniki ponad połowy uczestników (N = 27) wskazują na występowanie objawów zespołu stresu pourazowe-go. Wyodrębnione grupy zostały następnie porównane w zakresie poziomu aleksytymii – wyniki wykazały zna-cząco wyższy poziom aleksytymii i dwóch z jej kompo-nentów: werbalizacji i identyfikacji emocji w grupie ra-towników manifestujących symptomy stresu pourazo-wego (tabela 3). Warto podkreślić, że odnotowany efekt w każdym przypadku jest silny. Porównywane grupy nie różniły się w zakresie myślenia operacyjnego.
Badanie drugie – związek ruminacji z PTSD
W badaniu drugim sprawdzono znaczenie czynnika po-znawczego pod postacią obsesyjnych myśli – ruminacji – dla wystąpienia symptomów stresu pourazowego [11]. Uzyskane współczynniki korelacji świadczą o istnieniu istotnych statystycznie związków pomiędzy ruminacja-mi (o sobie i świecie) a stresem potraumatycznym i jego komponentami (tabela 2). Ogólny wskaźnik ruminacji korelował umiarkowanie dodatnio ze wszystkimi wskaź-nikami stresu potraumatycznego. Siła związku ruminacji o świecie a ogólnym natężeniem stresu potraumatycznego i jego wymiarami była niższa niż siła ruminacji o sobie.
Dodatkowo badanych ratowników podzielono na podgrupy: z symptomami stresu pourazowego i bez nich (por. badanie pierwsze). W całej grupie przeważały osoby bez objawów PTSD – 63%. Następnie porównano podgrupy w zakresie poziomu ruminacji. Wyniki analiz ujawniły istnienie silnych istotnie statystycznych różnic w zakresie ogólnego poziomu ruminacji – ruminacji o świecie i sobie. Ratownicy, u których można rozpo-znać symptomy PTSD, przejawiają silniejszą tendencję do ruminacji, zarówno o sobie, jak i o świecie (tabela 2).
Badanie trzecie – związek strategii radzenia sobie ze stresem z PTSD
Badanie trzecie było poświęcone określeniu związków pomiędzy zachowaniem ratowników medycznych, któ-rego przejawem były stosowane strategie radzenia sobie, a nasileniem stresu potraumatycznego [11]. Przeprowa-dzone analizy wykazały niewiele istotnych statystycznie relacji pomiędzy tymi zmiennymi. Dla radzenia sobie skoncentrowanego na problemie i jego składowych nie zidentyfikowano żadnego istotnego statystycznie związ-ku (tabela 2).
Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach i jego składowe nie wiązały się z poziomem stresu potrauma-tycznego (tabela 2).
Analizując związki pomiędzy poszczególnymi stra-tegiami dysfunkcjonalnego radzenia sobie a stresem po-traumatycznym, odnotowano 10 istotnych statystycznie korelacji (po 3 dla ogólnego wskaźnika
dysfunkcjonal-nego radzenia sobie, obwiniania siebie i zaprzeczania oraz 1 dla używania substancji psychoaktywnych) (ta-bela 3).
Analizując różnice pomiędzy dwoma grupami osób przejawiających symptomy PTSD i nieprzejawiających tych symptomów w zakresie korzystania z dysfunkcjo-nalnych strategii radzenia sobie, zaobserwowano, że
Tabela 2. Współczynniki korelacji pomiędzy zmiennymi dotyczącymi deficytów i zasobów emocjonalno-poznawczych oraz ich komponentami a zespołem stresu pourazowego (PTSD) i jego komponentami
Table 2. Correlation coefficients between variables of emotional-cognitive deficits and resources and their components and post-traumatic stress disorder (PTSD) and its components
Zmienna
Variable PTSD ogółemTotal PTSD Intruzje
a
Intrusionsa PobudzenieArousal AvoidanceUnikanie
Aleksytymia ogółem / Total alexithymia 0,57** 0,67** 0,50** 0,50**
trudności w opisywaniu uczuć / difficulty describing
feelings 0,43** 0,51** 0,39** 0,36**
trudności w identyfikacji uczuć / difficulty identifying
feelings 0,62** 0,72** 0,56** 0,54**
myślenie operacyjne / externally-oriented thinking 0,33* 0,40** 0,25 0,32*
Ruminacje ogółem / Total ruminations 0,61** 0,57** 0,56** 0,53**
o świecie / about the world 0,20** 0,38** 0,49** 0,47**
o sobie / about myself 0,59** 0,59** 0,54** 0,47**
Radzenie sobie skoncentrowane na problemie –
ogółem / Total coping focused on problem 0,08 0,17 0,09 –0,09
aktywne radzenie sobie / active copinga 0,02 0,09 0,01 0,08
planowanie / planninga 0,01 0,12 0,02 –0,14
poszukiwanie wsparcia instrumentalnego / use of
instrumental supporta 0,15 0,16 0,17 0,06
Radzenie sobie skoncentrowane na emocjach – ogółem /
/ Total coping focused on emotions 0,12 0,19 0,15 –0,01
zwrot ku religii / turn to religiona 0,12 0,13 0,12 0,19
poszukiwanie wsparcia emocjonalnego / use of
emotional supporta
0,14 0,13 0,16 0,06
pozytywne przewartościowanie / positive reframinga 0,14 0,22 0,16 0,01
akceptacja / acceptancea 0,05 0,12 0,07 –0,08
poczucie humoru / sense of humora 0,12 0,16 0,13 –0,01
Dysfunkcjonalne radzenie sobie – ogółem / Total
dysfunctional coping 0,31* 0,27* 0,31 0,34*
czynności zastępcze / substitute activitiesa 0,10 0,10 0,09 0,05
zażywanie substancji psychoaktywnych / psychoactive
substance usea 0,15 0,16 0,22* 0,06
obwinianie siebie / self-blamea 0,26* 0,28* 0,28* 0,12
zaprzeczanie / deniala 0,28* 0,17 0,24* 0,41**
a Wyniki uzyskane w teście Kołmogorowa-Smirnowa są niezgodne z rozkładem normalnym, dlatego podano współczynnik ρ Spearmana z wyjątkiem związków łączących
dysfunkcjonalne radzenie sobie z wynikiem ogólnym stresu potraumatycznego, pobudzeniem i unikaniem / The Kolmogorov-Smirnov test‘s values are inconsistent with the normal distribution, so Spearman’s ρ coefficient was given except for the correlation between dysfunctional coping with total post-traumatic stress, arousal and avoidance. * p < 0,05, ** p < 0,01.
Ta be la 3 . P or ów na ni e o só b, u k tó ry ch w ys tą pi ł i u k tó ry ch n ie w ys tą pi ł z es pó ł s tr es u p ou ra zo w eg o ( PT SD ) w z ak re sie z m ie nn yc h d ot yc zą cy ch d efi cy tó w i z as ob ów emo cj on al no -p oz na wc zy ch o ra z i ch k om po ne nt ów – n a p od st aw ie b ad an ia p rz ep ro w ad zo ne go w śr ód r at ow ni kó w me dy cz ny ch pr ac uj ąc yc h w w oj ew ód zt w ie w ie lk op ol sk im w 2 01 7 r . Ta ble 3 . C om pa ri so n o f p eo pl e w ho e xp er ie nc ed a nd d id n ot e xp er ie nc e p os t-t ra um at ic s tr es s d iso rd er ( PT SD ) i n t he s co pe o f v ar ia bl es o f e mo tio na l-c og ni tiv e d efi ci ts an d r es ou rc es a nd t he ir c om po ne nt s b as ed o n t he s tu dy c on du ct ed a mo ng p ar ame di cs i n t he W ie lk op ol sk ie v oi vo ds hi p i n 2 01 7 Zmienn a Va ria bl e PT SD (M±S D) t df tes t M ann a-W hi ttn eya M ann W hi tn ey U t es t p Δ Gl as sa Gl as s Δ d ob ec ny pr es en t nie ob ecn y abs en t A leksyt ymi a og ółem / T ot al alexi th ymi a 56,41±10,37 (N = 27) 44,64±9,02 (N = 25) –4,372 49,815 < 0,001 1,21 tr udn oś ci w o pi sy wa ni u uczuć / / diffic ul ty des cr ib in g f ee lin gs 14,26±3,98 10,64±3,17 –3,640 48,970 0,001 1,01 tr udn oś ci w iden ty fikac ji uczuć / / diffic ul ty iden tif yin g f ee lin gs 18,78±4,86 12,32±4,62 –4,913 49,965 < 0,001 1,36 m yś lenie o perac yjn e / / ext er na lly-o rien te d t hin kin g 23,37±3,86 21,68±3,41 –1,675 49,895 0,100 – Rumin ac je og ółem / T ot al rumin at io ns 68,26±13,24 (N = 19) 49,47±11,46 (N = 34) –5,194 33,066 < 0,001 1,52 o św ie cie / a bo ut t he w or ld 34,32±7,08 27,03±6,23 –3,748 33,528 0,001 1,10 o s ob ie / a bo ut m ys elf 33,95±8,66 22,44±7,16 –4,928 31,843 < 0,000 1,46 D ysf un kc jo na ln e radzenie s ob ie – og ółem / T ot al d ysf un ct io na l co pin g 15,08±3,4 (N = 25) 11,73±6,91 (N = 15) –2,053 38 0,047 0,65 czy nn oś ci za stęp cze / s ubs tit ut e ac tiv ities a 3,52±0,96 3,4±1,4 776,5 0,827 – zaży wa nie s ubs ta nc ji psy ch oa kt yw ny ch / psy ch oac tiv e su bs ta nce u se a 1,52±1,39 1±1,51 586,5 0,030 0,37 ob w ini anie sie bie / s elf-b la m e a 2,72±1,1 2,07±1,44 514 0,004 0,61 za prze cza nie / deni al a 2,28±1,02 1,33±1,59 – 537 0,010 0,93 d – t es t C oh en a / C oh en t es t, t – t es t t -S tu de nt a / S tu de nt 's t -t es t. O bj aś ni en ia j ak w t ab el i 2 / E xp la na tio ns a s i n T ab le 2 .
różnią się one w zakresie tych strategii oraz zaprzecza-nia. Osoby manifestujące symptomy PTSD deklarowa-ły częstsze korzystanie z dysfunkcjonalnych strategii radzenia sobie oraz zaprzeczanie istniejącym trudno-ściom. Biorąc pod uwagę wielkość efektu, zaobserwo-wane różnice były umiarkozaobserwo-wane (tabela 2).
Ogólny mechanizm (dynamika) PTSD – analiza mediacji
Aby odpowiedzieć na pytanie o pośredniczącą rolę intru-zji w relacji między pobudzeniem a unikaniem, przepro-wadzono w 3 krokach analizę mediacji uzupełnioną te-stem Sobela. W pierwszym kroku potwierdzono bezpo-średnią zależność między pobudzeniem a unikaniem – model regresji okazał się dobrze dopasowany do danych. Wskazywał, że im wyższe pobudzenie, tym wyższe uni-kanie. W drugim kroku analizy testowano relację między zmienną pobudzenia a intruzją – mediatorem. Także tu relacja okazała się istotna, a cały model dobrze dopa-sowany do danych. W modelu całościowym uwzględ-niającym jednocześnie mediator (intruzję) i zmienną niezależną (pobudzenie) jego rola zmalała, podczas gdy mediator (intruzja) był silnie powiązany ze zmienną za-leżną – unikaniem. Rycina 1 jest ilustracją uzyskanych współczynników β.
Wynik został potwierdzony testem Aroiana, który okazał się istotny statystycznie (Z = 3,76, p < 0,001) i wskazuje na częściową mediację intruzji.
OMÓWIENIE
Uzyskana w badaniu zależność między aleksytymią a PTSD koresponduje z wynikami, które otrzymano,
badając weteranów wojny w Wietnamie [27] czy ofia-ry przemocy domowej [28]. Mimo to nie można jed-noznacznie – na podstawie badań poprzecznych – roz-strzygnąć, czy aleksytymia to czynnik ryzyka, czy też skutek PTSD. Jest bowiem wysoce prawdopodobne, że u ratowników medycznych występuje mechanizm zarad-czy pod postacią tzw. wtórnej aleksytymii, z czego być może wynikają tak silne zaobserwowane zależności. W takim ujęciu aleksytymię należy rozpatrywać jako strategię ochronną represyjnego radzenia sobie z emo-cjami o charakterze reaktywnym [11]. Uznaje się ją za konsekwencję przewlekłego stresu towarzyszącego m.in. traumie [29]. Dzięki mechanizmowi aleksytymii wtórnej osoba doświadczająca silnych emocji związanych z trau-mą nie musi tworzyć z nich przedmiotu przetwarzania poznawczego, przez co optymalizuje swoje funkcjonowa-nie psychiczne.
Współzależności między ruminacjami a PTSD ko-respondują z wynikami innych badań prowadzonych w grupie ratowników [13,14,30]. Zależność ta wyda-je się czytelna, ruminację bowiem uznawyda-je się za formy opracowania poznawczego czy regulacji emocji nega-tywnych, które mają charakter nieadaptacyjny [31]. Przedmiotem pomiaru w badaniach były ruminacje nieadaptacyjne dotyczące siebie i świata. Zakładana najsilniejsza współzmienność wystąpiła między wymia-rem PTSD, jakim są intruzje, a ruminacjami – z racji podobieństwa tych 2 zjawisk. Z kolei silniejszą korelację między ruminacjami o sobie a intruzjami można wyja-śnić treścią przekonań, jakie jednostka posiada na swój temat. Model psychologiczny PTSD odwołujący się do założeń terapii poznawczo-behawioralnej sugeruje, że bardziej narażone na wstępowanie zespołu stresu
poura-** p < 0,01.
Test Sobela / Sobel test: z = 3,76, p < 0,01, 95% CI: 0,06, 0,24.
Rycina 1. Mediacyjny udział intruzji w relacji pomiędzy pobudzeniem a unikaniem Figure 1. Mediation of intrusion in the relation between arousal and avoidance
Pobudzenie Arousal 0,85** 0,36** 0,89** 0,53** Intruzje Intrusions Unikanie Avoidance
zowego są osoby, które posiadają dysfunkcjonalne (np. sztywne, wąskie i mało racjonalne) schematy poznaw-cze o skrajnie pozytywnych lub negatywnych treściach dotyczących świata i siebie [32]. Zatem ruminowanie na temat samego siebie, które np. przyjmuje postać my-śli autokrytycznych i samooskarżających, może wyni-kać z przekonań kluczowych o bezradności (np. „Jes- tem bezradny” czy „Jestem narażony na ciosy”). Za-równo taka treść opinii, jak i skłonność do nieadapta-cyjnych ruminacji mogą mieć charakter dyspozycyjny i w sytuacji wydarzenia traumatycznego prowadzić do intruzji [30].
Obraz zależności, które uzyskano, badając związek strategii radzenia sobie ze stresem i PTSD, jest nie-zgodny z przewidywaniami. Jedyna oczekiwana współ-zmienność, która została potwierdzona w badaniu, to pozytywny związek między PTSD a dysfunkcjonal-nym radzeniem sobie, szczególnie strategią zaprzecza-nia. Zaobserwowana zależność świadczy o tym, że osoby deklarujące większą częstotliwość stosowania strategii dysfunkcjonalnych, manifestują wyższe natężenie PTSD, szczególnie w zakresie unikania. Odnotowane wybiór-cze związki między strategiami radzenia sobie ze stre-sem a PTSD mogą wynikać z faktu, że przedmiotem pomiaru była ogólna dyspozycja do radzenia sobie ze stresem, a nie specyficzna, jaką jest radzenie sobie ze stresem występującym w konsekwencji urazu [13]. Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że teoretyczny podział na dysfunkcjonalne i funkcjonalne strategie ra-dzenia sobie nie jest uzasadniony empirycznie, np. uni- kanie w pewnych sytuacjach może być dla jednostki strategią adaptacyjną. Jest zatem prawdopodobne, że charakter wydarzenia traumatycznego uruchamia od-mienne, bardziej masywne i tym samym mniej wyrafi-nowane strategie radzenia sobie. Niewykluczone, że wła-śnie unikanie, które stanowi jeden z symptomów PTSD, jest taką formą radzenia sobie z konsekwencjami traumy, jaką mogą być nadmierne pobudzenie i intruzje, i przy-pomina strategię odcięcia czy ucieczki od treści poznaw-czych (myśli, wspomnień, wyobrażeń) oraz emocjonal-nych (por. strategie poprzedzające regulację emocji) [33]. Ponadto w analizowanym przypadku badań u ra-towników medycznych zasadne wydaje się rozpatry-wanie wystąpienia zarówno traumy zastępczej (wtór-nej) [10], jak i traumy złożonej [34]. Mianem wtórnego zespołu stresu pourazowego (secondary traumatic stress
disorder – STSD), inaczej zmęczeniem współczuciem
(compassion fatigue), określa się uczucia doznawane pod wpływem silnego stresu związanego z udzielaniem pomocy osobom po traumie [35]. Wtórny zespół
stre-su pourazowego dotyczy np. terapeutów, pracowni-ków służb emergencyjnych, lekarzy, pielęgniarek czy bliskich ofiar, którzy nie są bezpośrednio narażeni na traumatyczne wydarzenie, ale doznają objawów PTSD podobnych do objawów zgłaszanych przez osoby po-szkodowane. Taki stan rzeczy może pogłębiać także sy-tuacja niewystarczającego wsparcia społecznego, jakie otrzymują pracownicy służb ratowniczych [13]. Z ba-dań przeprowadzonych w Kanadzie [36] wynika, że wielu ratowników medycznych nie zwierza się ze swoich przeżyć zawodowych najbliższym – bardziej cenią sobie rozmowy z innymi członkami załóg ratunkowych, co niestety może zwrotnie powodować obciążenie współ-pracowników. W polskich opracowaniach wskazuje się, że 88% badanych ratowników medycznych nigdy nie korzystało z pomocy psychologa [11]. Można zatem przypuszczać, że przedmiotem przeprowadzonego w tej grupie zawodowej badania było STSD, choć nie należy wykluczyć także PTSD.
Podobnie jest ze złożonym zespołem stresu poura-zowego (disorders of extreme stress not otherwise
speci-fied – DESNOS lub complex PTSD) [33]. Jest to zespół
objawów będących konsekwencją długotrwałej, powta-rzającej się traumy. Został on wprawdzie stworzony do opisywania objawów występujących u osób maltreto-wanych, ale pewne jego elementy można również zaob-serwować u ratowników medycznych. Stanowisko takie uzasadniają dane świadczące o wielokrotnej ekspozycji tej grupy zawodowej na wydarzenia traumatyczne – najstarsze dane wskazują, że 64% ratowników medycz-nych doświadczyło zdarzenia traumatycznego 2 razy i więcej [17]. Występowanie co najmniej kilku wydarzeń o tym charakterze raportowało 56% badanych [13], a 20% ratowników wspominało o wystąpieniu przynaj-mniej 2 traumatycznych wydarzeń w tygodniu poprze-dzającym badanie [11].
Zaprezentowany model mediacyjny ujmuje zespół stresu pourazowego jako trójfazową, dynamiczną sekwen-cję [37]. Takie rozumienie jest uzasadnione, kiedy uznamy nadmierną pobudliwość, objawiającą się np. wzmożo-ną czujnością, drażliwością czy wybuchami gniewu, za rozhamowanie elementarnej mobilizacji fizjologicznej organizmu pod postacią nadwrażliwości neurologicznej.
Z kolei intruzje (np. uporczywe i natrętne wspomnie-nia zdarzewspomnie-nia obejmujące wyobrażewspomnie-nia, myśli i spostrze-ganie) czy ponowne przeżywanie (np. intensywny dys- stres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co we-wnętrznie lub zewe-wnętrznie symbolizuje lub przypomina pewien aspekt zdarzenia) należy wtedy pojmować jako odpowiedź bardziej zaawansowanych procesów
emo-cjonalno-poznawczego opracowania. Ich mediujący charakter w relacji między pobudzeniem a unikaniem wynika z faktu, że komponent fizjologiczny pod posta-cią nadmiernego pobudzenia zostaje przekształcony w stan umysłu. Następnie staje się elementem intrapsy-chicznych mechanizmów o charakterze emocjonalnym i poznawczym. Unikanie zaś, rozumiane powszechnie jako strategia regulacyjna, jest niejednorodne. Może bowiem obejmować unikanie o charakterze behawio-ralnym (zachowanie, unikanie miejsc i ludzi wywołu-jących wspomnienia związane z urazem), a także uni-kanie doświadczania (emocji – zawężone odczuwanie afektu i poznania, np. poczucie braku perspektyw) [38]. Z tego faktu prawdopodobnie wynika częściowa me-diacja, gdyż w PTSD unikanie traktowane jest jako syndrom jednorodny. Ponieważ dotyczy ono wszelkich podejmowanych przez jednostkę aktywności mających na celu zmniejszenie cierpienia, może także obejmować objawy stresu pourazowego, np. intruzje czy ponowne przeżywanie. Zaobserwowana mediacja częściowa może być też dowodem na sugerowaną dynamikę PTSD. In-truzje, będące przejawem poznawczego opracowania traumy, najpierw skrajnie pobudzają emocjonalnie z racji intensywności i ekspansywności. Wraz z upływem cza-su intruzje stają się przedmiotem unikania – przez to na unikanie nadmiernego wzbudzenia jednostce nie starcza już zasobów.
Zasadniczym ograniczeniem przeprowadzonych ba- dań jest zastosowanie narzędzi samoopisowych do po-miaru poszczególnych zmiennych. Wydaje się to szcze-gólną słabością w przypadku pomiaru zespołu stresu po-urazowego. Badanie dokonane za pomocą Zrewidowanej
skali wpływu zdarzeń należy traktować w kategoriach
prognostycznych, a nie diagnostycznych. Narzędzie to dostarcza bowiem samooceny natężenia objawów stresu pourazowego, a dopiero zastosowanie pogłębionych me-tod klinicznych pozwala na obiektywną diagnozę PTSD. Z kolei do badania radzenia sobie ze stresem trauma-tycznym należałoby zastosować narzędzia mierzące strategie specyficzne dla stresu pourazowego (np.
ac-ting-out czy odrętwienie). Badania zostały
zrealizowa-ne na niezależnych, izolowanych grupach ratowników medycznych i stosowanie uzyskanych wyników do wy-jaśnienia funkcjonowania pracowników innych służb ratowniczych byłoby nieuzasadnioną generalizacją. Na- tomiast wydaje się, że dalszym obszarem penetracji empirycznych mogłaby być analiza tych samych korela- tów PTSD u pracowników wspomnianych służb (np. stra- żaków czy policjantów) [5] czy personelu medycznego (np. techników radiologów czy chirurgów onkologów) [11].
Uwzględniając wymienione grupy zawodowe, można poszerzyć analizy o słabo poznane konstrukty traumy złożonej czy wtórnej. Obiecującym dalszym kierunkiem badań wydaje się tworzenie bardziej skomplikowanych modeli PTSD uwzględniających kolejne zmienne, po-średniczące w zaobserwowanym modelu mediacyjnym. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że ra-townicy medyczni w różny sposób radzą sobie ze swo-imi doświadczeniami zawodowymi. Ci, którym braku-je osobistych zasobów, mogą być bardziej podatni na wystąpienie różnych postaci PTSD. Stąd konieczność szybkiego rozpoznawania takich osób i udzielania im profesjonalnej pomocy. Z zaobserwowanych zależności wydaje się wynikać, że skuteczna interwencja powinna dotyczyć zarówno sfery emocjonalnej, jak i poznawczej. Szczególnie przydatne mogłyby być techniki oferowane przez terapię poznawczo-behawioralną [38], takie jak praca na tzw. schematach emocjonalnych czy ekspery-menty behawioralne dotyczące unikania afektu [39].
Z przeprowadzonych badań wynika, że praca w za-wodzie ratownika medycznego jest podwójnie wyczer-pująca. Po pierwsze, jak okazało się w jednym z przepro-wadzonych przez autorów niniejszego artykułu badań, 37% ratowników zadeklarowało, że spędza w pracy 24 godz. bez przerwy, a ponad 28% pracuje jeszcze dłużej. W tym samym badaniu 60% uczestników stwierdziło, że pracuje 220–360 godz. w miesiącu [11]. Po drugie, poza trybem pracy, tę grupę zawodową obciąża i eksploatuje jej specyfika, co potwierdza zaobserwowane nasilenie objawów PTSD u 46% uczestników badania.
WNIOSKI
1. Prawie połowa badanych ratowników medycznych (48,9%) zgłasza objawy charakterystyczne dla PTSD. 2. U ratowników medycznych występuje dodatnia
umiar-kowana korelacja między aleksytymią a PTSD. 3. W badanej grupie zawodowej występują dodatnie
umiarkowane korelacje między ruminacjami a PTSD, silniejsze w przypadku ruminacji o sobie.
4. U ratowników medycznych zaobserwowano wy-biórcze słabe dodatnie korelacje między dysfunk-cjonalnymi strategiami radzeniem sobie ze stresem a PTSD. Nie odnotowano współzmienności mię-dzy strategiami radzenia sobie ze stresem skon-centrowanymi na emocjach i strategiami radzenia sobie ze stresem skoncentrowanymi na problemie a PTSD.
5. Model mediacyjny, w którym za zmienną niezależną przyjęto pobudzenie, za zmienną zależną –
unika-nie, a za mediator – intruzje, trafnie ujmuje zespół stresu pourazowego jako trójfazową, dynamiczną sekwencję o tak zdefiniowanych elementach.
6. Dla dalszych badań nad PTSD istotne byłoby odróż-nienie unikania emocjonalnego od unikania beha-wioralnego.
7. Uzasadnione wydaje się rozpatrywanie funkcjono-wania ratowników medycznych w odniesieniu do zjawisk wtórnej aleksytymii, wtórnej traumy oraz traumy złożonej, zjawisk marginalnie omawianych w literaturze przedmiotu w kontekście służb emer-gencyjnych.
PIŚMIENNICTWO
1. Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej: Przewod-nik po zawodach. Wyd. 2. Tom II [Internet]. Departament Rynku Pracy, Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Spo-łecznej, Warszawa 2003 [cytowany 31 grudnia 2017]. Adres: http://psz.praca.gov.pl/-/180719-przewodnik-po-zawodach -wydanie-ii
2. Binczycka-Anholcer M., Lepiesza P.: Stres na stanowisku pracy ratownika medycznego. Hyg. Public Health 2011;46: 455–461
3. Mitchell J.T., Bray G.P.: Emergency services stress: Guide-lines for preserving the health and careers of emergency services personnel. Englewood Cliffs, Prentice Hall, New York 1990
4. World Health Organization: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – dziesią-ta rewizja. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10: Opisy kliniczne i wskazówki diag-nostyczne. Vesalius, Kraków–Warszawa 2000
5. Ogińska-Bulik N.: Zasoby osobiste a negatywne i pozy-tywne skutki doświadczeń traumatycznych u ratowników medycznych. Med. Pr. 2016;67(5):635–644, https://doi.org/ 10.13075/mp.5893.00409
6. Ogłodek E.: Nasilenie objawów stresu pourazowego u osób wykonujących zawód ratownika medycznego. Med. Środ. 2011;14(3):54–58
7. Papiernik B., Holajn P., Żak-Jasińska K., Basiński A.: Zespół stresu pourazowego w pracy zawodowej ratowników me-dycznych. Anestezjol. Ratown. 2012;6:339–342
8. Ploeg van der E., Kleber R.J.: Acute and chronic job stress-ors among ambulance personnel: Predictstress-ors of health symp-toms. Occup. Environ. Med. 2003;60(1):40–46
9. Clohessy S., Ehlers A.: PTSD symptoms, response to intru-sive memories and coping in ambulance service workers. Br. J. Clin. Psychol. 1999;38:251–265, https://doi.org/10.13 48/014466599162836
10. Radko J.: Wtórny zespół stresu pourazowego w pracy stra-żaków i pracowników pogotowia ratunkowego – przegląd badań. Opusc. Sociol. 2013;3:73–82
11. Jasielska A., Ziarko, M.: Aleksytymia wtórna – mechanizm zaradczy czy deficyt? XXXVI Kongres PTP „Psychologia dla zdrowia osoby i społeczeństwa”, Gdańsk 2017. Praca niepublikowana
12. Ogińska-Bulik N.: Rola strategii radzenia sobie ze stresem w rozwoju potraumatycznym ratowników medycznych. Med. Pr. 2014;65(2):209–217, https://doi.org/10.13075/mp. 5893.2014.024
13. Ogińska-Bulik N.: Dwa oblicza traumy. Negatywne i po-zytywne skutki zdarzeń traumatycznych u pracowników służb ratowniczych. Difin, Warszawa 2015
14. Ogińska-Bulik N., Juczyński Z.: Ruminacje jako wyznaczni-ki negatywnych i pozytywnych konsekwencji doświadczo-nych zdarzeń traumatyczdoświadczo-nych u ratowników medyczdoświadczo-nych. Med. Pr. 2016;67(2):201–211, https://doi.org/10.13075/mp. 5893.00321
15. Główny Urząd Statystyczny: Notatka informacyjna „Po-moc doraźna i ratownictwo medyczne w 2017 r.” [Inter-net]. Urząd, Warszawa 2017 [cytowany 2 stycznia 2019]. Adres: https://stat.gov.pl/files/gfx/portalinformacyjny/pl/ defaultaktualnosci/5513/14/2/1/pomoc_dorazna_i_ratow-nictwo_medyczne_w_2017_r.pdf
16. Zdankiewicz-Ścigała E.: Aleksytymia i dysocjacja jako podstawowe czynniki zjawisk potraumatycznych. Wydaw-nictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2017
17. Piotrowski K.T., Wierzchoń M.: Wpływ emocji na funk-cjonowanie pamięci roboczej. W: Orzechowski J., Piotrow- ski K.T., Balas R., Stettner Z. [red.]. Pamięć robocza. Wy-dawnictwo Academica, Warszawa 2009, ss. 133–148 18. Dudek B.: Zaburzenia po stresie traumatycznym. Gdańskie
Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003
19. Staniaszek K.: Dezadaptacyjne schematy i cechy tempera-mentu a struktura objawów zaburzenia stresowego poura-zowego (PTSD) [praca doktorska]. Wydział Psychologii, Uniwersytet Warszawski, Warszawa 2018
20. Juczyński Z., Ogińska-Bulik N.: Pomiar zaburzeń po stresie traumatycznym – polska wersja Zrewidowanej Skali Wpły-wu Zdarzeń. Psychiatria 2009;6(1):15–25
21. Kokoszka A, Zdankiewicz-Ścigała E., Borowska A.: Polska adaptacja Toronto Alexithymia Scale-20. Wersja niepubli-kowana
22. Bagby R.M., Parker J.D.A., Taylor G.J.: The twenty-item Toronto Alexithymia Scale-I. Item selection and cross-val-idation of the factor structure. J. Psychosom. Res. 1994;38 (1):23–32, https://doi.org/10.1016/0022-3999(94)90005-1 23. Baryła W., Wojciszke B.: Kwestionariusz Ruminacji. Stud.
Ten utwór jest dostępny w modelu open access na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa – Użycie niekomercyjne 3.0 Polska / This work is avail-able in Open Access model and licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Poland License – http://creativecommons.org/ licenses/by-nc/3.0/pl.
Wydawca / Publisher: Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, Łódź
24. Juczyński Z., Ogińska-Bulik N.: Narzędzia pomiaru stresu i radzenia sobie ze stresem. Pracownia Testów Psycholo-gicznych, Warszawa 2009
25. Coolidge F.L., Segal D.L., Hook J.N., Stewart S.: Personality disorders and coping among anxious older adults. J. Anx-iety Disord. 2000;14(2):157–172, https://doi.org/10.1016/ S0887-6185(99)00046-8
26. Kodeks Etyczno-Zawodowy Psychologa [Internet]. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa [cytowany 2 stycz-nia 2019]. Adres: http://www.ptp.org.pl/modules.php?name= News&file=article&sid=29
27. Hyer L., Woods M.G., Summers M.N., Boudewyns P., Har-rison W.R.: Alexithymia among Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. J. Clin. Psychiatr. 1990;51(6): 243–247
28. Dąbkowska M.: Aleksytymia jako czynnik ryzyka czy sku-tek PTSD u kobiet – ofiar przemocy domowej. Post. Psy-chiatr. Neurol. 2007;16(3):221–227
29. Tomalski R.: Aleksytymia i dysocjacja. Psychoterapia 2008; 2:35–43
30. Turliuc M.N., Măirean C., Turliuc M.D.: Rumination and suppression as mediators of the relationship between dys-functional beliefs and traumatic stress. Int. J. Stress Man-ag. 2015;22(3): 306–322, https://doi.org/10.1037/a0039272 31. Marszał-Wiśniewska M., Fajkowska M.: Właściwości
psy-chometryczne Kwestionariusza Poznawczej Regulacji Emocji (Cognitive Emotion Regulation Questionnaire – CERQ) –
wyniki badań na polskiej próbie. Stud. Psychol. 2010; 49:19–39
32. Foa E.B., Rothbaum B.A.: Treating the trauma of rape: Cognitive behavioral therapy for PTSD. Guilford Press, New York 1998
33. Gross J.J., Thompson R.A.: Emotion regulation: Conceptu-al foundations. W: Goss J.J. [red.]. Handbook of emotion regulation. The Guilford Press, New York 2007, ss. 3–24 34. Błaż-Kapusta B.: Złożony Zespół Stresu Pourazowego
(DENSOS) – studium przypadku. Psychoterapia 2007;3 (142):43–51
35. Figley C.R. [red.]: Compassion fatigue: Coping with sec-ondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized. Brunner/Mazel, New York 1995
36. Regehr C.: Bringing the trauma home: spouses of para-medics. J. Loss. Trauma 2005;10:97–114, https://doi.org/10. 1080/15325020590908812
37. Palmer B., Gignac G., Bates T., Stough C.: Examining the structure of the Trait Meta-Mood Scale. Aust. J. Psychol. 2003;55(3):154–158
38. Górska D., Jasielska A.: Kierunki behawioralne i podejście poznawcze w psychologii klinicznej. W: Cierpiałkowska L., Sęk H. [red.]. Psychologia kliniczna. Wydawnictwo Nau-kowe PWN, Warszawa 2016, ss. 145–148
39. Leahy R.L., Tirch D., Napolitano L.A.: Regulacja emocji w psychoterapii. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskie-go, Kraków 2014
