Zagrożenie inwazyjnymi zakażeniami grzybiczymi u pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych: wskazówki dotyczące środowiskowego postępowania profilaktycznego

(1)

ZAGROŻENIE INWAZYJNYMI ZAKAŻENIAMI GRZYBICZYMI

U PACJENTÓW PO PRZESZCZEPIENIU KOMÓREK

KRWIOTWÓRCZYCH: WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE ŚRODOWISKOWEGO

POSTĘPOWANIA PROFILAKTYCZNEGO

THREAT OF INVASIVE FUNGAL INFECTION IN PATIENTS AFTER HEMATOPOIETIC STEM CELL

TRANSPLANTATION: GUIDELINES FOR ENVIRONMENTAL PROPHYLAXIS

ORCID: 0000-0002-3158-119X

Katedra Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Collegium Medicum,

Uniwersytet Mikołaja Kopernika, ul. Curie-Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz, e-mail: jstyczynski@cm.umk.pl

Wpłynęło: 14.04.2019 Zaakceptowano: 25.04.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019020

STRESZCZENIE: Celem pracy jest ocena zagrożenia środowiskowego w kontekście inwazyj-nych zakażeń grzybiczych u pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (HSCT), a także przedstawienie ogólnych zaleceń dla osoby po przeszczepieniu i dla jego rodziny w za-kresie zachowania oraz postępowania środowiskowego w warunkach pozaszpitalnych, ukie-runkowanego na zapobieganie infekcjom grzybiczym. Przedstawiono podstawowe dane do-tyczące epidemiologii zakażeń grzybiczych po HSCT oraz zagrożeń zakażeń środowiskowych. W pracy podano wskazówki dla pacjentów w formie najważniejszych ogólnych zasad postę-powania, zmierzających do minimalizowania ryzyka zakażenia grzybami. Wszystkie ogranicze-nia i zakazy wynikają z możliwości obecności inwazyjnych grzybów oportunistycznych w wo-dzie, żywności i szeroko rozumianym środowisku. Ograniczenia wiążą się z udokumentowa-ną obecnością grzybów patogennych i wystąpieniem inwazyjnej choroby grzybiczej w każ-dym przypadku. Zalecenia dotyczą wszystkich pacjentów do końca 6. miesiąca po przeszcze-pie oraz wszystkich chorych otrzymujących leczenie immunosupresyjne z powodu obecności choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Mogą być przydatne zarówno dla pacjentów, jak i dla lekarzy oraz innego personelu medycznego sprawującego opiekę po przeszczepieniu. SŁOWA KLUCZOWE: inwazyjna choroba grzybicza, proﬁlaktyka środowiskowa, przeszczepie-nie komórek krwiotwórczych

ABSTRACT: The objective of this paper is analysis of environmental threat in context of invasi-ve fungal infections in patients after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), and pre-sentation of general guidelines for patients after transplantation, as well as their family, con-cerning everyday activities in the household and vicinity, out of hospital environment. The gu-idelines are aimed for prevention of fungal infections, however their value is much wider. Ba-sic information on etiology, epidemiology and environmental threat of fungal infections are also provided. Guidelines for patients are presented as general information related to activities enabling reduction of risk of fungal infection in outpatient setting. These guidelines have usu-ally form of restrictions, what is a consequence of possible presence of fungi in water, plants, animals, food and other elements of environment. Each case of restriction is based on known reports of development of invasive fungal infection. These guidelines are dedicated to all pa-tients within 6 months after HSCT, and to all papa-tients on immunosuppressive therapy for gra-ft-versus-host disease (GvHD). All HSCT patients, as well as all medical staﬀ can beneﬁt from these information, as continuous education is one of the key elements in post-transplant care. KEY WORDS: environmental prophylaxis, hematopoietic stem cell transplantation, invasive fungal disease

(2)

WSTĘP

Infekcje są jedną z głównych przyczyn niepowodzeń po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (ang. hematopo-ietic stem cell transplantation – HSCT). Zakażenia stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów po HSCT. Niezależ-nie od prowadzonych działań zapobiegawczych oraz stosowa-nia szerokospektralnych leków przeciw drobnoustrojom, in-fekcje stanowią 7–17% przyczyn niepowodzeń po przeszcze-pieniu komórek krwiotwórczych. Problem zakażeń dotyczy zarówno środowiska szpitalnego, jak i środowiska ambulato-ryjnego, w tym warunków domowych, w których przebywa pacjent po wypisaniu z oddziału przeszczepowego.

Inwazyjna choroba grzybicza (ang. invasive fungal dise-ase – IFD) to istotny problem medyczny w ostatnich 20 la-tach, związany z: postępem medycyny w zakresie terapii pro-wadzącej do stanów immunosupresji, wzrostem częstości za-chorowań i zmieniającej się etiologii IFD, ryzykiem opóźnie-nia rozpoznaopóźnie-nia i leczeopóźnie-nia prowadzących do wysokiej śmier-telności, a także wysokimi kosztami leczenia przeciwgrzy-biczego. Grupy chorych, u których w trakcie terapii najczę-ściej dochodzi do stanów immunosupresji, to pacjenci pod-dawani: HSCT, intensywnej chemioterapii ostrych białaczek, transplantacjom narządowym, intensywnej terapii medycz-nej oraz osoby z chorobami autoimmunologicznymi.

Edukacja pacjenta będącego w immunosupresji w okre-sie poprzeszczepowym, po wypisaniu ze szpitala, w zakre-sie zapobiegania zakażeniom jest równie ważnym elemen-tem jak samo leczenie farmakologiczne. Należy mieć świa-domość, że infekcja może całkowicie zniweczyć efekt le-czenia przeszczepowego. Pacjenci po przeszczepieniu szpi-ku bezwzględnie potrzebują porad dotyczących bezpieczeń-stwa w zakresie codziennych aktywności.

Celem niniejszej pracy jest ocena zagrożenia środowisko-wego w kontekście inwazyjnych zakażeń grzybiczych u cjentów po HSCT, przedstawienie ogólnych zaleceń dla pa-cjenta oraz jego rodziny w zakresie zachowania i postępo-wania środowiskowego w warunkach pozaszpitalnych, ukie-runkowanego na zapobieganie infekcjom, ze szczególnym uwzględnieniem infekcji grzybiczych. Zalecenia te mogą być przydatne bezpośrednio pacjentom, jak również leka-rzom i innemu personelowi medycznemu, sprawującemu opiekę po przeszczepieniu.

CZYNNIKI RYZYKA

Zakażenia grzybicze w hematologii i transplantologii są konsekwencją: stosowanej intensywnej chemioterapii, le-ków immunosupresyjnych, rozwoju metod transplantacyj-nych (w tym wykonywania przeszczepień od dawców al-ternatywnych, które z reguły prowadzą do stanów przedłu-żonej immunosupresji), przeprowadzania transplantacji

wielokrotnych, stosowania różnorodnego leczenia wspo-magającego, leczenia chorych w podeszłym wieku, którzy a priori mają osłabiony stan odporności, a także wydłużenia przeżycia pacjentów, którzy tym samym są narażeni na ko-lejne powikłania.

Czynniki ryzyka inwazyjnej grzybicy można podzielić na: t D[ZOOJLJ LMBTZD[OF o [XJʇ[BOF [F TUPTPXBOʇ UFSBQJʇ np.: neutropenia, monocytopenia, steroidoterapia, leki immunosupresyjne, przeszczepienie komórek od dawcy allogenicznego, obecność choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (ang. graft-versus-host disease o(W)% PTUSFCJBBD[LJ

t JOOF[BLB˃FOJB LUØSFTQS[ZKBKʇSP[XPKPXJ*'%oOQ zakażenie wirusem cytomegalii, inwazyjna grzybica XڀXZXJBE[JF LPMPOJ[BDKB

t D[ZOOJLJQS[FET[QJUBMOFoOQDIPSPCZXTQØJTUOJFKʇ-DF PUZPʯʉ

t D[ZOOJLJ NFUBCPMJD[OF o TUBOZ QS[FBEPXBOJB ˃FMB-[FN DVLS[ZDB

t D[ZOOJLJ HFOFUZD[OF o QPMJNPSĕ[NZ OJFLUØSZDI HFOØX

t D[ZOOJLJ ʯSPEPXJTLPXF o SFNPOUZ XZLPOZXBOZ [B-wód, hobby, dieta, czynniki demograficzne, czynniki geograficzne [2].

ETIOLOGIA

Przyczyny rozwoju inwazyjnej choroby grzybiczej to grzyby patogenne i grzyby oportunistyczne. Zaliczają się do nich: drożdże i grzyby drożdżopodobne (Candida sp., Cryp-tococcus sp., Trichosporon), grzyby pleśniowe (Aspergillus sp., Mucorales, Fusarium, Scedosporium) oraz inne rzadko powodujące rozwój IFD u ludzi (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis).

EPIDEMIOLOGIA

IFD najczęściej występuje u: pacjentów po allo-HSCT (25% wszystkich przypadków), auto-HSCT (7%) i u osób z nowotworami hematologicznymi (28% przypadków). Dla porównania: inwazyjną chorobę grzybiczą obserwuje się u 9% pacjentów po transplantacjach narządowych i u 8% chorych z AIDS [11].

Największa dotychczas przeprowadzona analiza pro-spektywna z lat 2001–2006, dotycząca zakażeń grzybiczych u 15 820 pacjentów po HSCT, wykazała odsetek osób z IFD sięgający 13,2%, w tym: 43% aspergilloz, 28% kandydoz i 8% mukormykoz. Śmiertelność chorych wyniosła 51% [5]. Analiza autopsyjna u pacjentów z ostrymi białaczkami wy-kazała, że 58% przypadków IFD to aspergillozy, 26% – kan-dydozy, a 9% – mukormykozy [7, 10].

(3)

Analiza przeprowadzona w polskich pediatrycznych ośrodkach transplantacyjnych wykazała występowanie IFD u 30,6% pacjentów po allo-HSCT, w tym potwierdzone u 3,4%, prawdopodobne – u 12,1%, możliwe – u 15,1% pa-cjentów. Inwazyjną chorobę grzybiczą stwierdzono u 17,1% chorych po auto-HSCT (w tym potwierdzone u 3,9%, praw-dopodobne – 1,3%, możliwe – 11,8%) [12].

Przeprowadzone analizy pokazały, że ryzyko reaktywacji/ progresji inwazyjnej grzybicy po allo-HSCT wynosi 22–35% i u takiej części pacjentów po IFD dochodzi do nawrotu tej choroby [3, 4, 9]. Wtórna profilaktyka może to ryzyko zmi-nimalizować. U tej grupy osób szczególne znaczenie może odgrywać profilaktyka środowiskowa.

ASPEKTY IMMUNOLOGICZNE ZAKAŻEŃ

GRZYBICZYCH

W mechanizmach obronnych przed IFD ogromną rolę odgrywa odpowiedź immunologiczna pacjenta, na któ-rą składa się odpowiedź nieswoista (neutrofile, makrofa-gi, komórki dendrytyczne, nabłonkowe, receptory rozpo-znania, np. Toll-like receptors, a także cytokiny i chemo-kiny, układ dopełniacza, płytki krwi, komórki prezentu-jące antygen) i odpowiedź swoista (humoralna i komór-kowa, ukierunkowana na konkretny patogen). Istotna jest równowaga pomiędzy mechanizmami obronnymi i tole-rancji. Istnieje prosta zależność pomiędzy stanem immu-nologicznym organizmu ludzkiego a podatnością na roz-wój IFD: immunosupresja sprzyja zakażeniom i utrud-nia leczenie, ustępowanie immunosupresji ułatwia tera-pię przeciwgrzybiczą oraz minimalizuje ryzyko nowego zakażenia.

STRATEGIA LECZENIA PRZECIWGRZYBICZEGO

W praktyce klinicznej stosuje się cztery rodzaje strate-gii postępowania przeciwgrzybiczego: profilaktykę, lecze-nie empiryczne, leczelecze-nie wyprzedzające oraz terapię celo-waną. Strategia postępowania przeciwgrzybiczego jest kon-sekwencją przeprowadzonej diagnostyki (Tabela 1) i uzy-skanych wyników. Działania profilaktyczne dotyczą pacjen-tów z grup ryzyka. W ramach profilaktyki stosuje się pro-filaktykę farmakologiczną pierwotną i wtórną oraz profi-laktykę środowiskową. Leczenie empiryczne opiera się na stosowaniu leków przeciwgrzybiczych u chorych w okresie neutropenii z przetrwałą gorączką, pomimo terapii szero-kospektralną antybiotykoterapią. Leczenie wyprzedzające dotyczy osób z przetrwałą gorączką z podejrzeniem grzy-bicy inwazyjnej (czyli stwierdzeniem grzygrzy-bicy możliwej lub prawdopodobnej – obecnością antygenów grzybiczych lub objawów klinicznych i radiologicznych). Terapia celowana

dotyczy leczenia grzybicy potwierdzonej badaniem histolo-gicznym lub mikrobiolohistolo-gicznym.

PROFILAKTYKA PRZECIWGRZYBICZA

Pojęcie profilaktyki obejmuje zespół działań i środków stosowanych w zapobieganiu występowania zjawisk niepo-żądanych oraz negatywnych w przyrodzie, w tym w życiu ludzkim. Profilaktyka przeciwgrzybicza jest obecnie uzna-nym sposobem postępowania u pacjentów poddawanych HSCT. Aby była korzystna, również pod względem farma-koekonomicznym, ryzyko zagrażającej życiu IFD powinno przewyższać efekty toksyczne i interakcje stosowanych le-ków przeciwgrzybiczych. Prawdopodobieństwo wystąpie-nia inwazyjnej choroby grzybiczej jest zróżnicowane u róż-nych pacjentów po HSCT. Stosowane strategie profilaktycz-ne oparte na stratyfikacji ryzyka oraz zastosowaniu leków przeciwgrzybiczych o szerokim spektrum aktywności wią-żą się z duwią-żą szansą redukowania śmiertelności zależnej od IFD u tych osób (Tabela 2) [6].

Diagnostyka mikrobiologiczna Badanie mikroskopowe bezpośrednie Hodowla Badanie histopatologiczne Biomarkery Galaktomannan 1,3-β-D-glukan Mannan Przeciwciała Badania molekularne: PCR Produkty metabolizmu grzybów Specyﬁczne limfocyty T Diagnostyka obrazowa USG

HRCT płuc CT/MRI zatok/OUN CT/MRI wątroby/śledziony

Proﬁlaktyka przeciwgrzybicza u pacjentów po HSCT

1. Znajomość lokalnej epidemiologii, popartej badaniami sekcyjnymi (nie należy rezygnować z badań autopsyjnych), bardzo dobra współpraca z mikrobiologiem

2. Możliwość wyboru leku przeciwgrzybiczego w zależności od: spektrum aktywności, możliwej toksyczności, wygody stosowania, infrastruktury logistycznej (np. CT, TDM), kosztu, chorób współistniejących

3. Stosowanie leków w zależności od możliwości współpracy pacjenta i możliwości podawania leku drogą doustną: pozakonazol/worykonazol, jeśli pacjent może przyjmować posiłki doustne; LAmB lub echinokandy-ny, jeśli pacjent nie może przyjmować posiłków drogą doustną 4. Konieczność prowadzenia nadzoru mikrobiologicznego i polityki

zarzą-dzania strategią przeciwgrzybiczą wraz z polityką oszczęzarzą-dzania leków 5. Koordynacja proﬁlaktyki przeciwgrzybiczej przed i po allo-HSCT 6. Edukacja pacjenta w zakresie unikania ekspozycji w warunkach

ambu-latoryjnych

Tabela 1. Metody diagnostyczne inwazyjnej choroby grzybiczej.

Tabela 2. Kluczowe elementy proﬁlaktyki przeciwgrzybiczej u pacjentów po HSCT.

TDM – monitorowania stężenia leków; CT – tomograﬁa komputerowa; LAmB – liposomalna amfoterycyna.

(4)

PROFILAKTYKA ŚRODOWISKOWA

Pomimo istotnego postępu w zakresie leków przeciw-grzybiczych oraz stosowania strategii zapobiegawczych, za-każenia grzybicze ciągle pozostają częstym powikłaniem te-rapii przeciwnowotworowej lub przeszczepienia komórek krwiotwórczych. W przerwach pomiędzy leczeniem oraz po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych pacjenci spędza-ją czas w swoim środowisku domowym, gdzie staspędza-ją wobec potencjalnych zagrożeń środowiskowych oraz żywienio-wych. Wobec tych osób konieczne jest określenie i przed-stawienie zasad zapobiegania zakażeniom grzybiczym [1].

Jedną z metod profilaktyki IFD jest profilaktyka środo-wiskowa, obejmująca działania minimalizujące ryzyko za-każenia grzybicą w środowisku, w którym przebywa pacjent z czynnikami ryzyka. Ponieważ nie jest możliwe wyklucze-nie wpływu środowiska na chorego opuszczającego oddział szpitalny, zaleca się stosowanie wszystkich zmysłów w celu zapobiegania zakażeniom w warunkach ambulatoryjnych (Tabela 3) [1].

Pacjenci po HSCT są objęci postępowaniem profilak-tycznym przeciwko zakażeniom. Postępowanie to obej-muje profilaktykę farmakologiczną i niefarmakologiczną.

Profilaktyka farmakologiczna jest usystematyzowana reko-mendacjami, które – niezależnie od grupy badawczej lub kraju – nie różnią się istotnie pomiędzy sobą. Uzupełnie-niem jest profilaktyka niefarmakologiczna, oparta na higie-nie rąk, zapobieganiu transmisji drobnoustrojów i techni-kach aseptycznych. Działania te są realizowane przez perso-nel szpitalny i pacjent jest ich beneficjentem. Sytuacja zmie-nia się, gdy chory wraca do domu i przebywa w swoim co-dziennym środowisku. Jego wiedza wyniesiona ze szpita-la w zakresie aktywności, żywienia, otoczenia, współmiesz-kańców, podróżowania, kontaktu ze zwierzętami i funkcjo-nowania w środowisku jest z reguły niewielka.

ZALECENIA

Poniżej podano najważniejsze ogólne zasady postępo-wania zmierzającego do minimalizopostępo-wania ryzyka zakaże-nia grzybami (a pośrednio – także innymi drobnoustro-jami). Wszystkie ograniczenia i zakazy wynikają z moż-liwości obecności inwazyjnych grzybów oportunistycz-nych w wodzie, żywności i szeroko rozumianym środowi-sku. W każdym przypadku zalecanego ograniczenia istnieją

Zmysł Działanie

Dotyk Mycie rąk, unikanie ran i nakłuć, unikanie kontaktu ze zwierzętami

Wzrok Unikanie pobytu w rejonie zagrzybionym lub zakurzonym, zachowanie ostrożności przy stosowaniu soczewek kontaktowych

Zapach Unikanie wdychania zarodników grzybiczych, zwłaszcza w rejonach budowy i remontu, unikanie kontaktu z glebą

Smak Nieużywanie wody z niepewnego źródła, zachowanie ostrożności z pokarmem, np. rezy-gnacja ze spożywania serów pleśniowych, orzechów, lokalnych przypraw

Słuch Słuchanie informacji przekazywanych przez osoby udzielające opieki medycznej

Można jeść Nie należy jeść

Produkty mięsne Produkty mięsne i rybne poddane in-tensywnej obróbce termicznej Jajka gotowane na twardo Produkty opakowane komercyjnie (sprzedawane w formie zapakowanej) Potrawy z puszek

Produkty mięsne i rybne surowe lub poddane mało intensywnej obróbce termicznej

Jaja surowe niepoddane intensywnej obróbce termicznej

Produkty mięsne z garmażerii Salami

Owoce morza surowe i wędzone Owoce i warzywa Można spożywać tylko te owoce i

wa-rzywa, które można poddać oskro-baniu

Owoce poddane gotowaniu lub zakon-serwowaniu

Pasteryzowane soki Owoce suszone Warzywa gotowane

Owoce i warzywa, których nie można poddać oskrobaniu (np. truskawki) Świeże niemyte owoce i warzywa Surowe orzechy

Niepasteryzowane soki owocowe i wa-rzywne

Sałatki z garmażerii lub baru sałatko-wego

Produkty mleczne Produkty mleczne tylko w postaci pa-steryzowanej (w tym: jogurty, koktaj-le i lody)

Sery poddane obróbce komercyjnej (w plastrach i do smarowania) Opakowane sery twarde i półmięk-kie, twarogi

Produkty mleczne niepasteryzowane Sery z garmażerii

Sery pleśniowe

Tabela 3. Zasady proﬁlaktyki środowiskowej opartej na wykorzystaniu wszystkich zmysłów.

Tabela 4. Propozycje żywieniowe dla pacjen-tów z chorobą nowotworową w okresie neu-tropenii.

(5)

w literaturze udokumentowane opisy obecności grzybów patogennych [1]. Zalecenia te powinny dotyczyć wszyst-kich pacjentów do końca 6. miesiąca po przeszczepie oraz wszystkich osób otrzymujących leczenie immunosupresyj-ne z powodu obecności choroby GvHD [8].

HIGIENA OSOBISTA

Mycie rąk jest jedną z najlepszych metod zapobiega-nia infekcjom. Obowiązuje zasada częstego mycia rąk, a w szczególności: przed i po posiłku, po skorzystaniu z to-alety, po dotknięciu rąk innych osób. Należy osuszać cia-ło. Konieczne jest unikanie mokrych powierzchni (w tym: łazienki, umywalki, podłogi). Należy unikać przebywa-nia w zbiornikach wodnych, takich jak baseny, parki wod-ne itp., ponieważ grzyby dobrze rozwijają się w środowi-sku wilgotnym. Ponadto pacjenci po HSCT powinni wy-strzegać się wszelkich urazów skóry, w tym otarć spowo-dowanych plastrami, bandażem, taśmami oraz zamierzo-nych ingerencji związazamierzo-nych z przerwaniem ciągłości skóry. Chodzenie boso jest zakazane. Każde przerwanie ciągłości powłok skórnych lub śluzowych może stanowić wrota in-fekcji. Należy zachować dużą ostrożność w przypadku sto-TPXBOJB TPD[FXFL LPOUBLUPXZDI [BDIPXBʉ D[ZTUPʯʉ SʇL w przypadku ich dotykania. Nie należy stosować soczewek kontaktowych w nocy.

AKTYWNOŚCI CODZIENNE

Pacjenci po HSCT powinni unikać przebywania w rejo-nach zakurzonych (w tym: remonty, praca przy drewnie, rol-nictwo, ogrodrol-nictwo, koszenie trawy) oraz kontaktu z zie-mią. Chorzy ci muszą zrezygnować z aktywności naraża-KʇDZDI OB VSB[ TLØSZ OQ PHSPEOJDUXP TUPMBSLB OJF NPHʇ chodzić boso. Nie należy palić papierosów i stosować nar-kotyków lub leków medycyny alternatywnej zaliczanych do ziołolecznictwa. Nie można uprawiać turystyki związanej z pobytem w wodzie (w tym jeziora i rzeki). Dodatkowo pa-cjenci po przeszczepieniu nie powinni wykonywać nakłuć i nacięć skóry, np. w celu stosowania ozdób. Planowany wy-KB[E[BHSBOJD[OZQPXJOJFOCZʉV[HPEOJPOZ[ڀMFLBS[FNBڀQP powrocie w przypadku wystąpienia objawów infekcji, w tym gorączki, biegunki lub wysypki, konieczne jest natychmia-stowe zgłoszenie się do lekarza.

ŻYWNOŚĆ

Należy spożywać wodę przegotowaną lub butelkowa-ną. W okresie neutropenii konieczne jest zrezygnowa-nie ze świeżych owoców, z wyjątkiem tych, które posiada-ją grubą skórkę, łatwą do obrania. Należy unikać truskawek oraz grejpfrutów, które mogą wchodzić w interakcje z nie-którymi lekami. Należy zrezygnować z serów pleśniowych,

pokarmów wędzonych, wszelkich orzechów oraz przypraw, zwłaszcza z innych krajów. Dodatkowe informacje podano w Tabeli 4 [1].

DOM I JEGO OTOCZENIE

Należy zminimalizować ryzyko występowania zakażeń u członków najbliższej rodziny, związanych z możliwo-ścią przekazywania infekcji. Dotyczy to nawet grzybic pa-znokci i stóp. Ponadto konieczne jest unikanie wszystkich rejonów i obszarów, w których prowadzone są remonty, zwłaszcza dotyczące piwnic, strychów i sufitów, a także ob-szarów zakurzonych i wilgotnych. Należy unikać kontak-tu z glebą oraz rejonów zalanych przez wodę. We wszyst-kich tych miejscach znajduje się dużo grzybów lub ich za-rodników. Sprzątanie domu należy prowadzić z użyciem wilgotnych mopów lub materiałów, środków dezynfekują-cych oraz odkurzaczy niepowodujądezynfekują-cych unoszenia kurzu QSFGFSPXBOF[ڀĕMUSFN)&1"VOJLBʉLPOUBLUV[ڀSPʯMJOB-mi (świeże, suszone). Dodatkowo nie należy podróżować w rejony endemicznego występowania grzybów oportuni-stycznych.

ZWIERZĘTA

Bezpośredni kontakt ze zwierzętami jest zasadniczo przeciwwskazany. Należy unikać kontaktu z psami i kotami domowymi, o ile nie wykluczono potencjalnej kolonizacji drobnoustrojami. Konieczne jest wykluczenie możliwości kontaktu z jakimikolwiek zwierzętami z rejonów tropikal-nych, np. gadami, ze względu na ryzyko zakażeń rzadkimi drobnoustrojami. Należy unikać kontaktu z drobiem i gołę-biami oraz pomieszczeniami i sprzętem związanym z opieką nad tymi zwierzętami, a także z dziką zwierzyną.

Powyższe zalecenia obejmują sytuacje najczęstsze, jednak życie potrafi wyprzedzić wszelkie zasady. W każdej sytuacji – zarówno typowej, jak i nietypowej – konieczne jest zacho-wanie postępowania według zdrowego rozsądku, a w wąt-pliwej sytuacji należy podejmować decyzje zachowawcze i unikać ryzyka.

NIEPOWODZENIE LECZENIA

PRZECIWGRZYBICZEGO

Leczenie farmakologiczne IFD ma ograniczoną skutecz-ność. Przyczyny niepowodzeń terapeutycznych wynikają z: zaburzeń immunologicznych organizmu pacjenta po che-mioterapii lub przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, trudności lub niemożności diagnostycznych (zwłaszcza w przypadku zakażeń rzadkimi czynnikami etiologiczny-mi), niedostatecznego stężenia leków przeciwgrzybiczych, a także z oporności na leki przeciwgrzybicze.

(6)

PRZYSZŁOŚĆ POSTĘPOWANIA W IFD

Przyszłość strategii diagnostyczno-terapeutycznej IFD musi opierać się na udoskonaleniu zarówno diagnostyki, jak i terapii. Szansą diagnostyczną są: nowe biomarkery, bada-nia molekularne, badabada-nia immunologiczne i określanie pre-dyspozycji genetycznych. Przyszłość terapeutyczna to: kon-sekwentna profilaktyka farmakologiczna, wykorzystanie nowych leków przeciwgrzybiczych, terapia monitorowana, indywidualizacja leczenia i immunoterapia oraz profilakty-ka środowiskowa.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Ariza-Heredia EJ, Kontoyiannis DP. Our recommendations for avoiding expo-sure to fungi outside the hospital for patients with haematological cancers. Mycoses 2014;57:336–341.

2. Caira M, Mancinelli M, Leone G, Pagano L. Invasive aspergillosis in acute leu-kemias: old and new risk factors and epidemiological trends. Med Mycol 2011;49(Suppl. 1):S13–S16.

3. Cordonnier C, Beaune J, Oﬀner F, Marinus A, Ljungman P, Meunier F. Aspergil-losis prior to bone marrow transplantation. Infectious Diseases Working Par-ty of the EBMT and the EORTC Invasive Fungal Infections Cooperative Group. Bone Marrow Transplant 1995;16(2):323–324.

hematopoietic stem cell transplantation: 10-year experience at a single trans-plant center. Biol Blood Marrow Transtrans-plant 2004;10(7):494–503.

5. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ et al. Prospective surveillance for inva-sive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001–2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Ne-twork (TRANSNET) database. Clin Infect Dis 2010;50(8):1091–1100. 6. Kontoyiannis DP. Antifungal prophylaxis in hematopoietic stem cell transplant

recipients: the unﬁnished tale of imperfect success. Bone Marrow Transplant 2011;46(2):165–173.

7. Leventakos K, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Fungal infections in leukemia pa-tients: how do we prevent and treat them? Clin Infect Dis 2010;50(3):405–415. 8. Markiewicz M, Wyleżoł I, Goździk J et al. Przewodnik dla Pacjentów po Trans-plantacji Szpiku Kostnego. Katowice, 2006; http://www.szpiczak.bialystok.pl/ poradnik.pdf

9. Martino R, Parody R, Fukuda T et al. Impact of the intensity of the pretransplan-tation conditioning regimen in patients with prior invasive aspergillosis un-dergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a retrospective survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blo-od and Marrow Transplantation. BloBlo-od 2006;108(9):2928–2936.

10. Neofytos D, Horn D, Anaissie E et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infection in adult hematopoietic stem cell transplant recipients: analy-sis of Multicenter Prospective Antifungal Therapy (PATH) Alliance registry. Clin Infect Dis 2009;48(3):265–273.

11. Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M et al. Invasive aspergillosis. Disease spec-trum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus study group. Medicine (Baltimore) 2000;79(4):250–260.

12. Styczyński J, Czyżewski K, Wysocki M et al. Increased risk of infections and in-fection-related mortality in children undergoing haematopoietic stem cell transplantation compared to conventional anticancer therapy: a multicentre nationwide study. Clin Microbiol Infect 2016;22:179 e171–179e110.