ZASTOSOWANIE DOUSTNYCH PŁYNÓW NAWADNIAJĄCYCH
I PROBIOTYKÓW W LECZENIU OSTREJ BIEGUNKI INFEKCYJNEJ
U DZIECI
THE USE OF ORAL REHYDRATION SOLUTION AND PROBIOTICS IN THE TREATMENT OF ACUTE
INFECTIOUS DIARRHEA IN CHILDREN
STRESZCZENIE: Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w ostrej biegunce o przebiegu lekkim i umiarkowanym zaleca się stosowanie doustnych płynów nawadniających (DNP), jako uzna-nej metody zapobiegania i leczenia odwodnienia. Coraz lepiej udokumentowane są również skuteczność i bezpieczeństwo wybranych szczepów probiotycznych w terapii uzupełniającej ostrej biegunki. Udowodniono, że podawanie wybranych probiotyków skraca czas choroby oraz wpływa na zmniejszenie objętości oddawanego stolca.
SŁOWA KLUCZOWE: biegunka, dziecko, leczenie, probiotyki
ABSTRACT: Current guidelines recommend the use of oral rehydration solutions in the mild to moderate course of acute diarrhea as a proven method of prevention and treatment of de-hydration. The safety and efficacy of selected probiotic strains is highly documented in the treatment of acute diarrhea. It has been shown that administration of the selected probiotics shortens diarrhea and reduces the volume output of the stool.
KEY WORDS: child, diarrhea, probiotics, therapy
Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu im. M. Kopernika w Toruniu } MIECZYSŁAWA CZERWIONKA-SZAFLARSKA
Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii,
Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Tel.: (52) 585 48 50, e-mail: klped@cm.umk.pl Wpłynęło: 17.11.2014 Zaakceptowano: 04.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014067
WSTĘP
Leczenie ostrej biegunki u dzieci z krajów europejskich opiera się na wspólnych wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych: Europejskiego Towarzystwa Ga-stroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ang. Euro-pean Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) oraz Europejskiego Towarzy-stwa Chorób Infekcyjnych u Dzieci (ang. European Society for Paediatric Infectious Disease – ESPID) z 2014 roku [1]. Podobne zalecenia zostały również zawarte w wydanym w 2009 roku stanowisku brytyjskim [2]. Zgodnie z nimi podstawą leczenia biegunki jest nawadnianie doustne, nato-miast w terapii uzupełniającej można rozważyć m.in. zasto-sowanie probiotyków o udokumentowanym działaniu.
DOUSTNE PŁYNY NAWADNIAJĄCE
Zastosowanie doustnych płynów nawadniających w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej zostało uznane
przez The Lancet za przełomowe odkrycie medycyny XX wieku [3].
W latach 40. XX wieku równolegle w ośrodkach nauko-wych w Dhaka oraz w Kalkucie opracowano skład DPN, oparty na wodnym roztworze cukru i soli [4, 5]. Początko-wo zalecano jego stosowanie wyłącznie w warunkach szpi-talnych oraz pod nadzorem personelu medycznego [6]. Gdy w 1971 roku w Bangladeszu doszło do epidemii cholery, w ośrodku zdrowia jednego z obozów – z uwagi na brak pły-nów dożylnych – osobom o lżejszym przebiegu choroby za-częto powszechnie podawać doustne płyny nawadniające. Takie postępowanie zaowocowało spadkiem śmiertelności do około 3% w porównaniu do 20–30% w innych obozach, w których stosowano wyłącznie nawadnianie dożylne [7].
Już w 1978 roku opublikowano stanowisko WHO, zgod-nie z którym zalecano powszechne stosowazgod-nie DPN w za-pobieganiu i leczeniu odwodnienia u pacjentów w każ-dym wieku, niezależnie od rodzaju biegunki [8]. Wytycz-ne zostały oparte na badaniach klinicznych potwierdzają-cych bezpieczeństwo i skuteczność doustnego nawadniania na całym świecie – zarówno w warunkach szpitalnych, jak
i ambulatoryjnych [7, 9]. Po dwudziestu latach od wprowa-dzenia zaleceń śmiertelność u dzieci z ostrą biegunką poni-żej 5. roku życia spadła z około 5 milionów do 1,8 miliona rocznie [10].
Mechanizm działania doustnego płynu nawadniające-go jest oparty na sprzężonym transporcie sodu i gluko-zy w jelicie cienkim, który prowadzi do wtórnej absorpcji wody [11]. W skład DPN wchodzą ponadto: potas, chlor-ki, glukoza i cytrynian. Przez ponad dwie dekady WHO za-lecało stosowanie doustnych płynów nawadniających o cał-kowitej osmolarności 311 mmol/l, z zawartością 90 mmol/l sodu i 111 mmol/l glukozy. Z uwagi na obserwowane dzia-łania niepożądane pod postacią hipernatremii, skład DPN został zmodyfikowany [12]. Obecnie zalecane jest stoso-wanie płynów nawadniających o zmniejszonej osmolarno-ści – w wytycznych WHO rekomenduje się podawanie
pły-nów zawierających Na+ w stężeniu 75 mmol/l, natomiast
w rekomendacjach ESPGHAN – ze względu na rzadkie wy-stępowanie w Europie zachorowań na cholerę, przebiegają-cych z dużą utratą elektrolitów ze stolcem – zaleca się DPN, w których stężenie sodu wynosi 50–60 mmol/l [1, 2].
W 2002 roku opublikowano metaanalizę 16 badań z randomizacją, której celem było porównanie skuteczno-ści i bezpieczeństwa doustnego płynu nawadniającego hi-poosmolarnego z DPN o składzie zgodnym z zalecenia-mi WHO [13]. Do badania zakwalifikowano łącznie 2297 dzieci w wieku do 5. roku życia, z objawami ostrej biegun-ki o różnej etiologii, w tym również spowodowanej chole-rą i odwodnieniem. W metaanalizie uwzględniono bada-nia z Egiptu, Bangladeszu, Meksyku, Kolumbii, Indii, Pana-my i Stanów Zjednoczonych. Wykazano, że stosowanie hi-poosmolarnego doustnego płynu nawadniającego istotnie zminimalizowało konieczność nawadniania dożylnego oraz wpłynęło na zmniejszenie objętości stolca i ryzyko wymio-tów. Nie wykazano wyższego ryzyka wystąpienia hiponatre-mii w grupie pacjentów leczonych DPN o obniżonej osmo-larności.
Przedmiotem oceny badaczy była również skuteczność i bezpieczeństwo terapii doustnym płynem nawadniającym o zmniejszonej osmolarności u pacjentów z biegunką o po-twierdzonej etiologii Vibrio cholerae. W 2011 roku opubliko-wano metaanalizę porównującą skuteczność leczenia chole-ry DPN o standardowym składzie (osmolarność całkowita >310 mOsm/L) i DPN o zmniejszonej osmolarności (osmo-larność całkowita <270 mOsm/L) [14]. Do oceny zakwalifi-kowano cztery badania, w których łącznie wzięło udział 718 dzieci i dorosłych. W grupie otrzymującej hipoosmolarny płyn nawadniający stwierdzono wyższe ryzyko wystąpienia nieistotnej hiponatremii w badaniach biochemicznych krwi, a ciężka hiponatremia była odnotowywana z podobną czę-stością w obu ocenianych grupach. U żadnego z pacjentów nie zaobserwowano objawowej hiponatremii. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy badanymi grupami,
dotyczącej konieczności leczenia dożylnego. Wyniki badań przemawiają za stosowaniem hipoosmolarnego DPN w po-czątkowej fazie leczenia, nawet w przypadku podejrzenia bakteryjnej etiologii choroby.
Ocenie podlegały również skuteczność i bezpieczeństwo stosowania hipoosmolarnego doustnego płynu nawadniają-cego u dzieci najmłodszych, które znajdują się w grupie naj-większego ryzyka wystąpienia odwodnienia. Khan i wsp. przeprowadzili badanie z randomizacją, do którego zakwa-lifikowano 144 noworodków i niemowląt w wieku do ukoń-czenia 2. miesiąca życia z objawami ostrej biegunki [15]. Dzieciom w pierwszej grupie podawano DPN o zmniejszo-nej osmolarności, a w drugiej – płyn nawadniający o skła-dzie zgodnym z zaleceniami WHO. Pomiędzy badany-mi grupabadany-mi nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie czasu trwania biegunki, objętości stolca oraz czę-stości występowania zaburzeń elektrolitowych.
Nawadnianie doustne jest podstawową metodą tera-pii ostrej biegunki o przebiegu lekkim i umiarkowanym. Podczas kwalifikacji pacjenta do dalszego sposobu le-czenia (drogą doustną lub dożylną) podstawowe znacze-nie ma ocena stopnia odwodznacze-nienia. Ocenia się je w opar-ciu o objawy kliniczne według schematu zaproponowanego przez WHO [16]. Zgodnie z wytycznymi, odwodnienie lek-kie rozpoznaje się, gdy szacunkowy niedobór płynów wy-nosi <50 ml/kg; a odwodnienie umiarkowane, gdy niedo-bór płynów wzrasta do 50–100 ml/kg. W 2014 roku opra-cowano najnowsze wytyczne ESPGHAN/ESPID, zgodnie z którymi najlepszym wskaźnikiem odwodnienia jest utra-ta masy ciała: <3% przemawia za brakiem odwodnienia lub odwodnieniem minimalnym, ubytek od 3 do 10% wskazu-je na łagodne i umiarkowane odwodnienie, a utrata powyżej 10% – na odwodnienie ciężkie [1]. Ze względu na brak do-kładnych pomiarów masy ciała przed zachorowaniem, za-zwyczaj trudno jest w precyzyjny sposób określić odsetko-wy ubytek. W takich przypadkach pomocnym narzędziem jest kliniczna skala odwodnienia. Ocenie w skali od 0 do 2 punktów podlegają:
t stan ogólny dziecka (prawidłowy – 0 punktów;
dziecko spragnione, niespokojne lub senne, ale draż-liwe przy dotknięciu – 1 punkt; dziecko senne, wiot-kie, skóra zimna lub spocona, możliwa śpiączka – 2 punkty);
t oczy (prawidłowe – 0 punktów; nieznacznie
zapad-nięte – 1 punkt; znacznie zapadzapad-nięte – 2 punkty);
t błony śluzowe i język (wilgotne – 0 punktów; klejące
– 1 punkt; suche – 2 punkty);
t łzy (normalna objętość – 0 punktów; zmniejszona
objętość – 1 punkt; brak łez – 2 punkty).
Ocena 0 punktów oznacza brak odwodnienia, od 1 do 4 wskazuje na łagodne odwodnienie, a 5–8 punktów prze-mawia za umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem. Na-dal zaleca się prowadzenie terapii DPN w dwóch etapach:
rehydratacji i realimentacji. Pierwsza z faz trwa 4–6 godzin i polega na korekcji szacowanych niedoborów płynowych w dawce około 75 ml/kg masy ciała. W okresie realimenta-cji wskazany jest powrót do diety dziecka należnej do wie-ku, pokrywającej podstawowe zapotrzebowanie płynowe, z ograniczeniem płynów hiperosmolarnych (soki owocowe, napoje gazowane) oraz podawanie DPN jako uzupełnianie strat w przebiegu biegunki – 5–10 ml/kg masy ciała po każ-dych wymiotach lub stolcu biegunkowym.
W 2004 roku Fonesca i wsp. dokonali przeglądu 16 badań z randomizacją, którego celem było porównanie skutecz-ności i bezpieczeństwa nawadniania dojelitowego oraz do-żylnego [17]. W badaniu wzięło udział łącznie 1545 dzieci z objawami klinicznymi ostrej biegunki, w wieku do ukoń-czenia 15. roku życia. Stwierdzono, że u dzieci nawadnia-nych doustnie – rzadziej niż w grupie, w której prowadzo-no nawadnianie dożylne – występowały ciężkie działania niepożądane, w tym drgawki i zgon. Podawanie płynów na-wadniających enteralnie (doustnie lub przy użyciu sondy nosowo-żołądkowej) skróciło długość hospitalizacji o jeden dzień i było nieskuteczne jedynie u 4% pacjentów.
Skuteczność i bezpieczeństwo nawadniania drogą doust-ną oraz dożyldoust-ną było również tematem badania przepro-wadzonego przez Hartlinga i wsp. – metaanalizy 17 badań z randomizacją [18]. Objęto nim łącznie 1811 pacjentów w wieku do ukończenia 18. roku życia z ostrą biegunką. Za-obserwowano, że chorzy, u których stosowano nawadnianie doustne, byli hospitalizowani krócej o jeden dzień, ale nie-co częściej rozpoznawano u nich niedrożność porażenną je-lit. W grupie dzieci nawadnianych dożylnie częściej nato-miast obserwowano powikłanie typowe dla tej metody le-czenia – zapalenie żył.
Powell i wsp. w 2011 roku opublikowali badanie z ran-domizacją, porównujące dwa sposoby nawadniania doust-nym płynem nawadniającym przez zgłębnik nosowo-żo-łądkowy [19]. W badaniu wzięło udział 224 dzieci w wie-ku od 6. do 72. miesiąca życia z ostrą biegunką o etiologii wirusowej i cechami umiarkowanego odwodnienia. Pacjen-tów podzielono losowo na dwie grupy: w pierwszej stosowa-no nawadnianie przez zgłębnik stosowa-nosowo-żołądkowy w spo-sób standardowy (przez 24 godziny), a w drugiej – w spow spo-sób szybki (w ciągu czterech godzin). Stwierdzono, że szybkie nawadnianie przez sondę nosowo-żołądkową było tak samo skuteczne jak nawadnianie standardowe. Pomiędzy badany-mi grupabadany-mi nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w czasie utrzymywania się wymiotów i w stopniu odwod-nienia, a nietolerancję zgłębnika obserwowano tylko u dzie-więciu pacjentów (3,9%).
Z uwagi na trudny dla niektórych dzieci do zaakcep-towania smak doustnego płynu nawadniającego, obecnie w sprzedaży są dostępne preparaty wzbogacone smakowo.
W 2012 roku przeprowadzono badanie oceniające sku-teczność i bezpieczeństwo stosowania hipoosmolarnego
DPN o smaku jabłkowym w porównaniu z płynem nawad-niającym bez dodatków smakowych [20]. W badaniu wzięło udział 130 polskich dzieci z objawami ostrej biegunki z lek-kim lub umiarkowanym odwodnieniem. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy badanymi grupa-mi w ocenianych punktach końcowych (przyrost masy cia-ła, ilość oddawanego moczu, objawy niepożądane), a nieza-leżnie od walorów smakowych dzieci wypijały taką samą ob-jętość DPN.
W 2010 roku Freedman i wsp. przeprowadzili badanie z randomizacją w grupie 66 zdrowych dzieci w wieku od 5. do 10. roku życia, którego celem była ocena walorów sma-kowych trzech różnych preparatów DPN [21]. Dwa z pro-duktów były dosładzane słodzikiem, natomiast trzeci opie-rał się na bazie ryżu. Uczestnicy badania mieli kolejno przez 15 minut spożyć każdy z preparatów w ilości pożądanej. Łącznie 61 (92,4%) dzieci oceniło, że smaczniejsze były pre-paraty DPN zawierające słodzik.
Modyfikacje składu doustnych płynów nawadniających miały na celu nie tylko poprawę walorów smakowych, lecz także wiele z nich miało wpłynąć na zwiększenie skuteczno-ści leczenia.
Standardową formułę DPN próbowano wzbogacić o ami-nokwasy: glicynę, alaninę i glutaminę. Wolne aminokwa-sy miały by na poziomie komórkowym wspomagać trans-port sodu do jelita. Przeprowadzone badania dowiodły bez-pieczeństwa, dobrej tolerancji oraz podobnej skuteczności wzbogaconego o aminokwasy DPN. Koszt leczenia był jed-nak znacząco wyższy [22].
Badano również płyn nawadniający, w którym glukozę zastąpiono złożonymi węglowodanami (na bazie ryżu i in-nych zbóż). Do metaanalizy zakwalifikowano 22 badania z randomizacją, przeprowadzone u dzieci i dorosłych z ostrą biegunką [22]. U pacjentów z cholerą DPN na bazie ryżu wpłynął na zmniejszenie objętości oddawanego stolca śred-nio o 67%. Podobnego efektu nie obserwowano u niemow-ląt i dzieci z biegunką o innej etiologii.
Przeprowadzono również ocenę wzbogacenia DPN o cynk, który jest zalecany przez WHO jako leczenie uzu-pełniające, szczególnie w krajach rozwijających się.
W 2002 roku w badaniu z randomizacją oceniano, czy dodatek cynku wpływa na wyższą skuteczność leczenia DPN [24]. W badaniu wzięło udział 1219 dzieci w wieku od 6. do 35. miesiąca życia z objawami ostrej biegunki, które zakwalifikowano losowo do trzech grup: pierwsza otrzymy-wała osobno DPN i syrop z cynkiem, druga płyn nawadnia-jący o składzie wzbogaconym cynkiem, a trzecia standardo-wy DPN. Wykazano, że wzbogacenie składu płynu nawad-niającego o cynk wpłynęło na zmniejszenie objętości stol-ców, ale nie stwierdzono istotnego wpływu na czas trwania choroby.
Patro i wsp. w 2010 roku oceniali w badaniu z randomi-zacją wpływ stosowania cynku w leczeniu ostrej biegunki
u prawidłowo odżywionych europejskich dzieci [25]. Anali-zą objęto 141 dzieci w wieku poniżej 3. roku życia. W grupie badanych suplementowanych cynkiem nie stwierdzono do-datkowych korzyści w porównaniu z placebo.
W 2011 roku w północnych Indiach przeprowadzono ba-danie metodą podwójnie ślepej próby, do którego zakwali-fikowano 500 dzieci w wieku do ukończenia 3. roku życia z objawami ostrej biegunki [26]. Dodatek 40 mg/l cynku nie wpłynął na objętość oddawanego stolca oraz czas leczenia.
Modyfikacje składu doustnego płynu nawadniającego pod względem poprawy walorów smakowych czy obecno-ści dodatkowych składników mających wpływać na skutecz-ność leczenia ostrej biegunki u dzieci nie przyniosły jak do-tąd oczekiwanych korzyści, dlatego zgodnie z europejskimi zaleceniami brak jest obecnie wskazań do ich powszechnego stosowania. Istnieją natomiast doniesienia dotyczące popra-wy efektów leczenia po zastosowaniu DPN wzbogaconych w probiotyki.
Pozytywne rezultaty wzbogacenia doustnego płynu na-wadniającego o Lactobacillus GG stwierdzili w wieloośrod-kowym badaniu Guandalini i wsp. [27]. W badaniu wzięło udział 291 dzieci w wieku do 3. roku życia, które losowo za-kwalifikowano do dwóch grup. Pierwszej grupie pacjentów podawano standardowy DPN, a drugiej – DPN z
domiesz-ką Lactobacillus GG w ilości 1010 CFU/250 ml. Stwierdzono,
że bezpieczeństwo leczenia było podobne w obu grupach, na-tomiast u dzieci otrzymujących doustny płyn nawadniający z probiotykiem czas biegunki był krótszy prawie o 14 godzin.
Zastosowanie DPN w terapii ostrej biegunki u dzieci ogranicza konieczność leczenia w warunkach szpitalnych, i tylko w biegunce przebiegającej z ciężkim odwodnieniem według WHO oraz w przypadku niepowodzenia nia drogą doustną wskazana jest hospitalizacja, nawadnia- nawadnia-nie drogą dożylną i korekcja zaburzeń gospodarki kwaso-wo-zasadowej i elektrolitowej.
PROBIOTYKI
W wytycznych ESPGHAN i ESPID jako uzupełnienie standardowego leczenia zaleca się stosowanie probiotyków o udokumentowanym działaniu. Zgodnie z definicją, pro-biotyki to żywe mikroorganizmy, które stosowane doustnie w odpowiedniej ilości wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm gospodarza [28]. Ich mechanizm działania jest szczepozależny i nie został dokładnie poznany. Na podsta-wie badań przeprowadzonych in vitro oraz na zNa podsta-wierzętach wydaje się, że ich działanie jest złożone i oparte prawdopo-dobnie na: zapobieganiu zasiedlania przewodu pokarmowe-go przez bakterie chorobotwórcze, modulacji odpowiedzi odpornościowej i cytoprotekcji [29–31].
W wytycznych ESPGHAN/ESPID w leczeniu ostrej biegunki zaleca się rozważenie zastosowania szczepów
probiotycznych Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) i
Sac-charomyces boulardii, których korzystne działanie
udoku-mentowano w licznych badaniach o dużej wiarygodności. W 2007 roku, z późniejszą aktualizacją w 2008 roku, prze-prowadzono przegląd systematyczny w celu oceny
skuteczno-ści stosowania LGG w dawce 6×109 CFU do 10 CFU/24
go-dziny (zwykle 2×dziennie przez 5 dni) w leczeniu ostrej bie-gunki [32, 33]. Po analizie 10 badań klinicznych z udziałem 1842 dzieci do ukończenia 4. roku życia stwierdzono, że za-stosowanie probiotyku znamiennie skróciło czas trwania bie-gunki – średnio o jeden dzień, a u dzieci z ostrą biegunką o etiologii rotawirusowej – o dwa dni. Udowodniono również mniejsze ryzyko przedłużania się choroby powyżej siedmiu dni. Nie zaobserwowano pozytywnego wpływu leczenia pro-biotykiem na objętość i ilość oddawanych stolców.
Szajewska i wsp. oceniali wpływ Saccharomyces
boular-dii na przebieg ostrej biegunki [34]. W metaanalizie
dzie-więciu badań z randomizacją z udziałem 944 dzieci wykaza-no, że leczenie tym probiotykiem znamiennie skróciło czas trwania choroby (średnio o dzień). W badaniach stosowa-no S. boulardii w dawce 250–500 mg/24 godziny przez 5 dni. W badaniach własnych Autorów niniejszej pracy oce-niano wpływ leczenia DPN i/lub probiotykiem na przebieg ostrej biegunki u dzieci [35]. Badaniem objęto 150 dzie-ci z ostrą biegunką infekcyjną w wieku od 2. do 36. mie-siąca życia. Wykazano, że leczenie skojarzone DPN i LGG skróciło czas choroby i zmniejszyło ilość oddawanych stol-ców w stosunku do monoterapii doustnym płynem nawad-niającym i monoterapii probiotykiem. W grupie otrzymują-cej LGG oraz LGG z DPN stwierdzono mniejszą częstość za-burzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, natomiast elektro-litowej – u badanych otrzymujących DPN oraz DPN z LGG. Obecnie trwa wiele badań oceniających różne szczepy probiotyczne. Zalecenia ESPGHAN/ESPID wskazują na ko-rzyści płynące ze stosowania szczepów L. reuteri i L.
acido-philus, jednak dowody naukowe potwierdzające ich
skutecz-ność są ograniczone. Ciekawych danych dostarczyło m.in. badanie włoskich badaczy z 2012 roku, w którym ocenia-no skuteczocenia-ność stosowania Lactobacillus reuteri w leczeniu biegunki [36]. Do badania z randomizacją zakwalifikowa-no 74 dzieci w wieku 6.–36. miesiąca życia, które były ho-spitalizowane z powodu ostrej biegunki. Wykazano, że za-stosowanie probiotyku znacząco skróciło długość choroby, zmniejszyło ryzyko wystąpienia objawów biegunki w 2. i 3. dobie leczenia oraz prawdopodobieństwo nawrotu schorze-nia. Długość hospitalizacji była podobna w obu badanych grupach.
Przedmiotem badań było również zestawienie skutecz-ności terapii monoszczepami i wieloszczepami probiotycz-nymi. Takiej oceny podjął się w 2007 roku Canani [37]. Ce-lem badania było porównanie monoterapii DPN do poli-terapii DPN z podaniem jednego (LGG, S. boulardii,
probiotycznych (L. delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus
thermophilus, L. acidophilus i Bifidobacterium bifidum).
Ba-danie z randomizacją przeprowadzono z udziałem 571 dzie-ci z objawami ostrej biegunki w wieku od 3. do 36. miesią-ca życia. Oceniano wpływ stosowanego leczenia na dłu-gość choroby oraz ilość oddawanych stolców. Stwierdzono, że średni czas biegunki był krótszy o około 30 godzin w gru-pach dzieci otrzymujących LGG i mieszankę wielu szcze-pów probiotycznych. W tych samych grupach obserwo-wano zmniejszenie ilości oddawanych stolców po jednym dniu leczenia. W pozostałych grupach (tj. dzieci otrzymu-jące oprócz DPN S. boulardii, Bacillus clausii lub
Enterococ-cus faecium) nie stwierdzono istotnie statystycznych różnic
w długości biegunki oraz ilości oddawanych stolców. Wy-niki badań są obiecujące, ale wymagają dalszego potwier-dzenia skuteczności wieloszczepów probiotycznych w bada-niach z udziałem większej grupy pacjentów.
PODSUMOWANIE
Zarówno w europejskich, jak i w światowych wytycznych doustny płyn nawadniający uznaje się za skuteczny, bez-pieczny i tani środek w profilaktyce oraz leczeniu odwod-nienia w przebiegu ostrej biegunki, niezależnie od wieku pa-cjenta i etiologii choroby. Skuteczność i bezpieczeństwo sto-sowania wybranych probiotyków (LGG i Sacharomyces
bo-ulardii) w leczeniu uzupełniającym biegunki zostało
po-twierdzone licznymi badaniami klinicznymi.
Wiedza na temat leczenia biegunek w dalszym ciągu wymaga popularyzacji, ponieważ – zgodnie z szacunkami World Gastroenterology Organization – nadal mniej niż 50% pacjentów jest leczonych DPN.
Stosowanie u dzieci doustnych płynów nawadniających w ostrej biegunce o przebiegu lekkim i umiarkowanym jest uznaną metodą zapobiegania i leczenia odwodnienia, a ko-rzyści płynące ze stosowania probiotyków w terapii ostrej biegunki są coraz lepiej udokumentowane.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Sawiec P. Postępowanie w ostrej biegunce u dzieci. Aktualne wytyczne Eu-ropean Society for Paeditric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Diseases. Med Prakt Pediatr 2014;4:33– 49.
2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diarrho-ea and vomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment and ma-nagement in children younger than 5 years. NICE (online) 2009; http://www. nice.org.uk/guidance/cg84/resources/cg84-diarrhoea-and-vomiting-in-children-under-5-full-guideline2
3. Water with sugar and salt. Lancet 1978;2(8084):300– 301.
4. Hirschhorn N, Kinzie JL, Sachar DB et al. Decrease in net stool output in cho-lera during intestinal perfusion with glucose-containing solutions. N Eng J Med 1968;279(4):176– 180.
te losses in cholera. Indian J Med Res 1969;57(5):848– 855.
6. Tompkins DS, Hudson MJ, Smith HR et al. A study of infectious intestinal dise-ase in England: microbiological findings in cdise-ases and controls. Commun Dis Public Health 1999;2(2):108– 113.
7. Mahalanabis D, Choudhuri AB, Bagchi NG, Bhattacharya AK, Simpson TW. Oral fluid therapy of cholera among Bangladesh refugees. Johns Hopkins Med J 1973;132(4):197– 205.
8. World Health Organization. Development of a programme for diarrho-eal diseases control, 1978. WHO (online); http://apps.who.int/iris/bitstre-am/10665/58848/1/WHO_DDC_78.1.pdf?ua=1
9. Grant JP. The State of the World’s Children 1982– 1983. Oxford University Press (for UNICEF), Oxford, UK, 1983.
10. World Health Organization. The world health report 1999. Making a diffe-rence. WHO (online) 1999; http://www.who.int/whr/1999/en/whr99_en.pdf 11. Fordtran JS, Rector FC Jr, Carter NW. The mechanisms of sodium absorption
in the human small intestine. J Clin Invest 1968;47(4):884– 900.
12. Finberg L. Hypernatremic (hypertonic) dehydration in infants. N Engl J Med 1973;289(4):196– 198.
13. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for tre-ating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Databa-se Syst Rev 2002;1:CD002847.
14. Musekiwa A, Volmink J. Oral rehydration salt solution for treating cholera: <270 mOsm/L solutions vs. >310 mOsm/L solutions. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:CD003754.
15. Khan AM, Sarker SA, Alam NH, Hossain MS, Fuchs GJ, Salam MA. Low osmo-lar oral rehydration salts solution in the treatment of acute watery diarrhoea in neonates and young infants: a randomized, controlled clinical trial. J He-alth Popul Nutr 2005;23(1):52– 57.
16. World Health Organization. The treatment for diarrhoea. A manual for physi-cians and other senior health workers. WHO (online) 2005; http://whqlibdoc. who.int/publications/2005/9241593180.pdf
17. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs. intravenous rehydration thera-py for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized control-led trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(5):483– 490.
18. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydratation for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004390.
19. Powell CV, Priestley SJ, Young S, Heine RG. Randomized clinical trial of rapid
versus 24-hour rehydration for children with acute gastroenteritis. Pediatrics
2011;128(4):e771– e778.
20. Pieścik-Lech M, Szymański H, Szajewska H. Efficacy and safety of a new apple-flavoured oral rehydration solution in children with acute ga-stroenteritis: a double-blind randomized controlled trial. Acta Paediatr 2012;101(10):e458– e464.
21. Freedman SB, Cho D, Boutis K, Stephens D, Schuh S. Assesing the palatability of oral rehydration solutions in school-aged children: a randomized crosso-ver trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2010;164(8):696– 702.
22. Bhan MK, Mahalanabis D, Fontaine O, Pierce NF. Clinical trials of impro-ved oral rehydration salt formulations: a review. Bull World Health Organ 1994;72(6):945– 955.
23. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Rice-based oral rehydration solution for tre-ating diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001264.
24. Bahl R, Bhandari N, Saksena M et al. Efficacy of zinc-fortified oral rehydra-tion solurehydra-tion in 6- to 35-month-old children with acute diarrhea. J Pediatr 2002;141(5):677– 682.
25. Patro B, Szymański H, Szajewska H. Oral zinc for the treatment of acute ga-stroenteritis in Polish children: a randomized, double-blind, placebo-control-led trial. J Pediatr 2010;157(6):984– 988.e1.
26. Wadhwa N, Natchu UC, Sommerfelt H et al. ORS containing zinc does not reduce duration or stool volume of acute diarrhea in hospitalized children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;53(2):161– 167.
27. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA et al. Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter Euro-pean trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(1):54– 60.
28. Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int J Food Microbiol 1998;39(3):237– 238. 29. Rodrigues AC, Nardi RM, Bambirra EA, Vieira EC, Nicoli JR. Effect of
Saccharo-myces boulardii against experimental oral infection with Salmonella typhimu-rium and Shigella flexneri in conventional and gnotobiotic mice. J Appl
Bac-teriol 1996;81(3):251– 256.
30. Buts JP, Bernasconi P, Vaerman JP, Dive C. Stimulation of secretory IgA and se-cretory component of immunoglobulin in small intestine of rats treated with
dependent Cl- secretion in T84 cells. Dig Dis Sci 1999;44(11):2359– 2368. 32. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis:
Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol
Ther 2007;25(8):871– 881.
33. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Lactobacillus GG w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci: aktualizacja metaanalizy ba-dań z randomizacją. Pediatria Pol 2008;83(4):330– 336.
34. Szajewska H, Skórka A. Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children: updated meta-analysis of randomized controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(9):955– 963.
go leczenia probiotykiem i/lub doustnym płynem nawadniającym na prze-bieg ostrej na prze-biegunki u dzieci. Przegl Gastroenterol 2009;4(3):166– 172. 36. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta S et al. Randomised clinical trial:
Lac-tobacillus reuteri DSM 17938 vs. placebo in children with acute diarrhoea
– a double-blind study. Aliment Pharmacol Ther 2012;36(4):363– 369. 37. Canani RB, Cirillo P, Terrin G et al. Probiotics for treatment of acute
diarrho-ea in children: randomised clinical trial of five different preparations. BMJ 2007;335(7615):340.
