Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia organizacji świadczenia usług zdrowotnych

Pełen tekst

(1)Zeszyty Naukowe nr. 736. Akademii Ekonomicznej w Krakowie. 2007. Bernard Ziębicki Katedra Metod Organizacji i Zarządzania. Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia organizacji świadczenia usług zdrowotnych 1. Uwagi wstępne Zdrowie stanowi największe dobro każdego człowieka. W wymiarze ogólnospołecznym jest ono również jednym z istotnych czynników kształtowania dobrobytu narodowego. Stworzenie skutecznego systemu umożliwiającego zapewnienie podstawowej opieki medycznej staje się zatem jednym z podstawowych i zarazem najważniejszych obowiązków państwa w stosunku do obywateli. W większości krajów obowiązek ten wypełniany jest poprzez system powszechnych (obowiązkowych) ubezpieczeń społecznych, obejmujących również ubezpieczenia zdrowotne. System ten w całości tworzony jest i nadzorowany przez państwo. Jego zadaniem jest gromadzenie środków i jak najefektywniejsze ich wydatkowanie na tworzenie i działalność organizacji leczniczych, w ramach sieci tzw. publicznej służby zdrowia. Ograniczoność środków i jednocześnie postępujące zwiększanie zakresu świadczonych usług powoduje konieczność podejmowania działań zwiększających efektywność funkcjonowania zarówno całego systemu, jak i poszczególnych jednostek publicznej opieki zdrowotnej. W rezultacie szpitale i inne jednostki służby zdrowia coraz częściej sięgają po różnego rodzaju narzędzia, metody i techniki doskonalenia organizacji, które dotychczas stosowane były głównie przez organizacje gospodarcze. Przykładem jednej z najczęściej stasowanych w ostatnim czasie przez szpitale w krajach wysoko rozwiniętych nowoczesnych metod doskonalenia organizacji jest benchmarking [Davis, Patrick 1993]. Metoda ta pozwala na wykorzystywanie w doskonaleniu działalności szpitala najlepszych doświadczeń związanych ze sferą.

(2) 94. Bernard Ziębicki. zarówno medyczną, jak i organizacyjną, stosowanych w jednostkach medycznych, jak również pochodzących z zupełnie innych rodzajów działalności. Celem artykułu jest prezentacja próby zastosowania benchmarkingu w doskonaleniu działalności wybranych krajowych szpitali. 2. Specyfika i organizacja świadczenia usług zdrowotnych Podstawową cechą odróżniającą świadczenie usług zdrowotnych od innych obszarów działalności usługowej jest asymetria profesjonalnej informacji pomiędzy lekarzem i pacjentem. Powoduje to występowanie tzw. relacji agencyjnej, która polega na tym, że nieposiadający profesjonalnej wiedzy medycznej pacjent zleca realizację pewnych zadań dysponującemu fachową wiedzą medyczną lekarzowi ufając, że wszystkie działania służą jego dobru [Aksman 2000, s. 19]. Występowanie relacji agencyjnej powoduje określone konsekwencje dla obu stron procesu świadczenia usług zdrowotnych. W przypadku personelu medycznego podstawowym wymogiem jest określony poziom kwalifikacji. Osoby wykonujące usługi medyczne decydują o sposobie świadczenia i ponoszą pełną odpowiedzialność w tym zakresie. Opisywana zależność wymaga ograniczenia suwerenności pacjenta. W sytuacjach szczególnych (np. stanach nagłych) możliwe jest nawet całkowite pozbawienie praw osobistych pacjenta [Aksman 2000, s. 18–19; Opolski, Dykowska, Możdżonek 2003, s. 20–21]. Drugą istotną cechą rynku usług medycznych jest niepewność dotycząca prawdopodobieństwa zachorowania pacjenta i w konsekwencji przewidzenia oraz zaplanowania kluczowych kwestii związanych z korzystaniem przez pacjenta ze świadczeń zdrowotnych. Problem ten wiąże się z niemożnością dokładnego określenia popytu na usługi zdrowotne. Dodatkowo, jak wskazują badania, popyt w obszarze usług zdrowotnych kieruje się zasadami odmiennymi od rynkowych. Dwie najbardziej znane koncepcje opisujące kształtowanie się popytu na usługi zdrowotne to model Grossmana oraz hipoteza Roemera. Zgodnie z pierwszą z wymienionych koncepcji popyt na usługi medyczne jest tak naprawdę popytem na „dobre zdrowie” i zależy od relacji między krańcowymi kosztami a krańcowymi korzyściami. Hipoteza Roemera zakłada natomiast, że „(…) wzrost liczby łóżek szpitalnych w populacji prowadzi do wzrostu popytu na te usługi” [Ekonomika… 2001, s. 81]. Inaczej mówiąc, w przypadku usług medycznych popyt kreują ich dostawcy. Trzecią klasyczną cechę rynku opieki zdrowotnej stanowi tworzenie tzw. pozytywnych efektów zewnętrznych. Polega ono na osiąganiu korzyści również przez inne osoby na skutek leczenia osób chorych lub zapobiegania chorobom [Aksman 2000, s. 20; Opolski, Dykowska, Możdżonek 2003, s. 21; Ekonomika… 2001, s. 77–78]..

(3) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 95. Przedstawione cechy rynku usług zdrowotnych wskazują na ich odmienność od innych obszarów działalności. Głównym celem działalności w tym przypadku jest zapewnienie powszechnej dostępności możliwie najwyższej jakości usług zdrowotnych wszystkim obywatelom. Powoduje to, że w przypadku omawianych usług nie można stosować reguł rynkowych, a kalkulacja ekonomiczna ma służyć jednie przeciwdziałaniu marnotrawstwa i niegospodarności oraz zapewnieniu sprawiedliwego podziału ograniczonych środków publicznych przeznaczonych na ten cel. W Polsce usługi medyczne świadczone są przez specjalnie tworzone w tym celu zakłady opieki zdrowotnej oraz indywidualnie przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub poprzez grupową praktykę lekarską, pielęgniarską itd. (Dz.U. z 1991 r., nr 91, poz. 408, z późn. zm.). W procesie świadczenia usług zdrowotnych, niezależnie od ich rodzaju i czasu trwania, można wyróżnić pewne wspólne etapy: 1) diagnozę wstępną, 2) diagnozę szczegółową, 3) leczenie, 4) ocenę rezultatów leczenia i profilaktykę. Diagnoza wstępna polega na zebraniu informacji od pacjenta na temat stanu zdrowia i występujących dolegliwości oraz na ocenie zachowania, wyglądu itd. Badania tego typu często wykonywane są przez personel pomocniczy (pielęgniarki, sanitariuszy itd.). Diagnoza szczegółowa sprowadza się do wykonania wszystkich badań i analiz koniecznych do ustalenia przyczyny dolegliwości, stanu zdrowia pacjenta, zagrożeń itd. Wymaga ona często skorzystania z wysokospecjalistycznego sprzętu, jak również przeprowadzenia konsultacji ze specjalistami z różnych dziedzin nauk medycznych. Leczenie stanowi zasadniczą część świadczenia usług zdrowotnych i polega na podejmowaniu działań prowadzących do usunięcia przyczyny dolegliwości. W ramach tego etapu często przeprowadza się różne badania diagnostyczne, które nie stanowią odrębnego etapu. Ich wykonywanie jest naturalnym elementem leczenia mającym na celu kontrolę w zakresie zmiany stanu zdrowia. Po zakończeniu leczenia z reguły następuje ogólna ocena mająca potwierdzeić zakończenie procesu i określić działania profilaktyczne na przyszłość. Świadczenie usług zdrowotnych powinno przebiegać z zachowaniem określonych zasad postępowania. Tworzą one grupę podstawowych praw pacjenta i regulowane są przez odpowiednie ustawy. 3. Kryteria oceny świadczenia usług zdrowotnych Złożoność usług zdrowotnych oraz szczególny charakter przedmiotu świadczenia, którym jest zdrowie człowieka, sprawia, że ocena działalności jednostek leczniczych staje się szczególnie trudnym problemem. Musi być ona wielopłaszczy-.

(4) 96. Bernard Ziębicki. znowa i dotyczyć również pozamedycznych aspektów prowadzonej działalności. W literaturze przedmiotu spotyka się z różne ujęcia kryteriów oceny działalności medycznej. Jednym z najczęściej przytaczanych jest propozycja R.S. Maxwella. Jego zdaniem głównymi kryteriami oceny usług zdrowotnych powinna być: dostępność, proporcjonalność usług w stosunku do potrzeb, wydajność, równość, społeczna akceptacja i ekonomizacja świadczeń [Maxwell 1984]. Obecnie zbiór ten często uzupełniany jest jeszcze o dwa dodatkowe, bardziej szczegółowe kryteria, tj. ciągłość – podejmowanie kompleksowego leczenia przez różne jednostki (specjalistów) do momentu jego zakończenia oraz skuteczność – osiąganie pożądanych efektów [Szpitalne… 1999]. Poza wymiennymi kryteriami, które potraktować można jako podstawowe, wymienia się wiele dodatkowych, jak np. niezawodność, wrażliwość personelu, wygląd jednostki, uprzejmość, komunikatywność, bezpieczeństwo, odpowiedzialność [Opolski, Dykowska, Możdżonek 2003, s. 32–33]. Przedstawione kryteria dotyczą różnych płaszczyzn działalności medycznej. Ich wykorzystywanie może być związane z różnymi celami. Przeprowadzana obecnie w zakładach zdrowotnych ocena dotyczy głównie jakości usług i jest prowadzona w trzech płaszczyznach [Murkowski, Nowacki, Koronkiewicz 1996, s. 12]: – ogólnej oceny organizacji usług, – zgodności z oczekiwaniami pacjentów (satysfakcja pacjentów), – oceny wykonania (jakości świadczenia usług). Pierwsza płaszczyzna związana jest z oceną jednostki medycznej z punktu widzenia spełniania standardów w zakresie oferowanych usług. Ocenie tego typu w większości krajów nadano instytucjonalny charakter poprzez wprowadzenie specjalnych programów akredytacyjnych, polegających na badaniu przez niezależną organizację zewnętrzną stopnia zgodności świadczonych usług z wyznaczonymi ogólnymi standardami jakościowymi. Pierwszy program akredytacyjny został utworzony w Stanach Zjednoczonych już w 1918 r. (Narodowy Program Akredytacji Szpitali) [Murkowski, Nowacki, Koronkiewicz 1996, s. 74]. Od 1951 r. działa tam natomiast Komisja Wspólna ds. Akredytacji Szpitali (Joint Commission on Accreditation of Hospitals), której standardy zostały wykorzystane przy tworzeniu polskiego system akredytacji. W Polsce akredytacja szpitali zapoczątkowana została na mocy nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 20 czerwca 1997 r. (Dz.U. z 1997 r., nr 104, poz. 661). Druga płaszczyzna – satysfakcji pacjentów – sprowadza się do badania opinii pacjentów na temat poziomu i jakości świadczonych usług. Pamiętać jednak należy, że na zadowolenie pacjenta wpływają nie tylko czynniki związane bezpośrednio z medyczną sferą świadczonych usług, ujęte w standardach akredytacyjnych, ale również czynniki pozamedyczne. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), w ocenie niemedycznych aspektów zadowolenia.

(5) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 97. pacjenta należy uwzględnić następujące kryteria: poszanowanie godności, wiarygodność, zaufanie, uczciwość, autonomię, niezależność (m.in. prawo do informacji o chorobie, sposobie leczenia, prawo do odmowy leczenia), poufność, dostępność, dostęp do wsparcia socjalnego i psychicznego podczas leczenia, niezawodność, warunki bytowe, wybór świadczeniodawcy [Banaszewska 2000, s. 24]. Ostatnia płaszczyzna – ocena jakości wykonania usługi – w znacznej mierze dokonywana jest poprzez system akredytacji. Słabą stroną akredytacji w tym względzie jest brak ciągłości prowadzonej oceny. Z tego względu Amerykańska Komisja Wspólna zainicjowała projekt, polegający na wprowadzeniu stałego monitorowania jakości świadczenia usług medycznych w szpitalach, które otrzymały akredytację. Zasadniczym problemem stało się jednak opracowanie zbioru wskaźników ilościowych służących do monitorowania usług w zakresie poszczególnych standardów. Zbiór taki powstawał przez kilka lat i aktualnie znajduje się w fazie testowania. Dobrane wskaźniki stanowią specjalistyczne parametry ilościowe odnoszące się do poszczególnych elementów procesu leczenia. Jako ogólne wskaźniki wykorzystywane w ocenie jakości procesu leczenia najczęściej podaje się [Murkowski, Nowacki, Koronkiewicz 1996, s. 78]: – liczbę zgonów przed upływem 24 godz. od chwili przyjęcia do szpitala, – liczbę hospitalizowanych ponownie z tej samej przyczyny, – liczbę hospitalizowanych z powodu powikłań, – liczbę stwierdzonych zakażeń wewnątrzszpitalnych, – liczbę pacjentów hospitalizowanych wypisanych bez poprawy stanu ogólnego lub z pogorszeniem, – liczbę pacjentów skierowanych do jednostek wyższego poziomu referencyjnego. Wykorzystywane są również specjalistyczne, bardzo szczegółowe wskaźniki. Przykładowo wskaźnikiem dla oceny przedoperacyjnej chorego, monitorowania śródoperacyjnego, pooperacyjnego, a także terminowości interwencji klinicznej jest liczba pacjentów z powikłaniami ze strony centralnego układu nerwowego w czasie pierwszych 2 dni po zabiegu wymagającym znieczulenia ogólnego [Murkowski, Nowacki, Koronkiewicz 1996, s. 83]. Przedstawione przykłady kryteriów oceny świadczenia usług zdrowotnych potwierdzają złożoność i trudność dokonywania oceny tego typu działalności. Uzyskanie pełnej oceny wymaga w tym przypadku wykorzystania zarówno uniwersalnych kryteriów ekonomiczno-organizacyjnych, odnoszących się do sfery zarządzania zakładem opieki zdrowotnej, jak również specjalnych kryteriów związanych z działalnością leczniczą..

(6) 98. Bernard Ziębicki. 4. Próba zastosowania benchmarkingu do doskonalenia organizacji świadczenia usług medycznych W przypadku usług zdrowotnych benchmarking ma bardzo szerokie zastosowanie. Jego przedmiotem może być zarówno organizacja, jak i zakres oferowanych świadczeń. Porównania benchmarkingowe w analizowanym obszarze mają jednak z reguły charakter zewnętrzny, co jest związane ze względnie ograniczonym zakresem działalności w ramach poszczególnych zakładów opieki zdrowotnej. Zgodnie z metodyką benchmarkingu, postępowanie należy rozpocząć od określenia kryteriów, jakie powinien spełniać wybrany obszar. Należy tutaj wykorzystać uniwersalne kryteria doboru przedmiotu benchmarkingu, jak również określić kryteria specyficzne, odzwierciedlające cechy instytucji medycznych. Kryteriami, które uznano w tym przypadku za najistotniejsze, są: – znaczenie dla postrzegania ogólnego poziomu jakości świadczonych usług, – wpływ zmian organizacyjnych na skuteczność leczenia, – możliwość zwiększania efektywności poprzez zmiany organizacji bez konieczności ponoszenia znacznych nakładów inwestycyjnych, – możliwość zwiększania efektywności poprzez zmiany organizacji bez znacznego ingerowania w sferę medyczną świadczonych usług, – rozbieżności w zakresie realizacji usługi obserwowane pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej, – możliwość określenia początku, końca, zakresu i rezultatu usługi (procesu), – standardowy charakter usługi. Mając na uwadze spełnienie wszystkich przedstawionych kryteriów, zdecydowano się na przeprowadzenie badań w obszarze szpitalnych usług zdrowotnych. Różnorodność, jak również złożoność działalności szpitalnej powoduje, że w wielu obszarach wprowadzenie zmian o charakterze organizacyjnym może podnieść ogólną efektywność, wpływając jednocześnie na poprawę poziomu świadczenia usług. Świadczenie szpitalnych usług zdrowotnych można sprowadzić do trzech głównych procesów: – przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta (obejmującego diagnozę wstępną oraz zabiegi ambulatoryjne wykonywane w ramach izby przyjęć), – leczenia na oddziale szpitalnym (na który składa się diagnoza szczegółowa i terapia szpitalna), – oceny leczenia i wypisania ze szpitala. Przedstawione procesy charakteryzują się różnym stopniem istotności z punktu widzenia przyjętych kryteriów doboru obszaru benchmarkingu. Wysoki stopień spełnienia wszystkich kryteriów wykazuje jedynie proces przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta. Szczególnie istotna jest tutaj możliwość wprowadzenia.

(7) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 99. zmian podnoszących efektywność bez ingerowania w sferę medyczną oraz wpływ zmian na skuteczność leczenia. Na drugim miejscu pod względem powiązania z wyróżnionymi kryteriami znalazł się proces oceny leczenia i wypisanie ze szpitala. Pomimo że proces ten wykazuje powiązanie ze wszystkimi kryteriami, to stopień tego powiązania jest znacznie mniejszy niż w przypadku procesu przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta. Najmniejsze powiązanie wykazuje proces leczenia na oddziale szpitalnym. W tym wypadku występuje bardzo małe prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnych zmian bez konieczności znacznego ingerowania w sferę medyczną. Ponadto złożoność i różnorodność działań czyni praktycznie niemożliwym jednoznaczne zdefiniowanie procesu. Na podstawie powyższej analizy zdecydowano, że doskonaleniu poprzez benchmarking poddany zostanie proces przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta w szpitalu. Zdecydowano się w tym względzie na przeprowadzenie badań w szpitalach dziecięcych, gdzie z uwagi na dobro najbardziej „bezbronnej” grupy pacjentów realizacja tego procesu wymaga szczególnego zaangażowania i wysokiej efektywności organizacyjnej. Badania zostały przeprowadzone w dwóch wojewódzkich specjalistycznych szpitalach dziecięcych. Oba badane szpitale należą do drugiego poziomu referencyjnego i są specjalistycznymi jednostkami świadczącymi usługi zdrowotne dla dzieci. Mają one również bogate doświadczenie związane z wieloletnią działalnością leczniczą. Pierwszy z badanych szpitali (X) jest jednak zdecydowanie większą jednostką leczniczą, świadczącą pełny zakres usług zdrowotnych przewidzianych dla szpitali dziecięcych z drugim poziomem referencyjnym. W przypadku szpitala Y nie jest prowadzone lecznictwo urazowe i tym samym pomoc ambulatoryjna w zakresie tego typu przypadków ogranicza się jedynie do wykonywania najprostszych zabiegów lub zabezpieczenia pacjenta i odesłania do innej jednostki. Ocena efektywności procesu przyjęcia pacjenta w izbie przyjęć w badanych szpitalach, przeprowadzona została poprzez wykorzystanie zarówno ogólnych kryteriów oceny efektywności, jak i kryteriów specjalnych, związanych z rodzajem badanej działalności. W doborze kryteriów ogólnych wykorzystano propozycje wielowymiarowych modeli oceny efektywności organizacyjnej M. Bielskiego oraz M. Holstein-Beck [Bielski 1997, s. 114; Holstein-Beck 1987, s. 10–44]. Kryteria te zostały pogrupowane ze względu na poszczególne wymiary oceny: techniczno‑ekonomiczny, prakseologiczny, instytucjonalny i systemowy (tabela 1). W ramach pierwszego z wymiarów – techniczno-ekonomicznego – porównanie efektywności procesu przyjęcia pacjentów w badanych szpitalach rozpoczęto od ustalenia rzeczywistej liczby przyjęć w skali roku. W tym względzie wykorzystano zestawienia analityczne sporządzane przez poszczególne szpitale. Zgodnie ze zgromadzonymi danymi w szpitalu X w analizowanym roku przyjęto łącznie 15 607 pacjentów, z czego do leczenia szpitalnego skierowano 13 691 pacjentów..

(8) Bernard Ziębicki. 100. Pomocy ambulatoryjnej udzielono 1916 pacjentom. Najwięcej pacjentów (6279) przyjęto na ogólnej izbie przyjęć. Na izbie chirurgicznej i zakaźnej przyjęto odpowiednio: 3776 i 3636 pacjentów. Tabela 1. Kryteria oceny efektywności organizacji przyjęcia pacjentów w szpitalnej izbie przyjęć Wymiary efektywności. Techniczno-ekonomiczny. Prakseologiczny. Instytucjonalny. Systemowy. Kryteria oceny – – – – – – – –. – – – – – – – – – –. liczba przyjętych pacjentów ogółem, liczba pacjentów przyjętych na poszczególnych izbach przyjęć, liczba pacjentów przyjętych przypadająca na jednego lekarza, liczba pacjentów przyjętych do leczenia szpitalnego, średnia liczba przyjmowanych pacjentów na godzinę, ilość udzielonej pomocy ambulatoryjnej, koszty działalności izb przyjęć ogółem, średni koszt przyjęcia i zaopatrzenia pacjenta na izbie przyjęć. liczba łóżek w szpitalu, liczba oddziałów leczniczych w szpitalu, liczba izb przyjęć, czas oczekiwania na przyjęcie na izbie, czas przyjęcia pacjenta na izbie przyjęć, liczba zgonów w ciągu pierwszych 24 godz. pobytu w szpitalu, stosunek liczby zgonów do ogólnej liczby przyjęć pacjentów, liczba lekarzy dyżurujących na izbie przyjęć, liczba personelu pomocniczego dyżurującego na izbach przyjęć, średnia liczba pacjentów przypadająca na jednego lekarza dyżurującego na izbie przyjęć w roku, – kompleksowość usług zdrowotnych świadczonych przez szpital – miejsce w rankingu szpitali, – nagrody przyznane przez niezależne gremia, – certyfikat akredytacyjny, certyfikat ISO – – – –. sterowanie procesem przyjęcia pacjentów, zakres dokumentacji procesu, formalne procedury regulujące proces przyjęcia pacjenta do szpitala, wpływ pracowników na szybkość realizacji procesu. Źródło: opracowanie własne.. W szpitalu Y w tym samym roku przyjęto 6456 pacjentów, z czego 946 udzielono jedynie pomocy ambulatoryjnej lub skierowano do leczenia otwartego. Drugim obszarem analizy w ramach wymiaru techniczno-ekonomicznego były koszty związane z procesem przyjęcia pacjentów. W szpitalu X łączny roczny koszt działalności izby przyjęć wyniósł 1 622 250,88 zł. Średni koszt przyjęcia jednego pacjenta wyniósł zatem 118,49 zł. Największe koszty związane były z działalnoś-.

(9) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 101. cią chirurgicznej izby przyjęć i wyniosły łącznie 838 224,53 zł. Należy jednak podkreślić, że na koszty te złożyły się również wydatki związane z prowadzeniem ambulatorium, gdzie udzielana jest pomoc doraźna. Średni koszt przypadający na jednego pacjenta na chirurgicznej izbie przyjęć wyniósł zatem 147,26 zł. W szpitalu Y koszty ogólnej izby przyjęć w 2002 r. wyniosły 289 087,97 zł, z czego 101 687,97 zł stanowiły koszty ogólne, a 187 400 zł – koszty wynagrodzeń. Średni koszt przyjęcia i zaopatrzenia pacjenta na izbie przyjęć wyniósł 44,78 zł. Ocenę efektywności w ramach wymiaru prakseologicznego rozpoczęto od analizy wybranych aspektów ogólnej działalności, mających powiązanie z procesem przyjęcia pacjenta do szpitala. W tym względzie porównanie przeprowadzono w odniesieniu do następujących aspektów: – liczby oddziałów leczniczych, – liczby łóżek (maksymalna liczba pacjentów), – liczby specjalności medycznych. Szpital X dysponuje łącznie 330 łóżkami na trzynastu oddziałach leczniczych. Na wymienionych oddziałach szpital świadczy łącznie usługi zdrowotne w dwunastu specjalnościach. W szpitalu Y znajduje się łącznie 145 łóżek na pięciu oddziałach, które obejmują pięć specjalności leczniczych. Jak już zostało wcześniej wspomniane, szpital Y nie prowadzi oddziałów chirurgiczno-urazowych, co znacznie obniża zakres świadczonych usług. Drugą płaszczyznę oceny w ramach wymiaru prakseologicznego stanowi jakość rozpatrywana poprzez czas realizacji procesu przyjęcia pacjenta. Zarówno w szpitalu X, jak i Y nie były dotychczas prowadzone żadne badania dotyczące czasu realizacji omawianego procesu. Zdecydowano w tym względzie o przeprowadzeniu badań pozwalających na ustaleniu średniego czasu oczekiwania na przyjęcie w izbie przyjęć oraz czasu realizacji samego przyjęcia. Badania przeprowadzono w dwóch wybranych dniach, starając się o wybór dni o przeciętnej liczbie pacjentów. Oczekiwanie na przyjęcie w izbie przyjęć, w trakcie prowadzonych badań, wystąpiło jedynie w trzech przypadkach w szpitalu X, na zmianie rannej. Długość czasu oczekiwania była tutaj jednak bardzo różna. W wyniku opisanych spostrzeżeń zdecydowano się na ograniczenie się jedynie do rozpatrywania długości czasu realizacji samego procesu przyjęcia pacjenta. Pomiary czasu przyjęcia pacjenta podzielono na dwie kategorie: czas przyjęcia pacjenta w stanie niewymagającym natychmiastowej pomocy i w stanie wymagającym takiej pomocy. W pierwszym przypadku średni czas przyjęcia pacjenta, liczony od momentu rozpoczęcia diagnozy i akcji ratunkowej do przekazania na oddział, w szpitalu X wyniósł 5 min. 30 sek. W szpitalu Y tego typu przypadek podczas prowadzonych badań wystąpił zalewie jeden raz i czas jego realizacji zajął 4 min. Warto w tym miejscu dodać, że w szpitalu Y w zasadzie od początku wszystkie działania ratunkowe podejmo-.

(10) Bernard Ziębicki. 102. wane były przez personel oddziału, udział dyżurnych izby przyjęć ograniczał się do pomocy oraz odnotowania faktu przyjęcia pacjenta. W szpitalu X w sytuacji akcji ratunkowej w izbie przyjęć zespół dyżurujący izby kieruje akcją do momentu stabilizacji stanu pacjenta. W przypadku normalnego trybu przyjęcia pacjenta czas realizacji procesu w szpitalu X wynosił 28 min., natomiast w szpitalu Y – 17 min. Istotne w tym zakresie jest jednak określenie czasu realizacji poszczególnych czynności składających się na proces przyjęcia pacjenta na izbie przyjęć (tabela 2). Tabela 2. Czas realizacji poszczególnych czynności składających się na proces przyjęcia pacjentów w stanie niewymagającym nagłej pomocy w badanych szpitalach Lp. 1 2 3 4. Czynność Diagnoza wstępna wykonywana przez pielęgniarkę Diagnoza wstępna wykonywana przez lekarza. Wypełnienie dokumentacji pacjenta przez pielęgniarkę Wypełnienie dokumentacji pacjenta przez lekarza. Łączny czas realizacji procesu. Szpital X. Szpital Y. 8 min.. 4 min.. czas obsługi. 12 min.. 8 min.. 10 min.a. 2 min.a. 28 min.. 17 min.. 8 min.. 5 min.. wypełnienie dokumentacji przez pielęgniarkę ma miejsce w czasie, gdy lekarz wykonuje diagnozę wstępną a. Źródło: opracowanie własne.. Zgodnie z danymi zawartymi w tabeli 2, w przypadku szpitala X prawie połowę czasu obsługi stanowi czas wypełnienia dokumentów związanych z przyjęciem pacjenta. W szpitalu Y czas ten ze względu na ograniczenie do minimum zakresu wypełnienia dokumentacji jest krótszy aż o 11 minut. Również czas prowadzonej diagnozy wstępnej jest krótszy niż w szpitalu X. Wynika to z ograniczenia zakresu prowadzonych na izbie przyjęć badań. Diagnoza ogranicza się tutaj do ustalenia, czy pacjent będzie podlegał leczeniu szpitalnemu, oraz do określenia właściwego oddziału leczniczego. W sytuacji przyjęcia ze skierowaniem z poradni specjalistycznej, przyjęcie sprowadza się w zasadzie do odnotowania faktu przyjęcia oraz przeprowadzenia wywiadu i wykonania bardzo ogólnych badań. Kolejnym kryterium oceny w ramach wymiaru prakseologicznego jest ocena skuteczności działań medycznych w ramach izby przyjęć wyrażona poprzez liczbę zgonów w ciągu 24 godzin po przyjęciu do szpitala. W szpitalu X takich przypadków w analizowanym roku było 11, co stanowi 0,07% wszystkich przyjmowanych pacjentów. W szpitalu Y w tym samym roku nie odnotowano żadnego takiego przypadku. Pamiętać jednak należy, że pacjenci przyjmowani do tego szpitala.

(11) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 103. są ogólnie w o wiele lepszym stanie i przypadki te nie są związane z urazami wypadkowymi. Ostatnią płaszczyzną oceny w wymiarze prakseologicznym jest struktura zatrudnienia w porównywanych szpitalach. W szpitalu X zatrudnionych jest 80 lekarzy i 257 pielęgniarek, co daje relację 1:3,21. W szpitalu Y zatrudnionych jest 23 lekarzy i 78 pielęgniarek, co daje odpowiednio relację 1:3,39. Zgodnie z przedstawionymi wielkościami na jednego lekarza w szpitalu X przypada średnio 195 pacjentów, natomiast w szpitalu Y – 280 pacjentów. Wymiar instytucjonalny odnosi się do uznania ze strony otoczenia. Kryterium oceny w tym wypadku są aktualnie posiadane certyfikaty, wyróżnienia i tytuły zdobyte lub (i) przyznane szpitalowi. Szpital X otrzymał w 2002 r. wyróżnienie Regionalnej Kasy Chorych „Szpital przyjazny pacjentowi” przyznawane na podstawie badania opinii pacjentów. Posiada również certyfikat akredytacyjny w pełnym zakresie przyznany przez CM UJ w Krakowie. Szpital Y nie posiada obecnie żadnego certyfikatu i nie otrzymał w ostatnim czasie żadnego wyróżnienia. Ostatni z wymiarów – systemowy – odnosi się przede wszystkim do formalizacji procesu przyjęcia pacjentów w szpitalu. Jako główne kryteria w tym względzie przyjęto stopień standaryzacji przebiegu procesu oraz ilość i zakres dokumentacji emitowanej podczas przyjęcia pacjenta. W szpitalu X w związku z wymogami akredytacyjnymi cały proces postępowania z pacjentem w izbie przyjęć jest uregulowany w postaci standardów postępowania zależnych od stanu pacjenta. Standardy te opracowano na podstawie wytycznych Ministerstwa Zdrowia dotyczących postępowania z pacjentem w Pogotowiu Ratunkowym. Zostały one ujęte w postaci dokumentów opisujących postępowanie z pacjentem zależnie od jego stanu. Osoby dyżurujące na izbie przyjęć są zobligowane do znajomości tych standardów. W szpitalu Y proces ten ma w pełni umowny charakter i podlega jedynie ogólnym zasadom postępowania z pacjentem. Druga płaszczyzna oceny systemowej odnosi się do dokumentacji tworzonej podczas przyjęcia pacjenta. Jak zostało wyżej przedstawione, w szpitalu X podczas przyjęcia pacjenta wypełnianych jest od 5 do 8 dokumentów. W szpitalu Y podczas przyjęcia pacjenta informacje uzupełniane są jedynie w „historii choroby”. Również zakres informacji w tym przypadku jest zdecydowanie mniejszy. 5. Określenie kierunków zmian wynikających z zastosowanego benchmarkingu Na podstawie przeprowadzonych porównań realizacji procesu przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta w izbie przyjęć w szpitalu X i Y zaprojektowano nowy udoskonalony proces, wykorzystujący dobre praktyki obu badanych.

(12) Bernard Ziębicki. 104. przypadków. Tworząc nowe rozwiązanie, w pierwszej kolejności określono podstawowe kierunki zmian, które zostały przedstawione w tabeli 3. Tabela 3. Kierunki zmian organizacji procesu przyjęcia pacjenta w badanych szpitalach Szpital. Szpital X. Szpital Y. Zakres zmian – zmniejszenie ilości wypełnianych dokumentów podczas przyjęcia pacjenta do dwóch – „historii choroby” oraz oświadczenia o zgodzie opiekuna na leczenie, – organicznie zakresu informacji uzupełnianych w dokumentacji „historia choroby” do podstawowych danych dotyczących pacjenta, wstępnego rozpoznania dolegliwości oraz godziny przybycia pacjenta na izbę przyjęć, – wypełnianie dokumentów przy przyjęciu pacjenta przez pielęgniarkę; lekarz dokonuje jedynie ich akceptacji, – ograniczenie zakresu badania wstępnego i wyeliminowanie tych badań, które ponownie wykonywane są na oddziale szpitalnym, – wprowadzenie zasady przekazywania wiadomości przez radiotelefon o przypadkach kierowanych do szpitala, umożliwiające przygotowanie się zespołu izby przyjęć, – połączenie ogólnej i chirurgicznej izby przyjęć – określenie zakresu diagnozy wstępnej wykonywanej przez pielęgniarkę i maksymalne odciążenie w tym względzie lekarza, – standaryzacja postępowania podczas przyjęcia pacjenta w izbie przyjęć, – wypełnianie dokumentów przy przyjęciu pacjenta przez pielęgniarki; lekarz dokonuje jedynie ich akceptacji, – skrócenie dyżuru na izbie przyjęć do 12 godz. (7.00–19.00); w godz. od 19.00 do 7.00 pacjenci przyjmowani byliby bezpośrednio na oddziale. Źródło: opracowanie własne.. Ogólny schemat procesu przyjęcia pacjenta w izbie przyjęć zaprojektowany na podstawie przeprowadzonych porównań benchmarkingowych przedstawiono na rys. 1. 6. Próba oceny efektów zastosowania benchmarkingu w badanych szpitalach Zasadniczym efektem wprowadzonych zmian jest skrócenie czasu realizacji procesu przyjęcia i zaopatrzenia pacjenta w izbie przyjęć. Czas ten ulegnie skróceniu w obu badanych szpitalach. W szpitalu X skrócenie czasu jest wynikiem wprowadzenia następujących zmian: – zmniejszenia ilości wypełnianych dokumentów podczas przyjęcia pacjenta do dwóch – „historii choroby” oraz oświadczenia o zgodzie opiekuna na leczenie,.

(13) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 105. – ograniczenia zakresu informacji uzupełnianych w rubryce „historia choroby” do podstawowych danych dotyczących pacjenta, wstępnego rozpoznania dolegliwości oraz godziny przybycia pacjenta na izbę przyjęć, – wypełniania dokumentów przy przyjęciu pacjenta przez pielęgniarkę – lekarz dokonuje jedynie ich akceptacji, – ograniczenia zakresu badania wstępnego i wyeliminowania tych badań, które ponownie wykonywane są na oddziale szpitalnym. W wyniku zmniejszenia w szpitalu X ilości dokumentów w połączeniu z ograniczeniem ilości informacji uzupełnianych w rubryce „historia choroby”, czas wypełniania dokumentacji przez pielęgniarkę i lekarza ulegnie skróceniu o 11 min. (poziom szpitala Y), a łączny czas realizacji procesu skróci się o 3 min. Dodatkowo dzięki wprowadzeniu rozwiązania polegającego na wypełnianiu „historii choroby” przez pielęgniarkę i ograniczeniu udziału lekarza w tym zakresie jednie do akceptacji i wprowadzenia niezbędnych uzupełnień, łączny czas procesu ulegnie skróceniu o kolejne 3 min. Skrócenie czasu procesu przyjęcia pacjenta w szpitalu X spowoduje również wyłączenie z diagnozy wstępnej w izbie przyjęć badań, które ponownie wykonywane są na oddziale szpitalnym. Do badań takich należy m.in. przygotowanie jonogramu, badanie USG, morfologia krwi. Ustalenie rzeczywistej liczby badań wykonywanych w izbie przyjęć, które ponownie wykonywane są na oddziale szpitalnym, wymaga przeprowadzenia złożonych, czasochłonnych badań, na które dyrekcja szpitala nie wyraziła zgody. Oparto się w tym względzie na opiniach personelu, według którego badania takie pochłaniają 20% łącznego czasu pracy izb przyjęć. Zidentyfikowanie i wyeliminowanie tego typu badań mogłoby spowodować zatem skrócenie czasu procesu o 4 min. Po wprowadzeniu przedstawionych zmian łączny czas procesu przyjęcia i zaopatrzenia pacjenta w izbie przyjęć w szpitalu X wyniesie 18 min., czyli zostanie skrócony w stosunku do obecnego rozwiązania o 10 min. (36%). Również w szpitalu Y czas realizacji procesu przyjęcia i wstępnego zaopatrzenia pacjenta ulegnie skróceniu. Spodziewany wzrost wydajności w tym zakresie jest następstwem wypełniania dokumentów przy przyjęciu pacjenta przez pielęgniarki; lekarz dokonuje jedynie akceptacji i niezbędnych uzupełnień. W wyniku wprowadzenia przedstawionej zmiany czas procesu ulegnie skróceniu o 3 min. Dodatkową zmianą, jaka została tutaj wprowadzona (niemającą jednak wpływu na łączny czas procesu), jest maksymalne odciążenie lekarza poprzez przekazanie części zadań wykonywanych w ramach diagnozy wstępnej pielęgniarce. Skrócenie czasu procesu spowoduje zwiększanie wydajności godzinowej. W przypadku przyjęcia pacjenta w stanie wymagającym nagłej pomocy w szpitalu X wydajność ta wzrośnie o 1,61 pacjenta, natomiast w szpitalu Y – o 0,48 pacjenta. Wzrost wydajności godzinowej w szpitalu X, uzyskany w wyniku zaproponowanych zmian, umożliwia wprowadzenie rozwiązania polegającego na.

(14) 106. Bernard Ziębicki. połączeniu ogólnej izby przyjęć z izbą chirurgiczną. Po wprowadzeniu nowego rozwiązania wydajność na izbie przyjęć wyniosłaby 3,75 w przypadku pacjenta w stanie niewymagającym nagłej pomocy, czyli przy najdłuższym czasie realizacji procesu wydajność przekracza 2,38 pacjenta (274%) – średnia liczba pacjentów przyjmowanych na obu izbach przyjęć w ciągu badanego roku. Rozwiązanie to wymaga jednak opisywanego wyżej ograniczenia liczby badań podczas diagnozy wstępnej oraz wprowadzenia specjalnych regulacji umożliwiających wzywanie lekarzy oddziału chirurgicznego do wykonywania zabiegów ambulatoryjnych na izbie przyjęć w sytuacji pojawienia się w tym samym czasie zwiększonej liczby pacjentów. Zmiana ta spowoduje zmniejszenie kosztów działalności izb przyjęć ogółem. Jak wynika z zestawień wewnątrzszpitalnych, koszty wynagrodzeń lekarza dyżurującego i pielęgniarki na chirurgicznej izbie przyjęć wyniosły w skali roku 191 200 zł i stanowiły 23% kosztów całkowitych. Na pozostałą część kosztów złożyły się wynagrodzenia technika medycznego, salowej oraz koszty materiałowe i ogólne. W wyniku wprowadzenia omawianych zmian możliwe jest zmniejszenie kosztów związanych z zatrudnieniem lekarza dyżurnego oraz pielęgniarki. Pozostały personel jest niezbędny do funkcjonowania połączonych izb przyjęć i ambulatorium pomocy doraźnej. Skrócenie czasu i zwiększenie wydajności godzinowej izby przyjęć szpitala Y umożliwia również wprowadzenie oszczędności w zakresie kosztów realizowanego procesu. W wyniku wprowadzenia zmian maksymalna wydajność godzinowa wzrośnie do 4 pacjentów w przypadku przyjęcia w trybie normalnym. Średnia liczba przyjmowanych pacjentów w ciągu godzinny w szpitalu Y wynosi 0,73 pacjenta. Maksymalna wydajność przekracza zatem rzeczywisty poziom 3,27 pacjenta (548%). Dodatkowo ustalono na podstawie analizy dokumentacji, że 76% pacjentów przyjmowanych jest pomiędzy godziną 7.00 a 19.00. Zatem w ciągu nocnej części dyżuru przyjmowanych jest średnio 4,25 pacjenta na dobę. Sytuacja ta jest następstwem ogólnego rozwiązania, polegającego na wpisywaniu na skierowaniu z przychodni, że pacjent powinien się zgłosić do szpitala pomiędzy godz. 7.00 a 15.00. Po godz. 19.00 z reguły przyjmowani są pacjenci w stanie wymagającym nagłej pomocy. Przedstawiona analiza wskazuje na możliwość ograniczenia czasu pracy izby przyjęć w szpitalu Y do 12 godz. (od 7.00 do 19.00). Pomiędzy godz. 7.00 a 19.00 pacjenci byliby przyjmowani bezpośrednio przez wyznaczonego lekarza dyżurnego oddziału szpitala. Rozwiązanie takie umożliwia zmniejszenie kosztów wynagrodzeń izby przyjęć o połowę oraz przesunięcie części pozostałych kosztów na oddziały. Koszty ogólne związane z przyjęciem pacjenta, przesunięte na oddziały, z punktu widzenia całego szpitala nie stanowią oszczędności, a zatem nie będą traktowane jako wzrost efektywności..

(15) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 107. Tabela 4 prezentuje syntetyczne zestawienie danych obrazujących szacunkowy wzrost efektywności w badanych szpitalach po wprowadzeniu zaproponowanych zmian. Tabela 4. Porównanie efektów wprowadzenia zmian w wyniku benchmarkingu w badanych szpitalach Szpital X. Szpital Y. Kryterium oceny. przed zmianami. po zmianach. przed zmianami. po zmianach. Czas pracy izb przyjęć. Czas przyjęcia pacjenta na izbie przyjęć w stanie wymagającym nagłej pomocy. 24 godz.. 24 godz.. 24 godz.. 12 godz.. 5 min. 30 sek.. 5 min. 30 sek.. 4 min.. 4 min.. Czas przyjęcia pacjenta na izbie przyjęć w stanie niewymagającym nagłej pomocy. 28 min.. 16 min.. 17 min.. 15 min.. 10,9. 10,9. 15. 15. 2,14. 3,75. 3,52. 4. 0,72. 1,37. 0,73. 1,12. 289 087,97 zł. 195 387,97 zł. Maksymalna liczba przyjmowanych pacjentów na godzinę: – w stanie wymagającym nagłej pomocy – w stanie niewymagającym nagłej pomocy. Średnia liczba przyjmowanych pacjentów na godzinę w ogólnej izbie przyjęć Koszty działalności izb przyjęć ogółem. Średni koszt przyjęcia i zaopatrzenia pacjenta na izbach przyjęć ogółem. Liczba dokumentów wypełnianych podczas przyjęcia pacjenta do szpitala. 1 620 250,88 zł 1 429 050,88 zł 103,82 zł. 91,56 zł. 44,78 zł. 30,26 zł. od 5 do 8. 2. 2. 2. Źródło: opracowanie własne.. Poza przedstawionymi ilościowymi rezultatami w zakresie wzrostu efektywności, wprowadzenie projektowanego rozwiązania przyniesie pozytywne zmiany, które na obecnym etapie rozpatrywane mogą być jedynie w ujęciu jakościowym. Ich rozmiar możliwy będzie do oszacowania dopiero po okresie upowszechnienia się nowego rozwiązania. Przykładami tego typu rezultatów są: wykluczenie.

(16) 108. Bernard Ziębicki. przypadków przemieszczania pacjenta z ogólnej izby przyjęć na izbę chirurgiczną w szpitalu X, standaryzacja procedury przyjęcia pacjentów na izbie przyjęć w szpitalu Y oraz ogólny wzrost satysfakcji związany ze skróceniem czasu procesu. Do niewymiernych korzyści stosowania benchmarkingu w tym przypadku należy również zaliczyć: – kompleksowe poznanie własnej organizacji, występujących problemów oraz poziomu osiąganej efektywności, – określenie własnego poziomu w stosunku do innych szpitali oraz najważniejszych organizacji z innych branż, – dostrzeżenie możliwości zwiększenia efektywności w badanym obszarze, – dostarczanie szczegółowych informacji na temat wzorcowych rozwiązań, – poznanie oczekiwań pacjentów, – podejmowanie trwałej współpracy z innymi szpitalami w zakresie doskonalenia organizacji, – ogólne zwiększenie innowacyjności w ramach organizacji, – nastawienie pracowników na poszukiwanie ulepszeń, – zainicjowanie procesu organizacyjnego uczenia się, – kształtowanie zewnętrznego obrazu organizacji otwartej i twórczej. Pomimo że wpływ przedstawionych korzyści na wyniki ekonomiczne osiągane przez szpital jest bardzo trudny do oszacowania, powinny one zostać również uwzględnione jako istotne korzyści stosowania benchmarkingu w obszarze usług zdrowotnych. Na podstawie przeprowadzonej analizy można stwierdzić, że stosowanie benchmarkingu do doskonalenia organizacji usług zdrowotnych prowadzi do poprawy organizacji pracy, jak również do istotnych korzyści ekonomicznych. Literatura Aksman E. [2000], Przekształcenia sektora publicznego i prywatnego w brytyjskiej i w polskiej opiece zdrowotnej, Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa. Banaszewska A. [2000], Wrażliwość systemów opieki zdrowotnej na potrzeby pacjenta [w:] Piąta Ogólnopolska Konferencja „Jakość w Opiece Zdrowotnej”, Kraków. Bielski M. [1997], Organizacje. Istota, struktury, procesy, Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź. Davis T.R.V., Patrick M.S. [1993], Benchmarking at the SunHealth Alliance, „Planning Review”, nr 1/2. Ekonomika i zarządzanie w opiece zwrotnej [2001], red. J. Nosko, Szkoła Zdrowia Publicznego, Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera, Łódź. Holstein-Beck M. [1987], Szkice o pracy, Książka i Wiedza, Warszawa. Maxwell R.S. [1984], Quality Assurance in Health, „British Medical Journal”, nr 288..

(17) Zastosowanie benchmarkingu do doskonalenia…. 109. Murkowski M., Nowacki W., Koronkiewicz A. [1996], Zastosowanie standardów w programach akredytacji szpitali, Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Zakład Szpitalnictwa, Warszawa. Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej [2002], red. B. Nogalskie, M. Rybicki, Wydawnictwo „Dom Organizatora”, Toruń. Opolski K., Dykowska G., Możdżonek M. [2003], Zarządzanie przez jakość w usługach zdrowotnych. Teoria i praktyka, Wydawca „CeDeWu” Sp. z o.o., Warszawa. Szpitalne systemy informatyczne [1999], red. W. Trąbka, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków. Using Benchmarking to Improve the Organisation of Healthcare Provision In this article, the author discusses the use of benchmarking to improve the organisation of healthcare services in the domestic hospital system. He reviews the specific charac ter and organisation of healthcare provision and discusses the criteria used to evaluate the organisational effectiveness of healthcare services. Next, he presents the results and procedure of using benchmarking based on the example of two selected children’s hospitals in Poland. The author proposes recommendations for improvement in the organisation that result from the presented comparisons and evaluates the expected effects..

(18)