Strukturalne i czynnościowe odchylenia w badaniach neuroobrazowych u osób chorych na jadłowstręt psychiczny

Review

Przystêpuj¹c do omówienia aktualnego stanu wiedzy na temat nieprawid³owoœci budowy i czynnoœci mózgu stwier-dzanych w jad³owstrêcie psychicznym (j.p.) warto przypom-nieæ, ¿e zaburzenie to jeszcze kilka dekad temu traktowano jako skutek organicznego uszkodzenia podwzgórza. Obser-wacje i przeprowadzone badania pozwoli³y na zakwalifiko-wanie j.p. do krêgu zaburzeñ psychicznych. Wtedy te¿ po-jawi³o siê przekonanie, ¿e do zachorowania doprowadzaj¹ indywidualne uwarunkowania psychodynamiczne oraz sys-temowe nak³adaj¹ce siê na pod³o¿e spo³eczno-kulturowe.

Rozwój nauk neurobiologicznych w ostatnich dziesiê-cioleciach ponownie wzbudzi³ zainteresowanie naukowców poszukiwaniem biologicznej patogenezy wielu zaburzeñ psychicznych, w tym i j.p. Jednak w zwi¹zku z tym, ¿e przebieg j.p. wyró¿nia siê powszechnym wystêpowa-niem ró¿norodnych powik³añ somatycznych wynikaj¹cych z przewlek³ego wyniszczenia organizmu, to jak dotychczas nie uda³o siê uzyskaæ jednoznacznej odpowiedzi na temat stwierdzanych patologii w oœrodkowym uk³adzie

nerwo-wym. Nadal nie wiadomo czy przypisywaæ im charakter pierwotny – patogenetyczny, czy wtórny. Wspó³czesne badania w tej dziedzinie cechuj¹ siê rozmaitoœci¹ celów i stosowanych metod, a tak¿e brakiem spójnych, powtarzal-nych i kompleksowych wyników. Zarówno ró¿nice w hipo-tezach badawczych, jak i w interpretacji wyników wska-zuj¹ na odmienne podejœcie autorów odnoœnie zwi¹zków przyczynowo-skutkowych. Niektórzy, w wykrywanych nie-prawid³owoœciach zdecydowanie dopatruj¹ siê patognomo-nicznych, przedchorobowych cech j.p., zw³aszcza, jeœli stwierdzaj¹ ich obecnoœæ równie¿ u osób w remisji. Inni uznaj¹ neuropatologiê za odzwierciedlenie przewlekaj¹-cych siê i skrajnie nasilonych zaburzeñ metabolicznych, zwi¹zanych z niedoborami pokarmowymi, co ma potwier-dzaæ czêœciowy lub ca³kowity powrót do normy w trakcie obserwacji prospektywnych. Z kolei fakt utrzymywania siê niektórych odchyleñ struktury, czy funkcji mózgu, pomimo klinicznej remisji j.p., mo¿e wynikaæ z ich nieodwracal-nego charakteru. W rzeczywistoœci rzeteln¹ odpowiedŸ na

Strukturalne i czynnoœciowe odchylenia w badaniach neuroobrazowych

u osób chorych na jad³owstrêt psychiczny

Structural and functional neuroimaging abnormalities in patients with anorexia nervosa ANNA ŒMIECH, JOLANTA RABE-JAB£OÑSKA

Z Kliniki Zaburzeñ Afektywnych i Psychiatrii M³odzie¿owej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w £odzi

STRESZCZENIE

Cel. Artyku³ przedstawia bie¿¹cy stan wiedzy na temat budowy i funkcjonowania mózgu w jad³owstrêcie psychicznym uzyskany przy zastosowaniu metod neuroobrazowych.

Pogl¹dy. Powszechnie wiadomo, ¿e jad³owstrêtowi psychicznemu towarzysz¹ ró¿norodne powik³ania somatyczne wynikaj¹ce z prze-wlek³ego niedo¿ywienia. Pomimo, ¿e oœrodkowy uk³ad nerwowy dysponuje mechanizmami chroni¹cymi przed skutkami niedoborów pokarmowych i energetycznych, to zebrano liczne dowody na wystêpowanie uszkodzeñ jego struktury i czynnoœci w przebiegu omawia-nego zaburzenia psychiczomawia-nego. Wiêkszoœæ z wykrywanych odchyleñ korelowa³a ze stopniem wyniszczenia pacjentek i czasem trwania choroby. Istniej¹ dane, ¿e niektóre z nich wycofuj¹ siê po uzyskaniu remisji. Jednak czêœæ badaczy, pomimo braku pewnych dowodów, utrzymuje stanowisko, ¿e neuropatologia jest cech¹ przedchorobow¹ i inicjuj¹c¹ wyst¹pienie jad³owstrêtu psychicznego.

Wnioski. Przysz³e doœwiadczenia powinny siê skoncentrowaæ na poszukiwaniu zwi¹zków przyczyn wspó³wystêpuj¹cych z jad³owstrê-tem psychicznym neuropatologii oraz potencjalnych mo¿liwoœci zapobiegania ich rozwojowi lub wspomagania regeneracji oœrodkowego uk³adu nerwowego w procesie zdrowienia.

SUMMARY

Objectives. The paper presents a review of current knowledge based on neuroimaging findings concerning the brain structure and functioning in anorexia nervosa.

Review. It is commonly known that anorexia nervosa is associated with a variety of somatic complications resulting from chronic under-nourishment. Although the central nervous system has mechanisms protecting from consequences of nutritional and energetic deficiency, a vast amount of data have been collected evidencing impairments of the brain structure and function in the course of the disorder in question. Most of the detected abnormalities correlated with the degree of the patients’ cachexia and duration of the disorder. There are findings suggesting that some of the abnormalities ameliorate when remission is attained. However, even though there is no certain evidence, some authors continue to claim that neuropathology is a premorbid feature triggering the onset of anorexia nervosa.

Conclusions. The future research should be aimed at seeking possible causes of neuropathology concurrent with anorexia nervosa, and possibilities of preventing these abnormalities development or supporting the CNS regeneration in the process of recovery.

S³owa kluczowe: jad³owstrêt psychiczny / oœrodkowy uk³ad nerwowy / neuropatologia Key words: anorexia nervosa / central nervous system / neuropathology

pytanie o pierwotny, czy wtórny charakter neuropatologii w j.p. mo¿na by uzyskaæ dopiero po przeprowadzeniu pro-spektywnych badañ oceniaj¹cych budowê i czynnoœæ móz-gu w du¿ych populacjach wstêpnie zdrowych dziewcz¹t w wieku oko³opokwitaniowym, a nastêpnie ich obserwacji i monitorowaniu pod wzglêdem wyst¹pienia symptomów zaburzeñ od¿ywiania siê, zmian zachodz¹cych w trakcie ich pojawienia siê i ewentualnej remisji.

WYNIKI BADAÑ NEUROOBRAZOWYCH W JAD£OWSTRÊCIE PSYCHICZNYM

Pomimo wysokiej œmiertelnoœci w j.p., w piœmiennic-twie brakuje wyników badañ poœmiertnych, które przed er¹ rozwoju technik neuroobrazowych, umo¿liwi³yby zapozna-nie siê z budow¹ makro- i mikroskopow¹ mózgu pacjentek. Neumarker i wsp. [1] jako jedyni opublikowali opis badania histopatologicznego 13,5-letniej dziewczynki zmar³ej z po-wodu wyniszczenia w przebiegu j.p. Mikroskopowy obraz jej mózgu odró¿nia³ siê od przypadkowo zmar³ej rówieœnicz-ki czêstszym wystêpowaniem w korze prawej pó³kuli cien-kich neuronów ze szczególnie d³ugimi podstawnymi polami dendrytycznymi. Z kolei gêstoœæ rozga³êzieñ dendrytycz-nych neuronów podstawdendrytycz-nych okaza³a siê znacznie zredu-kowana, podobnie jak gêstoœæ rdzenia krêgowego [1, 2].

Dopiero w ostatnim dwudziestoleciu przeprowadzono kilka badañ przy u¿yciu tomografii komputerowej i/lub re-zonansu magnetycznego, które pozwoli³y na bardziej szcze-gó³owy opis anatomii oœrodkowego uk³adu nerwowego u chorych na j.p. [3, 4, 5, 6]. W wiêkszoœci z nich u pacjentek z aktualnym niedoborem masy cia³a stwierdzano zmniej-szenie ca³kowitej objêtoœci mózgu, obejmuj¹ce ubytki za-równo istoty szarej, jak i bia³ej, w porównaniu do zdrowych grup kontrolnych. Powszechnie stwierdzano równie¿ zwiêk-szenie objêtoœci przestrzeni p³ynowych zewnêtrznych z po-g³êbieniem bruzd i szczelin mózgu, jak równie¿ poszerze-nie komór bocznych [7, 8, 9, 10, 11]. Wartoœæ najni¿szego wskaŸnika masy cia³a korelowa³a ujemnie z objêtoœci¹ prze-strzeni p³ynowych, a dodatnio z objêtoœci¹ istoty szarej [8, 10]. Wykazano tak¿e korelacjê pomiêdzy nasileniem zani-ków a czasem trwania choroby [12]. Prace przekrojowe wykaza³y, ¿e oceniane parametry osób w remisji j.p. s¹ istotnie lepsze ni¿ u pacjentek w aktywnym okresie choro-by, lecz w dalszym ci¹gu pozostaj¹ obni¿one w odniesieniu do grup bez zaburzeñ od¿ywiania siê w wywiadzie. Stwier-dzono, ¿e na wielkoœæ utrzymuj¹cych siê ubytków nie mia³a wp³ywu d³ugoœæ okresu remisji [13].

W pojedynczych badaniach prospektywnych obserwo-wano zwiêkszenie objêtoœci mózgu po odzyskaniu prawi-d³owej masy cia³a [12, 14]. Poprawa dotyczy³a g³ównie istoty bia³ej, zaœ ubytki istoty szarej utrzymywa³y siê w dal-szym ci¹gu [9, 13]. W odniesieniu do wstêpnie poszerzo-nych przestrzeni p³ynowych obserwowano ich zmniejszanie siê w miarê wzrostu masy cia³a, jednak nadal pozostawa³y one wiêksze od kontrolnych [8, 11, 15]. W zwi¹zku z ob-serwacj¹ czêœciowej poprawy parametrów, odchylenia zau-wa¿ane w ostrej fazie j.p. okreœlono nazw¹ „pseudoatro-fia”, zak³adaj¹c optymistycznie, ¿e przy d³u¿szym czasie obserwacji osób w remisji nast¹pi³aby pe³na regeneracja mózgowia [15, 16]. Inni badacze uwa¿ali, ¿e utrzymuj¹ce

siê w remisji ubytki istoty szarej stanowi¹ nieodwracaln¹ „bliznê” pochorobow¹. Takie stanowisko reprezentowali m.in. Neumarker i wsp. [14], którzy nie zaobserwowali w obrazach NMR poprawy wstêpnie obni¿onej powierzchni œródmózgowia, cia³a modzelowatego i mostu u pacjentek po uzyskaniu prawid³owej masy cia³a. Nasilenie przetrwa-³ych ubytków okaza³o siê zale¿ne od stopnia utraty masy cia³a i czasu trwania choroby przed podjêciem leczenia. Z drugiej strony, w czasie rehabilitacji ¿ywieniowej objê-toœci komór bocznych i szczeliny Sylwiusza zmniejszy³y siê do rozmiarów zbli¿onych do grupy kontrolnej.

Badania, koncentruj¹ce siê na analizie poszczegól-nych struktur mózgowia, jak dot¹d, nie potwierdzi³y teorii o pierwotnym, anatomicznym uszkodzeniu powoduj¹cym wyst¹pienie objawów j.p., tym bardziej, ¿e wyniki ró¿nych prac znacz¹co siê ró¿ni³y. Niekiedy postulowano, ¿e od-chylenia stanowi¹ u pacjentek cechê przedchorobow¹, np. zmniejszona objêtoœæ wzgórza i œródmózgowia wykazana przez Husaina i wsp. [17]. Z kolei obni¿enie objêtoœci przysadki w j.p. okaza³o siê nieznaczne, zale¿a³o od czasu trwania choroby, w okresie remisji nastêpowa³a poprawa parametru, a ponadto nie stwierdzono jej korelacji z ozna-czeniami endokrynologicznymi [18]. Zaledwie w jednym badaniu udokumentowano znamiennie mniejsz¹ ni¿ w gru-pie kontrolnej objêtoœæ kompleksu hipokampa i cia³ migda-³owatych, lecz nie udowodniono oczekiwanej zale¿noœci pomiêdzy nasileniem odchyleñ a stê¿eniem kortyzolu w p³ynie mózgowo-rdzeniowym, mimo ¿e by³o ono istot-nie podwy¿szone [19]. Z drugiej strony, Katzman i wsp. [9] zaobserwowali znamienne korelacje pomiêdzy stê¿eniem wolnego kortyzolu w moczu: dodatni¹ z objêtoœci¹ prze-strzeni p³ynowych, ujemn¹ – z objêtoœci¹ substancji szarej, co przemawia³oby za neurotoksyczn¹ rol¹ nadczynnoœci osi podwzgórze-przysadka-nadnercza w j.p. Opubliko-wane kazuistyczne opisy uszkodzeñ ró¿nych obszarów mózgu, np. centralnej mielinozy mostu [20], interpreto-wano równie¿ jako nastêpstwa przewlek³ych i skrajnie nasilonych niedoborów pokarmowych. Najczêœciej opisy-wano przypadki zaawansowanych i pe³noobjawowych za-ników mó¿d¿ku [21, 22].

W ostatniej dekadzie cennym uzupe³nieniem spoczyn-kowych badañ obrazowych sta³a siê metoda spektroskopii rezonansu magnetycznego, której zastosowanie pozwala zmierzyæ stê¿enia, a tak¿e zmiany wzajemnych proporcji metabolitów mózgowych, œwiadcz¹ce o zakresie uszkodze-nia neuronów. W pojedynczych pracach korzystaj¹cych z tej metody w j.p. potwierdzano wskaŸniki zaburzenia czynnoœci neuronów, niedoborów energetycznych oraz uszkodzenia transportu przezb³onowego.

Schlemmer i wsp. opisywali spadek stosunku stê¿eñ N-acetyloasparginianu (markera gêstoœci neuronalnej) i fos-fokreatyniny (markera metabolizmu energetycznego) do choliny (wskaŸnika transportu przezb³onowego) w istocie bia³ej kory potylicznej [23]. W innej pracy u pacjentek z j.p. stwierdzono spadek stê¿eñ mioinozytolu w istocie bia³ej p³ata czo³owego oraz lipidów w p³atach czo³owym i ciemieniowym [24].

Ohrmann i wsp. [25] wykazali zredukowane stê¿enia glutaminianu w zakrêcie obrêczy, a tak¿e fosfokreatyniny i mioinozytolu w korze przedczo³owej, przy czym ten dru-gi metabolit korelowa³ ujemnie z czasem trwania choroby.

W obserwacjach prospektywnych odchylenia cofa³y siê podczas leczenia ¿ywieniowego, w zwi¹zku z czym uznano je za nastêpstwa wyniszczenia [23, 24, 25, 26].

Podsumowuj¹c, warto podkreœliæ, ¿e cytowane prace w zdecydowanej wiêkszoœci opiera³y siê na ma³ych grupach pacjentek (od kilku do 20 osób), okresy prospektywnych obserwacji by³y stosunkowo krótkie (2–3 miesi¹ce) i obej-mowa³y tylko osoby osi¹gaj¹ce remisjê j.p. wg kryterium stanu od¿ywienia. Niewiele wiadomo na temat potencjal-nej dynamiki uszkodzeñ mózgu w liczpotencjal-nej grupie pacjentek choruj¹cych przewlekle, co stanowi uzasadnienie dla po-djêcia badañ w tym kierunku. Ponadto, jako ¿e wiêkszoœæ dotychczasowych prac wybiórczo koncentrowa³a siê na ba-daniu struktury mózgu, celowe by³yby próby poszukiwania czynników metabolicznych inicjuj¹cych wyst¹pienie i pod-trzymuj¹cych progresjê zmian zanikowych oraz okreœlenia ich wp³ywu na funkcjonowanie poznawcze pacjentek. BADANIA NAD CZYNNOŒCI¥ MÓZGU

W JAD£OWSTRÊCIE PSYCHICZNYM

Spoczynkow¹ aktywnoœæ oœrodkowego uk³adu nerwo-wego w j.p. badano pos³uguj¹c siê: komputerow¹ tomogra-fi¹ emisyjn¹ pojedynczego fotonu (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT) oceniaj¹c¹ mózgowy przep³yw krwi oraz pozytronow¹ tomografi¹ emisyjn¹ (Po-sitron Emission Tomography, PET), która pozwala m.in. na zobrazowanie oœrodkowego metabolizmu glukozy. W okre-sie niedo¿ywienia na ogó³ odnajdywano obszary hipoper-fuzji lub hipometabolizmu o ró¿norodnym umiejscowieniu [3]. Upoœledzon¹ czynnoœci¹ najczêœciej charakteryzowa³y siê obustronnie p³aty czo³owe, ciemieniowe i potyliczne [27, 28, 29]. W przeciwieñstwie do przewa¿aj¹cych danych dotycz¹cych hipoperfuzji skroniowej [27, 28], Takano i wsp. uwidocznili wzrost przep³ywu krwi w p³atach skro-niowych z towarzysz¹c¹ hipoperfuzj¹ w przyœrodkowych obszarach kory przedczo³owej i w zakrêcie obrêczy [29]. Rozbie¿noœci w dotychczasowych wynikach dotycz¹ rów-nie¿ osób uzyskuj¹cych remisjê, u których, w zale¿noœci od autorów badania, zaburzenia przep³ywu lub metabolizmu mózgowego cofa³y siê [27] lub utrzymywa³y [11, 28].

W ostatnich latach zainteresowanie badaczy skoncen-trowa³o siê wokó³ wykorzystania czynnoœciowych wersji metod PET, SPECT i funkcjonalnego rezonansu magne-tycznego (fNMR), w celu poszukiwania obszarów mózgu odgrywaj¹cych rolê w etiopatogenezie j.p. Obrazowanie aktywnoœci mózgu prowadzono w warunkach prowokacji objawów (m.in. podczas jedzenia ciastka, wyobra¿ania so-bie lub prezentacji wizualnej wysokokalorycznych produk-tów). Sposoby te mog¹ budziæ wiele zastrze¿eñ, bo nie ma jasnoœci na ile odzwierciedlaj¹ klasyczne symptomy j.p. W tych badaniach zazwyczaj stwierdzano wzrost przep³ywu krwi (w odniesieniu do spoczynkowego) w ró¿nych obsza-rach: p³acie czo³owym, skroniowym, ciemieniowym, poty-licznym [30, 31, 32, 33].

Naruo i wsp. uwzglêdniaj¹c typ j.p. wg DSM-IV wyka-zali, ¿e wzrost perfuzji po poleceniu badanej osobie wy-obra¿enia sobie ciastka wyst¹pi³ tylko prawostronnie w ob-szarach: przedczo³owym i ciemieniowym oraz, ¿e dotyczy³ wy³¹cznie pacjentek z typem bulimicznym [30]. Z kolei

Uher i wsp. [32, 33], badaj¹c prowokowan¹ wizualnie ak-tywnoœæ mózgu metod¹ fNMR porównywali przekrojowo z grup¹ kontroln¹ tylko pacjentki z typem restrykcyjnym, wyodrêbniaj¹c grupê choruj¹c¹ przewlekle (œrednio 12 lat) i grupê z co najmniej dwuletnim okresem remisji. W odpo-wiedzi na obrazki przedstawiaj¹ce po¿ywienie, pacjentki z przewlek³ym niedoborem masy cia³a odró¿nia³y siê od osób w remisji i grupy kontrolnej nieobecnoœci¹ wzrostu aktywnoœci okolicy bocznej i wierzcho³kowej kory przed-czo³owej. Natomiast cech¹ wspóln¹ obu grup pacjentek, niezale¿nie od fazy choroby, a odró¿niaj¹c¹ je od osób zdro-wych, okaza³ siê zwiêkszony metabolizm glukozy w okoli-cach: œrodkowej kory przedczo³owej oraz przedniej zakrêtu obrêczy. Autorzy proponuj¹ uznaæ nadaktywnoœæ kory przedczo³owej w odpowiedzi na prowokacjê objawów j.p. za cechê patognomoniczn¹ i stanowi¹c¹ dowód na podo-bieñstwo patogenezy tego zaburzenia od¿ywiania siê do uzale¿nieñ i zaburzeñ obsesyjno-kompulsyjnych, gdzie do-konano analogicznych obserwacji.

W ostatnich latach metody PET i SPECT przy u¿yciu specyficznych radioligandów wykorzystywane s¹ dodatko-wo do oceny gêstoœci i rozmieszczenia poszczególnych re-ceptorów, co umo¿liwia weryfikacjê hipotez dotycz¹cych zaburzeñ neuroprzekaŸnictwa w ró¿nych chorobach. W j.p. na podstawie poœrednich dowodów podejrzewano zaburze-nia przekaŸnictwa serotoninergicznego i dopaminergiczne-go, które zosta³y potwierdzone w najnowszych pracach. Audenauert i wsp. [34] przy zastosowaniu antagonisty re-ceptora 5-HT(2a) znakowanego jodem promieniotwórczym metod¹ SPECT stwierdzili obni¿one jego wi¹zanie w p³a-tach: czo³owym lewym oraz potylicznym i ciemieniowym obustronnie u pacjentek w aktywnej fazie j.p. Z kolei Bailer i wsp. [35] uwidocznili obni¿one wi¹zanie recep-torów 5-HT(2a) u osób z przynajmniej rocznym okresem remisji j.p. typu bulimicznego w obszarach: podkolan-kowym lewym zakrêtu obrêczy, lewym p³acie potylicznym i prawym p³acie ciemieniowym. Nasilenie tych zaburzeñ jedynie u pacjentek korelowa³o dodatnio z nasileniem zachowañ unikaj¹cych, natomiast obni¿one wi¹zanie recep-tora w p³atach skroniowych korelowa³o ujemnie ze sk³on-noœci¹ do poszukiwania nowoœci. Ponadto, w kilku regio-nach mózgu stopieñ wi¹zania receptora korelowa³ ujemnie z nasileniem d¹¿enia do szczup³oœci. Autorzy wnioskuj¹, ¿e zaburzenia gêstoœci receptora 5-HT(2a) mog¹ stanowiæ sta³¹ cechê j.p. W kolejnym doœwiadczeniu [36] stwierdzo-no zwiêkszone wi¹zanie przez receptor 5-HT(1a) w okoli-cach: przedczo³owej, nadoczodo³owej, bocznej i œrodkowej p³ata skroniowego oraz w zakrêcie obrêczy u osób w remi-sji j.p. typu bulimicznego w odniesieniu do zdrowej grupy kontrolnej i pacjentek w remisji j.p. typu restrykcyjnego. Frank i wsp. [37] udokumentowali zwiêkszone wi¹zanie receptorów dopaminergicznych D2 i D3 w przednio-brzusz-nej czêœci wzgórza w grupie kobiet z ponad rocznym okre-sem remisji j.p. w odniesieniu do grupy kontrolnej. U pa-cjentek potencja³ wi¹zania receptorów D2/D3 w grzbie-towych czêœciach j¹dra ogoniastego oraz ga³ki bladej korelowa³ dodatnio z tendencj¹ do unikania przykroœci. Stwierdzone odchylenia wg autorów mog³yby odpowiadaæ za takie wybrane cechy pacjentek, jak: sk³onnoœæ do unika-nia przykroœci, zwiêkszona ruchliwoœæ, zaburzone odczu-wanie przyjemnoœci.

PIERWOTNE USZKODZENIA MÓZGU Z TOWARZYSZ¥CYM OBRAZEM JAD£OWSTRÊTU PSYCHICZNEGO

Wg autorów cytowanych wczeœniej doniesieñ kazuistycz-nych, zwi¹zek przyczynowo-skutkowy pomiêdzy ujaw-nionym uszkodzeniem mózgu a j.p. by³ jednoznaczny, tzn. patologia stanowi³a wyra¿ony indywidualnie skutek prze-wlek³ego niedo¿ywienia. Z drugiej strony, w piœmiennic-twie wystêpuj¹ opisy osób, u których obraz psychopato-logiczny, podobny do j.p., rozwin¹³ siê w przebiegu niew¹tpliwie pierwotnej choroby mózgu, stanowi¹c na ogó³ jeden, niekiedy pierwszy, z zespo³u objawów i ustêpuj¹c po skutecznym leczeniu przyczynowym (najczêœciej neuro-chirurgicznym). Wszechstronnej analizy 54 dostêpnych opisów kazuistycznych „zaburzeñ od¿ywiania na pod³o¿u organicznym” dokonali Uher i Treasure [38]. Autorzy uwzglêdnili m.in. umiejscowienie, rodzaj i sposób wykry-cia patologii mózgu, a tak¿e obraz towarzysz¹cych zabu-rzeñ od¿ywiania i wspó³wystêpuj¹ce objawy psychopato-logiczne, neuropsychopato-logiczne, endokrynologiczne. Najliczniejsz¹ grupê stanowi³y osoby z uszkodzeniem zlokalizowanym w podwzgórzu i okolicy komory trzeciej (najczêœciej szy-szyniakiem lub czaszkogardlakiem), a obraz kliniczny j.p. by³ u nich atypowy. Chocia¿ spadek masy cia³a by³ zwi¹zany ze spadkiem apetytu, a niekiedy dodatkowo ze spontanicznymi wymiotami, to nie stwierdzano pozosta³ych objawów j.p. (zaburzeñ obrazu w³asnego cia³a, lêku przed przytyciem, ograniczania posi³ków w celu zmniejszania masy cia³a). W tych przypadkach jako dodatkowe sympto-my zazwyczaj wystêpowa³y: zaburzenia widzenia, moczów-ka prosta, bóle g³owy.

Z kolei osoby ze zmianami umiejscowionymi w pó³-kulach mózgowych (najczêœciej uszkodzenia pourazowe, guzy lub malformacje naczyniowe) w wiêkszoœci spe³nia³y wszystkie kryteria j.p., czêsto typu bulimicznego. Warto podkreœliæ, ¿e zmiany dotyczy³y zawsze p³atów czo³owych lub/i skroniowych, a ponadto trzykrotnie czêœciej wystê-powa³y prawostronnie. Sta³ym objawem towarzysz¹cym w tych przypadkach by³a padaczka. Autorzy opisali rów-nie¿ kilka osób z guzami pnia mózgu i obrazem jad³owstrê-tu atypowego, którym na ogó³ towarzyszy³y spontaniczne wymioty, czkawka, kaszel, zaburzenia po³ykania i oczopl¹s. Tê interesuj¹c¹ pracê mo¿na podsumowaæ kilkoma istot-nymi wnioskami. Po pierwsze, podwa¿ona zosta³a stara hipoteza, ¿e u pod³o¿a j.p. le¿y uszkodzenie podwzgórza. Wprawdzie powa¿nej chorobie tego obszaru mo¿e towarzy-szyæ spadek masy cia³a, wtórny do spadku apetytu, jednak brakuje pozosta³ych, a zarazem kluczowych objawów za-burzenia. Po drugie, je¿eli obraz typowego j.p. na pod³o¿u organicznym rozwija siê przy uszkodzeniach prawej okoli-cy czo³owo-skroniowej, to przy poszukiwaniach dyskret-nych nieprawid³owoœci struktury i czynnoœci mózgu w j.p. jako pierwotnym zaburzeniu psychicznym, nale¿a³oby kon-centrowaæ siê równie¿ i na tym obszarze. Po trzecie, wy-niki tej pracy wykazuj¹ nam, ¿e ka¿da osoba z obrazem atypowego j.p., a tak¿e jeœli wystêpuje on w nietypowym wieku lub u mê¿czyzny, wymaga wykluczenia organicz-nego pod³o¿a choroby.

Trummer i wsp., jako autorzy jednego z doniesieñ ka-zuistycznych dotycz¹cego trzech pacjentów z objawami

j.p. w przebiegu uszkodzenia prawych p³atów czo³owych, pomyœlnie wyleczonych neurochirurgicznie, sugeruj¹ wrêcz koniecznoœæ wykonywania rezonansu magnetycznego u wszystkich chorych, a obligatoryjnie u tych, u których w wywiadzie wyst¹pi³ incydent napadów drgawkowych [39]. PODSUMOWANIE

Na podstawie przytoczonych w artykule prac mo¿na dojœæ do wniosku, ¿e nawet w mózgu, który jako narz¹d centralny jest szczególnie oszczêdzany przed skutkami ostrych niedoborów energetycznych, dochodzi do rozwoju zaburzeñ wtórnych do przewlek³ego niedo¿ywienia. U pa-cjentek z rozpoznaniem j.p. stwierdza siê zaniki korowo-podkorowe oraz zwiêkszenie objêtoœci przestrzeni p³yno-wych. W aktywnej fazie choroby mo¿e pojawiæ siê spadek przep³ywu krwi i metabolizmu glukozy w mózgu, a ponadto niekorzystne proporcje markerów metabolizmu mózgowego. Pomimo optymistycznych dowodów na potencjaln¹ od-wracalnoœæ zmian przy pomyœlnym wyniku leczenia, dzi-siejszy stan wiedzy nie pozwala na zdecydowane wyklu-czenie hipotezy, ¿e niektóre patologie mog¹ byæ pierwotne i stanowi¹ wyk³adnik podatnoœci na zachorowanie. Doty-czy to szczególnie prowokowanej bodŸcem nadaktywnoœci kory przedczo³owej. Metody obrazowania mózgu umo¿-liwi³y zbadanie wielu aspektów obrazu mózgu w j.p. Jak dot¹d niewiele wiemy o patogenezie zaników, czy dynami-ki zmian w oœrodkowym uk³adzie nerwowym u chorych nie uzyskuj¹cych remisji. Dlatego uzasadnione wydaje siê po-djêcie badañ próbuj¹cych uzupe³niæ wiedzê w tym obszarze. PIŒMIENNICTWO

1. Neumarker KJ, Dudeck U, Meyer U, Neumarker U, Schulz E, Schonheit B. Anorexia nervosa and sudden death in childhood: clinical data and results obtained from quantitative neurohisto-logical investigations of cortical neurons. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1997; 247: 16–22.

2. Schonheit B, Meyer U, Kuchinke J, Schulz E, Neumarker KJ. Morphometrical investigations on lamina-V-pyramidal-neurons in the frontal cortex of a case with anorexia nervosa. J Hirn-forsch 1996; 37: 269–80.

3. Frank G, Bailer UF, Henry A, Kaye WH. Neuroimaging stu-dies in eating disorders. CNS Spectr 2004; 9: 539–48. 4. Katzman DK, Christensen B, Young AR, Zipursky RB. Starving

the brain: structural abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia nervosa. Semin Clin Neuropsy-chiatry 2001; 6: 146–52.

5. Kerem NC, Katzman DK. Brain structure and function in adoles-cents with anorexia nervosa. Adolesc Med 2003; 14: 109–18. 6. Stamatakis AE, Hetherington MM. Neuroimaging in eating

dis-orders. Nutr Neurosci 2003; 6: 325–34.

7. Dolan RJ, Mitchell J, Wakeling A. Structural brain changes in patients with anorexia nervosa. Psychol Med 1988; 18: 349–53. 8. Golden NH, Ashtari M, Kohn MR, Patel M, Jacobson MS, Fletcher A, Shenker IR. Reversibility of cerebral ventricular en-largement in anorexia nervosa, demonstrated by quantitative magnetic resonance imaging. J Pediatr 1996; 128: 296–301. 9. Katzman DK, Lambe EK, Mikulis DJ, Ridgley JN, Goldbloom

DS, Zipursky RB. Cerebral gray matter and white matter volume deficits in adolescent girls with anorexia nervosa. J Pediatr 1996; 129: 794–803.

10. Kohlmeyer K, Lehmkuhl G, Poutska F. Computed tomography of anorexia nervosa. Am J Neuroradiol 1983; 4: 437–8. 11. Krieg JC, Lauer C, Leinsinger G, Pahl J, Schreiber W, Pirke

KM, Moser EA. Brain morphology and regional cerebral blood flow in anorexia nervosa. Biol Psychiatry 1989; 25: 1041–8. 12. Kingston K, Szmukler G, Andrewes D, Tress B, Desmond P.

Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychol Med 1996; 26: 15–28. 13. Lambe EK, Katzman DK, Mikulis DJ, Kennedy SH, Zipursky RB. Cerebral gray matter volume deficits after weight recovery from anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 537–42. 14. Neumarker KJ, Bzufka WM, Dudeck U, Hein J, Neumarker U. Are there specific disabilities of number processing in adole-scent patients with anorexia nervosa? Evidence from clinical and neuropsychological data when compared to morphometric measures from magnetic resonance imaging. Eur Child Adolesc Psychiatry 2000; 9 (supl 2): 111–21.

15. Artmmann H, Grau H, Adelmann M, Schleiffer R. Reversible and nonreversible enlargement of cerebrospinal fluid spaces in anorexia nervosa. Neuroradiol 1985; 27: 304–12.

16. Swayze VW, Andersen A, Arndt S, Rajarethinam R, Fleming F, Sato Y, Andreasen NC. Reversibility of brain tissue loss in ano-rexia nervosa assessed with computerized Talairach 3-D pro-portional gird. Psychol Med 1996; 26: 381–90.

17. Husain MM, Black KJ, Doraiswamy PM, Shah SA, Rockwell WJK, Ellinwood EH, Krishnan KRR. Subcortical brain ana-tomy in anorexia and bulimia. Biol Psychiatry 1992; 31: 735–8. 18. Doraiswamy PM, Krishnan KR, Figiel GS, Husain MM, Boyko OB, Rockwell WJ, Ellinwood EH Jr. A brain magnetic resonance imaging study of pituitary gland morphology in ano-rexia nervosa and bulimia. Biol Psychiatry 1990; 28: 110–6. 19. Giordano GD, Renzetti P, Parodi RC, Foppiani L, Zandrino F,

Giordano G, Sardanelli F. Volume measurement with magnetic resonance imaging of hippocampus-amygdala formation in patients with anorexia nervosa. J Endocrinol Invest 2001; 24: 510–4.

20. Sugimoto T, Murata T, Omori M, Wada Y. Central pontine myelinolysis associated with hypokalaemia in anorexia nervosa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74 (3): 353–5.

21. Addolorato G, Taranto C, Capristo E, Gasbarrini G. A case of marked cerebellar atrophy in a woman with anorexia nervosa and cerebral atrophy and a review of the literature. Int J Eat Disord 1998; 24: 443–7.

22. Miwa H, Nakanishi I, Kodama R, Kondo T. Cerebellar atrophy in a patient with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2004; 36: 238–41.

23. Schlemmer HP, Mockel R, Marcus A, Hentschel F, Gopel C, Becker G, Kopke J, Guckel F, Schmidt MH, Georgi M. Proton magnetic resonance spectroscopy in acute, juvenile anorexia nervosa. Psychiatry Res 1998; 82: 171–9.

24. Roser W, Bubl R, Buergin D, Seelig J, Radue EW, Rost B. Metabolic changes in the brain of patients with anorexia and bulimia nervosa as detected by proton magnetic resonance spectroscopy. Int J Eat Disord 1999; 26: 119–36.

25. Ohrmann P, Kersting A, Suslow T, Lalee-Mentzel J, Donges US, Fiebich M, Arolt V, Heindel W, Pfleiderer B. Proton mag-netic resonance spectroscopy in anorexia nervosa: correlations with cognition. Neuroreport 2004; 15: 549–53.

26. Rost B, Roser W, Bubl R, Radue EW, Buergin D. MRS of the brain in patients with anorexia or bulimia nervosa. Hosp Med 1999; 60: 474–6.

27. Delvenne V, Goldman S, De Meartelaer V, Wikler D, Damhaut P, Lotstra F. Brain hypometabolism of glucose in anorexia nervosa: normalization after weight gain. Biol Psychiatry 1996; 40: 761–8.

28. Rastam M, Bjure J, Vestergren E. Regional cerebral blood flow in weight-restored anorexia nervosa: a preliminary study. Dev Med Child Neurol 2001; 42: 239–42.

29. Takano A, Shiga T, Kitagawa N, Koyama T, Katoh C, Tsuka-moto E, Tamaki N. Abnormal neuronal network in anorexia nervosa studied with I-123-IMP SPECT. Psychiatry Res 2001; 107: 45–50.

30. Naruo T, Nakabeppu Y, Sagiyama K, Munemoto T, Homan N, Deguchi D, Nakajo M, Nozoe S. Characteristic regional cerebral blood flow patterns in anorexia nervosa patients with binge/ purge behaviour. Am J Psychiatry 2000; 157: 1520–2. 31. Nozoe S, Naruo T, Nakabeppu Y, Nakajo M, Tanaka H. Changes

in regional cerebral blood flow in patients with anorexia nervosa detected through single photon emission tomography imaging. Biol Psychiatry 1993; 34: 578–80.

32. Uher R, Brammer MJ, Murphy T, Campbell IC, Ng VW, Steven CR, Williams SCR, Treasure J. Recovery and chronicity in anorexia nervosa: brain activity associated with differential outcomes. Biol Psychiatry 2003; 54: 934–42.

33. Uher R, Murphy T, Brammer MJ, Dalgleish T, Phillips ML, Ng VW, Andrew CM, Williams SCR, Campbell IC, Treasure J. Medial prefrontal cortex activity associated with symptom provo-cation in eating disorders. Am J Psychiatry 2004; 161: 1238–46. 34. Audenaert K, Van Laere K, Dumont F, Vervaet M, Goethals I, Slegers G, Mertens J, van Heeringen C, Dierckx RA. Decreased 5-HT2a receptor binding in patients with anorexia nervosa. J Nucl Med 2003; 44: 163–9.

35. Bailer UF, Price JC, Meltzer CC, Mathis CA, Frank GK, Weissfeld L, McConaha CW, Henry SE, Brooks-Achenbach S, Barbarich NC, Kaye WH. Altered 5-HT(2A) receptor binding after recovery from bulimia-type anorexia nervosa: relation-ships to harm avoidance and drive for thinness. Neuropsycho-pharmacology 2004; 29: 1143–55.

36. Bailer UF, Frank GK, Henry SE, Price JC, Meltzer CC, Weiss-feld L, Mathis CA, Drevets WC, Wagner A, Hoge J, Ziolko SK, McConaha CW, Kaye WH. Altered brain serotonin 5-HT1A receptor binding after recovery from anorexia nervosa measured by positron emission tomography and [carbonyl11C]WAY-100635. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 1032–41.

37. Frank GK, Bailer UF, Henry SE, Drevets W, Meltzer CC, Price JC, Mathis CA, Wagner A, Hoge J, Ziolko S, Barbarich-Marsteller N, Weissfeld L, Kaye WH. Increased dopamine D2/D3 receptor binding after recovery from anorexia nervosa measured by positron emission tomography and [(11)C]Raclo-pride. Biol Psychiatry 2005; 28 (w druku).

38. Uher R, Treasure J. Brain lesions and eating disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 8: 1–8.

39. Trummer M, Eustacchio S, Unger F, Tillich M, Flaschka G. Right hemispheric frontal lesions as a cause for anorexia ner-vosa report of three cases. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 797–801.

Adres: Dr Anna Œmiech, Klinika Zaburzeñ Afektywnych i Psychiatrii M³odzie¿owej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego, ul. Czechos³owacka 8/10, 92-216 £ódŸ, e-mail: annasmiech@wp.pl