Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa Inne…

Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa

Inne…

Historia

• Phtisiologia seu exercitationem de phtisi ulmac W. Morton 1714:

Opis przypadku dwudziestoletniej kobiety, którą leczył w 1686 r..

Uważał ten przypadek za odmianę gruźlicy bez gorączki i duszności. Występowały: brak apetytu, zanik miesiączki, zaparcia, nadmierna aktywność i brak troski o stan swojego zdrowia

.

Morton nazwał stan pacjentki zanikiem nerwowym a terapia zakończyła się zgonem po trzech miesiącach terapii.

Historia

• C.E. Laseug 1873 r. opisuje anorexia histerica

• W.W. Gull 1874 r. Opisuje apepsia histerica

Uznają oni opisywane przypadki za choroby o źródłach psychicznych powiązanych z sytuacją rodzinną.

• Simmonds 1914 r. opisuje przypadki wyniszczenia spowodowane zniszczeniem przysadki co odwraca na ponad 20 lat uwagę klinicystów od aspektu psychicznego jadłowstrętu

• Stopniowy wzrost zainteresowania komponentą psychiczną jadłowstrętu od lat 30-tych XX wieku.

Co to są zaburzenia odżywiania się?

Są to zaburzenia charakteryzujące się wyraźnie zmienionym zachowaniem związanym z odżywianiem się.

Kod F50 wg ICD-10:

F50.0 Jadłowstręt psychiczny(anorexia nervosa) F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy

F50.2 Żarłoczność psychiczna(bulimia nervosa) F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna

F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi

F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się

F50.9 Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone

Epidemiologia

Cecha

Cecha anorexia nervosaanorexia nervosa bulimia nervosabulimia nervosa rozpowszechnienie

rozpowszechnienie 0,5-3,7% kobiet (Kaplan, Sadock)0,5-3,7% kobiet (Kaplan, Sadock) 0,2-0,8% dorosłych (Kent i in, 0,2-0,8% dorosłych (Kent i in,

1992) 1992)

1-4% kobiet (Kaplan, Sadock) 1-4% kobiet (Kaplan, Sadock) 0,7-1,3% dorosłych (Kent i in, 0,7-1,3% dorosłych (Kent i in,

1992) 1992) początek choroby-

początek choroby-

wiekwiek 10-30 r.ż.10-30 r.ż. 16-18 r.ż.16-18 r.ż.

M:KM:K 1:201:20 1:101:10

rasa ₁

rasa ₁ bialibiali bialibiali

klasa społeczna ₂

klasa społeczna ₂ średnia i wyższaśrednia i wyższa średnia i wyższaśrednia i wyższa

1. U emigrantów przybywających do krajów „zachodnich” występuje częściej niż wynika to z rozpowszechnienia dla danej grupy etnicznej

2. Obecnie również częściej w niższych klasach społecznych.

Na podstawie Psychiatria Kliniczna H.I. Kaplan, B.J. Sadock, V.A. Sadock oraz Anoreksja i Bulimia Psychiczna pod red. B. Józefik

Dlaczego mężczyźni chorują rzadziej?

Teorie

• Mniejszy stres związany z dojrzewaniem biologicznym (Frasciello, Willard, 1995)

• Gwałtowny rozwój fizyczny konfrontacja z własną

seksualnością podjęcie nowych ról społecznych zmiana stosunku do siebie i innych (większe zmiany anatomii u kobiet) (Bryant-Waugh, 1988)

7

Czym jest normalne jedzenie?

Dobieranie sobie pożywienia według różnych reguł, np.

głodu, czasu na zjedzenie, apetytu na coś, a nie

według zawsze tej samej sztywnej zasady, np. „wolno mi tylko zjeść rzeczy, które mają mniej niż 100 kalorii i w ogóle nie zawierają cukru”

Jedzenie trzy razy dziennie, z możliwością niewielkiego przegryzania pomiędzy głównymi posiłkami

Preferowanie spożywania posiłków w towarzystwie

Czym jest normalne jedzenie?

Zjedzenie więcej czegoś, jeśli szczególnie smakuje, zostawienie części posiłku jeśli jest niesmaczny Brak poczucia winy, jeśli zjadło się więcej, niż

początkowo się planowało

Świadomość, że po jednym, nadmiernym posiłku nie przytyje się od razu

Traktowanie jedzenia nie jako najważniejszej dziedziny swego życia

8

9

Kwestionariusz Zaburzeń Odżywiania się

• Czy jesteś nadmiernie zainteresowany jedzeniem, dietami, swoją wagą?

• Czy jesz pomimo, że nie jesteś głodny, lub tracisz kontrolę nad jedzeniem?

• Czy uważasz się za zbyt grubego, pomimo tego, że inni uważają cię za szczupłego?

• Czy nadużywasz środków przeczyszczających, lub moczopędnych?

10

Kwestionariusz Zaburzeń Odżywiania się

• Czy denerwuje cię to, że nie potrafisz zmienić swoich sposobów jedzenia?

• Czy wymiotujesz po to aby schudnąć?

• Jeśli jesteś kobietą, to czy masz zatrzymanie miesiączek?

• Czy twoje samopoczucie zależy głównie od tego ile zjadłeś?

Czynniki Ryzyka z.o.

Czynniki kulturowe

– Ideał szczupłej sylwetki,

– Społeczne oczekiwanie atrakcyjności formułowane głównie wobec kobiet,

Czynniki rodzinne

– Przecenianie społecznych oczekiwań,

– Występowanie zaburzeń jedzenia w rodzinie,

– Występowanie chorób afektywnych lub alkoholizmu,

– Relacje rodzinne, które utrudniają osiągnięcie anatomii w okresie dorastania(dominujący, nadopiekuńczy rodzic lub rodzice)

Czynniki indywidualne

– Zaburzony obraz siebie,

– Trudności w autonomicznym funkcjonowaniu, – Silna potrzeba osiągnięć,

– Otyłość,

– Doświadczenie nadużycia seksualnego, – Chroniczna choroba somatyczna,

Regulacja hormonalna głodu i sytości

LEPTYNA

Leptyna to hormon produkowany przez komórki

tłuszczowe. Za jego syntezę jest odpowiedzialny gen ob.

Jest przenoszona przez krew do mózgu, gdzie działa na neurony w podwzgórzu, obniża to wydzielanie

neuropeptydu Y który jest silnym stymulatorem apetytu.

Leptyna wstrzymuje więc chęć pobierania pokarmu, gdy zapasy tłuszczu są duże, a wzmaga apetyt, gdy są małe.

Zarówno u myszy, jak i u człowieka mutacje w genie

kodującym leptynę oraz innych genach związanych z tym systemem regulacji powodują przejadanie się i otyłość.

Oznacza to, że skłonność do przejadania się wbrew

rozsądkowi i potrzebom organizmu lub głodzenia się może być uwarunkowana genetycznie.

Działanie LEPTYNY

• nasilenie glukoneogenezy

• wzrost lipolizy w tkance tłuszczowej, a w konsekwencji wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych we krwi

• spadek lipogenezy

• spadek produkcji insuliny

• spadek transportu glukozy do adipocytów

• wpływ na ekspresję genów

• zmniejszenie produkcji neuropeptydu Y

• wzrost produkcji melanokortyn

• aktywuje makrofagi i monocyty

• reguluje fagocytozę i indukuje ekspresję cytokiny

• indukuje proliferację komórek T-naiwnych

• hamuje proliferację komórek T-pamięci

• hamuje różnicowanie się osteoklastów, jednocześnie pobudza dojrzewanie osteoblastów

• powoduje zwiększenie różnicowania komórek macierzy szpiku kostnego w kierunku powstania preosteoblastów

Substancje, które mogą mieć znaczący wpływ na regulację ośrodka sytości i apetytu oraz na

metabolizm naszego organizmu:

• hamujące apetyt:

– leptyna,

– cholecystokinina, – serotonina,

– peptyd Y,

– kortykoliberyna.

• stymulujące apetyt:

– neuropeptyd Y,

– oreksyna A i B,

– białko Agout,

– grelina.

Jadłowstręt psychiczny

(F50.0)

Jest to poważne i zagrażające życiu zaburzenie charakteryzujące się wypaczonym obrazem

własnego ciała oraz stosowaniem drastycznych ograniczeń dietetycznych , ćwiczeń i innych

działań prowadzących do znacznego niedożywienia.

Utrata wagi ciała jest celowa, wywołana lub

podtrzymywana przez pacjenta.

Jak widzą siebie?

Rozpoznanie różnicowe

• Choroby somatyczne(wyniszczające, guzy mózgu, zesp. złego wchłaniania, choroba Crohna, choroby tarczycy)

• Używanie substancji psychoaktywnych(SPA)

• Bulimia

• Natręctwa

• Depresja

• Zaburzenie somatyzacyjne

• Zaburzenia osobowości

Diagnoza różnicowa

U ok. 50% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym występuje jednocześnie duża depresja lub dystymia.

Diagniza różnicowa

W przypadku bulimii utrata masy ciała (lub jej niedobór) rzadko prekracza 15%.

Bulimia pojawia się u ok. 15-30% pacjentów z

jadłowstrętem psychicznym w ciągu 2 lat od

początku choroby.

21

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Stosowanie bardzo ścisłych, odchudzających diet, lub częste głodówki

• Dziwne rytuały związane z jedzeniem, np. liczenie kęsów, dzielenie jedzenia na bardzo małe porcje, przygotowywanie jedzenia dla

innych , po to aby odmówić zjedzenia posiłku, twierdząc, że zjadło się już w czasie jego przygotowywania

• Ukrywanie nie zjedzonych posiłków, pozostawianie naczyń w takim stanie jakby się wszystko zjadło

22

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Ciągle zgłaszana obawa przed przytyciem, pomimo niskiej wagi

• Unikanie sytuacji związanych z jedzeniem w towarzystwie (niedzielny obiad, wyjście do pizzerii)

• Stosowania długich, wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (bieganie, aerobik)

• Zakładanie obszernych ubrań , aby ukryć swoją chudość

• Używanie środków przeczyszczających, moczopędnych, czy też pigułek odchudzających

23

Jakie zachowania wskazują na anoreksję?

• Nadmierne zainteresowanie składem kalorycznym produktów (sprawdzanie etykietek)

• Częste ważenie się, sprawdzanie swojej sylwetki w lustrze

• Powtarzające się w czasie posiłków skargi na dolegliwości brzuszne (wymioty, biegunka)

• Twierdzenie po powrocie do domu, iż poza nim zjadło się tak dużo, że zjedzenie posiłku w domu byłoby już szkodliwe

• Wychodzenie do toalety lub łazienki bezpośrednio po posiłku

24

Jakie objawy fizyczne wskazują na anoreksję?

• Szybki spadek wagi ciała

• Objawy niedożywienia

• Brak miesiączek, nieregularne miesiączkowanie

• Bladość skóry, często szarawy jej odcień

• Niska temperatura ciała, czemu często towarzyszy uczucie zimna

• Zawroty głowy, omdlenia

• Suche, łamliwe włosy

25

Jakie objawy fizyczne wskazują na anoreksję?

• Odwodnienie (podsychający język, skóra którą

można zebrać w fałd, która powoli powraca do swego zwykłego wyglądu)

• Kołatanie serca, arytmie (nieregularna praca serca) spowodowana głównie niskim poziomem potasu (hipokaliemia) – hipokaliemia jest najczęstszą

przyczyną śmierci u osób cierpiących na anoreksję

• Zanik narządów płciowych wewnętrznych (problemy z zajściem w ciążę pomimo powrotu normalnych

miesiączek)

• Osteoporoza (łamliwość kości)

Jakie objawy somatyczne wskazują na anoreksję?

Objawy konieczne do rozpoznania anorexia nervosa (F50.0)

Wg. ICD-10

• Utrzymywanie się masy ciała na poziomie co najmniej 15% poniżej

oczekiwanej (z powodu utraty wagi lub dlatego, że nigdy nie osiągnęła ona wartości należnej) albo wskaźnik Queteleta (BMI) wynosi 17,5 lub mniej

• Utrata masy ciała jest wywołana poprzez unikanie „tuczących pokarmów”, a ponadto za pomocą jednej z wymienionych czynności: prowokowanie

wymiotów, przeczyszczanie, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub środków moczopędnych

• Wyobrażenie własnego ciała jest zaburzone i przyjmuje postać

specyficznego zespołu psychopatologicznego, w którym obawaprzed otyłością występuje w formie natrętnej myśli nadwartościowej,

powodującej narzucanie sobie niskiego limitu ciała

Objawy konieczne do rozpoznania anorexia nervosa (F50.0)

Wg. ICD-10

• Liczne zaburzenia hormonalne obejmują oś przysadkowo-nadnerczową i gonady, co u kobiet objawia się zatrzymaniem miesiączki a u mężczyzn spadkiem zainteresowań seksualnych i potencji; wyjątek stanowi

zachowanie krwawienia z dróg rodnych u kobiet z anoreksją, przyjmujących hormonalne leki substytucyjne, najczęściej pigułki antykoncepcyjne;

stwierdza się również wzrost poziomu hormonu wzrostu i kortyzolu oraz zmiany metabolizmu hormonów tarczycy i zaburzenia wydzielania insuliny

• Jeżeli początek miał miejsce przed okresem pokwitania, to liczne zjawiska związane z pokwitaniem są opóźnione albo zahamowane(wzrost ulega

zatrzymaniu, u dziewcząt nie rozwijają się piersi i występuje pierwotny brak miesiączki, u chłopców narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym); po powrocie do zdrowia pokwitanie często przebiega normalnie, ale pierwsza miesiączka jest opóźniona.

Jeżeli brak jednego z tych objawów to

rozpoznajemy jadłowstręt psychiczny atypowy (F50.1)

Nie rozpoznajemy jadłowstrętu w przypadku z.o.

podobnych ale wywołanych chorobą

somatyczną.

Anorexia nervosa wg. DSM-IV-TR

Wyróżnia się dwa typy:

• Restrykcyjny(ograniczający)

ograniczenie jedzenia, bez napadów objadania się

• Bulimiczny(żarłoczno-wydalający)

z napadami objadania się i stosowaniem metod przeczyszcających

Etiologia

• Czynniki Biologiczne

– Wskaźniki zgodności zachorowania bliźniąt jednojajowych jest wyższa niż dwujajowych

– Zmniejszona przemiana i aktywność noradrenaliny w OUN na podstawie obniżonego poziomu 3-

metoksy-4-hydroksyfenyloglikolu(MHPG) w płynie mózgowo-rdzeniowym

– Zmniejszona aktywność opiatów w okresie głodzenia – Większa aktywność metaboliczna w jądrze ogoniastym

w okresie głodzenia (PET)

Etiologia

• Czynniki psychologiczne

Może być reakcją na pojawiające się w okresie

dojrzewania wymagania dotyczące niezależności oraz aktywności społecznej i seksualnej

Niezdolność do separacji od matki.

Obawa przed ciążą.

Tłumione popędy seksualne i/lub agresywne

• Czynniki społeczne

Wzorzec szczupłej sylwetki oraz odpowiedniego stylu życia. Bliskie, lecz niekoniecznie prawidłowe relacje z rodzicami.

Zagrożenie zgonem dla anoreksji

Wskaźnik smiertelności:

Autorzy Wskaźnik śmiertelności po

5 latach Wskaźnik śmiertelności po więcej niż 15 latach

Morgan, Russell

(1975, 1983) 5% 15% (po 20 latach)

Engel i in.

(1992) 4,5% 23,8% (po 17 latach)

Anoreksja i Bulimia Psychiczna, Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania się.

Pod red. B. Józefik

Leczenie jadłowstrętu psychicznego

Farmakoterapia

Chorzy często odmawiają przyjmowania leków.

Przy towarzyszących objawach depresyjnych stosuje się SSRI np. fluoxetyna 40mg/doba

Dodatkowo kontrakty żywieniowe.

Przymusowe leczenie w przypadku zagrożenia życia(kontrola żywienia, sonda)

Pewne zastosowanie znajdują też neuroleptyki np.

olanzapina

Leczenie jadłowstrętu psychicznego

Psychoterapia

Terapia poznawcza, rodzinna i inne.

37

Kiedy konieczna jest hospitalizacja w przebiegu anoreksji?

• Krańcowe niedożywienie, z zaburzeniami somatycznymi

zagrażającymi życiu (np. hipokaliemia, zaburzenia akcji serca)

• Konieczność izolacji osoby chorej od problemów związanych z funkcjonowaniem jej rodziny, które mogą mieć wpływ na dalszy rozwój anoreksji

• Zagrożenie samobójstwem

• Brak sukcesów w terapii w warunkach otwartych

• Trudności organizacyjne w terapii w warunkach otwartych (np. kłopoty z dojazdem na sesje terapeutyczne)

Żarłoczność psychiczna

(F50.2)

Epizodyczne, niekontrolowane, gwałtowne

spożywanie bardzo dużych ilości pokarmów o charakterze kompulsyjnym, z prowokowaniem wymiotów i stosowaniem środków

przeczyszczających i/lub moczopędnych, głodzeniem się, intensywnym wysiłkiem

fizycznym. Wszystkie te działania mają na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała.

Prezentowane zachowania nie poddają się kontroli

chorego.

Rozpoznanie różnicowe

• Choroby przewodu pokarmowego

• Nadużywanie SPA (kanabinole i inne)

• Choroby neurologiczne

Napady padaczkowe, guzy OUN, zespół Klüvera- Bucy’ego, zesp. Kleinego-Levina

• Osobowość borderline

• Depresja

40

Jakie zachowania mogą wskazywać na bulimię?

 Oczywiście epizody objadania się, najczęściej w samotności, często z „podkradaniem jedzenia”

(„znowu pusta lodówka”), zwykle przekraczającym 1500 kalorii na jeden posiłek

 Nadmierne zainteresowanie jedzeniem lub swoją wagą

 Unikanie restauracji, barów, planowanych posiłków

 Obwinianie się po objedzeniu

 Korzystanie z łazienki lub toalety zaraz po jedzeniu, z zagłuszanie wymiotów przez głośne puszczanie wody

41

Jakie zachowania mogą wskazywać na bulimię?

• Używanie środków przeczyszczających

• Narzucanie sobie głodówek

• Kilkugodzinne, codzienne ćwiczenia fizyczne

• Poczucie braku kontroli nad jedzeniem, wymiotami, ćwiczenia fizycznymi

• Obawa przed przytyciem

• Poczucie ulgi po wymiotach

42

Jakie są fizyczne (somatyczne) objawy bulimii?

• Obrzęk ślinianek, pękające naczynia krwionośne pod oczami

• Skargi na palenie w gardle

• Uczucie zmęczenia, kurcze łydek

• Szybko rozwijająca się próchnica, nalot na zębach, uszkodzenia szkliwa

• Duże wahania wagi ciała

• Odwodnienie (podsychający język, skóra którą

można zebrać w fałd, która powoli powraca do swego zwykłego wyglądu)

43

Jakie są fizyczne (somatyczne) objawy bulimii?

• Niski poziom sodu i potasu we krwi (hipokaliemia, hiponatremia)

• Objawy uszkodzenia nerek i wątroby

• Zaparcia

• Zrogowacenia, rany , które się nie goją na

grzbietowej stronie paliczka bliższego palców (wskazujący i środkowy palec) oraz na tzw.

„kostkach” należących to tych palców

• Wymioty z domieszką krwi

• Kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca (objawy hipokaliemii)

Jakie są somatyczne objawy bulimii?

Jakie są somatyczne objawy bulimii?

Objawy konieczne do rozpoznania bulimii

• Stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia; epizody żarłoczności

• Pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom pokarmów, stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, okresowe głodówki, stosowanie leków obniżających łaknienie, preparatów tarczycy, lub środków moczopędnych; chory ze współistniejącą cukrzycą może zaniechać przyjmowania insuliny

• Chorobliwa obawa przed otyłością, pacjent wyznacza nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej

przedchorobowej lub zalecanej przez lekarza; często w wywiadzie anoreksja(od kilku miesięcy do wielu lat wcześniej) która mogła przebiegać również w sposób poronny(umiarkowany spadek masy ciała i/lub zatrzymanie miesiączkowania)

Objawy konieczne do rozpoznania bulimii

Jeżeli brak jednego z tych objawów to

rozpoznajemy żarłoczność psychiczną atypoą

(F50.3)

Etologia

• Czynniki biologiczne

Zmniejszony metabolizm i aktywność noradrenaliny i serotoniny w OUN.

Podczas badań u części pacjentów prowokacja wymiotów powodowała wzrost endorfin(wzmocnienie zachowania).

U krewnych częściej depresja i otyłość

• Czynniki społeczne

społeczne wyobrażenie sylwetki

częściej niż w anoreksji występują konflikty rodzinne, odrzucenie, zaniedbywanie

• Czynniki psychologiczne

Trudności związane z wyzwaniami okresu dorastania Często lęk i depresja, ryzyko samobójstwa

Próba separacji od matkinieakceptowanie seksualnych i agresywnych fantazji

Przebieg i rokowanie

Rzadko przebieg wyniszczający.

Wyleczenie u ok. 60% chorych.

50% pacjentów nawrót w ciągu 5 lat.

Leczenie bulimii

Farmakoterapia

Leki przeciwdepresyjne (LPD)

najczęściej SSRI- wg. Badań fluoksetyna zmniejsza częstość epizodów

fluoksetyna 40mg/doba Psychoterapia

Indywidualna, behawioralno-poznawcza,

rodzinna, grupowa

51

Co to jest kompulsywne objadanie się (termin angielski – binge eating disorder)?

• Jest to zaburzenie zbliżone do bulimii, ale

różniące się od niego: rzadkością stosowania

wymiotów, głodówek i środków

52

Jakie są somatyczne objawy kompulsywnego objadania się?

• Nadciśnienie

• Nadwaga

• Uczucie ciągłego zmęczenia

53

Jakie zaburzenia zachowania mogą wskazywać na kompulsywne objadanie się?

• Epizody objadania się, zwykle w samotności, z wielogodzinnym planowaniem tego co się zje

• Zmniejszenie aktywności fizycznej (z powodu nadwagi)

• Częste stosowanie różnych „cudownych diet”

• Unikanie jedzenia w sytuacji publicznej

54

Jakie zaburzenia emocjonalne mogą wskazywać na kompulsywne objadanie się?

• Zależność swojego samopoczucia od aktualnej wagi

• Wyobrażanie siebie jako lepszego człowieka, jeśli się schudnie

• Waga staje się głównym ogniskiem

zainteresowania

55

Kiedy ćwiczenia fizyczne mogą mieć związek z zaburzeniami jedzenia?

• Zmuszasz się do ćwiczeń, nawet jeśli czujesz się źle

• Czujesz się źle, jeśli nie udało ci się odbyć zwykłej porcji ćwiczeń

• Obliczasz na podstawie zjedzonych kalorii, ile powinnaś ćwiczyć, aby je spalić

• Ćwiczysz w samotności dla samego wysiłku, nie po to aby się spotkać z innymi osobami

• Starasz się ciągle coś robić, żeby tylko spalić nadmierne kalorie

• Martwisz się jeśli tylko trochę przytyłaś z powodu przerwy w ćwiczeniach

• Planujesz inne sposoby uzyskania niższej wagi – środki odchudzające , głodówki

56

„10 przykazań szczupłej sylwetki”

• 1.     Jeśli nie jesteś szczupła, nie jesteś atrakcyjna

• 2. Bycie szczupłym jest ważniejsze od bycia zdrowym.

• 3. Wszystkie chwyty są dozwolone dla osiągnięcia szczupłej sylwetki

• 4. Jeśli za dużo zjadłaś, powinnaś mieć poczucie winy, to zupełnie normalne

• 5. Jeśli przytyłaś powinnaś się sama za to ukarać

• 6. Powinnaś przed każdym posiłkiem liczyć kalorie, żeby wiedzieć ile wolno ci zjeść

• 7. To co pokazała Ci wskazówka na wadze, to najważniejsza rzecz w twoim życiu

• 8. Spadek wagi to dobra rzecz, wzrost wagi zła

• 9. Nigdy nie jest się zbyt szczupłym

• 10. Bycie szczupłym to oznaka prawdziwie silnej woli i zwiastun sukcesów życiowych

Dziękuję za uwagę…

Arkadiusz Jasek Klinika Psychiatrii Młodzieżowej