Wdrożenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym

Pełen tekst

(1)WDROENIE KONTROLI ZARZDCZEJ W SZPITALU KLINICZNYM ALEKSANDRA SZEWIECZEK. Streszczenie Kontrola zarządcza, wprowadzana obligatoryjnie w jednostkach sektora finansów publicznych począwszy od 2010 roku stanowi ogół działaĔ podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zadaĔ w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczĊdny i terminowy. System ten znajduje szczególne pole implementacji w publicznych jednostkach opieki zdrowotnej, które realizując procesy ochrony Īycia i zdrowia ludzkiego, są szczególnie wraĪliwe dla prawidłowoĞci funkcjonowania społeczeĔstwa i gospodarki całego kraju, a jednoczeĞnie w duĪej czĊĞci korzystające z publicznych Ĩródeł finansowania. Szczegółowe procedury wdraĪania kontroli zarządczej, szczególnie w obszarze wyznaczania celów, zadaĔ i mierników oceny stopnia ich realizacji, potwierdzają Īe system ten stanowi równieĪ formĊ sprawozdawczoĞci w zakresie oceny dokonaĔ podmiotów leczniczych. Słowa kluczowe: zakłady opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze, kontrola zarzdcza, system pomiaru i oceny dokona. 1. Wprowadzenie Pomioty lecznicze, tradycyjnie rozumiane jako samodzielne publiczne oraz niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, które to z dniem 1-go lipca 2011 roku zostały na podstawie ustawy o działalnoci leczniczej przekształcone z nazwy w podmioty lecznicze, stanowi jednostki o szczególnej pozycji w gospodarce narodowej. Działalno tych podmiotów ma na celu ochron zdrowia i ycia ludzi, ponadto przewaajca cz tych jednostek uczestniczy w procesie redystrybucji dochodów publicznych. Wszystko to stanowi o koniecznoci szczególnego nadzorowania i oceny działalnoci tych podmiotów. Jednym z systemów pomiaru i oceny dokona podmiotów leczniczych jest kontrola zarzdcza. Kontrola zarzdcza, wprowadzona obligatoryjnie od pocztku 2010 roku na mocy przepisów ustawy o finansach publicznych, dotyczy obowizkowo publicznych jednostek opieki zdrowotnej, podlegajcych regulacjom wskazanej ustawy, a zatem zaliczanych do jednostek sektora finansów publicznych1. Powysze nie wyklucza stosowania zasad i procedur kontroli zarzdczej w jednostkach o niepublicznej formie prawnej, nie zaliczanych do sektora finansów publicznych, cho uwzgldniajc wysoki stopie złoonoci jej procedur oraz mnogo wynikajcych z nich prac organizacyjnych, wydaje si to by mało powszechnym zjawiskiem. Tematyka kontroli zarzdczej, stanowicej ogół działa podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zada w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczdny i terminowy, wydaje si 1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 157, poz. 1240 ze zmianami), art. 9, art. 68..

(2) 213. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. znajdowa szczególne pole implementacji w jednostkach opieki zdrowotnej. Szerokie i adekwatne do potrzeb zastosowanie kontroli zarzdczej we wskazanych podmiotach, obok powszechnego dla wszystkich jednostek sektora finansów publicznych, wydatkowania rodków publicznych, wynika z charakterystyki ich działalnoci, skupionej na szczególnie istotnym i wraliwym problemie społecznym, bardzo silnie oddziałujcym w długim okresie czasu na sytuacj gospodarcz kraju, jego rozwój gospodarczy, a take przetrwanie i rozwój kolejnych pokole. Pełnienie przez jednostki opieki zdrowotnej, wskazanej powyej szczególnej roli w rozwoju społeczestw, wymagajcej pewnego stopnia kontroli i regulacji ze strony organów pastwa, organów załoycielskich i innych interesariuszy, stanowi silne uzasadnienie do nadania kontroli zarzdczej w tych jednostkach wysokiej rangi wanoci. System ten stanowi zatem pewn form sprawozdawczoci, która moe by wykorzystana na potrzeby zintegrowanej oceny dokona publicznych podmiotów leczniczych. Jednoczenie ze wzgldu na specyfik prowadzonej działalnoci stosowane procedury kontroli zarzdczej w podmiotach leczniczych odznaczaj si pewn odmiennoci od podmiotów innych bran. 2. Załoenia kontroli zarzdczej w podmiotach leczniczych Procedury kontroli zarzdczej w podmiotach leczniczych stosowane s na podstawie powszechnych i ogólnych regulacji dotyczcych jednostek sektora finansów publicznych okrelonych w ustawie o finansach publicznych oraz komunikacie w sprawie standardów kontroli zarzdczej dla sektora finansów publicznych2. Kontrola zarzdcza w podmiocie leczniczym stanowi całokształt działa podejmowanych dla zapewniania realizacji celów i zada w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczdny i terminowy. Celem kontroli zarzdczej jest zapewnienie zgodnoci działalnoci z przepisami prawa oraz procedurami wewntrznymi, skutecznoci i efektywnoci działania, wiarygodnoci sprawozda, ochrony zasobów, przestrzegania i promowania zasad etycznego postpowania, efektywnoci i skutecznoci przepływu informacji, zarzdzania ryzykiem3. Ze wzgldu na specyfik działalnoci leczniczej i wyra ne oddzielenie wewntrz podmiotu leczniczego sfery medycznej i niemedycznej, konieczne jest realizowanie procedur kontroli zarzdczej w tych jednostkach w obu tych zakresach, z połoeniem szczególnego nacisku na działania podejmowane w sferze medycznej, jako dotyczce obszaru działalnoci o szczególnym ryzyku operacyjnym (nie tylko w wymiarze finansowym, ale równie społecznym). Przedstawione w dalszej czci artykułu etapy implementacji procedur4 kontroli zarzdczej w pomiocie leczniczym oparte s na przykładzie placówki opieki stacjonarnej, realizujcej obok procesów leczniczych równie procesy dydaktyczne i badawcze (szpital kliniczny), ale jednoczenie placówki o mniejszej skali działania, której nie dotyczy obowizek5 prowadzenia audytu 2. Komunikat nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych (Dz. Urz. Ministra Finansów nr 15, poz. 84). 3 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 157, poz. 1240 ze zmianami), art. 9, art. 68. 4 Procedury wewnĊtrzne rozumiane są jako zbiór istniejących w podmiocie wewnĊtrznych aktów prawa, których celem jest organizacja procesów w nim zachodzących, w tym w szczególnoĞci procesów gospodarczych. Por. [2. 5 Art. 274 ust. 2 pkt. 3 ustawy o finansach publicznych [4] wprowadza obowiązek prowadzenia audytu wewnĊtrznego w tych samodzielnych publicznych zakładach opieki zdrowotnej, które nie zostały utworzone przez jednostki samorządu terytorialnego, w których plan finansowy przychodów lub kosztów przekracza 40 mln PLN..

(3) 214 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. wewntrznego, co silnie oddziałuje na przyjte wewntrzne zasady konstrukcji kontroli zarzdczej, gdy nie nastpuje jej naturalne skoordynowanie z audytem wewntrznym. Ponadto, we wskazanej placówce, do czasu wprowadzenia regulacji w zakresie kontroli zarzdczej, funkcjonowały procedury kontroli finansowej6, a take wiele wewntrznych regulacji, procedur i innych działa zmierzajcych do nadzorowania oraz oceny efektywnoci prowadzonych działa zarówno w obszarze działalnoci medycznej, jak i niemedycznej. Doda naley, e rónorodne działania zwizane z realizacj zada kontroli zarzdczej s prowadzone w praktycznie kadym podmiocie leczniczym, bez wzgldu na fakt czy stanowi on jednostk zaliczan do sektora finansów publicznych, czy te nie, gdy stanowi przejaw gospodarnoci działania. Jednak bez wtpienia w jednostkach niepublicznych, nie podlegajcych regulacjom ustawy o finansach publicznych, działania te przebieraj znacznie mniej sformalizowan, czsto nieokrelon form. Wdraanie sformalizowanych procedur kontroli zarzdczej w podmiocie leczniczym powinno rozpocz si od powołania pełnomocnika ds. wdroenia kontroli zarzdczej, do zada którego nale midzy innymi: - proponowanie składu zespołu ds. wdroenia kontroli zarzdczej oraz okrelenie jego zada, a take biece koordynowanie jego działalnoci, - opracowanie harmonogramu wdraania kontroli zarzdczej, - przygotowanie treci zarzdze wprowadzajcych procedury kontroli zarzdczej, - przegld stosowanych wewntrznych regulacji prawnych i innych dokumentów pod ktem ewentualnej koniecznoci ich uaktualnienia w aspekcie wykorzystania w realizacji kontroli zarzdczej, połczone ze wskazaniem obszarów wymagajcych dodatkowych regulacji (w tym nie uregulowanych), - okrelenie zada kierowników komórek organizacyjnych szpitala, celem realizacji procedur kontroli zarzdczej, - nadzór nad przebiegiem wdraania i dalszego funkcjonowania kontroli zarzdczej w szpitalu (okresowe raporty). Z przedstawionych zada pełnomocnika ds. wdroenia kontroli zarzdczej wynika, e kolejnym etapem wdraania sformalizowanych procedur kontroli zarzdczej w szpitalu jest powołanie zespołu ds. wdraania kontroli zarzdczej (na mocy stosownego zarzdzenia dyrektora placówki). Trudno jest jednoznacznie wskaza liczb osób wchodzcych w skład zespołu, wydaje si e ich ilo powinna oscylowa midzy 3 a 6. Istotne jest natomiast załoenie, i w zespole tym musz znale si osoby ze sfery medycznej, tej szczególnie istotnej w aspekcie zarzdzania placówk opieki zdrowotnej. Wskazane jest zatem włczenie do zespołu osób zajmujcych stanowiska7: z-cy dyrektora ds. medycznych, z-cy dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych, z-cy dyrektora ds. techniczno-organizacyjnych, przełoonej pielgniarek, kierownika działu nadzoru nad aparatur medyczn, głównego farmaceuty, lub osób przez nich wskazanych. 6. Wskazaü naleĪy, Īe kontrola zarządcza to pojĊcie szersze zarówno od kontroli finansowej, jak i kontroli wewnĊtrznej, bowiem nie koncentruje siĊ ona wyłącznie na realizacji procesów finansowych i kontrolnych, ale obejmuje ogół działaĔ, z perspektywy ich wpływu na stopieĔ realizacji zakładanych celów, stanowiąc przejaw nowego modelu zarządzania w jednostkach sektora finansów publicznych – New Public Management. Por. [2]. 7 Nazewnictwa stanowisk zaleĪne są przyjĊtych wewnĊtrznych rozwiązaĔ organizacyjnych, w tym struktury organizacyjnej, rozmiaru działalnoĞci, realizowanych specjalnoĞci medycznych. W przypadku powołania do zespołu 3 osób powinny to byü osoby reprezentujące: sferĊ medyczną, sferĊ ekonomiczną oraz sferĊ techniczną..

(4) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 215. Do zada wymienionego zespołu naley przede wszystkim: - upowszechnianie wiedzy niezbdnej dla sprawnej realizacji celów kontroli zarzdczej, w tym poprzez wspomaganie kierowników komórek organizacyjnych szpitala w zakresie planowania zada oraz sposobu ich realizacji oraz identyfikacji i analizy ryzyka, które moe wpłyn na zdolno szpitala do realizacji ustalonych celów i zada, - wspomaganie pełnomocnika ds. wdroenia kontroli zarzdczej w obszarze funkcjonowania wewntrznych regulacji prawnych dla realizacji celów kontroli zarzdczej, - okrelenie ostatecznych celów i zada z perspektywy całego szpitala oraz poszczególnych komórek organizacyjnych, a take analiza stopnia ich realizacji, - opracowanie i wdroenie systemu, w tym procedur zarzdzania ryzykiem, - sporzdzanie okresowych raportów z poszczególnych obszarów funkcjonowania kontroli zarzdczej. Kolejnym etapem realizacji procesu wdraania kontroli zarzdczej jest ustanowienie procedury kontroli zarzdczej w szpitalu. Opisuje ona ogólne załoenia i wytyczne budowy, w tym struktury i funkcjonowania systemu kontroli zarzdczej w jednostce, z uwzgldnieniem obszarów: rodowiska wewntrznego, celi i zarzdzania ryzykiem, mechanizmów kontroli, informacji i komunikacji oraz monitorowania i oceny. W zakresie rodowiska wewntrznego wskazuje si opracowanie kodeksu etyki, ponadto wymieniono akty prawne które ju funkcjonuj w szpitalu, a wykorzystywane s równie na cele kontroli zarzdczej w obszarze rodowiska wewntrznego. Wskazano take, e delegowanie uprawnie i obowizków pracowniczych nastpuje na podstawie tzw. kart stanowiskowych, w formie pisemnej. W opisie obszaru celi i zarzdzania ryzykiem wskazano midzy innymi misj szpitala, a take regulacje okrelajce zadania poszczególnych komórek organizacyjnych (statut, regulamin porzdkowy/organizacyjny i in.), wpływajce bezporednio na zakres wytyczanych celi, ponadto zobowizano kierowników komórek organizacyjnych do identyfikacji i oceny ryzyka, a take ustalenia i stosowania odpowiednich metod przeciwdziałania ryzyku. W obszarze tym zidentyfikowano ponadto procesy wraliwe, przy wykonywaniu których pracownicy mog by w sposób szczególny naraeni na wpływy szkodliwe dla gospodarki finansowej szpitala lub jego wizerunek, co powoduje konieczno wprowadzenia dodatkowych procedur kontrolnych, których przestrzeganie powinno zmniejszy prawdopodobiestwo wystpienia zagroe naduycia. Do obszarów tych zaliczono: - zamówienia publiczne, - badania kliniczne, - zarzdzanie sprztem i aparatur medyczn, - ordynowanie leków. W czci dotyczcej mechanizmu kontroli, wskazano podstawy prawne i wytyczne formalne opracowywania wewntrznej dokumentacji systemu kontroli zarzdczej (instrukcja kancelaryjna), ponadto wskazano kryteria dokonywania postpowa kontrolnych i sprawdzajcych, wród których wymieniono: legalno (zgodno z prawem), gospodarno (zgodno z zasadami gospodarki finansowej), celowo (zgodno z przyjtymi celami oraz optymalny i adekwatny dobór metod i rodków realizacji celów), rzetelno (udokumentowanie działa, zgodno ze stanem faktycznym), zgodno z planem (finansowym i inwestycyjnym). Podkrelono równie, i dla celów efektywnej pracy oraz cigłoci działania zalecane jest delegowanie uprawnie do podejmowania decyzji (głównie operacyjnych). Przedstawiono ponadto struktur systemu ochrony zasobów, który zawiera elementy: zasad BHP i p.po., ochrony danych osobowych, ochrony informacji.

(5) 216 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. niejawnych, zasad przyjmowania sprztu do uytkowania (potwierdzonego podpisem na dokumencie OT), zasad przeprowadzenia inwentaryzacji, ochrony całodobowej budynków i zgromadzonego w nich mienia (ochrona, ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarze losowych, a take kradziey). W dalszej czci opisowej przedstawiono mechanizmy kontroli finansowej, w tym głownie pobierania i gromadzenia rodków publicznych, zacigania zobowiza finansowych i dokonywania wydatków ze rodków publicznych. Wród ju funkcjonujcych aktów prawnych regulujcych t sfer kontroli zarzdczej wskazano zarzdzenia: w sprawie wprowadzenia procedury kontroli finansowej, w sprawie zasad prowadzenia rachunkowoci, instrukcj kasow, instrukcj inwentaryzacyjn, ponadto okrelono formy kontroli procesów finansowych (samokontrola, kontrola funkcjonalna, kontrola wstpna, bieca i kocowa, procedura zamówie o wartoci nie przekraczajcej w złotych polskich 14 000 EURO). Z kolei w zakresie mechanizmów kontroli systemów informatycznych wskazano funkcjonujc w szpitalu polityk bezpieczestwa informacji, której celem jest zapewnienie poufnoci i integralnoci gromadzonych danych oraz cigłoci i zgodnoci pracy systemów informatycznych. W zakresie przepływu informacji oraz komunikacji wewntrznej i zewntrznej podkrelono nieograniczony dostp do Internetu, w tym poczty elektronicznej (planowane jest nałoenie pewnych ogranicze dla ochrony zasobów oraz efektywnoci pracy), a take wskazano e zasady komunikacji zewntrznej oraz czciowo wewntrznej okrelone s w instrukcji kancelaryjnej. Podkrelono take e przepływ informacji do i od pacjentów nastpuje poprzez: stron internetow szpitala, kontakt telefoniczny, tablice informacyjne oraz przede wszystkim bezporedni kontakt z pracownikami szpitala. Realizowanie procesów monitorowania i oceny systemu kontroli zarzdczej nastpuje zarówno w ramach zada i kontaktów operacyjnych, jak i kontroli oraz oceny poszczególnych obszarów działalnoci, w tym w drodze rocznej, obowizkowej samooceny pracowników, w ramach której moliwe jest zgłaszanie uwag o funkcjonowaniu kontroli zarzdczej. Na podstawie owiadcze kierowników poszczególnych komórek organizacyjnych o stanie kontroli zarzdczej w tych obszarach, zebranych nastpnie w zagregowany raport o stanie kontroli zarzdczej w szpitalu, uzupełniony o dodatkowe wnioski, sporzdzony przez z-c dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych, dyrektor szpitala raz w roku przedkłada organowi załoycielskiemu stosowne owiadczenie o stanie kontroli zarzdczej (do 31.03 roku nastpnego). W zwizku z faktem, i formalne funkcjonowanie kontroli zarzdczej dotyczy do tej pory wyłcznie jednego zamknitego okresu sprawozdawczego (2010) w przedmiotowym szpitalu kierownicy komórek złoyli jedno owiadczenie o stanie kontroli zarzdczej, na podstawie złoonych owiadcze sporzdzony został wymieniony powyej raport. Uwagi i wnioski, jakie mona sformułowa na podstawie lektury wymienionych dokumentów stanowi i: – przewaajca cz kierowników komórek organizacyjnych złoyła owiadczenia bez zastrzee, potwierdzajc e w zakresie przydzielonych im uprawnie posiadaj wystarczajc pewno , e zasoby przydzielone do realizacji zada komórki okrelonych na podstawie planu działalnoci, zostały wykorzystane w zamierzonych celach i zgodnie z zasad dobrego zarzdzania finansowego oraz, e procedury kontroli zarzdczej s ustanowione i zapewniaj realizacj zada zgodnie z prawem i wewntrznymi regulacjami oraz zasadami etycznego postpowania, a take e w złoonym sprawozdaniu z funkcjonowania kontroli zarzdczej (stanowi ono załcznik do owiadczenia, zawiera analiz sytuacji w piciu głównych obszarach kontroli zarzdczej oraz ich zakresach szczegółowych) przedstawione zostały informacje zawierajce prawdziwy i rzetelny ob-.

(6) Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. 217. raz sytuacji komórki organizacyjnej. W informacjach tych wskazywano nieliczne problemy, jak np. niezapoznanie si przez pracownika z kodeksem etyki, brak procedur dla oceny ryzyka, problemy w realizacji zastpstw, zwizane z rozmiarem działalnoci szpitala, brak wymogu okresowej zmiany hasła dostpu do systemów informatycznych, problemy komunikacji wewntrznej w przepływie informacji ze sfery administracyjnej do medycznej. – jedynie kierownicy komórek bezporednio tworzcy wewntrzne procedury kontroli zarzdczej, tj. kierownik działu dokumentacji chorych, statystyki medycznej i rozlicze, pełnicy jednoczenie funkcj pełnomocnika ds. wdraania kontroli zarzdczej oraz z-ca dyrektora ds. ekonomiczno-finansowych, złoyli owiadczenia z zastrzeeniami, które dotycz głównie obszarów: komunikacji wewntrznej, spójnoci działania programów informatycznych dla rozlicze z NFZ, archiwizacji dokumentacji medycznej, obiegu dokumentów ksigowych oraz odpowiedniej alokacji zasobów osobowych (biece potrzeby, kompetencje merytoryczne pracowników). Powysze jednoznacznie potwierdza, i nadal wystpuje problem w pełnym zrozumieniu celów i zasad funkcjonowania kontroli zarzdczej i jej wykorzystania w biecym zarzdzaniu – ocenie działalnoci podległej komórki oraz poprawy procesów wewntrznych, w tym przede wszystkim jej sformalizowania, mimo e wród wskazanych osób była prowadzona akcja szkoleniowa. Konieczne jest zatem organizowanie dalszych, cyklicznych spotka i dyskusji. Problem ten jest take zwizany ze specyfik działalnoci medycznej i osób reprezentujcych zawody medyczne, które w swej codziennej pracy nastawione s przede wszystkim na leczenie pacjentów, a nie na prac organizacyjn. W szpitalu prowadzony jest rejestr procedur kontroli zarzdczej, w którym ujte s wszelkie wewntrzne regulacje prawne, kształtujce w sposób bezporedni lub poredni działania wypełniania celów kontroli zarzdczej. Obejmuje on midzy innymi takie dane jak: nazwa dokumentu, nr zarzdzenia wprowadzajcego, zakres przedmiotowy aktu, data rozpoczcia i zakoczenia obowizywania, zmiany i uwagi. W obszarze funkcjonowania rodowiska wewntrznego ustanowiono kodeks etyki pracowników szpitala, który w podmiotach leczniczych nie stanowi nowoci, bowiem w jednostkach tych stosowane s postanowienia kodeksu etyki lekarskiej oraz kodeksu etyki zawodowej pielgniarek i połonych. Kodeks etyki wprowadzony w ramach procedur kontroli zarzdczej ma jednak charakter ogólny, dotyczcy całoci załogi (take osób wiadczcych prac na podstawie umów cywilnoprawnych), a kady pracownik składa pisemne owiadczenie o zapoznaniu si z jego treci i zobowizanie do przestrzegania jego zapisów (odpowiedzialno porzdkowa i dyscyplinarna). Wyznacza on zasady i wartoci etyczne, które pracownicy powinni respektowa i realizowa. w trakcie wypełniania codziennych obowizków, w tym m.in. zasady: praworzdnoci, niedyskryminowania, współmiernoci realizowanych działa w stosunku do celu, bezstronnoci i niezalenoci, obiektywizmu, uczciwoci, uprzejmoci i yczliwoci, współodpowiedzialnoci oraz zakazu naduywania uprawnie. Podkrela ponadto, i pracownik reprezentuje szpital, umacnia jego presti i wiarygodno , nie tylko w miejscu wiadczenia pracy, ale równie poza nim. Dodatkowo zakazuje pracy na rzecz innych podmiotów z wykorzystaniem czasu pracy i majtku szpitala, a take naruszenia tajemnicy słubowej i przyjmowania korzyci materialnych. Kodeks etyki w podmiocie leczniczym stanowi podstaw zachowa kadej grupy zawodowej, nie tylko sfery medycznej, cho na stanowiskach pracy, które realizuj bezporedni kontakt.

(7) 218 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. z pacjentem jest on szczególnie istotny, gdy w połczeniu z trudn sytuacj osobist pacjenta, zwizan z chorob lub niepełnosprawnoci, przestrzeganie etycznych zasad szczególnie silnie stanowi o wizerunku szpitala, wpływa na poziom jakoci warunków realizacji wiadcze zdrowotnych, a jednoczenie moe stanowi podstaw do zmiany „zakorzenionych” w tradycji polskiej pewnych, nieetycznych zachowa personelu medycznego. Kolejne zarzdzenie, reguluje w szpitalu zasady funkcjonowania systemu kontroli zarzdczej w poszczególnych komórkach organizacyjnych. Regulacj t dokonano delegacji na nisze szczeble zarzdzania (kierowników komórek organizacyjnych) odpowiedzialnoci za zapewnienie funkcjonowania adekwatnej, skutecznej i efektywnej kontroli zarzdczej. Osoby te zobowizano do miedzy innymi do składania półrocznych sprawozda z funkcjonowania kontroli zarzdczej (do 31 lipca oraz 31 stycznia) oraz owiadcze (rocznych) o stanie kontroli zarzdczej za rok poprzednio (do 31 stycznia), których wyniki złoenia po raz pierwszy zostały ju przedstawione powyej, a take do opracowania i biecej analizy ryzyka zwizanego z realizowanymi zadaniami oraz ustalania metod przeciwdziałania temu ryzyku. Półroczne sprawozdania z funkcjonowania kontroli zarzdczej, o których mowa powyej, przyjły sformalizowany wzór (układ tabelaryczny), w ramach których poszczególni kierownicy dokonuj opisu stanu kontroli zarzdczej w podziale na pi głównych jej obszarów (z uwzgldnieniem standardów szczegółowych w tych obszarach). Dla kadego z wymienionych wzorcowych obszarów raportowania zaproponowano syntetyczne wskazówki zasad opisu podjtych działa. Jednym z najistotniejszych wewntrznych aktów prawnych okrelajcych procedury kontroli zarzdczej, szczególnie silnie wpasowujce si w wykorzystanie kontroli zarzdczej jako swoistego systemu sprawozdawczoci na potrzeby oceny dokona podmiotu leczniczego, jest zarzdzenie w sprawie zasad i trybu wyznaczania celów, okrelania mierników ich realizacji oraz zasad i monitorowania ich osignicia. W akcie tym ponowiono opis misji szpitala, lecz tym razem w połczeniu z zakresem przedmiotowym celów realizowanych w jej ramach (załcznik nr 1 i 2), które wyznaczane s na kolejny rok (lata) przez Dyrektora Szpitala i aktualizowane wstpnie do 30.09, a ostatecznie do 30.11 roku poprzedniego (po uzyskaniu od kierowników szczegółowego opisu zada słucych realizacji celów, wraz ze wskazaniem mierników bazowych i docelowych stopnia realizacji celu), z uwzgldnieniem wyrónienia: - celów strategicznych, obejmujcych co najmniej 3 lata działalnoci, - celów operacyjnych, obejmujcych okres jednego roku (kademu celowi strategicznemu przypisany jest co najmniej jeden cel operacyjny). Kolejnym etapem jest dokonanie charakterystyki wyznaczonych celów, czasu ich realizacji oraz zakresu przedmiotowego zada realizowanych w ich ramach. Propozycj zestawu zada słucych do realizacji celu głównego przedstawiaj kierownicy komórek organizacyjnych (do 15.10 roku poprzedniego), wskazujc równoczenie charakterystyk opisow celu i zadania podejmowane w celu jego osignicia, mierniki bazowe oraz docelowe osignicia wyznaczonego celu (załcznik nr 3). Za realizacj zada szczegółowych, o których mowa powyej, odpowiedzialni s wyznaczeni pracownicy poszczególnych komórek organizacyjnych. Ponadto w okresach półrocznych kierownicy komórek organizacyjnych zobowizani s do sporzdzenia sprawozdania ze stopnia realizacji celów i zada, wraz ze wskazaniem poziomu osignitych mierników, w odniesieniu do zakładanego wraz ze wskazaniem przyczyny odchyle. Przedstawione powyej procedury kontroli zarzdczej, w czci dotyczcej realizacji postawionych celów, zada, wskazania mierników oceny stopnia ich realizacji, stanowi bezporednio.

(8) 219. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. przejaw raportowania, bdcego podstaw dokonywania oceny działalnoci poszczególnych komórek organizacyjnych, a zbiorczo działalnoci całego podmiotu leczniczego i oceny jakoci zarzdzania. Kolejne istotne zarzdzenie dotyczy zasad zarzdzania ryzykiem, które maj przyczyni si do poprawy wszystkich obszarów zarzdzania w szpitalu. Kady kierownik komórki organizacyjnej został zobowizany do dokonania identyfikacji ryzyk (dla kadego celu) i ich analizy oraz oceny oraz opracowania i wdroenia odpowiednich mechanizmów kontrolnych (zaradczych), a take okresowego raportowania o stanie zarzdzania ryzykiem, w tym take składania rocznych raportów z samooceny ryzyka (do 31.01). Powołany został take zespół ds. analizy ryzyka, nadzorujcy prac poszczególnych kierowników, przedkładajcy Dyrektorowi szpitala co najmniej raz na rok okresowego raportu na temat zarzdzania ryzykiem i prowadzcy rejestr wszystkich zidentyfikowanych w szpitalu ryzyk (zgodnie z okrelonym wzorem). Ryzyko oceniane jest pod ktem prawdopodobiestwa jego wystpienia (skala 1–5), wpływu na realizacj celu (skala 1–5). Zarzdzenie w sprawie zasad zarzdzania ryzykiem zostało wprowadzone w Badanym szpitalu dosy. pó no, zatem pierwsze analizy ryzyka s dopiero w trakcie realizacji, co uniemoliwia na tym etapie dokonywanie oceny tego zakresu kontroli zarzdczej. 3. Zako czenie Trudno jest aktualnie oceni przydatno wdroonych procedur kontroli zarzdczej w przedmiotowym szpitalu, ze wzgldu na zbyt krótki okres jej funkcjonowania i dalej prowadzony proces adaptacji pracowników do bardziej sformalizowanej postaci prowadzonych działa zarzdczych. Niewtpliwie realizowanie kontroli zarzdczej nie jest całkowitym novum w podmiotach leczniczych. W jednostkach tych prowadzone były i nadal s wielopłaszczyznowe działania kontrolne i zarzdcze. Jednake wprowadzenie obowizku realizacji kontroli zarzdczej nadało działaniom tym bardziej sformalizowany charakter i posta . Samo wdroenie procedur kontroli zarzdczej wymaga znacznych nakładów czasu pracy, jest trudne i pracochłonne, zwizane z wieloma powizaniami pomidzy rónymi uregulowaniami prawnymi (wewntrznymi i zewntrznymi), co wymusza jej wdraanie przez osoby posiadajce wszechstronn wiedz, ale take konieczno dokonywania wielu merytorycznych konsultacji, a take intensywnych działa szkoleniowych, ułatwiajcych budowanie pewnej wiadomoci istoty i charakteru działania tego systemu. Jednoczenie kontrola zarzdcza wymusza realizowanie okresowych, systematycznych działa w obszarze przegldu funkcjonowania podległych obszarów (komórek, całej jednostki, systemu – w zalenoci od poziomu jej rozpatrywania). Zwizana jest ona z budowaniem systemu celów, majcych za zadanie realizowanie głównej misji podmiotu leczniczego, a zatem jednoczenie z okrelaniem istotnych zada i działa oraz mierników, pozwalajcych na ocen stopnia ich realizacji. Jej elementem jest take ocena ryzyka zwizanego z realizowaniem celów i zada oraz wskazywanie mechanizmów pozwalajcych na ograniczanie negatywnego wpływu tego ryzyka. Powysze powoduje, e system kontroli zarzdczej w podmiocie leczniczym stanowi system majcy za zadanie zapewnienie działania w sposób zgodny z prawem, efektywny i skuteczny, a jednoczenie system sprawozdawczoci w zakresie prowadzonych działa, pozwalajcy przeprowadzanie oceny dokona komórek organizacyjnych, istotnych zakresów działalnoci, podmiotów leczniczych, a zbiorczo całego systemu opieki zdrowotnej..

(9) 220 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. Bibliografia [1]. [2] [3] [4]. Komunikat nr 23 Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2009r. w sprawie standardów kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych (Dz. Urz. Ministra Finansów nr 15, poz. 84). Kowalczyk E. Kontrola zarządcza w jednostce sektora finansów publicznych, Presscom sp. zo.o., Wrocław 2010, s. 12–46. Puchacz K., Nowe standardy kontroli zarządczej w jednostkach sektora finansów publicznych, ODiDK sp. z o.o., Gdask 2010. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 157, poz. 1240 ze zmianami), art. 9, art. 68. MANAGERIAL CONTROL IMPLEMENTATION IN A CLINICAL HOSPITAL Summary Managerial control, which is implemented in public sector companies since 2010, consists of activities taken to realize goals in a legal, effective, economically justified and timely way. That system finds a special opportunity of implementation in a public health care organization which are very important for a society and state economy, because they deal with health care and human life. Such protection is also financed from public resources. Particular procedures of managerial control implementation, specially in the area of setting goals, tasks, and indicators of their implementation level, confirmed that this system is also a form of reporting system concerning results’ evaluation the health care organizations.. Keywords: health care organizations, managerial control, system of measurement and results assessment Aleksandra Szewieczek Katedra Rachunkowoci Wydział Finansów i Ubezpiecze Uniwersytet Ekonomiczny w Katowicach e-mail: aleksandra.szewieczek@ue.katowice.pl.

(10) 221. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Załącznik nr 1. Cele strategiczne szpitala, ich charakterystyka oraz powiązanie z celami operacyjnymi Nr Cel strategiczny Okres realizacji. 1. Stałe podnoszenie jakoci wiadczonych usług zdrowotnych i komfortu leczenia pacjentów. wieloletni. 2. Polepszenie warunków i rozszerzanie realizacji zada dydaktycznych i badawczych. 2011-2013. 3. Dostosowanie obiektów szpitalnych do wymogów rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 02.02.2011 r. w sprawie wymaga jakim powinny odpowiada pod wzgldem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urzdzenia zakładu opieki zdrowot-. 2011-2016. Charakterystyka celu. Cele operacyjne. Wdraanie uzasadnionych sugestii W obszarze opieki zdro- zgłaszanych przez pacjentów w zakresie poprawy komfortu leczenia wotnej stała poprawa jakoWymiana aparatury medycznej oraz ci lecznictwa stanowi samochodu karetki jeden z celów głównych, Zakup foteli do podawania cytostatyuzupełnienie jej o dodatków kowe polepszenie komfortu pobytu w szpitalu sytuuje Wymiana łóek szpitalnych placówk w grupie jednoZwikszanie morale pracowników stek podajcych za aktu- medycznych (np. wprowadzenie kodekalnymi trendami rynkosu etyki) wymi Umoliwienie uzupełniania wiedzy kadry medycznej Realizacja celu doprowadzi Remont pomieszcze szatni dla studentów do zwikszenia komfortu Adaptacja pomieszcze strychu na realizowanych na terenie potrzeby Sali wykładowej szpitala działa dydaktycznych oraz pozyskania przychodów z tytułu dzia- Poszukiwanie nowych obszarów finanła w obszarze badaw- sowania działa badawczych (umowy o czym, które przyczyni si badania kliniczne, umowy z instytutami równie do realizacji celów medycznymi w zakresie bada przesiew zakresie szeroko pojtej wowych i innych, badania realizowane ze rodków Ministerstwa Zdrowia) ochrony zdrowia ludnoci Zmiana lokalizacji pomieszcze laboratoriów szpitalnych (adaptacja budynku gospodarczego) Opracowanie dokumentacji projektowych w zakresie poprawy energetyczEfektem realizacji celu noci obiektów budowlanych oraz bdzie spełnienie wymaga przebudowy i rozbudowy pomieszcze okrelonych w rozporzszpitalnych dzeniu, umoliwiajcych Dostosowanie obiektów budowlanych funkcjonowanie szpitala w szpitala do programu dostosowawczego istniejcych uwarunkowaniach prawnych Poszukiwanie dodatkowych ródeł finansowania działa inwestycyjnych (termomodernizacja, rozbudowa).

(11) 222 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. Nr Cel strategiczny Okres realizacji. Charakterystyka celu. Cele operacyjne. nej. 4. Uruchomienie oddziału rehabilitacji oddechowej. 2011. 5. Zwikszanie efektywnoci realizacji procesów wewntrznych. wieloletni. Wykonanie projektów adaptacji poRehabilitacja oddechowa mieszcze jest niezbdnym elementem pełnego procesu leczPozyskanie rodków na realizacj inweniczego. Uzupełnienie stycji ze ródeł PFRON procesu leczenia o rehabilitacj w formie Wykonanie prac adaptacyjnych ambulatoryjnej pozwoli na zapewnienie kompleksoZakup niezbdnego wyposaenia woci leczenia pacjentów, Uzyskanie finansowania wykonywazapewniajc poszerzenie działalnoci szpitala w nych wiadcze ze rodków Narodowego Funduszu Zdrowia realizowanej specjalnoci Wdroenie procedury oceny rocznej pracowników Realizacja celu ma Weryfikowanie stopnia realizacji zausprawni terminowo , wartych umów pod ktem terminów i skuteczno oraz prawistopnia realizacji dłowo realizacji zleconych zada, poprawi. Usprawnienie procesu wymiany inforzaangaowanie pracownimacji midzy pracownikami ków, ułatwi biece za- Dostosowywanie struktury organizacyjrzdzanie szpitalem oraz nej do rzeczywistego przebiegu procezgodno warunków funksów oraz potrzeb szpitala cjonowania z obowizujDostosowanie obiektów budowlanych cymi przepisami prawa szpitala do przepisów ppo.

(12) ródło: Opracowanie własne na podstawie danych badanej jednostki..

(13) 223. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Załącznik nr 2. Powiązanie wybranych celów oraz mierników stopnia ich realizacji Miernik Warto. Bazowa Docelowa Nr. Cel operacyjny (opis zadania). Nazwa. Wdraanie uzasadnionych sugeStopie stii zgłaszanych realizacji 1. przez pacjentów w zgłoszonych zakresie poprawy propozycji komfortu leczenia. 2.. Wymiana łóek szpitalnych. Liczba łóek. Zwikszanie morale pracowników medycznych (np. Liczba skarg na zachowa3. poprzez przestrze- nie pracow. ganie kodeksu etyki) Liczba Umoliwienie szkole, uzupełniania kursów/1 4. wiedzy kadry pracow. medycznej medycznychj Remont pomieszStopie 5. cze szatni dla zaawansostudentów wania robót Dostosowanie Stopie obiektów budow6. lanych szpitala do dostosowania zapisów programu. Odpowiedzialna komórka organiRok Rok Rok zacyjna bazowy bazowy bazowy y+1 y+2. 85%. 100%. 100%. Właciwa merytorycznie komórka organizacyjna. Proponowane główne mechanizmy kontroli zarzdczej. Raport komórki odpowiedzialnej za postp prac i ewentualnych zagroe realizacji. 32. -. 5. Starszy InPodnoszenie kwalifikaspektor ds. cji z zakresu zamówie nadzoru nad publicznych oraz obsługi aparatur aparatury medycznej medyczn. 0. 0. 0. Kierownik ds. Propagowanie etycznych organiz.zachowa administra.. 0,5. 0,6. 0,6. Kierownik ds. Weryfikacja wniosków organiz.o wyjazdy szkoleniowe, administra delegacje, dokształcanie. 10%. 50%. 100%. Dział Techn.Organizac.. Biecy monitoring stopnia realizacji celu. 10%. 30%. 50%. Dział Techn.Organizac.. Nadzór nad realizacj etapów. 45%. Z-ca Dyrektora ds. ekonom- Delegowanie obowizfinansow; Z-ca ków monitorowania Dyrektora ds. stron internetowych i Administrainformacji prasowych Techn.. dostosowawczego. 7.. Poszukiwanie Poziom dodatkowych dofinans. w ródeł finansowa- wartoci nia działa inwe- wydatków w stycyj. roku. 10%. 40%.

(14) 224 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. Nr. 8.. Cel operacyjny (opis zadania). Miernik Warto. Bazowa Docelowa Nazwa. Odpowiedzialna komórka organiRok Rok Rok zacyjna bazowy bazowy bazowy y+1 y+2 Starszy Inspektor ds. nadzoru nad aparatur medyczn. Wyposaenie Zakup niezbdne- pomieszcze 100% go wyposaenia w niezbdny sprzt. KwestionaWdroenie proceriusz oceny 9. dury oceny rocznej rocznej pracowników pracowni. Weryfikowanie Przypadki realizacji zawar- przekrocze 10. tych umów (ter- terminów i min, stopie realistopnia zacji) wykon. Dostosowywanie Liczba struktury organiistotnych zacyjnej do rzekomórek nie 11. czywistego przeujtych biegu procesów w strukturze oraz potrzeb szpiorganiz tala. 1. 1. Proponowane główne mechanizmy kontroli zarzdczej. Podnoszenie kwalifikacji z zakresu zam. publ. oraz obsługi techn. aparatury. 1. Kierownik ds. Weryfikacja uzyskanych organiz.wyników oceny administra. 0. 0. 0. Właciwa Comiesiczne raporty merytorycznie z poziomów wykonania umów oraz ich terminów komórka organizacyjna – wydanie zarzdzenia. 0. 0. 0. Kierownik ds. organiz.administra.

(15) ródło: Opracowanie własne na podstawie danych badanej jednostki.. Biecy monitoring stopnia realizacji celu.

(16) 225. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Załącznik nr 3. Przykładowe cele, zadania, mierniki realizacji, ryzyko, Ğrodki zaradcze – w przekroju wybranych komórek organizacyjnych szpitala Lp. 1.. 2.. 1.. Opis mierRyzyko rodek zaradczy nika Dział dokumentacji medycznej i statystyki chorych oraz rozlicze OprograZakup oprogramowania mowanie Umieszczenie w Ujednolice- poradni szpitalnej kom- Kompaty- kompaty- Brak wystarcza- planie finansowym nie systemu patybilnego z oprogra- bilne oprobilne z jcych rodków i zamówie purozlicze mowaniem do obsługi gramowanie innymi finansowych blicznych/ poszuoddziału szpitalnego programakiwanie sponsorów mi Umieszczenie prac w planie inwestyBrak wystarczacyj., pozyskanie jcych rodków darczyców, wyW roku finansowych Adaptacja pomieszcze % zaawankonanie czci prac 2011 – 25% garaowych na potrzeby sowania prac we samodzielnie W roku archiwum dokumentacji adaptacyj2012 – Brak kadry medycznej nych Współpraca z 100% niezbdnej do działem techniczprzeprowadzenia nym celem zaplaprac adaptacyjnowania prac Poprawa nych jakoci Liczba procesu historii archiwizacji Rozdział zada, chorób dokumenta- Przegld historii chorób 100% (za Ograniczony zarzdzanie plaprzegldacji medycz- oraz podział na kolejne rok zako- czas pracy pranem urlopów, nych/ łczna nej roczniki czony) cowników działu pozyskanie stayliczba histosty lub praktykanta rii chorób w roku Niesprzyjajca Zaplanowanie prac % spisanych pogoda (obecna na miesice wioWykonanie spisu histohistorii lokalizacja nie senno-letnie. rii chorób z lat 2004chorób 100% pozwala na prace 2007. danego w okresach rocznika zimowych oraz porze deszczu) Dział Finansów i Ksigowoci Zatrudnienie praKarty stacownika z odpoBrak odpowiednowiskowe Podział Poprawa wiednim wykształReorganizacja pracy na niego przygotoceniem efektywnowyodrbnia- pracy midwóch stanowiskach wania merytoci działania jce podzia- dzy 2 staPodnoszenie kwaliksigowych rycznego prakomórki ły obowiz- nowiska fikacji zawodocowników ków wych kadry ksigowych Cel. Zadania. Mierniki.

(17) 226 Aleksandra Szewieczek WdroĪenie kontroli zarządczej w szpitalu klinicznym. Lp. Cel. Zadania. Mierniki. Opis miernika. Skrócenie Wprowadzenie instrukobiegu Zapisy w cji okrelajcej obieg (w dokumentów instrukcji tym terminy) dokumendo 3 dni obiegu tacji ksigowej. Ryzyko. rodek zaradczy. Brak stosowania przepisów instrukcji. Biecy monitoring realizacji instrukcji. Opó nienie w Spotkania operaopracowywaniu cyjne z konsultaninstrukcji (kontami wewntrzn. sultacje) Urlopy pracow- Weryfikacja planu nicze urlopów. 2.. % cyklicznych spraPrzygotowywanie okreTerminowe wozda sowych sprawozda przygotoprzygotowaekonomicznowanie spranych co finansowych co najwozda najmniej na mniej na dwa dni przed ekonom.dwa dni obowizujcym termifinansowych przed obonem wizujcym terminem. Weryfikacja daty zamknicia miesica 100%. 2.. Poprawa efektywn. wykorzysta. zasobów Zwikszenie % obłoe- % obłoenia nia łóek łóek. Poprawa zadowolenia pacjentów z pobytu w oddziale. Pełna realizacja praw pacjenta. Monitoring dokumentowania wydatków stałych Weryfikacja wstpnych zapisów Niecisłoci w ksigowych co ksigach rachunnajmniej na 5 dni kowych przed terminem sprawozdania. Oddział szpitalny X Skrócenie czasu hospi redni czas talizacji - zwikszenie hospitaliza- Ok. 7 dni hospitalizacji jednocji dniowych. 1.. Niepełne dane ksigowe. Ok. 78%. Konieczno. hospitalizacji pacjentów wymagajcych dłuszego leczenia i usprawniania. Sytuacje konfliktowe midzy pacjentem i Ankieta 0% skarg i personelem zadowolenia negatywUdostpnianie pacjenta nych opinii informacji osobom nieuprawnionym. Skracanie czasu oczekiwania na wyniki bada/ Wczesne rozpoczcie rehabilitacji/ Planowanie pobytów jednodnio. w czasie mniejszego obłoenia Szkolenia z budowania relacji pacjent- pracownik Pogadanki na odprawach, konsekwencjesłubowe za nieuprawnione.

(18) 227. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Lp. 3.. 4.. Cel. Zadania. Mierniki. Wymiana łóek szpitalnych, pocieli. % wymienionego sprztu. Zapobieganie zakaeZakup myjniLiczba niom we- dezynfektora do kaczek zakupionego wntrzszpii basenów sprztu talnym. Systematyczne podnoszenie kwalifikacji personelu pielgniarskiego. % pielgniaWspomaganie podejrek z wymowania studiów pielszym wygniarskich kształceniem. Liczba szkole Uczestnictwo w szkoprzypadajleniach zawodowych cych na 1 pielgniark. Opis miernika. Ryzyko. rodek zaradczy. działania Brak wystarcza- Ujcie zakupu w 100% jcych rodków planie finansowym finansowych i inwestycyj. Brak ofert wyOdpowiednie konawców speł- rozeznanie rynku, 2 niajcych wyinformowanie mogi zamawiaj- wykonawców o cego zamówieniu Ujcie w planie Brak wystarczafinansowym stałejcych rodków go wsparcia dla 1 finansowych pielgniarki >3 Wprowadzanie zacht -dodatków Brak chci do finansowych za podejmowania wysze wykształnauki cenie, awansów zawodowych Rozeznanie rynku/ Brak odpowiedszkolenia dedykonich szkole wane 0,5 rocznie Planowanie szkoProblemy zabezle w okresie pieczenia zawysokiej frekwenstpstw cji.

(19) ródło: Opracowanie własne na podstawie danych badanej jednostki..

(20)