MONITOROWANIE ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO NA
PODSTAWIE WYBRANYCH KLINIK W SZPITALU UNIWERSYTECKIM
NR 1 IM. DR. A. JURASZA W BYDGOSZCZY W LATACH 20082017
SURVEILLANCE OF SURGICAL SITE INFECTIONS IN SELECTED DEPARTMENTS OF THE ANTONI JURASZ
UNIVERSITY HOSPITAL NO. 1 IN BYDGOSZCZ IN 20082017
ORCID*: 0000-0002-1088-6840 | 0000-0002-9128-9836 | 0000-0002-9112-2884 | 0000-0001-5089-7328 | 0000-0002-4527-0245
1 Sekcja Antybiotykoterapii i Kontroli Zakażeń Szpitalnych Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy 2 Katedra Propedeutyki Medycyny
i Profilaktyki Zakażeń Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu
} JOANNA NOWAK
Sekcja Antybiotykoterapii i Kontroli Zakażeń Szpitalnych,
Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy, ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Tel.: 52 585 43 92, Fax: 52 585 71 50, e-mail: asianowak18@interia.pl Wpłynęło: 29.04.2019 Zaakceptowano: 13.05.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019021 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: W niniejszej pracy przedstawiono wyniki monitorowania zakażeń miejsca ope-rowanego (ZMO) w latach 2008–2017 w czterech wybranych klinikach Szpitala Uniwersyteckie-go nr 1 im. dr. A. Jurasza w BydUniwersyteckie-goszczy. W badaniu prospektywnym zgromadzono i przeanalizo-wano informacje o 49 160 pacjentach hospitalizowanych w Klinikach: Chirurgii Ogólnej, Kardio-chirurgii, NeuroKardio-chirurgii, Ortopedii. Porównano wskaźniki zachorowalności na ZMO wśród ana-lizowanych chorych w przeliczeniu na 100 hospitaana-lizowanych pacjentów, u których przeprowa-dzono zabieg operacyjny. Dane uzyskiwane były na podstawie zgłoszeń indywidualnych kart rejestracji zakażenia, monitoringu celowanego oraz czynnego monitorowania. Przeprowadzo-na aPrzeprowadzo-naliza wykazała, że współczynnik zapadalności Przeprowadzo-na zakażenia miejsca operowanego Przeprowadzo-na pod-stawie zgłoszeń indywidualnych kart rejestracji zakażeń wyniósł 1,7% (823 zakażenia u 49 160 chorych poddanych zabiegom operacyjnym), natomiast współczynnik zapadalności na podsta-wie monitoringu celowanego – 1,9% (752 infekcje u 39 094 operowanych osób). W przypadku czynnego monitorowania współczynnik zapadalności plasował się na poziomie 15,2% (30 za-każeń u 197 operowanych). U wszystkich chorych, których poddano analizie podczas prowa-dzenia czynnego monitorowania (n=197), przeprowadzono ocenę występowania ZMO. Rozpo-znanie zakażenia miejsca operowanego w 25 przypadkach (83,4%) zostało postawione w trak-cie hospitalizacji, natomiast 5 przypadków (16,6%) rozpoznano podczas wizyty kontrolnej w Ze-spole Poradni Specjalistycznych. Wśród wszystkich ZMO zdiagnozowano: powierzchowne zaka-żenie w miejscu nacięcia (33,3%; n=10), głębokie zakazaka-żenie miejsca nacięcia (50%; n=15) oraz zakażenie narządu/przestrzeni (16,7%; n=5). Przedstawione w artykule współczynniki zapadal-ności zakażeń miejsca operowanego uzyskane na podstawie przyjętych systemów monitoro-wania wskazują jednomyślnie, że rejestrowanie infekcji w oparciu o indywidualne karty rejestra-cji zakażenia oraz monitoring celowany są działaniami niewystarczającymi. Dopiero czynne mo-nitorowanie miejsca operowanego przez członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych umoż-liwia uzyskanie wiarygodnych informacji o występowaniu ZMO.
SŁOWA KLUCZOWE: monitoring czynny, monitorowanie celowane, zakażenia miejsca opero-wanego, zakażenia szpitalne
ABSTRACT: The study presents the results of surgical site infection surveillance in selected de-partments of the Antoni Jurasz University Hospital No. 1 in Bydgoszcz in 2008–2017. In the pro-spective study, information on 49,160 patients, who were hospitalized in the following Depart-ments: General Surgery, Cardiac Surgery, Orthopedics and Neurosurgery, were collected and analyzed. Incidence rates of surgical site infections among the analyzed patients per 100 hospi-talized patients who underwent surgery were compared. The data was obtained from the indivi-dual reports of hospital acquired infection, targeted surveillance (both filled by the clinical staff ) and ECDC surgical site infection surveillance programme. The analysis showed that incidence
rate of surgical site infections based on individual infection reports was 1.7% (823 infection ca-ses reported in 49,160 patients who had had surgery) and incidence rate of surgical site infec-tions based on targeted surveillance was 1.9% (752 infecinfec-tions cases reported in 39,094 patients who had had surgery). For active surveillance, incidence rate of surgical site infection was 15.2% (30 infections for 197 patients). All 197 patients were analyzed for the presence of surgical site infection during the surveillance period. Surgical site infection was diagnosed in 25 patients (83.4%) during hospitalization, whereas in 5 patients (16.6%) it was diagnosed during the follow- -up visit in an outpatient care facility. The types of surgical site infections were as follows: super-ficial incisional infection 33.3% (10), deep incisional infection 50% (15) and organ/space infec-tion 16.7% (5). Incidence rates of surgical site infecinfec-tions obtained through different surveillance methods unequivocally show that detection of surgical site infections based on individual infec-tion registrainfec-tion cards and targeted monitoring are low. It was only active surveillance that pro-vided reliable information on the incidence of surgical site infections.
KEY WORDS: active surveillance, hospital infections, surgical site infections, targeted surveillance
WSTĘP
Zakażenia są składową procesu leczenia oraz postępu medycyny. Odkrycia dokonane przez Ignacego Semmel-weisa, Josepha Listera, Ludwika Pasteura i Roberta Kocha w XIX wieku przyczyniły się do rozwoju aseptyki, dezyn-fekcji i sterylizacji, jednak postęp szeroko stosowanych in-wazyjnych technik zabiegowych oraz diagnostycznych obar-czonych coraz większym ryzykiem zakażeń wpłynął na ko-nieczność podejmowania bezustannych działań obniżają-cych występowanie zakażeń na przestrzeni kolejnych stule-ci [14–16]. Pomimo rozwoju medycyny i możliwośstule-ci podej-mowania szybkich działań zapobiegających rozwojowi in-fekcji, nie udało się całkowicie ich wyeliminować. Ponad-to wysokie wymagania stawiane pracownikom przez kadrę kierowniczą oraz wzrost świadomości pacjentów wymusiły konieczność prowadzenia wiarygodnych analiz dotyczących bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitali [22].
Początki rozwoju współczesnej kontroli zakażeń miały miejsce w XX wieku. W 1941 roku MRC (ang. British Me-dical Reaserch Council) zwróciło uwagę na konieczność za-trudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy lekarza zajmu-jącego się problematyką infekcji. Natomiast w latach 50. XX wieku rekomendowano powołanie epidemiologicznego per-sonelu pielęgniarskiego. Konferencja dotycząca problematy-ki kontroli zakażeń po raz pierwszy została zorganizowana w Atlancie w 1970 roku. Natomiast pierwsza międzynaro-dowa konferencja HIS (ang. Hospital Infection Society) od-była się w 1987 roku. Z kolei pierwszą próbą oceny znacze-nia monitorowaznacze-nia zakażeń, mającego na celu zmniejszenie ich występowania, był projekt SCENIC (ang. Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) [2].
Pierwsza polska konferencja dotycząca monitorowania za-każeń odbyła się w 1981 roku, stanowiąc zalążek Rozporządze-nia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 1983 roku, wpro-wadzającego obowiązek zgłaszania zakażeń do inspektora
sanitarnego. Jednakże w praktyce obowiązek ten pozostawał martwy [4]. Dopiero Ustawa z dnia 6 września 2006 roku nało-żyła na kierowników zakładów opieki zdrowotnej obowiązek bieżącej oceny sytuacji epidemiologicznej, tworzenia rapor-tów i przekazywania ich powiatowym stacjom sanitarno-epi-demiologicznym oraz powoływanie zespołów kontroli zaka-żeń [21]. Obecnie obowiązuje Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaź-nych u ludzi, która dodatkowo wprowadza obowiązek moni-torowania czynników ryzyka zakażenia, drobnoustrojów alar-mowych oraz prowadzenia kontroli wewnętrznych [20]. Na-tomiast 27 maja 2010 roku ukazało się Rozporządzenie Mini-stra Zdrowia, w którym zostały określone kwalifikacje człon-ków zespołów kontroli zakażeń [18]. Znaczący wkład w roz-wój monitorowania infekcji w Polsce mają również składające się z profesjonalistów w tej dziedzinie: utworzone w 1994 roku Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych (PTZS), Stowarzy-szenie Higieny Lecznictwa (SHL) powstałe w 1997 roku, Pol-skie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych (PSPE) utworzone w 1998 roku czy powstałe w 2016 roku Stowarzy-szenie Epidemiologii Szpitalnej (SES)[2].
Celem pracy było przedstawienie wyników monito-rowania zakażeń miejsca operowanego (ZMO) w latach 2008–2017 w następujących klinikach: Chirurgii Ogólnej, Neurochirurgii, Kardiochirurgii i Ortopedii Szpitala Uni-wersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy.
MATERIAŁ I METODY
W Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w Byd-goszczy (SU1) rejestrowanie zakażeń miejsca operowane-go jest prowadzone od 2008 roku na podstawie zgłoszeń in-dywidualnych kart rejestracji zakażenia (IKRZ), opracowa-nych w oparciu o Ustawę z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapo-bieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Data i godz. operacji
Rodzaj operacji
Czystość pola operacyjnego Rodzaj materiału przekazany do badania + wynik badania Terapia antybiotykowa Inne uwagi Empiryczna Celowana Profilaktyka okołooperacyjna Data stwierdzenia zakażenia Czyste Czyste-skażone Skażone Brudne-zakażone
Lp. Czynniki ryzyka Tak/Nie (skala) 1. 2. 7. 6. 5. 4. 3. Niewydolność krążenia Cukrzyca Inne
Niedomoga układu odpornościowego Choroby układu moczowego Niedożywienie Otyłość Występujące objawy kliniczne Zalecane postępowanie terapeutyczne 1. Zaczerwienienie 2. Obrzęk 3. Naciek zapalny 4. Wydzielina surowicza 5. Wydzielina ropna 6. Inne, np. zapach
Zakażenie miejsca operowanego – ZMO Egzogenne Endogenne
Nazwisko i imię pacjenta Wiek PESEL
Instrumentariuszka Lekarz operujący
Lekarz prowadzący
Pielęgniarka opatrunkowa Lokalizacja rany
Lp. Data Objawy zakażenia Postępowanie terapeutyczne/zabiegi
Postępowanie farmakologiczne: leki, preparaty antyseptyczne
Inne uwagi Miejscowego Ogólnego
Postępowanie przy wypisie
Podpis osoby/osób prowadzących monitoring
Ocena kliniczna ZMO przy wypisie
Zalecenia dotyczące dalszego postępowania
Ryc. 1. Karta monitoringu celowanego miejsca operowanego.
Dokument jest wypełniany i przekazywany do zespołu kon-troli zakażeń szpitalnych (ZKZS) przez lekarzy prowadzących.
Badaniem objęto 49 160 pacjentów, u których wykona-no zabiegi operacyjne, hospitalizowanych w następujących Klinikach Szpitala: Chirurgii Ogólnej, Ortopedii, Neurochi-rurgii oraz KardiochiNeurochi-rurgii. W celu uszczegółowienia infor-macji dotyczących występowania zakażeń miejsca operowa-nego w okresie od 2008 do 2015 roku wprowadzono system
monitorowania celowanego ZMO oraz opracowano „In-strukcję profilaktyki zakażeń” dla określonego postępowa-nia medycznego w przypadku zakażepostępowa-nia miejsca operowane-go, obejmującą: przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyj-nego, przygotowanie zespołu chirurgicznego do zabiegu ope-racyjnego, właściwą pielęgnację rany po zabiegu operacyj-nym oraz karty monitoringu celowanego (Ryc. 1) [11]. Wy-żej wymienione działania zostały przygotowane na podstawie
Ryc. 2. Formularz programu monitorowania zakażeń miejsca operowanego. Opracowano na podstawie formularza European Surveillance of Surgical Site Infections.
Dane o zakażeniu
Dane o czynnikach etiologicznych zakażenia
Informacje dodatkowe Profilaktyka antybiotykowa (PAP)
Przygotowanie skóry przed zabiegiem
Inne zabiegi Indentyfikator szpitala Kod zabiegu Wiek Indentyfikator oddziału Kod pacjenta Data zabiegu
Data przyjęcia do szpitala
Rozpoznanie ZMO przy wykorzystaniu monitoringu powypisowego:
Efekt leczenia zakażenia (w momencie wypisu) Data pierwszych objawów
Data ostatniej oceny powypisowej
Data wypisu
Data ostatniej oceny (w szpitalu)
Płeć Mężczyzna Kobieta Inne Nieznana
Żywy Zgon Nieznane Efekt leczenia (po pierwszym wypisie)
Postać zakażenia SSI-S SSI-D SSI-O/S Nieznana
CARD CBGB CBGC CABG CHOL COLO CSEC HPRO KPRO LAM REC Kod zabiegu
Kod ICD-9 Reoperacja(e) Tak Nie Nieznane Tak Nie Nieznane
Zabieg laparoskopowy Czy użyto implantu Tak Nie Nieznane
Tak Nie Nieznane
Zabieg w trybie pilnym Profilaktyka antybiotykowa Tak Nie Nieznane
Tak Nie Nieznane Nieznane Nieznane Nieznane Nieznane Nieznane Tak Nie
Podanie leku w ciągu 60 minut przed nacięciem Zakończenie profilaktyki w ciągu 24 godzin od zabiegu
Tak Nie Bez usuwania owłosienia (lub usunięcie strzygarką)
Tak Nie Dezynfekcja pola operacyjnego środkiem na bazie alkoholu
Tak Nie Kąpiel wieczorna przed zabiegiem
Tak Nie Kąpiel w dniu zabiegu
Tak Nie Nornotermia w ciągu godziny po zabiegu (35,5–37,5°C)
Tak Nie Udokumentowany pomiar glukozy przed zabiegiem
Tak Nie
Nieznane Nieznane Nieznane Liczba otwarć sali operacyjnej w czasie zabiegu
HOSP READM REPSURG
ICGP ICPAT Inny ICSURG REPGP REPPAT
Nieznane
Żywy Zgon z powodu zakażenia
Zgon, prawdopodobnie związane z zakażeniem
Kod drobnoustroju 1 AM S/I/R
Zgon, związane z zakażeniem nieznanym Zgon, bez związku z zakażeniem
Nieznany
Czyste Czyste-skażone Skażone Brudne-zakażone Nieznane Klasyfikacja czystości pola operacyjnego
Czas trwania zabiegu Klasyfikacja ASA: A1 A2 A3 A4 A5 Nieznane
Kody zabiegów operacyjnych: CARD – zabiegi kardiochirurgiczne (zastawki, przegrody serca); CBGB – pomostowanie tętnic wieńcowych z otwarciem klatki piersiowej oraz miejsca pobrania przeszczepu; CBGC – pomostowanie tętnic wieńcowych z otwarciem wyłącznie klatki piersiowej; CABG – przeszczep tętnicy wieńcowej (nieokre-ślony); CHOL – chirurgia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia i cholecystostomia): COLO – chirurgia jelita grubego (nacięcie, resekcja lub zespolenie); CSEC – cię-cie cesarskie; HPRO – artroplastyka stawu biodrowego; KPRO – artroplastyka stawu kolanowego; LAM – laminektomia; REC – chirurgia odbytnicy.
Postaci zakażeń miejsca operowanego: SSI-S – zakażenie powierzchowne w miejscu nacięcia; SSI-D – głębokie zakażenie miejsca nacięcia; SSI-O – zakażenie narządu/ przestrzeni.
Rozpoznanie ZMO przy wykorzystaniu monitoringu powypisowego: HOSP – wykryte podczas hospitalizacji; READM – wykryte przy rehospitalizacji chorego; REP-SURG – raportowane przez chirurga w poradni specjalistycznej po wypisie ze szpitala; REPGP – raportowane przez lekarza rodzinnego podczas konsultacji kontrol-nej; REPPAT – raportowane przez pacjenta (telefonicznie lub e-mailowo); ICSURG – uzyskane przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych od chirurga; ICGP – uzyskane przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych od lekarza rodzinnego; ICPAT – uzyskane od pacjenta przez zespół kontroli zakażeń szpitalnych (telefonicznie lub e-mailowo).
Dane o czynnikach etiologicznych zakażenia: AM – lek przeciwdrobnoustrojowy; S – szczep wrażliwy; I – szczep średniowrażliwy; R – szczep oporny.
„Praktycznych zasad kontroli zakażeń szpitalnych”, zaakcep-towanych przez Głównego Inspektora Sanitarnego, oraz do-stępnej literatury związanej z profilaktyką zakażeń [11].
Przez cały okres trwania monitoringu celowanego anali-zie poddano 14 956 pacjentów, u których przeprowadzono zabiegi operacyjne w Klinice Chirurgii Ogólnej, 10 821 cho-rych z Kliniki Neurochirurgii, 9152 pacjentów Kardiochi-rurgii i 17 048 Ortopedii. Założeniem wprowadzonego mo-nitoringu celowanego było uzyskanie realnych danych doty-czących występowania ZMO, a nie tylko opieranie się na in-formacjach pochodzących z biernego rejestru IKRZ, szybkie identyfikowanie ognisk epidemicznych, edukacja persone-lu medycznego oraz spełnienie wymagań akredytacyjnych.
W 2017 roku, w związku ze współpracą z Europejskim Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. Euro-pean Centre for Disease Prevention and Control – ECDC), wprowadzono pilotażowo na okres trzech miesięcy pro-gram czynnego monitoringu miejsca operowanego na podstawie „Europejskiego programu monitorowania za-każeń miejsca operowanego, protokół wersja 2.2.” (Ryc. 2) [9]. Karty były zakładane u wszystkich pacjentów opero-wanych według kategorii zabiegów operacyjnych uwzględ-nionych w protokole: chirurgia okrężnicy, wycięcie, resek-cja lub zespolenie jelita grubego, zespolenie jelita grube-go z cienkim i cienkiegrube-go z grubym, laparoskopowe nacię-cie okrężnicy, enterotomia, zespolenie omijające, chirurgia odbytnicy, cholecystektomia, usunięcie pęcherzyka żółcio-wego z uwzględnieniem procedur laparoskopowych, ar-troplastyka stawu biodrowego, arar-troplastyka stawu kola-nowego, laminektomia, eksploracja lub dekompresja rdze-nia kręgowego przez wycięcie lub nacięcie kręgów, zabie-gi kardiochirurzabie-giczne, wszczepienie by-passów, anzabie-giopla- angiopla-styka wieńcowa z nacięciem klatki piersiowej i miejsca dawczego, angioplastyka wieńcowa z nacięciem wyłącznie klatki piersiowej. Pacjenci objęci czynnym monitorowa-niem byli poddawani analizie dotyczącej wystąpienia za-każenia miejsca operowanego w okresie:
t KFEOFHP NJFTJʇDB QP [BCJFHV PQFSBDZKOZN o XJ[ZUB kontrolna w Zespole Poradni Specjalistycznych; t US[FDI NJFTJʒDZ Xڀ QS[ZQBELV XT[D[FQJFOJB JNQMBOUV
– wizyta kontrolna w Zespole Poradni Specjalistycznych [1].
WYNIKI
W badaniu prospektywnym zgromadzono i przenalizowa-no informacje o 49 160 pacjentach hospitalizowanych w Klini-kach Chirurgii Ogólnej, Kardiochirurgii, Neurochirurgii oraz Ortopedii w latach 2008–2017. Wskaźnik zachorowalności na zakażenia miejsca operowanego w grupie badanych w przeli-czeniu na 100 hospitalizowanych, u których przeprowadzo-no zabieg operacyjny, był w sposób znamienny zróżnicowany w zależności od przyjętego sposobu monitorowania (Ryc. 3).
Analiza dotycząca monitorowania zakażeń miejsca ope-rowanego na podstawie indywidualnych kart rejestracji za-każenia oraz w oparciu o monitorowanie celowane nie po-zwoliła na uzyskanie rzetelnych danych dotyczących wystę-powania ZMO w SU1. Najczęściej popełnianymi błędami były: brak wpisanej informacji o zakażeniu, czystości mi-krobiologicznej miejsca operowanego, czynnikach etiolo-gicznych zakażenia oraz brak zgłoszeń przypadków ZMO z Zespołu Poradni Specjalistycznych [10]. Analiza wykaza-ła, że współczynnik zapadalności na zakażenia miejsca ope-rowanego na podstawie zgłoszeń IKRZ wyniósł 1,7% (823 zakażenia u 49 160 chorych poddanych zabiegom operacyj-nym), natomiast współczynnik zapadalności na podstawie monitoringu celowanego – 1,9% (752 infekcje u 39 094 osób poddanych zabiegom operacyjnym).
Przeprowadzona analiza kart monitorowania czynnego miejsca operowanego wykazała, że u 30 pacjentów wystąpiło powikłanie miejsca operowanego (15,2%). U wszystkich ba-danych, których poddano analizie w kierunku ZMO (n=197), przeprowadzono ocenę występowania infekcji w okresie mo-nitorowania (Tabela 1). W 25 przypadkach (83,4%) zakaże-nie miejsca operowanego zostało zdiagnozowane w trakcie hospitalizacji, natomiast 5 przypadków (16,6%) rozpozna-no podczas wizyty kontrolnej w Zespole Poradni Specjali-stycznych. Analiza dostarczyła informacji odnośnie czysto-ści pola operacyjnego, co – jak powszechnie wiadomo – ma istotny wpływ na wystąpienie ZMO [13]. Wskaźnik zapadal-ności na zakażenia miejsca operowanego z uwzględnieniem czystości pola operacyjnego przedstawiono w Tabeli 2. Wy-niki czynnego monitorowania wykazały niższy współczyn-nik zakażeń w polu operacyjnym skażonym w stosunku do
Czystość pola operacyjnego Zabiegi operacyjne (%) Zakażenia miejsca operowanego (%)
Czyste 40,0 13,0
Czyste-skażone 22,0 16,0
Skażone 26,0 6,0
Brudne-zakażone 12,0 42,0
Procedura Chirurgia ogólna Kardiochirurgia Neurochirurgia Ortopedia
(n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%)
Kąpiel pacjenta przed zabiegiem 64 93,0 61 97,0 31 94,0 32 100
Pomiar glukozy przed zabiegiem 62 90,0 48 76,0 33 100 32 100
Pomiar temperatury ciała po zabiegu 69 100 63 100 17 51,0 21 66,0
Tabela 3. Realizacja wybranych procedur profilaktyki zakażeń miejsca operowanego. Tabela 2. Wskaźnik zapadalności zakażeń miejsca
operowanego z uwzględnieniem czystości pola operacyjnego.
Klinika Zabiegi operacyjne (n)
Zakażenia miejsca opero-wanego (n) Współczynnik zapadalno-ści (%) Chirurgia ogólna 69 14 20,3 Kardiochirurgia 63 10 15,9 Neurochirurgia 33 4 12,1 Ortopedia 32 2 6,2 Razem 197 30 15,2 2,5 2,5 0,5 2,8 3,1 1,6 1 1,4 20,3 12,2 6,2 15,9
Chirurgia ogólna Kardiochirurgia Neurochirurgia Ortopedia IKRZ (n=49160) Monitoring celowany (n=39094) Monitoring czynny (n=197) 20
15
10
5
0 miejsca operowanego uzyskany na podstawie przyjętych systemów monitorowania.
Tabela 1. Współczynnik zapadalności na zaka-żenia miejsca operowanego w poszczególnych klinikach/oddziałach.
zakażeń w polu operacyjnym czystym. Na niski odsetek in-fekcji w polu operacyjnym skażonym mogła wpłynąć wy-przedzająca racjonalna antybiotykoterapia oraz szybkie usta-lenie czynnika etiologicznego dzięki śródoperacyjnemu po-braniu materiału biologicznego do badania mikrobiologicz-nego. Wśród wszystkich ZMO rozpoznano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (33,3%; n=10), głębokie zaka-żenie miejsca nacięcia (50%; n=15) oraz zakazaka-żenie narządu/ przestrzeni (16,7%; n=5). Ponadto analizie poddano działa-nia profilaktyczne wykonywane u pacjentów operowanych, tj.: kąpiel wieczorem przed zabiegiem operacyjnym, udoku-mentowany pomiar glukozy przed zabiegiem operacyjnym oraz pomiar ciepłoty ciała w ciągu godziny po zabiegu ope-racyjnym (Tabela 3) [3, 17].
OMÓWIENIE
Zakażenia miejsca operowanego to infekcje związane z za-biegiem operacyjnym pojawiające się w okresie do 30 dni od operacji lub do 90 dni od zabiegu operacyjnego z wszczepie-niem implantu. W dużej mierze pacjenci są nieświadomi fak-tu, że zakażenia szpitalne (ang. hospital-acquired infections – HAI) są stałym biologicznym stanem towarzyszącym medy-cynie, związanym ze stosowanymi procedurami medycznymi wysokiego ryzyka. Objęcie chorych nadzorem nad zakażeniami nie sprzyja ich eliminacji – co najwyżej może przyczynić się do ograniczenia częstości negatywnych mierników zdrowia [19].
Bernander, badając pacjentów w szwedzkich szpita-lach, wykazał, że częstość występowania zakażeń wynosiła
10,5%, z czego infekcje ran pooperacyjnych stanowiły 27–34% [7]. W projekcie SENIC podczas analizy wyni-ków występowania czterech głównych postaci HAI, stano-wiących 80% wszystkich infekcji, dowiedziono, że zakaże-nia ran pooperacyjnych stanowią 24% ogółu [5, 12]. Em-merson opublikował wyniki badań prowadzonych w 157 szpitalach w Wielkiej Brytanii i Irlandii, w których współ-czynnik zapadalności na zakażenia szpitalne wyniósł śred-nio 9%, z czego ZMO stanowiło 10,7% infekcji w gru-pie czterech głównych postaci [6]. Zgodnie z piśmiennic-twem średnia częstość HAI w Europie oscyluje pomiędzy 6 a 10%, w tym zakażenia miejsca operowanego stanowią około 15–20% [5, 6]. Porównując otrzymane wyniki z da-nymi opublikowaz da-nymi przez ECDC, można stwierdzić, że współczynniki zapadalności w poszczególnych specjalno-ściach zabiegowych stwierdzone w SU1 są znacznie wyższe [12]. W przypadku operacji kardiochirurgicznych średnia dla krajów Unii Europejskiej uczestniczących w programie ECDC wyniosła 3,0% (2,4–6,7%), a w przypadku zabiegów z zakresu chirurgii ogólnej – dla cholecystektomii – osią-gnięto średnią wartość 1,8% (0,7–6,0%), natomiast odno-śnie zabiegów okrężnicy – 9,5% (4,0–16,1%) [8]. Należy jednak wziąć pod uwagę, że grupa pacjentów poddanych obserwacji była stosunkowo niewielka i omawiane zagad-nienie wymaga dalszych badań. Obserwowane różnice po-między różnymi metodami monitorowania mogą być do-wodem na czułość i skuteczność przyjętej strategii monito-ringu czynnego miejsca operowanego.
Działania profilaktyczne stosowane wobec pacjen-ta w celu zapobiegania ZMO są różnorodne. W piśmien-nictwie wymienia się znaczenie czasu zabiegu, organizacji bloku operacyjnego, transportu chorego na salę operacyj-ną i jego przygotowania do zabiegu oraz zachowania per-sonelu [3]. W Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jura-sza w Bydgoszczy personel postępuje zgodnie ze „Światowy-mi wytyczny„Światowy-mi dotyczący„Światowy-mi profilaktyki zakażenia „Światowy-miejsca operowanego z roku 2016”, na podstawie których pacjenci są przygotowywani do zabiegu poprzez kąpiel całego ciała, pomiar glikemii oraz pomiar temperatury ciała [3, 17].
WNIOSKI
1. Rejestrowanie zakażeń miejsca operowanego na pod-stawie indywidualnych kart rejestracji zakażenia, jak również monitoringu celowanego, wskazywało na bardzo niski odsetek infekcji.
2. Próby uzyskania wiarygodnych informacji o występo-waniu zakażeń – wprowadzenie monitoringu celowa-nego, zmodyfikowanie indywidualnej karty rejestracji zakażenia – nie przyczyniły się do wzrostu wykrywal-ności ZMO w SU1.
3. Czynne monitorowanie miejsca operowanego przez członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych umoż-liwiło uzyskanie wiarygodnych informacji o występo-waniu ZMO.
4. Czynny monitoring pozwolił na szybkie wykrywa-nie przypadków zakażeń miejsca operowanego, bie-żącą współpracę z personelem chirurgicznym, a także określanie czynników ryzyka i podejmowanie działań naprawczych.
5. Zaletą prowadzenia monitorowania czynnego miejsca operowanego jest opracowany, gotowy formularz, pro-gram komputerowy do analizy danych, możliwość po-równywania uzyskanych wyników z wynikami pocho-dzącymi z innych szpitali biorących udział w wymie-nionym programie.
6. Ze względu na krótki okres prowadzenia badania oraz nieliczną grupę badawczą przedstawione wyniki nale-ży traktować jako materiał do kontynuowania monito-rowania czynnego według wytycznych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: badania zostały dofinansowane ze środków na utrzymanie potencjału badawczego Katedry Propedeutyki Medycyny i Pro-filaktyki Zakażeń.
PIŚMIENNICTWO
1. Deptuła A, Trejnowska E, Ozorowski T, Pawlik K, Hryniewicz W. Badanie punkto-we występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną i stosowania anty-biotyków w szpitalach pracujących w systemie ostrego dyżuru (PPS HAI&AU) w Polsce. Protokół wersja 5.1. PL1. Definicje zakażeń związanych z opieką zdro-wotną. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online); http://antybiotyki. edu.pl/wp-content/uploads/dokumenty/raport_PPS_20160110.pdf 2. Dubiel G, Deptuła A. Monitorowanie zakażeń. Forum Zakażeń 2018;9(4):209–212. 3. Dubiel G, Mączyńska A. Światowe wytyczne dotyczące profilaktyki zakażeń miejsca operowanego; WHO 2016 rok. Stowarzyszenie Epidemiologii Szpital-nej (online); http://www.ses.edu.pl/files/download/swiatowe_wytyczne_do-tyczace_profilaktyki_zakazen_miejsca_operowanego_who_2016_rok.pdf 4. Dziąba E. Problem zakażeń szpitalnych w aspekcie jakości usług medycznych
zakładu opieki zdrowotnej. Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskie-go w Poznaniu, Wydział Nauk o Zdrowiu, Poznań, 2010. Rozprawa doktorska. 5. Dziewa AM, Ksykiewicz-Dorota A. Metody monitorowania i rejestracji zakażeń
szpitalnych. Hygeia Public Haelth 2012;47(1):56–63.
6. Emmerson AM, Enstone JE, Griffin M, Kelsey MC, Smyth ET. The second natio-nal prevalence survey of infections hospitals, J Hosp Infect 1996;32(3):175–190. 7. Emmerson AM. The impact of surveys on hospital infection. J Hosp Infect
1995;30(Suppl.):S421–S440.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2016. Surgical site infections. ECDC (online) 2016; https://www.ecdc. europa.eu/sites/portal/files/documents/AER_for_2016-SSI.pdf
9. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections and prevention indicators in European hospitals. HAI-Net SSI protocol, version 2.2. ECDC (online) 2017; https://www.ecdc.europa.eu/sites/ portal/files/documents/HAI-Net-SSI-protocol-v2.2.pdf
10. Fleischer M, Bober-Gheek B. Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego. 2nd edn. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław, 2006.
11. Grzesiowski P, Ozorowski T, Hryniewicz W, Staszkiewicz. Praktyczne Zasady Kontroli Zakażeń Szpitalnych zaakceptowane przez GIS – zbiór rekomendacji i procedur dla polskich szpitali. GIS, Warszawa, 2000.
and control programs in preventing nosocomial infection in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121(2):182–205.
13. Hryniewicz W, Kulig J, Ozorowski T, Wąchol D. Stosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2012; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomenda-cje/stosowanie-antybiotykow.pdf
14. Komorowski AL. Lord Josheph Baron Lister z Lyme Regis. Medycyna Praktyczna – Chirurgia (online) 2018; https://www.mp.pl/chirurgia/na-marginesie/187722,lord-joseph-baron-lister-z-lyme-regis
15. Kubicki J. Historia aseptyki i antyseptyki. Puls Uczelni 2013;7(4):47–49. 16. Landau M. Jeszcze 100 lat temu operacja oznaczała śmierć pacjenta.
Chirur-dzy w „czarnych fartuchach”. Focus (online); https://www.focus.pl/artykul/ historia-medycyny-chirurdzy-w-czarnych-fartuchach
Zakażenia miejsca operowanego – charakterystyka czynników ryzyka, endogen-nych źródeł zakażenia i metod zapobiegania. Post Mikrobiol 2012;51(3):227–235. 18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie kwalifi-kacji członków komitetów zakażeń szpitalnych. Dz.U. z 2010 r. Nr 108, poz.706. 19. Skibińska K. Wykorzystanie oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala.
Forum Zakażeń 2015;6(1):13–17.
20. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i cho-rób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
21. Ustawa z dnia 6 września 2001 roku o chorobach zakaźnych i zakażeniach. Dz.U. z 2001 r. Nr 126, poz. 1384.
22. Wałaszek M, Wolak Z, Dobroś W. Zakażenia szpitalne u pacjentów hospitalizo-wanych w latach 2005–2011. Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza w Tarnowie. Prz Epidemiol 2012;66(4):671–621.
