Czy rękawice są skuteczną barierą dla zakażeń związanych z opieką zdrowotną?

PRACA POGLĄDOWA

CZY RĘKAWICE SĄ SKUTECZNĄ BARIERĄ DLA ZAKAŻEŃ

ZWIĄZANYCH Z OPIEKĄ ZDROWOTNĄ?

ARE GLOVES AN EFFECTIVE BARRIER TO HEALTHCARE-ASSOCIATED

INFECTIONS?

✎

Katedra i Zakład Mikrobiologii Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

STRESZCZENIE:

W związku z tym, że zakażenia związane z opieką zdrowotną dotyczą znacznego odsetka pacjentów, a także personelu medycznego, wszelkie działania ograni-czające ryzyko takich infekcji mają sens zarówno z punktu widzenia medycznego, jak i ekonomicznego. Rękawice – istotny element ochrony osobistej personelu medycznego i zarazem środek ograniczający ryzyko zakażenia pacjenta – nie są jeszcze doskonałe, ale mogą być znacznie lepiej stosowane. Robotyzacja ich produkcji i pakowania powinny doprowadzić do wyeliminowania kontaktu z żywym pracownikiem i w ten sposób do usunięcia realnego – jak się okazuje – źródła skażenia mikrobiologicznego fabrycznie nowych rękawic. Sam materiał lateksowy powinien zawierać znacznie mniej endotoksyn niż dotychczas. Łatwy do wprowadzenia i stosowania system podwójnych rękawic: wewnętrznej oraz zewnętrznej, często zmienianej podczas zabiegu, lepiej chroni pacjenta, natomiast przez wzmocnienie bariery mechanicznej znacznie ogranicza u personelu ryzyko zakłucia, ponadto jeśli rękawica wewnętrzna różni się barwą, system taki w pro-sty sposób sygnalizuje uszkodzenie rękawicy zewnętrznej, a więc konieczność jej prewencyjnej zmiany.

SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia związane z opieką zdrowotną, rękawice, bezpie-czeństwo mikrobiologiczne

ABSTRACT:

As healthcare-associated infections relate to a significant percentage of patients, and the medical staff themselves are significantly exposed, all measures limiting this risk have medical and economic sense. Surgical gloves – an important ele-ment of personal medical protection and at the same time a measure to reduce the risk of patient infection, should be used in the most effective and rational way. Automatization of their production and packaging should lead to elimination of contact with a living employee and thus the elimination of the real – as it turns out – source of microbial contamination of the brand new gloves. Latex material itself should contain much less endotoxins than before. The double glove system,

m

Gajane Martirosian

Katedra i Zakład Mikrobiologii, Wydział Lekarski w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny ul. Medyków 18, 40-752 Katowice Tel./Fax: 32 252 6 0 75

gmartir@sum.edu.pl Wpłynęło: 21.05.2019 Zaakceptowano: 19.06.2019 Opublikowano on-line: 08.07.2019

Cytowanie: Doleżych-Teister H, Martirosian G. Czy rękawice są skuteczną barierą dla zaka-żeń związanych z opieką zdrowotną? Zakażenia XXI wieku 2019;2(3):157–162.  10.31350/zakazenia/2019/3/Z2019025

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

158

which is easy to insert and use – internal and often changing of the outer glove during surgical procedure, protects the pa-tient and, by reinforcing the mechanical barrier, significantly reduces the risk of staff sticking. When the inner glove differs in color, it is a simple, visual way to signal the damage of the outer glove, giving an impulse for its preventive change.

KEY WORDS: Healthcare-associated infections, gloves, microbiological safety

za  prekursora i  pierwszego popularyzatora jest uważany profesor chirurgii William Halsted z John Hopkins Hospital w Baltimore, autor metody mastektomii oraz metody opera-cji przepukliny pachwinowej. Pisał on we wspomnieniach, że zimą na przełomie 1889 i 1890 r. u pielęgniarki oddziało-wej na bloku operacyjnym po umyciu sublimatem rąk przed operacją wystąpiła wysypka, najprawdopodobniej o podło-żu alergicznym. Ponieważ osoba ta była niezastąpiona, pro-fesor Halsted zamówił dla niej dwie pary gumowych ręka-wiczek w nowojorskiej firmie Goodyear Rubber Company. To działanie zakończyło się sukcesem, instrumentariuszka wróciła do pracy i zamówiono kolejne rękawiczki [2].

Obecnie można zauważyć w światowym piśmiennictwie trzy pola zainteresowań badaczy analizujących użycie ręka-wiczek chirurgicznych: ograniczenie ryzyka zakażeń szpi-talnych u  pacjentów, szczególnie zakażeń miejsca opero-wanego; bezpieczeństwo personelu oraz jakość rękawiczek, związana z zastosowanymi materiałami; czystość mikrobio-logiczna i zawartość potencjalnie szkodliwych substancji.

ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM

Zapobieganie zakażeniom ma  kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta oraz poprawy jakości opieki zdro-wotnej. Według WHO zakażenia szpitalne dotyczą nawet 5–10% wszystkich hospitalizowanych, a infekcje zwiększają koszty z powodu powikłań w procesie leczenia oraz wydłu-żenia pobytu w szpitalu. Częstość zakażeń zależy od rodza-ju zabiegów diagnostycznych i leczniczych wykonywanych u pacjentów. Zgodnie z procedurami szpitalnymi do podsta-wowych metod zmniejszania rozprzestrzeniania się zakażeń w lecznictwie należy higiena rąk oraz przestrzeganie zasad używania rękawiczek [1].

Stosowanie rękawiczek ochronnych przez pracowników opieki zdrowotnej jest zalecane w celu: ochrony przed za-brudzeniem krwią, wydzielinami, wydalinami a w związku z tym w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia patogenów, zapobiegania przenoszeniu drobnoustrojów podczas wy-konywania czynności/procedur czystych (aseptycznych), ochrony pracownika przed substancjami chemicznymi i przed czynnikami fizycznymi [3]. Najczęściej do infekcji dochodzi, jeśli pracownik ochrony zdrowia przypadkowo nakłuje skórę dłoni ostrym narzędziem wcześniej użytym w leczeniu zakażonego pacjenta, w ten sposób krew chorego

WSTĘP

Zakażenia związane z opieką zdrowotną (ang. healthca-re-associated infections –  HCAI) są  istotnym problemem ze  względu na  bezpieczeństwo pacjentów, skutkują bo-wiem przedłużonym ich pobytem w  szpitalu, długotrwałą niepełnosprawnością i  zwiększoną liczbą zgonów, a  także zwiększoną opornością mikroorganizmów na środki prze-ciwdrobnoustrojowe oraz dużym dodatkowym obciążeniem finansowym. Ogólne szacunki wskazują, że problem doty-czy ponad 1,4 miliona pacjentów na całym świecie w każ-dym momencie [1]. W krajach rozwiniętych HCAI stwier-dza się u 5–15% hospitalizowanych osób, a na oddziałach intensywnej opieki medycznej nawet 9–37% pacjentów. Najczęstszym typem zakażenia szpitalnego jest zakażenie dróg moczowych (ZUM) – 36%, następnie zakażenie miej-sca operowanego (SSI) – 20%, zakażenie krwi (BSI) i zapa-lenie płuc – po 11%. Zasadniczą rolę w ograniczaniu trans-misji tych zakażeń odgrywają zasady aseptyki i antyseptyki, w tym użycie rękawic chirurgicznych [1].

HISTORIA RĘKAWIC

Historia współczesnej aseptyki liczy niewiele ponad 130 lat. Użycie rękawic chirurgicznych miało przede wszyst-kim jeden cel: ochronę lekarza przed brudem, krwią i zaka-żeniem. Dobro pacjenta nie było brane wtedy pod uwagę z powodu braku wiedzy na temat przyczyn zakażeń. Pierw-sze rękawiczki (skórzane) zostały użyte w 1758 r. przez dr. Johanna Waldbauma do wykonania obrotu płodu u rodzą-cej kobiety, natomiast dr Ignaz Semmelweis używał rękawi-czek do badania ginekologicznego już w pierwszej połowie XIX wieku. Po opatentowaniu przez Amerykanina Charlesa Goodyeara procesu wulkanizacji możliwa stała się masowa produkcja wyrobów gumowych, głównie opon, ale także rękawiczek.

Pierwszym doniesieniem naukowym o korzyściach wy-nikających z  użycia rękawiczek gumowych w  praktyce le-karskiej był raport sporządzony przez angielskiego lekarza dr.  Williama Actona w  1848  r. Dokument ten jednak nie znalazł uznania u  chirurgów i  nie został wśród nich roz-powszechniony, ponieważ był skierowany do  lekarzy wy-konujących sekcje zwłok. Trudno ustalić, kto jako pierw-szy zaczął używać gumowych rękawiczek w  chirurgii, ale

159 styka się z krwią pracownika. Takie zdarzenia

są powszech-nie znane jako przypadki narażenia przezskórnego. Zarówno jałowe, jak i niejałowe jednorazowe rękawicz-ki muszą spełniać szereg norm określających ich skutecz-ność jako środka ochrony osobistej – wyrobu medycznego; normy te dotyczą: właściwości fizycznych, badań oceny biologicznej (m.in. poziomu protein lateksowych, endotok-syn), okresu trwałości, ochrony przed mikroorganizmami (wyznaczanie odporności na przesiąkanie), ochrony przed zagrożeniami mechanicznymi, odporności na  przekłu-cie, przetarprzekłu-cie, rozdarcie oraz przenikanie chemikaliów, np. cytostatyków [3].

Okazuje się jednak, że w wielu przypadkach dostarczone do szpitala niesterylne rękawiczki diagnostyczne są zanie-czyszczone mikrobiologicznie, np. szczepami bakterii z ro-dzaju Bacillus, Micrococcus czy Staphylococcus. Ten rodzaj kontaminacji należy uwzględnić przy doborze rękawiczek przeznaczonych do stosowania podczas wykonywania pro-cedur u pacjentów z upośledzonym układem odporności [4].

BEZPIECZEŃSTWO PACJENTA

CZĘSTA WYMIANA RĘKAWIC

CHIRURGICZNYCH

Podstawowym sposobem unikania zakażeń okołoope-racyjnych jest utrzymanie całkowicie sterylnego środowi-ska w  polu chirurgicznym. Najprostszym w  zastosowaniu środkiem bezpieczeństwa są  podwójne sterylne rękawice chirurgiczne i ich częsta zmiana w trakcie zabiegu. Zgod-nie z  obowiązującymi zasadami chirurg, asystent i  pielę-gniarka instrumentariuszka zmieniają zewnętrzne rękawice po czynnościach, które mogą spowodować ich zanieczysz-czenie, np. po użyciu mikroskopu chirurgicznego.

Udowodniono, że  zanieczyszczenie rękawic zewnętrz-nych jest powszechne  [5], szczególnie po  czynnościach związanych z myciem i nakładaniem obłożenia na pole ope-racyjne [6], dlatego typową procedurą powinna być zmiana rękawic na tym etapie operacji. Ward i wsp. [7] przeprowa-dzili eksperyment w celu określenia spadku ryzyka skaże-nia bakteryjnego związanego ze zmianą rękawic. Wszyscy członkowie zespołu operacyjnego wkładali rękawice po-dwójnie; wymazy pobierano z dominujących dłoni. Po upły-wie godziny wybrane losowo osoby zmieniały zewnętrzne rękawice. Powtórny wymaz pobierano z dominującej dłoni 15 minut później. Badacze odkryli znaczący spadek liczby wyhodowanych drobnoustrojów w  grupie wymieniającej rękawice. Zanotowano prawie dwukrotnie większe ryzy-ko zakażenia, jeśli rękawice nie były wymieniane. Rehman i wsp. [8] w retrospektywnym badaniu kohortowym porów-nali częstość infekcji w dwóch grupach poddawanych fuzji

kręgosłupa lędźwiowego: ze zmianą rękawic przed użyciem implantów lub bez zmiany. Badacze stwierdzili istotnie ob-niżoną częstość zakażeń w grupie, którą zajmował się perso-nel zmieniający zewnętrzne rękawice.

ZAPOBIEGANIE UWALNIANIU PATOGENÓW

Z RĄK PERSONELU

Według WHO prawidłowa higiena rąk obejmuje: usu-nięcie pierścionków, zegarków i  innej biżuterii, usuusu-nięcie zabrudzeń spod paznokci i umycie rąk pod bieżącą wodą dobrej jakości. Przed nałożeniem jałowych rękawic należy przeprowadzić chirurgiczne odkażenie rąk, używając odpo-wiedniego mydła antybakteryjnego lub właściwego prepara-tu odkażającego na bazie alkoholu, najlepiej środka zapew-niającego trwałe działanie [1].

PODWÓJNE RĘKAWICE

Dodatkowe rękawice mogłyby ograniczyć przenoszenie infekcji od pracowników opieki zdrowotnej do pacjentów. Temat ten był badany w przeglądzie Cochrane [14], a au-torzy odkryli dwie próby, w  których odnotowano mniej infekcji u  pacjentów po  zastosowaniu u  nich podwójnych rękawic. Nie ma bezpośrednich dowodów na to, że dodat-kowa ochrona rękawic zmniejsza zakażenia miejsca operacji u pacjentów.

BEZPIECZEŃSTWO PERSONELU

METODY ZMNIEJSZANIA RYZYKA

PERFORACJI RĘKAWIC CHIRURGICZNYCH

Udowodniono, że  w  przypadku chirurgów i  personelu bloku operacyjnego system podwójnego wkładania ręka-wic zmniejsza ryzyko incydentów narażenia przezskórnego w porównaniu z systemem pojedynczego wkładania ręka-wic. Ryzyko perforacji wewnętrznej rękawicy zmniejszyło się o 71%, a ryzyko zanieczyszczenia skóry chirurga krwią pacjenta o 65% [9]. Porównanie grubszych rękawic stosowa-nych pojedynczo z rękawicami cieńszymi nie wykazało zna-czącej różnicy pod względem liczby perforacji. Stwierdzono, że incydentom przezskórnym można z powodzeniem zapo-biegać, zwiększając liczbę warstw rękawic, a  nie grubość pojedynczej rękawicy. Efekt zapobiegawczy można zwięk-szyć, jeśli używa się więcej niż dwóch warstw lub stosuje się specjalne rękawice materiałowe. Brakuje jednak dowodów potwierdzających skuteczność użycia rękawic lub wpływ dodatkowych rękawic w innych dziedzinach niż chirurgia. Trudno też powiedzieć, jaki rodzaj rękawic ze specjalnego materiału jest najlepszy [9].

160

PROFILAKTYKA ZAKŁUĆ

Ryzyko zakażenia personelu w wyniku zakłucia podczas zabiegu operacyjnego jest proporcjonalne do  częstości wy-stępowania zakażeń w populacji pacjentów. Tak więc na ob-szarach, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C i HIV są bardzo rozpowszechnione, na przykład w niektórych krajach w Afryce, Azji i Europie Wschodniej, ryzyko jest znacznie wyższe niż w Europie Pół-nocnej i Zachodniej, Australii lub Ameryce PółPół-nocnej [10]. Ryzyko nabycia choroby zakaźnej w pracy może powodować u  pracowników służby zdrowia stres psychiczny, który wpły-wa zarówno na ich pracę, jak i na życie osobiste [11].

W przypadku zakażeń WZW B najskuteczniejszą metodą zapobiegania chorobie jest szczepienie [12], natomiast nie jest ono jeszcze możliwe w  przypadku WZW C lub HIV. Zmniejszenie narażenia na zakażenie pozostaje zatem głów-ną strategią zapobiegawczą. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje kilka metod zmniejszania lub eliminowania narażenia, m.in. likwidacja zagrożeń u źródła (na przykład eliminacja niepo-trzebnych zastrzyków) lub podczas procedury (na przykład stosowanie ochrony osobistej). Użycie rękawic należy do ka-tegorii środków ochrony indywidualnej.

Skuteczność nieuszkodzonych rękawic lateksowych jako ochrony przed HIV wykazano w  testach mechanicznych w warunkach laboratoryjnych [13]. Uważa się, że noszenie wielu rękawic (dwie lub więcej par) zwiększa odporność na penetrację igły, a przez to ochronę przed przenoszeniem drobnoustrojów z  płynów ustrojowych  [9]. Oczekuje się, że rękawice wykonane ze specjalnych materiałów, na przy-kład splotu drutu ze  stali nierdzewnej, będą miały sku-teczność podobną jak wykazana w testach mechanicznego nakłuwania za pomocą maszyny do penetracji igły [9]. Po-nadto dołączony do  rękawic system wskaźników również może zmniejszyć narażenie na  zakażenie przez krew, po-nieważ ostrzega użytkownika o przebiciu rękawicy. Nawet jeśli nie zapobiegłoby to zranieniu igłą, mogłoby wpłynąć na  bezpieczniejsze wykonywanie zadania, a  tym samym mieć efekt zapobiegawczy. Jako dodatkowa warstwa mogą być stosowane zarówno rękawice standardowe, jak i rękawi-ce z systemem wskaźników. Rękawii rękawi-ce wskaźnikowe to ko-lorowe rękawice, które zazwyczaj są zielone i noszone jako rękawice wewnętrzne pod standardową rękawicą. Zielony kolor pokazuje zewnętrzną perforację rękawicy, jeśli nastąpi wyciek cieczy między obiema warstwami i kolor wewnętrz-nej rękawicy stanie się bardzo widoczny dla użytkownika rękawicy. Rękawice wskaźnikowe i standardowe mają róż-ne kolory, ale podobną grubość i są z podobróż-nego materiału, a  ochrona dzięki zwiększonym warstwom rękawic działa w ten sam sposób. W dostępnych publikacjach znajdujemy dowody na to, że rękawice z systemem identyfikacji perfo-racji w  porównaniu ze  standardowymi rękawicami (poje-dyncze i podwójne rękawice) zmniejszyły liczbę perforacji

w jednej rękawicy średnio o 90%. W przypadku perforacji rękawica jest szybciej wymieniana, zastosowanie jednak rę-kawic wskaźnikowych nie zmniejszyło znacznie całkowitej liczby perforacji wewnętrznych rękawic dla jednej osoby podczas jednej operacji w porównaniu z podwójnymi ręka-wicami bez systemu wskaźników [9].

INNE ZAGROŻENIA ZWIĄZANE

Z JAKOŚCIĄ RĘKAWICZEK

Niestety, część niesterylnych rękawiczek diagnostycz-nych stosowadiagnostycz-nych w szpitalach może być zanieczyszczona bakteriami jeszcze przed użyciem. Badania ognisk koloniza-cji błony śluzowej (oczy, gardło) i stolca laseczką Bacillus ce-reus na oddziale intensywnej terapii noworodków we fran-cuskim Szpitalu Uniwersyteckim w Saint-Etienne wykazały obecność tej bakterii w dyspenserach kartonowych jedno-razowych rękawiczek diagnostycznych. Kilka miesięcy póź-niej w tej samej jednostce została zarejestrowana kolonizacja przewodu pokarmowego i  przypadki zakażenia Clostri-dium perfringens, pomimo że  nie było pozytywnych wy-ników hodowli tej bakterii ze środowiska szpitalnego [15]. Bakterie wyizolowane w  przytoczonych badaniach były obecne w opakowaniach rękawiczek przed ich otwarciem. Bez względu na to że drobnoustroje tworzą przetrwalniki, warunki przeżycia na  powierzchni rękawiczek są  wystar-czające, aby skażenie było niebezpieczne z  chwilą użycia rękawiczki. Do skażenia powierzchni rękawiczki dochodzi po  zakończonym procesie produkcji na  etapie pakowania gotowego produktu w kartonowe dyspensery. Nadal w wie-lu fabrykach rękawiczki diagnostyczne są pakowane tylko ręcznie. Powodem zanieczyszczenia rękawiczek jest bezpo-średni kontakt dłoni pracowników z wieloma rękawiczkami. Ze względu na niski poziom przestrzegania procedur nicznych oraz brak faktycznego wdrożenia procedur higie-ny rąk, zwłaszcza przez najtańszych producentów, ryzyko otrzymania skontaminowanych rękawiczek jest relatywnie duże [16]. W niektórych dostępnych na rynku europejskim opakowaniach jest stosowany charakterystyczny sposób układania rękawiczek, co sprawia, że muszą być pakowane ręcznie. Układanie rękawiczek w opakowaniu w taki sposób, że jedna pociąga za sobą kolejną, wymaga kontaktu dłoni pracownika fabryki z każdą układaną rękawiczką. Okazu-je się, że tak pakowane rękawiczki są skażone częściej niż rękawiczki w  klasycznych opakowaniach. Spośród losowo wyizolowanych rękawiczek pobranych z opakowań do poje-dynczego pobierania od dołu aż z 80% próbek wyhodowano bakterie Bacillus sp., Micrococcus sp. oraz Staphylococcus sp., natomiast odsetek pozytywnych hodowli z  rękawiczek pobranych z  opakowań klasycznych nie przekraczał 30% oraz dotyczył wyłącznie Micrococcus sp.  [16]. W  świetle tych badań warto zwrócić uwagę na dostępne już na rynku

161 rękawiczki, których proces pakowania jest w takim stopniu

zautomatyzowany, że eliminuje ryzyko kontaktu rękawiczek z dłońmi pracowników. Nie należy zapominać, że niebez-pieczne zakażenia wywołują nie tylko bakterie z rodzajów Staphylococcus, Enterococcus czy Clostridium, również bak-terie z rodzaju Bacillus mogą powodować groźne w konse-kwencjach infekcje. Według klasyfikacji stanowiącej załącz-nik do obowiązującego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z  22 kwietnia 2005  r. w  sprawie szkodliwych czynników biologicznych  [17] bakterie rodzaju Bacillus (B.  subtilis i B. thuringiensis) należą do drugiej grupy ryzyka. Wskazane gatunki charakteryzuje duża zdolność adaptacyjna do zmie-niających się warunków środowiska. Wykazano, że zakaże-nia szpitalne B. subtilis dotyczą zwłaszcza pacjentów z ob-niżoną odpornością, a zjadliwość tej bakterii jest związana z wytwarzanymi przez nią toksynami oraz alergenami. Bak-terie B. subtilis mogą m.in. powodować zapalenia przewo-du pokarmowego oraz infekcje ran. Wybierając rękawiczki diagnostyczne, należy zwrócić uwagę na standardy potwier-dzone certyfikatami dotyczącymi ich produkcji.

W  innym badaniu wykazano również brak sterylności teoretycznie jałowych zestawów rękawic chirurgicznych: w  32% badanych kompletów uzyskano wzrost jednego drobnoustroju lub nawet kilku rodzajów  [4]. W  badaniu tym wykryto jedenaście różnych rodzajów drobnoustrojów, w tym gronkowce koagulazo-ujemne (50%), Micrococcus sp. (20%), metycylinowrażliwe S. aureus (11%), Bacillus  spp. (6%) Neisseria spp. (4%), czarna pleśń (1%), bakterie Co-rynebacterium spp. (2%), Gemella, paciorkowce  (2%), S. aureus oporny na metycylinę (1%), Escherichia coli (1%) i  pałeczki Gram-ujemne, nie Enterobacteriaceae  (1%). Wnioskiem z tego badania jest brak podstaw do zakładania, że  zewnętrzna powierzchnia rękawic chirurgicznych jest sterylna po usunięciu z oryginalnego opakowania [4].

Warto również zauważyć możliwość kontaminacji rę-kawic chirurgicznych innymi substancjami, często nie-oczywistymi dla przeciętnego chirurga. Przeprowadzono badania stężeń endotoksyn na  wykonanych z  naturalnego kauczuku rękawiczkach do zastosowań medycznych, w tym jałowych rękawicach chirurgicznych oraz jednorazowych diagnostycznych różnego rodzaju [18]. Poziom zanieczysz-czenia endotoksynami rękawiczek niejałowych wahał się w szerokich granicach: od poniżej 8,4 do 9632 EU/parę rę-kawic. Niższe wartości odnotowano dla jałowych rękawic chirurgicznych: od 3,2 do 114,1 EU/parę rękawic. Według wytycznych FDA (Food and Drug Administration, USA) dopuszczalna liczba endotoksyn nie powinna przekraczać 20 EU/wyrób. Wartość ta została ustalona dla wyrobów me-dycznych, które są używane w procedurach wiążących się z  naruszeniem ciągłości tkanek (ryzyko przedostania się do krwi). Dopuszczalne stężenie endotoksyn dla wyrobów mających kontakt z płynem mózgowo-rdzeniowym jest niż-sze, wynosi bowiem jedynie 2,15 EU/wyrób [19].

Udowodniono również, że  więcej cząsteczek LPS znaj-duje się na wewnętrznej stronie rękawic (od 160 do ponad 2560 EU/rękawicę), natomiast na  zewnętrznej stronie rę-kawic poziom endotoksyn był minimalny lub poniżej pro-gu wykrywalności. Wynika to  z  procesu produkcji: w  jej przebiegu powierzchnię zewnętrzną rękawic, eksponowaną na endotoksyny obecne w powietrzu, stanowi powierzchnia, która podczas użytkowania rękawic jest stroną wewnętrzną. Nie dowiedziono jednak, czy może stanowić to zagrożenie dla chirurga z  otarciami naskórka. Ocena stężenia endo-toksyn na jałowych rękawicach chirurgicznych (pudrowych i bezpudrowych) 14 różnych producentów wykazała niski poziom endotoksyn w  przypadku bezpudrowych rękawic czterech producentów, natomiast na  rękawicach jednego producenta stwierdzono poziom wystarczający do  wywo-łania niepożądanych objawów u  pacjentów operowanych. W przypadku rękawic chirurgicznych znaczna liczba endo-toksyn stanowi realne zagrożenie dla pacjentów. Niepożą-dana reakcja u ludzi może się pojawić, jeśli do organizmu zostaną wprowadzone endotoksyny w  liczbie odpowiada-jącej tylko 4 ng/kg masy ciała  [20], dlatego jest koniecz-ne stosowanie rękawic dobrej jakości, oznaczonych jako non-pyrogenic.

PODSUMOWANIE

Jest faktem bezsprzecznym, że stosownie rękawic chirur-gicznych zwiększa bezpieczeństwo zarówno personelu pla-cówek ochrony zdrowia, jak i pacjentów. Jak to często bywa, ważne są szczegóły: prawidłowe stosowanie rękawic, w tym technika ich wkładania, zmiana rękawic w  przypadku ich uszkodzenia, właściwa procedura odkażania rąk personelu oraz prawidłowy proces produkcyjny, obejmujący także pa-kowanie rękawic jałowych.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

Praca wykonana w ramach tematu statutowego nr KNW-1-061/K/8/0 WLK Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Kato-wicach.

PIŚMIENNICTWO

1. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygie-ne in health care. First part. Global patient safety challenge. Clean Care Is Safer Care. 2009. http://apps.who.int/iris/bitstre-am/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf

2. Rejmanowski T. Rękawiczki lekarskie w zarysie dziejowym. Meri-tum 2007;4.

3. Kramer A, Assadian O. Indications and the requirements for sin-gle-use medical gloves. GMS Hygiene and Infection Control 2016;11:1–6.  10.3205/dgkh000261

4. Kearns K, Witmer D, Makda J i wsp. Sterility of the personal pro-tection system in total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2011;469(11):3065–3069.   10.1007/s11999-011-1883-1

5. Ritter MA, French ML, Eitzen H. Evaluation of microbial contami-nation of surgical gloves during actual use. Clin Orthop Relat Res

162

6. McCue SF, Berg EW, Saunders EA. Efficacy of double-gloving as a barrier to microbial contamination during total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1981;63(5):811–813.

7. Ward WG Sr, Cooper JM, Lippert D, Kablawi RO, Neiberg RH, She-rertz RJ. Glove and gown effects on intraoperative bacterial conta-mination. Ann Surg 2014;259(3):591–597.  10.1097/SLA.0b013e-3182a6f2d9

8. Rehman A, Rehman AU, Rehman TU, Freeman C. Removing outer gloves as a method to reduce spinal surgery infection. J Spinal Disord Tech 2015;28(6):E343–E346.  10.1097/BSD.0b013e-31829046ca

9. Mischke C, Verbeek J, Saarto A. Gloves, extra gloves or spe-cial types of gloves for preventing percutaneous exposure in-juries in healthcare personnel. Cochrane Database Syst Rev 2014;7(3):CD009573.   10.1002/14651858.CD009573.pub2. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Chapter 3: Infectious

diseases related to travel. CDC Health Information for International Travel – the Yellow Book. Oxford University Press, 2012.

11. Sohn JW, Kim BG, Kim SH, Han C. Mental health of healthcare wor-kers who experience needlestick and sharps injuries. Journal of Occupational Health 2006;48(6):474–479.   10.1539/joh.48.474 12. Chen W, Gluud C. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care

workers. Cochrane Database Syst Rev 2005 Oct 19;(4):CD000100.   10.1002/14651858.CD000100.pub3

13. Dalgleish AG, Malkovsky M. Surgical gloves as a mechanical bar-rier against human immunodeficiency viruses. British Journal of Surgery 1988;75(2):171–172.  10.1002/bjs.1800750229

14. Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross--infection. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19;(3):CD003087.  10.1002/14651858.CD003087.pub2

15. Berthelot P, Dietemann J, Fascia P i wsp. Bacterial contamination of non sterile disposable gloves before use. Am J Infect Control 2006;34(3):128–130.  10.1016/j.ajic.2005.08.017

16. Majda K, Gondek S. Czystość mikrobiologiczna rękawic przed uży-ciem. Zakażenia XXI wieku 2018;1(1):47–49.  10.31350/zakaze-nia/2018/1/Z2018007

17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawo-dowo narażonych na te czynniki. Dz. U. z 2005 r. nr 81, poz. 716 z późn. zm.

18. Ikram A, Amir-Hashim MY. An assessment of the endotoxin contents of natural rubber latex medical gloves. J Rub Res 2008;11(1):29–35. 19. Guidance for Industry Pyrogen and Endotoxin Testing of the Divi-sion of Manufacturing and Product Quality, Office of Compliance, in the Center for Drug Evaluation and Research (CDER) in coopera-tion with the Center for Biologics Evaluacoopera-tion and Research (CBER), the Center for Veterinary Medicine (CVM), the Center for Devices and Radiological Health (CDRH), and the Office of Regulatory Affa--irs (ORA) at the Food and Drug Administration.

20. Różańska A. Endotoksyny i pirogeny a bezpieczeństwo użytko-wania rękawic w środowisku szpitalnym. Zakażenia XXI wieku 2019;2(1):41–46.  10.31350/zakazenia/2019/1/Z2019007