ROCZNIKI PSYCHOLOGICZNE / ANNALS OF PSYCHOLOGY
2014, XVII, 1, 9-24
JOANNA DUDEK1 PAWEŁ OSTASZEWSKI STANISŁAW MALICKI
Szkoła WyĪsza Psychologii Społecznej Wydział Psychologii
TRANSDIAGNOSTYCZNE MODELE
ZABURZE
ē ODĩYWIANIA I METODY TERAPII
NA PRZYKŁADZIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNEGO
MODELU FAIRBURNA
ORAZ TERAPII AKCEPTACJI I ZAANGA
ĩOWANIA
Celem artykułu jest przedstawienie propozycji transdiagnostycznego podejĞcia do zaburzeĔ odĪy-wiania (anoreksji psychicznej, bulimii psychicznej oraz zaburzeĔ odĪywiania nie okreĞlonych inaczej) na przykładzie dwóch wzglĊdnie nowych rodzajów terapii: poznawczo-behawioralnej, prowadzonej w oparciu o model Fairburna, oraz terapii akceptacji i zaangaĪowania (Acceptance
and Commitment Therapy, ACT). W odniesieniu do obu terapii przedstawiono ich podstawy
teore-tyczne, przyjmowane modele psychopatologii, proponowane mechanizmy zmiany, a takĪe cele i wybrane techniki pracy terapeutycznej. Zasugerowano kierunki rozwoju dalszych badaĔ porów-nujących skutecznoĞü obydwu podejĞü, czynniki moderujące ich efektywnoĞü oraz moĪliwoĞci integracji obu modeli.
Słowa kluczowe: zaburzenia odĪywiania, terapia poznawczo-behawioralna, terapia akceptacji
i zaangaĪowania, podejĞcie transdiagnostyczne.
JOANNA DUDEK – doktorantka Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich Szkoły WyĪszej Psychologii Społecznej.
PAWEŁ OSTASZEWSKI – Wydział Psychologii, Szkoła WyĪsza Psychologii Społecznej, ul. Chodakowska 19/31, 03-815 Warszawa; e-mail: paweł.ostaszewski@swps.edu.pl
STANISŁAW MALICKI – doktorant Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich Szkoły WyĪszej Psychologii Społecznej.
WPROWADZENIE
Zaburzenia odĪywiania według klasyfikacji DSM-IV-TR obejmują jadło-wstrĊt psychiczny (anorexia nervosa, AN), bulimiĊ psychiczną (bulimia nervosa, BN) oraz zaburzenia odĪywiania nie okreĞlone inaczej (eating disorders not
otherwise specified, EDNOS). W tej ostatniej kategorii mieĞci siĊ równieĪ BED
(binge eating disorder), czyli zespół napadowego objadania siĊ (American Psy-chiatric Association, 2000).
W ostatnich dekadach liczba osób cierpiących na zaburzenia odĪywiania nie-ustannie siĊ zwiĊksza (Currin i in., 2005), zarówno w krajach zachodnich, jak i w Polsce (Pilecki, Nowak i Zdenkowska-Pilecka, 2004). Z uwagi na zagroĪenie Īycia oraz liczne konsekwencje dla zdrowia fizycznego oraz psychicznego, sku-teczne leczenie zaburzeĔ odĪywiania jest tematem niezwykle istotnym i wyma-gającym uwagi.
Celem niniejszego artykułu jest zaprezentowanie dwóch wzglĊdnie nowych (kształtujących siĊ od lat osiemdziesiątych) rodzajów terapii zaburzeĔ odĪywia-nia, opartych na transdiagnostycznym ujĊciu szerokiego spektrum problemów klinicznych związanych z odĪywianiem: terapii poznawczo-behawioralnej w mo-delu transdiagnostycznym Fairburna oraz terapii akceptacji i zaangaĪowania (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Zostaną takĪe wskazane poten-cjalne kierunki dalszych badaĔ zmierzających do zmaksymalizowania skuteczno-Ğci leczenia zaburzeĔ odĪywiania.
PodejĞcie transdiagnostyczne Fairburna wywodzi sie z nurtu tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej i powstało na bazie obserwacji, Īe wszystkie rodzaje zaburzeĔ odĪywiania mają podobne cechy charakterystyczne (Favaro, Ferrara i Santonastaso, 2003) i wynikają z podobnej psychopatologii, przejawia-jącej siĊ w podobnych postawach i zachowaniach (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). W wielu przypadkach klinicznych moĪna zaobserwowaü migracje po-miĊdzy diagnozami, na przykład z anoreksji w bulimiĊ lub z bulimii w EDNOS (Milos i in., 2005). WiĊkszoĞü pacjentów z zaburzeniami odĪywiania (ponad 50%) otrzymuje rozpoznanie EDNOS, a takie rozpoznanie, do czasu stworzenia modelu transdiagnostycznego, nie było uwzglĊdniane w badaniach dotyczących skutecznoĞci metod leczenia zaburzeĔ odĪywiania. W związku z tym brakowało konkretnych rekomendacji co do postĊpowania wobec osób z tą diagnozą (Fair-burn i Harrison, 2003; Fair(Fair-burn i Bohn, 2005).
Terapia poznawczo-behawioralna (model transdiagnostyczny Fairburna)
W podejĞciu transdiagnostycznym Fairburna zaburzenia odĪywiania rozu-miane są jako zaburzenia poznawcze (Fairburn, Cooper i Shafran, 2013). Zgod-nie z modelem, u podłoĪa wszystkich zaburzeĔ odĪywiania leĪy ten sam zestaw dysfunkcyjnych przekonaĔ dotyczących samooceny, zwany przez Fairburna „rdzeniem psychopatologii”. Polega on na przecenianiu waĪnoĞci wagi ciała1, wyglądu oraz ich kontroli (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). W odróĪnieniu od osób, które budują własną samoocenĊ w oparciu o swoje dokonania w róĪnych dziedzinach Īycia, osoby z zaburzeniami odĪywiania uzaleĪniają poczucie włas-nej wartoĞci w przewaĪającej mierze od wagi i figury oraz od zdolnoĞci kontro-lowania tych atrybutów. W związku z tym podejmują szereg działaĔ, które pod-trzymują „rdzeĔ psychopatologii”. Osoby takie usiłują trzymaü siĊ licznych zasad dietetycznych, czĊsto bardzo restrykcyjnych i nieracjonalnych, jak np. całkowity zakaz jedzenia wĊglowodanów lub spoĪywanie 800 kcal dziennie. Złamanie którejkolwiek z tych zasad (co jest nieuniknione, biorąc pod uwagĊ ich restrykcyjnoĞü) prowadzi najczĊĞciej do napadu objadania. Osoba tymczasowo rezygnuje ze wszystkich zasad i daje sobie wolnoĞü w jedzeniu, myĞląc: „skoro i tak złamałam zasadĊ, to mogĊ siĊ teraz najeĞü na zapas”, co w kolejnych dniach prowadzi do nasilenia ograniczeĔ dietetycznych, związanych czĊsto z wyrzutami sumienia. U niektórych osób po napadzie objadania siĊ dochodzi do wystąpienia zachowaĔ kompensacyjnych (np. prowokowania wymiotów, wykonywania inten-sywnych üwiczeĔ czy przyjmowania Ğrodków przeczyszczających), co wtórnie zwiĊksza prawdopodobieĔstwo wystąpienia kolejnego napadu za sprawą dys-funkcjonalnego przekonania o tym, Īe zachowania kompensacyjne pozwalają kontrolowaü wagĊ. U niektórych osób napady objadania siĊ pojawiają siĊ na skutek stresujących zdarzeĔ Īyciowych lub przeĪywania negatywnych emocji i słuĪą wtedy jako sposób na odwrócenie uwagi lub regulator nastroju.
U osób, u których napady objadania nie wystĊpują lub wystĊpują rzadko, ograniczenia dietetyczne prowadzą do stopniowego spadku masy ciała i niedo-wagi. Konsekwencjami niskiej wagi i niedoĪywienia są: trudnoĞci z koncentracją i podejmowaniem decyzji, generalne obniĪenie jakoĞci procesów poznawczych, zaabsorbowanie myĞlami o jedzeniu oraz stopniowe wycofanie siĊ z Īycia spo-łecznego. Długotrwała restrykcyjna dieta prowadzi równieĪ do odczuwania przy-spieszonego uczucia pełnoĞci po posiłku. Wszystkie wyĪej wymienione
konse-1 Dla ułatwienia odbioru tekstu, autorzy posługują siĊ potocznym okreĞleniem „waga”, zamiast poprawnego terminu „masa ciała”.
kwencje niedowagi oraz niedoĪywienia, wtórnie podtrzymują „rdzeĔ psycho-patologii” (Fairburn i in., 2013).
W ramach „konceptualizacji rozszerzonej” Fairburn wyróĪnia równieĪ inne mechanizmy podtrzymujące „rdzeĔ psychopatologii”, takie jak: kontrolowanie wagi i figury (codzienne waĪenie siĊ, przeglądanie godzinami w lustrze, mierze-nie centymetrem, porównywamierze-nie z innymi) i / lub ich unikamierze-nie (luster, basenu, przymierzania ubraĔ, zupełna rezygnacja z waĪenia siĊ), interpretowanie kaĪ-dego odczucia czy dyskomfortu jako „poczucie, Īe jestem gruby/gruba”, margi-nalizacja aktywnoĞci w innych dziedzinach Īycia (społeczne wycofanie siĊ) oraz zaabsorbowanie myĞlami o jedzeniu, wadze i wyglądzie.
Dodatkowo u czĊĞci pacjentów wyróĪniü moĪna mechanizmy podtrzymu-jące, naleĪące do ogólnej, niespecyficznej dla zaburzeĔ jedzenia psychopatologii. Są to: kliniczna postaü perfekcjonizmu, niskie poczucie własnej wartoĞci oraz trudnoĞci interpersonalne (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003). Nie muszą one wy-stĊpowaü u kaĪdego pacjenta ani pojawiaü siĊ w tym samym czasie co „rdzeĔ psychopatologii”. Sama ich obecnoĞü nie Ğwiadczy o tym, Īe u danej osoby roz-winą siĊ problemy z odĪywianiem. Do rozwoju zaburzeĔ odĪywiania konieczne jest bowiem wystĊpowanie u danej osoby zespołu dysfunkcyjnych przekonaĔ dotyczących znaczenia wagi i kształtu ciała oraz koniecznoĞci ich kontroli (Hoiles, Egan i Kane, 2012).
NadrzĊdnym celem terapii poznawczo-behawioralnej w modelu transdiagno-stycznym jest poprawa jakoĞci Īycia pacjenta, rozumianej jako ustąpienie obja-wów choroby. Jako Īe, zgodnie z załoĪeniami terapii poznawczo-behawioralnej, sama zmiana zachowania jest niewystarczająca do uzyskania trwałego wylecze-nia (Dimidjian i Dobson, 2005), ten nadrzĊdny cel moĪna osiągnąü za sprawą zmiany dezadaptacyjnych przekonaĔ na temat waĪnoĞci wagi i kształtu ciała oraz potrzeby ich kontroli. Zmiany przekonaĔ moĪna dokonaü w sposób bezpoĞredni, poprzez zastĊpowanie dotychczasowego sposobu myĞlenia nowym, bardziej adaptacyjnym (czyli poznawczą restrukturyzacjĊ), lub poĞredni – poprzez prze-rwanie mechanizmów podtrzymujących dezadaptacyjne myĞlenie (Gelder, 2006). Ten drugi mechanizm zmiany poznawczej jest kluczowy w modelu transdia-gnostycznym (Fairburn i in., 2013). Przerwanie mechanizmów podtrzymujących zachodzi poprzez realizacjĊ celów szczegółowych, takich jak normalizacja je-dzenia, zredukowanie ograniczeĔ dietetycznych, wyeliminowanie objadania siĊ i zachowaĔ kompensacyjnych, rezygnacja z kontrolowania/unikania wagi i figu-ry, uczenie radzenia sobie z emocjami w inny sposób niĪ poprzez jedzenie, a takĪe rozwijanie aktywnoĞci w innych dziedzinach Īycia (Fairburn i in., 2013).
Protokół terapii w modelu transdiagnostycznym powstał na bazie 30-letniego doĞwiadczenia, obserwacji oraz wprowadzania modyfikacji w tradycyjnym po-dejĞciu poznawczo-behawioralnym metodą prób i błĊdów. CBT-E (Enhanced
Cognitive Behavior Therapy), czyli wzmocniona terapia
poznawczo-behawio-ralna, stworzona została jako terapia zindywidualizowana, złoĪona z modułów, których dobór i kolejnoĞü zastosowania wynika z konkretnej, tworzonej wspólnie z pacjentem konceptualizacji jego problemu (Fairburn i in., 2013).
W terapii tylko w niewielkim zakresie uĪywa siĊ tradycyjnych technik po-znawczych, takich jak zapis myĞli, identyfikowanie i kwestionowanie przekonaĔ czy dialog sokratejski, poniewaĪ dotychczasowe obserwacje nie potwierdzają ich skutecznoĞci w leczeniu zaburzeĔ odĪywiania. Są dwie zasady doboru technik do terapii. Jedna dotyczy skutecznoĞci – wybierane są te, które działają; druga pro-stoty – jeĞli poĪądaną zmianĊ moĪna osiągnąü z uĪyciem prostszej techniki, nie naleĪy korzystaü z technik bardziej złoĪonych. Podstawową strategiĊ w podej-Ğciu Fairburna stanowi psychoedukacja. Pacjenci w toku terapii uczą siĊ obser-wowaü swoje zaburzenie odĪywiania oraz mechanizm jego działania, zachĊcani są do podejmowania prób nowych sposobów zachowania i obserwacji ich efek-tów. Techniki czysto poznawcze stosowane są w tym podejĞciu do identy-fikowania i radzenia sobie ze zniekształceniami poznawczymi wystĊpującymi w zaburzeniach odĪywiania (szczególnie w odniesieniu do myĞlenia czarno- -białego i selektywnej uwagi). UĪywane są równieĪ takie tradycyjne techniki, jak dzienniczki obserwacji, technika tortu, „problem solving”, czy bilans zysków i strat (Fairburn i in., 2013).
CBT-E stanowi rozwiniĊcie podejĞcia poznawczo-behawioralnego do bulimii psychicznej o udokumentowanej skutecznoĞci (Wilson i Shafran, 2005). Wyniki pierwszego randomizowanego badania z grupą kontrolną (Randomized
Control-led Trial, RCT), dotyczącego działania CBT-E, które uwzglĊdniało osoby z
dia-gnozą EDNOS oraz bulimii psychicznej, potwierdza doĞü wysoką skutecznoĞü – zarówno terapii stosowanej w wersji skoncentrowanej (dotyczącej jedynie me-chanizmów podtrzymujących zaburzenie odĪywiania), jak i rozszerzonej, która uwzglĊdniała dodatkowe mechanizmy podtrzymujące, takie jak kliniczna postaü perfekcjonizmu, niskie poczucie własnej wartoĞci czy trudnoĞci interpersonalne: 51,3% osób utrzymało poprawĊ po 60 tygodniach od ukoĔczenia leczenia (Fair-burn i in., 2009). W innym badaniu o charakterze RCT wykazano, Īe CBT-E jest skuteczna równieĪ wobec osób z BMI poniĪej 17,5, który to wskaĨnik stanowi kryterium diagnostyczne rozpoznania anoreksji psychicznej. W badaniu tym skutecznoĞü plasowała siĊ na poziomie 40%, zaĞ wĞród osób, które ukoĔczyły terapiĊ (53%), u 2/3 nastąpiła poprawa (Byrne i in., 2011).
Dotychczasowe wyniki badaĔ są obiecujące, zwłaszcza Īe skutecznoĞü CBT-E wykazano równieĪ wobec osób z BMI poniĪej 17,5 (wobec których, jak dotąd, skutecznoĞü terapii poznawczo-behawioralnej nie była potwierdzona) oraz wobec pacjentów z diagnozą EDNOS. Autorzy wskazują jednak na koniecznoĞü uwzglĊdnienia w dalszych badaniach mediatorów zmiany (czyli czynników, któ-rych zmiana w wyniku terapii odpowiada za jej efektywnoĞü), moderatorów zmiany (czyli czynników sprzyjających lub utrudniających uzyskiwanie poĪąda-nych efektów prowadzonej terapii) (Murphy i in., 2009) oraz ciągłego udoskona-lania metod leczenia w celu zminimalizowania odsetka osób porzucających terapiĊ.
Terapia akceptacji i zaangaĪowania (ACT)
Podobnie jak model Fairburna, ACT jest terapią zgodną z podejĞciem transdiagnostycznym, jednak proponuje model zdrowia i choroby, który odnosi siĊ do zdecydowanie szerszego spektrum zaburzeĔ psychicznych niĪ tylko pro-blematyka odĪywiania. Jej podstawĊ filozoficzną stanowi funkcjonalny kontek-stualizm, a teoretyczną – teoria ram relacyjnych (Relational Frame Theory, RFT), bĊdąca kompleksową teorią dotyczącą ludzkiego jĊzyka i poznania (Hay-es, Strosahl i Wilson, 2013). ACT ma udowodnioną skutecznoĞü wobec proble-mów takich, jak chroniczny ból, depresja, psychozy, zaburzenia lĊkowe, zabu-rzenie obsesyjno-kompulsyjne oraz wiele innych (Ruiz, 2010). PoniewaĪ ACT jest na razie stosunkowo mało znanym w Polsce rodzajem terapii, jej załoĪenia zostaną przedstawione nieco szerzej.
Zgodnie z jednym z postulatów funkcjonalnego kontekstualizmu, odnosz ą-cego siĊ do tzw. pragmatycznej teorii prawdy (prawdziwe jest to, co uĪyteczne i funkcjonalne), twórcy ACT przyjmują, Īe cele terapii nie są narzucone na pod-stawie jakiegoĞ arbitralnego, zewnĊtrznego kryterium, lecz wynikają z wartoĞci, które są istotne dla danej osoby. Zatem ACT, w odróĪnieniu od ujĊcia tradycyj-nego, nie narzuca arbitralnej definicji „normalnoĞci” – zdrowie psychiczne rozumiane jest jako zdolnoĞü do realizacji waĪnych dla danej osoby celów i war-toĞci, a nie jako brak symptomów (Gifford i Hayes, 1999; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013).
PodejĞcie ACT do zdrowia psychicznego róĪni siĊ od ujĊcia tradycyjnego w jeszcze jeden, istotny sposób. Hayes, Strosahl i Wilson (2013), opierając siĊ na teorii ram relacyjnych i wynikach badaĔ jej dotyczących, utrzymują, Īe w związku z tym, jak funkcjonuje ludzki jĊzyk, cierpienie psychiczne, zamiennie okreĞlane mianem bólu, jest nieodłącznym towarzyszem człowieka. Nie da siĊ
go uniknąü, poniewaĪ w odróĪnieniu od zwierząt, nie jesteĞmy w stanie uciec od takiego cierpienia w sposób fizyczny i sytuacyjny. Na przykład, nie moĪemy uciec przed bólem po stracie najbliĪej osoby albo przed wspomnieniem doznanej krzywdy. Człowiekowi zawsze towarzyszy jego umysł, którego wytwory (myĞli) wywołują takie same reakcje, jakie wywołałyby autentyczne zdarzenia fizyczne. Zjawisko to nazywane jest fuzją poznawczą (cognitive fusion). Mamy z nią do czynienia wtedy, gdy werbalnie ustanowione2 funkcje bodĨców dominują nad innymi ich funkcjami, np. gdy ocena jakiegoĞ bodĨca (wartoĞü, uroda itp.) domi-nuje nad innymi jego aspektami i całkowicie kontroluje nasze reakcje na ten bo-dziec. Pod wpływem fuzji ludzkie zachowanie pozostaje bardziej pod kontrolą reguł werbalnych3 niĪ pod kontrolą bezpoĞredniego doĞwiadczenia. Reguły wer-balne rządzące zachowaniem przynoszą bez wątpienia liczne korzyĞci (np. uła-twiają ocenĊ sytuacji oraz umoĪliwiają przewidywanie konsekwencji i planowa-nie działaĔ). Z drugiej strony, te same reguły zastosowane wobec doĞwiadczenia wewnĊtrznego mogą staü siĊ Ĩródłem cierpienia, prowadząc do usztywnienia i ograniczenia repertuaru zachowaĔ jednostki, utrudniając w rezultacie realizacjĊ waĪnych dla danej osoby celów i wartoĞci (Hayes Strosahl i Wilson, 2013). Pro-cesy te, według teorii ram relacyjnych, są naturalną konsekwencją ludzkiego jĊzyka i „produktem ubocznym” typowo ludzkich mechanizmów poznania (Tor-neke, 2010; Ostaszewski i Malicki, 2013).
Według twórców ACT problemy psychiczne nie wynikają z samej obecnoĞci nieprzyjemnych myĞli czy negatywnych emocji, lecz raczej są skutkiem prób ich unikania i kontrolowania za wszelką cenĊ. Prób z góry skazanych na niepowo-dzenie, poniewaĪ człowiek nie moĪe kontrolowaü swojego wewnĊtrznego do-Ğwiadczenia (swoich uczuü, wspomnieĔ, myĞli, doznaĔ) w taki sam sposób,
2
Poprzez werbalne ustanowienie funkcji bodĨca teoria ram relacyjnych rozumie dołączenie do obiektywnych funkcji danego bodĨca innych funkcji, ze wzglĊdu na to, Īe bodziec ten włą-czony zostaje w tzw. ramy relacyjne z innymi bodĨcami. Bardziej szczegółowe i precyzujące infor-macje o teorii ram relacyjnych i jej konsekwencjach praktycznych, a takĪe o jej związkach z psy-choterapią opisują m.in. Torneke (2010), a w jĊzyku polskim Ostaszewski i Malicki (2013).
3
Współczesna psychologia behawioralna stoi na stanowisku, Īe w odróĪnieniu od zachowania organizmów niewerbalnych, ludzkie zachowanie kontrolowane jest nie tylko poprzez bezpoĞrednie zaleĪnoĞci sprawcze. Zgodnie z teorią ram relacyjnych posługiwanie siĊ ramami relacyjnymi i wywodzenie relacji miĊdzy nimi umoĪliwia ludziom tworzenie reguł kierujących zachowaniem oraz uczenie siĊ nowych zachowaĔ bez potrzeby ich bezpoĞredniego warunkowania. Reguły te tworzone są w oparciu o te same mechanizmy behawioralne, które leĪą u podłoĪa rozwoju jĊzyka, i w tym znaczeniu nazywane są w RFT „regułami werbalnymi”. Jedną z podstawowych cech za-chowania kontrolowanego przez reguły jest jego mała podatnoĞü na modyfikacje poprzez bez-poĞrednie konsekwencje. Ma to oczywiĞcie swoje pozytywne strony, ale w przypadku zachowaĔ problematycznych w sensie klinicznym, stanowi duĪe wyzwanie dla terapeuty. Opracowanie problematyki dotyczącej reguł werbalnych przedstawia Torneke (2010).
w jaki kontroluje siĊ zagroĪenia zewnĊtrzne. Próby kontrolowania, zmiany lub unikniĊcia własnych przeĪyü (myĞli, emocji, wspomnieĔ, doznaĔ fizycznych) nazywane są unikaniem doĞwiadczania (experiential avoidance). Unikanie do-Ğwiadczania przynosi odwrotne od oczekiwanych skutki w postaci zwiĊkszenia waĪnoĞci, intensywnoĞci i czĊstoĞci niechcianych doĞwiadczeĔ wewnĊtrznych (Luoma, Hayes i Walser, 2007). Co wiĊcej, unikanie doĞwiadczania, pochła-niając energiĊ i czas, prowadzi do stopniowego usztywnienia i ograniczenia re-pertuaru zachowaĔ, a takĪe utraty kontaktu z istotnymi celami i wartoĞciami. KaĪdy kolejny dzieĔ Īycia sprowadza siĊ do poszukiwania krótkoterminowej ulgi, którą daje ucieczka przed własnymi przeĪyciami. Ucieczka przed własnym doĞwiadczeniem zastĊpuje podąĪanie za tym, co naprawdĊ waĪne i co mogłoby daü radoĞü i poczucie sensu (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010; Hayes Strosahl i Wilson, 2013). Unikanie doĞwiadczania prowadzi do tzw. wtórnego cierpienia – bólu związanego z Īyciem pozbawionym sensu, celu i wartoĞci. Fuzja poznaw-cza i unikanie doĞwiadczania przyczyniają siĊ do braku psychologicznej ela-stycznoĞci (psychological inflexibility), który jest podstawowym Ĩródłem psy-chopatologii według ACT. Jest on definiowany jako niezdolnoĞü do powstrzyma-nia, rozpoczĊcia lub kontynuowania zachowania nawet wtedy, gdyby było to niezbĊdne do realizacji celów zgodnych z przyjĊtymi wartoĞciami (Luoma, Hay-es i Walser, 2007).
Według ACT podstawą zdrowia psychicznego oraz mediatorem zmiany tera-peutycznej jest psychologiczna elastycznoĞü, czyli bycie obecnym „tu i teraz”, ze wszystkimi swoimi myĞlami i emocjami oraz zdolnoĞcią do dokonywania wybo-rów i kierowania zachowaniem w taki sposób, by słuĪyło ono realizacji osobi-stych wartoĞci (Ciarrochi, Billich i Godsell, 2010; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Psychologiczna elastycznoĞü składa siĊ z szeĞciu funkcjonalnie zdefinio-wanych behawioralnych komponentów, których rozwijanie jest strategicznym celem ACT. Są to: defuzja, akceptacja, kontakt z chwilą obecną, Ja jako kontekst, wartoĞci, zaangaĪowane działanie. Komponenty te zostaną omówione poniĪej.
Defuzja jest procesem terapeutycznym polegającym na stworzeniu kontek-stu, w którym myĞlenie zaczyna byü doĞwiadczane jako wewnĊtrzny, obserwo-walny proces, a myĞli tracą swoją dosłownoĞü i tym samym swój wpływ na emo-cje i zachowanie. MoĪna powiedzieü, Īe w rezultacie defuzji ludzie uczą siĊ trak-towaü symbole (w tym myĞli i wspomnienia) jako to, czym są, a nie jako to, co symbolizują. Akceptacja jest z kolei rozumiana jako Ğwiadoma zgoda na to, by doĞwiadczaü rzeczywistoĞü taką, jaką ona jest. Akceptacja to wybór doĞwiadcza-nia trudnych emocji, myĞli, wspomnieĔ i doznaĔ fizycznych w pełni i bez obrony przed własnymi przeĪyciami, wtedy gdy obrona taka utrudniałaby realizowanie
celów zgodnych z osobistymi wartoĞciami. Kontakt z chwilą obecną to inaczej bycie uwaĪnym i Ğwiadomym tego, czego doĞwiadcza siĊ w danym momencie, zaĞ Ja jako kontekst polega na przyjmowaniu perspektywy obserwatora, przede wszystkim w odniesieniu do treĞci własnej ĞwiadomoĞci (np. myĞli, emocji, wspomnieĔ). Procesy te ułatwiają okreĞlenie wartoĞci, które dla danej osoby są waĪne, oraz podjĊcie zgodnych z nimi działaĔ (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013).
W ACT (inaczej niĪ w terapii poznawczo-behawioralnej) zaburzenia odĪy-wiania są rozumiane poprzez funkcjĊ, jaką pełnią w Īyciu danej osoby, oraz w kontekĞcie, z którego siĊ wyłaniają (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). Zabu-rzenia odĪywiania i ich symptomy wymagają leczenia nie dlatego, Īe odbiegają od normy, niekorzystnie wpływają na organizm czy powodują stres, lecz dlatego, Īe uniemoĪliwiają realizacjĊ celów i wartoĞci waĪnych dla danej osoby. Poszcze-gólne symptomy moĪna rozumieü jako formĊ ucieczki od trudnych myĞli, nie-przyjemnych emocji czy doznaĔ płynących z ciała – zarówno na poziomie bar-dziej ogólnym, np. zaabsorbowanie jedzeniem i wagą odwraca uwagĊ od trud-noĞci Īyciowych, poczucia samotnoĞci, ĞwiadomoĞci nieuchronnoĞci Ğmierci, jak i na poziomie poszczególnych zachowaĔ i doĞwiadczeĔ wewnĊtrznych, np. obja-danie siĊ stanowi formĊ ucieczki od uczucia smutku (Pearson, Heffner i Follette, 2010). Warto zaznaczyü, Īe w związku ze stale zmieniającym siĊ kontekstem, spostrzegane zachowania – zarówno te mniej (uczucia, myĞli), jak i bardziej obserwowalne (ograniczenia dietetyczne, napady objadania siĊ, zachowania kompensacyjne) – mogą u róĪnych osób pełniü róĪne funkcje i naleĪy je rozpa-trywaü indywidualnie (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010).
Poza bieĪącym kontekstem, w jakim usytuowane są poszczególne symptomy, istotny jest równieĪ kontekst historyczny – specyficzny dla danej osoby szereg doĞwiadczeĔ, kształtujących jej stosunek do wagi i wyglądu, jedzenia oraz włas-nych doĞwiadczeĔ wewnĊtrznych. Osoby z zaburzeniami odĪywiania uczą siĊ w ciągu Īycia, Īe piĊkno wiąĪe siĊ ze szczupłoĞcią oraz jest sposobem uzyskania społecznej akceptacji, która stanowi waĪne pozytywne wzmocnienie dla czło-wieka. Osoby te uczą siĊ takĪe, Īe jedzenie jest nie tylko biologiczną potrzebą, ale spełnia równieĪ inne funkcje – umoĪliwia uzyskanie pozytywnych wzmoc-nieĔ o charakterze społecznym, np. zadowolenie matki na widok zjedzonego przez dziecko posiłku. Pełni takĪe istotną rolĊ w kulturze oraz celebracji Ğwiąt i uroczystoĞci. Przykładowo, trudno wyobraziü sobie wesele czy kolacjĊ wigilij-ną bez jedzenia. Jest sposobem okazywania innym miłoĞci – dla niektórych jedy-nym, jakiego mieli szansĊ doĞwiadczyü. Jedzenie stanowi takĪe dopuszczalną i łatwo dostĊpną formĊ odczuwania przyjemnoĞci czy znalezienia ulgi od nie-przyjemnych stanów emocjonalnych. Ponadto niektórzy ludzie juĪ od wczesnego
dzieciĔstwa dowiadują siĊ, Īe zły nastrój oraz negatywne myĞlenie są oznaką „nienormalnoĞci” oraz Ğwiadczą o istnieniu problemu, który naleĪy rozwiązaü. Uczą siĊ równieĪ, Īe obecnoĞü pozytywnych emocji wiąĪe siĊ z aprobatą spo-łeczną. W konsekwencji podejmują próby unikania niepoĪądanych doĞwiadczeĔ wewnĊtrznych, na przykład poprzez objadanie siĊ czy ograniczanie jedzenia.
Do rozwoju zaburzeĔ odĪywiania dochodzi, gdy na skutek szeregu doĞwiad-czeĔ (procesu uczenia siĊ) ciało i jedzenie zaczynają sprawowaü kontrolĊ awer-syjną nad zachowaniem danej osoby. Z czasem jej uwaga zawĊĪa siĊ coraz bar-dziej do ciała sprowadzonego do jednego tylko wymiaru – „gruby-chudy”, spy-chając inne dziedziny Īycia na dalszy plan. Jedzenie staje siĊ bodĨcem karzą-cym, a interakcje z nim są zorganizowane wokół unikania. Repertuar zachowaĔ danej osoby ulega stopniowemu zawĊĪeniu, jej myĞli, uczucia, uwaga skiero-wane są coraz bardziej na ciało oraz unikanie jego obrazu (body image
avo-idance4). Zachowania związane z kontrolą wagi i wyglądu stają siĊ waĪniejsze
niĪ nauka, relacje z najbliĪszymi czy pasje Īyciowe. Osoba traci zdolnoĞü do robienia tego, co jest dla niej naprawdĊ w Īyciu waĪne, realizacji swoich celów i dąĪeĔ. MyĞli o jedzeniu, wadze i wyglądzie odwracają uwagĊ od bieĪącej chwi-li i uniemoĪliwiają doĞwiadczanie rzeczywistoĞci w pełni, ze wszystkimi jej aspektami. Ograniczanie jedzenia, objadanie siĊ, unikanie wyobraĪenia własnego ciała słuĪą unikaniu niepoĪądanych doĞwiadczeĔ wewnĊtrznych. Jej poczucie toĪsamoĞci (Ja) zaczyna siĊ ograniczaü tylko do wymiarów związanych z wagą, jedzeniem czy zaburzeniem odĪywiania („jestem łakomczuchem”, „jestem ano-rektyczką”). Na skutek utraty kontaktu z długoterminowymi konsekwencjami podejmowanych działaĔ obszar wartoĞci, które są dla niej waĪne, stopniowo siĊ zawĊĪa. Praca, rodzina, bliskie związki, spotkania towarzyskie, realizacja pasji czy marzeĔ przestają byü istotne; Īycie osoby chorej koncentruje siĊ na jedzeniu, wadze i wyglądzie. KontrolĊ nad zachowaniem zaczynają sprawowaü reguły werbalne związane z narzuconymi z zewnątrz wartoĞciami i potrzebą zyskania aprobaty społecznej, np. „poczujĊ siĊ szczĊĞliwa dopiero wtedy, gdy schudnĊ”. Zachowania nie ulegają zmianie, mimo iĪ przynoszą liczne negatywne kon-sekwencje, i nie prowadzą do realizacji osobistych celów i wartoĞci (Sandoz i in., 2010). Warto zauwaĪyü, Īe w tym rozumieniu nie diagnoza (rozróĪnienie miĊdzy jadłowstrĊtem psychicznym, bulimią czy EDNOS), lecz konceptualizacja właĞciwa dla danej osoby decyduje o przebiegu leczenia (podobnie jak w modelu transdiagnostycznym Fairburna).
4
Na unikanie obrazu ciała składają siĊ zachowania związane zarówno z obsesyjnym spraw-dzaniem wagi i wyglądu, jak i unikaniem luster, maskowaniem siĊ pod obszernymi ubraniami i inne (okreĞlanie przez Fairburna mianem kontrolowania i unikania figury).
NadrzĊdnym celem terapii jest umoĪliwienie klientowi prowadzenia Īycia zgodnego z waĪnymi dla niego wartoĞciami. Cel ten jest realizowany poprzez zwiĊkszanie psychologicznej elastycznoĞci (rozwijanie jej poszczególnych beha-wioralnych komponentów), która czyni wartoĞciowe Īycie bardziej prawdopo-dobnym. Zgodnie z tak sformułowanym celem, ACT nie koncentruje siĊ na re-dukcji symptomów zaburzeĔ odĪywiania, lecz na poszerzeniu repertuaru zacho-waĔ oraz zmianie dominujących funkcji repertuaru behawioralnego (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010). Autorzy podkreĞlają, Īe w trakcie trwania terapii nie-zwykle istotne jest spostrzeganie drugiej osoby (klienta) nie jako problemu wy-magającego rozwiązania, lecz jako istoty ludzkiej, ze wszystkimi jej trudno-Ğciami, wartotrudno-Ğciami, dąĪeniami, doĞwiadczeniami i z całym jej cierpieniem.
W przebiegu terapii terapeuta zauwaĪa brak elastycznoĞci w trakcie sesji w zakresie poszczególnych komponentów behawioralnych i dostarcza do Ğwiad-czeĔ, dziĊki którym elastycznoĞü psychologiczna jest bardziej prawdopodobna. Taka strategia prowadzi do zwiĊkszenia wraĪliwoĞci klienta na alternatywne, wzglĊdem reguł werbalnych, Ĩródła kontroli zachowania, wzmocnienia jego autonomii i zdolnoĞci dokonywania wyborów oraz kształtowania nowych, efek-tywnych zachowaĔ słuĪących realizacji własnych celów i wartoĞci. Twórcy ACT sugerują, Īe nie ma jednego właĞciwego protokołu dla prowadzenia terapii i po-zostawiają terapeucie swobodĊ do tworzenia własnych protokołów (Sandoz, Wil-son i Frene, 2010).
Techniki stosowane w ACT wybierane są na podstawie ich właĞciwoĞci funkcjonalnych, a nie formalnych. Zgodnie z tym rozumieniem, w ACT moĪna uĪywaü kaĪdej techniki, o ile spełnia ona swoją funkcjĊ (Hayes, Strosahl i Wilson, 2013). Terapeuta ACT korzysta wiĊc z róĪnych technik stosowanych w innych podejĞciach terapeutycznych, wybierając je w taki sposób, by oddzia-ływały na specyficzne procesy, składające siĊ na psychologiczną elastycznoĞü. Wybór technik uzasadniany jest na podstawie tez zawartych w teorii ram relacyj-nych i wyników badaĔ empirycznych prowadzonych w jej obszarze (Blackledge i Drake, 2013).
W odróĪnieniu od tradycyjnej terapii poznawczo-behawioralnej (ale podob-nie jak w podejĞciu transdiagnostycznym Fairburna) terapeuta nie pracuje nad modyfikacją samej treĞci myĞli czy przekonaĔ, gdyĪ prowadzi to do wzrostu ich waĪnoĞci i czĊstotliwoĞci. Terapeuta raczej stara siĊ zmieniü funkcjĊ, jaką myĞli i przekonania pełnią w Īyciu danej osoby. Terapeuta dokonuje zmiany psycholo-gicznej funkcji problematycznych doĞwiadczeĔ i ułatwia realizacjĊ celów i war-toĞci poprzez zapewnienie odpowiedniego kontekstu terapeutycznego, stosując techniki wyobraĪeniowe, mindfulness, metafory (w tym metafory angaĪujące
system niewerbalny, np. przeciąganie liny), üwiczenia zmian perspektywy (np. „co Ty o 5 lat starszy mógłbyĞ powiedzieü Tobie dziĞ?”), üwiczenia dotyczące klaryfikacji wartoĞci oraz konstruowania celów. Jako Īe ACT wywodzi siĊ z nurtu behawioralnego, korzysta równieĪ z technik takich, jak monitorowanie, ekspozycja czy eksperymenty behawioralne (Blackledge i Barnes-Holmes, 2009; Hayes, Strosahl i Wilson, 2013).
Wyniki badaĔ dotyczące zastosowania ACT w problemach z odĪywianiem, choü nieliczne, są obiecujące. Pierwsze opisane w postaci studium przypadku zastosowanie ACT w leczeniu zaburzeĔ odĪywiania dotyczy anoreksji (Heffner i in., 2002). Kilka randomizowanych badaĔ z grupą kontrolną (RCT) potwier-dziło skutecznoĞü ACT u osób mających problemy z jedzeniem (disordered
eating), jednak Īadne z nich nie odnosiło siĊ do populacji klinicznej (osób z
roz-poznaniem zaburzeĔ odĪywiania). Dotychczas badano nastĊpujące grupy: stu-dentów, u których problemy z odĪywianiem towarzyszyły innym zaburzeniom psychicznym (Juarascio, Forman, Herbert i in., 2010), osoby po operacji baria-trycznej (Weineland i in., 2011) oraz osoby przejawiające wysoki poziom nieza-dowolenia z własnego ciała (Pearson, Follette i Hayes, 2012). Badacze pod-kreĞlają koniecznoĞü przeprowadzenia badaĔ na grupie osób z rozpoznaniem zaburzeĔ odĪywiania i waĪnoĞü ciągłego rozwoju podejĞcia (Sandoz, Wilson i DuFrene, 2010).
WNIOSKI KOēCOWE
Choü opisane podejĞcia róĪnią siĊ podłoĪem teoretycznym, proponowanymi mechanizmami zmiany oraz modelami psychopatologii, mają teĪ cechy wspólne. Łączy je nacisk kładziony na empiryzm i koniecznoĞü potwierdzania skuteczno-Ğci terapii w badaniach klinicznych. Obydwa prezentowane podejskuteczno-Ğcia ujmują zaburzenia odĪywiania w sposób transdiagnostyczny (choü modele psychopato-logii są odmienne) oraz dostosowują podejĞcie do indywidualnej konceptuali-zacji przypadku.
Na razie skutecznoĞü CBT-E jest lepiej udokumentowana w badaniach. Jej duĪym atutem jest konkretny, okreĞlony w czasie protokół oraz szybkie wprowa-dzenie zmian w zakresie zachowaĔ zagraĪających zdrowiu osoby (np. rezygnacja z zachowaĔ kompensacyjnych). Jednak terapia skoncentrowana jest wokół symp-tomów oraz wymaga duĪej motywacji ze strony pacjenta, a takĪe zgody na regu-larne waĪenie siĊ i monitorowanie jedzenia od początku terapii. Nie udowod-niono równieĪ, jakie mechanizmy leĪą u podłoĪa poprawy. Pomimo iĪ
dotych-
czasowe dane na temat CBT-E napawają optymizmem, warto zadaü sobie pytanie teoretyczne o przewidywaną trwałoĞü efektów terapii. Zgromadzona do tej pory w badaniach empirycznych ogólna wiedza na temat przebiegu procesów uczenia siĊ wskazuje, Īe modyfikacja zachowaĔ oznacza raczej wyuczenie nowego za-chowania, niĪ wyeliminowanie poprzednich, nieadaptacyjnych zachowaĔ. Fe-nomeny, takie jak samoistne odnowienie siĊ odruchu w warunkowaniu klasycz-nym czy odrodzenie (resurgency) starych reakcji w warunkowaniu sprawczym, sugerują, Īe zmiana zachowaĔ nie eliminuje ich poprzednich wersji (Bouton, 2002; Bouton i Swartzentruber, 1991). Zostają one raczej wytłumione, a nie „wymazane” i na zawsze pozostają w repertuarze moĪliwych zachowaĔ jednost-ki. JeĞli natomiast nowe zachowania przestaną byü w pewnym momencie pod-trzymywane przez wzmocnienia Ğrodowiskowe (co w przypadku zaburzeĔ odĪywiania jest prawdopodobne, gdyĪ Ğrodowisko społeczno-kulturowe pacjenta moĪe podtrzymywaü zachowania zmierzające do utrzymania szczupłego wyglą-du), naleĪy spodziewaü siĊ powrotu do poprzednich sposobów działania. Pro-gnoza taka, choü sformułowana na gruncie behawiorystycznym, jest zgodna z modelem aktywacji-deaktywacji schematów poznawczych (Hollon, Evans i DeRubeis, 1988). Zgodnie z tym modelem dysfunkcjonalne schematy poznaw-cze nie ulegają w wyniku terapii przekształceniu, tylko zostają deaktywowane, podczas gdy nowe, bardziej funkcjonalne schematy przejmują rolĊ aktywnych regulatorów zachowania. MoĪna zatem siĊ spodziewaü, Īe w niesprzyjających warunkach dojdzie do aktywacji starych i dezaktywacji nowych schematów. W Ğwietle tego model CBT-E wydaje siĊ w niewystarczającym stopniu wyposa-Īaü pacjenta w umiejĊtnoĞci o charakterze bardziej ogólnym, tak by mógł po-radziü sobie w warunkach powrotu do poprzednich schematów działania. Byü moĪe terapia poprzez akceptacjĊ i zaangaĪowanie jest lepszą odpowiedzią na Ğrodowiskowo-kulturowe czynniki podtrzymujące psychopatologiĊ zaburzeĔ odĪywiania.
ACT skoncentrowana jest na osobie oraz waĪnych dla niej celach i warto-Ğciach, a symptomy traktuje jako nieskuteczne, wyuczone zachowania adapta-cyjne, tworzące bariery na drodze do ich osiągniĊcia. PodejĞcie to moĪe ułatwiaü zarówno rozpoczĊcie leczenia, jak i znoszenie dyskomfortu związanego z wpro-wadzanymi zmianami oraz zmniejszaü koncentracjĊ na jedzeniu, wadze i wyglą-dzie, szczególnie u osób chorujących długo i mających zaburzenia współwy-stĊpujące. WyposaĪa pacjenta w zespół umiejĊtnoĞci pozwalających mu na ra-dzenie sobie w sytuacji, gdy wyuczone w przeszłoĞci na przykład nieprzyjemne myĞli czy emocje mogłyby uruchamiaü poprzednie schematy postĊpowania. Tym samym zmniejszaü siĊ powinno ryzyko powrotu do zachowaĔ stanowiących
problem, z jakim pacjent zwrócił siĊ o pomoc do terapeuty. Co wiĊcej, pacjent uczy siĊ podejmowaü nowe zachowania, zgodne z osobistymi wartoĞciami i ce-lami, dostarczające mu rosnącej, w miarĊ upływu czasu, iloĞci wzmocnieĔ pozy-tywnych, co sprawia, Īe ryzyko powrotu wyuczonych w przeszłoĞci zachowaĔ problematycznych tym bardziej maleje.
W przyszłoĞci warto byłoby dokonaü bezpoĞredniego porównania skuteczno-Ğci jednego i drugiego podejskuteczno-Ğcia w odniesieniu do zaburzeĔ odĪywiania, zwłasz-cza trwałoĞci rezultatów terapii, oraz sprawdziü, czym charakteryzują siĊ osoby, które odnoszą wiĊksze korzyĞci z jednego bądĨ drugiego podejĞcia. Do hipote-tycznych czynników róĪnicujących moĪna by zaliczyü poziom motywacji, do-tychczasowy przebieg leczenia (czas trwania choroby, współwystĊpowanie in-nych zaburzeĔ psychicznych, iloĞü i rodzaj przebytych terapii) czy znaczenie przypisywane chorobie. Interesującym kierunkiem badawczym wydaje siĊ uwzglĊdnienie moĪliwoĞci integracji obydwu podejĞü w leczeniu zaburzeĔ odĪy-wiania, tak by wykorzystaü najmocniejsze strony kaĪdego z nich i zmaksyma-lizowaü efektywnoĞü oddziaływaĔ terapeutycznych.
LITERATURA CYTOWANA
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
Text revision (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Blackledge, J. T. i Barnes-Holmes, D. (2009). Core processes in acceptance and commitment therapy. W: J. T. Blackledge, J. Ciarrochi i F. P. Deane (red.), Acceptance and commitment
therapy: Contemporary theory, research, and practice (s. 1-40). Sydney: Australian Academic
Press.
Blackledge, J. T. i Drake, C. E. (2013). Acceptance and commitment therapy: Empirical and theo-retical considerations. W: S. Dymond i B. Roche (red.), Advances in Relational Frame
Theory. Research and application (s. 219-252). Oakland: Context Press.
Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976-986.
Bouton, M. E. i Swartzentruber, D. (1991). Sources of relapse after extinction in Pavlovian and instrumental learning. Clinical Psychology Review, 11, 123-140.
Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L. i Watson, H. (2011). The effectiveness of enhanced cogni-tive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy,
49, 219-226.
Ciarrochi, J., Billich, L. i Godsell, C. (2010). Psychological flexibility as a mechanism of change in acceptance and commitment therapy. W: R. Baer (red.), Assessing mindfulness and
accep-tance processes in clients: Illuminating the theory and practice of change (s. 51-75). Oakland:
Context Press.
Currin, L., Schmidt, U., Treasure, J. i Jick, H. (2005). Time trends in eating disorder incidence.
Dimidjian, S. i Dobson, K. S. (2005). Proces zmiany w terapii poznawczej. W: M. Reinecke i D. Clark (red.), Psychoterapia poznawcza w teorii i praktyce (s. 525-556). GdaĔsk: GWP. Fairburn, C. G. (2013). Zaburzenia odĪywiania: perspektywa transdiagnostyczna i teoria
poznaw-czo-behawioralna. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia
odĪywiania (s. 8-26). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu JagielloĔskiego.
Fairburn, C. G. i Bohn, K. (2005). Eating disorder NOS (EDNOS): An example of the troublesome „not otherwise specified” (NOS) category in DSM-IV. Behaviour Research and Therapy, 43, 691-701.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., Wales, J. A. i Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioural therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. The American Journal of Psychiatry, 166, 311-319.
Fairburn, C. G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Fairburn, C. G., Cooper, Z. i Shafran, R. (2013). Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna
zaburzeĔ odĪywiania (CBT-E): struktura ogólna. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia
poznaw-czo-behawioralna i zaburzenia odĪywiania (s. 26-40). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu
JagielloĔskiego.
Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R., Bohn, K., Hawker, D. M., Murphy, R. i Straebler, S. (2013). Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna zaburzeĔ odĪywiania: protokół głów-ny. W: C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odĪywiania (s. 55-227). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu JagielloĔskiego.
Fairburn, C. G. i Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416.
Favaro, A., Ferrara, S. i Santonastaso, P. (2003). The spectrum of eating disorders in young women: A prevalence study in a general population sample. Psychosomatic Medicine, 65, 701-708.
Gelder, M. (2006). Naukowe podstawy terapii poznawczo-behawioralnej. W: D. M. Clark i C. G. Fairburn (red.), Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka
kli-niczna (s. 23-41). Gdynia: Alliance Press.
Gifford, E. V. i Hayes, S. C. (1999). Functional contextualism: A pragmatic philosophy for beha-vioral science. W: W. O’Donohue i R. Kitchener (red.), Handbook of behaviorism (s. 285-327). San Diego: Academic Press.
Grave, R. D. (2011). Eating disorders: Progress and challenges. European Journal of Internal
Medicine, 22, 153-160.
Hayes, S. C., Strosahl, K. i Wilson, K. G. (2013). Terapia akceptacji i zaangaĪowania. Proces
i praktyka uwaĪnej zmiany. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu JagielloĔskiego.
Heffner, M., Sperry, J., Eifert, G. H. i Detweiler, M. (2002). Acceptance and commitment therapy in the treatment of an adolescent female with anorexia nervosa: A case example. Cognitive
and Behavioral Practice, 9, 232-236.
Hoiles, K. J., Egan, S. J. i Kane, R. T. (2012). The validity of the transdiagnostic cognitive beha-vioural model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eating Behaviors, 13, 123-126. Hollon, S. D., Evans, M. D. i DeRubeis, R. J. (1988). Preventing relapse following treatment for
depression: The cognitive pharmacotherapy project. W: T. M. Field, P. M. McCabe i N. Schneiderman (red.), Stress and coping across development (s. 227-243). New York: Erlbaum.
Juarascio, A. S., Forman, E. M. i Herbert, J. D. (2010). Acceptance and Commitment Therapy versus Cognitive Therapy for the treatment of co morbid eating pathology. Behavior
Luoma, J. B., Hayes, S. C. i Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance and Commitment
Therapy skills-training manual for therapists. Oakland: New Harbinger.
Milos, G., Spindler, A., Schnyder, U. i Fairburn, C. G. (2005). Instability of eating disorder diag-noses: Prospective study. British Journal of Psychiatry, 187, 573-578.
Murphy, R., Cooper, Z., Hollon, S. J. i Fairburn, C. G. (2009). How do psychological treatments work? Investigating mediators of change. Behaviour Research and Therapy, 47, 1-5.
Ostaszewski, P. i Malicki, S. (2013). Człowiek – zwierzĊ werbalne: wprowadzenie do Teorii Ram Relacyjnych. Przegląd Psychologiczny, 56(1), 45-57.
Pearson, A. N., Follette, V. M. i Hayes, S. C. (2012). A pilot study of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) as a workshop intervention for body dissatisfaction and disordered eating atti-tudes. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 181-197.
Pearson, A. N., Heffner, M. i Follette, V. M. (2010). Acceptance and CommitmentT for body image
dissatisfaction: A practitioner’s guide to using mindfulness, acceptance, and values-based be-havior change strategies. Oakland: New Harbinger Publications.
Pilecki, M. W., Nowak, A. i Zdenkowska-Pilecka, M. (2004). Change in the frequency of consulta-tions concerning eating disorders in the Department of Child and Adolescent Psychiatry in Kraków (Poland) in the years 1988-2004. Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 2, 35-40.
Ruiz, F. J. (2010). A review of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) empirical evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies. International
Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10, 125-162.
Sandoz, E., Wilson, K. G. i DuFrene, T. (2010). Acceptance and Commitment Therapy for eating
disorders: A process-focused guide to treating anorexia and bulimia. Oakland: New
Harbin-ger Publications.
Torneke, N. (2010). Learning RFT: An introduction to relational frame theory and its clinical
applications. Oakland: New Harbinger Publications.
Weineland, S., Arvidsson, D., Kakoulidis, T. i Dahl, J. (2011). Acceptance and commitment therapy for bariatric surgery patients, a pilot RCT. Obesity Research and Clinical Practice,
6, 21-30.
