Obciążenie polskich pacjentów związane z chorobą refluksową przełyku - Epidemiological Review

Jaros³aw Regu³a1_{, Károly R. Kulich}2_{, Jan Stasiewicz}3_{, Boles³aw Jasiñski}4_, Jonas Carlsson2_{, Ingela Wiklund}2

OBCI¥¯ENIE POLSKICH PACJENTÓW ZWI¥ZANE Z CHOROB¥ REFLUKSOW¥ PRZE£YKU

1 _{Klinika Gastroenterologii CMKP, Centrum Onkologii}

– Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie, Warszawa Kierownik: Eugeniusz Butruk

2 _{Clinical Science, AstraZeneca R&D Mölndal, Sweden}

Kierownik: Anders Ingelgard Ph.D.

3 _{Samodzielny Publiczny ZOZ, Wojewódzki Szpital Zespolony}

im. J. Œniadeckego, III Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych i Gastroenterologii, Bia³ystok

Kierownik: Jan Stasiewicz

4 _{Szpital Nr 2 im. Zachorskiego, Sosnowiec}

Kierownik: Boles³aw Jasiñski

Celem pracy by³ opis wp³ywu zgagi na Jakoœæ ¯ycia Zwi¹-zan¹ ze Zdrowiem (HRQL) u pacjentów w Polsce, z wykorzystaniem generycznych i specyficznych dla choroby narzêdzi badawczych. Wielo-oœrodkowe badanie przeprowadzono u 135 chorych. Udokumentowano, ¿e choroba refluksowa w istotnym stopniu upoœledza wszystkie aspekty jakoœci ¿ycia zwi¹zanej ze zdrowiem.

S³owa kluczowe: obci¹¿enie chorob¹, zgaga, jakoœæ ¿ycia zwi¹zana ze zdrowiem, Polska Key words: burden of illness, heartburn, Health-Related Quality of Life, Poland

WSTÊP

Choroba refluksowa prze³yku (GERD) charakteryzuje siê wystêpowaniem okreœlo-nych objawów lub uszkodzeñ b³ony œluzowej prze³yku zwi¹zaokreœlo-nych z nieprawid³owym za-rzucaniem treœci ¿o³¹dkowej do prze³yku. Najczêstszymi objawami GERD s¹ zgaga i/lub zwracanie kwaœnej treœci (1), ale mo¿e siê ona równie¿ wi¹zaæ z licznymi problemami pozaprze³ykowymi, w tym z astm¹, bólem w klatce piersiowej, zaburzeniami snu i scho-rzeniami otolaryngologicznymi. GERD jest jedn¹ z najczêstszych chorób w krajach za-chodnich, przy czym w ostatnich dziesiêcioleciach zapadalnoœæ na ni¹ i zwi¹zana z ni¹ chorobowoœæ rosn¹. Do 40% doros³ej populacji krajów zachodnich cierpi na GERD, przy

czym nie wszyscy chorzy szukaj¹ pomocy u swoich lekarzy rodzinnych (2). Zgaga i zwra-canie kwaœnej treœci nale¿¹ do najczêstszych powodów wizyt u lekarzy pierwszego kon-taktu (2).

Wp³yw GERD na jakoœæ ¿ycia pacjentów zwi¹zan¹ ze zdrowiem (HRQL: Health-Re-lated Quality of Life) jest szczególnie wa¿ny, gdy¿ choroba ta jest zwykle rozpoznawana jedynie na podstawie objawów zg³aszanych przez chorych. Chocia¿ objawy GERD zosta³y dobrze udokumentowane w literaturze medycznej, dopiero niedawno zaczêto podkreœlaæ ich wp³yw na codzienne ¿ycie pacjentów (3).

Wp³yw GERD na HRQL w Europie i Ameryce Pó³nocnej zosta³ dobrze udokumento-wany poprzez badania zapewniaj¹ce pacjentom mo¿liwoœæ opisania negatywnego wp³y-wu, jaki ma choroba na ich ¿ycie (3-6). Autorzy tych badañ korzystali jednak w ró¿nych krajach z ró¿nych metodologii, co sprawia problemy przy miêdzynarodowych porówna-niach wp³ywu GERD na jakoœæ ¿ycia. Z tego powodu, wykorzystuj¹c standardow¹ meto-dologiê, wykonano serie badañ maj¹cych oceniæ wp³yw zgagi na HRQL pacjentów w Pol-sce, na Wêgrzech, we W³oszech, Niemczech i Republice Po³udniowej Afryki. Niniejsze opracowanie przedstawia wyniki badania, w którym wykorzystano przet³umaczone wersje poddanych walidacji generycznych i specyficznych dla choroby narzêdzi s³u¿¹cych do mierzenia wyników leczenia dokonywanych przez pacjentów w Polsce.

MATERIA£ I METODY

Za odpowiednich do udzia³u w badaniu uznawano pacjentów z potwierdzonymi w przesz³oœci lub obecnie dominuj¹cymi objawami zgagi. Zgagê definiowano, jako „uczu-cie pieczenia zlokalizowane pocz¹tkowo w nadbrzuszu lub dolnej czêœci klatki piersiowej i szerz¹ce siê w kierunku szyi”. Z badania wykluczano chorych, u których rozpoznawano jednoczeœnie zespó³ jelita dra¿liwego lub chorobê wrzodow¹, powa¿n¹ chorobê psychiczn¹ albo otêpienie oraz jakiekolwiek inne powa¿ne schorzenie internistyczne b¹dŸ chirurgicz-ne. Wykluczani byli równie¿ pacjenci, których skierowano na kontrolne badanie endosko-powe, a którzy byli leczeni z powodu choroby wrzodowej lekami hamuj¹cymi wydzielanie ¿o³¹dkowe lub przepisanymi dla eradykacji Helicobacter pylori oraz ci, którzy przyjmo-wali codziennie preparaty kwasu acetylosalicylowego lub inne niesteroidowe leki przeciw-zapalne. Bior¹cy udzia³ w badaniu pacjenci musieli byæ w stanie samodzielnie wype³niaæ kwestionariusze narzêdzi oceny wyników leczenia. Badanie przeprowadzono pomiêdzy sierpniem roku 2002 a styczniem roku nastêpnego w dziewiêciu oœrodkach, z udzia³em klinik gastroenterologicznych. Badanie uzyska³o zgodê Komisji Etycznej, a rekrutacja pa-cjentów odbywa³a siê z zachowaniem zasad Dobrej Praktyki Klinicznej.

Zbierano dane dotycz¹ce cech demograficznych pacjentów (wiek, p³eæ, rasa, stan cy-wilny i zatrudnienie), przesz³oœci chorobowej (w tym wywiady dotycz¹ce chorób uk³adu pokarmowego) oraz czêstoœci wystêpowania zgagi. Oprócz tego prowadz¹cy badanie oce-niali nasilenie objawów odczuwanych przez pacjentów pos³uguj¹c siê przy tym cztero-stopniow¹ skal¹ (0 = brak: brak objawów; 1 = ³agodne: œwiadomoœæ wystêpowania obja-wu, ale jego ³atwa tolerancja; 2 = umiarkowane: dyskomfort na tyle silny, by zak³ócaæ codzienn¹ aktywnoœæ; 3 = ciê¿kie: upoœledzaj¹ce sprawnoœæ i uniemo¿liwiaj¹ce podejmo-wanie normalnej aktywnoœci). Wszystkie dane by³y przedstawiane w formie papierowego formularza opisu przypadku.

W p ³ y w o b j a w ó w z e s t r o n y p r z e w o d u p o k a r m o w e g o n a H R Q L . Pacjenci wype³niali kwestionariusze czterech instrumentów: Skali Iloœciowej Oceny Objawów ¯o³¹dkowo-Jelitowych (GSRS) (7); Kwestionariusza Jakoœci ¯ycia w Chorobie Refluksowej i Dyspepsji (QOLRAD) w wersji dla zgagi (8-9), skróconego Formularza Zdrowie 36 (SF-36) (10); oraz Szpitalnej Skali Depresji i Lêku (HAD) (11). Kwestionariusze przet³umaczono na jêzyk polski oraz poddano walidacji lingwistycznej zgodnie z wytycznymi miêdzynarodowymi (12).

GSRS jest narzêdziem specyficznym dla choroby zawieraj¹cym 15 pytañ zgromadzo-nych w piêæ grup objawów, z których trzy (refluks, ból brzucha, niestrawnoœæ) odnosz¹ siê do GERD, a dwa (biegunka i zaparcie) reprezentuj¹ objawy innych schorzeñ przewodu pokarmowego. Kwestionariusz ten wykorzystuje 7-punktow¹ skalê typu Likerta, od 1 (brak dokuczliwych objawów) do 7 (bardzo dokuczliwe objawy). Niezawodnoœæ i przydatnoœæ GSRS s¹ dobrze udokumentowane (19). Polska wersja jêzykowa GSRS zosta³a poddana walidacji psychometrycznej w tej samej badanej populacji (13).

W badaniu wykorzystano jeszcze jedno narzêdzie specyficzne dla choroby – QOLRAD w wersji dla zgagi. Kwestionariusz ten obejmuje 25 pytañ po³¹czonych w piêæ wymiarów: stres emocjonalny, zaburzenia snu, witalnoœæ, problemy z jedzeniem/piciem oraz funkcjo-nowanie fizyczne/spo³eczne. Odpowiedzi na pytania udzielane s¹ w 7-punktowej skali typu Likerta, w której, w przeciwieñstwie do GSRS, ni¿sze wartoœci wskazuj¹ na silniejszy wp³yw na codzienne funkcjonowanie. Zastosowanie kwestionariusza QOLRAD zosta³o bogato udokumentowane w miêdzynarodowych badaniach pacjentów ze zgag¹ pod wzglê-dem niezawodnoœci, przydatnoœci i czu³oœci na zmiany w leczeniu (5,8). Polski przek³ad kwestionariusza QOLRAD zosta³ poddany walidacji psychometrycznej w tej samej popu-lacji badanych pacjentów (13).

SF-36 jest szeroko stosowanym generycznym kwestionariuszem s³u¿¹cym do badania HRQL, zawieraj¹cym 36 pytañ zgrupowanych w osiem wymiarów: ból somatyczny, ogól-ny stan zdrowia, zdrowie psychiczne, funkcjonowanie fizyczne, rolê emocjonaln¹, rolê fizyczn¹, funkcjonowanie spo³eczne i witalnoœæ. Punktacja elementów ka¿dego wymiaru jest kodowana, sumowana i przekszta³cana w skalê od 0 (najgorszy mo¿liwy do zmierzenia stan zdrowia) do 100 (najlepszy mo¿liwy do zmierzenia stan zdrowia). W omawianym tu badaniu wykorzystano „ostr¹” wersjê SF-36, która obejmuje pomiarem okres jednego poprzedzaj¹cego tygodnia. Niezawodnoœæ i przydatnoœæ kwestionariusza SF-36 jest dobrze udokumentowana dla wielu wersji jêzykowych, w tym dla przek³adu polskiego (14).

HAD sk³ada siê z 14 pytañ podzielonych na dwie podskale dla lêku (7 pytañ) i depresji (7 pytañ). Osi¹gniêcie wyniku równego 11 lub wy¿szego oznacza pewne rozpoznanie, wynik w granicach 8-10 wskazuje na rozpoznanie prawdopodobne, a wynik 7 lub ni¿szy na brak rozpoznania lêku b¹dŸ depresji. HAD jest narzêdziem przesiewowym, opracowanym dla celów praktyki medycznej (11).

Wszystkie kwestionariusze by³y wype³niane przez pacjentów z wykorzystaniem elek-tronicznego urz¹dzenia do zbierania danych (Apple Newton Pad). Jak wykazano, taki spo-sób dzia³ania poprawia jakoœæ uzyskiwanych danych i jest dobrze odbierany przez pacjen-tów (15). Pacjenci oraz personel bior¹cy udzia³ w badaniu zostali przeszkoleni w pos³ugi-waniu siê urz¹dzeniem, aby zmniejszyæ liczbê pomy³ek i poprawiæ stopieñ dostosowywa-nia siê do otrzymywanych poleceñ.

M e t o d y s t a t y s t y c z n e . Obliczenia statystyczne wykonano korzystaj¹c z oprogramowania SAS w wersji 8.02. Dla oceny przydatnoœci konwergentnej i dyskrymi-nacyjnej pos³u¿ono siê wspó³czynnikami korelacji Pearsona, a wartoœci p zosta³y dopaso-wane do warunków wielokrotnoœci (Bonferroni: 0.05/165). W przypadku braku danych dla jednej czy wiêcej ocen, do obliczeñ podstawiano œredni¹ dla udzielonych odpowiedzi w obrêbie tego samego wymiaru, przy spe³nieniu warunku, i¿ uzyskano odpowiedzi na ponad 50% pytañ odnosz¹cych siê do tego¿ wymiaru.

WYNIKI

Do badania w³¹czono ogó³em 135 pacjentów. Ich cechy kliniczne i demograficzne przedstawiono w tabeli I. Œredni wiek badanych mieœci³ siê w zakresie od 18 do 79 lat ze œredni¹ wynosz¹c¹ 44 (±15) lata; 61% pacjentów stanowi³y kobiety. Wiêkszoœæ badanych by³a zamê¿na/¿onata (67%) i zatrudniona w pe³nym wymiarze godzin (52%). Wszyscy chorzy nale¿eli do rasy bia³ej. Wiêkszoœæ pacjentów (85%) odczuwa³o zgagê od ponad roku, podobnie jak u wiêkszoœci (76%) czas trwania obecnego epizodu choroby wynosi³ 6 lub mniej miesiêcy. U blisko trzech czwartych (64%) pacjentów objawy choroby refluk-sowej pojawia³y siê piêæ lub wiêcej razy w ci¹gu poprzedzaj¹cych 7 dni.

W p ³ y w o b j a w ó w z e s t r o n y p r z e w o d u p o k a r m o w e g o n a H R Q L . Dla pacjentów ze zgag¹ najbardziej dokuczliwe by³y zgrupowane w skali GSRS objawy zwi¹zane z GERD: refluks (wynik w skali GSRS 4,1, przy czym 1 oznacza³o brak dolegliwoœci, a 7 – bardzo dokuczliwe dolegliwoœci), niestrawnoœæ (GSRS = 3,5) i ból brzucha (GSRS = 3,2). Objawy te znalaz³y odbicie w czterech spoœród piêciu wymiarów kwestionariusza QOLRAD: pacjenci odczuwali zmniejszenie witalnoœci (wynik 3,8 w ska-li od 1 do 7, gdzie 1 oznacza najwiêksze nasilenie objawu), problemy z jedzeniem i piciem (3,9), stres emocjonalny (4,1) oraz zaburzenia snu (4,7).

Punktacja uzyskana w poszczególnych domenach SF-36 przedstawiona zosta³a na ryc. 1. O ile wiadomo autorom badania, nie opublikowano dot¹d ¿adnych polskich norm dla kwestionariusza SF-36. Z tego powodu domeny SF-36 porównano z wynikami wêgier-skiej populacji pacjentów z chorob¹ refluksow¹ (16) oraz wêgierwêgier-skiej populacji osób zdro-wych (17). Wyniki uzyskane przez polskich pacjentów ze zgag¹ by³y podobne i porówny-walne do wyników analogicznych pacjentów wêgierskich. W domenach roli fizycznej, bólu somatycznego i funkcjonowania spo³ecznego pacjenci wêgierscy wykazywali mniejsze upo-œledzenie ni¿ porównywalna próba polska. Z kolei polscy pacjenci deklarowali lepszy ogólny stan zdrowia od pacjentów wêgierskich. W porównaniu z wêgiersk¹ populacj¹ osób zdro-wych, najwiêksze pogorszenie stanu zdrowia stwierdzono w domenach bólu somatyczne-go witalnoœci, roli emocjonalnej i roli fizycznej.

S z p i t a l n a S k a l a L ê k u i D e p r e s j i . Zastosowanie skali HAD oraz opisanych wczeœniej predefiniowanych wartoœci progowych punktacji wykaza³o, ¿e 32% pacjentów ze zgag¹ bez w¹tpienia cierpia³o z powodu lêku, a 27% z nich okreœlono, jako przypadki prawdopodobne. Co wiêcej, stwierdzono, ¿e 10% badanej populacji cierpi na depresjê, a 18% to prawdopodobne przypadki depresji

K o r e l a c j e m i ê d z y n a r z ê d z i a m i o c e n y w y n i k ó w l e c z e n i a d o k o n y w a n e j p r z e z p a c j e n t ó w . Trzy grupy objawów zwi¹zanych z GERD (refluks, ból brzucha i niestrawnoœæ) w specyficznej dla choroby skali GSRS, mierz¹cej

Tabela I. Dane demograficzne i kliniczne badanych pacjentów (N=135) Table I. Patient demographics and clinical data (N=135)

HRQL, by³y silnie skorelowane ze wszystkimi piêcioma wymiarami kwestionariusza QOL-RAD, bêd¹cego równie¿ specyficznym dla choroby narzêdziem mierz¹cym HRQL (p<0,0003) (tab. II.). Ból brzucha i niestrawnoœæ wykazywa³y równie¿ istotn¹ korelacjê

=PLHQQH  :LHN UHGQLR6'ODW  3áHü NRELHW\  5DVD ELDáD  6WDQF\ZLOQ\ ]DP QH RQDFL  ZSHáQ\PZ\PLDU]HJRG]LQ  ZZ\PLDU]HQLHSHáQ\P  EH]URERWQL  =DWUXGQLHQLH JRVSRG\QLHGRPRZHVWXGHQFLHPHU\FL LRVRE\QDZF]H QLHMV]HMHPHU\WXU]H  PLHVL F  PLHVL F\  &]DVWUZDQLDREHFQHJRHSL]RGX FKRURE\ !PLHVL F\  URN  ODW  &]DVWUZDQLDFKRURE\ !ODW  áDJRGQH  XPLDUNRZDQH  1DVLOHQLHREMDZyZZRVWDWQLFK GQLDFK FL NLH  SU]H]GQL  GQL  &] VWR üZ\VW SRZDQLDREMDZyZ ZRVWDWQLFKGQLDFK tGQL  :U]yGWUDZLHQQ\OXERZU]RG]HQLD SU]Há\NXZSU]HELHJXUHIOXNVX ZZ\ZLDGDFK WDN  :L]\W\XOHNDU]D]SRZRGX SUREOHPyZHPRFMRQDOQ\FKZFL JX RVWDWQLFKODW 7DN 

z (p<0,0003) z siedmioma spoœród oœmiu domen generycznego narzêdzia mierz¹cego HRQL, jakim jest SF-36 (ból brzucha ze wszystkimi domenami poza ogólnym stanem zdrowia, a niestrawnoœæ ze wszystkimi domenami oprócz roli fizycznej). Jednak ocena refluksu w skali GSRS nie mia³a istotnego wp³ywu na ¿aden z wymiarów kwestionariusza SF-36. Nale¿y równie¿ zauwa¿yæ, ¿e domena „biegunka” skali GSRS wykazywa³a siln¹ korelacjê z jedn¹ z domen SF-36 (funkcjonowanie spo³eczne). Domena „zaparcie” korelo-wa³a z trzema (ból somatyczny, zdrowie psychiczne i witalnoœæ) domenami SF-36 oraz dwoma (zaburzenia snu i problemy z jedzeniem i piciem) wymiarami skali QOLRAD.

Przeprowadzone za pomoc¹ kwestionariusza QOLRAD oceny HRQL specyficznej dla choroby, równie¿ korelowa³y istotnie ze wszystkimi domenami SF-36 – skali oceniaj¹cej generyczn¹ HRQL (zakres: 0,29-0,65; najsilniejsz¹ korelacjê z domenami SF-36 wykaza³y wymiary zaburzeñ snu oraz funkcjonowania fizycznego/spo³ecznego). Trzy z piêciu do-men GSRS wykaza³o istotn¹ dodatni¹ korelacjê z lêkiem (ból brzucha, niestrawnoœæ i za-parcie), a dwie – z depresj¹ (niestrawnoœæ i zaparcie).

K o r e l a c j e m i ê d z y o c e n a m i w y n i k ó w l e c z e n i a d o k o n y -w a n y m i p r z e z p a c j e n t ó -w , a o c e n a m i l e k a r z y . Nasilenie zgagi wykazywa³o siln¹ korelacj¹ z domen¹ refluksu skali GSRS. Czêstoœæ wystêpowania zgagi w ci¹gu tygodnia poprzedzaj¹cego badanie nie by³a istotnie skorelowana z ¿adn¹ domen¹ GSRS. I wreszcie, punktacja uzyskiwana w skali QOLRAD oraz ocena czêstoœci i nasile-nia objawów dokonywana przez lekarza wykazywa³y istotn¹ korelacjê w spodziewanym (ujemnym) kierunku (dane nie zosta³y przedstawione).

DYSKUSJA

Badanie to wykazuje, ¿e obci¹¿enie chorob¹ u pacjentów z dominuj¹cym objawem zgagi jest w zbadanej populacji polskiej znaczne, jak to zmierzono za pomoc¹ specyficz-nych dla choroby i generyczspecyficz-nych narzêdzi oceny HRQL. Pacjenci zg³aszali, ¿e najbardziej dokuczliwymi objawami by³y zgaga, niestrawnoœæ i ból brzucha, w tej w³aœnie kolejnoœci. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e badanie to przeprowadzono w oœrodkach gastroenterologicznych i dlatego otrzymane wyniki odnosz¹ siê do pacjentów kierowanych na konsultacje gastro-enterologiczne.

Pacjenci stwierdzali, ¿e ze wzglêdu na zgagê doœwiadczaj¹ upoœledzenia witalnoœci, problemów z jedzeniem i piciem, stresu emocjonalnego oraz zaburzeñ snu. Szczególnie interesuj¹ce jest to, ¿e najwyraŸniejszy wp³yw zwi¹zany by³ z bólem. Oczywiœcie, GERD mo¿na opisaæ jako dolegliwoœæ, w której wystêpuje ból wywo³uj¹cy niepokój prowadz¹cy do lêku i depresji: 32% chorych ze zgag¹ opisywa³o siebie jako zalêknionych, a 10% jako depresyjnych. Jako ¿e skala HAD jest narzêdziem przesiewowym, a nie instrumentem dia-gnostycznym w psychiatrii, do interpretacji otrzymanych wyników nale¿y podchodziæ z ostro¿noœci¹. Korzystanie z porad lekarskich z powodu problemów emocjonalnych w ci¹gu ostatnich piêciu lat zg³asza³o jedynie 8% badanej populacji. Badania naukowe wykaza³y, ¿e po uzyskaniu skutecznej kontroli wydzielania kwasu przez ¿o³¹dek, lêk i depresja mog¹ ustêpowaæ (18).

Generyczne narzêdzie s³u¿¹ce badaniu HRQL – kwestionariusz SF-36 – wykaza³o, ¿e ból somatyczny, upoœledzenie witalnoœci oraz roli emocjonalnej i fizycznej, s¹ najbardziej dokuczliwymi domenami objawów w porównaniu z wêgierskimi normami oraz wynikami

*656 *656 *656 *656 *656 1DU] G]LD

5HIOXNV _EU]XFKD%yO 1LHVWUDZ_{QR ü} %LHJXQND =DSDUFLH 6)%yOVRPDW\F]Q\      6)2JyOQ\VWDQ]GURZLD      6)=GURZLHSV\FKLF]QH      6))XQNFMRQRZDQLHIL]\F]QH      6)5ROD±HPRFMRQDOQD      6)5ROD±IL]\F]QD      6))XQNFMRQRZDQLH VSRáHF]QH      6):LWDOQR ü      42/5$'6WUHVHPRFMRQDOQ\      42/5$'3UREOHP\ ]MHG]HQLHPSLFLHP      42/5$')XQNFMRQRZDQLH VSRáHF]QHIL]\F]QH      42/5$'=DEXU]HQLDVQX      42/5$':LWDOQR ü      +$':\QLNZVNDOLO NX      +$':\QLNZVNDOLGHSUHVML      2EMDZ\RFHQLDQHSU]H]OHNDU]D &] VWR üZ\VW SRZDQLD]JDJL      1DVLOHQLH]JDJL     

Tabela II. Wspó³czynniki korelacji (Pearson) miêdzy domenami GSRS, QOLRAD i SF-36, HAD oraz dokonywan¹ przez lekarza ocen¹ czêstoœci wystêpowania I nasilenia objawów Table II. Correlation coefficients (Pearson) between GSRS, QOLRAD and SF-36 domains, HAD

and physician-assessed frequency and severity of symptoms

wêgierskich pacjentów ze zgag¹. Co wiêcej, nale¿y zauwa¿yæ, ¿e ró¿nica pomiêdzy wê-giersk¹ populacj¹ osób zdrowych, a prób¹ polsk¹ przekracza³a piêæ punktów we wszyst-kich domenach, co uznaje siê za ró¿nicê istotn¹ klinicznie (10).

Otrzymane wyniki s¹ podobne do rezultatów uzyskanych w innych krajach (3,19,20). Wszystkie aspekty ¿ycia pacjentów s¹ upoœledzone niezale¿nie od tego, czy zgadze towa-rzyszy postaæ nad¿erkowa czy nienad¿erkowa choroby refluksowej (4). Refluks, niestraw-noœæ i ból brzucha s¹ najbardziej uci¹¿liwymi objawami GERD. Wp³yw GERD na zabu-rzenia snu, jaki stwierdza siê u tych chorych, skupia na sobie powa¿ne prace badawcze, jednak œwiadomoœæ jego istnienia jest niewielka w podstawowej opiece zdrowotnej (22).

Pomimo licznych i aktualnych badañ, istotny wp³yw, jaki ma GERD na HRQL pacjen-tów, nie jest szeroko doceniany w praktyce lekarskiej. Odpowiedzialnoœæ za rozpoznanie choroby i jej leczenie u wiêkszoœci pacjentów spoczywa na lekarzach pierwszego kontak-tu, którzy jednak pozostaj¹ w du¿ym stopniu nieœwiadomi ciê¿aru, jaki stanowi¹ dla cho-rych prze³ykowe i pozaprze³ykowe powik³ania GERD oraz bólu i stresu, jakich mo¿e byæ ona przyczyn¹ (23). Stwierdzenie takie jest szczególnie trafne bior¹c pod uwagê fakt, ¿e skuteczne leczenie, na przyk³ad za pomoc¹ inhibitorów pompy protonowej (PPI), prowa-dzi do istotnej poprawy HRQL (21). I tak na przyk³ad efekt esomeprazolu podawanego raz

Ryc. 1. Wyniki osi¹gane przez pacjentów ze zgag¹ w skali SF-36. 100 oznacza najlepszy mo¿liwy stan zdrowia, 0 – najgorszy.

dziennie (czy to w sposób ci¹g³y, czy te¿ doraŸnie) w dawce 20 mg by³ zarówno statystycz-nie, jak i klinicznie lepszy od wyników leczenia ranitydyn¹ w dawce 150 mg podawanej dwa razy dziennie, pod wzglêdem utrzymywania jakoœci ¿ycia i osi¹gania optymalnego poziomu satysfakcji pacjentów (24). Dlatego najefektywniejszym sposobem leczenia w przypadku wiêkszoœci pacjentów jest rozpoczynanie terapii od najsilniejszego hamowa-nia wydzielahamowa-nia kwasu przez ¿o³¹dek, czyli schemat terapii „step down”. Podejœcie takie cechuje siê równie¿ lepszym stosunkiem kosztu do skutecznoœci w podtrzymywaniu jako-œci ¿ycia (25). Zgodnie z wynikami przeprowadzonego niedawno przez ekspertów prze-gl¹du piœmiennictwa, leczenie PPI powinno byæ wdra¿ane niezale¿nie od tego, czy zgaga wspó³istnieje z zapaleniem prze³yku, czy te¿ nie (21).

WNIOSKI

Zarówno narzêdzia generyczne, jak i specyficzne dla choroby, dostarczaj¹ jasnych i spójnych dowodów na to, ¿e pacjenci ze zgag¹ maj¹ problemy w zwi¹zku z odczuwanymi przez siebie objawami oraz, ¿e ich jakoœæ ¿ycia zwi¹zana ze zdrowiem jest w efekcie upo-œledzona. Dla ograniczenia wp³ywu tego szeroko rozpowszechnionego i niedostatecznie leczonego schorzenia konieczna jest ustawiczna edukacja lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów

J Regu³a, K R Kulich, J Stasiewicz, B Jasiñski, J Carlsson, I Wiklund

BURDEN OF ILLNESS IN POLISH PATIENTS WITH REFLUX DISEASE SUMMARY

The clinical and socioeconomic burden of gastro-esophageal reflux disease (GERD) is consi-derable. The primary symptom of GERD is heartburn, but it may also be associated with extra-esophageal manifestations, such as asthma, chest pain and otolaryngologic disorders. The objective of the study was to describe the impact of heartburn on patients’ Health-Related Quality of Life (HRQL) in Poland, using validated generic and disease-specific instruments to measure patient-reported outcomes. Patients with symptoms of heartburn completed the Polish versions of the Ga-strointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), the Quality of Life in Reflux and Dyspepsia question-naire (QOLRAD), the Short Form-36 (SF-36) and the Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale. Frequency and severity of heartburn during the previous 7 days were also recorded. 135 patients completed the assessments (mean age of 44 years, SD = 15; 61% female). 55% of patients had moderate symptoms and nearly two thirds (64%) had symptoms on 5 or more days in the pre-vious week. Patients were most bothered by symptoms of reflux (mean GSRS score of 4.1, on a scale of 1 [not bothered] to 7 [very bothered]), indigestion (3.5) and abdominal pain (3.2). As a result of their symptoms, patients experienced impaired vitality (mean QOLRAD score of 3.8, on a scale of 1 to 7, where 1 represents the most severe impact on daily functioning), problems with food and drink (3.9), emotional distress (4.1) and sleep disturbance (4.7). Using HAD, 32% of heartburn patients were anxious and 10% were depressed. In conclusion it should be stated that there is consistent evidence that GERD substantially impairs all aspects of health-related quality of life.

PODZIÊKOWANIE

Badanie to zosta³o sfinansowane przez AstraZeneca R&D, Mölndal, Szwecja. Spe-cjalne podziêkowania nale¿¹ siê prowadz¹cym badanie, którzy rekrutowali pacjentów: Prof. Iwon Grys, V Kliniczny Szpital Wojskowy, Klinika Chorób Wewnêtrznych, Oddzia³ Gastroenterologii, Kraków; Dr Jacek Huk, Niepubliczny Zespó³ Opieki Zdrowotnej Centrum Medyczne „Medyk” Poradnia Gastroenterologiczna, Rzeszów; Prof. Krzysztof Marlicz, Klinika Gastroenterologii Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin; Dr hab. Barbara Skrzyd³o-Radomañska Samodzielny Szpital Kliniczny nr 4, Klinika Gastroente-rologii AM, Lublin; Dr Piotr Szulc, Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki nr 2 Oddzia³ Chorób Wewnêtrznych Pracownia Endoskopii, Gorzów Wlkp.

PIŒMIENNICTWO

1. Katz PO. Gastroesophageal reflux disease – state of the art. Reviews in Gastroenterological Disorders 2001;1:128-38.

2. Jasani K, Piterman L, McCall L. Gastroesophageal reflux and quality of life. Patient’s knowled-ge, attitudes and perceptions. Australian Family Physician 1999;28 Suppl 1:S15-8.

3. Prasad M, Rentz AM, Revicki DA. The impact of treatment for gastro-oesophageal reflux dise-ase on health-related quality of life: a literature review. Pharmacoeconomics 2003;21:769-90. 4. Wiklund I. Quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol

2001;96(8 Suppl):S46-53.

5. Talley NJ, Fullerton S, Junghard O, i in. Quality of life in patients with endoscopy-negative heartburn: reliability and sensitivity of disease-specific instruments. Am J Gastroenterol 2001;96:1998-2004.

6. Kulig M, Leodolter A, Vieth M, i in. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastro-oesophageal reflux disease – an analysis based on the ProGERD initiative. Aliment Phar-macol Therap 2003;18:767-76.

7. Dimenäs E, Glise H, Hallerback B, i in. Well-being and gastrointestinal symptoms among pa-tients referred to endoscopy owing to suspected duodenal ulcer. Scand J Gastroenterol 1995;30:1046-52.

8. Wiklund IK, Junghard O, Grace E, i in. Quality of Life in Reflux and Dyspepsia patients. Psy-chometric documentation of a new disease-specific questionnaire (QOLRAD). Eur J Surg Suppl 1998;583:41-9.

9. Wahlqvist P, Carlsson J, Stalhammar NO, i in. Validity of a Work Productivity and Activity Impairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD)-results from a cross-sectional study. Value in Health 2002;5:106-13.

10. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptu-al framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83.

11. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.

12. Chassany O, Sagnier P, Marquis P, i in. Patient-reported outcomes: The example of related quality of life – A European guidance document for the improved integration of health-related quality of life assessment in the drug regulatory process. Drug Information Journal 2002;36:209-238.

13. Kulich KR, Regula J, Stasiewicz J, i in. Psychometric validation of the Polish translation of Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in patients with reflux disease (w druku).

14. Ware JE, Kosinski M, Gandek B, i in. The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol 1998;51:1159-65.

15. Drummond HE, Ghosh S, Ferguson A, i in. Electronic quality of life questionnaires: a compari-son of pen-based electronic questionnaires with conventional paper in a gastrointestinal study. Qual Life Res 1995;4:21-6.

16. Újszászy L, Kulich KR, Tóth GT, i in. Burden of illness in patients with reflux disease – Eviden-ce from a reEviden-cent comparative methodological study in Hungary. Orvosi Hetilap 2004. 17. Czimbalmos Á, Nagy Z, Varga Z, i in. Páciens megelégettségi vizsgálat SF-36 kérdõívvel,

a magyarországi normálértékek meghatározása. Népegészségügy 1999;1:4-19.

18. Havelund T, Lind T, Wiklund I, i in. Quality of life in patients with heartburn but without esophagitis: effects of treatment with omeprazole. Am J Gastroenterol 1999;94:1782-9. 19. Madisch A, Kulich KR, Malfertheiner P, i in. Impact of reflux disease on general and

disease-related quality of life – evidence from a recent comparative methodological study in Germany. Zeitschrift fur Gastroenterologie 2003;41:1137-43.

20. Revicki DA, Wood M, Maton PN, i in. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Am J Med 1998;104:252-8.

21. Wiklund I, Talley N. Update on health-related quality of life in patients with gastroesophageal reflux disease. Expert Review Pharmacoeconomics Outcomes Research 2003;3:341-350. 22. Talley N, Junghard O, I W. Why do patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) have

poor quality of life (HRQL)? Gastroenterology 2001;120((Suppl. A), 423).

23. Jones R, Bytzer P. Review article: acid suppression in the management of gastro-oesophageal reflux disease—an appraisal of treatment options in primary care. Aliment Pharmacol Therap 2001;15:765-72.

24. Wiklund I, Hansen Å N, Bergenheim R, i in. Esomeprazole is superior to ranitidine 150 mg bid in maintaining quality of life (QoL) in patients with symptomatic GERD. Scand J Gastroenterol 2003; 38 (supl 238): 22

25. Vakil N, Ryden-Bergsten T, Bergenheim K. Systematic review: Patient-centred endpoints in economic evaluations of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Therap 2002;16:1469-1480.

Otrzymano: 16.09.2004 r. Adres autora:

Dr hab. n. med. Jaros³aw Regu³a

Klinika Gastroenterologii CMKP, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk³odowskiej-Curie ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa

tel. (22) 644 01 02, fax (22) 644 76 01 e-mail: jregula@coi.waw.pl