Żaneta Markiewicz, Katarzyna Banach, Paweł Glibowski
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY – ROLA PROFILAKTYKI I DIETOTERAPII
Katedra Biotechnologii, Mikrobiologii i Żywienia Człowieka,
Wydziału Nauk o Żywności i Biotechnologii, Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. Z. Targoński
Hasła kluczowe: choroba wrzodowa, Helicobacter pylori, niesteroidowe leki prze-ciwzapalne, dieta, zalecenia.
Key words: peptic ulcer, Helicobacter pylori, non-steroidal anti-infl ammatory drugs, diet, recommendations.
Choroba wrzodowa jest jedną z najczęstszych chorób XXI wieku, dotyczy 4–8% osób na całym świecie (1, 2). Wrzody są to głębokie zmiany, które przechodzą przez całą grubość przewodu pokarmowego w tym warstwę mięśniową i błonę śluzową (3). Powstają z powodu uszkodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, które najczęściej są powodowane przez nadmierne wydzielanie kwasu w żołądku. Ze względu na wysoką częstotliwość zachorowań omawiane schorzenie jest jednym z głównych czynników będących przyczyną wykonywania operacji przewodu po-karmowego. Dokładna etiologia choroby wrzodowej nie została w pełni poznana, niemniej jednak wiadomo, iż głównymi czynnikami ryzyka w patogenezie wrzodu trawiennego są: stresujący tryb życia, przyjmowanie niesteroidowych leków prze-ciwzapalnych (NLPZ), kortykosteroidy, spożywanie alkoholu, zakażenie bakterią Helicobacter pylori, palenie tytoniu, a także obciążenia genetyczne (2).
Epidemiologia oraz przyczyny rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Patogeneza choroby wrzodowej może być defi niowana, jako kombinacja czynni-ków przyczyniających się do zaburzenia równowagi pomiędzy elementami ochron-nymi (takimi jak: warstwa śluzu, obecność neutralizującego kwas solny wodoro-węglanu sodu czy prostaglandyn, które regulują wydzielanie śluzu i prawidłowe ukrwienie żołądka) oraz czynników obciążających (jak np. kwas solny, pepsyna, etanol, sole żółciowe). Wrzody trawienne powstają tylko w tych fragmentach prze-wodu pokarmowego, gdzie błona śluzowa ma kontakt z kwasem solnym i pepsyną. Owrzodzenia mogą także występować bez narażenia na okoliczności predyspo-nujące, do których zaliczyć można chociażby: niewłaściwy sposób odżywiania, zakażenie H. pylori czy przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (4). Zmiany wywołane przez ostatni z wymienionych czynników stanowią ważny podzbiór wrzodów występujących na skutek zahamowania syntezy prostaglandyn żołądka, które między innymi są odpowiedzialne za zachowanie integralności błony
śluzowej. NLPZ blokując cyklooksygenazę (enzym syntetyzujący prostaglandyny) doprowadzają do zahamowania produkcji prostaglandyn, dzięki czemu uzyskuje się efekt przeciwbólowy, przeciwzapalny i przeciwgorączkowy, jednakże równocześnie mogą powodować bezpośrednie uszkodzenie komórek żołądka i wystąpienie krwa-wień oraz owrzodzeń w jego obrębie.
Kolejną ze znanych przyczyn naruszenia błony śluzowej jest przyleganie neu-trofi li do śródbłonka naczyniowego. Proces ten może doprowadzić do zaczopowa-nia naczyzaczopowa-nia krwionośnego, co skutkuje zmniejszeniem przepływu krwi kapilarnej i uszkodzeniem komórek. Neutrofi le wydzielają także wolne rodniki tlenowe oraz enzymy proteolityczne (proteazy), które powodują śródbłonkowe uszkodzenia.
Rola tlenku azotu (NO) i siarkowodoru (H2S) w utrzymaniu integralności bło-ny śluzowej żołądka została dobrze poznana (5). NO i H2S zwiększają przepływ krwi do śluzówki, stymulują wydzielanie śluzu i hamują przyleganie neutrofi li. Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują aktywność NO i H2S. Ze względu na ich masowe użycie w celu niwelowania gorączki, bólu stawów czy objawów choro-by zwyrodnieniowej stawów uznano je za ważny czynnik etiologiczny w chorobie wrzodowej (6). Do powodów zmniejszenia zapadalności na chorobę wrzodową za-licza się wynalezienie nowych skutecznych leków redukujących wydzielanie kwasu solnego oraz wdrożenie skutecznych metod eradykacji bakterii Helicobacter pylori – będącej główną przyczyną zachorowalności (7). Początkowo w wyniku zakaże-nia dochodzi do ostrego zapalezakaże-nia żołądka, które po pewnym czasie przechodzi w stan przewlekły. Jednym z objawów towarzyszących jest nadmierne wydzielanie gastryny, pobudzającej wydzielanie soku żołądkowego, przy jednoczesnym zmniej-szaniu sekrecji somatostatyny, która z kolei hamuje wydzielanie gastryny (zasada sprzężenia zwrotnego ujemnego). W wyniku kolonizacji H. pylori wzrasta stężenie kwasu w żołądku, co może powodować powstanie owrzodzeń błony śluzowej (7). W niektórych przypadkach ważnym czynnikiem powstawania wrzodów jest zmniej-szenie odporności śluzówki na skutek braku lipidów ochronnych (8). Przyczyną zachorowania na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy może być również: zespół Zollingera i Ellisona oraz choroba Leśniowskiego-Crohna (9). Dodatkowe czynniki takie jak siedzący tryb życia, alkohol czy spożywanie pikantnych potraw również odgrywają zasadniczą rolę w patogenezie owrzodzeń (3).
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori zidentyfi kowana po raz pierwszy przez dwóch australijskich naukowców w 1982 r. (3) jest spiralną pałeczką Gram-ujemną posiadającą witki, za pomocą których się porusza. Cechą H. pylori jest możliwość produkowania enzymu – ureazy, który katalizuje rozkład mocznika z powstaniem dwutlenku węgla i jonów amonowych o oddziaływaniu zasadowym. Jest to główna przyczyna umożliwiająca adaptację bakterii w błonie śluzowej żołądka (10).
Do zakażeń H. pylori dochodzi najczęściej w dzieciństwie (między członkami ro-dziny, zwłaszcza w domach wielodzietnych), można się zarazić także drogą pokar-mową i kałowo-pokarpokar-mową (11). Wśród członków rodziny do zakażenia najczęściej dochodzi drogą kropelkową. Bakterie H. pylori mogą przeżyć w ślinie oraz w kale. Brak higieny osobistej, a także nieodpowiednie warunki sanitarne mogą powodować
rozprzestrzenianie się bakterii (12). Spożywanie skażonej wody czy nieumytych warzyw i owoców, na których mogą przebywać bakterie, które przedostały się tam z kałem również zwiększa ryzyko rozwoju choroby. Kolejnym czynnikiem predys-ponującym może okazać się bezpośredni kontakt z zawartością żołądka (dotyczy głównie pielęgniarek i lekarzy) (11). Początkowo obecność H. pylori w organizmie u większości populacji nie wykazuje żadnych objawów chorobowych. Warto mieć także świadomość, iż oprócz zapalenia błony śluzowej żołądka bakteria ta wywołuje wiele innych schorzeń (11), co zostało przedstawione na schemacie (ryc. 1).
Ryc. 1. Możliwe konsekwencje zakażenia Helicobacter pylori (13). Fig. 1. Possible consequences of Helicobacter pylori infection (13).
Wyróżniamy trzy fenotypy chorobowe związane z zakażeniem Helicobacter py-lori: zapalenia błony śluzowej żołądka, wrzodu dwunastnicy oraz raka żołądka. Naj-częściej występuje fenotyp zakażenia błony śluzowej żołądka, który rzadko wiąże się z wystąpieniem skutków chorobowych. Fenotyp drugi jest to wrzód dwunastni-cy występujądwunastni-cy u 15% zakażonych osób. Charakteryzuje się zmianami zapalnymi w części przedodźwiernikowej żołądka jak również wzrostem wydzielania kwasu
solnego i gastryny (11). Konsekwencją tych zaburzeń są wrzody żołądka i dwunast-nicy lub wrzody części przedodźwiernikowej żołądka. Fenotyp trzeci – rak żołądka występuje częściej w krajach azjatyckich. Warto zaznaczyć, że fenotyp drugi i trze-ci wzajemnie się wykluczają. Rak żołądka nie rozwija się u pacjentów mających wrzód dwunastnicy wywołany przez Helicobacter pylori (11). Zakażenie H. pylori może prowadzić do ciężkiego zapalenia żołądka i owrzodzeń, a zwalczanie tej bak-terii jest jednym z celów terapeutycznych w chorobie wrzodowej. Wskazaniami do takiego postępowania jest długotrwałe przyjmowanie inhibitorów pompy protono-wej (IPP) u osób z chorobą refl uksową przełyku oraz leczenie niesterydowymi le-kami przeciwzapalnymi. Właściwym krokiem jest wykonanie testu na obecność H. pylori i natychmiastowe podjęcie leczenia u osób zakażonych tym drobnoustrojem (11). Uważa się również, że czynniki żywieniowe gospodarza odgrywają znaczącą rolę w kolonizacji H. pylori (2).
Aktualnie praktykuje się liczne terapie mające na celu eliminację lub zahamowa-nie rozwoju H. pylori. Standardowa terapia w leczeniu zakażenia H. pylori składa się z podawania inhibitora pompy protonowej lub cytrynianu bizmutu, ranitydyny i dwóch antybiotyków (amoksycylina i clithromycin) (3).
W ochronie przeciw Helicobacter pylori należy pamiętać o najprostszych za-leceniach takich jak dokładne mycie rąk oraz osobne miejsce spania dla dzieci w celu uniknięcia rozprzestrzeniania się bakterii. Przypuszcza się, iż w przyszłości istotną rolę w leczeniu tego patogenu będzie odgrywać szczepionka przeciwko H. pylori (14).
Coraz więcej dowodów ukazuje duży potencjał terapeutyczny diety bogatej w po-lifenole przy eliminacji H. pylori. Zawartość polifenoli w zwyczajowym pożywieniu człowieka lub jako celowe uzupełnienie diety w połączeniu z konwencjonalnym le-czeniem może zaowocować zahamowaniem lub nawet wylele-czeniem choroby wrzo-dowej (2). Eliminacja H. pylori często jest jedynym koniecznym celem u pacjentów z niewielkimi wrzodami. Zaleca się częste wykonywanie EGD (ezofagoduodendo-skopia – badanie przełyku, żołądka, dwunastnicy) z biopsją, aby potwierdzić gojenie wrzodów żołądka oraz aby wykluczyć nowotwór złośliwy (15).
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
NLPZ są cennymi preparatami leczniczymi, które działają nie tylko przeciwza-palnie lecz również jako środki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. U blisko 25% osób, które przewlekle przyjmują te leki rozwija się wrzód żołądka (3). W 40% przy-padków stwierdzono, że długotrwałe przyjmowanie NLPZ powoduje powstawanie wrzodów żołądka lub dwunastnicy bez żadnych objawów (16). NLPZ zmniejszają produkcję dwuwęglanów i śluzu w błonie śluzowej żołądka, dodatkowo wykazując właściwości kwasowe i uszkadzając tym samym struktury żołądka. Znajdujący się w żołądku kwas solny sprzyja przenikaniu NLPZ do komórek nabłonkowych i in-dukuje w nich apoptozę (17). Diagnoza wrzodu trawiennego związanego z NLPZ opiera się głównie na przeprowadzeniu wywiadu, co do przyjmowanych przez pa-cjenta leków (17). Dodatkowo NLPZ mogą opóźniać proces gojenia się uszkodzeń żołądka poprzez hamowanie angiogenezy, która odgrywa kluczową rolę w gojeniu owrzodzeń ze względu na zwiększenie w śluzówce przepływu krwi i dostarczanie
ważnych substancji do rannych tkanek, w celu ich uzdrowienia (2). Badania wska-zują, że przyjmowanie NLPZ sprzyja rozwojowi choroby wrzodowej przez zabu-rzenie konwersji kwasu arachidonowego (AA) do prostaglandyny H2 (PGH2), która jest wyjściowym związkiem w syntezie wielu innych prostaglandyn, co upośledza barierę śluzową i powoduje korozyjne działanie pepsyny w wyniku czego rozwija się wrzód trawienny (18). Wykazano, że podwójna dawka famotydyny (związek chemiczny hamujący wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żo-łądka) oraz ibuprofenu podane, jako kombinacja (tabletka) zmniejsza wrzody prze-wodu pokarmowego, w porównaniu z przyjmowaniem samego ibuprofenu (19). Objawy i diagnoza
Wrzód może powstawać bezobjawowo, natomiast, gdy pojawiają się objawy są to najczęściej ból w środkowej i górnej części żołądka pojawiający się pomiędzy posiłkami lub w nocy. Inne objawy obejmują utratę masy, brak apetytu, wzdęcia, nudności i wymioty (7). Może również wystąpić krew w stolcu i w wymiotach. W ciężkich przypadkach mogą pojawić się ciemne, czarne stolce, które wskazują krwawienie z przewodu pokarmowego (3). Głównym objawem wrzodu dwunastnicy są tak zwane bóle głodowe lub nocne, które wybudzają pacjenta ze snu. Zmniejsze-nie bólu następuje po zjedzeniu posiłku (17).
Rozpoznanie choroby wrzodowej możliwe jest na podstawie cech klinicznych oraz specyfi cznych testów (15). Głównym badaniem diagnozującym w tej choro-bie jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego zwane gastroskopią. Badanie to umożliwia ukazanie i lokalizację wrzodu. Biopsja z kolei umożliwia zdiagnozowanie zakażenia Helicobacter pylori (17). Diagnozę ustala się w oparciu o towarzyszące tej chorobie objawy. Potwierdzenie diagnozy dokonuje się za pomocą badania endoskopowego. Nieleczony wrzód może prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych takich jak krwawienie, niedrożność żołądka, rak żołądka (7).
Dietoterapia w chorobie wrzodowej
Ważnym czynnikiem rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy jest brak w diecie substancji zabezpieczających i chroniących błonę śluzową (9). Dieta bogata w mieszankę fosfolipidów i fi tosterolu zapobiega wrzodom. Wprowadzenie do jadłospisu żółtek jaj, produktów sojowych czy olejów roślinnych może być cen-ne w profi laktyce i leczeniu owrzodzeń dwunastnicy oraz chronić przed szkodliwym działaniem NLPZ (7).
Zaburzenia w obrębie przewodu pokarmowego takie jak wrzód trawienny mogą być złagodzone przez czynniki żywieniowe. Regularne spożywanie naturalnych substancji ochronnych (których źródłem są np. kurkuma, winogrona czy zielona herbata) we wczesnym okresie życia zapobiega lub opóźnia wystąpienie wrzodów trawiennych w późniejszych etapach (2).
Dieta w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy polega na takim dobraniu produktów, by nie obciążały żołądka, a także były lekkostrawne (20). Nie ma ko-nieczności wprowadzania diety restrykcyjnej. Głównym celem jest unikanie
pro-duktów powodujących wydzielanie nadmiernych ilości kwasu żołądkowego i bez-pośrednie podrażnienie błony śluzowej żołądka. Przyprawy, w szczególności czarny pieprz, papryka i chili w proszku mogą powodować dyskomfort, zwłaszcza w za-ostrzonej chorobie. Zaleca się także unikanie kawy, ponieważ może wywoływać niestrawność. Powinno się spożywać częste, małe objętościowo posiłki, co pomaga w zmniejszeniu objawów podczas ostrej fazy wrzodów żołądka i dwunastnicy. Soki i kwas cytrynowy mogą wywoływać refl uks i powodować dyskomfort u niektórych pacjentów. Niekorzystne są również takie zachowania jak częste przejadanie się bądź powtarzające się epizody jedzenia do syta (7).
Polifenole – metabolity wtórne roślin powszechnie obecne w warzywach i owo-cach powinny znajdować się w zbilansowanej diecie, ze względu na szeroki zakres pozytywnych efektów biologicznych, które wywołują. Dowiedziono, że naturalne polifenole wywołują wiele korzystnych zjawisk w przewodzie pokarmowym. Wy-kazują działanie przeciwskurczowe, antyzapalne okrężnicy czy przeciwwrzodowe. Zalecane dzienne spożycie polifenoli w zbilansowanej diecie szacuje się na blisko 1 g/dobę. Do przeciwutleniaczy przydatnych w dietoterapii wrzodu trawiennego można zaliczyć allilopirokatechinę, która jest związkiem fenolowym izolowanym z liści pieprzu żuwnego (Piper betle), rośliny występującej powszechnie w klima-cie tropikalnym wilgotnym. Jej liśklima-cie są stosowane jako odświeżacz do ust w Azji południowo-wschodniej. Allilopirokatechina charakteryzuje się działaniem przeciw-zapalnym, przeciwbakteryjnym i antyartretycznym (2). Kurkumina jest głównym składnikiem kurkumy, która używana jest jako dodatek do potraw i konserwant. Kurkumina jest aktywnym składnikiem nadającym produktom z jej dodatkiem in-tensywnie żółty kolor. Wykazano, że kurkumina jest silnym przeciwutleniaczem oraz hamuje stany zapalne. Do jej pozostałych funkcji można zaliczyć również modulowanie mechanizmów działania enzymów regulujących żywotność komórek. Uznano ten związek za jeden z najbardziej obiecujących czynników biochemicz-nych w zapobieganiu i leczeniu wrzodu trawiennego. Z badań wynika, że efekt terapeutyczny kurkuminy prowadzi nie tylko do zahamowania rozwoju wrzodu tra-wiennego, ale również wyeliminowania zakażenia H. pylori (2). Kwas galusowy (kwas 3,4,5-trihydroksybenzoesowy) jest to związek fenolowy wykorzystywany powszechnie, jako suplement ziołowy. Kwas galusowy naturalnie występuje w wie-lu warzywach i owocach, takich jak: winogrona czy ananas Jest to silny przeciwu-tleniacz, posiadający rozmaite efekty terapeutyczne w tym przeciwnowotworowe, przeciw otyłości czy antyastmatyczne. Kwas galusowy to istotny składnik czynny obecny w wielu preparatach ziołowych stosowanych do zwalczania wrzodu trawien-nego. Kwas galusowy wykazuje zdolność do zapobiegania i leczenia uszkodzeń błony śluzowej żołądka wywołanych przez NLPZ. Dodatkowo charakteryzuje się zdolnościami hamowania ekspresji cytokin prozapalnych oraz modulowania reakcji zapalnych (2).
Dieta w chorobie wrzodowej powinna być pełnowartościowa, zawierać odpo-wiednią ilość białka, węglowodanów oraz tłuszczów, a także soli mineralnych i wi-tamin. Z jadłospisu należy usunąć pokarmy, które powodują nasilenie dolegliwości (zgaga, wzdęcia, ból brzucha). W czasie zaostrzenia choroby wrzodowej należy wyeliminować z menu pokarmy ciężkostrawne, wzdymające oraz takie, które długo zalegają w żołądku. Warzywa i owoce najlepiej spożywać w formie gotowanych
przecierów i rozrzedzonych soków. Podczas zażywania leków z bizmutem nie zale-ca się spożywanie mleka i jego przetworów. Bizmut po połączeniu z białkiem mleka traci właściwości lecznicze. W chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy stosuje się dietę łatwostrawną z ograniczeniem substancji uaktywniających emisje soku żołądkowego. Ważną rolę odgrywa również przyjmowanie posiłków bez pośpiechu w miłej atmosferze oraz o stałych porach (21).
Podsumowanie
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy jest jednym z częstszych schorzeń występujących w obrębie przewodu pokarmowego. Jednocześnie nadal pozostaje problemem współczesnej medycyny. W leczeniu wrzodów główną rolę odgrywa farmakoterapia, jednak odpowiednio skomponowana dieta wykluczająca produkty i potrawy pobudzające wydzielanie soku żołądkowego oraz obfi tująca w przeciw-utleniacze, może stanowić istotne wspomożenie działania leków. Znaczącą kwestią w profi laktyce i leczeniu choroby wrzodowej jest także unikanie czynników ryzyka, do których zalicza się m.in.: palenie papierosów, spożywanie alkoholu, stres czy przewlekłe przejmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych uszkadzających błonę śluzową.
Ż. M a r k i e w i c z, K. B a n a c h, P. G l i b o w s k i
PEPTIC ULCER OF THE STOMACH AND DOUDENUM – THE ROLE OF PROPHYLAXIS AND DIETOTHERAPY
PIŚMIENNICTWO
1. Wadie I.: Peptic ulcer disease. Prim. Care Clin. Offi ce Pract., 2011; 38: 383-94. – 2. Farzaei M.H., Abdollahi M., Rahimi R.: Role of dietary polyphenols in the management of peptic ulcer. World J Gastroenterol., 2015; 7(21): 6499-517. – 3. Amandeep K., Robin S., Ramica S., Sunil K.: Peptic ulcer: a review on etiology and pathogenesis. IRJP, 2012; 3(6): 34-38. – 4. Prabhu V., Shivani A.: An Overview of History, Pathogenesis and Treatment of Perforated Peptic Ulcer Disease with Evaluation of Prognostic Scoring in Adults. Ann. Med. Health Sci. Res., 2014; 4(1): 22-29. – 5. Magierowski M., Magierowska K., Kwiecien S., Brzozowski T.: Gaseous mediators nitric oxide and hydrogen sulfi de in the mechanism of gastrointestinal integrity, protection and ulcer healing. Molecules, 2015; 19; 20(5): 9099-123. – 6. Wallace J.L., Vong L.: NSAID-induced gastrointestinal damage and the design of GI-sparing NSAIDs. Cur.r Opin. Investig Drugs, 2008; 9(11): 1151-6. – 7. Zulfi kar A.: Peptic ulcer disease. KYAMC Journal, 2013; 3(2): 270-272. – 8. Kate V., Ananthakrishnan N., Tovey F. I.: Is Helicobacter pylori Infection the Primary Cause of Duodenal Ulceration or a Secondary Factor? A Review of the Evidence. Gastroen-terol Res. Pract., 2013; 1-8. – 9. Herold G.: Choroby wewnętrzne. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005; 514-520. – 10. Albrecht P., Łazowska I.: Choroba wrzodowa oraz zakażenie Helicobacter pylori u dzieci. Prz. Gastroenterol., 2007; 2: 56-64.
11. Bartnik W.: Kliniczne aspekty zakażenia Helicobacter pylori. Pol. Arch. Med. Wewn., 2008; 118(7-8): 426-430. – 12. Krawczyk K. A., Górska E. B., Jankiewicz U., Kowalczyk P.: Helicobacter pylori jako jeden z czynników wywołujących chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Borgis – Medycy-na RodzinMedycy-na, 2013; 1: 7-31. – 13. Iwańczak B., Iwańczak F.: Zakażenie Helicobacter pylori u dzieci. Nowa Pediatr., 2002; 3: 137-141. – 14. Bartnik W.: Nowe zasady leczenia infekcji Helicobacter pylori. Post. Nauk Med., 2009; 2: 103-106. – 15. Ramakrishnan K. K., Frcse M.D., Salinas R. C.: Peptic Ulcer Disease. Am Fam Physician., 2007; 76(7): 1005-12. – 16. Reguła J., Wocial T., Kraszewska E., Butruk
E.: Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych w Polsce – badanie ankietowe u 38 tysięcy chorych. Gastroenterol Klin., 2011; 3(2): 72-78. – 17. Sikorski T., Marcinowska-Suchowierska E.: Choroba wrzodowa: rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Post. Nauk Med., 2009; 5: 369-375. – 18. Scarpignato C., Hunt R.H.: Nonsteroidal antiinfl ammatory drug-related injury to the gastrointestinal tract: clinical picture, pathogenesis, and prevention. Gastroenterol. Clin. N., 2010; 39(3): 433-64. – 19. Laine L., Kivitz A. J., Bello ,A. E., Grahn A. Y., Schiff M. H., Taha A.S.: Corrigendum: Double-Blind Randomized Trials of Single-Tablet Ibuprofen/High-Dose Famotidine vs. Ibuprofen Alone for Reduc-tion of Gastric and Duodenal Ulcers. Am. J. Gastroenterol., 2012; 107(3): 379-86. – 20. Rowicka G., Czajka M.: Znaczenie diety w profi laktyce i leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Borgis – Medycyna Rodzinna, 2011; 1: 15-18.
21. Ciborowska H., Rudnicka A.: Dietetyka żywienie zdrowego i chorego człowieka. Warszawa, PZWL, 2014; 344-34.
