Iwona Gładysz, Maria Kozioł-Montewka, Agnieszka Sikora1,
Agnieszka Wójtowicz-Bobin1, Jan Karczewski
ANALIZA WYSTĘPOWANIA BAKTERII LEGIONELLA SPP. W HOTELACH W POLSCE W LATACH 2009–2013
Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej Katedra Zdrowia, Zakład Zdrowia Publicznego i Dietetyki
Kierownik: prof. dr hab. J. Karczewski
1) Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: dr hab. n. med. A. Olender
Źródłem zakażenia legionelozą dla człowieka jest aerozol wodno-powietrz-ny o średnicy kropel od 2,0 do 5,0 μm, zawierający inwazyjne formy bakterii Legionella ssp, a w szczególności aspiracja skażonego aerozolu i przedostanie się do układu oddechowego. Celem pracy jest próba retrospektywnej oceny zanieczyszczenia systemów wodnych w hotelach w Polsce w latach 2009–2013 na podstawie analizy wyników badań przeprowadzonych przez laboratoria stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz w oparciu o regulacje prawne obowią-zujące w Polsce, dotyczące obowiązku badań, zaś w przypadku przekroczenia norm, ocena eradykacji bakterii Legionella ssp. Dokonano oceny zagroże-nia bakteriami Legionella ssp. w hotelach oraz ocenę dynamiki eradykacji Legionella ssp.
Słowa kluczowe: Legionella spp., hotele, instalacje wodne, legionelloza. Key words: Legionella spp., hotels, water supply system, legionellosis.
Jakość wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi zależy od procesu dezyn-fekcji, uzdatniania oraz dystrybucji. Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 27 listopada 2002 r. (Dz. U. Nr 204, poz. 1728) określa wymagania, jakim powin-ny odpowiadać wody powierzchniowe wykorzystywane do zaopatrzenia ludności w wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi. Rozporządzenie określa kategorie jakości wody, w zależności od wartości granicznych wskaźników jakości wody, które ze względu na zanieczyszczenie powinny zostać poddane procesom uzdat-niania.
Zanieczyszczenie wody stanowi zagrożenie dla zdrowia ludzkiego i jakości ży-cia. Ustawa prawo wodne z dnia 18 lipca 2001 (Dz. U. 115 Nr 1229 ze zm.) oraz ustawa o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków z dnia 7 czerwca 2001 roku (Dz. U. 2006 Nr 123, poz. 858 ze zm.) określają wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi, jako:
a) wodę w stanie pierwotnym lub po uzdatnieniu, przeznaczoną do picia, przygo-towania żywności lub innych celów domowych, niezależnie od jej pochodzenia
i od tego, czy jest dostarczana z sieci dystrybucyjnej, cystern, w butelkach lub pojemnikach;
b) wodę wykorzystywaną przez przedsiębiorstwo produkcji żywności do wytwo-rzenia, przetwowytwo-rzenia, konserwowania lub wprowadzania do obrotu produktów albo substancji przeznaczonych do spożycia przez ludzi.
Bakterie Legionella występują w naturalnych i sztucznych systemach wodnych, wodach gruntowych, w strefach przybrzeżnych wód morskich, wodach termalnych, wilgotnych glebach i podłożach gliniastych oraz w pobliżu miejsc zrzutu ścieków. Optymalna temperatura dla rozwoju bakterii to zakres temp. od 20°C do 50°C, szczególnie jeśli towarzyszy jej tworzenie się osadów (1, 2). Przeżywają w wodzie o zakresie temp. od 0°C do 63°C, optymalna temp. wynosi od 32°C do 42°C, co prawdopodobnie wpływa na patogenność bakterii Legionella ssp. (3). Zdolność wnikania i namnażania się w komórkach pierwotniaków sprzyja namnażaniu się bakterii Legionella ssp. (1, 3). Występujące w sztucznych rezerwuarach kolonizu-ją sieć wodociągową wody ciepłej oraz zimnej. Do sieci wodociągowej bakterie
Legionella ssp. dostają się przez stacje uzdatniania wody, a następnie do
wentyla-cji oraz klimatyzawentyla-cji. Przeniesione do instalawentyla-cji wodociągowej mogą ulegać szyb-kiemu namnożeniu. Do sztucznych rezerwuarów, poza siecią wodną, należy zali-czyć: urządzenia do masażu wodnego (baseny perełkowe), obiegi wody grzewczej i chłodzącej związane z urządzeniami klimatyzacyjnymi, wieżami chłodniczymi, skraplaczami parowymi, a także aparatura medyczna, respiratory, inhalatory, urzą-dzenia do dializy, turbiny dentystyczne, urząurzą-dzenia nawilżające, fontanny, zrasza-cze, myjnie samochodowe, systemy nawilżania oraz inne urządzenia wytwarzające aerozole średnicy < 5 μm (4).
Hotele należą do obiektów, w których przebywają osoby podróżujące. Każda podróż powoduje stres związany ze zmianą środowiska, świadomością wystąpie-nia nieprzewidywalnych zdarzeń. W wyniku podróży oraz zmian stref czasowych u osób podróżujących następuje spadek odporności i podatność na zakażenia, w tym zakażenia bakterią Legionella ssp. (5).
Duże zagrożenie stanowią także nowoczesne pływalnie oraz hotele stanowiące obecnie kompleksy rekreacyjne, w których dla podniesienia atrakcyjności projektu-je się: gejzery, bicze wodne, podwodne masaże, kaskady, sztuczne rzeki, zprojektu-jeżdżal- zjeżdżal-nie, wanny z hydromasażem oraz sauny. Przepisy polskie nie nakazują kontrolowa-nia wody basenowej w kierunku wykrycia bakterii Legionella ssp. (4).
MATERIAŁ I METODY
Próbki wody ciepłej do badań w kierunku obecności Legionella spp. zostały pobrane przez pracowników właściwych miejscowo 34 stacji sanitarno-epidemio-logicznych, w ramach monitoringu jakości wody, w okresie od stycznia 2009 r. do grudnia 2013 r. z sieci wodociągowej 369 hoteli, co stanowi 19,59% hoteli w Polsce (za udostępnienie wyników badań autorzy pracy składają podziękowa-nia). Liczba przebadanych obiektów stanowi próbę reprezentatywną w odniesieniu do obiektów tego typu w Polsce. Wyniki badań pozyskano drogą elektroniczną, korespondencyjną, a także podczas wizyt w stacjach
sanitarno-epidemiologicz-nych. W laboratoriach Inspekcji Sanitarnej próbki wody ciepłej, pobrane z insta-lacji wodociągowej, zostały przebadane zgodnie z obowiązującymi normami oraz obowiązującymi aktami prawnymi, obowiązującymi w czasie przeprowadzania badań:
1. PN-EN ISO 11731-2:2008 „Jakość wody – Wykrywanie i oznaczanie ilościowe bakterii z rodzaju Legionella – Część 2: Metodyka fi ltracji membranowej dla wód o małej liczbie bakterii”.
2. PN-ISO11731, grudzień 2002 „Jakość wody. Wykrywanie i oznaczanie bakterii z rodzaju Legionella”.
3. PN-EN ISO19458:2007 „Jakość wody. Pobieranie próbek do analiz mikrobiolo-gicznych”.
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. (Dz. U. Nr 61, poz. 417 ze zm.) w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi.
5. Ustawa prawo wodne z dnia 18 lipca 2001 (Dz. U. 115 Nr 1229 ze zm.) oraz ustawa o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków z dnia 7 czerwca 2001 roku (Dz. U. 2006 Nr 123, poz. 858 ze zm.).
Aktem wykonawczym do ustawy o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbio-rowym odprowadzaniu ścieków z dnia 7 czerwca 2001 r., jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 marca 2007 r. w sprawie jakości wody przeznaczo-nej do spożycia przez ludzi (Dz. U. 2007 Nr 61, poz. 417 ze zm.). Rozporządze-nie zawiera implementację Dyrektywy 98/83 WE z 3 listopada 1998 r. (Dz. U. L 330 z 5.12.1998). Omawiane Rozporządzenie określiło także wymagania mikro-biologiczne, jakim powinna odpowiadać woda ciepła. Ze względu na zagrożenie epidemiologiczne oraz wzrost liczby zachorowań na legionelozę, wprowadzono w Rozporządzeniu obowiązek badania wody ciepłej w kierunku obecności bakterii
Legionella ssp. Zgodnie z obowiązującym w czasie prowadzenia badań
rozporzą-dzeniem, dopuszczalne wartości parametru Legionella spp. powinny wynosić <100 CFU (ang. colony forming unit – jednostka tworząca kolonię) w próbce wody obj. 100 cm3.
Wyniki badań podzielono umownie na 3 grupy: hotele, w których stwierdzono wyłącznie pozytywne wyniki badań próbek wody (próbki pozytywne, w których stwierdzono >100 CFU/100 cm3), hotele, w których stwierdzono jednocześnie ne-gatywne i pozytywne wyniki badań próbek wody (próbki, w których stwierdzono wartości >100 CFU/100 cm3, jak też <100 CFU/100 cm3) oraz hotele, w których stwierdzono wyłącznie negatywne wyniki badań próbek wody ( próbki, w których stwierdzono <100 CFU/100 cm3). Dopuszczalne ilości kolonii bakterii są zgodne z obowiązującym w czasie prowadzonych badań, rozporządzeniem Ministra Zdro-wia w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi.
Przedstawiono strukturę procentową wykrytych pozytywnych, negatywnych i pozytywnych oraz negatywnych próbek, zawierających pałeczki Legionella spp. w sieci wody ciepłej. Otrzymane wyniki badań zestawiono w arkuszu kalkulacyj-nym MS Excel 2010 i poddano analizie statystycznej. Analiza zgromadzonych da-nych została przeprowadzona w programie STATISTICA 7.1. Dla wykrycia różnic istotnych statystycznie, zastosowano test niezależności Chi kwadrat Pearsona przy poziomie istotności p ≤ 0,05.
WYNIKI I ICH OMÓWIENIE
Wyniki badań sieci wodnej hoteli w Polsce latach 2009–2013 przedstawia ryc. 1.
Ryc. 1. Stopień kolonizacji sieci wodnej bakteriami Legionella ssp. w hotelach w Polsce w latach 2009–2013. Fig. 1. Degree of colonization of the water supply system Legionella ssp. in hotels in Poland in 2009–2013.
W roku 2009 odsetek hoteli, w których stwierdzono występowanie próbek ne-gatywnych i pozytywnych wynosił 22,22%, próbek pozytywnych nie stwierdzono. W roku 2010 zaznacza się wyraźny spadek odsetka próbek negatywnych i pozy-tywnych do 8,57% przy jednoczesnym wzroście odsetka próbek pozypozy-tywnych do 5,71%. W latach 2011–2012 nastąpił wzrost odsetka próbek pozytywnych do 17,45% oraz wyraźny spadek negatywnych i pozytywnych do 4,68%. W roku 2013 odsetek hoteli, w których stwierdzono próbki negatywne i pozytywne osią-gnął 11,93%, a pozytywnych 10,09%. W badanych latach 2009–2013 obserwuje się brak tendencji spadkowych w liczbie hoteli, w których wykryto próbki po-zytywne oraz popo-zytywne i negatywne. Obowiązek badania wody ciepłej został wprowadzony 1 stycznia 2008 roku, rozporządzeniem w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi. Brak próbek pozytywnych w badanych hotelach, w roku 2009, może wskazywać na prawidłowo przeprowadzoną erady-kację w pierwszym roku obowiązywania rozporządzenia oraz prawidłowy nadzór nad jakością wody ze strony stacji sanitarno-epidemiologicznych. Najwięcej bada-nych hoteli – 17,45%, w których stwierdzono próbki pozytywne, przypada w roku 2012, co prawdopodobnie ma związek z organizacją w Polsce Mistrzostw Europy w Piłce Nożnej – EURO 2012, przez co nadzór nad siecią wodną hoteli został zaostrzony. W 2012 roku przebadano najwięcej hoteli, bo 235. Stwierdzono istotne statystycznie różnice w liczbie hoteli, w których wykryto skażenie sieci wodnej
bakteriami Legionella ssp. pomiędzy analizowanymi latami (p≤0,02). W bada-nych latach nie zaobserwowano spadku liczby hoteli z wynikami negatywnymi, dotyczącymi badań wody.
Dynamika ilościowego występowania Legionella spp. w badanych hotelach w latach 2009–2013
Aby ocenić dynamikę ilościowego występowania Legionella spp. w sieci wodnej wody ciepłej wybrano 42 hotele, w których próbki wody ciepłej pobierano z sieci wodociągowej w dwóch i więcej następujących po sobie kolejnych latach. Próbki pozytywne uzyskane w pierwszym i kolejnych badaniach, stwierdzono w 7,14% badanych hoteli. Konwersję próbek negatywnych w pozytywne, stwierdzono także w 7,14% badanych hoteli, co może wskazywać na kolonizację bakteriami
Legio-nella ssp., sieci wodnej oraz niedostatecznym zapobieganiu kolonizacji. Konwersję
próbek pozytywnych w negatywne stwierdzono w 19,05% badanych hoteli. Próbki negatywne nieobecne w pierwszym i kolejnych badaniach wykryto w 66,67% ba-danych hoteli.
Stwierdzona konwersja próbek pozytywnych w negatywne wskazuje pozytyw-ny kierunek zmian, co jest prawdopodobnie efektem prawidłowo prowadzonego nadzoru sanitarno-epidemiologicznego, a także wynikiem dbałości właścicieli bu-dynków użyteczności publicznej o stan instalacji wody ciepłej.
Ocena zagrożenia bakteriami L. pneumophila SG1 oraz SG 2-14 w latach 2012–2013
Analizę przeprowadzono na podstawie wyników badań uzyskanych od stacji sanitarno-epidemiologicznych ze 136 hoteli.
T a b e l a I. Odsetek hoteli, w których wykryto próbki pozytywne L. pneumophila SG 1 i 2-14 w latach 2012–2013 T a b l e I. Percentage of hotels where L. pneumophila SG 1 and 2-14 positive samples were detected in 2012–2013
Liczba przebadanych hoteli Liczba pobranych próbek Wykryta L. pneumophila SG 1 w badanych obiektach (%) Liczba (odsetek) próbek, w których wykryto L. pneumophila SG 1 (%) Wykryta L. pneumophila SG 2-14 w badanych obiektach (%) Liczba (odsetek) próbek, w których wykryto SG 2-14 (%) 136 528 15 (11,03%) 41 (7,76%) 14 (10,30%) 112 (21,22%)
Odsetek obiektów, w których wykryto próbki pozytywne, L. pneumophila SG 1 i 2-14 w latach 2012–2013 przedstawiono w tab. I. Z przedstawionych badań wynika, że najbardziej wirulentną serogrupę, L. pneumophila SG 1, wykryto aż w 11,03% hoteli, L. pneumophila SG 2-14, wykryto w 14 hotelach (10,30%). Łącznie analizowano 528 próbek wody ciepłej. L. pneumophila SG 1
stwierdzo-no w 41 próbkach wody (7,76%), SG 2-14 stwierdzostwierdzo-no w 416 próbkach wody (78,78%).
Hotele są obiektami, w których w latach 2009–2013 utrzymywały się zmienne tendencje skażenia wody bakteriami Legionella ssp. (wzrostowo-spadkowe), co może świadczyć o niewłaściwie prowadzonej eradykacji. Podobnie badania prze-prowadzone wśród obiektów ochrony zdrowia, hoteli, domów studenta przez
Woj-dyłę-Buciora i współpr. w latach 2011–2012 w Poznaniu, wykazały, że najmniej
skolonizowaną sieć wody ciepłej mają hotele (7).
Badania przeprowadzone przez Matejuk i współpr. w 17 obiektach hotelarskich w województwie opolskim wykazały obecność bakterii Legionella ssp. w 3 (18%), (8). Należy jednak zwrócić uwagę, że badania autorów zagranicznych wykazują dużo większą kolonizację sieci wodnej przez bakterie Legionella w hotelach.
Fra-goua i współpr. badali 9 hoteli w mieście Patras (Grecja). Kolonizację sieci wodnej
bakteriami Legionella wykryto w 5 hotelach (9).
Bonetta i współpr. analizowali 76 próbek wody, pochodzącej z 19 włoskich
ho-teli. Badania wykazały obecność bakterii Legionella w 32% próbek, pochodzących z sieci wodnej hoteli. Wśród próbek pozytywnych poziom bakterii Legionella za-wierał się w przedziale od 2,0×102 do 3,7×104 CFU, wśród próbek pozytywnych aż 58% zawierało >103CFU, a 21% >104 CFU (10). Z badań przeprowadzonych przez
Napoli i współpr. w 305 włoskich hotelach, wynika, że próbki pozytywne
wy-kryto aż w 66,9% hoteli. Łącznie pobrano 5009 próbek wody, bakterie Legionella ssp. wykryto w 36,5%. Wśród próbek pozytywnych Legionella spp. w przedziale 100–1000 CFU/L wykryto w 30,6%, w przedziale 1000–10 000 – 44,6%, natomiast >10 000 – 24,8% (11). Nostro i współpr. analizowali próbki wody ciepłej, pobranej z 3 włoskich hoteli. Z analizy wynika, że 36,7% pobranych próbek wody ciepłej wykazało obecność bakterii Legionella (11).
Rakić i współpr. analizowali 304 próbki wody ciepłej z 3 hoteli w południowej
części Chorwacji. Badania wykazały obecność pałeczek Legionella w 20,3% hoteli, liczba bakterii Legionella wynosiła 500–13 000 CFU /L (12).
Dobór odpowiedniej metody eradykacji bakterii Legionella powinien być dosto-sowany do rodzaju sieci oraz przewidywać późniejsze konsekwencje, do których zalicza się zwiększoną korozję instalacji, wytrącanie osadów.
Wyróżnia się dwie metody dezynfekcji wody, instalacji i urządzeń: chemiczne oraz fi zyczne. Do metod chemicznych, najczęściej stosowanych w działaniach ruty-nowych należy stosowanie chloru oraz jego związków. Według Kaisera i Wolskiego chlorowanie powinno być stosowane w przypadku, kiedy inne metody zawiodą (13). Skuteczność tej metody uzależniona jest od pH, temperatury, ilości związków organicznych i grubości obecnego biofi lmu. Należy zwrócić uwagę, że w trakcie stosowania tej metody mogą powstawać związki halogenowe, stanowiące zagro-żenie dla zdrowia i życia ludzi.
W celu dezynfekcji wody można także stosować dwutlenek chloru w temp. powyżej 30°C, który działa mniej korozyjnie oraz wymywa i rozpuszcza osady z sieci i instalacji wodociągowych. Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi, stężenie chloru w punkcie czerpal-nym u konsumenta, nie powinno przekraczać 0,3 mg/dm3, a poziom chloranów i chlorynów powstających podczas dezynfekcji dwutlenkiem chloru 0,7 mg/dm3
w punkcie czerpalnym u konsumenta. Do metod chemicznych należy także metoda elektrolityczna z udziałem jonów miedzi (0,2–0,4 mg/dm3) oraz srebra (0,02–0,04 mg/dm3). Do metod fi zycznych należy dezynfekcja termiczna.
Metodą dezynfekcji fi zycznej jest promieniowanie UV o długości fal 220–320 nm. Ma działanie krótkotrwałe, nie niszczy biofi lmu i nie powinna być stosowa-na jako jedystosowa-na. Metoda fi ltracji wody głównie stosowastosowa-na jest w szpitalach, gdzie przebywają pacjenci o obniżonej odporności immunologicznej. W procesie fi ltracji stosuje się membrany do ultrafi ltracji, nanofi ltracji oraz metodę odwróconej osmo-zy. Ultrafi ltry powinny być odporne na stosowane środki chemiczne i dezynfekcję termiczną (4, 14).
WNIOSKI
1. W grupie badanych hoteli w latach 2009–2013 stwierdzono kolonizację sieci wody ciepłej bakteriami Legionella spp.
2. Badania przeprowadzone w grupie hoteli wykazały występowanie najbardziej wirulentnej L. pneumophila SG 1.
I. G ł a d y s z, M. K o z i o ł-M o n t e w k a, A. S i k o r a, A. W ó j t o w i c z-B o b i n, J. K a r c z e w s k i
ANALYSIS OF THE OCCURRENCE OF LEGIONELLA SPP. IN HOTELS IN POLAND IN 2009-2013
S u m m a r y
Introduction. Legionella contamination of water supply system in hotels is a rising danger to health
of their residents. Legionella bacteria belongs to the family Legionellaceae. Water environment is a natu-ral source of Legionella bacteria from which it wide spreads into hot and cold water supply systems.
Aim. To retrospectively assess the contamination of water supply systems in hotels in Poland in the
years 2009–2013. Dynamic assessment of the effi cacy of Legionella spp. eradication in the examined facilities was also performed.
Material and methods. The material used to assess health threats caused by Legionella spp.
con-stituted of hot water samples drawn from in-house hot water supply systems of 369 hotels, located in Poland, which comprised 19.59% of those hotels in the country. Water samples were drawn by employees of 34 local sanitary-epidemiological stations, within the framework of water quality monitoring, in the time period from January 2009 till December 2013. Statistical analysis was performed by the use of software package Statistica 7.1.
Results. Positive samples were obtained in 12.12% of hotels, positive and negative samples were
collected in 8.87% of them and negative samples were taken in as many as 79%. Positive samples obtained in the fi rst and subsequent studies were detected in 7.14% of the surveyed hotels. The co-nversion of the negative samples into positive ones was observed in 7.14% of the surveyed hotels. The conversion of positive samples into negative ones was observed in 19.05% of hotels. Negative samples, not present in the fi rst and subsequent tests, were identifi ed in 66.67% of the surveyed hotels. The bacteria L. pneumophila SG1 and SG 2-14 was assessed in hotels. The most virulent serogroup, L. pneumophila SG1, was detected in 11.03% of hotels, L. pneumophila SG 2-14 was found in 10.30% of surveyed hotels.
Conclusions. 1. In the years 2009-2013 Legionella spp. colonization of hot water systems in the
analysed hotels in Poland was observed. 2. The research conducted of hotels showed the presence of most virulent serogroup L. pneumophila SG1.
PIŚMIENNICTWO
1. Gordon M,. Jahnz-Różyk K., Pancer K.: Współczesna diagnostyka legionelozy. Forum Zakażeń, 2013; 4(2): 119-126. – 2. Sikora A., Gładysz I., Kozioł-Montewka M., Wójtowicz-Bobin M., Stańczak T., Matuszewska R., Krogulska B.: Assessment of antibiotic susceptibility of Legionella pneumophila iso-lated from water systems in Poland. AAEM, 2017; 24(1): 70-73. – 3. Shpakou A., Gładysz I., Sikora A., Wójtowicz-Bobin M., Kozioł-Montewka M.: Legionella spp. in selected public utility buildings in Poland in 2009–2013. Health Problems of Civilization, 2017; 11(2): 117-123. – 4. Maziarka D., Matuszewska R., Krogulska B.: Zagrożenia zdrowotne związane z występowaniem bakterii Legionella w instalacjach wodnych zakładów opieki zdrowotnej. Interpretacja wyników badań wody oraz przegląd zaleceń i prze-pisów w wybranych krajach. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, 2016; 17-20. – 5. Prokopowicz D.: Medycyna Podróży. Przegl Epidemiol, 2003; 57: 335-339. – 6. Mały rocznik statystyczny Polski – 2013. Główny Urząd Statystyczny, 2013; 268-269. – 7. Wojtyła-Buciora P., Chrzanowska E., Marcinkowski J. T.: Występowanie pałeczek Legionella sp. w instalacjach ciepłej wody użytkowej w zakładach opieki zdrowotnej oraz budynkach użyteczności publicznej. Hygeia Public. Health, 2013; 48(3): 327-332. – 8. Matejuk A., Posmyk U., Simon K.: Występowanie pałeczek Legionella spp. w instalacjach wodnych obiektów użyteczności publicznej w województwie opolskim, w latach 2010–2011. Przegl. Epidemiol, 2012; 66: 623-628. – 9. Fragoua K., Kokkinos P., Gogos C., Alamanos Y., Vantarakis A.: Prevalence of Legionella spp. in water systems of hospitals and hotels in South Western Greece. IJEHR 2012; 22(4): 340-354. – 10. Bonetta S., Bonetta S., Ferretti E., Balocco F., Carraro E.: Evaluation of Legionella pneumophila contamination In Italian hotel water systems by quantitative Real-time PCR and culture methods. JAM, 2010; 108: 1576-1583.
11. Nostro AL., Checchi E., Ducci B., Pesavento G.: Legionella contamination in hot water systems of hospitals, nursing homes, hotels, factories and spas in Tuscany-Italy. IJPH, 2011; 8 (1): 5-13. – 12. Rakić A., Štambuk-Giljanović N., Foglar L.: Monitoring Legionella pneumophila in drinking water distribution systems in southern Croatia. Fresen Environ Bull, 2013; 22 (11a.): 3390-3397. – 13. Wolski A., Kaiser K.: Legionella w instalacjach budynków. Technika instalacyjna w budownictwie, 2009; 20-35. – 14. Gładysz I., Montewka M., Sikora A., Wójtowicz-Bobin M., Karczewski J.: Prevalence of Legionella spp. in hot water samples from Polish hospitals in 2009-2013. Postepy Hig. Med. Dośw. (przyjęta do druku 2018).
