Ocena zgodności wyników badań dodatkowych stosowanych w rozpoznaniu przerostu migdałka gardłowego u dzieci

Pełen tekst

(1)122. www.mediton.pl  Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), 122-128. Ocena zgodnoœci wyników badañ dodatkowych stosowanych w rozpoznaniu pr zerostu migda³ka gard³owego u dzieci przerostu Correlation of diagnostic methods results for diagnosing adenoid hypertrophy in children MAREK MODRZYÑSKI 1/, EDWARD ZAWISZA 2/, HENRYK MAZUREK 3/ 1/. Poradnia Alergologiczna NZOZ Euromedica w Grudzi¹dzu Poradnia Chorób Zapalnych i Alergicznych Górnych Dróg Oddechowych Szpitala Biegañskiego w Warszawie 3/ Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Oddzia³ Terenowy Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc w Rabce 2/. Wprowadzenie. Przerost migda³ka gard³owego jest najczêstsz¹ przyczyn¹ zaburzeñ dro¿noœci nosa u dzieci, a zabieg adenotomii jest jednym z najczêœciej wykonywanych zabiegów operacyjnych w tym wieku. Okreœlenie wielkoœci migda³ka gard³owego jest trudne, przez co po¿¹dane jest poszukiwanie najlepszej metody jego pomiaru. Cel. Ocena korelacji pomiêdzy badaniami dodatkowymi oceniaj¹cymi wielkoœæ migda³ka gard³owego. Materia³ i metody metody.. Badaniu poddano 76 dzieci (39 dziewczynek i 37 ch³opców w wieku od 5 do 10 lat, œrednia 5,9 lat), u których wystêpowa³y objawy alergicznego nie¿ytu nosa i istnia³o podejrzenie przerostu migda³ka gard³owego. W celu okreœlenia najlepszej metody oceny migda³ka zastosowano kilka ró¿nych metod: badanie palpacyjne, rynoskopiê tyln¹, zdjêcie boczne gard³a i rynometriê akustyczn¹. Otrzymane wyniki by³y nastêpnie porównywane z wynikami uzyskanymi za pomoc¹ badania fiberoskopowego jamy nosowo-gard³owej. Dla stwierdzenia zale¿noœci pomiêdzy wynikami pos³u¿ono siê wspó³czynnikiem korelacji Spaermana i testem Q Cohrana. Wyniki. Poszczególne badania korelowa³y z wynikiem endoskopii w ró¿nym stopniu, najsilniej zdjêcie boczne gard³a (r=0,95) i rynoskopia tylna (r=0,89), nieco gorzej rynometria akustyczna (r=0,81), a najs³abiej badanie palpacyjne (r=0,76). Wnioski. Oparcie rozpoznania przerostu migda³ka gard³owego o sam obraz kliniczny jest niewystarczaj¹ce. Pomimo ró¿nej wartoœci diagnostycznej stosowanych badañ dodatkowych, wykonanie któregokolwiek z nich przyczynia siê do zwiêkszenia liczby prawid³owych rozpoznañ. S³owa kluczowe: przerost migda³ka, metody diagnostyczne. Introduction. Adenoid hypertrophy is known as most common cause of nasal obstruction in children; thus adenoidectomy is one of the most commonly performed surgical procedures in children. Clinical assessment of adenoidal size is difficult, and an objective measurement is desirable. Aim. To find the correlation between the diagnostic methods used in assessment of adenoid size. Material and methods. The study included 76 children (39 girls and 37 boys aged between 5 and 10; mean age: 5.9 years), with signs of allergic rhinitis and suspected adenoidal hypertrophy. To establish the best method to measure adenoidal size, different procedures were used: palpation, posterior rhinoscopy, side-pharynx X-ray, acoustic rhinometr y. The methods were evaluated against the degree to which the adenoids obstructed the nasopharyngeal space on the flexible endoscopy of the postnasal space. To estimate the correspondence between the results we used Spearman correlation test (r) and Q Cohran test. Results. The methods correlated at different degrees to the endoscopic findings. The best correlation was noted for the radiological examination (r=0.95) and posterior rhinoscopy (r=0.89), poorer correlation was recorded for the acoustic rhinometry (r=0.81) and the poorest for the palpation of postnasal space (r=0.76). Conclusions. With suspected adenoid hypertrophy, the conclusions based on a medical interview only can be misleading. Despite of different value of diagnostic tests, realisation of of any of them contributes to the correct recognising of adenoid hypertrophy. Key words: adenoidal hypertrophy, diagnostic methods. WSTÊP Nades³ano: 03.03.2006 Oddano do druku: 19.07.2006. Adres do korespondencji / Address for correspondence Marek Modrzyñski ul. Legionów 71, 86-300 Grudzi¹dz e-mail: euromedica@lekarz.net. Przerost uk³adu ch³onnego gard³a wystêpuje u ok. 1/3 osób populacji dzieciêcej. Migda³ek gard³owy roœnie najszybciej do 2 r.¿., jednak niekorzystny stosunek jego wielkoœci do rozmiarów jamy nosowo-gard³owej pomiêdzy 4 a 8 r.¿. powoduje, ¿e w tym okresie objawy przerostu bywaj¹ najbardziej nasilone [1]. Adenoidektomia, jako zabieg pojedynczy lub ³¹cznie z przyciêciem lub usuniêciem migda³ków podniebiennych, stanowi nadal.

(2) Modrzyñski M, Zawisza E, Mazurek H. Ocena zgodnoœci wyników badañ dodatkowych stosowanych w rozpoznaniu przerostu migda³ka … 123. najczêœciej wykonywan¹ operacj¹ otolaryngologiczn¹ u dzieci mimo, ¿e w ostatnich latach zarysowuje siê w tym zakresie pewna tendencja zni¿kowa [2,3]. O ile ocena stopnia przerostu migda³ków podniebiennych jest doœæ prosta, to oszacowanie wielkoœci migda³ka gard³owego i powi¹zanie jego powiêkszenia z wystêpuj¹cymi objawami stwarza wiêksze problemy. Spowodowane jest to w zasadniczej mierze przez lokalizacjê migda³ka w obrêbie jamy nosowo-gard³owej. Poniewa¿ jest ona niedostêpna dla bezpoœredniej oceny, na przestrzeni lat powsta³o wiele poœrednich i bezpoœrednich metod maj¹cych na celu oszacowanie wielkoœci migda³ka gard³owego [4]. Nie ulega w¹tpliwoœci, ¿e ¿adna z nich nie jest idealna, w zwi¹zku z czym wszystkie s¹ mniej lub bardziej krytykowane. Szczególnej krytyce poddaje siê najwczeœniej wprowadzone metody, b¹dŸ to ze wzglêdu na ich niedok³adnoœæ (badanie palpacyjne), b¹dŸ ze wzglêdu na trudnoœci w wykonaniu (rynoskopia tylna), czy te¿ ze wzglêdu na obawy przed promieniowaniem jonizuj¹cym (zdjêcie boczne gard³a). Na poziomie lecznictwa podstawowego, w poradniach laryngologicznych najczêœciej brak jest jednak sprzêtu umo¿liwiaj¹cego wykonanie endoskopii czy rynometrii akustycznej. Powoduje to sytuacjê, w której niektórzy lekarze, szczególnie nie laryngolodzy, próbuj¹ stawiaæ rozpoznanie przerostu migda³ka jedynie na podstawie obecnoœci „typowych” objawów klinicznych (chrapanie, oddychanie przez usta, nawrotowe infekcje, itd.). Choæ wiadomo, ¿e w rozpoznaniu przerostu trzeciego migda³ka obraz kliniczny ma znaczenie zasadnicze [5], to pamiêtaæ nale¿y, ¿e podobne dolegliwoœci powodowaæ mog¹ równie¿ inne choroby, np. alergiczny nie¿yt nosa [6]. Dodatkowego wyjaœnienia wymaga kwestia, czy poszczególne stopnie przerostu migda³ka okreœlane ró¿nymi metodami s¹ sobie równowa¿ne. Celem pracy by³a ocena korelacji wyników piêciu ró¿nych badañ dodatkowych wykorzystywanych w diagnostyce przerostu migda³ka gard³owego u dzieci.. PACJENCI I METODY Pacjenci Badaniem objêto grupê 76 dzieci obojga p³ci (39 dziewczynek i 37 ch³opców) w wieku od 5 do 10 lat (œrednia 5,9±1,2 lat) z objawami klinicznymi sugeruj¹cymi przerost migda³ka gard³owego. Objawami tymi by³y trudnoœci w oddychaniu nosem (u wszystkich dzieci), chrapanie w nocy (u wszystkich dzieci), nawracaj¹ce zapalenia ucha œrodkowego lub upoœledzenie s³uchu (u 67 dzieci), nosowanie (u 7 dzieci), nawrotowe infekcje górnych dróg oddechowych (u 32 dzieci). U 7 badanych pacjentów wspó³istnia³ dodatkowo istotny klinicznie przerost migda³ków podniebiennych, natomiast w ba-. daniu rynoskopowym, poza obrzêkiem b³ony œluzowej nosa, u ¿adnego dziecka nie stwierdzono innych patologii (skrzywienie przegrody, polipy, przerost b³ony œluzowej). W przeprowadzonym badaniu tympanometrycznym (tympanometr MT10 firmy Interacoustics) u 41 dzieci wykazano co najmniej jednostronne patologiczne krzywe tympanometryczne (tympanogramy typu B w 26 przypadkach i typu C w 15 przypadkach). U wszystkich objêtych badaniem dzieci wystêpowa³ przewlek³y (68 przypadków) lub okresowy (8 przypadków) alergiczny nie¿yt nosa (obraz kliniczny, dodatnie punktowe testy skórne z alergenami roztocz kurzu domowego lub/i zarodnikami grzybów pleœniowych, lub/i py³ków roœlin). Dzieci z nie¿ytem sezonowym (okresowym) badane by³y poza sezonem pylenia uczulaj¹cych roœlin. U wszystkich badanych, w oparciu o trzystopniowe, opisywane w literaturze laryngologicznej skale, dokonywano oceny wielkoœci trzeciego migda³ka z wykorzystaniem badania palpacyjnego, rynoskopii tylnej, zdjêcia bocznego gard³a, rynometrii akustycznej i endoskopii fiberoskopowej. Prezentowane badanie przeprowadzono w latach 2003-2005. Stanowi³o ono fragment wiêkszej pracy dotycz¹cej powi¹zañ alergii ze schorzeniami uk³adu ch³onnego i b³ony œluzowej gard³a, na które posiadano zgodê lokalnej komisji bioetycznej. Badanie palpacyjne jamy nosowo-gard³owej. W ocenie palpacyjnej migda³ka wykorzystano jedyn¹ istniej¹c¹ w Polsce, nieznacznie zmodyfikowan¹ klasyfikacjê wg Szmur³y [7]: 1 ° – na œcianie tylnej i stropie wyczuwalne s¹ jedynie niewielkie, miêkkie nierównoœci 2 ° – wyczuwalny jest owalny twór na œrodku stropu, który przechodzi na tyln¹ œcianê jamy nosowogard³owej 3 ° – wyczuwalny jest owalny twór wype³niaj¹cy prawie ca³¹ jamê nosowo-gard³ow¹, uniemo¿liwiaj¹cy dotarcie do stropu Rynoskopia tylna. Mo¿liwoœæ wykonania tego badania by³a warunkiem w³¹czenia dzieci do ocenianej grupy. Wielkoœæ migda³ka gard³owego oceniano okreœlaj¹c jego stosunek do nozdrzy tylnych wg klasyfikacji zaproponowanej w latach 60. ubieg³ego wieku przez Taniewskiego, który wyró¿ni³ trzy stopnie przerostu [8]: 1 ° – migda³ek siêga do górnej krawêdzi nozdrzy tylnych 2 ° – powiêkszony migda³ek zakrywa co najmniej po³owê nozdrzy tylnych 3 ° – powiêkszony migda³ek zakrywa obraz ca³ych nozdrzy tylnych.

(3) Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), 122-128. 124. Zdjêcie boczne gard³a. W interpretacji zdjêcia zastosowano met. wg Cohena i Konaca (1984) i trzystopniow¹ klasyfikacjê oceniaj¹c stosunek pomiêdzy gruboœci¹ podniebienia miêkkiego mierzon¹ w odleg³oœci 1 cm od koñca podniebienia twardego a odleg³oœci¹ pomiêdzy migda³kiem gard³owym i podniebieniem miêkkim [9] (ryc. 1): 1 ° – brak blokady – s³up powietrza jest równy lub grubszy od gruboœci podniebienia miêkkiego 2 ° – blokada œredniego stopnia – s³up powietrza o szerokoœci wiêkszej ni¿ po³owa, ale mniejszej ni¿ ca³a gruboœæ podniebienia miêkkiego 3 ° – blokada du¿ego stopnia – s³up powietrza jest wê¿szy ni¿ po³owa gruboœci podniebienia miêkkiego. Ryc. 1. Schematyczne przedstawienie radiologicznej metody Cohena i Konaka A – migda³ek gard³owy P – podniebienie miêkkie. Rynometria akustyczna. W badaniu wykorzystano rynometr akustyczny RhinoScan 2000 produkcji duñskiej. W oparciu o w³asne doœwiadczenia i dane literaturowe, wszystkie otrzymane krzywe zakwalifikowano do trzech kategorii, w zale¿noœci od ich zachowania siê w odcinku odpowiadaj¹cym jamie nosowo-gard³owej [10-14]: 1 ° – krzywa na odcinku nosowo-gard³owym wyraŸnie odchylaj¹ca siê od osi Y wykresu – jama nosowogard³owa niezwê¿ona 2 ° – krzywa na odcinku nosowo-gard³owym mniej wiêcej równoleg³a do osi Y – jama nosowo-gard³owa umiarkowanie zwê¿ona 3 ° – krzywa na odcinku nosowo-gard³owym wyraŸnie zbli¿aj¹ca siê do osi Y – jama nosowo-gard³owa silnie zwê¿ona, przy czym za odcinek odpowiadaj¹cy jamie nosowo-gard³owej przyjêto czterocentymetrowy fragment krzywej zlokalizowany w zale¿noœci od wieku dziecka pomiêdzy 6 a 12 cm licz¹c od nozdrzy przednich (nasopharyngeal volume – NPV; nasopharyngeal cros-sectional area) [15]. Badanie prowadzone by³o po obkurczeniu b³ony œluzo-. wej nosa œrodkiem anemizuj¹cym, przed wykonaniem endoskopii. Endoskopia fiberoskopowa. Badanie wykonano przez nos, przy u¿yciu faryngofiberoskopu Olympus ENF-P2. Wyniki klasyfikowano w oparciu o trójstopniow¹ skalê wg Wanga i wsp. Wspomniani autorzy zastosowali prost¹ ocenê polegaj¹c¹ na pomiarze odleg³oœci migda³ka od tylnej czêœci przegrody nosa (od lemiesza). Na tej podstawie wyró¿nili trzy stopnie przerostu [16-19]: 1 ° – migda³ek ma³y, odleg³oœæ od lemiesza > 1 cm 2 ° – migda³ek œredni, odleg³oœæ od lemiesza pomiêdzy 0,5 cm a 1 cm 3 ° – migda³ek du¿y, odleg³oœæ od lemiesza < 0,5 cm Wynik badania endoskopowego stanowi³ punkt odniesienia, z którym porównywano rezultaty innych badañ. Migda³ki wielkoœci 2° i 3° uznawane by³y za przeroœniête, 1° traktowany by³ natomiast jako brak przerostu. U danego dziecka wszystkie badania przeprowadzone by³y w przedziale czasu nie przekraczaj¹cym 3 tygodni. ¯adne z dzieci w trakcie prowadzonych badañ nie przechodzi³o infekcji co mog³o by mieæ wp³yw na uzyskane wyniki. Statystyka Ze wzglêdu na rodzaj zgromadzonych danych (zmienne jakoœciowe) do obliczeñ statystycznych przeprowadzonych z wykorzystaniem programu komputerowego STATISTICA 5 (StatSoft Inc., USA) wykorzystano odpowiednie testy nieparamerytryczne (opis w tekœcie). Za wyniki istotne statystycznie przyjêto takie, dla których p by³o równe lub mniejsze od 0,05.. WYNIKI W oparciu o wyniki badania endoskopowego przerost migda³ka 3° stwierdzono u 27 (35,5%), przerost 2° – u 38 (50%) i brak przerostu lub przerost 1° – u pozosta³ych 11 dzieci (14,5%). Sytuacjê w której wszystkie zastosowane metody oceny wskazywa³y na ten sam stopieñ przerostu migda³ka stwierdzono w 57 (75%) przypadkach. Na podstawie badania palpacyjnego przerost migda³ka 3° stwierdzono u 30 (39,5%) dzieci, 2° – u 38 (50%) i 1° – u pozosta³ych 8 (10,5%) pacjentów. Rozbie¿noœci pomiêdzy badaniem palpacyjnym i endoskopowym dotyczy³y w sumie 11 dzieci (14,5%), przy czym we wszystkich tych przypadkach ró¿nica w ocenie by³a nie wiêksza ni¿ jeden stopieñ. W jednym przypadku przerostu 2° w endoskopii, badanie palpacyjne wykaza³o 1°. Pomimo wspomnianych niezgodnoœci wyników wspó³czynnik korelacji Spearmana wynosi³ dla tych dwóch badañ 0,76, a w teœcie znaków nie wykazano istotnych statystycznie ró¿nic pomiêdzy ich wynikami (p=0,2)..

(4) Modrzyñski M, Zawisza E, Mazurek H. Ocena zgodnoœci wyników badañ dodatkowych stosowanych w rozpoznaniu przerostu migda³ka … 125. W oparciu o wyniki rynoskopii tylnej przerost migda³ka 3° stwierdzono u 25 (32,9%), przerost 2° – u 39 (51,3%) i brak przerostu lub przerost 1° – u pozosta³ych 12 dzieci (15,8%). Wynik rynoskopii tylnej by³ niezgodny z wynikiem badania endoskopowego tylko w 7 (9,2%) przypadkach, przy czym tu równie¿ pope³niony b³¹d by³ nie wiêkszy ni¿ jeden stopieñ i zwykle sprowadza³ siê do niedoszacowania wielkoœci migda³ka. By³ tylko jeden przypadek (1,3%), w którym na podstawie rynoskopii tylnej stwierdzono przerost 2°, a w endoskopii oceniono jego wielkoœæ na 1°. Wspó³czynnik korelacji Spearmana dla rynoskopii tylnej i endoskopii wyniós³ 0,89, a zaobserwowane ró¿nice nie by³y statystycznie istotne (test znaków, p=0,5). Na podstawie badania radiologicznego przerost migda³ka 3° stwierdzono u 27 (32,5%), 2° u 36 (47,4%) i 1° u 13 (17,1%) dzieci, a jego wyniki nie pokry³y siê jedynie w 4 przypadkach (5,3%) z wynikami badania endoskopowego, przez co korelacja by³a bardzo wysoka (wsp. Spearmana = 0,95); obserwowane ró¿nice nie by³y statystycznie istotne (test znaków; p=0,6) Zgodnoœæ wyników dotyczy³a m.in. wszystkich przypadków braku endoskopowych cech przerostu. W oparciu o wyniki badania rynometrycznego przerost migda³ka 3° stwierdzono u 24 (31,6%), przerost 2° – u 40 (52,6%) i brak przerostu (przerost 1°) – u 12 dzieci (15,8%). Wynik rynometrii akustycznej wykazywa³ mniejsz¹ zgodnoœæ z wynikiem endoskopii ni¿ badanie radiologiczne i rynoskopia tylna, ale wy¿sz¹ ni¿ badanie palpacyjne. W sumie rozbie¿ne wyniki oceniane w oparciu o zastosowane kryteria uzyskano w 9 (11,8%) przypadkach i zwykle by³o to niedoszacowanie wielkoœci migda³ka (w 6 przypadkach), w tym w jednym z nich o dwa stopnie. We wszystkich przypadkach endoskopowego braku cech przerostu krzywe rynometryczne by³y jednak pra-. wid³owe, a samo wykonanie badania by³o bezproblemowe u wszystkich dzieci. Wspó³czynnik korelacji Spearmana dla badania endoskopowego i rynometrii akustycznej wyniós³ 0,81, a zaobserwowane pomiêdzy wynikami badañ ró¿nice by³y nieistotne statystycznie (test znaków; p=0,5). Przyk³adowe zapisy rynometrii akustycznej u dzieci zdrowych i z przerostem migda³ka gard³owego obrazuje rycina 2. Pomimo stosunkowo du¿ej zgodnoœci wyników poszczególnych badañ z endoskopi¹ zachodzi pytanie czy mog¹ byæ one traktowane na równi pod wzglêdem przydatnoœci diagnostycznej. W celu odpowiedzi na to pytanie, ³¹cznie dla wszystkich badañ przeprowadzono dychotomiczny test Q Cochrana, uzyskuj¹c odpowiednio nastêpuj¹ce poziomy istotnoœci: p=0,007 dla 3°, p=0,006 dla 2° i p=0,003 dla 1° przerostu. Uzyskane wartoœci p pozwoli³y tym samym na odrzucenie hipotezy zerowej o jednakowej wartoœci diagnostycznej wszystkich porównywalnych metod. Pog³êbiona analiza statystyczna wykaza³a, ¿e na taki stan rzeczy zasadniczy wp³yw mia³a ni¿sza wartoœæ badania palpacyjnego, co mo¿na by³o podejrzewaæ ju¿ na podstawie najni¿szego procentu zgodnoœci tego badania z endoskopi¹.. DYSKUSJA Wszystkie objawy wystêpuj¹ce w przypadku przerostu migda³ka gard³owego najproœciej podzieliæ mo¿na na takie, które wynikaj¹ z tocz¹cego siê procesu zapalnego i takie, które wynikaj¹ z samego przerostu [20,21]. Obecnoœæ tych ostatnich uwarunkowana jest w zasadniczej mierze nie tyle bezwzglêdn¹ wielkoœci¹ migda³ka, co stosunkiem jego rozmiarów do rozmiarów jamy nosowo-gard³owej. Pomimo, ¿e zasadniczym wskazaniem do adenoidektomii jest obecnoœæ okreœlonych objawów klinicznych, to opieranie rozpoznania wy³¹cznie na ich obecnoœæ. Ryc. 2. Przyk³ad prawid³owej (1) i patologicznej (2) krzywej rynometrycznej u dwóch z przebadanych dzieci.

(5) 126. prowadziæ mo¿e do b³êdów diagnostycznych [22]. W przypadku prezentowanego badania wstêpne rozpoznanie przerostu migda³ka gard³owego postawione w oparciu o obserwowane objawy kliniczne nie potwierdzi³o siê a¿ w 11 przypadkach (14,5%). Mo¿na przypuszczaæ, ¿e wspomniane objawy by³y zwi¹zane z obecnoœci¹ alergicznego nie¿ytu nosa. W chwili obecnej za stosunkowo najlepsze metody s³u¿¹ce ocenie wielkoœci migda³ka gard³owego uznaje siê endoskopiê i NMR (rezonans magnetyczny) [23-36]. Szczególnie pierwsza z nich wykorzystywana jest czêsto jako punkt odniesienia dla porównañ z innymi badaniami [10,37-39]. Zauwa¿yæ nale¿y jednak, ¿e zarówno rezonans magnetyczny jak te¿ badanie endoskopowe w zwi¹zku z powszechnoœci¹ wystêpowania przerostu trzeciego migda³ka u dzieci oraz z kwestiami zwi¹zanymi z samymi badaniami (koszt, czasoch³onnoœæ, koniecznoœæ wspó³pracy ze strony dziecka, itp.) s¹ niemo¿liwe do zastosowania na szersz¹ skalê na poziomie poradni laryngologicznej, nieuchronnie zmuszaj¹c do wyboru innych, prostszych sposobów oceny. Metody oceny wielkoœci migda³ka zaprezentowane w przedstawionej pracy opieraj¹ siê na ró¿nych zasadach i posiadaj¹ ró¿ny stopieñ wiarygodnoœci. Nie wszystkie z nich uznaæ mo¿na te¿ za w pe³ni obiektywne (np. badanie palpacyjne). Niektóre z nich umo¿liwiaj¹ bezpoœredni¹ ocenê migda³ka (np. rynoskopia tylna), inne s¹ metodami poœrednimi (np. rynometria akustyczna). Fakt, ¿e metod tych jest tak wiele œwiadczy o tym, ¿e ¿adna z nich nie jest idealna. W prezentowanej pracy, zgodnie z propozycj¹ Wanga, zastosowano ocenê endoskopow¹ z dojœcia przez nos z pomiarem odleg³oœci migda³ka od tylnej krawêdzi lemiesza, choæ istniej¹ równie¿ inne metody oceny endoskopowej, np. poprzez oszacowanie stopnia wype³nienia przez migda³ek jamy nosowo-gard³owej, z dojœcia od strony jamy ustnej [10]. Ocena palpacyjna migda³ka gard³owego wprowadzona zosta³a ju¿ w 1870 roku przez lekarza duñskiego Meyera. Sposób ten jest najprostsz¹ metod¹ badania jamy nosowo-gard³owej. Z jego pomoc¹ okreœliæ mo¿na w przybli¿eniu wielkoœæ migda³ka, jego konsystencjê oraz stosunek do nozdrzy tylnych. Mo¿na równie¿ z grubsza stwierdziæ czy powiêkszony migda³ek zachowa³ swoj¹ p³atow¹ budowê, czy te¿ przerostowi towarzyszy zniesienie jego aerodynamicznego kszta³tu. Zalet¹ badania jest mo¿liwoœæ jego wykonania praktycznie przez ka¿dego lekarza, wad¹ fakt, ¿e badanie jest nieprzyjemne dla dziecka i s³abo powtarzalne. W prezentowanym materiale badanie palpacyjne wykazywa³o oko³o 85% zgodnoœæ z wynikami badania endoskopowego, pozwalaj¹c na ograniczenie liczby b³êdnych wstêpnych rozpoznañ przerostu migda³ka postawionych na podstawie samego wywiadu do 4 (5,3%) dzieci. Nie ulega jednak. Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), 122-128. kwestii, ¿e badanie to jest najmniej miarodajn¹ metod¹ oceny trzeciego migda³ka, co potwierdzaj¹ równie¿ doniesienia innych autorów [40]. Du¿o lepiej z rezultatem endoskopii koreluje wynik rynoskopii tylnej. Minusem tej metody s¹ jednak trudnoœci w jej wykonywaniu. Jeœli chodzi o badanie radiologiczne jamy nosowogard³owej, to stosowane jest ono powszechnie od kilkudziesiêciu lat [41-44]. Z opisanych licznych metod interpretacji zdjêæ najwiêksze znaczenie maj¹ te, które nie tyle oceniaj¹ wielkoœæ samego migda³ka (np. met. Johannesona [45]), ale staraj¹ siê odzwierciedliæ stopieñ blokady nosogard³a. Najbardziej polecane wydaj¹ siê w tej chwili metody wg Fuijoki [46] oraz zastosowana przez nas metoda opisana w 1984 r. przez Cohena i Konaka [9]. Wspomniani autorzy uwa¿aj¹ swoj¹ metodê za bardzo prost¹ w interpretacji, nawet jeœli otrzymane zdjêcia nie s¹ najlepszej jakoœci, w czym m.in. widz¹ jej wy¿szoœæ nad wczeœniej opisywanymi radiologicznymi sposobami oceny migda³ka gard³owego. Badania porównawcze wskazuj¹, ¿e to w³aœnie ta metoda wykazuje najlepsz¹ korelacjê z innymi sposobami oceny [39]. Badanie jamy nosowo-gard³owej za pomoc¹ rynometrii akustycznej wprowadzi³ w 1991 r. Elbrond i wsp. [47]. Choæ badanie to nie umo¿liwia bezpoœredniego pomiaru wielkoœci migda³ka, to pozwala na okreœlenie przekroju i objêtoœci jamy nosowo-gard³owej oraz odniesienie tego do analogicznych wartoœci w przewodach nosowych. Na podstawie coraz liczniejszych publikowanych na ten temat prac, wysun¹æ mo¿na wniosek, ¿e w przypadku prawid³owej i niezwê¿onej jamy nosowo-gard³owej typowe jest, ¿e krzywa rynometryczna w odcinku jej odpowiadaj¹cym wyraŸnie odchyla siê od osi Y wykresu. Jest to spowodowane faktem po³¹czenia siê dwóch wê¿szych jam nosa w jedn¹ szersz¹, wspóln¹ jamê gard³a górnego. Krzywa zbli¿aj¹ca siê do osi Y œwiadczy natomiast o istniej¹cym zwê¿eniu jamy nosowo-gard³owej co w wieku dzieciêcym jest spowodowane prawie zawsze przez powiêkszony migda³ek gard³owy (ryc. 2). Reasumuj¹c wyniki przedstawionej analizy stwierdziæ mo¿na, ¿e choæ zastosowane badania mia³y niejednakow¹ wartoœæ diagnostyczn¹, to wykonanie któregokolwiek z nich zwiêksza³o prawdopodobieñstwo w³aœciwego rozpoznania. Brak mo¿liwoœci wykonania endoskopii nie usprawiedliwia wiêc zaniechania przeprowadzenia prostych badañ diagnostycznych, które wprowadzone zosta³y w pocz¹tkowym okresie rozwoju laryngologii. Dotyczy to m.in. badania palpacyjnego, które choæ wykazywa³o najmniejsz¹ korelacjê z endoskopi¹ to i tak pozwoli³o na wydatne zmniejszenie liczby b³êdnych wstêpnych rozpoznañ. Podobnie jak badanie akumetryczne w diagnostyce zaburzeñ s³uchu, czy najprostsza wersja próby kalorycznej w labiryntologii powinno byæ.

(6) Modrzyñski M, Zawisza E, Mazurek H. Ocena zgodnoœci wyników badañ dodatkowych stosowanych w rozpoznaniu przerostu migda³ka … 127. ono wykonywane zawsze wówczas, gdy nie ma mo¿liwoœci przeprowadzenia diagnostyki innymi, nowoczeœniejszymi metodami, a wystêpuj¹ jakieœ w¹tpliwoœci. Wykonanie rynoskopii tylnej, choæ trudne, jest w czêœci przypadków mo¿liwe i dlatego zawsze powinno podejmowaæ siê próbê jej przeprowadzenia. W przypadkach w¹tpliwych wskazane jest wykonanie zdjêcia bocznego gard³a, które odpowiednio interpretowane wykazuje prawie ca³kowit¹ korelacjê z endoskopi¹, a w dodatku jest tanie i powszechnie dostêpne. Dawki promieniowania stosowane we wspó³czesnych aparatach, m.in. dziêki systemowi wzmocnienia na poziomie samej kasety, s¹ wielokrotnie ni¿sze ni¿ kiedyœ. Stosunkowo miarodajna wydaje siê byæ te¿ rynometria akustyczna, jednak ma³e. rozpowszechnienie sprzêtu tego typu przes¹dza o jej niewielkim jak na razie wk³adzie w diagnostykê.. WNIOSKI 1. W przypadku podejrzenia przerostu migda³ka gard³owego opieranie siê wy³¹cznie na obrazie klinicznym prowadziæ mo¿e do b³êdnego rozpoznania. 2. Choæ stosowane w ocenie przerostu migda³ka gard³owego badania dodatkowe maj¹ niejednakow¹ wartoœæ diagnostyczn¹, to ich wyniki wykazuj¹ stosunkowo du¿y stopieñ korelacji. 3. Wykonanie któregokolwiek z omówionych badañ istotnie zwiêksza szansê prawid³owego rozpoznania.. Piœmiennictwo 1. Vogler RC, Ii FJ, Pilgram TK. Age-specific size of the normal adenoid pad on magnetic resonance imaging. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25: 392-395. 2. Rob MI, Westbrook JI, Taylor R, Rushworth R. Increased rates of ENT surgery among young children have clinical guidelines made a difference? J Paediatr Child Health 2004; 40: 627-632. 3. Van Den Akker EH, Hoes AW, Burton MJ, Schilder AG. Large international differences in (adeno)tonsillectomy rates. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004; 29: 161-164. 4. Modrzyñski M, Zawisza E. Wspó³czesne metody rozpoznawania przerostu migda³ka gard³owego u dzieci. Przeg Lek 2003; 5: 383-386. 5. Zaj¹c B, Jakubowska A. Migda³ki podniebienne i migda³ek gard³owy. (w) Otorynolaryngologia dzieciêca. Chmielik M (red.). PZWL, Warszawa 2001: 127-128. 6. Modrzyñski M, Mazurek H, Zawisza E. Alergiczne zapalenie migda³ków – mit czy rzeczywistoœæ. Post Hig Med Doœw. 2005; 59: 450-456. 7. Szmur³o J. Choroby nosa i jamy nosowogard³owej. Tow Wydawnicze Pogoñ, Wilno, 1926. 8. Taniewski J. Diagnostyka szczegó³owa chorób uszu, nosa i gard³a. PZWL, Warszawa, 1960: 178. 9. Cohen D, Konak S. The evaluation of radiographs of the nasopharynx. Clin Otolaryngol 1985; 10: 73-77. 10. Cho JH, Lee DH, Lee NS. Size assessment of adenoid and nasopharyngeal airway by acoustic rhinometry in children. J Laryngol Otol 1999; 113: 899-905. 11. Kim YK, Kang JH, Yoon KS. Acoustic rhinometric evaluation of nasal cavity and nasopharynx after adenoidectomy and tonsilectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 44: 215-220. 12. Modrzyñski M, Mierzwinski J, Zawisza E, Piziewicz A. Acoustic rhinometry in the assessment of adenoid hypertrophy in allergic children. Med Sci Monit 2004; 10: 431-438. 13. Modrzyñski M, Zawisza E. New methods for assessment of nasopharyngeal airway in children. Case Rep Clin Pract Rev 2004; 345-349. 14. Riechelmann H, O’Connell JM, Rheinheimer MC. The role of acoustic rhinometry in the diagnosis of adenoidal hypertrophy in pre-school children. Eur J Pediatr 1999; 158: 38-41. 15. Fisher EW, Palmer CR, Daly NJ, Lund VJ. Acoustic rhinometry in the pre-operative assessment of adenoidectomy candidates. Acta Otolaryngol 1995; 115: 815-822.. 16. Wang D, Clement P, Kaufman L, Derde MP. Fiberoptic evaluation of the nasal and nasopharyngeal anatomy in children with snoring. J Otolaryngol 1994; 23: 57-61. 17. Wang DY, Bernheim N, Kaufman L, Clement P. Assessment of adenoid size in children by fibreoptic examination. Clin Otolaryngol 1997; 22: 172-177. 18. Wang DY, Clement PA, Kaufman L, Derde MP. Chronic nasal obstruction in children. A fiberscopic study. Rhinology 1995; 33: 4-6. 19. Wang DY, Clement P, Kaufman L, Derde MP. Fiberoptic examination of the nasal cavity and nasopharynx in children. Acta Otorhinolaryngol Belg 1991; 45: 323-329. 20. Chmielik M. Nawracaj¹ce zapalenia nosa i zatok u dzieci. Otorynolaryngologia Przegl¹d Kliniczny 2005; supl. 1: 7-9. 21. Hassmann-Poznañska E. Adenoidectomia – sta³y dylemat laryngologów. Otorynolaryngologia Przegl¹d Kliniczny 2005; supl. 1: 14-17. 22. Hibbert J, Tweedie MCK. The value of sigs and symptops in the diagnosis of enlarged adenoids. Clin Otolaryngol 1977; 2: 239-247. 23. Arens R, McDonough JM, Corbin AM, Rubin NK, Carroll ME, Pack AI, Liu J, Udupa JK. Upper airway size analysis by magnetic resonance imaging of children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 65-70. 24. Arens R, McDonough JM, Corbin AM, Hernandez ME, Maislin G, Schwab RJ, Pack AI. Linear dimensions of the upper airway structure during development: assessment by magnetic resonance imaging. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 117-122. 25. Arens R, McDonough JM, Costarino AT, Mahboubi S, TayagKier CE, Maislin G, Schwab RJ, Pack AI. Magnetic resonance imaging of the upper airway structure of children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 698-703. 26. Bershof JF, Sweeney JP, Jafek BW. Diagnostic imaging of Waldeyer’s ring. Otolaryngol Clin North Am 1987; 20: 229-234. 27. Dillon WP, Mills CM, Kjos B, DeGroot J, Brant-Zawadzki M. Magnetic resonance imaging of the nasopharynx. Radiology 1984; 152: 731-738. 28. Donnelly LF, Surdulescu V, Chini BA, Casper KA, Poe SA, Amin RS. Upper airway motion depicted at cine MR imaging performed during sleep: comparison between young Patients with and those without obstructive sleep apnea. Radiology 2003; 227: 239-245..

(7) 128 29. Donnelly LF, Casper KA, Chen B. Correlation on cine MR imaging of size of adenoid and palatine tonsils with degree of upper airway motion in asymptomatic sedated children. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 503-508. 30. Georgalas C, Thomas K, Owens C, Abramovich S, Lack G. Medical treatment for rhinosinusitis associated with adenoidal hypertrophy in children: an evaluation of clinical response and changes on magnetic resonance imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 638-644. 31. Krzyœlak K, Posio V, Brodkiewicz A, Poncyliusz W, PeregudPogorzelski J. Migda³ek gard³owy. Pol Przegl Radiol 2000; 63: 177-178. 32. Shott SR, Donnelly LF. Cine magnetic resonance imaging: evaluation of persistent airway obstruction after tonsil and adenoidectomy in children with Down syndrome. Laryngoscope 2004; 114: 1724-1729. 33. Weber AL. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the nasopharynx. Isr J Med Sci 1992; 28: 161-168. 34. Cassano P, Gelardi M, Cassano M, Fiorella ML, Fiorella R. Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings a novel approach to therapeutic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 12: 1303-1309. 35. Krawczyñski M, Gryczyñska D. Zastosowanie badañ fiberoskopowych w obiektywizacji wskazañ do adenotomii. Otorynolaryngologia Przegl¹d Kliniczny 2005; supl. 1: 92. 36. Silberman HD, Wilf H, Tucker JA. Flexible fiberooptic nasopharyngolaryngoscope. Ann Otorhinolaryngol 1976; 85: 640-645. 37. Markowska R, Szkie³kowska A, Ratyñska J. Zasady kwalifikacji do usuniêcia migda³ka gard³owego. Otorynolaryngologia Przegl¹d Kliniczny 2005; supl. 1: 92.. Otorynolaryngologia, 2006, 5(3), 122-128 38. Schumacher MJ. Fiberoptic nasopharyngolaryngoscopy: a procedure for allergists? J Allergy Clin Immunol. 1988; 81: 960-962. 39. Wormald PJ, Prescott CA. Adenoids comparison of radiological assessment methods with clinical and endoscopic findings J Laryngol Otol 1992; 106: 342-348. 40. Chisholm EJ, Lew-Gor S, Hajioff D, Caulfield H. Adenoid size assessment a comparison of palpation, nasendoscopy and mirror examination. Clin Otolaryngol 2005; 1: 39-41. 41. Betlejewski S, Hervy T, Lorkiewicz-Gi¿ewska H, DwilewiczOlszewska H. Wartoœæ badania radiologicznego w ocenie przerostu migda³ka gard³owego. Pamiêtnik Konferencji Naukowej IV Dni Otolaryngologii Dzieciêcej. PZWL, Warszawa, 1970: 44-47. 42. Jeans WD, Fernando DC, Maw AR. How should adenoidal enlargement be measured? A radiological study based on iterobserver agreement. Clin Radiol 1981; 32: 337-344. 43. Sobieniecki W., Graczyk M, Welento C. Radiodiagnostyka przerostów migda³ka gard³owego u dzieci. Otolaryng Pol 1968; 1: 67-71. 44. Weitz HL. Rentgenography of adenoids. Radiology 1946; 47: 66-70. 45. Johanneson S. Roentgenologic investigation of the nasopharyngeal tonsil in children of different ages. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1968; 7: 299-234. 46. Fujioka M, Young LW, Girdany BR. Radiographic evaluation of adenoidal size in children adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR Am J Roentgenol 1979; 133: 401-406. 47. Elbrond O, Hilberg O, Felding JU, Blegvad Andersen O. Acoustic rhinometry, used as a method to demonstrate changes in the volume of the nasopharynx after adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991; 16: 84-86..

(8)