Possibilities of Prosthodontic Treatment with Removable Partial Dentures and Telescopic Double Crowns System

PRACE POGLĄDOWE

Tomasz Dąbrowa

_{, Amadeusz Pławski}

Możliwości leczenia protetycznego

z wykorzystaniem częściowych protez ruchomych

z uwzględnieniem systemu koron podwójnych

Possibilities of Prosthodontic Treatment

with Removable Partial Dentures and Telescopic Double Crowns System

1 _{Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu}

2 _{Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Protetyki Stomatologicznej Akademii Medycznej}

we Wrocławiu

Streszczenie

Wykonanie protez częściowych ruchomych u pacjentów z brakami zębowymi często nie jest zadaniem prostym. To nie tylko spełnienie oczekiwań pacjenta dotyczących przywrócenia funkcji żucia, ale również poprawy jego kom-fortu psychicznego. To także profilaktyka zaniku kości wyrostka zębodołowego szczęki i żuchwy. Celem pracy było zestawienie i porównanie wybranych metod leczenia pacjentów z częściowymi brakami uzębienia z wykorzystaniem protez ruchomych. Uwzględnione zostały protezy osiadające o podparciu śluzówkowym oraz uzupełnienia z two-rzyw termoplastycznych, takich jak nylon i acetal, które obecnie mogą być alternatywnym rozwiązaniem dla tra-dycyjnych protez akrylowych. Opisano zalety protezy szkieletowej o konstrukcji metalowo-akrylowej, podkreślając znaczenie podparcia ozębnowego dla prawidłowego przenoszenia sił w czasie aktu żucia. Szczególną uwagę zwró-cono na mniej powszednie rozwiązanie jakim jest systemem koron podwójnych (teleskopowych). Przedstawiono dwa rodzaje konstrukcji koron teleskopowych: cylindrycznych i stożkowych. Wyjaśniono mechanizm działania zaczepów i podano wartości sił jakie są niezbędne do prawidłowego utrzymania protezy teleskopowej na podłożu protetycznym. Uwzględniono najważniejsze wskazania i przeciwwskazania oraz zalety i wady retencji tego rodzaju, a także najczęstsze przyczyny niepowodzeń mogące się pojawić w czasie tego leczenia protetycznego (Dent. Med.

Probl. 2011, 48, 1, 97–102).

Słowa kluczowe: korony podwójne, protezy ruchome.

Abstract

Making removable partial dentures for partial edentulous patients is not an easy task for dentists who grappleit in an everyday dental practice. It is not only about fulfilling the patient’s expectations about restoration of mastication but it is also improving their mental comfort. It is also a prophylaxis of alveolar jaw and maxillary bones atrophy. The aim of the study was to specify and compare the selected methods of treatment for edentulous patients by using removable partial dentures. Unsupported removable partial dentures and dental replacements made of thermo-plastic materials like nylon and acetyl resin, as an alternative solution to acrylic dentures, were taken into consider-ation. Metal-acrylic constructed frame prosthesis with pericemental support for regular forces during mastification were generally assessed by the authors. Particular attention was paid to the less popular telescopic crowns system (double crowns system). Two types of construction, parallel sighted and conus telescopic crowns, were presented. Anchorage mechanism and value friction forces necessary to keep denture were established. The most important indications, contraindications, disadvantages, advantages, and the most frequent reasons of failures in telescopic crown system were considered (Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97–102).

Key words: double crowns, removable dentures.

Dent. Med. Probl. 2011, 48, 1, 97–102

ISSN 1644-387X © Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society

Protezy osiadające o podparciu śluzówkowym składają się z płyty protezy, korpusów z osadzony-mi w nich zębaosadzony-mi sztucznyosadzony-mi oraz klamraosadzony-mi. Siły

żucia są przenoszone przez płytę protezy wprost na błonę śluzową oraz podłoże kostne, które nie są do tego przystosowane. Może to prowadzić do

stanu zapalnego, zastąpienia tkanki gruczołowej komórkami tłuszczowymi oraz wrastania nabłon-ka w tnabłon-kankę łączną podśluzową. Podłoże kostne przebudowuje się, co ostatecznie prowadzi do po-stępującego zaniku kości wyrostka zębodołowego. Zmiany zachodzą również w okolicy pozostałych zębów. Po stosunkowo krótkim czasie użytkowa-nia płyta protezy osiada. Z uwagi na nadmierny ucisk na przyzębie uzębienia resztkowego oraz stwarzanie korzystnych warunków do odkłada-nia się płytki nazębnej może ona być przyczyną stanów zapalnych przyzębia i błony śluzowej. De-cydując się na leczenie protezami osiadającymi należy uświadomić pacjenta o możliwości nega-tywnych skutków ich użytkowania, które mogą przyśpieszać utratę pozostałych zębów. Jednym z istotnych wskazań do zastosowania osiadającej protezy częściowej jest konieczność użytkowania protezy natychmiastowej jako jednego z etapów leczenia po ekstrakcji zębów przed wykonaniem uzupełnienia ostatecznego [1].

W ostatnim czasie sporo informacji pojawiło się na temat wykorzystania tworzyw termopla-stycznych, czyli nylonu i acetalu (ryc. 1), jako ma-teriałów alternatywnych dla protez tradycyjnych wykonywanych z akrylu. Proponowane materiały mają być odpowiedzią na niedoskonałości protez akrylowych, do których zalicza się gorszą estety-kę uzupełnienia ze względu na obecność klamer metalowych.

Nylon jest materiałem biozgodnym, hipoaler-gicznym o wysokiej estetyce. Wskazaniem do jego zastosowania oprócz protez częściowych są: epite-zy, protezy szkieletowe (gdzie metal jest pokrywa-ny tworzywem), obturatory, protezy dla pacjentów z epilepsją lub bruksizmem (nylon jest bardziej odporny na uszkodzenia niż akryl). Ze względu na znaczną sprężystość można z niego wykony-wać protezy dziecięce, zwłaszcza w przypadku rozszczepów podniebienia, gdyż nie ma potrzeby

ich częstego wymieniania na nowe, a ponadto nie hamują wzrostu szczęk [2]. Proteza nylonowa mo-że wywierać mniej traumatyczny nacisk na pod-łoże protetyczne, dzięki czemu staje się łatwiejsza w adaptacji i powoduje mniej podrażnień [3]. Za-równo w protezach nylonowych, jak i acetalowych wykorzystuje się klamry, które obejmując liniowo ząb, nie mają kontaktu z przyzębiem. Brak ponad-to elementów metalowych jest cechą, na którą pa-cjenci zwracają szczególną uwagę. Acetal jest ma-teriałem niealergizującym, nietoksycznym, wyso-ko estetycznym i akceptowalnym biologicznie [4]. Cechuje go dobre połączenie sztywności, elastycz-ności, sprężystości i duża odporność na ścieranie. Pozwala to maksymalnie wykorzystać powierzch-nie retencyjne na zębach oporowych. Może tak-że zastępować strukturę metalową w protezach szkieletowych. Protezy wykonane z materiałów termoplastycznych nie są jednak wolne od wad. Na podstawie badań mikrobiologicznych wykaza-no większe powiwykaza-nowactwo Candida albicans oraz

Staphylococcus aureus do nylonu niż do akrylu [2].

Wadą tych materiałów jest dość duża skłonność do przebarwień. Kolejnym rozwiązaniem stoso-wanym w brakach częściowych są protezy szkie-letowe, należące do uzupełnień protetycznych o konstrukcji metalowo-akrylowej. Istotną cechą protez szkieletowych są elementy, które pozwa-lają na przenoszenie sił żucia na kość nie tylko przez okostną, ale również przez ozębną zębów filarowych. Istnieje bezpośredni związek między rodzajem podparcia a reakcją tkanek podłoża na bodźce. Ukierunkowany ruch siodeł, przy którym wyrostek zębodołowy jest obciążony prawie wy-łącznie pionowo w stosunku do płaszczyzny żucia, powoduje mniejsze obciążenie podłoża i wolniej-szy zanik kości. Zastosowanie protez o podpar-ciu ozębnowym umożliwia przenoszenie sił żucia przez ozębną na struktury kostne w sposób fizjo-logiczny. Takie rozwiązanie zabezpiecza przyzębie przed urazem wywołanym między innymi pod-czas osiadania protezy.

Elementy protezy szkieletowej powinny być tak zaprojektowane i umiejscowione, aby ich po-łożenie względem zębów nie sprzyjało odkładaniu się płytki protez. Szczególnie małe i duże łączniki przebiegające w okolicy brzegu dziąsła mogą po-wodować jego ucisk i zwiększoną retencję płytki bakteryjnej, a w konsekwencji stan zapalny. Po dłuższym użytkowaniu protez szkieletowych mo-że dochodzić do ścierania się powierzchni zębów, zwiększonej wrażliwości i pogorszenia utrzymania na podłożu. Istotnym problemem jest nienajlepsza estetyka, a pacjenci oczekują, aby uzupełnienie protetyczne było niezauważalne z zewnątrz. Obec-ność klamer i cierni nie zawsze spełnia ich ocze-kiwania estetyczne [6, 7]. Kolejnym rozwiązaniem Ryc. 1. Proteza acetalowa (Pamela Łętek)

w leczeniu pacjentów z brakami częściowymi jest stosowanie protez ruchomych z zastosowaniem systemu koron podwójnych (teleskopowych). Hi-storia koron teleskopowych rozpoczęła się pod koniec XIX w. m.in. we Wrocławiu, gdzie profe-sorowie Hans Riegner i Carl F.M. Partsch leczy-li pacjentów chorych na nowotwory jamy ustnej, wykonując protezy poresekcyjne oparte właśnie na koronach tego typu [8]. W skład ruchomej pro-tezy teleskopowej wchodzi akrylowa bądź metalo-wa płyta protezy, na której są umieszczone zęby sztuczne. Patryca zaczepu (korona wewnętrzna) ma kształt cylindra lub stożka i jest na stałe osa-dzona na zębie oporowym. Matryca zaczepu – ko-rona zewnętrzna jest na stałe połączona z kon-strukcją protezy. Matryca wraz z patrycą tworzą zaczep, który utrzymuje protezę teleskopową na podłożu [9]. Brak trwałego połączenia między ty-mi elementaty-mi umożliwia zdejmowanie protezy do celów higienicznych. W przypadku telesko-pów cylindrycznych utrzymanie na podłożu jest uwarunkowane siłą tarcia, jaka powstaje w czasie przemieszczania się względem siebie powierzchni obu cylindrów (ryc. 2). Jej wartość jest uzależnio-na od wielkości samego teleskopu i rodzaju za-stosowanych materiałów [10]. Korony stożkowe zapewniają retencję dzięki sile zacisku. Pojawia się ona w chwili uzyskania pełnego kontaktu mię-dzy powierzchniami zespołu stożków i zanika

z chwilą jego utraty (ryc. 3). Średnia wielkość siły utrzymującej protezy teleskopowe na podłożu wa-ha się w granicach 5–10 N. Korony cylindryczne znajdują zastosowanie jako elementy utrzymujące protezy o podparciu ozębnowym lub ozębnowo- -śluzówkowym, podczas gdy korony stożkowe są polecane głównie jako elementy kotwiczące dla protez o podparciu ozębnowym. Zaletą tych ostat-nich koron wynikającą z ich kształtu jest łatwiejsze wprowadzanie protezy na podłoże w porównaniu do teleskopowych retencji cylindrycznych.

Protezy teleskopowe mogą być stosowane u pa-cjentów z obustronnymi brakami skrzydłowy-mi wraz z brakaskrzydłowy-mi w odcinku przednim, a także w przypadku braków skrzydłowych jednostron-nych (I i II klasa według klasyfikacji Kennedy’ego), choć problem ten jest ciągle dyskusyjny (ryc. 4 i 5). Braki międzyzębowe w odcinku bocznym (III klasa według klasyfikacji Kennedy’ego) to również

sytu-Ryc. 2. Teleskop cylindryczny Fig. 2. Parallel sighted crown

Ryc. 3. Korona stożkowa Fig. 3. Conus crown

Ryc. 4. Proteza teleskopowa. I klasa wg klasyfikacji

Kennedy’ego

Fig. 4. Telescopic denture. The first class of Kennedy

classification

Ryc. 5. Proteza teleskopowa (Hensler). II klasa wg

klasyfikacji Kennedy’ego

Fig. 5. Telescopic denture (Hensler). The second class

acje, kiedy można zastosować ten rodzaj uzupełnień protetycznych (ryc. 6). Innym przykładem wskazań są braki zębów w odcinku przednim (IV klasa we-dług klasyfikacji Kennedy’ego) (ryc. 7). Ma to miej-sce na przykład u pacjentów bez zawiązków zębów stałych lub z rozszczepami podniebienia. Niedo-stateczna retencja klamer, niemożność uzyskania właściwego toru wprowadzenia protezy, skłonność do stomatopatii przy mostach, konieczność stabili-zacji i szynowania pośredniego wszczepów to inne wskazania do leczenia z zastosowaniem protez tele-skopowych [11–13].

Przeciwwskazaniem do stosowania koron podwójnych są zbyt krótkie korony kliniczne zę-bów filarowych (< 3 mm długości) niezapewnia-jące odpowiednio dużej siły retencji. Użycie ko-ron teleskopowych jest ograniczone również przy zaburzonych relacjach okluzyjnych, szczególnie przy głębokim nagryzie pionowym siekaczy i ich niewielkim wymiarze wargowo-podniebiennym. Przy tzw. „uśmiechu dziąsłowym” może być wi-doczny metalowy brzeg korony wewnętrznej, co znacznie pogarsza efekt estetyczny. Rozmieszcze-nie zębów filarowych znajdujących się po stro-nach przeciwstawnych szczęki bądź żuchwy na linii diagonalnej lub transwersalnej powoduje

powstanie osi obrotu między nimi (ryc. 8). Prze-ciwwskazaniem do stosowania protez teleskopo-wych jest również znaczny zanik kości wyrostka zębodołowego w przypadku rozległych braków skrzydłowych.

W przeciwieństwie do protez stabilizowanych za pomocą klamer korona teleskopowa obejmuje cały ząb. W ten sposób ogranicza powstawanie po-ziomych sił, jakie mogą powstawać podczas zdej-mowania i zakładania klamrowych protez częścio-wych. Dzięki osiowemu obciążeniu filarów nastę-puje stymulacja tkanek przyzębia i kości wyrostka zębodołowego [14–16]. Wielu autorów wskazuje na dobre rezultaty leczenia protezami teleskopowymi pacjentów z uzębieniem resztkowym, u których występowały stany zapalne przyzębia. Stosowanie protez teleskopowych o podparciu ozębnowym u osób z zaawansowanym zapaleniem dziąseł i odpowiednio wydolnym przyzębiem wpływa po-zytywnie na stan zębów filarowych [17, 18]. Pro-teza teleskopowa jest korzystnym rozwiązaniem ze względu na łatwość utrzymania prawidłowej higieny, nie ma bowiem miejsc retencyjnych dla płytki nazębnej. Przeprowadzanie zabiegów higie-nicznych nie nastręcza trudności nawet osobom starszym z ograniczoną sprawnością manualną,

Ryc. 6. Proteza teleskopowa. III klasa wg klasyfikacji

Kennedy’ego

Fig. 6. Telescopic denture. The third class of Kennedy

classification

Ryc. 7. Proteza teleskopowa (Hensler). IV klasa wg

klasyfikacji Kennedy’ego

Fig. 7. Telescopic denture (Hensler). The fourth class

of Kennedy classification

Ryc. 8. Rozmieszczenie zębów filarowych na linii transwersalnej i diagonalnej Fig. 8. Deployment of the abutment teeth on cross line and diagonal line

a proste zakładanie i zdejmowanie protezy jest dla tej grupy pacjentów niezmiernie ważne [19–21]. Protezy teleskopowe odznaczają się trwałością oraz mało traumatycznym oddziaływaniem na tkanki. Według badań przeprowadzonych przez Wenza et al. [22] prawdopodobieństwo zachowania wszyst-kich zębów filarowych po 5 latach użytkowania takiego uzupełnienia wynosiło 84%. W przypad-ku utraty zęba filarowego protezę można łatwo adaptować. Gołębiewski i Nogala [23] opisują pa-cjenta, który użytkował protezę nakładową opartą na trzech koronach teleskopowych przez 25 lat.

Analizowano trwałość i koszty użytkowania protez teleskopowych oraz szkieletowych. Obser-wacje wskazały, iż najczęstszą przyczyną uszko-dzeń protez szkieletowych były złamania klamer, podczas gdy korony teleskopowe ulegały jedynie odcementowaniu. Koszty użytkowania protezy teleskopowej i ewentualna jej adaptacja okazują się zatem znacznie mniejsze [24]. System koron podwójnych znajduje również zastosowanie u

pa-cjentów leczonych implantoprotetycznie. Zapew-niają one szynowanie pośrednie wszczepów i ła-twy dostęp do zabiegów higienicznych [25, 26]. Dla wielu osób decydujących się na leczenie pro-tetyczne priorytetem jest przywrócenie poczucia pewności siebie związanego z uśmiechem. Zastę-pując grube, rozległe elementy utrzymujące i pod-pierające w widocznym odcinku uzębienia koro-nami teleskopowymi, można uzyskać ważny dla pacjenta walor estetyczny.

Podsumowując można stwierdzić, iż stoso-wanie protez teleskopowych daje bardzo dobre wyniki leczenia. Osiowe obciążenia pozytywnie oddziałują i chronią tkanki przyzębia, pozwalając na zachowanie pozostałych zębów w jamie ustnej przez wiele lat. Wysoki stopień stabilności i szy-nowania pośredniego, trwałość, łatwość ich ada-ptacji, wysoki komfort użytkowania, a przy tym zachowanie estetyki sprawia, iż proteza telesko-powa w przypadku stosowania protez ruchomych może być metodą z wyboru.

Piśmiennictwo

[1] Hupfauf L.: Protezy częściowe o podparciu śluzówkowym. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds. Płonka B. Urban & Partner, Wrocław 1997, 101–116.

[2] Bartczyszyn M., Jaczewski M., Tomalik I.: Protezy ruchome nylonowe – alternatywa dla protez akrylowych w leczeniu protetycznym. Magazyn Stomatol. 2007, 17, 9, 38–42.

[3] Wiśniewski A.: Protezy elastyczne. TPS Technik Dent. 2004, 7, 4, 28–29.

[4] Kasperski J., Wyszyńska M., Jaroszuk-Rogal M., Mitera A.: Protezy acetalowe i nylonowe – przegląd piśmien-nictwa. Magazyn Stomatol. 2010, 20, 2, 26–29.

[5] Sikorska-Bochińska J., Urbanek J.: Elastyczne i sprężyste tworzywo na protezy ruchome i stałe w aspekcie aler-gii kontaktowej na monomer akrylu. Twój Przegl. Stomatol. 2005, 3, 5, 32–34.

[6] Hupfauf L.: Protezy szkieletowe. In: Protetyka stomatologiczna. Protezy częściowe. Eds. Płonka B. Urban & Partner, Wrocław 1997, 117–162.

[7] Mierzwińska-Nastalska E., Godlewski T., Wojtyńska E., Feder T.: Ocena użytkowania i stanu protez szkie-letowych – badania odległe. Prot. Stomatol. 2004, 64, 239–245.

[8] Bruziewicz-Mikłaszewska B.: Zarys dziejów uniwersyteckiej stomatologii we Wrocławiu. Wyd.: Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 2006, 58–59.

[9] Stencić I., Jelenković A.: Retention of telescopic denture in elderly patients with maximum partially edentulous arch. Gerodontology 2008, 25, 162–167.

[10] Beuer F., Edelhoff D., Gernet W., Naumann M.: Parameters affecting retentive force of electroformed double-crown systems. Clin. Oral Invest. 2010, 14, 129–135.

[11] Loster J., Gronkiewicz K., Witek P., Panna-Babicz B.: Rehabilitacja protetyczna pacjentów w wieku poniżej 25 lat – opis przypadków. Implantoprotetyka 2008, 9, 1, 49–54.

[12] Manes F.J.F., Martinem G.A., Oteiza G.B., Bouazza J.K., Benet I.F., Candel T.: A telescopic crowns in adult case with lip and palate cleft. Update on the etiology and management. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2006, 11, 358–362.

[13] Graber G., Haensler U., Wiehl P.: Removable partial dentures. Georg Thieme Verlag Stuttgart 1998, 122–168. [14] Wöstmann B., Balkenhol M., Weber A., Ferger P., Rehmann P.: Long-term analysis of telescopic crown

retained removable partial dentures: survival and need for maintance. J. Dent. 2007, 35, 939–945.

[15] Yamauchi E.: Case report of cone crown telescopic denture for bilateral lower free and missing. Nihon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi. 2008, 52, 556–559.

[16] Grossman A.Ch., Hassel J., Shilling O., Lehman F., Koob A., Rammelsberg P.: Treatment with double crown – retained removable partial dentures and oral health-related quality of life in middle and high-aged patients. Int. J. Prosthodont. 2007, 20, 576–578.

[17] Hou G.L., Tsai C.C., Weisgold A.S.: Periodontal and prosthetic therapy in severely advanced periodontitis by use of the crown and sleeve-coping telescope denture. A longitudinal case report. Aust. Dent. J. 1997, 42, 169–174. [18] Mengel R., Kreuzer G., Lehman K.L., Flores-de-Jacoby L.: A telescopic crown concept for the restoration of

partially edentolous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. Int. J. Periodontics Restorat. Dent. 2007, 27, 231–239.

[19] Maleńczyk Z.: Przypadek zastosowania koron teleskopowych w protezie górnej przy rozległych brakach. Stom. Współcz. 1994, 4, 314–317.

[20] Beschnidt S.M., Chitmongkolsuk S., Prull R.: Telescopic crown-retained removable partial dentures: review and case report. Compend. Cont. Educ. Dent. 2001, 22, 927–934.

[21] Frączak B., Litwin P.: Zaopatrzenie resztkowego uzębienia w żuchwie protezą na koronach teleskopowych – opis przypadku. Prot. Stomatol. 1996, 46, 181–184.

[22] Wenz H.J., Hertrampf K., Lehmann K.M.: Clinical longevity of removable partial dentures retained by telescopic crowns: outcome of the double crown with clearance fit. Int. J. Prosthodont. 2001, 14, 207–213.

[23] Gołębiewski M., Nogala R.: Protezy typu overdenture oparte na koronach teleskopowych – prezentacja przypad-ku klinicznego. Stom. Współcz. 2007, 14, 6, 39–43.

[24] Hofmann E., Behr M., Handel G.: Frequency and costs of technical failures of clasp- and double crown-retained removable partial dentures. Clin. Oral Invest. 2002, 6, 104–108.

[25] Coca I., Lotzmann U., Pöggeler R.: Long-term experience with telescopically retained overdentures (double crown technique). Eur. J. Prosthodont Restorat. Dent. 2000, 8, 33–37.

[26] Eitner S., Schlegel A., Emska N., Holst S., Will J., Hamel J.: Comparing bar and double-crown attachments in implant-retained prosthetic reconstruction; a follow-up investigation. Clin. Oral Implants Res. 2008, 19, 530–537.

Adres do korespondencji:

Tomasz Dąbrowa

Katedra Protetyki Stomatologicznej AM ul. Krakowska 26

50-425 Wrocław tel.: + 48 71 784 02 90

e-mail: tdabrowa@stom.am.wroc.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 9.12.2010 r. Po recenzji: 3.01.2011 r.

Zaakceptowano do druku: 28.03.2011 r. Received: 9.12.2010

Revised: 3.01.2011 Accepted: 28.03.2011