Prace Poglądowe
renata górska
Nowe wytyczne
Amerykańskiej Akademii Periodontologii
New Guidelines of the American Academy of Periodontology
Zakład chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
diagnostyka, plan leczenia, rokowanie w chorobach przyzębia są niezwykle ważne w podstawowej i specjalistycz-nej praktyce lekarskiej. dlatego w artykule opisano aktualne wytyczne dotyczące prowadzenia pacjenta z chorobą przyzębia opracowane przez amerykańskie Towarzystwo Periodontologiczne (aaP). Przedstawiono kolejne etapy związane z badaniem, rozpoznaniem, planem leczenia, a także oceną przeprowadzonego leczenia i prognozowania przebiegu periodontopatii (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51).
Słowa kluczowe: choroby przyzębia, badanie periodontologiczne, rozpoznanie periodontologiczne, leczenie
perio-dontologiczne, amerykańska akademia Periodontologii.
Abstract
diagnostics, treatment plan, prognosis in periodontal diseases is very important in both basic and specialist dental practice. In this article we show the current guidelines for the management of the patient with periodontal disease, created by american Periodontal association (aaP). The article presents next steps related to examination, diag-nosis, treatment plan and evaluation of the medical treatment and prognosis in the periodontal disease process (Dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51).
Key words: periodontal diseases, periodontal examination, periodontal diagnosis, periodontal treatment, american
academy of Periodontology.
dent. Med. Probl. 2012, 49, 1, 47–51
ISSN 1644-387X © copyright by wroclaw Medical University and Polish dental Society
Kilka lat temu autorka przedstawiła na łamach czasopisma „dental and Medical Problems” [1] wytyczne dotyczące diagnozowania chorób przy-zębia opracowane przez amerykańską akademię Periodontologiczną (aaP). Minęło kilka lat i aaP ponownie analizując obserwacje kliniczne i labo-ratoryjne z zakresu diagnostyki i leczenia chorób przyzębia opracowało nowe wytyczne, uwzględ-niając rozwijające się kierunki w dziedzinie perio-dontologii, tj. oral medicine i implantologię. w dal-szej części artykułu autorka przedstawia ogólny za-rys tego opracowania, który wyznacza zakres, cel oraz procedury niezbędne do leczenia periodonto-logicznego. wytyczne te zostały opisane, aby po-móc wszystkim członkom zespołu stomatologicz-nego, który prowadzi leczenie periodontologiczne i powinien być skoncentrowany na leczeniu kom-pleksowym. Mogą one być także pomocne osobom, które nadzorują nauczanie lub określają zasady
te-rapii periodontologicznej. w wytycznych uwzględ-niono wnioski z najważniejszych publikacji z za-kresu periodontologii w ostatnim czasie [2–40].
w wyniku postępu wiedzy o możliwościach leczenia periodontologicznego u większości pa-cjentów można zachować uzębienie przez całe ży-cie (co niestety nie jest prawdą, ponieważ przepro-wadzone w Polsce badania wykazują, że po 65. r.ż. przeciętny Polak ma w jamie ustnej tylko 6 zę-bów), jeśli przestrzegają oni zasad dotyczących prawidłowej higieny i są poddawani stałej opiece stomatologicznej.
Periodontologia jest specjalnością stomatolo-giczną, która obejmuje zapobieganie, diagnosty-kę i leczenie chorób tkanek otaczających i pod-trzymujących ząb lub wszczepy zębowe. Zakres tej specjalności obejmuje również utrzymanie zdro-wia, funkcji, komfortu oraz estetyki wszystkich struktur podtrzymujących zęby w jamie ustnej.
Zdrowe przyzębie charakteryzuje się brakiem za-palenia, które klinicznie objawia się zaczerwienie-niem i krwawiezaczerwienie-niem podczas badania.
Badanie periodontologiczne
Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta, historia choroby i czynniki ryzyka są podstawą do określenia rozpoznania periodontologicznego, a także rozważania możliwości leczenia implan-tologicznego. Pacjenci powinni być poddani kom-pleksowemu badaniu z uwzględnieniem zidentyfi-kowanych czynników ryzyka na podstawie przy-najmniej rocznej obserwacji. ocena stanu zdrowia chorego powstaje po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem, w którym opisuje się dolegliwości chorego, wywiadu medycznego i ogólnostomato-logicznego, badania klinicznego i radioogólnostomato-logicznego, testów mikrobiologicznych, genetycznych, bioche-micznych i innych testów diagnostycznych, które mogą być użyte w poszczególnych przypadkach do oceny stanu tkanek przyzębia i wybranych kie-szonek.
w badaniu kompleksowym powinny się zna-leźć następujące procedury:
− badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, aby stwierdzić czy występują nieperiodontologicz-ne choroby w jamie ustnieperiodontologicz-nej,
− badanie zębów i implantów, aby ocenić: stan dziąsła i przyległych struktur, głębokość kie-szonek (Pd), szerokość dziąsła zrogowaciałe-go, recesje dziąsła, położenie przyczepu łącz-notkankowego (cal), stan zapalny przez po-miar wskaźnika krwawienia (BI) i wypływu płynu dziąsłowego oraz stopnia odsłonięcia przestrzeni międzykorzeniowych i zespołów endo-periodontalnych,
− ocena obecności płytki nazębnej i kamienia nazębnego, ich rozmieszczenie oraz ocena stopnia nasilenia zapalenia dziąsła,
− badanie dentystyczne obejmujące ocenę próch-nicy, relacji kontaktów międzyzębowych, sta-nu wypełnień i uzupełnień protetycznych zę-bów lub implantów,
− badanie zgryzu, które nie może ograniczać się do określenia odstępstw od normy zgryzo-wej, ale powinno także obejmować określenie stopnia rozchwiania zębów i implantów w na-stępstwie urazu zgryzowego oraz przyczepu wędzidełek,
− interpretacja wysokiej jakości radiogramów w celu dokonania całościowej wizualizacji każdego zęba lub implantu oraz ocena jako-ści i ilojako-ści kojako-ści oraz ustalenie rodzaju ubytku kostnego,
− ocena potencjalnych związków choroby przy-zębia z chorobami ogólnymi,
− ocena potencjalnej celowości leczenia implan-tologicznego,
− określenie i ocena czynników ryzyka pacjen-ta, takich jak: wiek, cukrzyca, palenie tytoniu, choroby serca i inne choroby ogólne związane z rozwojem lub progresją choroby przyzębia.
Ustalenie rozpoznania,
rokowania i planu leczenia
obserwacje kliniczne razem z rozpoznaniem i rokowaniem powinny być użyteczne do opraco-wania logicznego planu leczenia, aby usunąć lub złagodzić objawy choroby przyzębia i zatrzymać lub spowolnić tym samym postęp choroby.
Plan leczenia powinien zawierać metody oraz kolejność zastosowania procedur związanych z te-rapią, które mogą obejmować leczenie niechirur-giczne, chirurgiczne wraz ze sterowaną regenera-cją tkanek lub leczenie implantologiczne. Kiedy zachodzi potrzeba, należy rozważyć: konsulta-cje specjalistyczne, chirurgiczne i niechirurgicz-ne leczenie choroby przyzębia i zapalenia około- wszczepowego (periimplantitis), konsultacje lub leczenie w zakresie protetyki, ortodoncji lub en-dodoncji, regularną ocenę stanu przyzębia pod-czas aktywnego leczenia i fazy podtrzymującej, wykonanie testów genetycznych, mikrobiologicz-nych i biochemiczmikrobiologicz-nych w czasie leczenia, występo-wanie czynników ryzyka, ale nie ograniczających się wyłącznie do cukrzycy i palenia tytoniu, któ-re odgrywają istotną rolę w rozwoju, progktó-resji i le-czeniu chorób przyzębia oraz leczenie podtrzymu-jące, które obejmuje ciągłą i powtarzaną ocenę sta-nu przyzębia.
Przed rozpoczęciem leczenia należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na proponowane proce-dury.
Informacja dla pacjenta powinna zawierać: rozpoznanie, etiologię, proponowane leczenie, terapię alternatywną oraz rokowanie z/lub bez uwzględnieniem proponowanego schematu lecze-nia podstawowego i alternatywnego; rekomendacje do zgłoszenia się do innych specjalistów; wzmian-kę o przewidywalnym ryzyku podjętego leczenia oraz możliwych powikłaniach związanych z wy-branym schematem leczenia łącznie z niepowo-dzeniem leczenia (z ostateczną utratą zębów lub implantów); adnotację o możliwej do wystąpienia w przyszłości potrzebie leczenia podtrzymującego przyzębie po aktywnej fazie leczenia ze względu na potencjalną możliwość powrotu choroby.
Procedury lecznicze
wskazane leczenie powinno obejmować: − edukację pacjenta dotyczącą higieny jamy
ust-nej i czynników ryzyka, rozważenie konsulta-cji innych specjalistów,
− kontrolowanie związków między periodonto-patią a chorobami ogólnymi,
− dokładne usunięcie nad- i poddziąsłowych złogów nazębnych (SrP – skaling and root
planning),
− jeśli zachodzi taka potrzeba zastosowanie środków chemioterapeutycznych, aby zmniej-szyć, usunąć lub zmienić skład flory bakteryj-nej albo zmodyfikować odpowiedź gospoda-rza przez ich podanie miejscowe lub ogólne, − resekcyjne leczenie chirurgiczne, aby
zmniej-szyć lub usunąć kieszonki patologiczne, przez co zostaną stworzone warunki do prawidłowej higieny jamy ustnej. Procedury w obrębie tka-nek miękkich obejmują m.in. gingiwektomię, gingiwoplastykę i inne zabiegi śluzówkowo-dziąsłowe; procedury na tkance kostnej pla-stykę wyrostka zębodołowego, a zabiegi w ob-rębie tkanek twardych zęba hemisekcję i/lub resekcję korzenia,
− procedury regeneracyjne w obrębie tkanek przyzębia, które obejmują sterowaną regene-rację tkanek z zastosowaniem błon odtwór-czych, przeszczep tkanki kostnej i inne, − chirurgię plastyczną – odtworzenie brodawek
dziąsłowych, korektę zdeformowanych tkanek miękkich,
− terapię okluzyjną, która obejmuje przemiesz-czanie zębów, korektę zgryzu, szynowanie i wykonanie szyn zgryzowych,
− zabiegi periodontologiczne przed wykonaniem uzupełnienia protetycznego – zabiegi płatowe, resekcyjne i regeneracyjne oraz śluzówkowo- -dziąsłowe dla wydłużenia koron klinicznych zębów,
− ekstrakcje zębów, korzeni lub implantów, − chirurgiczne umieszczanie implantów i
lecze-nie periimplantitis,
− zabiegi wspomagające leczenie ortodontyczne, np. frenulektomia,
− zabiegi końcowe, które obejmują także ocenę stanu przyzębia po leczeniu z badaniem stanu higieny jamy ustnej z zaleceniem poprawy, je-śli jest to konieczne.
Ocena przeprowadzonego
leczenia
Pacjent powinien być poinformowany dlacze-go i jak powinna wyglądać higiena jamy ustnej oraz powinien wiedzieć, jakie czynniki ryzyka mo-gą wpływać u niego na rozwój choroby przyzębia.
Należy przeprowadzić wszystkie możliwe za-biegi lecznicze.
Należy ocenić reakcję organizmu pacjenta na leczenie oraz sprawdzić czy zostały osiągnięte ce-le terapii.
Konieczne jest zalecanie pacjentowi leczenia ortodontycznego, protetycznego, jeśli tylko da-ne warunki przyczyniają się do występowania lub podtrzymania choroby przyzębia.
Po zakończeniu aktywnego leczenia periodon-topatii lub perimplantitis dla każdego pacjenta po-winien być dobrany odpowiedni program podtrzy-mujący. Powinien on obejmować także ciągłą ana-lizę czynników ryzyka, ale nie ograniczać się tylko do kontroli palenia tytoniu i cukrzycy.
Czynniki modyfikujące
wyniki leczenia
wyniki leczenia periodontologicznego mogą być niekorzystnie modulowane przez takie czynniki, jak: choroby ogólne, nieodpowiednio kontrolowana hi-giena jamy ustnej (płytka nazębna) oraz nieznane lub nieokreślone czynniki etiologiczne (np. bezobjawowe zmiany endo-periodontalne), a także czynniki zależ-ne całkowicie od pacjenta wynikające z nieprzestrze-gania zaleceń oraz czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu i stres, oraz zaburzenia zgryzu, wady anatomiczne i czynniki jatrogenne. Pacjenci, u któ-rych nie można było zastosować wszystkich moż-liwych zabiegów leczniczych, np. odmawiający lub opóźniający leczenie, z ograniczeniami (np. finanso-wymi) lub niepoddający się zalecanym procedurom powinni być leczeni paliatywnie dla uzyskania moż-liwie najlepszego stanu tkanek przyzębia.
Leczenie podtrzymujące
w chwili zakończenia aktywnego leczenia pe-riodontologicznego kolejne wizyty w ramach fazy podtrzymującej powinny obejmować:
− podanie zawsze aktualnej informacji o zdro-wiu przyzębia i przebiegu leczenia,
− ocenę obecnego stanu tkanek miękkich, za-równo wokół zębów, jak i implantów oraz sa-mych twardych tkanek zębów. w uzasadnio-nych przypadkach pacjenta należy skierować
na leczenie specjalistyczne lub wykonać zdję-cie radiologiczne,
− ocenę stanu higieny z ponownym instrukta-żem, kiedy jest to wskazane,
− mechaniczne oczyszczenie zębów, aby usunąć płytkę nazębną, biofilm poddziąsłowy, prze-barwienia i kamień nad- i poddziąsłowy. Miej-scowo (dokieszonkowo) mogą być deponowa-ne środki chemioterapeutyczdeponowa-ne, jako uzupeł-nienie leczenia w przypadku periodontopatii nawracającej lub opornej na leczenie,
− regularną ocenę czynników ryzyka w celu identyfikacji osób podatnych na wystąpienie gwałtownego pogorszenia stanu tkanek wokół zębów i implantów, mającą na celu ich usu-nięcie (czynniki modyfikowalne, np. nikoty-nizm) lub zmniejszenie ich oddziaływania,
− ustalenie właściwych przerw w fazie podtrzy-mującej.
Pacjent powinien być cały czas informowany o: obszarach uporczywej, nawracającej, opornej na leczenie periodontopatii lub nowych miejscach z chorobą przyzębia albo powikłaniami około- wszczepowymi; zmianach w rokowaniu i czynni-kach ryzyka związanych z chorobą przyzębia; za-leceniach dalszego lub ponownego leczenia choro-by przyzębia lub wskazanych miejsc w przyzębiu; stanie wszczepów zębowych; innych problemach występujących w jamie ustnej, które mogą doty-czyć występowania próchnicy, stanu wypełnień i chorób związanych z błoną śluzową jamy ust-nej; zmianach, które nakazują odesłać pacjenta na konsultację z lekarzami innej specjalności stoma-tologicznej lub medycznej.
Piśmiennictwo
[1] górska r.: Sprawozdanie z zebrania kierowników akademickich ośrodków periodontologicznych. dent. Med. Probl. 2002, 39, 149–150.
[2] american academy of Periodontology: diabetes and periodontal diseases (position paper). J. Periodontol. 2000, 71, 664–678.
[3] american academy of Periodontology: epidemiology of periodontal disease (position paper). J. Periodontol. 1996, 67, 935–945.
[4] american academy of Periodontology: guidelines for the management of patients with periodontal diseases. J. Periodontol. 2006, 77, 1607–1611.
[5] american academy of Periodontology: Periodontal maintenance (position paper). J. Periodontol. 2003, 74, 1395–1401. [6] american academy of Periodontology: Periodontal regeneration (position paper). J. Periodontol. 2005, 76, 1601–1622. [7] american academy of Periodontology: Statement on risk assessment. J. Periodontol. 2008, 79, 202.
[8] armitage g.c.: development of a classification system for periodontal diseases and conditions. ann. Periodon-tol. 1999, 4, 1–6.
[9] axelsson P., Nystrom B., lindhe J.: The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries, and periodontal disease in adults. results after 30 years of maintenance. J. clin. Periodontol. 2004, 31, 749–757. [10] Bouchard P., Boutouyrie P., Mattout c., Bourgeois d.: risk assessment for severe clinical attachment loss
in an adult population. J. Periodontol. 2006, 77, 479–489.
[11] cobb c.M.: Non-surgical pocket therapy: Mechanical. ann. Periodontol. 1996, 1, 443–490.
[12] cortellini P., Tonetti M.: long-term tooth survival following regenerative treatment of intrabony defects. J. Periodontol. 2004, 75, 672–678.
[13] douglass c.w.: risk assessment and management of periodontal disease. J. am. dent. assoc. 2006, 137 (Suppl.), 27S–32S.
[14] esposito M., grusovin M.g., Kakisis I., coulthard P., worthington H.V.: Interventions for replacing miss-ing teeth: Treatment of peri-implantitis. cochrane database Syst. rev. 2008, 2, cd004970.
[15] Franek e., Klamczynska e., ganowicz e., Blach a., Budlewski T., gorska r.: association of chronic peri-odontitis with left ventricular mass and central blood pressure in treated patients with essential hypertension. am. J. Hypertens. 2009, 22, 203–207.
[16] garcia r.I., Nunn M.e., dietrich T.: risk calculation and periodontal outcomes. Periodontology 2000, 2009, 50, 65–77.
[17] gunsolley J.c., Murphy K.g.: guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furca-tion defects. a systematic review. ann. Periodontol. 2003, 8, 266–302.
[18] Haffajee a.d., Socransky S.S., gunsolley J.c.: Systemic anti-infective periodontal therapy. a systematic re-view. ann. Periodontol. 2003, 8, 115–181.
[19] Hanes P.J., Purvis J.P.: local anti-infective therapy: Pharmacological agents. a systematic review. ann. Periodon-tol. 2003, 8, 79–98.
[20] Harrel S.K., Nunn M.e.: longitudinal comparison of the periodontal status of patients with moderate to severe periodontal disease receiving no treatment, non-surgical treatment, and surgical treatment utilizing individual sites for analysis. J. Periodontol. 2001, 72, 1509–1519.
[21] Heitz-Mayfield l.J., Trombelli l., Heitz F., Needleman I., Moles d.: a systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J. clin. Periodontol. 2002, 29 (Suppl. 3), 92–102.
[22] Hung H.c., douglass c.w.: Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment, and anti-biotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J. clin. Periodontol. 2002, 29, 975–986. [23] Jenkins w.M., Papapanou P.N.: epidemiology of periodontal disease in children and adolescents.
Periodontol-ogy 2000, 2001, 26, 16–32.
[24] Kim T.S., Schenk a., lungeanu d., reitmeir P., eickholz P.: Non-surgical and surgical periodontal therapy in single-rooted teeth. clin. oral Invest. 2007, 11, 391–399.
[25] Kornman K.S.: Mapping the pathogenesis of periodontitis: a new look. J. Periodontol. 2008, 79 (Suppl. 8), 1560–1568. [26] Kornman K.S., crane a., wang H.Y.: The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal
dis-ease. J. clin. Periodontol. 1997, 24, 72–77.
[27] Kotsovilis S., Karoussis I.K., Triant M., Fourmoseuses I.: Therapy of peri-implantitis: a systemic review. J. clin. Periodontol. 2008, 35, 621–629.
[28] Michalowicz B.S., diehl S.r., gunsolley J.c.: evidence of a substantial genetic basis for risk of adult periodon-titis. J. Periodontol. 2000, 71, 1699–1707.
[29] Mombelli a., lang N.P.: The diagnosis and treatment of peri-implantitis. Periodontology 2000, 1998, 17, 63–76. [30] Murphy K.g., gunsolley J.c.: guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and
furca-tion defects. a systematic review. ann. Periodontol. 2003, 8, 266–302.
[31] Needleman I., Tucker r., giedrys-leeper e., worthington H.: guided tissue regeneration for periodontal intrabony defects. a cochrane systematic review. Periodontology 2000, 2005, 37, 106–123.
[32] Nunn M.e.: Understanding the etiology of periodontitis: an overview of periodontal risk factors. Periodontology 2000, 2003, 32, 11–23.
[33] oates T.w., robinson M., gunsolley J.c.: Surgical therapies for the treatment of gingival recession. a system-atic review. ann. Periodontol. 2003, 8, 303–320.
[34] offenbacher S.: Periodontal diseases: Pathogenesis. ann. Periodontol. 1996, 1, 821–878.
[35] Page r.c., offenbacher S., Schroeder H.e., Seymour g.J., Kornman K.S.: advances in the pathogenesis of periodontitis: Summary of developments, clinical implications, and future directions. Periodontology 2000, 1997, 14, 216–248.
[36] Preshaw P.M., Heasman P.a.: Periodontal maintenance in a specialist periodontal clinic and in general dental practice. J. clin. Periodontol. 2005, 32, 280–286.
[37] roos-Jansaker a.M., renvert S., egelberg J.: Treatment of peri-implant infections: a literature review. J. clin. Periodontol. 2003, 30, 467–485.
[38] Socransky S.S., Haffajee a.d., cugini M.a., Smith c., Kent r.l. Jr.: Microbial complexes in subgingival plaque. J. clin. Periodontol. 1998, 25, 134–144.
[39] Tonetti M.S., cortellini P., lang N.P.: clinical outcomes following treatment of human intrabony defects with gTr/bone replacement material or access flap alone. a multicenter randomized controlled clinical trial. J. clin. Periodontol. 2004, 31, 770–776.
[40] Trombelli l.: which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect? Periodontology 2000, 2005, 37, 88–105.
Adres do korespondencji:
renata górskaZakład chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS wUM ul. Miodowa 18
00-246 warszawa tel./faks: 22 502 20 36
e-mail: sluzowki@wum.edu.pl
Praca wpłynęła do redakcji: 30.12.2011 r. Po recenzji: 31.01.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 31.01.2012 r. received: 30.12.2011
revised: 31.01.2012 accepted: 31.01.2012
