Leczenie wspomagajce, objawowe, paliatywne, przeciwblowe.

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

WSPOMAGAJĄCE ,

OBJAWOWE I

PRZECIWBÓLOWE W

ONKOLOGII.

• Jest składową częścią każdego leczenia onkologicznego.

• Polega na zapobieganiu i leczeniu zaburzeń pojawiających się na każdym etapie diagnostyki i leczenia onkologicznego.

• Obejmuje opiekę medyczną: lekarską,

pielęgniarską, psychologiczną, rehabilitację oraz opiekę socjalna i duchową.

Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu onkologicznym (cz.1) :

1. Zaburzenia hematologiczne. 2. Zakażenia.

3. Nudności, wymioty. 4. Biegunka.

5. Odczyny po wynaczynieniu leków. 6. Zaburzenia metaboliczne.

Najczęstsze powikłania obserwowane w trakcie lub/i po leczeniu leczeniu onkologicznym (cz.2) : 8.Powikłania ze strony błon śluzowych.

9.Uszkodzenia narządów wewnętrznych (nefrotoksyczność, kardiotoksyczność, hepatotoksyczność, pneumotoksyczność, ototoksyczność).

10.Zaburzenia neurologiczne i psychiczne. 11.Zaburzenia odporności.

12.Zaburzenia rozrodczości.

zapobieganie i/lub leczenie (cz.1) :

1. Zakażenia miejscowe i ogólnoustrojowe.

2. Zaburzenia metaboliczne, wodno-elektrolitowe, kwasowo-zasadowe.

3. Zaburzenia z przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, zaburzenia wchłaniania, biegunka

zapalenie błon śluzowych), oddechowego, nerwowego, moczowego.

4. Zaburzenia hematologiczne (neutropenia, małopłytkowość, niedokrwistość).

Leczenie objawowe obejmuje najczęściej zapobieganie i/lub leczenie (cz.2) :

6. Stany nagłe w onkologii.

7. Ból w chorobie nowotworowej.

8. Zaburzenia psychiczne – depresja, niepokój, lek, zaburzenia świadomości.

9. Powikłania chirurgiczne (po zabiegach onkologicznych).

Leczenie wspomagające

Żywienie w onkologii

Zmniejszenie masy ciała jest często pierwszym

objawem choroby nowotworowej. Obniżenie masy ciała stwierdza się u 25-80% chorych.

Niedożywienie może zmniejszyć skuteczność leczenia onkologicznego, zwiększając nasilenie objawów ubocznych zastosowanego leczenia. Niedożywienie i będący konsekwencją tego zły stan ogólny chorego i wyniszczenie organizmu, mogą być powodem dyskwalifikacji od leczenia onkologicznego.

Definicja leczenia żywieniowego wg EPSEN

(European Society for Nutrition and Metabolism): - zapewnienie zbilansowanych energetycznie

pokarmów, zgodnie z aktualnym

zapotrzebowaniem chorego i jego organizmu, - składa się na nie: wzbogacanie pokarmu,

stosowanie suplementów, wspomagane

odżywianie enteralne przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, żywienie pozaenteralne.

Niedożywienie i jego możliwe przyczyny:

- niewystarczająca, niedostateczna podaż pokarmów podawana/przyjmowana doustnie,

- zaburzone, upośledzone wchłanianie z przewodu pokarmowego przyjmowanych doustnie pokarmów, - zwiększone zapotrzebowanie energetyczne

organizmu niebilansowane przez aktualną podaż

pokarmów (np.: w sytuacji toczącego się zakażenia, po urazie, w gorączce, przy oparzeniu).

Niedożywienie i jego konsekwencje:

- efektem niedożywienia są zaburzenia prawidłowego funkcjonowania wszystkich narządów, w tym zgon, - spadek masy ciała, ogólne osłabienie, zanik tkanki

mięśniowej, spadek odporności, wzrost częstości wtórnych zakażeń, spowolnienie gojenia się ran,

ubytek masy kostnej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowo-białkowo-tłuszczowej, - nasilenie efektów ubocznych leczenia

Jak ocenić stan odżywienia u chorego?

- celem jest identyfikacja chorych niedożywionych, określenie zaawansowania niedożywienia, wdrożenie leczenia żywieniowego i monitorowanie skuteczności podjętych działań,

- przy każdorazowej ocenia stanu odżywienia chorego należy wykonać: wywiad żywieniowy, pomiar wagi

ciała i wzrostu, pomiar obwodu ramienia, ocenę składu morfologicznego i biochemicznego krwi, badanie

moczu, ocenę aktualnego zapotrzebowania

energetycznego i pokarmowego chorego, uboczne efekty leczenia onkologicznego i ich nasilenie.

Jak ocenić stan odżywienia u chorego?

Parametry biochemiczne i immunologiczne niedożywienia: - Albuminy < 3,5g/100ml

- Prealbuminy < 16g/100ml - Limfocyty < 1500/ml,

a także min. nieprawidłowe stężenia transferyny, fibronektyny, bilans azotowy.

Kiedy rozpocząć leczenie żywieniowe?

- w momencie stwierdzenia niedożywienia,

- w sytuacji nieprzyjmowania pokarmów ponad 7 dni, - gdy przewidujemy, że w czasie dłuższym niż 7-10 dni

podaż pokarmów będzie mniejsza niż 60% faktycznego zapotrzebowania energetycznego,

- zmniejszenie masy ciała > 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - wskaźnik BMI < 18,5kg/m2,

- obniżenie stężenie albumin w surowicy nie spowodowane zaburzeniami funkcji wątroby i nerek.

Cele główne leczenie żywieniowego:

- odbudowa utraconej masy ciała,

- utrzymanie optymalnej masy ciała i zapobieganie ponownej jej utracie,

- osiągnięcie dodatniego bilansu azotowego (anabolizmu), - zapewnienie organizmowi odpowiedniej gospodarki

Zasady leczenie żywieniowego:

- preferowane jest żywienie przez przewód pokarmowy jeśli to tylko możliwe,

- do żywienia enteralnego zaleca się dietę standardową, a dietę przemysłową i suplementy pokarmowe należy podawać w celu: 1) uzupełnienia diety o brakujące składniki lub 2) w sytuacji, gdy leczenie żywieniowe jest jedynym źródłem pożywienia,

- żywienie pozajelitowe należy stosować u tych chorych, u których przez przewód pokarmowy nie można

Zasady leczenie żywieniowego:

- Dobowe zapotrzebowanie energetyczne organizmu wynosi 25-35 kcal/kg masy ciała (u osób

wyniszczonych 40-45 kcal/kg masy ciała). Dobowe zapotrzebowanie na białko wynosi 0,9-1,2 g/kg masy ciała.

- W leczeniu żywieniowym należy pamiętać i uwzględnić zapotrzebowanie na wodę, podstawowe składniki

Leczenie wspomagające

Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja):

• zespół objawów będących wynikiem znacznego zmniejszenia lub braku apetytu, z towarzyszącym jadłowstrętem, prowadzący do spadku masy ciała, ogólnego osłabienia organizmu, zaburzeń

hormonalnych, zaburzeń metabolicznych, zaburzeń układu odpornościowego, zaników mięśni, ubytków masy kostnej,

Powodem rozwoju wyniszczenia jest sama choroba nowotworowa lub/i konsekwencje (skutki uboczne) leczenia przeciwnowotworowego.

Nowotwór i częstość występowania wyniszczenia:

1. Rzadko powodują wyniszczenie (< 40% przypadków): rak piersi, mięsaki tkanek miękkich i kości.

2. Często powodują wyniszczenie (40-60% przypadków): rak jelita grubego, rak płuca, rak gruczołu krokowego. 3. Bardzo często powodują wyniszczenie (> 80%

przypadków): rak żołądka, rak trzustki, nowotwory głowy i szyi.

Cytokiny prozapalne biorące udział w rozwoju wyniszczenia nowotworowego:

• Czynnik martwicy guza _α (_αTNF),

• Interferon alfa i gamma (INF-_α, INF-_γ), • Interleukina 1 (IL-1) i 6 (IL-6),

• Czynnik aktywujący/nasilający lipidy (LMF),

Wyniszczenie nowotworowe jest złym czynnikiem

rokowniczym u chorego leczonego z powodu choroby nowotworowej, ponieważ:

• wpływa niekorzystnie na stan zdrowia (fizyczny, psychiczny),

• ogranicza efektywność leczenia przeciwnowotworowego, • pogarsza jakość i komfort życia chorego,

Wyniszczenie nowotworowe – możliwości leczenia:

• skuteczne leczenie choroby nowotworowej, • prawidłowe leczenie żywieniowe,

• leki: kortykosteroidy, progestageny, NLPZ, inhibitory cytokin prozapalnych,

• zahamowanie powstawaniu zaburzeń żołądkowo-jelitowych i metabolicznych.

Dotyczą do 80% chorych leczonych chemioterapią, rzadsze przy radioterapii.

Podział nudności i wymiotów ze wzgl. na pochodzenie:

• jatrogenne (chth, rth, leki),

• wtórne do nowotworu (przerzuty do mózgu,

wątroby),

• będące konsekwencją rozwoju nowotworu

Klasyfikacja nudności/wymiotów:

• ostre – występują do ciągu pierwszych 24godzin po

podaniu chth lub rth,

• późne – występują po 24godzinach od podania chth lub

rth (od 2 doby),

• przedłużone – występują kilka/kilkanaście dni po

zakończonej chth lub rth,

• przepowiadające – występują przed kolejnym cyklem

• mechanizm powstawania złożony,

• stymulacja bezpośrednia - drażnienie przez cytostatytki

receptorów w OUN (ośrodek wymiotny w rdzeniu

przedłużonych, obszar wyzwalający wymioty w pniu mózgu) przez krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy,

• stymulacja pośrednia – drażnienie nerwu błędnego,

receptorów błon śluzowych przewody pokarmowego i gardła,

• mediatory biorące udział w stymulacji: dopamina, serotonina,

neurokinina, histamina, gastryna, norepinefryna, angiotensyna II.

Cytoststayki wg siły emetogenności:

- o wysokim potencjale emetogennym (dają wymioty w > 90%

przypadków), np.: cisplatyna i cyklofosfamid w większych dawkach, dakarbazyna,

- o średnim potencjale emetogennym (dają wymioty w 30-90%

przypadków), np.: antracykliny, csiplatyna i cykofosfamid w małych dawkach, prokarbazyna, metotreksat,

- o niskim potencjale emetogennym (dają wymioty w 10-30%

przypadków), np.: taksany, 5-Fu, mitomycyna, topotekan, etopozyd,

- o minimalnym potencjale emetogennym (dają wymioty w

< 10% przypadków), np.: bleomycyna, winblastyna, busulfan, przeciwciała monokolonalne.

Emetogenność radioterapii –

zależy od napromienianego obszaru:

• emetogenność wysoka: radioterapia całego ciała,

• emetogennośc średnia: radioterapia jamy brzusznej, czaszki, rdzenia kręgowego, miednicy,

• emetogenność niska: radioterapia klatki piersiowej,

• emetogenność minimalna: radioterapia piersi, kończyn, głowy i szyi.

Ogólne zasady:

• profilaktycznie przed podaniem chth w zależności od emetogenności leków,

• kojarzenie różnych leków z uwzględnieniem ich działań nieporządnych,

• monitoring innych niż chth i rth przyczyn nudności i wymiotów.

• inhibitory (bloker) receptora dopaminowego: metoklopramid, • inhibitory (blokery) receptora serotoninowego (5-HT3):

„setrony” (np. ondansetron),

• inhibitory (blokery) receptora NK-1 (kininowego), • kortykosteroidy,

• pochodne beznzodiazepin, • leki przeciwhistaminowe.

• oddawanie zwiększonej masy stolca, więcej niż > 3x na dobę, o zmiennej, luźnej lub płynnej konsystencji,

• przyczyny:

- choroba nowotworowa,

- leczenie przeciwnowotworowe (chth, rth), - efekt uboczny innych leków,

- zakażenia bakteryjne, grzybicze, wirusowe przewodu

pokarmowego, stany zapalne błony śluzowej,

• następstwa biegunki: zaburzenia elektrolitowe, utrata

wody z organizmu, zaburzenia układu krążenia, nerek, układu nerwowego, suchość błon śluzowych i zwiększona predyspozycja do uszkodzeń i zakażeń, objawy

neurologiczne, upośledzenie detoksykacji organizmu, zgon,

• zapobieganie biegunkom: zmniejszenie dawek leków,

stosowanie profilaktycznie leków przeciwbiegunkowych, unikanie pokarmów nasilających biegunkę, leczenie

zakażeń przewodu pokarmowego (wymaz, badanie stolca).

• Leczenie:

- uzupełnianie płynów, regulacja gospodarki

elektrolitowej,

- zmiana diety, wykluczenie pokarmów nasilających

biegunkę,

- modyfikacja leczenia onkologicznego (chemioterapii,

radioterapii),

• dotyczy 40-60% chorych leczonych systemowo

chemioterapią, 50-60% chorych leczony radioterapią, ponad 80% chorych leczonych metodami skojarzonymi, • postępowanie polega na:

- zapobieganiu powstawania zapalenia bł. śl., - leczeniu zapalenia bł. śl.,

- wczesnym leczeniu i zapobieganiu następstwom powstałego zapalenia bł. śl.

• następstwa: wzrost ryzyka infekcji, dolegliwości bólowe, zaburzenia wchłaniania, spadek jakości życia,

wyniszczenie nowotworowe, ryzyko wtórnych zakażeń, • dotyczy każdej błony śluzowej, która zastała poddaniu

leczenia lub poddana została działaniu leczenia przeciwnowotworowego.

• Postępowanie:

• Zapobieganie – unikanie czynników drażniących jak alkohol, tytoń, ostre przyprawy, gorące i zimne

napoje, dbanie o higienę jamy ustnej.

• Leczenie – optymalna podaż płynów, pokarmy bogate kalorycznie i nie drażniące błon śluzowych (dieta

płynna, miksowana, leczenie żywieniowe), NLPZ,

płyny do płukania o właściwościach antyseptycznych, antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, leki

Leczenie wspomagające

Zaburzenia hematologiczne

Zaburzenia hematologiczne (najczęstsze): • Niedokrwistość,

• Neutropenia,

• Małopłytkowość,

NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia)

• Częsty objaw towarzyszący chorobie

nowotworowej, pogarszający jakość życia i wyniki leczenia onkologicznego.

• Rozpoznanie: zmniejszenie stężenia hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów we krwi. wg WHO: Hb < 11g/dl.

• 4 stopnie niedokrwistości:

NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia) Objawy:

• ogólne osłabienie, zmęczenie, bladość powłok, • z OUN, min.: ból, zawroty głowy, trudności w

koncentracji,

• z układu krążenia, min.: tachykardia, bóle wieńcowe, • z płuc, min.: duszność,

• z układu moczowego, min.: białkomocz, retencja wody, • z układu pokarmowego, min.:niestrawność,

NIEDOKRWISTOŚĆ (anemia) Postępowanie:

• Ustalenie przyczyny – najlepsze efekty leczenia uzyskuje się znając przyczynę niedokrwistości, • Leczenie przyczyny _→ leczenie nowotworu,

• Substytucja żelaza, kwasu foliowego, vit.B12, • Przetoczenia krwi lub jej składników,

• Stosowanie czynników stymulujących erytropoezę (EPO – erytropoetyny).

NEUTROPENIA (granulocytopenia)

• Rozpoznanie: zmniejszenie neutrofilów (granulocytów obojętnochłonnych) we krwi < 1600, jeżeli liczba

neutroliów spadnie < 500 mówimy o agranulozytozie (wysokie ryzyko wystąpienia tzw. gorączki

neutropenicznej).

• Przyczyny: naciekanie szpiku kostnego przez

nowotwór, zakażenie, mielotoksyczna chemioterapia (najczęściej 5-10 dniach od podania ostatniego

NEUTROPENIA (granulocytopenia) Konsekwencje:

• wzrost ryzyka zakażeń narządowych i systemowych, • ryzyko zaburzenia prawidłowego przebiegu leczenia

nowotworu (okresowa przerwa w radioterapii,

podanie kolejnego kursu chemioterapii w późniejszym terminie niż wynika to ze schematu leczenia).

NEUTROPENIA (granulocytopenia) Postępowanie:

• Celem jest utrzymanie stężenia neutrofilów na

poziomie, który zapewni ochronę organizmu przed

zakażeniami, a równocześnie pozwali na prowadzenie optymalnego i skutecznego leczenia onkologicznego.

NEUTROPENIA (granulocytopenia) Postępowanie:

• Leczenie choroby nowotworowej,

• Objawowe podawanie czynniki wzrostu granulocytów (stymulują wzrost i pobudzają dojrzewanie komórek macierzystych granulocytów i niedojrzałych

granulocytów),

• Aktywne leczenie infekcji z towarzyszącą neutropenią, • Profilaktyczne stosowanie czynników wzrostu przed

podaniem leczenia o wysokim ryzyku wystąpienia neutropenii.

NEUTROPENIA (granulocytopenia)

Czynniki wzrosty neutrofilów do podawania podskórnego (G-CSF) :

• Filgrastim,

• Pegfilgrastim, • Lenograstim.

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia)

• Rozpoznanie: liczba płytek krwi poniżej 150 000, • Liczba płytek < 20 000 grozi krwawieniami

zagrażającymi życiu (min.: z przewodu

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia) Przyczyny:

• Zmniejszona produkcja płytek krwi (naciek szpiku kostnego, działanie cytostatyków, włóknienie szpiku po radioterapii),

• Zwiększony rozpad (zużycie) płytek krwi

(wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, liczne punkty

uszkodzeń z krwawieniem i powstawaniem skrzepów, stosowanie heparyn, hipersplenizm).

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ (trombocytopenia) Leczenie:

• Znalezienie przyczyny spadku poziomu płytek krwi + leczenie przyczynowe + leczenie nowotworu.

• Steroidy.

• Przetaczanie płytek (Koncentrat Krwinek Płytkowych = KKP) przy poziomie < 20000 lub wcześniej, gdy są objawy skazy krwotocznej.

ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE

Stanowią częstą przyczynę zgonów. Występują w ok. 10-15% nowotworów, najczęściej w: raku trzustki, płuca, jajnika, ostrych białaczkach, szpiczaku

mnogim, gruczolakorakach przewodu pokarmowego. Najczęściej spotykane postacie zakrzepic związanych z nowotworami: zakrzepica żył kończyn dolnych i/lub górnych, zatorowość płucna, wędrujące zapalenie żył powierzchownych (zespół Trousseau), zespół

ZABURZENIA ZATOROWO-ZAKRZEPOWE

Przyczyny - triada Virchowa: zaburzenie przepływu krwi (unieruchomienie, zastój krwi), zmiany w składzie krwi (odwodnienie, wzrost liczby płytek, stężenia białka), nieprawidłowości w ścianie naczyniowej.

Diagnostyka: czas krawawienia, wskaźnik protrombiny (INR), czas kaolinowo-kefalinowy, czas protrombinowy, stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi, D-dimery.

Leczenie: heparyny, antykaoagulanty doustne, filtry naczyniowe, leki trombolityczne.

Leczenie wspomagające

Wodobrzusze nowotworowe:

• Gromadzenie płynu wysiękowego w jamie otrzewnej w wyniku obecności ognisk nowotworu w jamie

otrzewnej lub przerzuty do węzłów chłonnych. • 80% przypadków wodobrzusza rozwija się w

przebiegu nowotworów: raka jajnika, raka sutka, raka żołądka, raka jelita grubego, raka trzustki nowotworów otrzewnej.

Wodobrzusze nowotworowe:

• Objawy: powiększenie obwodu brzucha, objaw chełbotania, poszerzenie żył na skórze jamy

brzusznej (krążenie oboczne), duszność (ucisk płynu na przeponę i płuca), nudności i wymioty (ucisk na żołądek), zwiększenie masy ciała (masa płynu).

• Diagnostyka: wywiad, badanie fizykalne, USG i TK jamy brzusznej, nakłucie i pobranie płynu na badanie cytologiczne, biochemiczne, mikrobiologiczne.

Wodobrzusze nowotworowe – postępowanie (1):

• Odbarczenie jamy brzusznej (paracenteza). • Leki moczopędne - niska skuteczność.

• Izotopy promieniotwórcze podawane

dootrzewnowo (izotopy złota, fosforu) – skuteczność w 25-60% przypadków,

Wodobrzusze nowotworowe – postępowanie (2):

• Dootrzewnowa chemioterpia.

• Paliatywne zabiegi odbarczające: zespolenie

otrzewnowo-żylne – skuteczność do 70%, wysoki odsetek powikłań do 45% (niedrożność,

zakażenie, krwawienia).

• Leczenie biologiczne w fazie badań eksperymentalnych.

Leczenie wspomagające

Powikłania po radioterapii-

odczyny popromienne

Odczyny popromienne po radioterapii:

to reakcje tkanek zdrowych organizmu na działanie promieniowania jonizującego.

Rodzaje odczynów popromiennych: • wczesny (ostry) odczyn popromienny, • późny odczyn popromienny.

Kryterium podziału jest czas jaki minął od

napromieniania do momentu pojawienia się objawów odczynu popromiennego.

Wczesny (ostry) odczyn popromienny:

• rozwija się w trakcie trwania radioterapii i do 6 miesięcy po jej zakończeniu,

• większość odczynów ostrych ustępuje samoistnie lub poddaje się prostemu leczeniu

farmakologicznemu,

• objawy odczynu ostrego pojawiają się stopniowo i stopniowo nasilają się,

• rzadko ostry odczyn popromienny jest zagrożeniem dla życia chorego.

Późny odczyn popromienny:

• rozwija się po 6 miesiącach po zakończeniu napromieniania,

• objawy mają charakter nagły,

• objawy mają charakter trwały, nieodwracalny,

Promieniowrażliwość tkanek organizmu: wysoka promieniowrażliwość  nerka  wątroba  płuco  jelito  skóra

↓

OUN niska promieniowrażliwość

Odczyn popromienny tkanek:

• rozwija się w tkankach zdrowych, które znajdują się w polu napormieniania, czyli blisko guza

nowotworowego,

• każda tkanka organizmu inaczej reaguje na promieniowanie jonizujące,

• niska tolerancja tkanek zdrowych na

promieniowanie, czyli wysoka promieniowarażliwość, może decydować o zdyskwalifikowaniu chorego od leczenia nowotworu przy użyciu radioterapii.

• Układ moczowy – zapalenie pęcherza moczowego,

częstomocz, zwłóknienie, zmniejszenie objętości pęcherza moczowego, przetoki, zwężenie moczowodów.

• Jelita – zapalenie jelit, zaburzenia trawienia i wchłaniania, biegunki, bolesne parcia na stolec, przetoki, zwężenie

światła jelita, owrzodzenia, krwawienia.

• Skóra – obrzęk, zaczerwienienie, owrzodzenie, utrata włosów, teleangiektazje, zaburzenia czucia.

• Jama ustna –zapalenie błony śluzowej, ból, problemy z połykaniem, owrzodzenia, próchnica zębów, suchość w ustach.

(cz.1):

• obowiązuje zasada ”lepiej zapobiegać niż leczyć” – analiza indywidualnego planu leczenia

promieniowaniem jonizującym w celu oceny ryzyka wystąpienia odczynów popromiennych w tkankach zdrowych, które znajdują się w obszarze

napromienianym.

Pozwala jeszcze przed rozpoczęciem napromieniania wprowadzić zmiany w palnie leczenia, tak aby do

minimum obniżyć ryzyko uszkodzenia tkanek zdrowych przez promieniowanie jonizujące.

(cz.2):

• informowanie chorych o potrzebie przestrzegania zasad w trakcie radioterapii, w tym: unikania

drażnienia skóry w tym celu noszenia luźnych, przewiewnych rzeczy z naturalnych włókien, niestosowania na skórę napromienianą wody i środków drażniących (np.: kosmetyków),

przestrzegania zaleconej diety, systematycznego

przyjmowania zleconych leków, zgłaszania objawów i dolegliwości pojawiających się w trakcie radioterapii.

(cz.3):

• postępowanie będzie uzależnione od:

 rodzaju tkanki napromienionej,

 objawów zgłaszanych przez chorego,

 stopnia nasilenia objawów odczyny popromiennego,  wyników badań kontrolnych i badania lekarskiego,  planu leczenia i obszaru napromienianego,

 stanu ogólnego chorego,

Leczenie wspomagające

Leczenie przeciwbólowe

• Ból towarzyszy ponad 50% chorych we wszystkich fazach choroby nowotworowej. • 75% chorych z zaawansowaną chorobą

nowotworową odczuwa ból o dużym nasileniu. • W terminalnej fazie nowotworu 90-100%

chorych odczuwa ból związany z nowotworem, a dominującym bólem jest ból o średnim i dużym nasileniu.

• Około 1% populacji Polaków choruje na

nowotwory, co daje około 200.000 chorych wymagających leczenia przeciwbólowego.

Ból towarzyszący chorobie nowotworowej – jak go zdefiniować?

Jest to:

nieprzyjemne zmysłowe emocjonalne przeżycie towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone tylko do

takiego uszkodzenia, oraz

doświadczenie czuciowe i emocjonalne

subiektywnie odbierane jako nieprzyjemne, związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek.

Cel i sens leczenie

przeciwbólowego

↓

↓

łagodzenie cierpienia zapobieganie

niszczącemu

wpływowi bólu na

jakość i

standard życia

chorego

Każdy ból, w tym ból towarzyszący chorobie

nowotworowej, musi być leczony jak każda inna choroba i może być leczony skutecznie.

Naganne jest ignorowanie dolegliwości bólowych zgłaszanych przez chorego oraz leczenie

nieskutecznymi metodami niezgodnymi ze stanem współczesnej wiedzy o metodach leczenia bólu.

Jedyną sytuacją, w której może nastąpić

niepodjęcie lub zaprzestanie leczenia bólu, jest świadomy brak zgody chorego, który uzyskał pełną i rzetelną informacje o celu, sensie i możliwościach leczenia bólu.

Każdy chory jest autonomicznym organizmem mającym prawo o samodecydowaniu. Należy

kierować się zarówno pojęciem „dobra chorego”, jak i zasadami etycznymi.

Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej:

1. Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami (60-70%).

2. Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20%). 3. Ból wynikający z leczenia przeciwnowotowrowego

(10-20%).

4. Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10%). 5. Ból koincydentalny (współistniejący) nie związany

bezpośrednio z nowotworem, diagnostyką lub leczeniem onkologicznym.

Ból wywołany nowotworem lub jego przerzutami

(60-70% przyczyn bólu):

• rozrastanie się guza nowotworowego,ognisk przerzutowych,

• uciskanie lub naciekanie guza na nerwy,

• naciekanie kości, skóry, narządów miąższowych, • owrzodzenia, np.: skóry, błon śluzowych,

• niedrożność, ucisk lub naciek na naczynia krwionośne,

• złamania patologiczne kości,

Ból związany z nowotworem lub jego przerzutami może mieć charakter:

• Ostry.

• Przewlekły.

Każdy z nich może wystąpić w każdej fazie choroby nowotworowej, być bezpośrednio związany z

nowotworem, jego leczeniem lub wynikać z innej choroby, która wystąpiła w tym samym czasie, co choroba nowotworowa.

Ból wywołany badaniami diagnostycznymi (10-20% przyczyn bólu):

• badania diagnostyczne przy rozpoznaniu nowotworu (biopsje, wycinki, wymazy),

• badania oceniające zaawansowane nowotworu, • badania monitorujące efekty leczenia, badania

kontrolne po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego.

Ból wynikający z leczenia przeciwnowotworowego (10-20% przyczyn bólu):

• zabiegi operacyjne i pooperacyjne zespoły bólowe (np.: zespół potorakotomijny, zespół

pomastektomijny, bóle poamputacyjne, bóle fantomowe, niedrożność),

• radioterapia i odczyny popromienne (zapalenie błon śluzowych, zapalenie jelit, mielotoksyczność, świąd, neurotoksyczność, popromienne włóknienie tkanek), • chemioterapia i jej uboczne działanie (neuropatie,

zapalenie błon śluzowych, nudności/wymioty, grzybica.

Ból związany z wyniszczeniem nowotworowym (< 10% przyczyn bólu):

• bóle odleżyn, • zaparcia,

• zapalenia błon śluzowych (jama ustna, przewód pokarmowy),

• Osłabienie,

• kurcze mięśni (skurcz odbytnicy, jelit lub pęcherza moczowego),

Pochodzenie bólu Przyczyna bólu

Kostny Nowotwór

Ucisk na nerw Nowotwór Z tkanek miękkich Nowotwór Z narządów wewnętrznych Nowotwór Z mięśni i powięzi Wyniszczenie

Zaparcia Wyniszczenie, objawy niepożądane Skurcz mięśni Nowotwór, wyniszczenie

Z kręgosłupa, stawów Nowotwór, choroby współistniejące Pooperacyjny, przewlekły leczenie

Diagnostyka i leczenie bólu (cz.1):

• Rozmowa z chorych (wywiad lekarski, wywiad pielęgniarski, wywiad socjalny).

• Badanie lekarskie chorego.

• Lokalizacja bólu, kierunki promieniowania bólu, określenie przyczyny bólu (choroba nowotworowa, choroby współistniejące, efekty uboczne leczenia, ból psychosomatyczny, przyczyny mieszane).

Diagnostyka i leczenie bólu (cz.2):

• Ocena patomechanizmu bólu (somatyczny, trzewny, neuropatyczny).

• Ocena nasilenia i czas trwania bólu bólu.

• Ocena dotychczasowego leczenia przeciwbólowego. • Ustalenie leczenia przeciwbólowego.

• Kontrola efektu przeciwbólowego i monitorowanie skutków ubocznych stosowanego leczenia.

neurofizjologicznym:

- ból niereceptorowy (neuropatyczny), - ból receptorowy (nocyceptywny),

oraz szczególne rodzaje bólu: - ból przebijający,

- ból końca dawki, - ból incydentalny.

• Powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego (nerwów, korzeni, rdzenia

kręgowego) przez guz, przez uszkodzone kości, przez zwłókniałe okoliczne tkanki, na skutek

działania leków lub drobnoustroju,

• Cechy: przeczulica, ból dokuczliwy, stały, tępy, z uczuciem szarpania, kłucia, palenia, ból

Ból receptorowy (nocyceptywny):

• Powstaje w wyniku mechanicznego lub chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez

mediatory zapalenia znajdujące się wokół guza nowotworowego, w miejscu przerzutu, w

Ból receptorowy (nocyceptywny) – rodzaje: • Ból somatyczny –ból zlokalizowany, stały,

powstający samoistnie lub poprzez ucisk:  ból kostny,

 ból z uszkodzonych tkanek miękkich. • Ból trzewny – ból pochodzący z narządów

wewnętrznych, rozlany, głęboki, opisywany jako ucisk, przeszywanie, nakładający się na bóle o charakterze kolki.

Ból przebijający:

• Szybko narastający ból o charakterze napadowym, silny, ciągły, który trwa od kilku do 30 minut, z

lokalizacją jak przy bólu podstawowym.

• Może powtarzać się w ciągu dnia kilkoma napadami, nakładając się na stały ból.

• Uśmierzanie bólu z pomocą doraźnej (ratującej) dawki leku przeciwbólowego.

Ból przebijający:

• Częstość występowania bólów przebijających u chorych na nowotwory:

1. W czasie diagnozowania 30-40% 2. W czasie leczenia aktywnego 50-70% 3. W okresie paliatywnym 70-80%

Hilgier M. O bólu do bólu. Niedokończona rozmowa. PZWL 2008 Svendson, 2005; Caraceni, Portenoy, 1999; Zepotella, 2001

Ból końca dawki (ang. end of dose pain): • Jest wynikiem ustąpienia działania leku.

• Powtarza się regularnie tuż przed podaniem kolejnej dawki leku przeciwbólowego.

Ból incydentalny:

• Ból pojawiający się przy wykonywaniu określonego ruchu, określonej czynności, które są jednocześnie czynnikiem wywołującym ból.

• Unikanie ruchów wywołujących ból.

• Dawki doraźne (ratujące) leku przeciwbólowego przy wystąpieniu bólu lub prewencyjnie przy

wykonywaniu ruchów powodujących, nasilających ból.

• skala wzrokowo-analogowa (ang. VAS) i skala

numeryczna: chory określa ból w skali od 1

(brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból). Przyjmuje się, że ból jest dobrze kontrolowany w skali 1-3, a

wartość 8-10 oznacza konieczność natychmiastowej interwencji przeciwbólowej;

• kwestionariusz bólu McGilla;

• skala słowna (ang.VRS): chory opisuje ból słownie, który następnie kwalifikuje się wg 4- stopniowej skali: brak bólu, ból słaby,

umiarkowany, silny. • inne.

• dobierz skalę najbardziej zrozumiałą i najmniej skomplikowaną dla chorego,

• rodzaj skali dobierz odpowiednio do wieku chorego, • wytłumacz choremu zasady korzystania ze skali,

jaki jest cel i sens oceny nasilenia bólu,

• korzystaj ze skali w trakcie każdej wizyty kontrolnej jako pomoc w ocenie skuteczności leczenia

Skala numeryczna do oceny nasilenia bólu:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Brak bólu Ból najsilniejszy,

Skala „TWARZE” (Wong-Baker) do oceny nasilenia bólu: chory wskazuje twarz najlepiej odpowiadającą temu jak się w danej chwili czuje.

Nie boli Trochę boli Mocniej boli Jeszcze Bardzo boli Ból nie do

mocniej boli zniesienia

0 2 4 6 8 10

Skala kategorialna (słowna) do oceny nasilenia bólu: Brak bólu (0),

Ból łagodny (1-3),

Ból umiarkowany (4-6), Ból silny (7-10).

Ocena czasu trwania bólu: • Ból ciągły (stały).

• Ból okresowy. • Ból przebijający.

Ocena jakie sytuacje, czynniki inicjują ból, jakie go nasilają lub łagodzą.

Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.1):

1. Ok.90% bólów nowotworowych może być skutecznie kontrolowana farmakologicznie.

2. Droga podania leku najdogodniejsza dla chorego. Preferowana droga doustna (najbardziej fizjologiczna) o ile jest to możliwe. 3. Leki należy przyjmować w określonych odstępach czasu

(właściwości farmakologiczne leku), nie „na żądanie”. 4. Leki silniejsze stosuje się, gdy słabsze przestają być

Leczenie przeciwbólowe – zasady (cz.2):

1. Należy monitorować, zapobiegać i leczyć skutki uboczne i działania niepożądane stosowanych lekow p/bólowych.

2. Kojarzyć leki przeciwbólowe z lekami nasilającymi ich działanie albo zmniejszającymi ich uboczne efekty.

3. Łączenie leczenia farmakologicznego z leczeniem zabiegowym, rehabilitacją, terapią psychologiczną.

Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.1):

1. Dawka leku dobierana indywidualnie dla danego pacjenta. 2. Stosować leki mające różne punkty uchwytu, różny

mechanizm działania – pozwala zmniejszyć dawki

poszczególnych leków, zmniejsza w ten sposób ryzyko powikłań każdego z podawanych leków.

3. Unikać łączenia leków o podobnym profilu toksyczności i podobnych działaniach ubocznych.

Zasady łączenie leków przeciwbólowych (cz.2):

1. Pamiętać o innych lekach, które przyjmuje chory, a które mogą wpływać na metabolizm leków przeciwbólowych i odwrotnie.

2. Unikać łączenia leków o działaniu antagonistycznym. 3. Z lekami przeciwbólowymi podawać łącznie leki

przeciwdziałające ubocznym skutkom działania tych pierwszych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) (np. ketoprofen, diklofenak, naproksen, ibuprofen):

• Najczęściej kupowane przez Polaków leki przeciwbólowe (dostępne bez recepty, nie tylko w aptekach).

• Działają poprzez hamowanie enzymów cyklooksygenaz (COX) i syntezy prostaglandyn.

• Ujemną stroną ich działania jest: uszkadzanie błony śluzowej żołądka, zmniejszenie agregacji płytek krwi zwiększające

ryzyko krwawień, mogą niekorzystnie wpływać na funkcję nerek, wywołać napad astmy oskrzelowej, działają

I stopień drabiny: Analgetyki proste (nieopioidowe):paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne + leki uzupełniające II stopień drobiny:

(leki I stopnia są nieskuteczne albo ból się nasila):

„słabe” opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki

uzupełniające

III stopień drobiny:

(leki I/II stopnia są

nieskuteczne lub ból się nasila): silne opioidy + analegetyki nieopioidowe + leki uzupełniające

1000 mg co 6-8h płytek krwi. Ibuprofen Ibuprofen 400-600mg co 4h, 600mg SR co 8-12h

++ ++ ++ W bólach umiarkowanych. Ostrożnie w chorobie wrzodowej, przy

uszkodzonych nerkach, przy stosowaniu z ACE w nadciśnieniu tętniczym, w trombocytopenii, w krwawieniach/krwotokach. Diklofenak Diklofenak 50-100 mg co 6-8h, 100 mg SR co 12h

+++ ++ +++ Skuteczny w bólach kostnych. Ostrożność jak przy ibuprofenie.

Naproksen 250-500 mg

co 12h +++ ++ ++ Silny efekt p/bólowy. Ostrożność jak przy ibuprofenie.

Metamizol

(pyralginum) Doraźnie /

inter-wencyjnie 500-1000mg

++ ++ ? Lek doraźny, w bólu kolkowym, przebijającym. Nie nadaje się do leczenia przewlekłego.

analgetycznej WHO – słabe opioidy

Kodeina (metylomorfina)

Kodeina (metylomorfina) 30 - 60 mg

co 4 godziny Możliwość zaparć – leki przeczyszczające + odpowiednia dieta. Wykazuje również działanie przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe. Tramadol Tramadol 50-100 mg co 4 godziny 100-200mg co 12 godzin (postać o przedłużonym działaniu)

Złożony mechanizm działania. Możliwe działania niepożądane: męczliwość, nudności, wymioty, splatanie. Skuteczny w bólach niereceptorowych.

analgetycznej WHO – silne opioidy

MORFINA

MORFINA

o szybkim uwalnianiu

o szybkim uwalnianiu 10-100 mg co 4 godziny Zaparcia! MORFINA SR

MORFINA SR

o długim uwalnianiu

o długim uwalnianiu 30,60,100,200mg co 12 godzin Do bólów przebijających łączyć z roztworem wodnym lub tabletkami o szybkim uwalnianiu.

FENTANYL

FENTANYL

system transdermalny

system transdermalny 25,50,75,100 uq/h, zmiana plastra co 72 godziny

Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie. Do bólów przebijających roztwór wodny morfiny lub tabletki o szybkim uwalnianiu.

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA

system transdermalny

system transdermalny 17.5;35;52.5;70 ug/h; zmiana plastra co 96 godzin

Nadmierna senność. Mniejsza częstość zaparć niż przy morfinie. BUPRENORFINA

BUPRENORFINA tabl.podjęzykowe

Równoważne dawki analgetyczne opioidów:

BUPRENORFINA

BUPRENORFINA

system transdermalny

system transdermalny

17,5 uq/h 35 uq/h 52,5 uq/h 70 uq/h 105 uq/h

FENTANYL

FENTANYL

system transdermalny

system transdermalny 12,5 uq/h 25 uq/h 50 uq/h 75 uq/h 100 uq/h

MORFINA doustnie

MORFINA

• Morfina o szybkim uwalnianiu – działa

przeciwbólowo po 15-20 minutach od przyjęcia, przez 4 godziny. Kolejne dawki leku powinny być przyjmowane co 4 godziny, aby utrzymać działanie przeciwbólowe.

• Morfina o powolnym uwalnianiu – działa

przeciwbólowo po 1-2godzin od przyjęcia, przez 12 godzin. Przyjmowanie kolejnej dawki leki co 12

godzin.

• Droga podawania leku (doustna, pozajelitowa: dożylna, podskórna) zależy od stanu pacjentka. Preferowana jest droga doustna.

ubocznych przy stosowaniu opioidów:

1. Zaparcia: leki przeczyszczające, pobudzające

perystaltykę jelit, zwiększenie podaży płynów, dieta bogata w błonnik.

2. Nudności, wymioty: leki przeciwwymiotne, uzupełnienie płynów, wyrównanie gospodarki elektrolitowej, zmian na lek nieopioidowy.

3. Objawy psychotyczne: wykluczenie innych przyczyn (przerzuty do OUN, inne choroby OUN, interakcja z innymi lekami), lek neuroleptycznny (haloperidol), zmian na inny opioid lub lek nieopoidowy.

1. Są to leki uzupełniające, adiuwantowe,

wspomagające działanie przeciwbólowe leków analgetycznych.

2. Mogą być stosowane na każdym stopniu drabiny analgetycznej, w połączeniu z analgetykami.

3. Ich zadaniem jest zwiększenie efektu

przeciwbólowego stosowanych analgetyków gdy działanie tych drugich jest niewystarczające lub/i występują nasilone działania niepożądane.

Leki uzupełniające (ko-analgetyki): 1. Leki przeciwdepresyjne.

2. Leki przeciwdrgawkowe.

3. Leki znieczulające miejscowo (lignokaina). 4. Kortykosteroidy.

5. Antagoniści receptora NMDA (ketamina). 6. Bifosfoniany, kalcytonina.

Leki uzupełniające (ko-analgetyki) -

leki przeciwdepresyjne:

• Dobre w bólach neuropatycznych, • można łączyć je z opiodami i lekami

przeciwdrgawkowymi,

• Doksepina, amitryptylina, imipramina, mianseryna, klomipramina.

• Zacząć od małych dawek, sukcesywnie je

zwiększając i kontrolując efekt przeciwbólowych i monitorując niekorzystne efekty działania.

Leki uzupełniające (ko-analgetyki) -

leki przeciwdrgawkowe:

• Dobre w bólach neuropatycznych, napadowych, przeszywających,

• Kwas walproinowy, karbamazepina, amizepin, klonazepam, gabapentyna.

• Z uwagi na działanie supresyjne na szpik kostny

leczenie powinno odbywać się pod kontrolą morfologii krwi, okresowo kontrola wskaźników wątrobowych.

Leki uzupełniające (ko-analgetyki) -

kortykosteroidy:

• Działanie: przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, zwiększenie łaknienia, poprawa nastroju.

1. Blokady układu nerwowego - neurolizy nerwów

czuciowych i/lub układu współczulnego (splotu trzewnego, podbrzusznego, zwoju nieparzystego, korzeni tylnych,

nerwów obwodowych). 2. Paliatywna radioterapia. 3. Radioizotopy.

4. Krioterapia.

5. Psychoterapia, techniki relaksacyjne, hipnoza. 6. Techniki zachowawcze: masaże, akupunktura,

Zasady skutecznej analgezji (cz.1): 1. Dokładna ocena bólu.

2. Wybranie leków zgodnie z drobiną analgetyczna i zasadami łączenie ze sobą leków przeciwbólowych i uzupełniających (koanalgetyków).

3. Ustalenie indywidualnej dawki leków dla danego pacjentka.

4. Uwzględnienie przy doborze leków przeciwbólowych innych leków, które przyjmuje chory.

1. Stosowanie leków zapobiegających lub zmniejszających objawy uboczne działa leków przeciwbólowych.

2. Wytłumaczenie choremu zasad przyjmowania leków i

znaczenia współpracy lekarz-pacjent w osiągnięciu efektu przeciwbólowego.

3. Kontrola efektu przeciwbólowego i skutków ubocznych leczenia. W razie potrzeby modyfikacja leczenia.

4. Zapewnienie choremu i jego rodzinie opieki tzw. zespołu przeciwbólowego (lekarz, pielęgniarka, psycholog,

Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia przeciwbólowego:

1. Niewłaściwie dobrana dawka leku przeciwbólowego. 2. Niedostateczna kontrola efekty przeciwbólowego. 3. Interakcje między lekami mogące obniżać

skuteczność przeciwbólową, równocześnie nasilając działania niepożądane.

4. Przyjmowanie leków przez chorego o niewłaściwych porach. Zamiast zgodnie „z zegarem” chory

Stany nagłe (naglące) u pacjentów leczonych z

powodu choroby nowotworowej to sytuacje, w których w trakcie leczenie nowotworu lub po jego zakończeniu, dochodzi do pojawienia się zaburzeń w organizmie wymagających szybkiej interwencji medycznej.

Stany naglące – przyczyny:

• związane z nowotworem, • związane z leczeniem, • mieszane.

Stany naglące – cel leczenia:

• szybkie rozpoznanie przyczyny i jej usunięcie, • działanie paliatywne.

1. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego. 2. Zespól żyły głównej górnej.

3. Złamania patologiczne.

4. Upośledzenie drożności przewodu pokarmowego. 5. Upośledzenie drożności dróg oddechowych.

6. Upośledzenie drożności układu moczowego. 7. Stany drgawkowe.

1. Zespół ostrego rozpadu guza. 2. Hiperurykemia.

3. Hiperkalcemia.

4. Hiponatremia (zespół złego wydzielania hormony antydiuretycznego).

5. Krwawienia.

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO:

• Najczęściej w przebiegu: raka stercza, raka płuc, raka piersi, szpiczaka mnogiego.

• Najczęściej w odcinku lędźwiowym i szyjnym kręgosłupa.

• Ucisk na rdzeń kręgowy _→ zaburzenia

neurologiczne, dolegliwości somatyczne, zaburzenia funkcji fizjologicznych, pogorszenie jakości życia _→ bez wdrożenia leczenia w trybie szybkim

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Przyczyny:

• Rozrost guza/przerzut w trzonie kręgu.

• Wnikanie guza, powiększonych węzłów chłonnych i ucisk przez przestrzenie międzykręgowe.

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Objawy:

• najczęściej ból i zaburzenia neurologiczne (upośledzenie funkcji motorycznych i

autonomicznych), utrata czucia, ataksja. Diagnostyka:

• Badanie lekarskie i neurologiczne + badania

obrazowe: RTG, CT, NMR oraz w razie potrzeby punkcja lędźwiowa.

ZESPÓŁ UCISKU RDZENIA KRĘGOWEGO: Leczenie:

• Leczenie farmakologiczne (steroidoterapia, chemioterapia)

• Leczenie zabiegowe (operacyjne). • Radioterapia.

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO: • Najczęstsze przyczyny:

guzy pierwotne OUN, ogniska przerzutowe do OUN (najczęściej raka piersi, raka płuc, raka nerki,

czerniaka), krwawienia śródczaszkowe. • Najczęstsze objawy:

zaburzenia świadomości, splątanie, bradykardia, wymioty, ból głowy, drgawki, śpiączka, zaburzenie widzenia.

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO: • Diagnostyka:

badanie lekarskie + badanie neurologiczne + ocena dna oka + badania obrazowe: CT, MRI.

• Leczenie:

sterydy, leki odwadniające (mannitol, furosemid), leczenie operacyjne, chemioterapia, radioterapia.

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ:

• Stosowane określenia: ZŻGG, ang. SVCS, (dawna nazwa – zakrzepica centralna).

• Mechanizm powstania:

ucisk na ścianę żyły głównej górnej z zewnątrz

lub/i powstanie blokady wewnątrz żyły, powodujące upośledzenie drożności naczynia i brak odpływu krwi z górnej części ciała (głowa-szyjka, kończyny

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Przyczyny:

• 80-95% przypadków rozwija się w następstwie istniejącej choroby nowotworowej, najczęściej w przebiegu: raka płuc, chłoniaków, ziarnicy złośliwej oraz przerzutów nowotworowych do węzłów

chłonnych.

• 5-20% nie ma związku z chorobą nowotworową, np.: powikłania zakrzepowo-zatorowe, tętniak aorty, zmiany guzowate w śródpiersiu.

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ: Objawy:

• U większości chorych objawy narastają stopniowo w ciągu kolejnych kilku,kilkunastu dni.

• Obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych.

• Zaburzenia oddychania, duszność, kaszel, sinica. • Poszerzenie naczyń na skórze szyi, górnej części

klatki piersiowej (powstanie krążenia obocznego). • Bóle głowy, zawroty głowy, ból w klatce piersiowej.

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ:

Postępowanie, leczenie:

• Ustalenie przyczyny i mechanizmu powstania ZŻGG.

• Ocena stanu chorego i jego wydolności, zaawansowania choroby nowotworowej.

• Leczenie przyczynowe + leczenie choroby nowotworowej. • Radioterapia, izotopy promieniotwórcze.

• Chemioterapia.

• Leczenie zabiegowe (zespolenia, implanty, protezowanie). • Leczenie objawowe – steroidy, leki moczopędne –

ZŁAMANIA PATOLOGICZNE:

• Dotyczy ok.30% chorych onkologicznych z przerzutami do kości.

• Najczęściej do kości przerzuty dają: rak piersi , rak gruczołu krokowego, rak płuc, rak tarczycy, szpiczak mnogi.

• Najczęstsza lokalizacja złamań patologicznych:

ZŁAMANIA PATOLOGICZNE:

• Diagnostyka:

badanie lekarskie + badania obrazowe: RTG, CT, MRI, scyntygrafia + badania biochemiczne krwi: stężenie wapnia, fosfatazy zasadowej.

• Postępowanie:

leczenie operacyjne (zespolenia, implanty, protezowanie), radioterapia, radioizotopy promieniotwórcze, leczenie

objawowe (głównie przeciwbólowe + zahamowanie resorpcji patologicznie zmienionej tkanki kostnej).

UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO:

• W nowotworach jamy brzusznej i miednicy.

• Zwężenie światła lub całkowita niedrożność: guz pierwotny, ognisko przerzutowe, wznowa

nowotworu w jamie otrzewnowej, zrosty, leki).

• Objawy: nudności, wymioty (także treścią kałową), zaburzenia perystaltyki jelit, zmiana rytmu

UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI PRZEWODU POKARMOWEGO:

• Diagnostyka:

badanie lekarskie + badania endoskopowe

(zwężenie, krwawienie, perforacja) + badania

obrazowe: RTG jamy brzusznej (określenie poziomu niedrożności), USG, CT.

• Leczenie: zależy od przyczyny. Operacyjne (np.:zespolenia omijające, laseroterapia zwężeń), radioterapia, chemioterapia, leczenie zachowawcze.

UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH: • Objawy przy zwężeniu światła tchawicy lub oskrzela

> 75%.

• Objawy: zależą od lokalizacji zwężenia

upośledzającego drożność; niewydolność oddechowa, krwawienie do światła dróg oddechowych, zapalenie płuc po stronie niedrożności.

• Leczenie: radioterapia, laseroterapia, chemioterapia, protezowanie, embolizacja tętnicy oskrzelowej (przy krwawieniu), tracheostomia, sterydy.

UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI DRÓG MOCZOWYCH: • Najczęstsze przyczyny: ucisk guza z zewnątrz,

kamień w nerce/pęcherzu moczowym, zrosty w miednicy (pooperacyjne, po radioterapii).

• Objawy: zależą od poziomu niedrożności,

niewydolność nerek, upośledzenie oddawania moczu, zaburzenia metaboliczne z zatrucia toksynami.

• Leczenie: zależy od przyczyny i poziomu

niedrożności, cewnikowanie dróg moczowych, nefrostomia, leczenie choroby podstawowej.

ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA: Mechanizm powstania z.o.r.p:

• szybkie namnażanie się i obumieranie komórek nowotworowych (samoistne lub pod wpływem

leczenia onkologicznego), w wyniku czego wzrasta stężenie produktów rozpadu komórek

nowotworowych, które przekracza możliwości wydalania przez nerki.

ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA:

Objawy:

• hiperurykemia (wzrost stężenia kwasu moczowego) • hiperkalemia (wzrost stężenia potasu)

• hiperfosfatemia (wzrost stężenia fosforanów)

• hipokalcemia (spadek stężenia wapnia - wiązany się przez

fosforany) i/lub hiperkalcemia (przerzuty osteolityczne do kości, produkcja białka podobnego do PTH, PGE2 lub kalcytriolu

(vit.D3)

• konsekwencje ww. zaburzeń to powstanie:  kwasicy metabolicznej,

 niewydolności nerek

 zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej, kwasowo-zasadowej

ZESPÓL OSTREGO ROZPADU (LIZY) GUZA: Rozpoznanie:

• badanie lekarskie

• objawy zaburzeń elektrolitowych • wyniki badań biochemicznych

Leczenie:

• najlepszą metoda leczenia jest zapobieganie - wyrównanie zaburzeń elektrolitowych przed

leczeniem onkologicznym, nawodnienie 2-3l/doba, allopurinol;

• w leczeniu monitoring diurezy, rozważenie hemodializy.

HYPERURYKEMIA:

• Wzrost stężenia kwasu moczowego powyżej normy. • Przyczyna – szybki rozpad komórek nowotworów o

dużej wrażliwości na leczenie onkologiczne, głównie nowotworów bardzo chemiowrażliwych

HYPERURYKEMIA: Rozpoznanie:

•

Badanie lekarskie.

•

Określenie stężenia kwasu moczowego we krwi

(kamienie moczanowe nie są widoczne na zdjęciach RTG).

•

W wysokim stężeniu kwas moczowy uszkadza

kanaliki nerkowe i prowadzi w tym mechanizmie do ostrej niewydolności nerek.

HYPERURYKEMIA: Leczenie:

• Diuretyki pętlowe.

• Alkalizacja moczu (pH > 7 _⇒ wzrasta rozpuszczalność kwasu moczowego). • Nawodnienie.

• Dializa.

• Najskuteczniejszym leczeniem jest zapobieganie. Profilaktyka – np. allopurinol kilka dni przed

Dotyczy 10-20% chorych na nowotwory złośliwe. Hiperkalcemia bez uchwytnej przyczyny wymaga

wykluczenia podłoża nowotworowego.

Najczęściej w przebiegu: raka piersi , płuca, szpiczaka

plazmocytarnego, białaczki i przy masywnych przerzutach osteolitycznych do kości.

Objawy: z nerek (wielomocz, odwodnienie, pragnienie), z układu pokarmowego (nudności, wymioty, brak

apetytu, zaparcia, wrzody, zap.trzustki), z serca

(zmiany w EKG, bradykardia), z mięśni (osłabienie siły, odruchów), zaburzenia świadomości, senność, śpiączka. Rozpoznanie: stężenie Ca w surowicy > 2,75 mmol/l

(11mg%; 5,5 mEq/l).

Leczenie: przede wszystkim leczenie nowotworu; nawodnienie i diuretyki dla zwiększenia diurezy; sterydy, kalcytonina, bifosfoniany (hamowanie wydzielania Ca).

HIPONATREMIA:

Przyczyna: niezfizjologiczne, nadmierne wydzielanie hormony antydiuretycznego (ADH) przez komórki nowotworu.

Objawy: zwiększone zatrzymywanie wody, nudności, wymioty, brak apetytu, zaburzenia psychiczne

(splątanie, senność, śpiączka); zatrzymywanie wody w organizmie z równoczesna utrata sodu z moczem, mimo że jest hiponatriemia.

HIPONATREMIA:

Rozpoznanie: stężenie sodu w surowicy <135 mEq/l, stężenie sodu w moczu > 20mEq/l, prawidłowa

funkcja nerek, nadnerczy, tarczycy, przysadki mózgowej, wątroby. Nie występują obrzęki. Leczenie: leczenie nowotworu; ograniczenie

przyjmowania płynów, wymuszanie diurezy

diuretykiem, podanie NaCl (bardzo ostrożnie! szybki wzrost stężenia sodu powoduje nieodwracalną

Cele rehabilitacji chorych na nowotwory:

- zmniejszenie uszkodzeń narządów jako następstw choroby i stosowanego leczenia onkologicznego, - usprawnienie, uruchomienie i przywrócenie

samodzielności w codziennym życiu,

- akceptacja własnej osoby i swojego wizerunku po zakończeniu leczenia onkologicznego,

- zapobieganie lub zmniejszenie kalectwa fizycznego, społecznego, zawodowego wywołanego chorobą

Rodzaje rehabilitacji chorych na nowotwory: - Rehabilitacja fizyczna. - Rehabilitacja psychiczna. - Rehabilitacja seksualna. - Rehabilitacja społeczna. - Rehabilitacja zawodowa.

- Protezowanie i zabiegi plastyczne (odtwórcze, naprawcze).

Psychologiczne aspekty

choroby nowotworowej

Pschoonkologia (dr James F. Holland)

Interdyscyplinarna podspecjalizacja onkologii,

zajmująca się relacjami emocjonalnymi pacjentów w poszczególnych stadiach choroby

nowotworowej, reakcjami emocjonalnymi ich rodzin oraz opiekującym się personelem

Miejsce psychoonkologii w chorobie

nowotworowej:

•

oczekiwanie na diagnozę,

•

leczenie choroby nowotworowej,

•

obserwacja i kontrola po zakończeniu leczenia,

•

uboczne skutki leczenia onkologicznego,

•

moment nawrotu choroby,

•

opieka paliatywna,

Chory ma prawo:

•

otrzymać wyczerpującą informację o chorobie, sposobach i możliwościach jej leczenia,

•

odmówić poddania się leczeniu,

•

do intymności, prywatności, swobodnego kontaktu z rodziną,

Lekarz i zespół leczący mają obowiązek:

•

wysłuchać chorego,

•

wyjaśnić choremu w zrozumiały sposób o istocie jego choroby i możliwościach leczenia, o możliwych

powikłaniach,

•

zapewnić choremu humanitarną opiekę, łagodzić cierpienie,

•

otoczyć chorego opieką paliatywną w stanie terminalnym.

Mity, stereotypy spotykane w społeczeństwie i dotyczące nowotworów:

„to moja wina, że zachorowałem na raka” „rak, to wyrok; rak, to śmierć”

„rak, to kara Boga za moje grzechy”

„z raka nie można się wyleczyć, z rakiem nie można wygrać”

Jak rozmawiać z chorym?

•

używać prostego języka, unikać niezrozumiałych medycznych określeń,

•

nie spieszyć się, wielokrotnie powtarzać,

•

nie obiecywać: „wyzdrowieje pan”, „nie będzie

bolało”, obiecywać można tylko to co możemy spełnić,

•

gesty, słowa, sposób intonacji głosi, mimika twarzy mogą być odebrane pozytywnie lub negatywnie przez chorego

Jak rozmawiać z chorym?

•

przyjazna atmosfera, poczucie bezpieczeństwa, budowanie zaufania,

•

dbanie o intymność w trakcie rozmowy, badania, leczenia,

•

nie okłamywać chorego, mówić „nie wiem” jeśli nie zna się odpowiedzi na zadane prze chorego pytanie.

Reakcje chorego w zależności od okresu choroby:

•

szok, niedowierzanie,

•

gniew, złość, poczucie winy,

•

negocjowanie ze sobą, z przeznaczeniem, z Bogiem targowanie się.

•

smutek, przygnębienie, depresja,

Mechanizmy obronne u chorych:

- zaprzeczenie „nie mam raka” „to niemożliwe, że mam raka”

- tłumienie: „nie boje się” „pokonam raka” „muszę być na wszystko przygotowany”

- wypieranie, unikanie: „nie chcę nic wiedzieć o chorobie” „chce zapomnieć o chorobie”

- przerzucanie lęku na innych: „bardziej boje się o rodzinę, ja sobie poradzę”.

Okresy wymagające aktywnego wsparcia chorego:

I rozpoznanie choroby nowotworowej,

II podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia, zmiana

planów życiowych,

III rozpoczęcie leczenia, pobyt w szpitalu

onkologicznym, konsekwencje zabiegu

operacyjnego (mastektomia, stomia, rany, deformacje, amputacje itd), chth (wypadanie włosów, chudnięcie,nudności), rth, itd.,

V oczekiwanie na wyniki leczenia (remisja? progresja?),

IV rehabilitacja po leczeniu, powrót do domu,

do rodziny, do znajomych, do pracy,

Choroba nowotworowa, chory, jego rodzina - wzajemne zależności, relacje:

- komunikacja lekarz – chory,

- komunikacja lekarz – rodzina chorego, - komunikacja chory – rodzina,

- komunikacja chory – personel medyczny

Radzenie sobie chorego z chorobą:

• postawa aktywna – duch walki, współdecydowanie w

procesie leczenia, wybór, zmiana stylu życia, nowe cele, realizacja planów, marzeń,

• pozytywna ocena sytuacji – poczucie kontroli nad sytuacją,

satysfakcja z wykrycia choroby, akceptowanie nowej rzeczywistości i jej wymogów (styl życia, praca),

• ignorowanie choroby – myślenie o innych sprawach,

zajmowanie się rzeczami które odciągają myśli od choroby i leczenia,

• postawa zrezygnowania/pasywna – poczucie niemocy,

poddanie się biegowi wydarzeń, poddanie się chorobie i jej zaakceptowanie bez odruchu walki, brak inicjatywy („róbcie ze mną co chcecie”), rezygnacja z hobby, pracy,

Cele psychoterapii:

•

wzmocnienie umiejętności radzenia sobie,

•

wzmocnienie poczucia własnej wartości,

•

uwalnia od lęku i nastroju depresyjnych,

•

spostrzeganie choroby jako kontynuacji, koleje życia: przyjrzenie się swojemu życiu, żal za

utraconą przyszłością,

•

praktyczna pomoc: nauka radzenia sobie ze skutkami ubocznymi.

Rola psychoonkologii w relacji z rodziną chorego:

•

wsparcie emocjonalne rodziny na każdym etapie choroby osoby bliskiej,

•

terapia całej rodziny,

•

wsparcie dzieci,

Opieka paliatywna

w onkologii

Opieka paliatywna (wg WHO)

całkowita, kompleksowa, aktywna opieka nad osobą, której choroba nie poddaje się leczeniu

przyczynowemu (min.: walka z bólem, objawami somatycznymi, problemami psychologicznymi, społecznymi, socjalnymi i duchowymi).