ZASTOSOWANIE OPATRUNKÓW SILVERLON® W TERAPII
PARONYCHII I RETRONYCHII U PACJENTÓW PODOLOGICZNYCH
W PRZEBIEGU PAZNOKCI WRASTAJĄCYCH. OPIS PRZYPADKÓW
THE USE OF SILVERLON® DRESSINGS IN PARONYCHIA AND RETRONYCHIA THERAPY IN PODOLOGICAL
PATIENTS. A CASE SERIES
ORCID: 0000-0002-8798-1395
Podobrand Podologia Białystok, ul. Jurowiecka 42/1, 15-101 Białystok, e-mail: biuro@podobrand.pl
Wpłynęło: 20.04.2021 Zaakceptowano: 30.04.2021 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2021013
STRESZCZENIE: Zakażenie wałów okołopaznokciowych jest jedną z najczęściej spoty-kanych infekcji w codziennej praktyce podologicznej. Chorzy często zgłaszają się do ga-binetów podologicznych po kilku tygodniach lub miesiącach z przewlekłą paronychią, która w zaawansowanych przypadkach musi być leczona chirurgicznie, a wcześniejsze niecelowane leczenie skutkuje zaostrzeniem zmian i dłuższym procesem terapii oraz re-konwalescencji. Celem niniejszej pracy było zaprezentowanie właściwości leczniczych opatrunku Silverlon® w ograniczeniu miejscowego zakażenia u pacjentów z paronychią i retronychią.
SŁOWA KLUCZOWE: biofilm, paronychia, rany, retronychia, srebro jonizowane
ABSTRACT: Nail shaft infections are one of the most common infections in everyday podia-tric practice. Patients often report after a few weeks or months with chronic paronychiae, which in advanced cases must be treated surgically, with earlier unspecific treatment resul-ting in the exacerbation of changes and a longer process of treatment and convalescence. The purpose of the paper was to present the therapeutic properties of Silveron® dressings in limiting local infection.
KEY WORDS: biofilm, ionized silver, paronychia, retronychia, wounds
WSTĘP
W ostatnich latach wzrosła liczba infekcji związanych z bakteriami opornymi na antybiotyki. Duża ilość tych za-każeń związana jest z mikroorganizmami biofilmowymi i stanowi poważny czynnik utrudniający prawidłowy proces gojenia [5, 8]. Jak wynika z obserwacji własnych, wysokie ryzyko zakażenia bakteryjnego uszkodzonej tkanki około-paznokciowej u pacjentów podologicznych jest niezależne od wieku, płci czy wykonywanej pracy, jednak większa czę-stotliwość przypada na drugą i trzecią dekadę życia. W przy-padku zakażonej rany, z widocznym stanem zapalnym i wysiękiem ropnym, konieczne jest zastosowanie synergi-stycznych metod terapeutycznych, tj. użycie nowoczesnych środków, takich jak np. Microdacyn® 60 i srebro jono-we. Opatrunek Silverlon® – według deklaracji producenta
– posiada najwyższe stężenie srebra: 546 mg/100 cm2.
Opa-trunki ze srebrem należy stosować jedynie do czasu ustąpie-nia cech klinicznych zakażeustąpie-nia rany [12].
OBRAZ KLINICZNY
Paronychia jest zapaleniem tkanek wokół płytki pa-znokciowej. Może mieć charakter ostry lub przewlekły i dotyczyć zmian na dłoniach lub stopach. Do zakażeń do-chodzi na skutek przerwania ciągłości skóry, przez którą wnikają patogeny chorobotwórcze, takie jak Staphylococ-cus aureus czy Pseudomonas aeruginosa. Infekcje te cha-rakteryzują się szybkim początkiem, trwającym kilka dni [12]. W obrazie klinicznym występuje miejscowe zaczer-wienienie, obrzęk, tkliwość fałdów paznokciowych i hi-pergranulacja (tzw. ziarniniak naczyniowy) oraz wysięk
ropny, a potwierdzenie zakażenia wymaga badania mikro-biologicznego. Chronicznie zakażona tkanka może zostać wtórnie skolonizowana patogenem chorobotwórczym, np. grzybami Candida albicans, co uniemożliwi proces lecze-nia. Proces zapalny może obejmować macierz paznokcia, w efekcie czego możliwy jest rozwój linii Beau, złuszczania oraz częściowej lub całościowej deformacji płytki paznok-ciowej [9]. Zmiany te nie muszą występować jednocze-śnie i u wszystkich pacjentów. Czynnikami sprzyjającymi uszkodzeniu tkanki są: niewłaściwe obcinanie płytek pa-znokciowych, urazy mechaniczne, zaburzenia biomecha-niki, ciasne obuwie, używanie zanieczyszczonych narzędzi itp. [3, 6, 7].
DIAGNOSTYKA
Rozpoznanie zakażenia wałów opiera się na: wywiadzie z pacjentem, ocenie wizualnej zmian, a w przypadku podej-rzenia infekcji także na wykonaniu badania mikrobiologicz-nego w celu ustalenia rodzaju zakażenia rany, dzięki czemu prowadzone leczenie będzie celowane i efektywniejsze. Na-leży wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta i choroby współ-istniejące, a także wykonywany zawód. Czynniki te mogą spowolnić lub uniemożliwić proces leczenia zmian w spo-sób niechirurgiczny [12].
Diagnostyka różnicowa w przypadku przewlekłej paro-nychii obejmuje m.in.: raka płaskonabłonkowego, czerniaka złośliwego i przerzuty nowotworów złośliwych [10].
LECZENIE
Terapia paronychii w przebiegu paznokcia wrastającego ma charakter interdyscyplinarny i warto do zespołu zajmu-jącego się pacjentem włączyć podologa. Metody leczenia można podzielić na chirurgiczne i niechirurgiczne.
CHIRURGICZNE METODY LECZENIA WRASTAJĄCYCH PAZNOKCI
Według Lomaxa i Thorntona, jeśli terapia jest bolesna dla pacjenta, w znieczuleniu nasiękowym wykonuje się zabiegi ablacyjne, takie jak elektrokauteryzacja oraz chirurgia lase-rowa [7]. Metody te jednak nie są polecane jako pierwsze z wyboru ze względu na obecność zakażenia, które powin-no zostać opapowin-nowane w znacznym lub całkowitym stopniu przez chirurgiczną metodę korekty płytki paznokciowej [13, 14]. Powszechnie wykonywane są zabiegi resekcji klinowej metodą Quenu, Frosta i Steindlera oraz Zadika, w której usuwa się całą płytkę i macierz paznokcia. Są to jednak techniki bardzo radykalne i wymagające długiej rekonwa-lescencji chorego, często obejmujące także przyjmowanie antybiotyków doustnych i wiążące się ze zwiększonym ry-zykiem zakażenia powstałej rany [6]. Według Dąbrowskie-go i Litowińskiej plastyka wałów okołopaznokciowych jest kolejną metodą chirurgiczną stosowaną z powodzeniem u chorych. Rekonwalescencja po zabiegu przebiega szybciej niż w pozostałych metodach leczenia chirurgicznego i daje większe prawdopodobieństwo braku nawrotów dolegliwo-ści oraz wpływa na komfort pacjenta [4, 6].
NIECHIRURGICZNE METODY LECZENIA WRASTAJĄCYCH PAZNOKCI
Metody małoinwazyjne polegają na:
• drenażu wysięku ropnego z wałów paznokciowych; • mechanicznym oczyszczeniu dna rany, ponieważ
bio-film wytworzony w ranie wymaga miejscowego usu-nięcia materiału biologicznego;
• zastosowaniu antyseptyków zawierających surfaktant oraz działających przeciwzapalnie, zgodnie ze sche-matem TIMERS;
• odbarczeniu wałów poprzez izolację płytki od tkanki [11].
Ryc. 1. Przypadek 1. Paronychia wewnętrznej części wału paznokciowego I palucha stopy.
Leczenie skojarzone stosuje się w przypadku, gdy nastąpi pogorszenie stanu klinicznego rany, kiedy na podstawie ba-dania fizykalnego stwierdza się rozprzestrzenianie zakażenia lub gdy rana z miejscowym zakażeniem nie wykazuje ustę-powania objawów infekcji oraz stanu zapalnego i gojenia [2]. W niniejszej pracy zaprezentowano 5 pacjentów z proble-mem wrastających paznokci oraz jednego chorego z retrony-chią. We wszystkich przypadkach zdiagnozowano zakażenie bakteryjne. W przebiegu procesu terapeutycznego zastoso-wano procedury podologiczne: antyseptykę, aplikację opa-trunków aktywnych oraz klamry niklowo-tytanowej. Terapie były prowadzone pod nadzorem specjalisty leczenia ran.
OPIS PRZYPADKÓW
PRZYPADEK 1.
Kobieta (lat 28) zgłosiła się do gabinetu z paronychią na we-wnętrznej części wału paznokciowego I palucha stopy (Ryc. 1). Pierwotną przyczyną powstania zakażenia był paznokieć wkrę-cający, wyłuszczenie się części płytki paznokciowej, w wyniku
czego powstał ostry element drażniący wał paznokciowy. Wy-nik badania mikrobiologicznego wskazał obecność infekcji o etiologii Staphylococcus aureus. Do dodatkowej diagnostyki wstępnej zanieczyszczenia biologicznego wykorzystano Mo-lecuLight® i:X – urządzenie emitujące fluorescencję, w której, zgodnie z informacją producenta, S. aureus ma zabarwienie czerwone. Zakażeniu towarzyszył: obrzęk, rumień, ocieplenie lokalnych tkanek oraz ból.
Do antyseptyki wykorzystano podchloryny, ziarninę skau-teryzowano kwasem trojchlorooctowym 35%, zneutralizo-wano, przepłukano roztworem NaCl. Po przygotowaniu pola zabiegowego zastosowano tamponadę oraz okład z opatrunku Silverlon® w celu wyhamowania rozwoju zakażenia oraz elimi-nacji obrzęku (Ryc. 2). Po 48 godzinach nastąpiła zmiana opa-trunku, zaobserwowano, że Silverlon® wchłonął wysięk z rany oraz doprowadził do ustąpienia znacznej części stanu zapal-nego (Ryc. 3). Procedurę powtórzono. Po kolejnych 48 godzi-nach rana nie wykazywała cech zakażenia, była oczyszczona. Po tym czasie zastosowano tamponadę z opatrunku Silverlon® izolującą paznokieć od wału z opatrunku ze srebrem, aby cał-kowicie zredukować stan zapalny (Ryc. 4). Włączono terapię podologiczną w postaci aplikacji klamry tytanowo-niklowej w celu zmiany toru wzrostu płytki paznokciowej i odbarczenia wału paznokciowego. Po 3 dniach uzyskano znaczne spłycenie dna rany, łuszczenie naskórka było objawem ustępowania sta-nu zapalnego w ostatniej fazie gojenia rany (Ryc. 5).
PRZYPADEK 2.
Pacjentka (lat 23) zgłosiła się z widocznym obrzękiem i za-każeniem wału paznokciowego na I palcu kończyny dolnej lewej. Z wywiadu wynikało, że problem nawracał od lat dzie-cięcych (Ryc. 6). Do antyseptyki zastosowano Microdacyn® 60, założono tamponadę piankową i wykorzystano opatrunek Silverlon® rękaw na palec. Z opatrunku docięto odpowiednią długość i opatrzono palec na 48 godzin, umieszczając szew od strony palców ku dołowi (Ryc. 7). Po 48 godzinach uzyskano Ryc. 3. Przypadek 1. Ustąpienie stanu zapalnego.
Ryc. 4. Przypadek 1. Całkowita redukcja stanu zapalnego. Ryc. 5. Przypadek 1. Aplikacja klamry tytanowo-niklowej w celu zmiany toru płytki i odbarczenia wału paznokciowego.
Ryc. 6. Przypadek 2. Obrzęk i zakażenie wału paznokciowego.
Ryc. 8. Przypadek 2. Stan po 48 godzinach terapii.
Ryc. 10. Przypadek 2. Ostateczny efekt – po 36 dniach od włączenia terapii.
Ryc. 12. Przypadek 3. Tamponada i opaska z opatrunku Silverlon®.
Ryc. 7. Przypadek 2. Aplikacja opatrunku Silverlon®.
Ryc. 9. Przypadek 2. Prawidłowy tor wzrostu płytki paznokciowej.
Ryc. 11. Przypadek 3. Paznokieć wrastający.
Ryc. 14. Przypadek 3. Ostateczny efekt po 10-dniowej terapii.
Ryc. 16. Przypadek 4. Założenie klamry podologicznej i tamponady.
Ryc. 17. Przypadek 4. Założenie klamry podologicznej i tamponady. Ryc. 18. Przypadek 4. Okład okrężny z opatrunku Silverlon®. Ryc. 15. Przypadek 4. Wkręt płytki paznokciowej i niedokrwienie aparatu
paznokciowego.
wyraźne ustąpienie znacznej części obrzęku i stanu zapalnego oraz ziarninę niewykazującą cech zakażenia (Ryc. 8), którą usunięto. Następnie zaaplikowano klamrę niklowo-tytanową w celu odbarczenia wału paznokciowego. Na kolejnej wizycie płytka znajdowała się już w prawidłowym torze wzrostu (Ryc. 9), założono tamponadę i okład na wał ze srebrem Silverlon®. Całkowite ustąpienie zakażenia i stanu zapalnego uzyskano po 36 dniach od rozpoczęcia terapii (Ryc. 10).
PRZYPADEK 3.
Kobieta (lat 18 lat) zgłosiła się z dokuczliwym bólem w obrębie prawego palucha. Przyczyną rozwoju stanu za-palnego i zakażenia był paznokieć wrastający. Chora sto-sowała maść z antybiotykiem, jednakże bez efektów (Ryc. 11). Do antyseptyki i drenażu wysięku ropnego wykorzy-stano Microdacyn® 60. Zastosowano tamponadę i opaskę z opatrunku Silverlon® na 72 godziny (Ryc. 12). Po tym czasie w znacznym stopniu obrzęk tkanek ustąpił, naskó-rek uległ łuszczeniu (Ryc. 13). Proces powtórzono, a tera-pię uzupełniono o klamrę podologiczną. Po 4 dniach płyt-ka paznokciowa uległa wyraźnej przebudowie, obrzęk i ból całkowicie ustąpiły. Zastosowanie tamponady z opatrunku Silverlon® dało efekt szybkiego wyciszenia tkanek wokół paznokcia (Ryc. 14). Terapia trwała 10 dni.
PRZYPADEK 4.
Mężczyzna (lat 49) zgłosił się z bardzo silnym bólem w wale paznokciowym, utrzymującym się od kilku tygodni. U pacjenta dwukrotnie pojawił się wysięk ropny. Wkręt płytki paznokciowej powodował zaciskanie się jej na łoży-sku i niedokrwienie całego aparatu paznokciowego (Ryc. 15). Mimo niewidocznego zakażenia wał paznokciowy wy-kazywał cechy ocieplenia i obrzęku. Założono klamrę po-dologiczną, tamponadę (Ryc. 16 i 17) oraz okład okrężny z opatrunku Silverlon® (Ryc. 18). Po 48 godzinach uzyskano ustąpienie bólu, a temperatura tkanek wróciła do normy.
PRZYPADEK 5.
Pacjentka (lat 14) leczona wcześniej chirurgicznie ze względu na wrastający paznokieć i zakażenie bakteryjne, jednakże bez efektu. Stosowany był Rivanol, azotan srebra oraz moczenie stopy w sodzie i mydlinach. Dziewczynce towarzyszył ból oraz zaburzenie prawidłowego chodu (Ryc. 19). Po przygotowaniu pola zabiegowego ranę oczyszczo-no ze strupa, udrożniooczyszczo-no wysięk ropny (materiał pobraoczyszczo-no do badania, wynik potwierdził obecność Staphylococcus aureus), usunięto część ziarniny (Ryc. 20). Zastosowano elewację cienkiej płytki paznokciowej poprzez tamponadę z opatrunku Silverlon® od wału oraz wykorzystano docię-ty na odpowiednią wielkość rękaw Silverlon® na 48 godzin. Procedurę powtarzano trzykrotnie przez 6 dni, terapię uzupełniono w 4. dobie o klamrę niklowo-tytanową, aby przebudować płytkę. Pełen efekt wyleczenia zakażenia i sta-nu zapalnego osiągnięto po miesiącu od pierwszej wizyty (Ryc. 21). Pacjentka, zgodnie z zaleceniami, po tygodniu od pierwszej wizyty stosowała samodzielnie antyseptykę oraz zmiany opatrunków z rękawa Silverlon® co 24 godziny.
PRZYPADEK 6.
Pacjentka (lat 14 lat) zgłosiła się z objawami retronychii – proksymalnego wrastania płytki paznokciowej przebiega-jącej z zakażeniem wału (Ryc. 22). Na stan zapalny i zaka-żenie wskazywało czerwonosine zabarwienie w okolicy na-sady paliczka dalszego I palucha. Cechą charakterystyczną dla retronychii jest brak obecności obrąbka naskórkowego schodzącego na płytkę paznokciową, a ponadto: bolesność, zmiana zabarwienia płytki paznokciowej, utrata jej prze-zierności i często współtowarzyszące zakażenie bakteryjne, które w przypadku pacjentki zostało potwierdzone w bada-niu labolatoryjnym (wyhodowano Staphylococcus aureus oraz Escherichia coli) [6, 9]. Miejsce pod wałem przemyto Microdacynem®, roztworem NaCl, osuszono, założono klamrę niklowo-tytanową i zaaplikowano odpowiednio do-cięty opatrunek Silverlon® oraz opaskę z rękawa na 24 godzi-ny (Ryc. 23). Po tym czasie opatrunki usunięto, obrzęk wraz ze stanem zapalnym ustąpił w znacznym stopniu (Ryc. 24).
Każdy z pacjentów został poinformowany o przyczynach powstania zakażenia i ran. Otrzymali również odpowiednie
Ryc. 19. Przypadek 5. Zakażenie bakteryjne spowodowane wrastającym paznokciem.
Ryc. 21. Przypadek 5. Ostateczny efekt terapii.
Ryc. 20. Przypadek 5. Oczyszczenie rany ze strupa, udrożnienie wysięku i usunięcie ziarniny.
bólu u chorego poprzez stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak np. Naproxen czy Ibu-prom [2]. W większości zaprezentowanych przypadków ból był miejscowo ograniczony i krótkotrwały, jednak w stanie przewlekłym może zachodzić konieczność dłuższej terapii lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi.
Dodatkowym czynnikiem mającym wpływ na efektyw-ność terapii było zastosowanie łagodnej kompresji w postaci doboru opatrunku Silverlon® rękaw na palec. Postępowanie to pozwoliło uzyskać odpowiedni ucisk na całym obwodzie, zapewniając swobodę ruchów chorego, ochronę przed śro-dowiskiem zewnętrznym, a także drenaż, co poskutkowa-ło ustąpieniem znacznej części objawów w bardzo krótkim czasie. Tamponada oraz okład na palec miały zastosowanie w przypadku pacjentów, u których nie było konieczności włączenia terapii z użyciem opatrunku okrężnego Silverlon®.
WNIOSKI
Prawidłowy wybór metody miejscowego leczenia prze-ciwdrobnoustrojowego u pacjentów podologicznych ze zdiagnozowanym zakażeniem bakteryjnym, stanem zapal-nym, retronychią i paznokciem wrastającym znacząco skra-ca czas wykluczenia z codziennego funkcjonowania. We Ryc. 23. Przypadek 6. Aplikacja opatrunku Silverlon® oraz opaski z rękawa
na 24 godziny.
Ryc. 24. Przypadek 6. Ostateczny efekt terapii – ustąpienie stanu zapalnego.
zalecenia dotyczące zasad antyseptyki i zmiany opatrunków we własnym zakresie, w warunkach domowych, jakie zasto-sowali po odpowiednim czasie leczenia.
OMÓWIENIE
Zastosowanie srebra jonowego w przypadku leczenia pa-ronychii opiera się na miejscowym hamowaniu podziałów komórkowych komórki bakteryjnej, co w rezultacie prowadzi do jej śmierci [12]. Srebro jest powszechnie znanym i stosowa-nym opatrunkiem w celu leczenia miejscowo zakażonych ran. U pacjentów podologicznych ze stwierdzonymi w obra-zie klinicznym biofilmem, paronychią, paznokciem wrasta-jącym i retronychią zastosowano terapię Microdacynem® 60 oraz opatrunkami Silverlon® ze srebrem jonowym jako opatrunkami pierwszego wyboru. Opatrunki były stosowa-ne zgodnie z zaleceniami producenta oraz zgodnie z wy-tycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, a także ze schematem TIMERS.
Podczas terapii każdego z pacjentów brano pod uwagę zmniejszenie wysięku ropnego, redukcję zapachu oraz kom-fort i łatwość podczas zmiany opatrunków, a także znaczną redukcję bólu i poprawę komfortu funkcjonowania. Waż-nym aspektem leczenia przewlekłej paronychii jest redukcja
*MPžŗNJLSPPSHBOJ[NØX *RG] 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 %BOFUFTUPXFJOWJUSPEMB4*-7&3-0/¥ 3FEVLDKB.34"J1TFVEPNPOBTBVSFHJOPTB .34" 1TFVEPNPOBTBVSFHJOPTB 9000000 4000000 8250000 2600000 270000 500
Ryc. 25. Wykres reprezentujący spadek ilości MRSA oraz Pseudomonas aeruginosa po zastosowaniu opatrunków Silverlon® w badaniu testowym in vitro. Wykres pochodzi ze zbiorów firmy Kikgel; opublikowano za zgodą firmy.
wszystkich zaprezentowanych przypadkach po miejscowej redukcji biofilmu z zastosowaniem kwasu podchlorawego oraz opatrunków ze srebrem jonowym Silverlon® obserwo-wano szybką poprawę stanu rany (ustąpienie obrzęku, zapa-lenia, redukcja wysięku i opanowanie zakażenia). Najszyb-sze efekty u wszystkich leczonych osób uzyskano w ciągu 92 godzin od pierwszej aplikacji opatrunku, co potwierdza badanie in vitro przeprowadzone dla opatrunków Silverlon® w kierunku metycylinoopornych szczepów Staphylococcus aureus (ang. methicillin-resistant S. aureus – MRSA) oraz Pseudomonas aeruginosa (Ryc. 25) [1]. Konieczne jest dalsze prowadzenie prac badawczo-naukowych w celu doprecyzo-wania procedur zastosodoprecyzo-wania opatrunków Silverlon®.
Prawidłowe postępowanie z zachowaniem zasad antysep-tyki i TIMERS, redukcja zakażenia i stanu zapalnego, kon-trola odpowiedniego nawilżenia dna rany oraz łożyska skut-kuje prawidłową stymulacją procesów naprawczych i skraca czas rekonwalescencji chorego w synergistycznym połącze-niu z terapią podologiczną klamrą tytanowo-niklową.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Argentum Medical LLC. Argentum Medical Silverlon Stability & Shelf – Life Evaluation, 2019, USA.
2. Bartoszewicz M, Banasiewicz T, Bielecki K et al. Zasady postępowania miejsco-wego i ogólnego w ranach/owrzodzeniach przewlekłych objętych procesem infekcji. Forum Zakażeń 2019;10(1):1–30.
3. Brook I. Paronychia: a mixed infection. Microbiology and management. J Hand Surg 1993;18(3):358–359.
4. Dąbrowski M, Litowińska A. Recurrence and satisfaction with surgical treat-ment od an ingrown toenail. Ann Med Surg 2020;56:152–160.
5. Dzikowska M, Kózka M, Wojtas K. Podchloryny – skuteczność w leczeniu ran. Forum Zakażeń 2020;11(4):201–205.
6. Klamczyńska M, Kopaczewska E, Skocka-Pietruszewska A. Atlas Podologiczny. Patologie Skóry i Paznokci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2019. 7. Lomax A, Thornton J, Singh D. Toenail paronychia. Foot and Ankle Surgery
2016;22:219–223.
8. Markowska K, Grudniak A, Wolska K. Silver nanoparticles as an alternative stra-tegy against bacterial biofilms. Acta Biochimica Polonica 2013;60(4):523–530. 9. Piraccini MB. Choroby Paznokci. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2018, pp. 26–27, 52–54. 10. Relhan V, Goel K, Bansal S, Garg VK. Management of chronic paronychia. Indian
J Dermatol 2014;59:15–20.
11. Rigopoulos D, Larios G. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physican 2008;77(3):339–346.
12. Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz B. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2020;17(1):1–21. 13. Winograd AM. A modification in the nail technic of operation for ingrowing
toe-nails. 1929. J Am Med Assoc 2007;97(4):274-277.
14. Zadik FR. Obliteriation of the nail bed of the great toe whiteout shortening the terminal phalanx. J Bone Joint Surg Br 1950;32-B:66–67.
