MATERIAŁ EDUKACYJNY
MARTA WRÓBLEWSKA1, 2, KAROLINA SZANIAWSKA3, ARTUR WIERCIŃSKI4, BEATA SULIK-TYSZKA2, JUSTYNA CIEŚLIK2,
ALEKSANDRA BURCZYŃSKA1, IZABELA STRUŻYCKA4
ZASTOSOWANIE KLINDAMYCYNY W LECZENIU ZAKAŻEŃ
OKOŁOWSZCZEPOWYCH
USE OF CLINDAMYCIN IN THERAPY OF PERIIMPLANTITIS
WSTĘP
Leczenie implantologiczne jest coraz powszechniej sto-sowane w stomatologii. Obecnie istnieje coraz więcej wska-zań do takich zabiegów, m.in.: odbudowa utraconych zę-bów, zabiegi w zakresie chirurgii szczękowej lub stomato-logii estetycznej. Szacuje się, że na świecie rocznie wyko-nuje się kilkanaście milionów tego typu operacji [1]. Powi-kłania po zabiegach wszczepienia implantu w postaci
mu-cositis (stan zapalny błon śluzowych) i periimplantitis
(za-każenie tkanek okołowszczepowych) występują z często-ścią 2–63%, co może oznaczać kilka milionów przypad-ków rocznie [1–4]. Powikłania mogą pojawiać się zarówno we wczesnej, wstępnej fazie gojenia, jak i w różnych okre-sach po osteointegracji wszczepu [4].
Powikłaniom sprzyjają zarówno czynniki miejscowe, jak i ogólne – wskutek zaburzenia równowagi między drobno-ustrojami chorobotwórczymi a układem odpornościowym pacjenta. Najczęstszą przyczyną procesów patologicznych wokół implantów są zakażenia spowodowane przez bakte-rie. Znaczącą rolę odgrywają również: choroby ogólnoustro-jowe, czynniki genetyczne, zaburzenia okluzji, stres, stoso-wanie produktów zawierających nikotynę, a także zła higie-na jamy ustnej i zapalenie przyzębia [2, 5–9].
PATOGENEZA, EPIDEMIOLOGIA
I OBJAWY KLINICZNE ZAKAŻEŃ TKANEK
OKOŁOWSZCZEPOWYCH
Flora bakteryjna gromadzącej się płytki bakteryjnej wy-wołuje początkowo odwracalny stan zapalny tkanek wo-kół implantu – periimplant mucositis – który może charak-teryzować się zaczerwienieniem, przerostem dziąsła, krwa-wieniem i obecnością wydzieliny ropnej, ale bez utraty ko-ści wyrostka zębodołowego, co pozwala odróżnić
mucosi-tis od periimplantimucosi-tis [10, 11]. W przypadku periimplantimucosi-tis
przewlekły proces zapalny przyczynia się do coraz głęb-szej penetracji drobnoustrojów w głąb tkanek oraz do po-jawienia się podobnych objawów, jak przy mucositis, ale do-datkowo występuje widoczna na radiogramie utrata kości wyrostka zębodołowego, tak więc jest to proces nieodwra-calny [10, 12–14]. Przewlekłe zapalenie tkanek wokół im-plantów prowadzi do resorpcji tkanki kostnej i jest przy-czyną recesji dziąseł wokół wszczepów oraz ich stopnio-wego odsłaniania się [6]. Objęcie stanem zapalnym kości zintegrowanej z implantem skutkuje w konsekwencji poja-wieniem się ruchomości implantu, a nawet jego utratą [12, 15, 16]. Peri-implantitis jest główną przyczyną utraty im-plantów w późniejszym okresie pooperacyjnym i odpowia-da za 10–56% niepowodzeń po zabiegu [2, 4, 8]. W bai odpowia-da- W bada-niu obejmującym okres 16 lat po wszczepieW bada-niu implantu stwierdzono powodzenie terapeutyczne w 82,9% przypad-ków, jednak w innych badaniach wykazano, że po 10 la-tach do rozwoju stanu zapalnego tkanek okołowszczepo-wych dochodzi w 10–50% implantów zębookołowszczepo-wych [2, 17, 18]. W raporcie z 2008 roku uznano, że mucositis może być po-wikłaniem występującym nawet w 80% przypadków wsz-czepienia implantów zębowych, a periimplantitis – od 28 do 56% [13]. Znaczne rozbieżności w częstości występowa-nia tych schorzeń mogą być wynikiem różnic w stosowa-nych definicjach [1].
Głównymi objawami periimplantitis tkanek okołowsz-czepowych są: obrzęk i zaczerwienienie tkanek miękkich, krwawienie przy sondowaniu (ang. bleeding on probing – BOP), wysięk ropny podczas zgłębnikowania, utrata tkan-ki kostnej oraz patologiczna ruchomość wszczepów. Zdro-wa kieszonka wokół implantu ma głębokość mniejszą lub równą 3 mm, nie krwawi przy sondowaniu i nie stwierdza się w niej obecności płytki bakteryjnej. W przebiegu
periim-plantitis proces chorobowy dotyczy zarówno tkanek
mięk-kich, jak i kości [2]. Diagnozowanie tego schorzenia obej-muje przede wszystkim ocenę obrazu klinicznego i czynni-ków ryzyka [2, 16, 19, 20].
1 Zakład Mikrobiologii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2 Zakład Mikrobiologii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie 3 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ OKOŁOWSZCZEPOWYCH
Etiologia periimplantitis jest złożona i wciąż nie do końca poznana, ale ważną rolę przypisuje się ściśle beztlenowej mi-kroflorze bakteryjnej jamy ustnej [4, 21]. Uważa się, że pa-cjenci z zapaleniem przyzębia są bardziej podatni na choro-by związane z zakażeniem tkanek okołowszczepowych [2, 4, 22]. W publikacjach dotyczących czynników etiologicz-nych periimplantitis najczęściej wskazuje się na gatunki bak-terii występujące w jamie ustnej i często związane z zapale-niem przyzębia: Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Streptococcus constellatus, Aggregatibacter
actinomycetem-comitans, Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp., Treponema denticola oraz Tannerel-la forsythia [2, 4, 22–24]. Zaznacza się także, że w okresie
osteointegracji patogenami najbardziej powiązanymi z roz-wojem stanu zapalnego tkanek otaczających wszczepy śród-kostne mogą być Fusobacterium nucleatum i Parvimonas
micra (poprzednia nazwa: Peptostreptococcus micros) [4].
Pfau i wsp. zwrócili uwagę, ze w ostatnich latach odnotowu-je się wzrost udziału beztlenowców z rodzaju Prevotella
i Po-rphyromonas w etiologii tego schorzenia [25]. Z kolei
Bro-ok i wsp. w ostrym zapaleniu tkanek Bro-okołowszczepowych w zmianach chorobowych stwierdzili dominację szczepów z rodzaju: Actinomyces, Eubacterium, Propionibacterium,
Lactobacillus oraz Veillonella [24].
W niektórych opracowaniach – obok wyżej wymienio-nych periopatogenów – podkreśla się rolę Staphylococcus
aureus w etiologii periimplantitis, szczególnie we wczesnym
okresie pooperacyjnym [2, 26]. Rzadziej ze zmian oko-łowszczepowych izoluje się drobnoustroje oportunistyczne, takie jak: Enterococcus spp., Gram-ujemne pałeczki jelitowe,
Pseudomonas aeruginosa i drożdżaki, które nie mają
pier-wotnego związku z zapaleniem przyzębia [4, 27–29]. Etio-logię periimplantitis szczegółowo omówiono w niedawno opublikowanych pracach poglądowych [30, 31].
LECZENIE PERIIMPLANTITIS
Terapia zakażeń okołowszczepowych jest wieloetapowa i wielokierunkowa, w zależności od stanu klinicznego tka-nek wokół implantu. Podstawą leczenia periimplantitis jest mechaniczne oczyszczenie miejsca infekcji przez usunięcie płytki bakteryjnej wokół implantu oraz zastosowanie anty-biotykoterapii [5, 24, 31]. Wykorzystuje się także prepara-ty anprepara-tysepprepara-tyczne oraz leczenie niefarmakologiczne (zabie-gi chirur(zabie-giczne) [2, 32–34]. W celu osiągnięcia sukcesu te-rapeutycznego istotne jest zastosowanie prawidłowego pla-nu leczenia oraz jego monitorowanie [30]. Należy zazna-czyć, że zakażenie tkanek wokół implantów można jedynie zahamować, lecz nie da się go całkowicie wyleczyć (podob-nie jak w chorobach przyzębia) – zwłaszcza w przypadkach,
w których objawy periimplantitis pojawiają się we wczesnym okresie pooperacyjnym [5].
Do chemioterapeutyków najczęściej stosowanych w le-czeniu już zaistniałego periimplantitis należą: antybiotyki β-laktamowe, klindamycyna, doksycyklina, cyprofloksacy-na oraz metronidazol [2, 10, 24, 30].
Należy jednak pamiętać, że nadmierne stosowanie anty-biotyków może wiązać się z różnymi objawami niepożąda-nymi, a także powodować selekcję opornych szczepów bak-terii [35]. Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków o szerokim spektrum działania, także podczas przyjmowa-nia przez pacjenta klindamycyny konieczne jest zachowanie ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia zakaże-nia o etiologii Clostridium difficile o różnym stopniu nasile-nia objawów klinicznych (np. biegunka związana z antybio-tykoterapią, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego) [36, 37]. Stosowanie odpowiednich schematów dawkowania i czasu terapii może ograniczyć ryzyko tych powikłań [36].
Rams i wsp. w badaniu przeprowadzonym na grupie 120 pacjentów stwierdzili ponad 70% szczepów opornych na co najmniej jeden antybiotyk stosowany w leczeniu
pe-riimplantitis [23]. Według danych literaturowych, w
tera-pii zakażeń w obrębie jamy ustnej we wczesnych fazach in-fekcji wykorzystuje się antybiotyki β-laktamowe, natomiast klindamycyna jest szczególnie zalecana w przypadkach za-awansowanych zmian chorobowych z wytworzeniem rop-nia [38, 39]. Lek ten jest także preferowany w zakażeniach zębopochodnych [40].
Podobnie jak w przypadku innych biomateriałów, rów-nież w przypadku infekcji związanych z implantami zębo-wymi dochodzi do wytworzenia się biofilmu na powierzch-ni wszczepu, co znaczna powierzch-nie utrudna powierzch-nia penetrację antybiotyku do zakażonych tkanek i eliminację drobnoustrojów [9, 41]. Bowen-Antolín i wsp. podkreślili, że w przypadku głębo-kich kieszonek >5 mm w przebiegu periimplantitis leczenie jest utrudnione z powodu ograniczonego dostępu środków antyseptycznych stosowanych miejscowo, dlatego też ważne jest zastosowanie antybiotyków ogólnie [42].
ZASTOSOWANIE KLINDAMYCYNY
W IMPLANTOLOGII
Klindamycyna jest stosowana w stomatologii w leczeniu zakażeń ze względu na spektrum działania przeciwbakteryj-nego, obejmujące bakterie wywołujące schorzenia w obrę-bie jamie ustnej [24, 39, 43]. Lek ten cechuje się również korzystnymi parametrami farmakokinetycznymi (duży wskaźnik absorpcji po podaniu doustnym, znaczna pene-tracja do tkanek – także do kości) oraz stymulującym wpły-wem na układ odpornościowy pacjenta [24]. Właściwości te wskazują, że klindamycyna może być skuteczna w leczeniu
w tym zakresie. Większość autorów wskazuje na ciągle niski odsetek szczepów bakterii wywołujących schorzenia jamy ustnej opornych na ten antybiotyk (0,7–1%), mimo stoso-wania leku od wielu lat. Pojawiają się jednak także doniesie-nia dowodzące, że ta częstość może być znacznie wyższa [2, 23, 39]. Jednakże, w przypadku flory jamy ustnej, meto-dy hodowlane cechują się znacznymi ograniczeniami. Wy-izolowanie szczepów z hodowli nie pozwala na określenie, jaki odsetek flory patogennej wywołującej zakażenie stano-wią te izolaty, zwłaszcza że etiologia tych infekcji jest zwy-kle mieszana. Z tego względu ważna jest odpowiedź klinicz-na klinicz-na zastosowany antybiotyk. Ostatnio opublikowano do-niesienie o sukcesie terapeutycznym po zastosowaniu klin-damycyny w leczeniu zaawansowanych zmian okołowierz-chołkowych w tkankach w okolicy wszczepu, mimo niesku-teczności podanej wcześniej amoksycyliny [44].
Poniżej przedstawiono opis przypadku pacjenta leczone-go klindamycyną w przebiegu zakażenia tkanek okołowsz-czepowych.
OPIS PRZYPADKU
Pacjent (lat 40) zgłosił się w celu uzupełnienia braku zęba 43. Ząb ten został usunięty z powodu znacznego zniszcze-nia części koronowej i korzeniowej procesem próchnico-wym. Zaplanowano zabieg wszczepienia implantu w pozy-cji 43. W znieczuleniu nasiękowym nacięto i odwarstwio-no płat śluzówkowo-okosti odwarstwio-nowy w okolicy zęba 43, wykona-no łoże i wszczepiowykona-no implant. Po trzech miesiącach obcią-żono implant w żuchwie.
Pacjent nie przychodził na wizyty kontrolne przez 2,5 roku. Po tym czasie zgłosił się z dolegliwościami, takimi jak obrzęk dziąsła i krwawienie wokół implantu. W badaniu klinicznym widoczne były: obrzęk dziąsła wokół wszczepu, krwawienie przy zgłębnikowaniu, kieszonka 7 mm, brak ru-chomości. Główną przyczyną periimplantitis w tym przy-padku był czynnik bakteryjny: nieleczona choroba przyzę-bia oraz zalegająca płytka bakteryjna stanowiły źródło in-fekcji dla tkanek okołowszczepowych i sprzyjały rozwojowi stanu zapalnego. Brak utrzymania przez pacjenta prawidło-wej higieny jamy ustnej, a także niezgłaszanie się na wizyty kontrolne, doprowadziły do powstania i rozwoju zapalenia tkanek okołowszczepowych, w stadium grożącym utratą im-plantu. Pacjenta poinformowano o konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego z regeneracją kości w celu utrzyma-nia implantu (Ryc. 1 i 2). Przed zabiegiem przeprowadzono ocenę stanu higieny jamy ustnej oraz profesjonalne oczysz-czenie zębów, a następnie instruktaż higieny i edukację od-nośnie prowadzenia prawidłowej higieny jamy ustnej oraz konieczności zgłaszania się na badania kontrolne. W opisa-nym przypadku zastosowano terapię antybiotykiem (klin-damycyną) i leczenie chirurgiczne polegające: na odwar-stwieniu płata, mechanicznym oczyszczeniu powierzchni
implantu, odkażeniu kwasem cytrynowym i chlorheksydy-ną, a następnie zastosowaniu materiału regeneracyjnego.
PODSUMOWANIE
• Klindamycyna jest antybiotykiem o szerokim spek-trum działania, obejmującym bakterie stanowiące mikroflorę jamy ustnej.
• W implantologii stomatologicznej klindamycyna może być stosowana w leczeniu periimplantitis. • Stosowanie odpowiednich schematów dawkowania
i czasu terapii może ograniczyć ryzyko zakażenia o etiologii C. difficile (np. biegunka związana z an-tybiotykoterapią, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego).
• Ważną cechą klindamycyny jest doskonała penetra-cja do tkanek, w tym do kości.
Ryc. 1. Utrata tkanki kostnej wokół implantu. w przebiegu periimplantitis.
Ryc. 2. Radiogram – widoczny zanik kości wyrostka zębodołowego przy implancie w przebiegu periimplantitis.
Piśmiennictwo
1. machtei ee. treatment alternatives to negotiate periimplantitis. Adv med 2014;2014:487903.
2. Smeets R, Henningsen A, Jung o, Heiland m, Hammächer c, Stein Jm. Defi-nition, etiology, prevention and treatment of periimplantitis – a review. Head Face med 2014;10:34.
3. misch K, wang HL. implant surgery complications: etiology and treatment. implant Dent 2008;17(2):159– 168.
4. Koczorowski R, Hemerling m. mikroflora bakteryjna łoża implantów niezin-tegrowanych z kością identyfikowana testem Perio-Analizy. implantoprote-tyka 2009;10(2):3– 8.
5. charalampakis G, Rabe P, Leonhardt A, Dahlén G. A follow-up study of
periim-plantitis cases after treatment. J clin Periodontol 2011;38(9):864– 871.
6. Khammissa RA, Feller L, meyerov R, Lemmer J. Periimplant mucositis and
pe-riimplantitis: clinical and histopathological characteristics and treatment.
SADJ 2012;67(3):122, 124– 126.
7. wilson V. An insight into periimplantitis: a systematic literature review. Prim Dent J 2013;2(2):69– 73.
8. mombelli A, müller n, cionca n. the epidemiology of periimplantitis. clin oral implants Res 2012;23(Suppl. 6):S67– S76.
9. Pokrowiecki R, tyski S, Zaleska m. Problematyka zakażeń okołowszczepo-wych. Post mikrobiol 2014;53(2):123– 134.
10. Gattani D, Ansari St. Antibiotic prophylaxis prior to dental procedures. int J clin implant Dent 2010;2(1):2– 30.
11. Samizade S, Kazemian m, Ghorbanzadeh S, Amini P. Periimplant diseases: tre-atment and management. internat J contemp Dent med Rev 2015. 12. Zitzmann nU, Berglundh t. Definition and prevalence of periimplant
dise-ases. J clin Periodontol 2008;35(Suppl. 8):S286– S291.
13. Lindhe J, meyle J; Group D of european workshop on Peridontology. Peri- -implant diseases: consensus report of the Sixth european workshop on Pe-riodontology. J clin Periodontol 2008;35(Suppl. 8):S282– S285.
14. Lang nP, Berglundh t; working Group 4 of Seventh european workshop on Periodontology. Periimplant diseases: where are we now? consensus of the Seventh european workshop on Periodontology. J clin Periodontol 2011;38(Suppl. 11):S178– S181.
15. Atieh mA, Alsabeeha nH, Faggion cm Jr, Duncan wJ. the frequency of pe-riimplant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2012;84(11):586– 598.
16. Heitz-mayfield LJ. Periimplant diseases: diagnosis and risk indicators. J clin Periodontol 2008;35(Suppl. 8):S292– S304.
17. Simonis P, Dufour t, tenenbaum H. Long-term implant survival and success: a 10– 16-year follow-up of non-submerged dental implants. clin oral im-plant Res 2010;21(7):772– 777.
18. Roos-Jansåker Am, Renvert H, Lindahl c, Renvert S. Surgical treatment of
pe-riimplantitis using a bone substitute with or without a resorbable
membra-ne: a prospective cohort study. J clin Periodontol 2007;34(7):625– 632. 19. Gruica B, wang HY, Lang nP, Buser D. impact of iL-1 genotype and smoking
status on the prognosis of osseointegrated implants. clin oral implants Res 2004;15(4):393– 400.
20. Huynh-Ba G, Lang nP, tonetti mS, Zwahlen m, Salvi Ge. Association of the composite iL-1 genotype with periimplantitis: a systematic review. clin oral implants Res 2008;19(11):1154– 1162.
21. charalampakis G, Leonhardt Ǻ, Rabe P, Dahlén G. clinical and microbiologi-cal characteristics of periimplantitis cases: a retrospective multicentre study. clin oral implants Res 2012;23(9):1045– 1054.
22. Szaniawska K, Rasiński A, Kresa i et al. Periimplantitis – przegląd piśmiennic-twa w oparciu o wybrane przypadki własne. Dental tribune 2014;4:6– 10. 23. Rams te, Degener Je, van winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human
pe-riimplantitis microbiota. clin oral implants Res 2014;25(1):82– 90.
24. Brook i, Lewis mA, Sándor GK, Jeffcoat m, Samaranayake LP, Vera Rojas J. clin-damycin in dentistry: more than just effective prophylaxis for endocarditis? oral Surg oral med oral Pathol oral Radiol endod 2005;100(5):550– 558. 25. Pfau eA, Avila-campos mJ. Prevotella intermedia and Porphyromonas
gingiva-lis isolated from osseointegrated dental implants: colonization and
antimi-crobial susceptibility. Braz J microbiol 2005;36:281– 285.
26. Persson GR, Renvert S. cluster of bacteria associated with periimplantitis. clin implant Dent Relat Res 2014;16(6):783– 793.
27. canullo L, Rossetti PH, Penarrocha D. identification of Enterococcus
faeca-lis and Pseudomonas aeruginosa on and in implants in individuals with
pe-riimplant disease: a cross-sectional study. int J oral maxillofac implants 2015;30(3):583– 587.
28. Ardila medina cm, Villa-correa YA. Gram-negative enteric rods associated to early implant failure and periimplantitis: case report and systematic litera-ture review. int J odontostomatol 2015;9(2):329– 336.
29. calcaterra R, Di Girolamo m, mirisola c, Baggi L. occurance of
Can-dida spp. around osteo-integrated implants. clin oral implants Res
2014;25(Suppl. 10):S302.
30. mongra Ac. Dental implant infections and decontamination. int J Biomed Adv Res 2012;3(10):736– 746.
31. Dumitrescu AL, ibric-cioranu V, ibric S et al. Antimicrobial approach of pe-riimplant disease: an update of the current knowledge. in: méndez-Vilas A (ed.). microbial Pathogens and Strategies for combating them: Science, technology and education. Formatex, Spain, 2013, pp. 1461– 1473. 32. Zeza B, Pilloni A. Periimplant mucositis treatments in humans: a systematic
review. Ann Stomatol 2012;3(3– 4):83– 89.
33. Renvert S, Polyzois i, claffey n. Surgical therapy for the control of
peri--implantitis. clin oral implants Res 2012;23(Suppl. 6):S84– S94.
34. muthukuru m, Zainvi A, esplugues eo, Flemmig tF. non-surgical therapy for the management of periimplantitis: a systematic review. clin oral implants Res 2012;23(Suppl 6):S77– S83.
35. esposito m, Grusovin mG, coulthard P, oliver R, worthington HV. the effica-cy of antibiotic prophylaxis at placement of dental implants: a cochrane sys-tematic review of randomised controlled clinical trials. eur J oral implantol 2008;1(2):95– 103.
36. Kowalska-Krochmal B. Klindamycyna – aktualne spojrzenie na antybiotyk znany od dawna. Forum Zakażeń 2015;6(2):91– 96.
37. Sulik-tyszka B, cieślik J, Bogusławska-Kapała A, Strużycka i, wróblewska m. Zastosowanie klindamycyny w leczeniu zakażeń jamy ustnej. Forum Zaka-żeń 2016;7(2):71– 76.
38. Asenjo-Lobos c, Jofre J, cortes m, carlos m. Use of antibiotics in dental im-plant surgery: a decision based on evidence from systematic review. int J odontostomat 2015;9(1):137– 147.
39. Ahmad n, Saad n. effects of antibiotics on dental implants: a review. J clin med Res 2012;4(1):1– 6.
40. Dzierżanowska D, Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik Antybiotykoterapii 2016. α-medica Press, Bielsko-Biała, 2016.
41. Bratu eA, Karancsi oL, Bratu cD, Steigmann m. the use of antibiotics in dental implantology. oral Health Dental manag 2003;2(2):57– 59.
42. Bowen Antolín A, Pascua-García mt, nasimi A. infections in implan-tology: from prophylaxis to treatment. med oral Patol oral cir Bucal 2007;12(4):e323– e330.
43. Ramasamy A. A review of use of antibiotics in dentistry and recommenda-tions for rational antibiotic usage by dentists. int Arab J Antimicrob Agents 2014;4(2):1– 15.
44. Jafarian m, Rayati F, najafi e. Successful treatment of a large implant periapi-cal lesion that caused paraesthesia and perimandibular abscess. Dent Res J (isfahan) 2016;13(2):188– 192.
materiał edukacyjny Pfizer Polska Sp. z o.o. ul. Postepu 17B 02-676 warszawa
