LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W ŚWIETLE BADAŃ KLINICZNYCH
REVIEW OF CLINICAL TRIALS ON LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG
STRESZCZENIE: W ostatnich latach w medycynie klinicznej obserwuje się powrót koncepcji stosowania preparatów probiotycznych w profilaktyce i leczeniu chorób u dzieci i dorosłych. Wzrostowi zainteresowania klinicystów towarzyszy rosnąca liczba poprawnie zaplanowanych i przeprowadzonych badań klinicznych kontrolowanych placebo. Dowiedziono, że efekty sto-sowania probiotyków nie są jednakowe i ściśle zależą od dawki i rodzaju szczepu probiotycze-go. Jednym z probiotyków z najbogatszą dokumentacją kliniczną jest Lactobacillus
rhamno-sus GG (LGG). W pracy dokonano przeglądu piśmiennictwa oceniającego skuteczność
i bez-pieczeństwo LGG w różnych wskazaniach klinicznych. Skuteczność probiotyku udowodniono w profilaktyce i leczeniu: biegunki związanej z antybiotykoterapią, ostrej biegunki infekcyjnej, biegunki podróżnych, biegunki szpitalnej. Ponadto dowiedziono wpływu LGG na układ odpor-nościowy oraz pozytywnego oddziaływania w profilaktyce atopowego zapalenia skóry, jako le-czenia wspomagające u osób z zespołem jelita drażliwego oraz w zmniejszaniu częstości i na-silenia czynnościowego bólu brzucha u dzieci. Przeprowadzone badanie retrospektywne wy-kazało bezpieczeństwo mikrobiologiczne stosowania LGG u wcześniaków z bardzo niską uro-dzeniową masą ciała.
SŁOWA KLUCZOWE: Lactobacillus rhamnosus GG, LGG, probiotyki
ABSTRACT: The idea of probiotics’ usage in the prevention and treatment of various diseases in children and adults has returned to clinical medicine in recent years. This growing interest is caused by increasing number of properly designed and conducted placebo-controlled clinical trials. It has been proved that the effects of probiotics are not equal and are closely dependent on the dose and the type of probiotic strain. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) is one of pro-biotics with the richest clinical documentation. This paper is a review of the literature to eva-luate the efficacy and safety of LGG in various clinical indications. The efficacy of this probiotic strain has been proven in the prevention and treatment of antibiotic associated diarrhea, acu-te gastroenacu-teritis, travelers’ diarrhea, nosocomial diarrhea, influence on immunodefence sys-tem, reduction of frequency and severity of functional abdominal pain in children, preven-tion of atopic dermatitis and helping individuals with irritable bowel syndrome. Retrospecti-ve study confirmed the microbiological safety of the use of LGG in preterm infants with Retrospecti-very low birth weight.
KEY WORDS: Lactobacillus rhamnosus GG, LGG, probiotics
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} PIOTR ALBRECHT
Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci,
Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Działdowska 1/3, 01-184 Warszawa, Tel.: (22) 452 32 10, Fax: (22) 452 33 10, e-mail: dr.piotr.albrecht@gmail.com Wpłynęło: 10.04.2014 Zaakceptowano: 05.05.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014021
WSTĘP
W ostatnich latach w medycynie klinicznej obserwu-je się powrót koncepcji stosowania preparatów probio-tycznych w profilaktyce i leczeniu chorób u dzieci i do-rosłych. Wzrost zainteresowania probiotykami wynika
z szerokiego stosowania antybiotyków i związanymi z tym powikłaniami w postaci biegunki poantybiotyko-wej, a także z wysokiej częstości występowania ostrych biegunek wirusowych i biegunki podróżnych, w których probiotyki wykazały szereg korzystnych efektów kli-nicznych.
Wzrostowi zainteresowania klinicystów towarzyszy ro-snąca liczba poprawnie zaplanowanych i przeprowadzo-nych badań kliniczprzeprowadzo-nych kontrolowaprzeprowadzo-nych placebo oraz meta-analiz. Dowiedziono, że efekty stosowania probiotyków nie są jednakowe i ściśle zależą od dawki i rodzaju szczepu pro-biotyczego [1]. Dlatego, wybierając jeden z licznie występu-jących na rynku produktów probiotycznych, należy upew-nić się, czy jego skuteczność w danym schorzeniu została potwierdzona i zindywidualizować podejście do pacjenta.
Lactobacillus rhamnosus GG jest probiotykiem, którego skuteczność i bezpieczeństwo udokumetowano w licznych, poprawnie zaplanowanych i przeprowadzonych kontrolo-wanych badaniach klinicznych z randomizacją. Jego sku-teczność kliniczną udowodniono w profilaktyce i leczeniu biegunki związanej z antybiotykoterapią, ostrej biegunki in-fekcyjnej, profilaktyce biegunki podróżnych, wspomaganiu odporności, zapobieganiu atopowemu zapaleniu skóry, ła-godzeniu dolegliwości związanych z zaburzeniami funkcjo-nowania przewodu pokarmowego u wcześniaków czy też leczeniu poprawiającemu tolerancję chemioterapii nowo-tworów.
DEFINICJA I MECHANIZMY DZIAŁANIA
PROBIOTYKÓW
Termin „probiotyki” został po raz pierwszy użyty w 1965 roku przez Lilly i Stillewell w celu określenia substancji wy-dzielanych przez pewne mikroorganizmy, stymulujących wzrost innych drobnoustrojów [2]. Od tego czasu pojawi-ło się wiele modyfikacji tak sformupojawi-łowanej definicji, akcen-tujących: pochodzenie – wyciągi tkankowe i wzrastanie bak-terii (Sperti, 1971); wpływ na mikroflorę jelitową (Parker, 1974); żywotność mikroorganizmów i korzystną regulację mikroflory jelitowej (Fuller, 1989); profilaktyczny bądź lecz-niczy efekt działania (Charteris, 1997).
Według najnowszej definicji, probiotyki to preparaty lub produkty zawierające wystarczającą liczbę żywych, ści-śle zdefiniowanych mikroorganizmów, które wpływają (po-przez implantację lub kolonizację) na mikroflorę określone-go obszaru organizmu, dzięki czemu wywierają korzystny efekt zdrowotny [3].
Zgodnie z tą definicją probiotyk powinien spełniać na-stępujące kryteria:
t całkowite bezpieczeństwo stosowania względem go-spodarza;
t oporność na działanie kwasu żołądkowego, żółci i enzymów trzustkowych;
t zdolność przylegania (adhezji) do komórek nabłon-kowych jelita gospodarza;
t zdolność hamowania adhezji patogennych drobno-ustrojów;
t oporność na działanie antybiotyków;
t wytwarzanie substancji przeciwdrobnoustrojowych; t łatwość namnażania się i kolonizacji jelita;
t przeżywalność w obecności dodatków żywie-niowych.
Do probiotyków zalicza się bakterie produkujące kwas mlekowy z rodzaju: Lactobacillus i Bifidobacterium, Entero-coccus faecium, LactoEntero-coccus lactis, StreptoEntero-coccus thermophi-lus oraz drożdżaki Saccharomyces boulardii.
PODSTAWOWE MECHANIZMY DZIAŁANIA
PROBIOTYKÓW
Mechanizmy immunologiczne:
t aktywacja lokalnych makrofagów do prezentacji przeciwciał limfocytom B;
t wzmaganie aktywności fagocytarnej granulocytów i makrofagów oraz ich aktywności cytostatycznej; t indukcja syntezy cytokin;
t pobudzenie syntezy przeciwciał wydzielniczych A (sIgA).
Mechanizmy nieimmunologiczne:
t konkurencja o receptory lub przyleganie do komó-rek nabłonkowych uniemożliwiające dostęp patoge-nów do nabłonka jelitowego;
t wytwarzanie związków o działaniu przeciwdrobno-ustrojowym;
t współzawodnictwo z innymi mikroorganizmami o składniki odżywcze;
t zakwaszanie treści jelitowej hamujące wzrost niektó-rych bakterii chorobotwórczych;
t niszczenie wolnych rodników [4].
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG
Lactobacillus rhamnosus GG jest Gram-dodatnią pałecz-ką należącą do rodzaju Lactobacillus. Spośród 103 gatunków należących do Lactobacillus, w skład naturalnej mikroflory jelitowej człowieka wchodzą gatunki: acidophilus, casei, pa-racasei i rhamnosus.
Pałeczki Lactobacillus posiadają silne właściwości anta-gonistyczne wobec innych drobnoustrojów, w tym patoge-nów chorobotwórczych. Działanie to polega głównie na ob-niżeniu pH środowiska bytowania do wartości poniżej 4,5 wskutek wytwarzania kwasu mlekowego i innych kwasów organicznych, uwalniania amoniaku, nadtlenku wodoru oraz syntezy licznych bakteriocyn i enzymów. Aktywność białka „S”, obecnego w ścianie komórkowej tych pałeczek, jest odpowiedzialna za współzawodnictwo o miejsce na po-wierzchni nabłonka jelit. Konkurencja o receptory lub o sub-stancje odżywcze, a także przyleganie do komórek nabłon-kowych uniemożliwiają dostęp patogenów do nabłonka jeli-towego. Dodatkowo zdolność tych bakterii do wytwarzania
enzymu – hydrolazy soli żółci – chroni je przed szkodliwym działaniem soli żółciowych i ułatwia przeżywanie w prze-wodzie pokarmowym.
Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) został po raz pierwszy wyizolowany w 1983 roku z przewodu pokarmo-wego zdropokarmo-wego człowieka. 17 kwietnia 1985 roku Sherwood Gorbach i Barry Goldin, odkrywcy pałeczki, złożyli wnio-sek patentowy w American Type Culture Collection (ATCC) o numerze 53103 (nazwa „GG” pochodzi od pierwszych li-ter ich nazwisk). Patent odnosi się do szczepu L. acidophi-lus GG, później przekwalifikowanego na szczep L. rhamno-sus. Obejmuje L. rhamnosus GG (ATCC 53103) jako szczep odporny na działanie kwasu żółciowego o wysokim powi-nowactwie do ludzkich komórek śluzówki jelita i wytwarza-jący kwas mlekowy. W 2009 roku Morita i wsp. opisali całą sekwencję genomu L. rhamnosus GG (ATCC 53103) [5].
PRZEGLĄD BADAŃ
Lactobacillus rhamnosus GG jest jednym z najlepiej przebadanych i opisanych szczepów probiotycznych. Tyl-ko w bazie Medline w ostatnich dziesięciu latach dla hasła „Lactobacillus rhamnosus GG” znajduje się 483 publikacje, 92 badania kliniczne i 7 metaanaliz [6]. Skuteczność szcze-pu udowodniono: w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej, w profilaktyce i leczeniu biegunki związanej z antybioty-koterapią, wspomaganiu odporności, zmniejszaniu często-ści i nasilenia czynnoczęsto-ściowego bólu brzucha u dzieci, profi-laktyce biegunki podróżnych, zapobieganiu atopowemu za-paleniu skóry, łagodzeniu dolegliwości związanych z zabu-rzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego u wcze-śniaków czy też w leczeniu poprawiającym tolerancję che-mioterapii nowotworów. Przeprowadzone badanie retro-spektywne potwierdziło bezpieczeństwo mikrobiologiczne rutynowego stosowania LGG u wcześniaków z bardzo niską urodzeniową masą ciała.
OSTRA BIEGUNKA INFEKCYJNA
W leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci postę-powaniem z wyboru według zaleceń ESPGHAN/ESPID (ang. European Society for Paediatric Gastroenterology, He-patology and Nutrition/European Society for Paediatric In-fectious Diseases) jest nawadnianie doustne. W związku z obserwowanymi korzystnymi efektami klinicznymi poda-wania wybranych probiotyków, zgodnie z wytycznymi to-warzystw europejskich (gastroenterologicznego i chorób za-kaźnych) jako uzupełnienie nawadniania można rozważyć stosowanie probiotyków o udokumentowanym działaniu. W badaniach efekty te były szczególnie korzystne, gdy le-czenie rozpoczynano we wczesnym okresie choroby – udo-wodniono, że w porównaniu do placebo probiotyki skraca-ją czas trwania biegunki nawet do 37 godzin, zaś biegunki
o etiologii rotawirusowej – o dwa dni [7, 8]. Działanie szcze-pu LGG należy do najlepiej udokumentowanych w bada-niach klinicznych. Rekomendacja oparta jest na dowodzie z pierwszego poziomu, tj. metaanalizach badań klinicznych z randomizacją.
W metaanalizie Szajewskiej i wsp. podsumowano 15 ba-dań z randomizacją, oceniających LGG w terapii ostrej bie-gunki infekcyjnej [9]. Łącznie 2963 uczestników spełni-ło kryteria włączenia. Połączone dane z 11 badań (n=2444) wykazały, że LGG znacząco zmniejszał czas trwania biegun-ki w porównaniu z placebo lub brabiegun-kiem leczenia (MD (ang. mean difference, średnia różnic) – 1,05 dnia; 95% CI: od -1,7 do -0,4). Lactobacillus rhamnosus GG okazał się bardziej skuteczny, gdy preparat stosowano w dziennej dawce ≥1010
CFU (8 badań klinicznych z randomizacją (ang. randomi-sed controlled trial – RCT); n=1488; MD – 1,11 dnia; 95% CI: od -1,91 do -0,31), niż gdy stosowano go w dziennej dawce <1010 CFU (trzy RCT; n=956; MD – 0,9 dnia; 95%
CI: od -2,5 do 0,69). LGG był skuteczny u dzieci leczonych w Europie (5 RCT; n=744; MD – 1,27 dnia; 95% CI: od -2,04 do -0,49), podczas gdy w krajach pozaeuropejskich różnica pomiędzy grupą otrzymującą ten probiotyk a grupą kontro-lną była na granicy istotności statystycznej (6 RCT; n=1700; MD – 0,87; 95% CI: od -1,81 do 0,08).
BIEGUNKA POANTYBIOTYKOWA
Biegunka poantybiotykowa jest częstym powikłaniem u chorych leczonych antybiotykami. Szacuje się, że poja-wia się u 5–30% pacjentów w okresie od rozpoczęcia anty-biotykoterapii do drugiego miesiąca po zaprzestaniu lecze-nia, w tym u około 20% osób poddawanych leczeniu w szpi-talu [10, 11]. Nasilenie biegunki związanej z antybiotyko-terapią ma szerokie spektrum: od krótkiej, samoogranicza-jącej się choroby, do wyniszczasamoogranicza-jącej biegunki z zaburzenia-mi elektrolitowyz zaburzenia-mi, odwodnieniem, skurczowyz zaburzenia-mi bólaz zaburzenia-mi brzucha czy rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile. W większości przy-padków jej przyczyną jest przejściowa zmiana fizjologicz-nej flory jelitowej powodowana przez stosowany antybio-tyk oraz kolonizacja jelita grubego przez patogenne drob-noustroje. Z tego powodu tak dużo uwagi poświęcono roli probiotyków w profilaktyce i leczeniu biegunki poantybio-tykowej.
Wyniki kilku metaanaliz, w tym metaanalizy Hempe-la i wsp., do której zakwalifikowano 63 badania kliniczne z randomizacją i blisko 12 000 chorych, wykazały skutecz-ność probiotyków w zapobieganiu biegunce poantybioty-kowej [12]. Zmniejszenie ryzyka wyniosło około 60–70%. Probiotyki dostępne w Polsce, które okazały się skuteczne w tym schorzeniu to: LGG u dzieci, Lactobacillus rhamno-sus E/N, Oxy i Pen u dzieci, Lactobacillus casei DN 114 001 u dorosłych oraz S. boulardii u dzieci i dorosłych [13, 14].
W badaniu opublikowanym przez Vanderhofa i wsp. oce-niano skuteczność Lactobacillus rhamnosus GG w zmniej-szaniu częstości występowania biegunki związanej ze stoso-waniem antybiotyków [13]. Podwójnie zaślepionym bada-niem klinicznym z randomizacją objęto 202 dzieci w wie-ku od 6. miesiąca do 10. rowie-ku życia, leczonych ambulato-ryjnie antybiotykiem doustnym. LGG podawano w dawce 1×1010–2×1010 CFU na dobę razem z antybiotykiem lub
an-tybiotyk z placebo. Biegunka wystąpiła u 25 dzieci otrzymu-jących placebo i tylko u 7 przyjmuotrzymu-jących LGG (różnica była znamienna statystycznie).
W badaniu przeprowadzonym przez Arvola i wsp. ocenio-no skuteczocenio-ność stosowania LGG w zmniejszaniu ryzyka wy-stąpienia powikłań związanych z antybiotykoterapią [15]. Ba-danie miało charakter prospektywny, z randomizacją, z po-dwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo. Zakwalifikowa-no do niego 167 dzieci otrzymujących doustne antybiotyki z powodu infekcji układu oddechowego. Badanie ukończy-ło 119 pacjentów (średnia wieku – 4,5 roku). LGG podawa-no w dawce 2×1010 CFU dziennie razem z antybiotykiem lub
antybiotyk z placebo przez cały okres trwania rapii. W ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia antybiotykote-rapii wystąpiło 80% wszystkich obserwowanych objawów żo-łądkowo-jelitowych. Częstość biegunki w grupie Lactobacil-lus GG wyniosła 5% (troje dzieci), a w grupie placebo – 16% (dziewięcioro dzieci), χ2=3,82, p=0,05.
BIEGUNKA PODRÓŻNYCH
Biegunka podróżnych jest jednym z najczęstszych pro-blemów zdrowotnych u osób udających się do krajów tro-pikalnych, w tym do krajów rozwijających się. Szacuje się, że co roku zapada na nią blisko 20 milionów podróżujących, z czego: około 1% wymaga hospitalizacji, u 20% zachodzi ko-nieczność pozostania w łóżku, a 40% osób jest zmuszonych do zmiany planów wakacyjnych, co ma negatywny wpływ na jakość wypoczynku [16]. Zwykle objawy mają charakter łagodny i po upływie kilku dni ustępują samoistnie. Nieste-ty w części przypadków choroba przechodzi w fazę przewle-kłą lub kończy się koniecznością hospitalizacji i nawadnia-nia parenteralnego. Bezpośrednią i częstą przyczyną biegun-ki jest zakażenie bakteryjne przewodu pokarmowego florą patogenną, głównie enterotoksycznymi szczepami E. coli. Zastosowanie probiotyków w profilaktyce i leczeniu biegun-ki podróżnych przez długi czas pozostawało kontrowersyj-ne. Oceny dostępnych publikacji dokonano w metaanalizie McFarlanda [17]. Medyczne bazy danych: PubMed, Google Scholar, metaRegister, rejestr badań klinicznych NIH i Co-chrane Central Register of Controlled Trials zostały przeszu-kane w przedziale czasowym od 1977 do 2005 roku w opar-ciu o następujące kryteria: „randomizacja”, „kontrolowa-ne”, „zaślepienie”, „badanie skuteczności”, „u ludzi”, „recen-zowane czasopisma”. Z 940 przeanalizowanych doniesień 12
spełniało wszystkie kryteria włączenia: badania kontrolo-wane z randomizacją oceniające skuteczność probiotyków w profilaktyce biegunki podróżnych. W sześciu badaniach (50%) wykazano znaczącą skuteczność probiotyków, w jed-nym wyraźną tendencję w kierunku skuteczności profilak-tyki (p=0,07), zaś w pięciu innych nie wykazano istotnie sta-tystycznych różnic między badanymi ramionami. Zbiorcze ryzyko względne wszystkich badań wskazało, że probioty-ki znamiennie statystycznie zapobiegają biegunce podróż-nych (RR=0,85; 95% CI: 0,79–0,91; p<0,001). Największą skuteczność wykazały Saccharomyces boulardii i Lactobacil-lus spp. Nie zaobserwowano poważnych działań niepożą-danych związanych z podawaniem probiotyków w żadnym z badań. Wydaje się, że wybrane probiotyki mogą stanowić bezpieczną i skuteczną metodę zapobiegania występowania biegunki podróżnych.
ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PRZEWODU POKARMOWEGO ZWIĄZANE Z BÓLEM BRZUCHA
Przewlekły, nawracający ból brzucha jest jednym z naj-częstszych powodów skierowania dziecka do specjalisty, a jednocześnie brak jest skutecznych środków do leczenia tego typu dolegliwości. Dane dotyczące stosowania probioty-ków u dorosłych z zespołem jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS) wykazały ich skuteczność [18– 21]. W badaniu Francavilla i wsp. wykazano, że przyjmowanie Lactobacillus rhamnosus GG jest skuteczne w zmniejszaniu częstości i nasilenia bólu u dzieci cierpiących na IBS [22]. Korzystny efekt LGG utrzymuje się także po zaprzestaniu podawania, stanowi ważny element terapii i może być zwią-zany z wtórnym do stosowania probiotyku zmniejszeniem przepuszczalności bariery jelitowej (zwiększona przepusz-czalność tej bariery jest typowa dla chorych z zespołem jelita drażliwego). W badaniu z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo, wzięło udział 141 dzieci z IBS lub bólem czynnościowym, w wieku od 5. do 14. roku życia. Badani otrzymywali Lactobacillus rhamnosus GG w dawce 3×109 CFU 2×dziennie lub placebo przez 8 tygodni.
Pierw-szorzędowym punktem końcowym był ból brzucha na ko-niec okresu interwencji. W porównaniu ze stanem wyjścio-wym, LGG – w odróżnieniu do placebo – spowodował istot-ne zmniejszenie zarówno częstości (p<0,01), jak i natęże-nia (p<0,01) bólu brzucha. Różnice te były znaczące jesz-cze w końcu obserwacji (odpowiednio p<0,02 i p<0,001). W 12. tygodniu leczenia sukces został osiągnięty u 48 dzieci w grupie LGG w porównaniu z 37 badanymi w grupie pla-cebo (p=0,03); różnica ta była jeszcze obecna na końcu ob-serwacji (p<0,03). Efekty były głównie widoczne u chorych na IBS. Badacze wyciągnęli z wniosek, że LGG znacząco zmniejsza częstość i nasilenie bólu brzucha u dzieci cierpią-cych na zespół jelita drażliwego. Efekt ten jest trwały i może być wtórny do poprawy bariery jelitowej.
Oceny skuteczności L. rhamnosus GG w leczeniu czynno-ściowych zaburzeń przewodu pokarmowego (CZPP), zwią-zanych z bólem brzucha u dzieci w wieku szkolnym, doko-nano w pracy Gawrońskiej i wsp. [23]. Badaniem z randomi-zacją, metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej place-bo, objęto 104 dzieci w wieku od 6. do 16. roku życia z dys-pepsję czynnościową, zespołem jelita drażliwego oraz CZPP (kryteria rzymskie II). Po czterotygodniowym wstępnym okresie obserwacji, podczas którego oceniano wyjściowe wy-stępowanie i nasilenie objawów, chorych przydzielano loso-wo do jednego z dwóch ramion badania: eksperymentalnego (n=52), w którym pacjenci otrzymywali Lactobacillus rham-nosus GG w dawce 6×109 CFU/dobę przez okres czterech
ty-godni lub do ramienia kontrolnego, w którym badani przyj-mowali placebo (n=52). Za sukces terapeutyczny przyję-to całkowite ustąpienie bólu brzucha po zakończeniu inter-wencji. W ramieniu eksperymentalnym stwierdzono więk-szą szansę na uzyskanie sukcesu terapeutycznego (ustąpienie bólu brzucha) w całej badanej populacji CZPP (25% vs. 9,6%; RB: 2,6 (95% CI: 1,05–6,6)). W analizie podgrup wykazano, że u dzieci z rozpoznanym IBS otrzymujących LGG istnieje większa szansa na uzyskanie sukcesu terapeutycznego (33% vs. 5%; RB: 6,3 (95% CI: 1,2–38)). W dwóch pozostałych pod-grupach, tj. u chorych z rozpoznaną dyspepsją czynnościową i czynnościowym bólem brzucha, szansa na uzyskanie sukce-su terapeutycznego była podobna w obu ramionach badania. Leczenie było dobrze tolerowane – u żadnego dziecka pod-czas terapii nie wystąpiły zdarzenia niepożądane.
W 2011 roku Horvath i wsp. opublikowali metaanalizę badań z randomizacją, oceniających skuteczność LGG w le-czeniu czynnościowego bólu brzucha u dzieci [24]. Anali-zą objęto trzy badania u dzieci w wieku 5–17 lat z nawraca-jącym bólem brzucha związanym z CZPP (zaburzenia obej-mowały: dyspepsję czynnościową, zespół jelita drażliwe-go, migrenę brzuszną i czynnościowy ból brzucha). Chorzy otrzymywali losowo LGG w dawce 2×109–6×109 CFU/dobę
przez 4–8 tygodni lub placebo. Głównym punktem koń-cowym było powodzenie leczenia. Analizą objęto bada-nia opublikowane w latach 2005–2010, w których uczest-niczyło łącznie 290 chorych. W grupach otrzymujących L. rhamnosus GG (w porównaniu z placebo) stwierdzono większą szansę na powodzenie leczenia ocenianą u wszyst-kich dzieci (n=290; RR – 1,31; 95% CI: 1,08–1,59; NNT=7, 95%; CI: 4–22) oraz w podgrupie badanych z IBS (n=167; RR – 1,70; 95% CI: 1,27–2,27; NNT=4; 95% CI: 3–8). W pod-grupach dzieci z dyspepsją czynnościową oraz czynnościo-wym bólem brzucha nie stwierdzono różnic w ramionach eksperymentalnym (LGG) oraz placebo. U żadnego bada-nego nie zaobserwowano działań niepożądanych. Powyższa metaanaliza potwierdziła, że stosowanie L. rhamnosus GG u dzieci w wieku 5–17 lat chorych na czynnościowe zabu-rzenia przewodu pokarmowego związane z bólem brzucha zwiększa (w porównaniu z placebo) szansę na ustąpienie lub
zmniejszenie dolegliwości, zwłaszcza u pacjentów z zespo-łem jelita drażliwego.
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W ZAPOBIEGANIU
ZAKAŻENIOM UKŁADU ODDECHOWEGO I PRZEWODU POKARMOWEGO
Dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli są dwu-krotnie lub trzydwu-krotnie bardziej narażone na rozwój in-fekcji układu oddechowego i 2,2–3,5 raza bardziej na za-każenia przewodu pokarmowego niż dzieci, które pozo-stają w domu. Zwiększona liczba ostrych chorób infekcyj-nych przekłada się na istotnie większe obciążenie finanso-we/wzrost kosztów, zarówno po stronie rodziny, jak i całe-go społeczeństwa. Choroba dziecka skutkuje zwolnieniem chorobowym dla rodzica na okres od 5,6 do 28,8 dni w cią-gu roku. Bezpieczny i skuteczny środek wspomagający od-porność i zapobiegający infekcjom byłby cennym orężem w rękach rodziców i lekarzy. W celu oceny wpływu profilak-tycznego stosowania Lactobacillus GG w zapobieganiu za-każeniom przewodu pokarmowego i układu oddechowe-go u dzieci uczęszczających do ośrodków opieki dziennej, przeprowadzono badanie z randomizacją, podwójnie śle-pą próbą, kontrolowane placebo [25]. Wzięło w nim udział 281 dzieci uczęszczających do ośrodków opieki dziennej, które zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej LGG w dawce 109 CFU w 100 ml fermentowanego
produk-tu mlecznego (grupa LGG; n=139) lub placebo, którym po-dawany był taki sam sfermentowany produkt mleczny bez LGG (grupa placebo; n=142). Okres interwencji wynosił trzy miesiące. U badanych z grupy otrzymującej Lactobacil-lus rhamnosus GG (w porównaniu z grupą placebo) zaob-serwowano znaczne zmniejszenie ryzyka zakażeń górnych dróg oddechowych (RR=0,66; 95% CI: 0,52–0,82; NNT=5; 95% CI: 4–10) oraz mniejsze ryzyko infekcji dróg oddecho-wych trwającej dłużej niż trzy dni (RR=0,57; 95% CI: 0,41– 0,78; NNT=5; 95% CI: 4–11). Nie uzyskano zmniejszenia ryzyka w odniesieniu do zakażenia dolnych dróg oddecho-wych (RR=0,82; 95% CI: 0,24–2,76). W porównaniu z gru-pą placebo, w grupie otrzymującej LGG nie zaobserwowano istotnego zmniejszenia ryzyka zakażeń przewodu pokarmo-wego (RR=0,63; 95% CI: 0,38–1,06), wymiotów (RR=0,60; 95% CI: 0,29–1,24) i epizodów biegunkowych (RR=0,63; 95% CI: 0,35–1,11). Badanie potwierdziło zasadność profi-laktycznego podawania Lactobacillus rhamnosus GG zdro-wym dzieciom uczęszczającym do żłobka lub przedszkola przez trzy miesiące w okresie jesienno-zimowym. Zmniej-szenie ryzyka zachorowania na infekcyjne zapalenie gór-nych dróg oddechowych o 34% i zmniejszenie ryzyka za-chorowania na zapalenia dróg oddechowych trwające dłu-żej niż trzy dni o 43% oznacza, że LGG można traktować jako ważny środek służący zmniejszeniu ryzyka infekcji gór-nych dróg oddechowych u dzieci uczęszczających do ośrod-ków dziennej opieki zbiorowej.
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W ZAPOBIEGANIU
ATOPOWEMU ZAPALENIU SKÓRY I ALERGII POKARMOWEJ Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest schorzeniem, któ-re rozpoznaje się coraz częściej. Obecnie jest diagnozowa-ne u 10–12% populacji i najczęściej dotyczy dzieci. W 60% przypadków pojawia się przed ukończeniem 1. roku ży-cia, a w 90% przypadków przed ukończeniem 5. roku życia. Pierwsza publikacja Majamaa i wsp., dokumentująca korzyst-ny efekt podawania probiotyków w leczeniu AZS u niemow-ląt, została opublikowana w 1997 roku [26]. Od tego czasu pojawiło się kilkanaście prac oceniających wpływ profilak-tycznego podawania probiotyków na występowanie i cięż-kość atopowego zapalenia skóry oraz zastosowania tych pre-paratów w terapii. Większość badań po 2001 roku dotyczyła profilaktyki AZS u dzieci z wysokim ryzykiem atopii. Probio-tyk najczęściej podawano przez 2–4 tygodni kobietom w cią-ży oraz niemowlętom po urodzeniu przez okres 6–12 miesię-cy. Najczęściej badanym szczepem był LGG.
Kalliomäki i wsp. w prospektywnym, podwójnie zaśle-pionym badaniu klinicznym z randomizacją ocenili sku-teczność LGG w profilaktyce AZS u 132 niemowląt z wy-sokim ryzykiem atopii [27]. Po dwóch latach obserwacji częstość atopowego zapalenia skóry była o połowę niż-sza w grupie otrzymującej LGG w porównaniu do grupy otrzymującej placebo (23% vs. 46%). Ci sami badacze do-konali oceny tej samej kohorty pacjentów w cztery i sie-dem lat później, potwierdzając trwałość efektu ochronne-go probiotyków w profilaktyce AZS [28, 29]. Profilaktycz-ny efekt LGG na rozwój tego schorzenia został również wykazany przez Rautava i wsp. w 2002 roku [30]. W ba-daniu, w którym wzięło udział 57 dzieci z wysokim ryzy-kiem atopii karmionych piersią przez matki (z suplemen-tacją LGG), wykazano, że w grupie suplementowanej ryzy-ko rozwoju wyprysku atopowego wyniosło 15%, podczas gdy w grupie placebo – 47% (ryzyko względne RR=0,32; 95% CI: 0,12–0,85; p=0,0098). Kopp i wsp. w swoim ba-daniu doszli do przeciwnych wniosków. Nie stwierdzili re-dukcji atopowego zapalenia skóry u niemowląt wysokie-go ryzyka otrzymujących suplementację LGG [31]. W in-nych badaniach z randomizacją, oceniających skuteczność mieszanych szczepów probiotycznych, ryzyko atopii i czę-stość występowania AZS były zmniejszone po suplementa-cji probiotykami [32–34]. Obecność w piśmiennictwie ba-dań zarówno przemawiających za stosowaniem probioty-ków w profilaktyce i leczeniu atopowego zapalenia skóry, jak i wskazujących na brak ich skuteczności sprawia, że ak-tualnie nie rekomenduje się rutynowego stosowania tych preparatów w tym wskazaniu.
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W PROFILAKTYCE BIEGUNKI
SZPITALNEJ
Biegunka infekcyjna, często o etiologii rotawirusowej, jest jednym z najczęstszych zakażeń szpitalnych u dzieci. Jej wy-stąpienie przedłuża czas hospitalizacji i/lub zwiększa koszty leczenia. Pomimo stosowania działań zmniejszających liczbę zakażeń szpitalnych (ostry reżim higieniczny i izolacji cho-rych dzieci), nie udaje się całkowicie wyeliminować tego pro-blemu. Jedną z obiecujących metod zapobiegania infekcjom szpitalnym jest profilaktyczne podawanie niektórych szcze-pów probiotyków, których skuteczność potwierdzono w ba-daniach klinicznych [35–37].
Szajewska i wsp. opublikowali metaanalizę kontrolowa-nych badań kliniczkontrolowa-nych z randomizacją, oceniających sku-teczność LGG w profilaktyce biegunki szpitalnej u dzie-ci [38]. W tym celu przeszukano dostępne bazy danych: ME-DLINE, EMBASE, Health Source, Cochrane Central Register of Controlled Trials, obejmując analizą badania, w których porównywano skuteczność profilaktycznego stosowania Lac-tobacillus rhamnosus GG ze skutecznością placebo lub niesto-sowaniem żadnej interwencji u dzieci w wieku od 1. miesią-ca do 18. roku życia leczonych w szpitalu z powodu innego niż biegunka pozaszpitalna. Z metaanalizy wykluczono ba-dania, w których uczestniczyły dzieci leczone w oddziale in-tensywnej opieki medycznej oraz wcześniaki z bardzo małą urodzeniową masą ciała. W badaniach włączonych do anali-zy uczestników prdo anali-zydzielano losowo do grup, z których jedna podczas całego pobytu w szpitalu otrzymywała doustnie (je-den lub dwa razy na dobę) LGG (w dawce dobowej od 1×109
do 1–2×1010 CFU), druga placebo, a w trzeciej nie stosowano
żadnej interwencji (grupa kontrolna). Analizą objęto trzy ba-dania (przeprowadzone w Chorwacji, we Włoszech i w Pol-sce), w których uczestniczyło łącznie 1092 dzieci. Oceniane eksperymenty różniły się nieco populacją badaną, m.in. wie-kiem pacjentów (w dwóch brały udział dzieci <18. i <36. mie-siąca życia (średnia wieku – 10 miesięcy), a w jednym badaniu >12. miesiąca życia (średnia – 10 lat)) oraz definicją punktów końcowych (w jednym badaniu z analizy wykluczono bie-gunkę związaną z antybiotykoterapią, a w innym uwzględnia-no tylko biegunkę o potwierdzonej etiologii rotawirusowej). W grupie otrzymującej LGG (w porównaniu z grupą kontrol-ną) stwierdzono mniejsze ryzyko biegunki szpitalnej oraz tawirusowej, podobne ryzyko bezobjawowego zakażenia ro-tawirusowego i podobny czas hospitalizacji. Długość trwania biegunki w jednym badaniu była podobna w obu ramionach. W jednym eksperymencie w grupie LGG rzadziej obserwo-wano biegunkę trwającą >2 dni. Ten probiotyk był dobrze to-lerowany i nie zaobserwowano działań niepożądanych. Auto-rzy pracy uznali, że Lactobacillus rhamnosus GG podawany profilaktycznie dzieciom podczas hospitalizacji jest bezpiecz-ny i zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki szpitalnej, w tym spowodowanej zakażeniem rotawirusowym.
LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG JAKO LECZENIE
POPRAWIAJĄCE TOLERANCJĘ CHEMIOTERAPII
Chemioterapia nowotworów oparta na 5-fluorouracylu (5-FU) wiąże się z występowaniem ciężkiej biegunki. Ocenę wpływu LGG na poprawę tolerancji chemioterapii u pacjen-tów z nowotworem oceniono w zaślepionym, kontrolowa-nym placebo badaniu kliniczkontrolowa-nym z randomizacją [39]. Wzię-ło w nim udział 150 chorych z rakiem jelita grubego otrzy-mujących pooperacyjnie chemioterapię adjuwantową opartą na 5-fluorouracylu. LGG podawano w dawce 1–2×1010 CFU
na dobę razem z preparatem prebiotycznym zawierającym włókna (guma guar) w dawce 11,0 g na dobę przez 24 tygo-dnie – cały okres stosowania 5-FU. Wykazano, że u pacjentów otrzymujących LGG rzadziej występowała biegunka stopnia 3. i 4. (22% vs. 37%; p=0,027), nie zgłaszali oni tak często dys-komfortu w jamie brzusznej oraz rzadziej wymagali hospita-lizacji i redukcji dawki chemioterapii z powodu toksyczności jelitowej. Nie zaobserwowano zdarzeń niepożądanych zwią-zanych ze stosowaniem LGG.
WPŁYW LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG NA MIKROFLORĘ JELITOWĄ I DOLEGLIWOŚCI ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FUNKCJONOWANIA PRZEWODU POKARMOWEGO U WCZEŚNIAKÓW
Hipotezę mówiącą, że wczesna modyfikacja mikroflo-ry jelitowej dokonana poprzez stosowanie określonych pre-biotyków i propre-biotyków może poprawić samopoczucie nie-mowlęcia i doprowadzić do zmniejszenia nasilenia płaczu i rozdrażnienia (związanego np. z kolką niemowlęcą), zwe-ryfikowali Partty i wsp. w kontrolowanym placebo badaniu klinicznym z randomizacją [40]. Do badania zakwalifikowa-no 94 wcześniaki, urodzone w 32.–36. tygodniu ciąży, o ma-sie urodzeniowej >1500 g. Pacjentów przydzielono losowo do grup: otrzymującej prebiotyki (mieszanina galaktooligo-sacharydów i polidekstrozy w stosunku 1:1), przyjmującej LGG (w dawce 1×109 CFU na dobę przez pierwszy miesiąc
życia, a następnie 2×109 CFU na dobę przez drugi miesiąc
życia) lub do grupy placebo. Okres obserwacji wyniósł rok. Niemowlęta były skategoryzowane w oparciu o nasilenie płaczu i rozdrażnienia w pierwszych dwóch miesiącach ży-cia, a ich florę bakteryjną jelit badano metodą fluorescencyj-nej hybrydyzacji in situ (n=66) oraz ilościowo reakcją łań-cuchową polimerazy (n=63). W sumie 27 z 94 dzieci (29%) sklasyfikowano jako intensywnie płaczące, znacząco rza-dziej w grupie LGG i otrzymującej prebiotyki w porównaniu z grupą placebo (19% vs. 19% vs. 47%; p=0,02). Grupa przyj-mująca placebo miała wyższy odsetek występowania bakte-rii z grupy Clostridium histolyticum w kale niż grupa pro-biotyczna (13,9% vs. 8,9%; p=0,05). W żadnym przypadku nie stwierdzono działań niepożądanych związanych z poda-waniem probiotyku. W badaniu wykazano, że wczesna su-plementacja prebiotykiem i probiotykiem może złagodzić
objawy związane z płaczem i rozdrażnieniem (np. związa-nym z kolką niemowlęcą) u wcześniaków.
BEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA
Stosowanie probiotyków we wszystkich grupach kowych, w tym u wcześniaków i osób w podeszłym wie-ku, jest uważane za stosunkowo bezpieczne. Przegląd 63 ba-dań klinicznych z randomizacją, przeprowadzony w 2010 roku przez Allena i wsp. z udziałem 8014 pacjentów (głów-nie (głów-niemowląt i dzieci z ostrą biegunką infekcyjną), po-twierdził bezpieczeństwo stosowania tych preparatów [41]. Nie zaobserwowano zdarzeń niepożądanych, które można by było przypisać badanym probiotykom. Szczepy Lactoba-cillus spp. i Bifdobacterium spp. są uważane za niepatogen-ne i pozbawioza niepatogen-ne wirulencji. Niemniej w piśmiennictwie opi-sywane są zakażenia wywoływane przez te bakterie. Ocenia się, że około 0,05%–0,4% przypadków infekcyjnego zapale-nia wsierdzia i bakteriemii wywoływanych jest przez Lacto-bacillus spp. i Bifdobacterium spp. [42]. Ryzyko to dotyczy-ło praktycznie jedynie pacjentów ze zmniejszoną odporno-ścią lub z cewnikami zakładanymi do dużych żył. Z drugiej strony, pomimo rosnącego spożycia produktów zawierają-cych bakterie probiotyczne (Lactobacillus spp. i Bifidobacte-rium spp.) nie obserwuje się wzrostu zakażeń oportunistycz-nych u konsumentów. W Finlandii, gdzie rejestracja wszyst-kich przypadków bakteriemii jest obowiązkowa, liczba za-każeń wywołanych przez szczepy Lactobacillus zgłaszanych do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego utrzymy-wała się na stałym poziomie około 10–20 przypadków rocz-nie, stanowiąc średnią częstość 0,2% w latach 1995–1999 (0,1%– 0,3%). Nie zaobserwowano tendencji wzrostowej. Ten stały poziom rejestrowano na tle znacznego wzrostu spożycia produktów probiotycznych zawierających LGG.
Land i wsp. opisali dwa przypadki bakteriemii i posocz-nicy u dzieci z prawidłową czynnością układu odporno-ściowego po podaniu Lactobacillus spp., przy czym w obu z nich występowały podobne czynniki ryzyka, m.in. długo-trwała hospitalizacja i stosowanie wielu antybiotyków poda-wanych przez wkłucie centralne [43]. Analiza molekularna DNA wykazała, że szczep Lactobacillus wyizolowany z pró-bek krwi chorego był nieodróżnialny od probiotycznego szczepu przyjmowanego przez pacjenta. To doniesienie po-twierdza, że istnieje ryzyko zakażenia uogólnionego w nie-których populacjach osób po przyjmowaniu probiotycznych bakterii Lactobacillus.
W piśmiennictwie podkreśla się konieczność ostrożne-go stosowania probiotyków u dzieci: z cewnikami wprowa-dzanymi do dużych żył, w ciężkim stanie klinicznym, dłu-gotrwale hospitalizowanych i odżywianych pozajelitowo. Stosowanie probiotyków niesie ze sobą potencjalne, teo-retyczne ryzyko działań niepożądanych związanych z ich wpływem na układ odpornościowy, ale do chwili obecnej
brak jest dowodów potwierdzających tę tezę. Niemniej jed-nak, zgodnie z zaleceniami ESPGHAN, noworodki (zwłasz-cza przedwcześnie urodzone) oraz niemowlęta z niedojrza-łym układem odpornościowym, zaburzeniami odporności lub wrodzoną wadą serca stanowią grupę ryzyka. W ocenie ESP-GHAN dotychczasowe dane z badań klinicznych są niewystar-czające dla potwierdzenia bezpieczeństwa stosowania probio-tyków w tych grupach, zwłaszcza bezpieczeństwa długotermi-nowego [44]. Stanowiska tego nie zmienia opublikowane przez Manzoniego i wsp. wyniki trwającego 6 lat dużego badania re-trospektywnego [45]. Dokonano w nim przeglądu historii cho-rób noworodków z bardzo niską masą urodzeniową, leczonych w dwóch włoskich oddziałach intensywnej opieki neonatolo-gicznej w latach 2003–2008. W obydwu oddziałach rutynowo stosowano LGG u noworodków z bardzo niską masą urodze-niową. Probiotyk podawano w dawce 3×109 CFU na dobę od 4.
dnia życia do 4.–6. tygodnia życia. W analizowanym okresie podano łącznie 17 108 dawek LGG i nie stwierdzono żadnych przypadków posocznicy związanej z LGG.
PODSUMOWANIE
Lactobacillus rhamnosus GG jest probiotykiem z najbo-gatszą dokumentacją kliniczną.
Skuteczność LGG udowodniono w profilaktyce i leczeniu biegunki związanej z antybiotykoterapią, ostrej biegunki in-fekcyjnej, biegunki podróżnych, biegunki szpitalnej. Udo-kumentowano pozytywny wpływ tego probiotyku na układ odpornościowy, w profilaktyce atopowego zapalenia skóry, we wspomaganiu leczenia u osób z zespołem jelita drażliwe-go oraz w zmniejszanie częstości i nasilenia czynnościowe-go bólu brzucha u dzieci.
Stosowanie Lactobacillus rhamnosus GG nie wiąże się z występowaniem działań niepożądanych/nietolerancją związaną z probiotykiem. Retrospektywne badanie kohor-towe potwierdziło dobrą tolerancję i bezpieczeństwo mikro-biologiczne stosowania LGG u wcześniaków z niską urodze-niową masą ciała.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. European Society for Paediatric Gastro-enterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infec-tious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute ga-stroenteritis in children in Europe: executive summary. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(5):619–621.
2. Lilly DM, Stillwell RH. Probiotics: growth-promoting factors produced by mi-croorganisms. Science 1965;147(3659):747–748.
3. FAO/WHO. Health and nutritional properties of probiotics in food including po-wder milk with live lactic acid bacteria. Report of a joint FAO/WHO expert con-sultation on evaluation of health and nutritional properties of probiotics in food including powder milk with live lactic acid bacteria. WHO (online) 2001; http:// www.who.int/foodsafety/publications/fs_management/en/probiotics.pdf
chem Eng Biotechnol 2008;111:1–66.
5. Morita H, Toh H, Oshima K et al. Complete genome sequence of the probiotic
Lactobacillus rhamnosus ATCC 53103. J Bacteriol 2009;191(24):7630–7631.
6. PubMed (online); http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
7. Canani RB, Cirillo P, Terrin G et al. Probiotics for treatment of acute diarrho-ea in children: randomised clinical trial of five different preparations. BMJ 2007;335(7615):340.
8. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M et al. Lactobacillus GG w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci: aktualizacja metaanalizy badań z randomizacją. Pediatr Pol 2008;83(4):330–336.
9. Szajewska H, Skórka A, Ruszczyński M, Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis:
Lac-tobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children – updated analysis
of randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther 2013;38(5):467– 476. 10. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1992;15(4):573–581. 11. Kotowska M, Albrecht P, Józefczuk J et al. Częstość występowania biegunki
poantybiotykowej u dzieci. Pediatr Współcz Gastrologia, Hepatologia i Żywie-nie Dziecka 2005;7(4):269–273.
12. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR et al. Probiotics for the prevention and tre-atment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analy-sis. JAMA 2012;307(18):1959–1969.
13. Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, Hanner TL, Lupo JV, Young RJ.
Lac-tobacillus GG in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children.
J Pediatr 1999;135(5):564–568.
14. Kotowska M, Albrecht P, Szajewska H. Saccharomyces boulardii in the preven-tion of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(5):583–590. 15. Arvola T, Laiho K, Torkkeli S et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces
anti-biotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomi-zed study. Pediatrics 1999;104(5):e64.
16. Castelli F, Pezzoli C, Tomasoni L. Epidemiology of travelers’ diarrhea. J Travel Med 2001;8(Suppl. 2):S26–S30.
17. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of traveler’s diarr-hea. Travel Med Infect Dis 2007;5(2):97–105.
18. Diaz Ferrer J, Parra V, Bendaño T, Montes P, Solorzano P. Probiotic supplement (Lactobacillus acidophilus and bulgaricus) utility in the treatment of irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Peru 2012;32(4):387–393.
19. Ducrotté P, Sawant P, Jayanthi V. Clinical trial: Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) improves symptoms of irritable bowel syndrome. World J Gastro-enterol 2012;18(30):4012–4018.
20. Ng SC, Lam EF, Lam TT et al. Effect of probiotic bacteria on the intesti-nal microbiota in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2013;28(10):1624– 1631.
21. Bixquert Jiménez M. Treatment of irritable bowel syndrome with probiotics. An etiopathogenic approach at last? Rev Esp Enferm Dig 2009;101(8):553– 564. 22. Francavilla R, Miniello V, Magistà AM et al. A randomized controlled trial of
Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain. Pediatrics
2010;126(6):e1445–e1452.
23. Gawrońska A, Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. A randomized double- -blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disor-ders in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(2):177–184.
24. Horvath A, Dziechciarz P, Szajewska H. Meta-analysis: Lactobacillus
rhamno-sus GG for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in
chil-dhood. Aliment Pharmacol Ther 2011;33(12):13021310.
25. Hojsak I, Snovak N, Abdović S, Szajewska H, Misak Z, Kolacek S. Lactobacillus GG in the prevention of gastrointestinal and respiratory tract infections in chil-dren who attend day care centers: a randomized, double-blind, placebo-con-trolled trial. Clin Nutr 2010;29(3):312–316.
26. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics: a novel approach in the management of food allergy. J Allergy Clin Immunol 1997;99(2):179–185.
27. Kalliomäki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probio-tics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357(9262):1076–1079.
28. Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Arvilommi H, Isolauri E. Probiotics and pre-vention of atopic disease: 4-year follow-up of a randomised placebo-control-led trial. Lancet 2003;361(9372):1869–1871.
29. Kalliomäki M, Salminen S, Poussa T, Isolauri E. Probiotics during the first 7 years of life: a cumulative risk reduction of eczema in a randomized, placebo-con-trolled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119(4):1019–1021.
30. Rautava S, Kalliomäki M, Isolauri E. Probiotics during pregnancy and breast-fe-eding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant. J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):119–121.
placebo-controlled trial of probiotics for primary prevention: no clinical ef-fects of Lactobacillus GG supplementation. Pediatrics 2008;121(4):e850–e856. 32. Huurre A, Laitinen K, Rautava S, Korkeamäki M, Isolauri E. Impact of ma-ternal atopy and probiotic supplementation during pregnancy on in-fant sensitization: a double-blind placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 2008;38(8):1342–1348.
33. Niers L, Martín R, Rijkers G et al. The effects of selected probiotic strains on the development of eczema (the PandA study). Allergy 2009;64(9):1349–1358. 34. Kim JY, Kwon JH, Ahn SH et al. Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum,
Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of
eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(2):e386–e393.
35. Hojsak I, Abdović S, Szajewska H, Milosević M, Krznarić Z, Kolacek S.
Lactoba-cillus GG in the prevention of nosocomial gastrointestinal and respiratory tract
infections. Pediatrics 2010;125(5):1171–1177.
36. Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ, Armańska M, Mikołajczyk W. Efficacy of Lactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. J Pediatr 2001;138(3):361–365.
37. Mastretta E, Longo P, Laccisaglia A et al. Lactobacillus GG and breast feeding in the prevention of rotavirus nosocomial infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35(4):527–531.
38. Szajewska H, Wanke M, Patro B. Meta-analysis: the effects of Lactobacillus
rhamnosus GG supplementation for the prevention of healthcare-associated
diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(9):1079–1087.
diarrhoea related to chemotherapy of colorectal cancer: a randomised study. Br J Cancer 2007;97(8):1028–1034.
40. Pärtty A, Luoto R, Kalliomäki M, Salminen S, Isolauri E. Effects of early prebiotic and probiotic supplementation on development of gut microbiota and fus-sing and crying in preterm infants: a randomized, double-blind, placebo-con-trolled trial. J Pediatr 2013;163(5):1272–1277.
41. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infec-tious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;11:CD003048.
42. Saxelin M, Chuang NH, Chassy B et al. Lactobacilli and bacteremia in southern Finland, 1989–1992. Clin Infect Dis 1996;22(3):564–566.
43. Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR, Cannon ML, Cnota J, Shet-ty AK. Lactobacillus sepsis associated with probiotic therapy. Pediatrics 2005;115(1):178– 181.
44. Braegger C, Chmielewska A, Decsi T et al. Supplementation of infant for-mula with probiotics and/or prebiotics: a systematic review and com-ment by the ESPGHAN committee on nutrition. Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(2):238– 250.
45. Manzoni P, Lista G, Gallo E et al. Routine Lactobacillus rhamnosus GG admini-stration in VLBW infants: a retrospective, 6-year cohort study. Early Hum Dev 2011;87(Suppl. 1):S35–S38.
