NOSICIELSTWO
STAPHYLOCOCCUS AUREUS W JAMIE NOSOWEJ JAKO
CZYNNIK RYZYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH
NASAL CARRIAGE OF
STAPHYLOCOCCUS AUREUS AS A RISK OF NOSOCOMIAL INFECTIONS
STRESZCZENIE: Staphylococcus aureus jest zarówno drobnoustrojem komensalnym, jak i bez-względnym patogenem chorobotwórczym będącym obecnie częstą przyczyną poważnych zakażeń klinicznych o różnej lokalizacji. U ludzi jama nosowo-gardłowa stanowi główną niszę ekologiczną dla bytowania S. aureus, a nosicielstwo gronkowca złocistego jest poważnym pro-blemem zdrowotnym (przede wszystkim u osób hospitalizowanych). Eliminacja nosicielstwa tego patogenu z użyciem mupirocyny u pacjentów i personelu medycznego zmniejsza znacz-nie ryzyko wystąpienia zakażeń inwazyjnych w szpitalu i jest bardzo ważnym działaznacz-niem pro-filaktycznym.
SŁOWA KLUCZOWE: mupirocyna, nosicielstwo, Staphylococcus aureus, zakażenia szpitalne ABSTRACT: Staphylococcus aureus is both a commensal microorganisms and a pathogen. Cur-rently is a common cause of serious clinical infections at various body sites. Nasopharynx is a major ecological niche for the habitat of S. aureus in humans. Nasal carriage of S. aureus is a si-gnificant health problem, especially in hospitalized patients. Eradication of S. aureus in patients and medical staff by used mupirocin significantly decreases the risk of invasive infections. It se-ems to be one of the most important prophylaxis procedure.
KEY WORDS: carriers, mupirocin, nosocomial infections, Staphylococcus aureus
1 Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 2 Klinika Kardiochirurgii Uniwersytetu
Medycznego w Lublinie
3 Oddział Ginekologiczno-Położniczy i Patologii Ciąży Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu
} MAŁGORZATA M. KOZIOŁ
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 1, 20-093 Lublin, Tel./Fax: (81) 742 37 81, e-mail: malgorzatakoziol@umlub.pl Wpłynęło: 14.04.2014 Zaakceptowano: 20.05.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014020
WSTĘP
Staphylococcus aureus jest najbardziej chorobotwórczym
gatunkiem wśród wszystkich znanych gronkowców. Może wywoływać infekcje o różnym stopniu ciężkości, począwszy od stosunkowo łagodnych zakażeń skóry (takich jak zapale-nie mieszków włosowych lub czyraczność), aż do inwazyj-nych zagrażających życiu, np.: posocznica, ropnie narządo-we, zapalenie płuc, szpiku lub wsierdzia (Ryc. 1) [1].
Jama nosowo-gardłowa stanowi główną niszę ekologicz-ną dla bytowania S. aureus u ludzi, a nosicielstwo gron-kowca złocistego jest poważnym problemem zdrowot-nym (przede wszystkim u pacjentów hospitalizowanych). W ostatnim czasie obserwuje sie stały wzrost liczby zaka-żeń tą bakterią, a w szczególności szczepami metycylino-opornymi (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA), co wynika z szerokiego stosowania antybiotyków
i chemioterapeutyków [2]. Szczepy szpitalne S. aureus opor-ne na metycylinę, określaopor-ne jako HA-MRSA (ang. hospi-tal-acquired MRSA), sprawiają najwięcej trudności tera-peutycznych, ponieważ – oprócz oporności na antybiotyki β-laktamowe – wykazują również oporność na inne grupy chemiczne antybiotyków/chemioterapeutyków (np.: amino-glikozydy, makrolidy, fluorochinolony, tetracykliny) [3].
Kolonizacja Staphylococcus aureus może przyczyniać się do rozwoju różnych postaci klinicznych zakażeń szpital-nych, zwiększając tym samym wskaźnik zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów. Walka z infekcjami szpital-nymi, wynikającymi z nosicielstwa, stanowi obecnie ogrom-ne wyzwanie dla klinicystów, mikrobiologów oraz epide-miologów [4]. W celu opracowania nowych strategii pre-wencyjnych należałoby wyjaśnić i poznać mechanizmy no-sicielstwa oraz czynniki sprzyjające kolonizacji jamy noso-wej przez S. aureus.
STAN NOSICIELSTWA
S. aureus jest zarówno drobnoustrojem komensalnym,
jak i bezwzględnym patogenem chorobotwórczym będą-cym obecnie częstą przyczyną poważnych zakażeń klinicz-nych o różnej lokalizacji. Drobnoustrój ten kolonizuje skó-rę w okolicach krocza, pach, pochwy i odbytu oraz błony śluzowe przewodu pokarmowego i górnych dróg oddecho-wych. Uważa się, że najczęstszym miejscem jego bytowa-nia w organizmie człowieka jest przedbytowa-nia część jamy no-sowej [2].
Glikoproteiny powierzchniowe i proteoglikany obecne na błonach śluzowych gospodarza przyczyniają się do adhe-zji bakterii [5]. Kluczową rolę w tym procesie zdaje się od-grywać mucyna występująca na powierzchni komórek noz-drzy przednich, a dokładniej węglowodany mucyny, które wchodzą w interakcje z białkami powierzchniowymi gron-kowca, np. składnikami ściany komórkowej lub białkiem wiążącym fibronektynę [6, 7]. Inne substancje znajdujące się w drogach oddechowych, takie jak wydzielnicze immu-noglobuliny IgA, glikolipidy lub surfaktant, mogą także sta-nowić miejsca receptorowe dla S. aureus [5].
Nosicielstwo gronkowca złocistego w jamie nosowo-gar-dłowej u zdrowych dorosłych osób utrzymuje się na pozio-mie 20–30%, a wzrasta do około 44% u personelu medycz-nego. Szacuje się, że ⅓ pracowników szpitala może być no-sicielami S. aureus [2, 4, 8]. Zatem przenoszenie tej bakte-rii z jednego pacjenta na drugiego odbywa się poprzez ręce personelu medycznego. Zaobserwowano, że częstość wystę-powania S. aureus w jamie nosowej różni się także w zależ-ności od badanej populacji. Wyniki badań nosicielstwa tego drobnoustroju w różnych populacjach przedstawiono w Ta-beli 1 [5].
Pomimo iż kryteria podziału nosicielstwa gronkow-ca złocistego nie są do końgronkow-ca jasne, badania Cabalak i wsp. pozwoliły wyodrębnić trzy grupy nosicieli. Pierwsza z nich to osoby zdrowe będące stałymi nosicielami (około 20%), drugą (około 60%) stanowią nosiciele przejściowi, a w trze-ciej grupie nigdy nie wykazano kolonizacji. Warto podkre-ślić, że typ nosicielstwa może zmieniać się wśród wielu osób pomiędzy 10. a 20. rokiem życia [8]. Z kolei stan stałej ko-lonizacji częściej dotyczy dzieci niż dorosłych [6]. Wskaźni-ki pokazują zmienność w zależności od wieku: u 45% dzie-ci odnotowuje sie nosidzie-cielstwo w pierwszych ośmiu tygo-dniach życia, po czym wartość ta znacznie spada, osiągając 21% u dzieci w 6. miesiącu życia. Ponad 70% noworodków ma przynajmniej jeden pozytywny wynik wymazu z nosa w kierunku obecności S. aureus [2].
Inną klasyfikacją nosicielstwa jest podział na sporadycz-ne i przerywana sporadycz-ne. To zróżnicowanie jest o tyle istotna sporadycz-ne, że brak nosicielstwa w badaniu przesiewowym może okazać się okresowy. W badaniach przekrojowych pacjenci w szpitalu klasyfikowani są jako stali lub okresowi nosiciele. W jednym
z badań stwierdzono, że posiew jakościowy i ilościowy z dwóch wymazów pobranych w ciągu tygodnia może po-móc w jego klasyfikacji (nosicielstwo okresowe lub stałe). Niemniej jednak, aby potwierdzić bądź wykluczyć nosiciel-stwo okresowe, należy przeprowadzić hodowlę co najmniej siedmiu wymazów z nosa [2].
CZYNNIKI RYZYKA
U ludzi jama nosowa jest głównym rezerwuarem S.
au-reus, a wszelkie infekcje związane z tym patogenem
klasy-fikuje się w większości przypadków jako zakażenia endo-genne. Głównym czynnikiem determinującym nosicielstwo – a raczej jego brak – jest interferencja bakterii. Kiedy nisza ekologiczna jest juz zajęta przez jedne drobnoustroje, po-pulacja innych nie może się osiedlić. Stała flora fizjologicz-na chroni przed kolonizacją innymi patogefizjologicz-nami w tak zwa-nym mechanizmie oporności kolonizacyjnej [7]. Aby doszło do zasiedlania nozdrzy przez S. aureus, najpierw konieczne jest pokonanie miejscowych elementów odporności nieswo-istej, a następnie musi dojść do procesów adhezji, koloni-zacji, namnażania i ostatecznie rozprzestrzenienia się bak-terii [2].
Zaskakujący jest fakt, że stosunkowo niewiele wiadomo na temat czynników ryzyka sprzyjających kolonizacji zależ-nych od gospodarza. Mechanizmy prowadzące do zasiedle-nia jamy nosowej są wieloczynnikowe. Najważniejsze wy-daje się optymalne dopasowanie pomiędzy gospodarzem a drobnoustrojem, w związku z czym obecność czynników ryzyka zależnych od makroorganizmu odgrywa tu kluczo-wą rolę. Pokazuje to, że człowiek i bakteria są zaangażowani
Typ populacji Średnia częstość nosicielstwa (%)
Populacja generalna 37,2 Pracownicy służby zdrowia 26,6 Pacjenci przyjmowani do szpitala (przed zabiegiem chirurgicznym, ocena nosicielstwa)
35,7 Pacjenci hospitalizowani 29,8 Pacjenci z cukrzycą: typu 1 (insulinozależną); typu 2 (insulinoniezależną); kontrolowaną 56,4 29,0 32,2 Pacjenci dializowani: hemodializowani; dializowani otrzewnowo 51,5 43,3 Osoby ze zmianami skórnymi powodowanymi przez
S. aureus
65,9
HIV/AIDS:
pacjenci HIV-seropozytywni;
pacjenci kontrolowani (HIV-seronegatywni)
35,5 20,9
S. aureus w jamie nosowej
w skomplikowane, ale subtelne interakcje, a istotą nosiciel-stwa wydaje się być fakt uzyskania wspólnej równowagi po-między makroorganizmem a mikroorganizmem [7].
W pracy przeglądowej Kluytmans i wsp. przedstawili dane literaturowe i wymienili najważniejsze czynniki zależ-ne od gospodarza i mikroorganizmu, które sprzyjają nosi-cielstwu S. aureus. Są to między innymi czynniki wspoma-gające adhezję gronkowca do nabłonka jamy nosowej, takie jak kwas lipotejchojowy obecny w ścianie komórkowej czy białka powierzchniowe [5]. Istotne znaczenie mają również zakażenia górnych dróg oddechowych o etiologii wirusowej (np. rinowirusy, wirusy RS, grypy i paragrypy), w wyniku których dochodzi do zaburzenia funkcji aparatu rzęskowe-go, zniszczenia, martwicy i złuszczania komórek nabłonka urzęsionego, co z kolei ułatwia adhezję bakterii do błon ślu-zowych. Czynniki zależne od gospodarza to: nieprawidło-wości w budowie anatomicznej nosa, typ serologiczny an-tygenu HLA (antygen HLA-DR3), flora fizjologiczna jamy nosowo-gardłowej, rasa, wiek, status genetyczny i immu-nologiczny oraz hospitalizacja [5]. Zauważono, że zarów-no rasa biała, jak i płeć męska predysponują do szybszego
nosicielstwa. Nosicielami S. aureus w jamie nosowej są tak-że często: pacjenci z cukrzycą typu I i II, chorobami wątro-by, przewlekłą niewydolnością nerek, chorzy hemodializo-wani, po udarze mózgu, zakażeni wirusem HIV (ang. hu-man immunodeficiency virus), z AIDS (ang. acquired im-mune deficiency syndrome), z nawracającymi zakażeniami skóry (zwłaszcza o etiologii gronkowcowej), a także osoby otyłe [2]. W jednym z badań wykazano, że wiek, płeć, obec-ność cukrzycy oraz palenie były niezależnymi determinan-tami występowania S. aureus w nosie [7].
NOSICIELSTWO A ZAKAŻENIA SZPITALNE
Nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowo--gardłowej odgrywa kluczową rolę w patogenezie infek-cji, stanowiąc ważny czynnik ryzyka zakażeń inwazyjnych. U zdrowych dorosłych osób nosicielstwo predysponu-je do zakażeń skóry, czyraków i egzemy [7]. S. aureus predysponu-jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym endemii i epide-mii szpitalnych na całym świecie. Związane z nim epidemie szpitalne sięgają nawet 80%, a stan nosicielstwa od trzech do sześciu razy zwiększa ich ryzyko [9]. Wynika to z faktu, że większość szpitalnych infekcji ma charakter endogenny oraz że są powodowane przez szczepy gronkowca bytujące na skórze i błonach śluzowych pacjenta. Dlatego też najważ-niejszym rezerwuarem S. aureus w placówkach zdrowia jest sam chory [2, 9]. Szczepy biorące udział w kolonizacji sta-nowią zatem potencjalny endogenny rezerwuar dla jawnych infekcji klinicznych i mogą rozprzestrzeniać się na innych pacjentów [6].
W oparciu o dane z piśmiennictwa szacuje się, że od 10 do 40% pacjentów ambulatoryjnych lub przyjmowanych do szpitala jest nosicielami S. aureus [6]. Rozwój zakażenia gronkowcem podczas hospitalizacji przyczynia się do wzro-stu zachorowalności i śmiertelności wśród chorych [2]. Zwiększone ryzyko infekcji o etiologii S. aureus występu-je przede wszystkim u pacwystępu-jentów po zabiegach chirurgicz-nych (szczególnie często jest obserwowane w chirurgii ogól-nej, ortopedii, kardiochirurgii i torakochirurgii), u osób dializowanych otrzewnowo i hemodializowanych, z mar-skością wątroby lub po jej transpalntacji, chorych HIV- -seropozytywnych oraz przebywających na oddziałach in-tensywnej opieki medycznej [2, 6].
Nosicielstwo S. aureus – a w szczególności szczepów MRSA – wśród pacjentów poddawanych różnym procedu-rom chirurgicznym jest uznawane za jeden z najważniej-szych czynników ryzyka zakażenia miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infection – SSI) [2, 10]. ZMO jest jednym z częstych powikłań pooperacyjnych i stanowi 22% wszystkich klinicznych postaci zakażeń szpitalnych. Infekcje tego rodzaju dotyczą przede wszystkim oddziałów chirur-gii ogólnej (do 38%) oraz kardiochirurchirur-gii i torakochirurchirur-gii,
Ryc. 1. Zakażenia powodowane przez S. aureus (opracowano na podsta-wie [2]).
chociaż częstość występowania zakażeń w tych dziedzinach chirurgii waha się w granicach od 0,5 do 30% [11, 12]. ZMO zwiększa śmiertelność wśród pacjentów operowanych, a także znacząco wydłuża ich pobyt w szpitalu, co podno-si koszty opieki medycznej [13]. Warto zauważyć, że podda-wani zabiegom chirurgicznym pacjenci z przewlekłą obtu-racyjną chorobą płuc (POChP, ang. chronic obstructive pul-monary disease – COPD), cukrzycą oraz leczeni kortyko-steroidami są częściej kolonizowani przez metycylinoopor-ne szczepy S. aureus [14]. Drobnoustrój ten stał się drugim co do częstości – zaraz po gronkowcach koagulazo-ujem-nych (ang. coagulase-negative staphylococci – CNS) – pa-togenem związanym z odcewnikowym zakażeniem krwi. Za szpitalne infekcje krwi odpowiedzialne są zarówno szczepy S. aureus wrażliwe na metycylinę (ang. methicil-lin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA), jak i MRSA [2, 7, 12]. Jak pokazują badania von Eiffa i wsp., istnieje duże podobieństwo pomiędzy szczepami S. aureus zasiedlający-mi nozdrza przednie a szczepazasiedlający-mi gronkowca złocistego bę-dącymi przyczyną bakteriemii w analizowanej grupie pa-cjentów. Zakażenia krwi miały w tym przypadku charakter odcewnikowy i były spowodowane drobnoustrojami endo-gennymi kolonizującymi cewniki naczyniowe [6]. Zaskaku-jący jest fakt, że wskaźnik śmiertelności u osób nie będą-cych nosicielami S. aureus (a u których dochodzi do bakte-riemii o etiologii S. aureus) może być wyższy w porównaniu z grupą nosicieli gronkowca. Uważa się, że w tym przypad-ku istotną rolę odgrywa układ immunologiczny, jednakże w celu potwierdzenia potrzebne są dalsze badania nad me-chanizmem tego zjawiska [2, 12].
Innym rodzajem gronkowcowych zakażeń szpitalnych są infekcje układu oddechowego. W większości przypadków mają one charakter monobakteryjny, a źródłem mikroorga-nizów są: flora fizjologiczna chorych, aparatura medyczna, personel szpitalny lub inni pacjenci [15]. Pomimo że domi-nującym czynnikiem etiologicznym są Gram-ujemne pa-łeczki z rodziny Enterobacteriaceae, odnotowuje się rów-nież infekcje ziarniakami Gram-dodatnimi (takimi jak
S. aureus) i koagulazo-ujemnymi gronkowcami
skórny-mi, które bardzo często charakteryzują się metycylinoopor-nością [16–18].
PROFILAKTYKA
W przypadku zakażeń gronkowcem złocistym bardzo ważna jest profilaktyka, ponieważ infekcje te mogą pro-wadzić do poważnych konsekwencji. Wiele badań poka-zuje, że eradykacja nosicielstwa S. aureus z nosa zmniejsza częstość występowania zakażeń oraz zapobiega im w nie-których grupach pacjentów, na przykład u osób operowa-nych lub hemodializowaoperowa-nych [6]. Aby zminimalizować ry-zyko infekcyjnych powikłań pooperacyjnych, profilaktyka
przedoperacyjna powinna obejmować eliminację nosiciel-stwa. W tym celu stosuje się lek z wyboru – 2% maść z mu-pirocyną (aplikowaną donosowo). Wykazuje ona skutecz-ne działanie wobec większości tlenowych bakterii Gram-do-datnich oraz szczególną aktywność w stosunku do S.
au-reus i Staphylococcus epidermidis, w tym szczepów
opor-nych na metycylinę [4, 19]. Mupirocyna charakteryzuje się powolnym rozwojem oporności. Wyróżnia się dwa rodzaje oporności na ten preparat:
t oporność wymagająca wysokich MIC (>512 μg/ml), przenoszona na plazmidach, a przekazywana i obec-na u osób długotrwale leczonych mupirocyną; t oporność wymagająca niskich MIC (8 μg/ml <MIC
>64 μg/ml), typu chromosomalnego, może się poja-wiać u osób krótko stosujących mupirocynę [20]. Donosowe stosowanie mupirocyny okazało sie skutecz-ne w eradykacji patogenu z jamy nosowej i zapobieganiu za-każeniom u pacjentów długotrwale dializowanych. Z kolei u osób poddawanych nieinwazyjnym procedurom medycz-nym/diagnostycznym zastosowanie tego antybiotyku nie miało większego wpływu na szpitalne infekcje S. aureus [9].
Badania Perla i wsp. oraz MARS (ang. Mupirocin and the Risk of Staphylococcus aureus Study Team) – dotyczą-ce wpływu mupirocyny stosowanej donosowo przed plano-wanymi zabiegami chirurgicznymi na zapobieganie zakaże-niom szpitalnym wywoływanym przez S. aureus – wykaza-ły, że nie u wszystkich badanych preparat zmniejszył ryzyko zakażenia rany chirurgicznej i zakażeń szpitalnych spowo-dowanych zarówno przez jakikolwiek czynnik infekcyjny, jak i przez gronkowca złocistego. Natomiast podawanie mu-pirocyny u nosicieli S. aureus wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka pooperacyjnego zakażenia szpitalnego wywołane-go przez ten patogen. Według badaczy profilaktyczne stoso-wanie tego preparatu u osób będących nosicielami S. aureus jest uzasadnione. 2% maść z mupirocyną była aplikowana w badaniu pacjentom do nozdrzy zewnętrznych 2× dzien-nie przez 5 dni poprzedzających zabieg chirurgiczny. Przed interwencją obecność S. aureus stwierdzono w nozdrzach u 23% badanych [21].
Mupirocyna jest stosunkowo bezpiecznym antybioty-kiem, jednakże obecnie powszechne jej wykorzystywanie niesie ze sobą ryzyko wzrostu oporności bakterii. Ponadto mało prawdopodobne jest, że donosowe użycie tego prepa-ratu w sposób istotny wpłynie na eliminację drobnoustro-ju z innych obszarów ciała. Alternatywą dla narastającej oporności bakterii na mupirocynę wydaje się być płukanie jamy nosowo-gardłowej 0,12% glukonianem chlorheksy-dyny, a kąpiel dezynfekcyjna z glukonianem chlorheksydy-ny w postaci mydła pozwala usunąć patogechlorheksydy-ny również z in-nych powierzchni ciała. Badania pokazują, że szybkie wy-krycie S. aureus i natychmiastowa eradykacja z jamy noso-wej oraz z innych miejsc ciała znacząco zmniejsza częstość szpitalnych infekcji S. aureus (nawet o 60%), a szczególnie
wpływa na zmniejszenie częstości występowania ZMO. Nie-mniej jednak – pomimo terapii mupirocyną i stosowania kąpieli z chlorheksydyną – u niektórych pacjentów docho-dzi do zakażeń endogennych S. aureus, a ich przyczyna nie jest do końca jasna [4, 9].
Warto również wspomnieć, że zależność skuteczno-ści i zasadnoskuteczno-ści eradykacji oraz wystąpienia ZMO zosta-ła poddana w wątpliwość. Wertheima i wsp. oraz Kalmeije-ra i wsp. w swoich badaniach przeprowadzonych w szpitalu oraz u pacjentów ortopedycznych nie zauważyli znaczącego wpływu eliminacji gronkowca złocistego u nosicieli na czę-stość występowania zakażeń [2, 22]. Ponadto Perl i wsp. po-dają, iż 53% ZMO o etiologii S. aureus miało miejsce u osób nie będących nosicielami, a tylko w 15% u nosicieli. Co wię-cej w tej ostatniej grupie szczepy gronkowca złocistego w ja-mie nosowej różniły się od tych izolowanych z rany. Infekcja była prawdopodobnie wynikiem transmisji drobnoustrojów ze środowiska szpitalnego lub endogennego przeniesienia szczepu niewykrytego u nosiciela. Niemniej jednak w tym przypadku należałoby wziąć pod uwagę środowisko pacjen-ta oraz personel medyczny, który spacjen-tanowią potencjalni nosi-ciele, a tym samym są źródłem szerzenia się S. aureus i zaka-żeń krzyżowych [21].
PODSUMOWANIE
Nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej od-grywa kluczową rolę w epidemiologii i patogenezie zaka-żeń gronkowcowych, szczególnie u chorych hospitalizowa-nych. Eliminacja nosicielstwa tych patogenów (w tym szcze-pów MRSA) z użyciem mupirocyny u pacjentów i persone-lu medycznego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia za-każeń inwazyjnych w szpitalu i jest bardzo ważnym działa-niem profilaktycznym. Nie należy zapominać o innych pro-cedurach zapobiegawczych, takich jak zabiegi higieniczne, których celem jest przerwanie transmisji zakażeń bakteryj-nych za pośrednictwem rąk personelu medycznego. W wy-niku wielooporności S. aureus oraz braku strategii pozwala-jących na długotrwałą eradykację nosicielstwa należy wciąż poszukiwać nowych sposobów zapobiegania zakażeniom gronkowcowym, szczególnie wśród pacjentów hospitalizo-wanych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. van Belkum A, Melles DC, Noiwen J et al. Co-evolutionary aspects of hu-man colonisation and infection by Staphylococcus aureus. Infect Genet Evol 2008;9(1):32–47.
2. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC et al. The role of nasal carriage in
Staphylo-coccus aureus infections. Lancet Infect Dis 2005;5(12):751–762.
3. Appelbaum PC. Microbiology of antibiotic resistance in Staphylococcus
au-reus. Clin Infect Dis 2007;45(Suppl. 3):S165–S170.
4. Muñoz P, Hortal J, Giannella M et al. Nasal carriage of S. aureus increases the risk of surgical site infection after major heart surgery. J Hosp Infect 2008;68(1):25–31.
5. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus
au-reus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risk. Clin
Micro-biol Rev 1997;10(3):505–520.
6. von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a so-urce of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med 2001;344(1):11–16.
7. van Belkum A, Verkaik NJ, de Vogel CP et al. Reclassification of Staphylococcus
aureus nasal carriage types. J Infect Dis 2009;199(12):1820–1826.
8. Cabalak M, Kalkan A, Inci Na, Caliskan A, Demirdag K. Clonal relation of na-sal MRSA carrier status among hospital personnel, hospitalized patients and community. J Microbiol Infect Dis 2013;3(2):49–55.
9. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362(1):9–17. 10. Graf K, Sohr D, Haverich A, Kühn C, Gastmeier P, Chaberny IF. Decrease of
deep sternal surgical site infection rates after cardiac surgery by a com-prehensive infection control program. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9(2):282–286.
11. Borowiec JW. Infekcje rany dostępu chirurgicznego w kardiochirurgii – „Wizja Zero”. Kardiochir Torakochir Pol 2010;7(4):382–387.
12. Bielawska A, Bączyk G, Pieścikowska J, Skokowska B, Gacek L. Przygotowanie pola operacyjnego jako niezbędny element przygotowania chorego do ope-racji. Pieleg Chir Angiol 2010;4:111–113.
13. Ku CH, Ku SL, Yin JC, Lee AJ. Risk factors for sternal and leg surgical site infec-tions after cardiac surgery in Taiwan. Am J Epidemiol 2005;161(7):661–671. 14. Pear SM. Patient risk factors and best practices for surgical site infection
pre-vention. Kimberly-Clark Health Care (online) 2007; http://www.kchealthcare. com/media/1515/patient_risk_factors_best_practices_ssi.pdf
15. Hortal J, Muñoz P, Cuerpo G et al. Ventilator-associated pneumonia in pa-tients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe. Crit Care 2009;13(3):R80.
16. Munguira JB. Pneumonia in patients undergoing major heart surgery: why intensify treatment and preventative measures? J Pulmonar Respirat Med 2012;2:e108.
17. Hortal J, Giannella M, Pérez MJ et al. Incidence and risk factors for ventila-tor-associated pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Med 2009;35(9):1518–1525.
18. Segers P, de Mol BA. Prevention of ventilator-associated pneumonia after car-diac surgery: prepare and defend! Intensive Care Med 2009;35(9):1497–1499. 19. Samet A, Arłukowicz E, Nowicki R, Barańska-Rybak W. Nosicielstwo
Staphylo-coccus aureus w jamie nosowej jako czynnik ryzyka chorób skóry i zakażeń
ogólnoustrojowych. Przew Lek 2003;6(9):28–33.
20. Bulanda M. Zapobieganie zakażeniom wywołanym przez metycylinooporne gronkowce złociste (MRSA). Zakażenia 2010;6:94–97.
21. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP et al. Intranasal mupirocin to pre-vent postoperative Staphylococcus aureus infections. New Engl J Med 2002;346(24):1871– 1877.
22. Kalmeijer MD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, de Baere GA. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgi-cal-site infections in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(5):319–323.
