Joanna Wyka, Aleksandra Wrona1
ŻYWIENIE W SZPITALACH – DZIŚ I JUTRO Katedra Żywienia Człowieka, Wydział Biotechnologii i Nauk o Żywności,
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu Kierownik: dr hab. inż. M. Bronkowska, prof. UPWr
1IMPEL Catering
Celem pracy było przedstawienie na podstawie danych krajowych prezen-towanych w raporcie NIK aktualnego modelu żywienia w szpitalach w Polsce. W badanych szpitalach żywienie nie spełniało zaleceń IŻŻ i nie było akce- ptowane zarówno pod względem ilościowym, jaki i jakościowym, a także sensorycznym przez pacjentów. W pracy zaprezentowano główne założenia nowej usługi kateringowej, jako przykładowego narzędzia pracy dla dietetyka w szpitalu.
Słowa kluczowe: żywienie, szpitale, katering. Key words: nutrition, hospitals, catering.
Realizacja zasad prawidłowego żywienia pozwala na zachowanie dobrego stanu zdrowia i powinna być traktowana podczas hospitalizacji jako integralny element procesu terapeutycznego współdecydujący o efektywności leczenia i szybkości po-wrotu do zdrowia.
Z wielu badań wynika, że niedożywienie chorych i pogłębianie się tego stanu podczas pobytu w szpitalu wpływa na skuteczność leczenia, a także rekonwa-lescencję, powoduje przedłużenie pobytu pacjenta w placówce leczniczej i wy-datnie zwiększa koszty leczenia (1). Diety o prawidłowym składzie ilościowym i jakościowym przygotowywane wg zasad żywienia w szpitalach i właściwie za-stosowane procesy technologiczne są nieodzownym elementem leczenia różnych jednostek chorobowych (2). Żywienie pacjentów w szpitalach na terenie Polski od lat budzi wiele zastrzeżeń i w wielu przypadkach nie spełnia zasad racjonal-nego odżywiania. Ze względu na zbyt niskie środki finansowe przeznaczane na ochronę zdrowia, w tym na funkcjonowanie szpitali, koszty dziennej stawki ży-wieniowej również są niewystarczające (3). Żywienie pacjentów często powierza się firmom kateringowym, które nie w pełni realizują standardy prawidłowego żywienia hospitalizowanych. Częstym problemem w tym systemie żywienia są: droga transportu i wydłużony czas, w jakim posiłki trafiają do chorych, obniżona wartość odżywcza potraw, nieodpowiednia temperatura oraz jakość. Żywienie
pa-cjentów jest realizowane w sposób doraźny, co również generuje problemy zarów-no zdrowotne, jak i ekozarów-nomiczzarów-no-organizacyjne. Praktyka wykazuje, że często w systemach organizacji żywienia brakuje systematycznej kontroli zarządu szpi-tala lub odpowiednich jednostek szpiszpi-tala nad jakością stosowanego żywienia i realizacji norm dla poszczególnych grup pacjentów. Wyeliminowanie tych błę-dów umożliwia odpowiednia wiedza oraz wysoki poziom kwalifikacji zawodo-wych pracowników na wszystkich etapach procesu technologicznego. W systemie kontroli ważną rolę powinien pełnić dietetyk oddziałowy i zespół obsługujący kuchenki oddziałowe oraz zespół ds. żywienia szpitalnego wchodzący w skład struktury szpitala. Dietetycy powinni być zatrudnieni na oddziałach chorób we-wnętrznych, chorób metabolicznych, gastroenterologii, endokrynologicznych, chirurgicznych i pediatrycznych. We współpracy z zespołem pielęgniarskim die-tetycy powinni pełnić podstawową rolę w bezpośrednim kontakcie pomiędzy personelem leczniczym a pacjentami w zakresie żywienia. Ich obecność jest niezbędna przy dystrybucji posiłków, sporządzaniu propozycji diet specjalnych oraz nadzorowaniu i prowadzeniu specjalnych form leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego (np. przez zgłębnik lub stomię). Zespół ds. żywienia szpitalnego winien śledzić i nadzorować realizację norm żywienia dla poszcze-gólnych grup pacjentów, prowadzić wewnętrzną kontrolę nad jakością żywienia, jego wartością odżywczą, energetyczną i bezpieczeństwem zdrowotnym. Diete-tycy powinni oceniać sposób żywienia poszczególnych grup pacjentów oraz pro-wadzić poradnictwo dietetyczne tak, aby pacjenci mogli kontynuować leczenie żywieniowe po wyjściu ze szpitala.
Główne wnioski po kontroli NIK 2017
Obowiązujące w Polsce przepisy nie określają norm żywieniowych w szpi-talach. Nie ustalono też określonych średnich stawek żywieniowych na jednego pacjenta, które miałyby obowiązywać we wszystkich podmiotach leczniczych. Dzienną stawkę żywieniową w szpitalu ustala kierownik podmiotu leczniczego, a żywienie pacjentów w szpitalu jest finansowane w ramach kontraktów zawiera-nych z Narodowym Funduszem Zdrowia. Koszty leczenia wraz ze świadczenia-mi towarzyszącyświadczenia-mi są niejednokrotnie wyższe niż wartość kontraktu, co zmusza świadczeniodawców do ograniczenia kosztów, w szczególności kosztów wyżywie-nia pacjentów.
W latach 2015-2017 przeprowadzono kontrolę żywienia szpitalnego w 18 szpi-talach na terenie Polski (4). W większości badanych jadłospisów wykazywała wie-le nieprawidłowości. Dostarczana żywność nie spełniała zasadniczej funkcji tzn. wspomagania procesu leczenia i powrotu do zdrowia. Badania przeprowadzone na zlecenie NIK przez organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej i Inspekcji Han-dlowej wykazały, że w 15 szpitalach (na 18 badanych w tym zakresie) wartość energetyczna posiłków była niższa (od 3% do 28%) bądź wyższa (od 13% do 50%) od zalecanej. Stwierdzono też niewłaściwą wartość odżywczą badanych posił-
ków. W ocenianych jadłospisach stwierdzono niedobory istotnych dla zdrowia składników odżywczych, w tym niedobory wapnia, żelaza, magnezu, witaminy E, B1,C. W racjach pokarmowych wykazano nadmierne zawartości witaminy A oraz soli (4).
W 18 szpitalach oceniane jadłospisy nie spełniały zaleceń organów Inspekcji Sanitarnej w zakresie jakości żywienia pacjentów. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły w szczególności zbyt niskiego udziału warzyw i owoców w dziennej ra-cji pokarmowej, dużej podaży mięsa czerwonego, tłustych przetworów mięsnych, tłustych wędlin, w tym gorszej jakości, serwowania potraw ciężko strawnych i obfi-tujących w nasycone kwasy tłuszczowe, zbyt małej podaży produktów zbożowych z pełnego przemiału, niepodawania pacjentom jogurtu lub mleka acidofilnego, ser-wowania pacjentom ryb konserwowych lub ryb zawierających niewiele cennych i odżywczych substancji, hodowanych w rejonach zanieczyszczonych, a także zbyt małej podaży ryb morskich (4).
W szpitalach zatrudniających dietetyków, jeden przypadał na 76-740 pacjen-tów (zalecenia IZZ to 30-40 łóżek) i w ograniczonym zakresie realizował zadania z zakresu opieki żywieniowej. Wykazany w raporcie nadmiar obowiązków przypi-sywany dietetykom (powierzano im dodatkowe prace, np. magazyniera, pomocy kuchennej czy archiwisty) był powodem ich nierzetelnej pracy. Ponadto, kontrola wykazała, że przy bilansowaniu jadłospisów w 15 szpitalach (88% objętych ba-daniem w tym zakresie) zamiast faktycznych wartości odżywczych i energetycz-nych produktów przyjmowano wartości określone w programach komputerowych wykorzystywanych do układania diet, które w większości przypadków różniły podstawowa bazą danych o produktach. Znaczne rozbieżności w zakresie zawar-tości białka, tłuszczu i węglowodanów, a także warzawar-tości energetycznej stwierdzono w 180 produktach (na 326 przebadanych). Średni dzienny koszt surowców użytych do przygotowania posiłków w szpitalach prowadzących kuchnie we własnym zakresie wynosił od 3,70 zł do 8,46 zł. W szpitalach korzystających z usług firm kateringowych takich danych nie było.
Na dziesięć kontrolowanych szpitali korzystających z usług firm kateringowych dietetyka nie było w czterech szpitalach. Skala stwierdzonych w tych szpitalach za-niedbań w zakresie realizacji warunków zamówień była bardzo duża. W szpitalach tych nie prowadzono analiz i nie weryfikowano jadłospisów przekazywanych przez firmy kateringowe. W konsekwencji szpitale nie kwestionowały przypadków przy-gotowania jadłospisów w sposób niezgodny ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i postanowieniami umowy w zakresie wymagań jakościowych posił-ków (4).
W opinii NIK zadania dietetyka szpitalnego nie powinny ograniczać się jedy-nie do nadzoru nad jakością posiłków (choć w kontrolowanych szpitalach zabrakło nawet tego), ale powinny przede wszystkim obejmować ocenę stanu odżywienia i sposobu żywienia pacjentów, a także prowadzenia poradnictwa dietetycznego dla chorego i jego rodziny (4).
Innowacyjna usługa IMFOOD
W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono porównywalnych danych odnośnie zastosowanych nowych narzędzi do standaryzacji żywienia w szpitalach. Nieliczne prace dotyczą pojedynczych kontroli posiłków pod względem wartości energetycz-nej i odżywczej, konieczenergetycz-nej przy np. okresowej weryfikacji kosztów finansowania takiej usługi (5, 6, 7, 8). Mając na uwadze dobro pacjenta, rozumiane jako żywie-nie adekwatne do jego zapotrzebowania oraz wspierające proces leczenia, zespół ekspertów firmy kateringowej Impel Catering opracował zmodernizowany sys-tem żywieniowy wspierany poprzez platformę informatyczną opartą na sztucznej inteligencji – IMFOOD (9). Wprowadzone zmiany pozwoliły na lepszą realizację wszystkich założeń Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych w zakresie odżywiania pacjentów szpitalnych, z dużym naciskiem na dostosowanie planu żywieniowego do aktualnych norm żywienia dla populacji polskiej (10). Na podstawie analizy naj-częściej zamawianych planów żywieniowych z 20 szpitali, w których realizowana była usługa kateringowa, została stworzona lista diet głównych. Bardzo istotnym elementem zmodernizowanej usługi kateringowej było ujednolicenie nazewnic-twa diet, zgodnie z zaleceniami Instytutu Żywności i Żywienia. Pozwoliło to na ich ograniczenie do dziewięciu głównych modeli odżywiania w szpitalu. Uwzględ-niono diety: podstawową, łatwostrawną, łatwostrawną z ograniczeniem tłuszczu, łatwostrawną z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołąd-kowego oraz o obniżonej zawartości potasu, łatwostrawną o zmiennej konsystencji (papkowata, płynna wzmocniona, do żywienia przez zgłębnik), z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i nasyconych kwasów tłuszczowych. Ponad-to, nowy system żywienia pozwolił na optymalizację procesów w kuchni szpitalnej i umożliwił podniesienie wartości wsadu do kotła, co przełożyło się na poprawę jakości produktów spożywczych. Zwiększono podaż mleka i przetworów mlecz-nych, w tym jogurtów naturalnych oraz kefirów. Uwzględniono zwiększony (nowa Piramida żywienia 2016 IZZ) udział warzyw oraz owoców – ze szczególnym na-ciskiem na diety, które dopuszczają jedynie nieliczne warzywa i owoce po obrób-ce termicznej. W diecie zmniejszono udział popularnych ziemniaków na korzyść innych źródeł węglowodanów złożonych, takich jak: kasza jęczmienna, pieczywo pszenno-żytnie, makarony. Dodatkowo wprowadzono trzy stałe diety indywidualne: bezglutenową, w alergii na mleko krowie oraz wegetariańską. Ważnym elementem IMFOOD jest jego platforma informatyczna, w której wykorzystano algorytmy do obliczania wartości energetycznej i odżywczej diety oraz prowadzenie magazynów z ewidencją pacjentów zgłaszanych do żywienia szpitalnego. Platforma przygoto-wana jest poprzez zastosowane rozwiązania do integracji ze specjalistycznymi sys-temami informatycznymi użytkowanymi w szpitalach. Połączenie tych elementów w platformie umożliwiło zmniejszenie liczby osób potrzebnych do utrzymania pro-cesów rejestracji pacjentów oraz zarządzania żywieniem w szpitalu. Bardzo waż-na okazała się współpraca z wiodącymi producentami żywności, którzy poprzez uruchomienie dedykowanych linii produkcji stworzyli produkty o standardowym
składzie odżywczym. Dzięki temu elementowi został wyeliminowany problem nie-doszacowania diety pod względem wartości energetycznej i odżywczej. Wdrożo-ny zintegrowaWdrożo-ny z systemem szpitalWdrożo-nym program pozwolił na ograniczenie pracy biurowej dietetyka, a także automatyzację procesów, które bezpośrednio przekła-dają się na wyeliminowanie części kosztów. Bardzo ważną kwestią wymagającą dalszych opracowań jest wymóg upowszechnienia i standaryzacji zasad działania kuchni szpitalnej. Dodatkowo należy zastanowić się nad aktualną rolą dietetyka w szpitalu. Często nie pokrywa się ona z założeniami wynikającymi z zawodu. Spe-cjalista żywienia zbiorowego powinien w pracy skupiać się na ocenie stanu odży-wienia, wyborze odpowiednio dobranej diety do jednostek chorobowych pacjenta oraz najważniejsze – edukacji i promowaniu zdrowych nawyków żywieniowych (11). W Polsce, jak wykazano w raporcie NIK, często ogranicza się ona do wykorzy-stania wcześniej ułożonych diet szpitalnych oraz prowadzenia magazynu. Platforma IMFOOD poprzez tzw. „makdonalizację”, czyli standaryzację zasad procesu żywie-nia, pozwoliła na odciążenie administracyjne dietetyków klinicznych. Ten zabieg nie ma na celu wyeliminowania specjalistów żywienia zbiorowego w szpitalu, ale przekierowanie ich działań na pracę z pacjentem i efektywniejszą jego edukację.
J . Wy k a , A . Wr o n a
HOSPITAL NUTRITION – TODAY AND TOMORROW S u m m a r y
Introduction. The nutrition of patients in hospitals in Poland has been raising many reservations for years and in many cases does not meet the principles of rational nutrition. Aim. The aim of the study was to present the current model of nutrition in hospitals in Poland based on national data presented by the NIK. Nutrition in most of the examined hospitals does not meet the recommendations of IŻŻ and is not accepted in terms of both quantity and quality, as well as sensory by patients. An attempt to change the existing situation innovative IMFOOD catering service was presented.
Conclusions. The innovative hospital nutrition system IMFOOD presented in this work will allow automation of planning processes and organization of nutrition. This change will relieve the dietitians’ office work, which will translate into more effective work with the patient.
PIŚMIENNICTWO
1. Szponar L., Wolnicka K., Ołtarzewski M..: Ocena sposobu żywienia pacjentów w szpitalach. W: Podstawy naukowe żywienia w szpitalach. red. J Dzieniszewski, L Szponar, B Szczygieł. IŻŻ, Warszawa 2001; 9-41. – 2. Tokarska A, Góźdź A, Szalecki M.: Charakterystyka żywienia dietetyczne-go pacjentów świętokrzyskiedietetyczne-go centrum onkologii. Studia Medyczne 2011; 23(3): 81-86. – 3. red. Ja- rosz M.: Zasady prawidłowego żywienia chorych w szpitalach. IZZ 2011. – 4. NIK Informacja o wyn-ikach kontroli Żywienie pacjentów w szpitalach. Nr ewid. 195/2017/P/17/084/LLO. – 5. Pysz P., Cieślik E.: Ocena sposobu żywienia pacjentów w szpitalach województwa małopolskiego. ŻYWNOŚĆ. Nauka. Technologia. Jakość 2008;1 (56): 138-145. – 6. Szczecińska A., Jeruszka M., Kozłowska K., Brzo-zowska A., Roszkowski W.: Ocena wyżywienia w domach pomocy społecznej w warszawie na podstawie opinii pensonariuszy. Roczn. PZH 2004; 55(1), 63-73. – 7. Orkusz A., Zając E.: Ocena wartości energety-cznej i odżywczej diet stosowanych w żywieniu pacjentów na przykładzie wybranego szpitala
wielkopol-ski. Nauki Inżynierskie i Technologie 2015; 3(18): 35-46. – 8. Całyniuk B., Grochowska-Niedworok E., Misiarz M., Podniesińska R.: Ocena wartości energetycznej i odżywczej diet na przykładzie wybranego szpitala województwa śląskiego. Bromat. Chem. Toksykol., 2011; 46(3): 434-441. – 9. Kondrup J., Ras-mussen H.H., Hamberg O.: Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin. Nutr. 2003; 22: 321-336. – 10. Jarosz M.: Normy żywienia dla populacji Polski. IZZ, Warszawa, 2017.
11. Walczak M., Krasowska-Walczak G.: Dietetyk na rynku usług medycznych w Polsce i wybranych krajach .Zdrowie Publiczne i Zarządzanie 2015; 13(2): 204-215.
