Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1994,3,461463
Opis pracy
zespołuleczenia domowego dla dzieci
i
młodzieżyHome hospitalization team/or chi/dren and adolescents
RENATA MODRZEJEWSKA, RYSZARD IZDEBSKI, BEATA MARKIEWICZ-ZAJĄC,
WANDA SZASZKIEWICZ, ANDRZEJ ŻUŁAWSKI, MARIA BARBARO
Z Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ w Krakowie STRESZCZENIE. Przedstawiono zasady pracy i
doświadczenia zespołu leczenia domowego dla
dzieci i młodzieży w Krakowie, 'wykorzystującego w pracy myślenie systemowe. Wskazano na zróżllico
wany charakter rozwiązywanych problemów i ko-niecznych interwencji (red.).
SUMMARY. Experiences and principles ojfunc-tioning oj a home hospitalization team jor chi/dren and adolescents in Cracow are outlined in the pa-per. Thetr work is based on the systemic approach. Diversity oj encoUlltered problems and oj necessary interventions is emphasized (Eds.).
Słowa kluczowe: leczenie domowe / terapia rodzin / podejście systemowe / dzieci / młodzież
Key words: home hospitalization / family therapy / systemie approach / children / adolescents
Zespół leczenia domowego dla dzieci i
młodzieży powstał 6 lat temu. Jest efektem pracy i przemyśleń pracowników Kliniki Psy-chiatrii Dzieci i Młodzieży nad całościowym
programem leczenia zaburzeń okresu rozwo-jowego. Inspiracją dla niego były również zespoły leczenia domowego dla dorosłych,
przeznaczone głównie dla pacjentów chroni-cznych, które powstały w Warszawie i Kra-kowie. Rozwijając ów model staraliśmy się połączyć doświadczenia kolegów pracujących
z pacjentami dorosłymi z własnymi, które
wynieśliśmy z pracy w oddziale stacjonar-nym, gdzie myślenie systemowe było obecne od wielu lat Tworzenie i rozwój zespołu jest poszukiwaniem coraz bardziej efektywnego modelu, w którym byłoby możliwe leczenie dzieci i adolescentów w kontekście rodziny i środowiska. Zespół składa się z lekarza, 3 psychologów i pedagoga-terapeuty. Nasze
oddziaływania obejmują psychoterapię w do-mu i w Klinice (spotkania rodzinne, terapię indywidualną), farmakoterapię, interwencje
środowiskowe i naukę w szkole przyklinicz-nej w razie potrzeby.
Staramy się rozumieć objawy pacjenta w
kontekście dynamiki rodziny, a w konsekwen-cji leczyć dziecko lub adolescenta razem zjego
rodziną. Używanly terminu "identyfikowany pacjent", ale rozumiemy, że pomoc będziemy oferować całej rodzinie.
Pacjenci są kierowani do naszego zespołu
przez ambulatorium przy kliniczne, oddział
stacjonarny, przychodnie rejonowe, inne klini-ki, pedagogów szkolnych i pogotowia
opie-kuńcze. Pragniemy zaznaczyć, że nie jest to typowy przykład pracy zespołu zajmującego się problemami dzieci w Krakowie, a nawet w Polsce, gdzie zespół jest jedynym działającym. Został on utworzony na bazie uniwersyteckie-go szpitala kliniczneuniwersyteckie-go i zespołu opieki zdrowotnej dla jednej z dzielnic Krakowa -Krowodrzy. Nadzór merytoryczny i kierow-nictwo objęła Klinika, natomiast ZOZ nr 3 "Krowodrza" stinansował etaty. Liczebność
populacji, która została objęta opieką, wynosi 200 tysięcy.
We wstępnych założeniach, głównym ce-lem pracy zespołu miała być opieka nad pa-cjentami psychotycznymi, która miała
prowa-462 Renata Modrzejewska i wsp.
dzić do: (1) unikania hospitalizacji (szczegól-nie dotkliwej w przypadk."U małych dzieci lub (2) skrócenia pobytu na oddziale u tych pa-cjentów, którzy byli hospitalizowani przymu-sowo. W okresie działania zespołu
zajmowa-liśmy się pacjentami z różnorakimi rozpozna-niami psychiatrycznymi. Początkowo byli to pacjenci psychotyczni, z nerwicami, zaburze-niami zachowania i emocji oraz zaburzezaburze-niami rozwoju psychicznego i funkcjonowania
spo-łecznego. Dużą grupę stanowili adolescenci po próbach samobójczych przekazywani do dalszego leczenia z Kliniki Toksykologii. Ta ostatnia grupa znmiejszyła się radykalnie w momencie powstania w Krakowie Ośrodka
Interwencji Kryzysowej. W ostatnim okresie coraz liczniejszą grupę stanowią dzieci i mło dzież z problemami przemocy fizycznej i
na-dużywania seksualnego.
Pierwsza wizyta w domu pacjenta jest po-przedzona zebraniem "wywiadu" z osobą zgła szającą problem. Odbywa się to poprzez
zgłoszenie telefoniczne, a ostatnio coraz
częściej poprzez zaproszenie tej ostatniej do Kliniki, w celu zreferowania problemu. W cza-sie takiego spotkania zbieramy podstawowe informacje o rodzinie, takie jak: dane demo-graficzne, informacje o sytuacji poszczegól-nych członków rodziny (stan zdrowia, zatrudnienie, utrata pracy, inne ważne wyda-rzenia życiowe), od kiedy istnieje problem, próba jego zdefiniowania, dane dotyczące
dotychczasowego leczenia i droga kierowania do instytucji. Często bowiem zdarza się, że jesteśmy kolejnym ogniwem w łańcuchu
nie-powodzeń terapeutycznych, stąd konsultacja
poprzedzająca wizytę w domu nabiera szcze-gólnego znaczenia i pozwala na analizę
trud-ności w aspekcie interakcji pomiędzy innymi systemami włączonymi w dotychczasowe le-czenie pacjenta i jego rodziny.
Na podstawie uzyskanych infonnacji rysu-jemy genogram i fommłujemy wstępną
hipo-tezę dotyczącą objawu i jego funkcjonowania w rodzinie.
Warunkiem niezbędnym do dalszego
po-stępowania jest zgoda rodziny na wizyty
te-rapeutów w domu oraz obecność wszystkich
członków rodziny podczas pierwszego spot-kania. Następnie zespół terapeutyczny decy-duje, jacy terapeuci powinni uczestniczyć w pierwszym spotkaniu, jak szybko powinno się
ono odbyć i czy jednym z terapeutów powi-nien być lekarz. Zasadą jest, że rodzinę od-wiedza dwóch terapeutów, staramy się, aby byli oni różnej płci.
Podczas pierwszego spotkania zbieramy bardziej szczegółowe informacje o pacjencie i jego rodzinie, zwykle poprzez wspólne ry-sowanie genogramu i nanoszenie na niego uzyskanych informacji. Poprzez zadawanie
pytań cyrkulamych sprawdzamy postawioną wcześniej wstępną hipotezę, określamy stosu-nek rodziny do objawów i ich historii. Podej-mujemy decyzję o konieczności bardziej
szczegółowej diagnozy. Jeżeli taka zachodzi, odbywa się ona w Klinice. Obejmuje badanie psychiatryczne, psychologiczne, diagnozę pedagogiczną, badania dodatkowe, jak bada-nia biochemiczne krwi i moczu, EEG, CT. Na
zakończenie spotkania wspólnie z rodziną
for-mułujemy cele terapii wspólne dla całej rodzi-ny i jeżeli jest to uzasadnione, podejmujemy
pierwszą interwencję.
Z rodziną negocjujemy odstępy między ko-lejnymi wizytami domowymi, które są już se-sjanli terapeutycznymi. Początkowo są one
częstsze, a w miarę uzyskiwania poprawy ob-jawowej lub innej zmiany w systemie rodzin-nym, stają się rzadsze. Wynoszą one od jednego do sześciu tygodni. Częstszych wizyt
wymagają rodziny z poważniejszymi zaburze-nianli, np. z pacjentem psychotycznym lub w wypadku nasilonych zaburzeń zachowania.
Nierzadko w rodzinie obok zgłaszanego
problemu napotykamy problem alkoholowy,
różne formy przemocy oraz choroby innych,
niż dziecko lub adolescent, członków rodziny. Zwykle są to: choroba psychiczna, głębokie
zaburzenia osobowości, niedorozwój umysło
wy, przewlekła choroba somatyczna lub no-wotworowa.
W przypadkach pracy z rodzinami z pa-cjentem psychotycznym w początkowej fazie
Opis pracy zespołu leczenia domowego dla dzieci i młodzieży 463
terapii nieodzowne jest zastosowanie elemen-tów psychoedukacji, tzn. wyjaśnienia, co jest objawem chorobowym, jak rodzina powinna
postępować z pacjentem, informacja o zasto-sowanej farmakoterapii, możliwości wystą
pienia objawów ubocznych i tego, jak im
przeciwdziałać.
Ważnym elementem naszego działania jest
współpraca ze znajdującymi się w środowisku
instytucjami takimi jak szkoły, sądy, pogoto-wia opiekuńcze. Obok stmldardowego zbiera-nia informacji i wydawazbiera-nia opinii o pacjencie, czasami wykonujemy konsultacje systemowe w wyżej wymienionych instytucjach.
Zespół leczenia domowego wydaje się być skuteczną strukturą, która stymuluje
ro-dzinę, aby wykorzystała swoje wewnętrzne
i kontekstualne rezerwy. Jesteśmy przekona-ni, że wielu pacjentów kierowanych do
od-działu stacjonarnego może z powodzeniem
korzystać z tej fornly opieki. Jako taki może
on być dodatkowym ogniwem między opieką stacjonarną, półstacjonarną i ambulatoryjną,
jak również może być włączony do kontinu-um opieki dla ciężko zaburzonych pacjentów.
Nasze doświadczenia kliniczne zmusiły
nas do rozszerzenia wstępnych wskazań
kwa-lifIkujących do przyjęcia o pacjentów z rodzin asocjalnych i rozbitych oraz do pracy w śro
dowisku z wieloma funkcjonującymi w nim instytucjami. Spowodowaliśmy powstanie szerszego systemu oparcia dla pacjentów, a jednocześnie staliśmy się jednym z jego ogniw.
PIŚMIENNICTWO
1. Axer A.: Znaczenie badań nad zadowoleniem pacjen-tów z opieki psychlatrycznej. Psychlatr. Pol 1982, XVI,5-6,
2. Bums T. et al.: A Controlled Tńal of Home-Based Acute Psychlatńc Services. I. Clinica1 and Social Outcome. Bńtish Iournal of Psychlatry 1993, 163, 49-54.
3. Bums T. et al.: A Controlled Tńal of Home-Based Acute Psychlatńc Services. II. Treatment Patterns and Costs. Bńtish Iournal of Psychlatry 1993, 163, 55-61.
4. Ciszewski L.: Psychiatryczne leczenie domowe jako alternatywa hospitalizacji - przegląd programów. Psychlatr. Pol. 1988, XXII, 5.
5. Ciszewski L.: Psychiatryczne leczenie domowe jako alternatywa hospitalizacji - przegląd badań. Psy-chiatr. Pol 1988, XXII, 5.
6. Seelig W., Goldman-Hall B., Ierrell I., In-Home Treatment of Families with Seńously Disturbed Ado-lescents in Cńsis. Fam. Proc. 1992, 31, 135-149.
Adres: Dr Renata Modrzejewska, Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży
