Następstwa psychiatryczne ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową

Następstwa

psychiatryczne ostrej niealergicznej reakcji

na

penicylinę prokainową

ALEKSANDER ARASZKIEWICZ Z II Kliniki Psychiatrycznej [HP WAM w Łodzi

STRESZCZENIE. Ostra niealergiczna reakcja na penicylinę prokainową (onrnpp) określana mianem zespołu Hoigne, jest zespołem krótkotrwałych zabu1Zeń psychicznych. Powszechnie uważa się, że p1Zebycie tej reakcji nie powoduje żadnych odległych następstw. Autor p1Zedstawił wyniki obserwacji klinicznej i badań u 47 osób, które były leczone z powodu p1Zewlekłych zabu1Zeń psychicznych od chwili p1Zebycia onrnpp. Stwierdzono, że p1Zebycie onrnpp z charakterystycznym śmiertelnym lękiem (doom an.xiety) może prowadzić do powstania p1Zewlekłych psychogennych zespołów czynnościowych, najczęściej o obrazie

lękowym i hipochondrycznym. Wykluczono organiczne przyczyny choroby. Patomechanizm powstania p1Zewlekłych zabu1Zeń po onrnpp autor tłumaczy koncepcjami teorii uczenia się. U połowy badanych

stwierdzono swoiste ''podłoże'' osobowościowe, na którym rozwinął się proces nerwicol1Y. Słowa kluczowe: reakcja na penicylinę prokainową -następstwa psychiatryczne

Ostra niealergiczna reakcja na penicylinę prokainową (onrnpp) określana mianem ze-społu Hoigne jest zespołem ostrych krót-kotrwałych zaburzeń psychicznych. R. Hoigne uznał onrnpp za "nieszkodliwą reakcję", stwier-dzając, że katamnestyczne badania nie wykazały jakichkolwiek efektów chorobowych po prze-byciu takiej reakcji (6). Ta opinia jest po-wszechnie uznawana (2,3,11). W kilku jednak pracach zwrócono uwagę na stan psychiczny pacjentów w różnym czasie po przebyciu onrnpp. Stwierdzono, że u części pacjentów zdarzały się stany lękowe, stany bezsenności, dłuższy czas utrzymujące się stany zmęczenia i drażliwości, przygnębienie (1,2,3,9). S. Ilechu-kwu, na podstawie własnych obserwacji docho-dzi do wniosku, że nie należy lekceważyć ostrych objawów onrnpp, ponieważ mogą one przejść w stan chroniczny. Zdaniem autora póź­ ne następstwa obserwuje się u 5,9 % osób, które przebyły onrnpp (7).

CEL PRACY

'Celem pracy było ustalenie: (1) czy przebycie onrnpp może spowodować powstanie odległych

następstw? (2) jeśli dochodzi do powstania od-ległych następstw, to - jakiego rodzaju są to zaburzenia? (3) co decyduje o przejściu ostrego stanu w postać przewlekłą?

BADANI PACJENCI I METODA

Grupę badaną stanowiło 47 osób (27 męż­ czyzn i 20 kobiet) w wieku od 19 - 58 lat (śre­ dnio 38,5), leczonych z powodu przewlekłych zaburzeń psychicznych, u których istniał zwią­ zek z przebyciem onrnpp. Badani byli poddani obserwacji klinicznej, w czasie której wykona-no: 1) wielokrotne badanie stanu psychicznego, 2) badanie stanu somatycznego i neurologicz-nego, 3) eeg, 4) badanie dna oczu, 5) badanie tomografii komputerowej głowy, 6) badanie psychologiczne. Grupę porównawczą stanowiło 47 pacjentów (27 mężczyzn i 20 kobiet) w wie-ku od 20 - 55 lat (średnio 36,0), leczonych z powodu nerwicy. Uzyskane wyniki badań poddano analizie matematyczno-statystycznej.

WYNIKI

Stwierdzono, że w okresie dzieciństwa i mło­ dości u 19 osób (40,4%) z grupy badanej i 18

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10.0 10 0.0 trudności w pracy 65.0 39.0 21.3 18.5 _14.9

D

grupa por6wnawczo zaburzone stosunki

w

rodzinie 35.9 22.2 42.6 36.2

Kobiety Mężczyźni Razem Kobrety Mężczyźni Razem

Rysunek 1. Sytuacje trudne w dojrzałym życiu.

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 100.0 92.6 )-1 H H H H H ~ 65.G ~ :3 48.1

E

~

Kobrety Mężczyźni

Rysunek 2. Zaburzenia zdrowia psychicznego (przed obecną chorobą).

D

grupa . porównawcz a 95.7 : .~ 15.3 Razem

(38,3%) Z grupy porównawczej występowały

różnorodne zaburzenia stanu psychicznego,

najczęściej były to nerwice i zaburzenia zacho-wania. W okresie życia dojrzałego (rys. 1) u 17 osób (14,9%) z grupy badanej i u 10 (21,3%) z grupy porównawczej wystąpiły trudności

w funkcjonowaniu zawodowym, a 17 osób (36,2%) z grupy badanej i 20 (42,6%) z grupy porównawczej żyło w konfliktowej sytuacji ro-dzinnej.

Najczęstszymi postawami emocjonalnymi wobec innych były: wycofywanie się (25,5%),

lękliwość (29,8%) i poczucie zagrożenia (8,5%). U 26 osób (55,3%) z grupy badanej wcześniej,

przed przebyciem onrnpp występowały różno­

rodne zaburzenia w sferze psychicznej, najczęś­

ciej nerwicowe. W grupie porównawczej od wie-lu lat u 43 (95,7%) osób występowały zaburzenia nerwicowe (rys. 2).

Mimo występowania różnych dolegliwości

nerwicowych, badani z grupy badanej w spora-dycznych przypadkach korzystali z leczenia psy-chiatrycznego, nie wymagali ich zdaniem pomo-cy psychiatry.

Dla wszystkich osób z grupy badanej,

po-czątek obecnej choroby jest związany z przeby-ciem ostrej niealergicznej reakcji na

penicy-linę prokainową. Natomiast dla 29 pacjentów (61,7%) z grupy porównawczej, znaczne pogor-szenie się zdrowia psychicznego i konieczności

leczenia jest następstwem przebycia konkretnej trudnej sytuacji, mającej dla nich siłę urazu psychicznego.

Ustalono, że w grupie badanej byli chorzy, którzy w momencie przyjęcia na leczenie i obserwację chorowali od 6 miesięcy do 22 lat

(średnio 3,2), natomiast w grupie porównawczej czas trwania obecnej choroby wynosił od 8

mie-sięcy do 18 lat (średnio 3,5 lat).

Zaburzenia psychiczne, na które cierpieli chorzy z obu grup spowodowały różnorodne

zmiany w funkcjonowaniu w życiu osobistym i zawodowym. I tak, w badanej grupie 46 osób (97,9%) choroba w sposób istotny

zdezorgani-zowała ich życie rodzinne i towarzyskie, a u 41 osób (87,2%) pracę zawodową. Aż 21 osób (44,7%) w związku z zaburzeniami.

psychiczny-mi po przebyciu ostrej niealergicznej reakcji na

penicylinę prokainową zostało skierowanych na

rentę chorobową. Jeden chory jest kaleką od 10 lat (histeryczny niedowład kończyn do-lnych), przykuty do wózka inwalidzkiego.

W grupie porÓwnawczej występują również znaczne ograniczenia w życiu rodzinnym i to-warzyskim (46 osób - 97,9%) oraz zawodowym (44 osoby - 93,6%). Jednak istotnie mniej osób niż w grupie badanej (14 osób - 29,8%)

zostało uznanych za niezdolnych do pracy. Cho-roba w sposób istotny ogranicza więc adaptację

do życia zawodowego i społecznego, zarówno u osób, które przebyły ostrą niealergiczną reakcję na penicylinę prokainową, jak i u tych, u których rozpoznano nerwicę (tabl. 1, rys. 3). Wszyscy chorzy, którzy przebyli onrpp, leczyli

się z powodu różnorodnych dolegliwości psychi-cznych i somatypsychi-cznych, nim zostali przyjęci do kliniki. Tylko 17 osób (36.2%) szukało pomocy u psychiatry, 14 pacjentów (29,8%) leczyło się u neurologa, a 6 (34.0%) - u lekarzy ogólnych lub internistów Jest to znamienna różnica w porów-naniu z grupą porównawczą, gdzie aż 33 osoby (70.2%) leczyły się u psychiatry, 10 osób (21.3%) u neurologa i tylko 4 pacjentów (8.5%) u inter-nisty. Pacjenci z grupy badanej, ze względu na charakter dolegliwości (najczęściej hipochon-drycznych) oraz dlatego, że choroba zaczęła się

po "wstrząsie penicylinowym" nie wiązali pier-wotnie swoich zaburzeń z odchyleniami w stanie psychicznym. Fakt podejmowania leczenia tych osób przez innych lekarzy niż psychiatrów, wska-zuje na podobny sposób widzenia problemu przez samych lekarzy.

W obu grupach chorych naj częstszym

ze-społem psychopatologicznym był zespół lęko­

wy. W grupie badanej stwierdzono go u 32 osób (68.1%), natomiast w grupie porównaw-czej u 28 (59,6%). Zarówno w grupie chorych po onrnpp, jak i w grupie chorych z

rozpozna-waną nerwicą, zespoły te zdecydowanie

do-minowały u kobiet (19 - 95.0%). Tylko u jednej pacjentki z grupy badanej rozpoznano inny

zespół psychopatologiczny. W grupie porów-nawczej nerwicę lękową rozpoznano u 14 ko-biet (70.0%).

% 50 40 30 20 10 dobry dostateczny

Rysunek 3. Poziom adaptacji u chorych według DSM-III.

słaby

t3

grupa porównawcza

i1

grupa badawcza

z/y

Tablica 1. Rodzaj dezorganizacji życia w następstwie choroby.

o

graniczenia:

życia rodzinnego i towarzyskiego życia zawodowego

renta chorobowa kalectwo

o

graniczenia:

życia rodzinnego i towarzyskiego życia zawodowego renta chorobowa kalectwo kobiety liczba % 20 100.0 17 85.0 8 40.0 O 0.0 kobiety liczba % 20 100.0 18 90.0 3 15.0 O 0.0

* -istotność statystyczna na poziomie P <0,05

Grupa badana mężczyźni razem liczba % liczba % 26 96.3 46 97.9 24 88.9 41 87.2 13 53.5 21 44.7 1 3.7 1 2.1 Grupa porównawcza mężczyżni razem liczba % liczba % 26 96.3 46 97.9 26 96.3 44 93.6 11 40.7 14 29.8 * O 0.0 O 0.0

,.; 100 110 ao 7 0 80 ,.; 100 GO ao 7 0 .. o Kobiety :a a Moźczyźnl

,.

..

..

:\

D

!" ~ _o II :Ii '< 10 "7 IJ 91 !'J 40 !" :r J) ii"

_....

ft ~ :v N :J '< 10 7 grupa porównawcza Razem ~ -!" !" !" :T SI' "if .D. D

.g

!" g. I" -. ::J D I: _:! ::J D. !"

:;.

-. _{Q. ~} -, ::J '< la

....

N o _~ ::J r+ _{'< :-J} -.

O-...

_n ~ .S"

...

•

'< et ::>

Rysunek 4. Rozpoznanie kliniczne(linia ciągła - grupa badana, linia przerywana - grupa porównawcza).

Obie grupy zdecydowanie różniły się liczbą chorych z rozpoznaniem zespołu hipochon-drycznego i depresyjnego (rys. 4). U 10 osób (21.3%) - tylko mężczyzn - z grupy badanej stwierdzono zaburzenia o obrazie hipochon-drii, a tylko u jednego (2.1%) z grupy porów-nawczej. Z kolei zespół depresyjny rozpoznano w 11 przypadkach (23.5%), w tym u 7 mężczyzn i u 4 kobiet w grupie neurotyków, a tylko u 3 osób z grupy onrnpp. W grupie badanej nie było żadnego chorego z zespołem neurastenicz-nym w przeciwieństwie do grupy porównawczej, gdzie takich osób było 5 (19.6%). Różnice są statystycznie znamienne.

Tylko u 2 osób z grupy badanej stwierdzono wyraźne cechy uszkodzenia mózgu (EEG, testy "organiczne" w badaniu psychologicznym, eT głowy).

W badaniach psychologicznych stwierdzono: (1) MMPI -średnie profile osobowości pacjen-tów grupy badanej i porównawczej, przedsta-wiają obraz zbliżony i charakterystyczny dla

ze-społów nerwicowych, z dominującym kompo-nentem lękowym. W grupie badanej wyraźnie są zaznaczone objawy hipochondryczne, cechy histeroidalne, wzmożony niepokój i lęk, ze znacznym poczuciem alienacji społecznej i e-mocjonalnej. (2) Nasilenie lęku (skala Taylor i Inwentarz Spielberga): wyniki badań wskazują na dużą zbieżność w obu grupach. W każdej z nich nasilenie lęku przekracza poziom średni (tabl. 2).

OMÓWIENIE

Istotą ostrej niealergicznej reakcji na penicy-linę prokainową jest wystąpienie ostrych za-burzeń psychicznych, których najistotniejszym objawem jest "śmiertelny lęk" (doom anxiety). Stan lęku jest wywołany prawdopodobnie przez swoiste działanie prokainy na struktury układu limbicznego w następstwie zaburzenia w stanie dynamicznej równowagi różnych mechanizmów neuroprzekaźnikowych (10).

Tablica 2. Nasilenie lęku w porównywanych grupach (średnie, odchylenie standardowe, test różnicy średnich t Studenta)

Inwentarz Spielberga Skala Taylora

lęk jako cecha

grupa badawcza 7.24 ± 1.68

grupa porównawcza 7.41 ±1.45

test t 0.52

istotność brak

Patomechanizm reakcji lękowej w onrnpp jest złożony i wynika prawdopodobnie, zarów-no z efektów biologicznych, jakim jest

bezpo-średnie działanie środka toksycznego, jak i psy-chologicznych, które są związane z jednoczes-nym wystąpieniem doznań zmysłowych.

Wydaje się, że ta sytuacja tworzy w psychice

określony, dynamiczny obraz zaburzeń na dro-dze połączeń emocjonalno-gnostycznych z cha-rakterystycznym stereotypem przeżywania u-czucia nadchodzącej śmierci, co z kolei na tej samej drodze asocjacji tworzy określone indywi-dualne wyobrażenia, w tym również psychotycz-ne, zgodne z własnym doświadczeniem jedno-stki. Ten szczególny rodzaj sytuacji, przeżycie własnego umierania, jest odbierany przez wszy-stkie osoby jako bardzo silny uraz psychiczny, który prowadzi do wystąpienia przewlekłych

psychogennych zespołów czynnościowych.

Onrnpp powoduje powstanie stanu ostrego stresu. Przebycie ostrej reakcji stresu, stanowi

zagrożenie dla sprawnego funkcjonowania me-chanizmów adaptacyjno-kompensacyjnych.

Początek choroby u badanych osób - to mo-ment wytworzenia się warunkowego odruchu

lękowego w chwili pojawienia się śmiertelnego lęku w czasie onrnpp. Wszystkie elementy tej szczególnej sytuacji zostały skojarzone z lę­

kiem, a następnie były wielokrotnie utrwalone w procesie generalizacji. Ten patomechanizm powstania przewlekłych zaburzeń psychicznych po onrnpp można wytłumaczyć koncepcjami teorii uczenia się (4,5,8).

lęk jako stan

6.65 ± 1.87 7.65 ± 1.48 6.67 ± 1.40 8.07 ±1.26

0.06 1.50

brak brak

U połowy badanych w przeszłości stwier-dzono już różnorodne zaburzenia, najczęściej

o charakterze nerwicowym. Stanowić to może

szczególne "podłoże", na którym łatwo rozwija

się proces nerwicowy (cechy osobowości neuro-tycznej, zachowania nerwicowe).

Dość charakterystyczny obraz kliniczny

przewlekłych zaburzeń po onrnpp, w których

dominują: lęk przed śmiercią, skargi i zachowa-nia hipochondryczne oraz jednoznaczne ujmo-wanie przez chorych swojej choroby jako

usz-kodzeń spowodowanych przez penicylinę

pro-kainową, pozwala na uwzględnienie

odmien-ności tego zespołu objawów. Wydaje się więc

zasadne, aby w rozpoznaniu używać określeń: "przewlekły zespół po ostrej niealergicznej re-akcji na penicylinę prokainową" gdzie w zależ­ ności od:

- głębokości zaburzeń psychicznych -byłyby to

zespół nerwicowy lub urojeniowy,

- ich treści i charakteru -lękowy, hipochondry-czny, depresyjny lub inny.

WNIOSKI

1. Przebycie ostrej niealergicznej reakcji na

penicylinę prokainową z charakterystycznym

śmiertelnym lękiem (doom anxiety) prawdopo-dobnie może spowodować powstanie odległych następstw w postaci przewlekłych zaburzeń psy-chicznych.

2. Powstałe przewlekłe zaburzenia mają cha-rakter psychogennych zespołów lękowych, bę­ dących prawdopodobnie wynikiem procesów

uczenia się w następstwie przeżycia śmiertelne­

go lęku.

3. Podłożem, na którym dochodzi do rozwoju

przewlekłych zaburzeń psychogennych, po prze-byciu onrnpp jest osobowość przedchorobowa typu neurotycznego oraz!lub istniejące w

prze-szłości skompensowane zaburzenia nerwicowe ("pogotowie lękowe").

4. Obraz psychopatologiczny, jak i patome-chanizm powstania przewlekłych zaburzeń psy-chicznych oraz brak dowodów uszkodzenia mózgu w następstwie przebycia onrnpp czynią mało prawdopodobnym ich organiczne tło.

PIŚMIENNICTWO

1. Betchelor RC., Home GO., Rogerson HL.: An unusual reaction to procaine peniciIIin in aqueous suspension. Lancet 1951, 4,195.

2. Bjomberg A, Selstam l.: Acute psychotic reactions after injection of procaine panicillin. Acta Psychiatro Neurol.Scand. 1959,32,130.

3. Buczyłko K.: W sprawie zespołu Hoignt':. Probl. Lek. 1980, 19,397.

4. DoIIard l, Miller NE.: Osobowość i psychoterapia. PWN, Warszawa 1967.

5. Fonberg E.: Nerwica i emocje. Fizjologiczne mechaniz-my. Ossolineum, Wrocław 1975.

6. Hoignt': R: Arzneimittel-aIIergien. Klinische und serologisch ExperimenteIIe Untersuchungen. Huber, Bem-Stuttgart 1965.

7. IIechukwu ST.: Acute psychiatric reactions and stress response syndrom es foIIowing intramuscular aqueous procaine peniciIIin. BritJ.Psychiatr. 1990.156,554. 8. Meyer V., Chesser ES.: Terapia behawioralne w

psy-chiatrii klinicznej. PZWL, Warszawa 1973.

9. Moene MY., Aimard, Perrenin MT., Ramband G.:

Rt':action psychotique aigue apres injection procaine pt':niciIIine. l. Med.de Lyon 1971, 1323.

10. Pużyński S.: Depresje. PZWL. Warszawa 1988, s.236. 11. Wanyura H.: Ostre niealergiczne reakcje po

penicyl-linie prokainowej (zespół Hoignt':). Czas. Stomat. 1976,29, 153.

Adres: Dr Aleksander Araszkiewicz, II Klinika Psychiatryczna IHP WAM, ul. Aleksandrowska 159,91-220 Łódź.