Medycyna Weterynaryjna - Summary Med. Weter. 68 (9), 521-524, 2012

Med. Weter. 2012, 68 (9) 521

Artyku³ przegl¹dowy Review

Niefarmakologiczne sposoby leczenia chorób uk³a-du kr¹¿enia mo¿na podzieliæ zasadniczo na dwie grupy: zabiegi przezskórne i terapiê zaburzeñ rytmu serca.

Zabiegi przezskórne

Do tej grupy zabiegów zaliczane s¹: plastyka balo-nowa, implantacja stentów oraz zabiegi z u¿yciem urz¹dzeñ do embolizacji naczyñ i przecieków we-wn¹trzsercowych.

Plastyka balonowa. Terminem tym okreœla siê ma³o inwazyjne zabiegi przy u¿yciu cewników naczynio-wych zakoñczonych wysokociœnieniowym balonem. T¹ technik¹ najczêœciej poszerzane jest zastawkowe zwê¿enie têtnicy p³ucnej (2, 4, 7, 8). Jest to jedna z naj-czêœciej spotykanych wad wrodzonych serca u psów, a szczególn¹ predyspozycjê do niej maj¹ psy rasy bok-ser. W Polsce zabiegi przezskórnej balonoplastyki za-stawkowego zwê¿enia têtnicy p³ucnej s¹ wykonywa-ne z powodzeniem od 2000 r. (22). Bardzo rzadko podejmowane s¹ próby poszerzania zastawkowego zwê¿enia aorty, z powodu znacznie gorszych efektów leczenia (13).

Plastyka balonowa jest równie¿ skutecznym sposo-bem ma³o inwazyjnej fenestracji worka osierdziowe-go. Zabiegi te wykonywane s¹ w przypadkach nawra-caj¹cego wodoosierdzia, gdy ze wzglêdu na z³y stan pacjenta nie jest mo¿liwe wykonanie zabiegu metod¹ klasyczn¹ z otworzeniem klatki piersiowej

(thorako-tomia). Zabiegi balonoplastyki wykonuje siê pod kontrol¹ fluoroskopu o wysokiej szybkoœci tworzenia obrazów (angiograf), który umo¿liwia pracê w obrê-bie struktur wykazuj¹cych bardzo szybki ruch w³asny – takich jak serce i bardzo szybki przep³yw kontras-tu rentgenowskiego (ventriculografia, angiografia). W przypadku wykonywania otworów za pomoc¹ ba-lonu w worku osierdziowym mo¿na dodatkowo kon-trolowaæ zabieg przy u¿yciu echokardiografu. Przy prawid³owym zakwalifikowaniu pacjentów do zabie-gu balonoplastyki ich skutecznoœæ jest wysoka (4).

Stenty naczyniowe. Stent jest to rodzaj rusztowa-nia wykonanego z materia³u, który umo¿liwia podpar-cie œciany naczynia lub innych tkanek o rurowym kszta³cie. Zazwyczaj stenty wykonane s¹ z metalu (BMS – Bare Metal Stent), najpopularniejsze obecnie s¹ stenty metalowe pokrywane polimerami biostabil-nymi lub biodegradowalbiostabil-nymi bêd¹cymi noœnikami leków – zapobiegaj¹cych restenozie (DES – Drug Eluting Stents), takich jak: trójtlenek arsenu (26), bio-syntetyczna celuloza (3), paclitaxel, sirolimus lub zo-tarolimus (14). Poza tym wykorzystywane s¹ stenty: uwalniaj¹ce materia³ genetyczny, np. zmodyfikowany materia³ z adenowirusów zwiêkszaj¹cy ekspresjê syn-tazy tlenku azotu (21); powlekane substancjami radio-aktywnymi (9); wykonane z materia³u biologicznego; z materia³ów biodegradowalnych i biowch³anialnych (bioabsorbowalnych) (6) oraz stenty, które mog¹ byæ po up³ywie okreœlonego czasu usuwane (5). W

medy-Niefarmakologiczne sposoby leczenia

chorób uk³adu kr¹¿enia

URSZULA PAS£AWSKA, AGNIESZKA NOSZCZYK-NOWAK, ADRIAN JANISZEWSKI*

Katedra Chorób Wewnêtrznych z Klinik¹ Koni, Psów i Kotów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wroc³aw

*Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wroc³awiu Oœrodek Badawczo-Rozwojowy, ul. Kamieñskiego 73a, 51-124 Wroc³aw

Pas³awska U., Noszczyk-Nowak A., Janiszewski A.

Nonpharmacological treatment of cardiovascular system diseases

Summary

Nonpharmacological methods of treating cardiovascular diseases are becoming increasingly popular in veterinary cardiology. These methods often result in a complete and permanent cure of the patient and are a viable alternative to pharmacological treatment. This article presents selected nonpharmacological methods of treating cardiovascular diseases applied by the authors at the Department of Internal Medicine and the Clinic of Diseases of Horses, Dogs and Cats in Wroc³aw

Med. Weter. 2012, 68 (9) 522

cynie weterynaryjnej stenty naczyniowe u¿ywane s¹ sporadycznie do leczenia chorób uk³adu kr¹¿enia, na-tomiast wi¹¿e siê z nimi du¿e nadzieje przy leczeniu zapadania siê tchawicy.

Wewn¹trznaczyniowe systemy zamykaj¹ce. W ostatnich latach s¹ coraz szerzej stosowane w le-czeniu wrodzonych i nabytych wad serca i naczyñ (10, 15).

Urz¹dzenia typu coil s¹ najczêœciej wykorzystywa-ne do zamykania przetrwa³ego przewodu têtniczego lub nieprawid³owych po³¹czeñ wrotno-obocznych, szczególnie wewn¹trzw¹trobowych (ryc. 1, 2). Urz¹-dzenia typu amplatzer: Amplatzer Vascular Plug oraz Amplatzer Septal Occluder u¿ywane s¹ równie¿ do embolizacji przewodu Botalla oraz do zamykania ubyt-ków w przegrodzie miêdzykomorowej i miêdzyprzed-sionkowej. Wykonane s¹ one z nitinolu (stop niklu i tytanu), który posiada w³aœciwoœæ pamiêci kszta³tu,

dziêki czemu mo¿na odkszta³ciæ go tak, aby mo¿liwe by³o jego wsuniêcie w odpowiednie miejsce poprzez cewnik naczyniowy o niewielkiej œrednicy (ryc. 3, 4). Zabiegi te, podobnie jak implantacjê stentów naczy-niowych, wykonuje siê pod kontrol¹ skopii rentgenow-skiej.

Terapia komórkami macierzystymi. Jest to nowy sposób leczenia uszkodzeñ tkanek, wci¹¿ jeszcze znaj-duj¹cy siê w okresie badañ. Ide¹ tego sposobu lecze-nia jest podanie do uszkodzonego obszaru komórek macierzystych, które mog³yby umo¿liwiæ jego rege-neracjê. Badania przeprowadzone na œwiniach potwier-dzi³y mo¿liwoœæ odtwarzania kardiomiocytów w miej-scu martwicy pozawa³owej (25). Nie wiadomo jesz-cze, czy bêdzie mo¿na uzyskaæ regeneracjê miêœnia sercowego w przypadku innych jego chorób.

Ryc. 1. Urz¹dzenie typu coil

Ryc. 2. Coil za³o¿ony do nieprawid³owego naczynia tworz¹-cego kr¹¿enie wrotno-oboczne

Ryc. 3. Amplatzer Septal Occluder do zamykania ubytków w przegrodzie miêdzykomorowej i miêdzyprzedsionkowej

Ryc. 4. Amplatzer Vascular Plug zaimplanotowany do prze-trwa³ego przewodu têtniczego

Med. Weter. 2012, 68 (9) 523

Niefarmakologiczne leczenie zaburzeñ rytmu serca Zaburzenia rytmu serca u psów stanowi¹ powa¿ny problem kliniczny. Niestety, farmakologiczne lecze-nie antyarytmiczne jest w wielu przypadkach lecze- niesku-teczne. Wynika to z ograniczonego wp³ywu leków antyarytmicznych na substrat i pod³o¿e zaburzeñ ryt-mu serca. W przypadku wielu leków antyarytmicznych udowodniono tak¿e toksyczne dzia³anie, co skutkuje niemo¿noœci¹ ich przewlek³ego stosowania. Wœród niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeñ rytmu serca w Katedrze Chorób Wewnêtrznych z Klinik¹ Chorób Koni, Psów i Kotów Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wro-c³awiu stosowane s¹: terapia bradyarytmii za pomoc¹ sztucznego stymulatora serca, kardiowersja elektryczna oraz ablacja pr¹dem o czêstotliwoœci radiowej (RF).

Elektroterapia. Jedynym dostêpnym i skutecznym postêpowaniem terapeutycznym w objawowych bra-dyarytmiach (bradykardia zatokowa, zazwyczaj > 50/ min., blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia, zespó³ tachy-brady, zespó³ chorego wêz³a zatokowe-go) jest wszczepienie sztucznego rozrusznika serca (12, 20, 23). U ludzi stosowane s¹ ró¿ne uk³ady sty-muluj¹ce i tryby stymulacji, w zale¿noœci od rodzaju i zaawansowania zaburzenia rytmu. U psów dobrze sprawdza siê prosty uk³ad jednoelektrodowy z czynn¹ elektrod¹ bipolarn¹ umieszczon¹ w œcianie prawej ko-mory serca. U psów najczêœciej stosuje siê tryb, w któ-rym elektroda stymuluje oraz odbiera sygna³y elek-tryczne z miêœnia komory, przy czym spontaniczna aktywnoœæ elektryczna miêœnia komory hamuje wy-sy³anie impulsu ze stymulatora. Stymulatory serca s¹ najczêœciej implantowane u ras œrednich i ma³ych, dla-tego rzadko stosuje siê uk³ady bardziej rozbudowane, z powodu wielkoœci jam serca, która uniemo¿liwia lub utrudnia implantacjê wiêkszej iloœci elektrod. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, stymula-tor umieszcza siê pod skór¹ w okolicy szyjnej prawej, a elektrodê wprowadza siê do jam serca z dostêpu przez ¿y³ê szyjn¹ zewnêtrzn¹. Kontrolê stymulatora, za po-moc¹ specjalnego programatora, przeprowadza siê raz na 6 miesiêcy.

Kardiowersja elektryczna/defibrylacja. Kardio-wersja elektryczna zosta³a wprowadzona u ludzi w 1962 r. przez Lowna i wsp. (11), 6 lat po zastosowa-niu przez Zoll i wsp. (26) defibrylacji elektrycznej, a w medycynie weterynaryjnej jest stosowana od po³owy lat 90. ubieg³ego wieku. Jest zabiegiem maj¹cym na celu przywrócenie prawid³owego rytmu serca za po-moc¹ energii elektrycznej. Polega ona na wyzwoleniu impulsu eklektycznego o du¿ej energii 70-360 J, zsyn-chronizowanego z zespo³em QRS pacjenta, w celu czê-œciowej depolaryzacji miêœnia sercowego. Metodê tê stosuje siê, aby przywróciæ rytm zatokowy w migo-taniu przedsionków lub czêstoskurczu komorowym u stabilnego pacjenta (ryc. 5). Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Kardiowersjê wykonuje siê

najczêœciej u psów ras du¿ych i olbrzymich, u których spotyka siê migotanie przedsionków bez wspó³istnie-j¹cej organicznej choroby serca. Arytmia ta pogarsza samopoczucie psa, obni¿a jego wydolnoœæ wysi³ko-w¹, a tak¿e mo¿e przyczyniaæ siê do rozwoju tachy-kardiomiopatii oraz powik³añ zatorowo-zakrzepowych (22, 24). Wiadomym jest, ¿e im d³u¿ej trwa migotanie przedsionków i im wiêksza jest jama przedsionka, tym mniejsze s¹ szanse na utrzymanie rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji, dlatego zabieg ten nale¿y wykonywaæ mo¿liwie szybko po rozpoznaniu migo-tania przedsionków (1).

W przypadku migotania komór lub czêstoskurczu komorowego z brakiem têtna wykonuje siê zabieg de-fibrylacji. Wyzwalany impuls elektryczny z zewnêtrz-nego defibrylatora nie jest synchronizowany z zespo-³em QRS, a stosowana energia jest wy¿sza i wynosi od 200 do 360 J. Defibrylacja ma na celu przerwanie migotania komór poprzez ca³kowit¹ depolaryzacjê miêœnia sercowego i stworzenie warunków do samo-istnego wznowienia aktywnoœci naturalnego oœrodka bodŸcotwórczego, jakim jest wêze³ zatokowo-przed-sionkowy. Jest to zabieg ratuj¹cy ¿ycie.

Ablacja RF. Niefarmakologiczne leczenie zaburzeñ rytmu serca za pomoc¹ ablacji RF wesz³o do standar-dów leczenia antyarytmicznego u ludzi. Polega ono na trwa³ym zniszczeniu ogniska arytmii. Nastêpuje to po ustaleniu dok³adnej lokalizacji Ÿród³a zaburzeñ rytmu serca za pomoc¹ elektrody mapuj¹cej. Po okreœ-leniu miejsca wyjœcia arytmii (zmapowaniu) wykonu-je siê ablacjê RF (16, 19). Koñcówka elektrody roz-grzewana jest pr¹dem o czêstotliwoœci radiowej (st¹d nazwa ablacja RF – radio frequency) do oko³o 60 °C. Uzyskana w ten sposób temperatura jest wystarczaj¹-ca do „wypalenia” ogniska bêd¹cego Ÿród³em arytmii. Ablacja jest zabiegiem leczniczym o bardzo wysokiej skutecznoœci. W medycynie weterynaryjnej leczenie trudno dostêpne, poniewa¿ dotychczas istnia³a tylko jedna pracownia we W³oszech wykorzystuj¹ca tê me-todê leczenia. Dotychczasowe doniesienia tego oœrodka Ryc. 5. Kardiowersja elektryczna u doga niemieckiego z mi-gotaniem przedsionków

Med. Weter. 2012, 68 (9) 524

obejmuj¹ leczenie psów z zaburzeniami rytmu serca z udzia³em szlaku dodatkowego oraz psów z trzepota-niem przedsionków (17, 18). W Pracowni Kardiologii Katedry Chorób Wewnêtrznych przeprowadzono sku-teczny zabieg ablacji czêstoskurczu wêz³owego u psa (16) i planowane s¹ kolejne zabiegi u psów z napado-wym czêstoskurczem komoronapado-wym (ryc. 6).

Piœmiennictwo

1.Bright J. M., zumBrunnen J.: Chronicity of atrial fibrillation affects duration of sinus rhythm after transthoracic cardioversion of dogs with naturally occurring atrial fibrillation. J. Vet. Intern. Med. 2008, 22, 114-119. 2.Buchanan J. W., Anderson J. H., White R. I.: The balloon Valvuloplasty:

an historical note. J. Vet. Intern. Med. 2002, 16, 116-117.

3.Bueno R. R., Tanguay J. F., Brito F. S. Jr, Guerios E. E., Tarastchuk J. E., Sanches P. A., Andrade P. M., Rossi P. F., Bueno F. L.: Evaluation of the efficacy and safety of a stent covered with biosynthetic cellulose in a rabbit iliac artery model. J. Invasive. Cardiol. 2009, 21, 392-396.

4.Bussadori C., DeMadron E., Santilli R. A., Borgarelli M.: Balloon valvulo-plasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. J. Vet. Intern. Med. 2001, 15, 553-558.

5.Doerfler A., Becker W. P., Wanke I., Goericke S. L., Mueller K. M., Blech-schmid N., Flesser A., Monstadt H., Forsting M.: A novel flexible, retriev-able endovascular stent system for small-vessel anatomy: preliminary in vivo data. Am. J. Neuroradiol. 2005, 26, 862-868.

6.Erbel R., Di Mario C., Bartunek J., Bonnier J., de Bruyne B., Eberli F. R., Erne P., Haude M., Heublein B., Horrigan M., Ilsley C., Böse D., Koolen J., Lüscher T. F., Weissman N., Waksman R.: PROGRESS-AMS (Clinical Per-formance and Angiographic Results of Coronary Stenting with Absorbable Metal Stents) Investigators. Temporary scaffolding of coronary arteries with bioabsorbable magnesium stents: a prospective, non-randomised multi-centre trial. Lancet 2007, 369, 1869-1875.

7.Gerlach K. F., Skrodzki M., Trautvetter E.: Balloon valvuloplasty for the treatment of pulmonary stenosis in dogs. Tierarztl. Prax. Ausg. K. Kleintiere Heimtiere. 1997, 25, 643-650.

8.Glaus T. M., Unterer S., Tomsa K., Baumgartner C., Geissbuhler U., Gardelle O., Reusch C.: Possibilities of minimal invasive cardiac catheter interventions in the dog. Schweiz. Arch. Tierheilkd. 2003, 145, 407-414. 9.Hehrlein C., Kovacs A., Wolf G. K., Yue N., Nath R.: A novel balloon

angio-plasty catheter impregnated with beta-particle emitting radioisotopes for va-scular brachytherapy to prevent restenosis. First in vivo results. Eur. Heart J. 2000, 21, 2056-2062.

10.Hogan D. F., Green H. W., Sanders R. A.: Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in a dog with a peripheral vascular occlusion device. J. Vet. Cardiol. 2006, 8, 139-143.

11.Lown B., Amarasingham R., Neuman J.: New method for terminating car-diac arrythmias. J. Am. Med. Assoc. 1962, 182, 548-555.

12.Meier C. K., Miller M. W.: ECG of the Month. Second-degree AV block. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006, 229, 1386-1388.

13.Meurs K. M., Lehmkuhl L. B., Bonagura J. D.: Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or Atenolol. J. Am. Vet. Assoc. 2005, 227, 420-424.

14.Nakazawa G., Finn A. V., John M. C., Kolodgie F. D., Virmani R.: The signi-ficance of preclinical evaluation of sirolimus-, paclitaxel-, and zotarolimus--eluting stents. Am. J. Cardiol. 2007, 22, 36M-44M.

15.Nguyenba T. P., Tobias A. H.: The Amplatz canine duct occluder: a novel device for patent ductus arteriosus occlusion. J. Vet. Cardiol. 2007, 9, 109--117.

16.Noszczyk-Nowak A., Fuglewicz A., Nowak K., Skrzypczak P., Janiszewski A., Pas³awska U., Nicpoñ J.: Radiofrequency catheter ablation of focal atrial tachycardia as a treatment of tachycardia-induced dilated cardiomyopathy in a dog. Bull. Vet. Inst. Pu³awy 2011, 55, 267-271.

17.Santilli R. A., Bontempi L. V., Perego M.: Ventricular tachycardia in English bulldogs with localised right ventricular outflow tract enlargement. J. Small. Anim. Pract. 2011, 52, 574-580.

18.Santilli R. A., Perego M., Perini A., Carli A., Moretti P., Spadacini G.: Radiofrequency catheter ablation of cavo-tricuspid isthmus as treatment of atrial flutter in two dogs. J. Vet. Cardiol. 2010, 12, 59-66.

19.Santilli R. A., Perego M., Perini A., Moretti P., Spadacini G.: Electrophysio-logic characteristics and topographic distribution of focal atrial tachycardias in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2010, 24, 539-545.

20.Saunders A. B., Miller M. W., Gordon S. G.: ECG of the month. Second--degree atrioventricular (AV) block. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003, 223, 1572--1574.

21.Sharif F., Hynes S. O., Cooney R., Howard L., McMahon J., Daly K., Crowley J., Barry F., O’Brien T.: Gene-eluting stents: adenovirus-mediated delivery of eNOS to the blood vessel wall accelerates re-endothelialization and inhibits restenosis. Mol. Ther. 2008, 16, 1674-1680.

22.Shi Y., Ducharme A., Li D., Gaspo R., Nattel S., Tardif J. C.: Remodeling of atrial dimensions and emptying function in canine models of atrial fibril-lation. Cardiovasc. Res. 2001, 52, 217-225.

23.Skrzypczak P., Pas³awska U., Noszczyk-Nowak A.: Sztuczne stymulatory serca. Weterynaria w Praktyce 2007, 4, 30-33.

24.Takemura N., Nakagawa K., Hirose H.: Lone atrial fibrillation in a dog. J. Vet. Med. Sci. 2002, 64, 1057-1059.

25.Wojakowski W., Landmesser U., Bachowski R., Jadczyk T., Tendera M.: Mobilization of stem and progenitor cells in cardiovascular diseases. Leuke-mia. 2012, 26, 23-33.

26.Yang W., Ge J., Liu H., Zhao K., Liu X., Qu X., Li W., Huang Y., Sun A., Zou Y.: Arsenic trioxide eluting stent reduces neointima formation in a rabbit iliac artery injury model. Cardiovasc. Res. 2006, 72, 483-493.

27.Zoll P., Linenthal A., Gibson W.: Termination of ventricular fibrillation in man by externally applied electric countershock. N. Engl. J. Med. 1956, 254, 727-732.

Adres autora: dr hab. Urszula Pas³awska, prof. nadzw., pl. Grunwaldz-ki 47, 50-366 Wroc³aw; e-mail: urszula.paslawska@up.wroc.pl

Ryc. 6. Widoczne elektrody: 8-polowa mapuj¹ca i 4-polowa ablacyjna