Wrażliwość wielolekoopornych szczepów Klebsiella pneumoniae na połączenie ceftazydymu z awibaktamem

WRAŻLIWOŚĆ WIELOLEKOOPORNYCH SZCZEPÓW

KLEBSIELLA

PNEUMONIAE NA POŁĄCZENIE CEFTAZYDYMU Z AWIBAKTAMEM

SUSCEPTIBILITY OF MULTIDRUG RESISTANT KLEBSIELLA PNEUMONIAE TO CEFTAZIDIME COMBINED WITH

AVIBACTAM

ORCID: 0000-0001-6380-3968

Katedra i Zakład Mikrobiologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera

w Bydgoszczy Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, Tel.: 52 585 34 81, e-mail: asekowska@cm.umk.pl Wpłynęło: 27.10.2019 Zaakceptowano: 08.11.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019055

STRESZCZENIE: Ceftazydym z awibaktamem jest nowym połączeniem beta-laktamu z inhi-bitorem beta-laktamaz. Antybiotyk ten został zatwierdzony do leczenia powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych, zakażeń układu moczowego, szpitalnego zapalenia płuc i innych infekcji wywoływanych przez szczepy pałeczek Gram-ujemnych. Ceftazydym z awibaktamem jest ak-tywny wobec większości szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających enzymy typu ESBL i szczepów wielolekoopornych, dlatego może stanowić alternatywę dla karbapenemów czy kolistyny w leczeniu zakażeń szczepami wielolekoopornymi. Badaniem objęto 107 szczepów

K. pneumoniae. Wrażliwość na antybiotyki i zdolność wytwarzania enzymów ESBL oznaczano

w systemie Phoenix™ z zastosowaniem kart N-402. Dla wszystkich szczepów oznaczono MIC ceftazydymu z awibaktamem metodą paska z gradientem stężeń. Wszystkie szczepy K.

pneu-moniae wytwarzały enzymy typu ESBL. 73% badanych szczepów było wrażliwych na

kolisty-nę, 53,3% na imipenem i 44,8% na gentamycynę. Wartość MIC ceftazydymu z awibaktamem dla szczepów K. pneumoniae wynosiła od 0,016 do 32 mg/L. Powyżej 98% badanych szczepów było wrażliwych na połączenie ceftazydymu z awibaktamem. Ceftazydym z awibaktamem wy-kazał bardzo dobrą aktywność in vitro wobec szczepów K. pneumoniae. Uzyskane wyniki wska-zują, że lek ten może stanowić skuteczną opcję terapeutyczną w leczeniu ciężkich zakażeń wie-lolekoopornymi szczepami K. pneumoniae.

SŁOWA KLUCZOWE: ceftazydym-awibaktam, ESBL, Klebsiella pneumoniae, MDR

ABSTRACT: Ceftazidime/avibactam is a  new cephalosporin/beta-lactamase inhibitor drug with broad-spectrum activity. This antibiotic has been approved for the treatment of patients with complicated intra-abdominal infections, urinary tract infections, hospital-acquired pneu-monia and other infections caused by multidrug resistant Gram-negative rods. Ceftazidime/ avibactam has good activity against most ESBL-producing and multidrug resistant Klebsiella

pneumoniae strains and may be a therapeutic alternative to carbapenems or colistin in some

infections caused by ESBL-producing multidrug resistant isolates. One hundred and seven cli-nical isolates of K. pneumoniae were included. The susceptibility to antibiotics and the ability to produce ESBL enzymes were tested with the N402 panel from the Phoenix™ detection system. For all analysed strains, the ceftazidime/avibactam MIC was determined by gradient strips. All

K. pneumoniae strains produced extended-spectrum beta-lactamase. Seventy three percent of

the K. pneumoniae strains were susceptible to colistin, 53.3% to imipenem and 44.8% to genta-micin. Ceftazidime/avibactam exhibited high activity against K. pneumoniae strains with MICs ranging from 0.016 to 32 mg/L. More than 98% of the K. pneumoniae strains were susceptible to ceftazidime/avibactam. Ceftazidime/avibactam demonstrated excellent in vitro activity aga-inst K. pneumoniae strains. This data suggests that ceftazidime/avibactam might be an effec-tive therapeutic option for the treatment of serious infections caused by multidrug resistant

K. pneumoniae strains.

WSTĘP

Pałeczki Klebsiella pneumoniae należą do najważniej-szych bakterii odpowiedzialnych za zakażenia związane z opieką zdrowotną. Wywołują różne postaci zakażeń, a do najczęstszych należą zakażenia: dróg oddechowych, układu moczowego, ran oraz krwi. Infekcje tym gatunkiem wystę-pują głównie u pacjentów leczonych na oddziale intensyw-nej terapii (OIT), oddziałach pediatrycznych, onkologicz-nych i chirurgiczonkologicz-nych [9].

Od czasu wykrycia pierwszego szczepu K. pneumo-niae wytwarzającego enzymy o  szerokim zakresie działa-nia (ang. extended-spectrum beta-lactamases – ESBL) coraz częściej izolowane są szczepy wielolekooporne (ang. multi-drug resistant – MDR). Dodatkowy problem stanowi fakt nie tylko samej ewolucji i pojawiania się nowych mechani-zmów oporności, lecz także powstawania nowych warian-tów w  obrębie znanych mechanizmów. Szczepy wieloleko-oporne często posiadają więcej niż jeden mechanizm opor-ności na różne grupy antybiotyków, co może sprawiać trud-ności diagnostyczne i terapeutyczne. Szczepy o takim feno-typie mogą długo przetrwać w środowisku szpitalnym, a ich szybkie rozprzestrzenianie się stanowi aktualnie jedno z naj-większych wyzwań kontroli i  leczenia zakażeń [4]. Wyniki badań własnych potwierdzają, że odsetek szczepów K. pneu-moniae wytwarzających ESBL może sięgać w szpitalu ponad 60% i często jest związany z opornością na inne grupy leków [8]. Ponadto jeden szczep może wytwarzać kilka enzymów z  tej samej lub różnych grup ESBL (CTX-M, TEM, SHV), AmpC, karbapenemazy (KPC, NDM, VIM, IMP). Problem

wielolekooporności przyczynił się do poszukiwania nowych antybiotyków skutecznych w  terapii zakażeń szczepami, w przypadku których możliwości leczenia są ograniczone.

Ceftazydym z awibaktamem jest połączeniem znanej ce-falosporyny III generacji z  nowym inhibitorem beta-lak-tamaz. Awibaktam jest nie-beta-laktamowym inhibitorem beta-laktamaz, należącym do klasy azabicykloalkanów [7]. Inaktywuje beta-laktamazy klasy A (ESBL i KPC), klasy C (AmpC) i niektóre klasy D (w tym OXA-48) [10]. Skojarze-nie ceftazydymu z awibaktamem może być stosowane w le-czeniu osób dorosłych z powikłanymi zakażeniami w obrę-bie jamy brzusznej, powikłanymi zakażeniami dróg moczo-wych oraz szpitalnymi zapaleniami płuc wywołanymi przez tlenowe pałeczki Gram-ujemne, w  tym należące do rzędu Enterobacterales. Szczególnie dotyczy to zakażeń powodo-wanych przez szczepy MDR, w przypadku których opcje te-rapeutyczne są znacznie ograniczone.

Celem niniejszej pracy była ocena wrażliwości na po-łączenie ceftazydymu z  awibaktamem wielolekoopornych szczepów K. pneumoniae.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 107 szczepów K. pneumoniae izolo-wanych z  próbek materiału klinicznego od pacjentów le-czonych w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. A. Jurasza w  Bydgoszczy. Każdy szczep izolowany był od innego pa-cjenta. Izolaty identyfikowano metodą spektrometrii mas z  wykorzystaniem aparatu MALDI-TOF Mikroflex (Bru-ker). Szczepy hodowano z  różnych próbek materiału kli-nicznego, w tym: 26 (24,3%) z wymazów z rany, 20 (18,7%) – z  moczu, po 18 (16,8%) z  popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych i kału, 14 (13,1%) – z krwi, 7 (6,6%) – z pły-nów z jam ciała i 4 (3,7%) z cewnika centralnego.

Wrażliwość na antybiotyki i  wykrywanie zdolności do wytwarzania enzymów o  szerokim zakresie działania typu ESBL oceniano metodą automatyczną w systemie Phoenix™ (Becton Dickinson) z wykorzystaniem paneli N-402. Wraż-liwość na kolistynę oznaczano metodą mikrorozcieńczeń w  bulionie, stosując testy MIC-Strip (Merlin Diagnostica GmbH), a wrażliwość na połączenie ceftazydymu z awibak-tamem oznaczano metodą paska z gradientem stężeń (Lio-filchem). Uzyskane wyniki lekowrażliwości interpretowano zgodnie z  zaleceniami EUCAST (ang. European Commit-tee on Antimicrobial Susceptibility Testing) [3]. Dla każde-go szczepu z obniżoną wrażliwością lub opornekażde-go na karba-penemy wykonano test Carba NP według zaleceń Krajowe-go Ośrodka ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (KORLD) [12]. W przypadku uzyskania wyniku dodatniego wykony-wano test RESIST-4 O.K.N.V. K-SeT (CorisBioConcept), wykrywający karbapenemazy OXA-48, KPC, NDM i  VIM oraz testy fenotypowe według zaleceń KORLD [6].

Wartość MIC (mg/L) Szczepy _{K. pneumoniae}

Liczba Odsetek (%) 0,016 2 1,9 0,094 2 1,9 0,125 2 1,9 0,19 1 0,9 0,25 6 5,6 0,38 8 7,5 0,5 15 14,1 0,75 13 12,1 1 17 15,9 1,5 9 8,4 2 13 12,1 3 6 5,6 4 6 5,6 6 3 2,8 8 2 1,9 24 1 0,9 32 1 0,9

Tabela 1. Wartości MIC ceftazydymu z awibaktamem szczepów K. pneu-moniae (n=107).

Jako szczepy wzorcowe zastosowano: Escherichia coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC 700603 i K. pneumo-niae NCTC 13442.

WYNIKI

Wszystkie badane szczepy K. pneumoniae wytwarzały be-ta-laktamazy typu ESBL. Cztery spośród badanych szczepów produkowały karbapenemazy: dwa szczepy enzymy typu KPC i kolejne dwa enzymy OXA-48. Najwięcej szczepów K. pneu-moniae – 105 (98,1%) – było wrażliwych na połączenie cefta-zydymu z awibaktamem. Wartości MIC (ang. minimal inhi-bitory concentration) dla tego antybiotyku obejmowały za-kres od 0,016 do 32 mg/L (Tabela 1). Wartość MIC₅₀ cefta-zydymu z  awibaktamem wyniosła 0,75 mg/L, a  MIC₉₀ – 1,5 mg/L. Szczegółowe dane dotyczące wzorów wrażliwości szcze-pów K. pneumoniae na antybiotyki przedstawiono w Tabeli 2.

Dwadzieścia dwa (20,6%) szczepy były wrażliwe tylko na dwa antybiotyki, w tym w 21 przypadkach jeden z nich stanowił ce-ftazydym z awibaktamem. Najczęściej identyfikowanymi wzo-rami lekowrażliwości była jednoczesna wrażliwość na ceftazy-dym z awibaktamem i kolistynę oraz na ceftazyceftazy-dym z awibak-tamem, kolistynę, imipenem, meropenem i gentamycynę – po 12 szczepów (11,2%). Spośród antybiotyków, innych niż cefta-zydym z awibaktamem, najwięcej badanych szczepów K. pneu-moniae było wrażliwych na: kolistynę – 78 (72,9%), imipenem 57 – (53,3%) i gentamycynę 48 – (44,8%). Wartość MIC koli-styny wynosiła od 0,125 do >64 mg/L. Szczepy K. pneumoniae wytwarzające enzymy typu OXA-48 były wrażliwe na: ceftazy-dym z awibaktamem, gentamycynę, tobramycynę i kotrimok-sazol (jeden szczep) oraz ceftazydym z awibaktamem, tygecy-klinę i kolistynę (jeden szczep). W grupie 2. szczepów K. pneu-moniae KPC-dodatnich jeden charakteryzował się wrażliwo-ścią na ceftazydym z awibaktamem, gentamycynę i kolistynę, a drugi dodatkowo na tygecyklinę.

Wzór lekowrażliwości K. pneumoniae

Liczba Odsetek

Ceftazydym/awibaktam, kolistyna 12 11,2

Ceftazydym/awibaktam, kolistyna, imipenem, meropenem, gentamycyna 12 11,2 Ceftazydym/awibaktam, kolistyna, gentamycyna, tygecyklina 10 9,5

Ceftazydym/awibaktam, tygecyklina 6 5,6

Ceftazydym/awibaktam, kolistyna, imipenem, meropenem 6 5,6

Ceftazydym/awibaktam, gentamycyna, kolistyna 5 4,7

Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, amikacyna, kolistyna 5 4,7 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, gentamycyna 5 4,7 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, gentamycyna, tygecyklina 5 4,7

Ceftazydym/awibaktam, imipenem, kolistyna 4 3,7

Ceftazydym/awibaktam, cyprofloksacyna, kolistyna 4 3,7

Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, amikacyna 3 2,8

Ceftazydym/awibaktam, imipenem 3 2,8

Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, amikacyna, kotrimoksazol, kolistyna 3 2,8 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, amikacyna, tygecyklina, kolistyna 3 2,8 Ceftazydym/awibaktam, gentamycyna, tobramycyna, kotrimoksazol 3 2,8

Ceftazydym/awibaktam, tygecyklina, kolistyna 2 1,9

Ceftazydym/awibaktam, kotrimoksazol, kolistyna 2 1,9

Ceftazydym/awibaktam, piperacylina/tazobaktam, imipenem, meropenem, gentamycyna, kolistyna 2 1,9

Ceftazydym/awibaktam, amikacyna, kolistyna 2 1,9

Ceftazydym/awibaktam, gentamycyna, tygecyklina 2 1,9

Gentamycyna, tygecyklina, kolistyna 1 0,9

Gentamycyna, kolistyna 1 0,9

Ceftazydym/awibaktam, imipenem, meropenem, tygecyklina, kolistyna 1 0,9 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, gentamycyna, tygecyklina 1 0,9 Ceftazydym/awibaktam, piperacylina/tazobaktam, imipenem, amikacyna 1 0,9 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, cyprofloksacyna, lewofloksacyna, tygecyklina, kolistyna 1 0,9 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, gentamycyna, tobramycyna, amikacyna, kotrimoksazol, kolistyna 1 0,9 Ceftazydym/awibaktam, imipenem, amikacyna, tobramycyna, tygecyklina, kolistyna 1 0,9 Tabela 2. Wzory lekowrażliwości szczepów K. pneumoniae (n=107).

OMÓWIENIE

W ciągu ostatnich kilkunastu lat problem zakażeń wywo-łanych przez szczepy pałeczek Gram-ujemnych MDR stał się coraz bardziej zauważalny. W leczeniu zakażeń o tej etio-logii bardzo często podawane były karbapenemy ze względu na szeroki zakres działania, dobrą farmakokinetykę i  bez-pieczeństwo stosowania. Jednak nadmierne i  nieracjonal-ne ich stosowanie spowodowało wzrost izolacji szczepów opornych na tę grupę antybiotyków. Znacznie ograniczyło to możliwości terapeutyczne, często tylko do kolistyny, któ-ra jest lekiem toksycznym.

W  niniejszej pracy oceniano wrażliwość wielolekoopor-nych szczepów K. pneumoniae na połączenie ceftazydymu z awibaktamem. Ponad 98% badanych szczepów było wraż-liwych na ten lek. Wyniki uzyskane w badaniu są zbliżone do prezentowanych przez innych autorów [2, 5, 7]. Sader i wsp. otrzymali 99,2% szczepów Enterobacteriaceae MDR wrażli-wych na ceftazydym z awibaktamem [7]. Wartości MIC wa-hały się od 0,015 do >32 mg/L. MIC₅₀ ceftazydymu z  awi-baktamem wyniósł 0,12 mg/L, a MIC₉₀ – 0,25 mg/L. Z kolei Castanheira i  wsp. uzyskali 99,9% szczepów K. pneumoniae wrażliwych na ceftazydym z awibaktamem [2]. Autorzy bada-li 4421 szczepów, uzyskując MIC₅₀ równy 0,12 mg/L i MIC₉₀ – 0,25 mg/L. Alatoom i wsp. oceniali wrażliwość na ceftazy-dym z awibaktamem tylko 29 szczepów Escherichia coli i Kleb-siella pneumoniae [1]. Wszystkie badane szczepy wytwarza-ły enzymy typu ESBL i  bywytwarza-ły wrażliwe na ceftazydym z  awi-baktamem. Wartość MIC₅₀ wyniosła 0,125 mg/L, a  MIC₉₀ – 0,38 mg/L. W prezentowanej pracy MIC₅₀ przyjął wartość 0,75 mg/L, a MIC₉₀ – 1,5 mg/L, jednakże badanie obejmowało prawie czterokrotnie większą liczbę szczepów w porównaniu z badaniami Allatoom i wsp. [1]. Z kolei Liao i wsp. ocenia-li wrażocenia-liwość na połączenie ceftazydymu z awibaktamem 100 szczepów K. pneumoniae [5]. Wszystkie szczepy były wrażli-we na ten lek, a wartości MIC₅₀ i MIC₉₀ wyniosły odpowied-nio 0,25 mg/L i 1 mg/L. Różnice w przedstawianej i cytowa-nej pracy mogą być związane z  wielolekoopornością szcze-pów. W pracy Liao i wsp. ponad 90% szczepów K. pneumo-niae było wrażliwych na: meropenem, imipenem, amikacy-nę i kolistyamikacy-nę [5]. W badaniach własnych odsetek szczepów wrażliwych na inne antybiotyki był zróżnicowany. Najwięcej szczepów było wrażliwych na kolistynę, ale odsetek wyniósł prawie 73% i był dużo niższy niż w cytowanej pracy.

Z kolei Wilson i wsp. w przeprowadzonym badaniu otrzy-mali tylko 79% szczepów K. pneumoniae wrażliwych na ce-ftazydym z awibaktamem [11]. Wartości MIC obejmowały zakres od 0,25 mg/L do >256 mg/L. Autorzy ujęli w badaniu jedynie szczepy Enterobacteriaceae oporne na karbapenemy. Odmienne wyniki uzyskali Sader i wsp., bo aż 97,5% szcze-pów Enterobacteriaceae opornych na karbapenemy zacho-wało wrażliwość in vitro na ceftazydym z awibaktamem [7]. Być może powodem rozbieżności był rodzaj mechanizmu

oporności występujący u badanych szczepów. W pracy Wil-son i wsp. dominowały szczepy K. pneumoniae wytwarzają-ce enzymy KPC [11]. Z kolei badania Sader i wsp. obejmo-wały szczepy z  różnymi mechanizmami oporności na kar-bapenemy: wytwarzaniem karbapenemaz, zmianami białek porynowych czy aktywnym wypompowywaniem leku z ko-mórki [7]. W dostępnym piśmiennictwie nie natrafiono na dane z Polski dotyczące wrażliwości na połączenie ceftazy-dymu z awibaktamem.

Cytowane powyżej prace oraz wyniki zaprezentowane-go badania dowodzą, że połączenie ceftazydymu z awibak-tamem jest aktywne wobec większości szczepów K. pneu-moniae, w tym szczepów wielolekoopornych. Należy jednak pamiętać, że wrażliwość na antybiotyki zależy od szczepu bakterii i mechanizmów oporności występujących u szcze-pu, a  także sytuacji epidemiologicznej szpitala i  stosowa-nych antybiotyków. Prezentowane badanie miało pewne ograniczenia: wszystkie badane szczepy należały do jedne-go gatunku, a pojedyncze szczepy wytwarzały enzymy typu KPC i OXA-48. W przyszłości należałoby poszerzyć bada-nia, uwzględniając powyższe aspekty.

WNIOSKI

Uzyskane w  pracy wyniki wskazują, że zdecydowana większość szczepów K. pneumoniae zachowuje wrażliwość in vitro na połączenie ceftazydymu z awibaktamem, dlate-go lek ten może stanowić alternatywę dla karbapenemów czy kolistyny w leczeniu zakażeń szczepami wytwarzający-mi enzymy typu ESBL i wielolekoopornywytwarzający-mi.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: badanie zostało sfinansowane ze środków Katedry i Zakładu Mikrobiologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera Uniwersytetu M. Kopernika w Toruniu na utrzymanie potencjału badawczego.

PIŚMIENNICTWO

1. Alatoom A, Elsayed H, Lawlor K et al. Comparison of antimicrobial activity be-tween ceftolozane-tazobactam and ceftazidime-avibactam against multi-drug-resistant isolates of Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and

Pseudo-monas aeruginosa. Int J Infect Dis 2017;62:39–43.

2. Castanheira M, Mills JC, Costello SE, Jones RN, Sader HS. Ceftazidime-avibactam activity tested against Enterobacteriaceae isolates from U.S. hospitals (2011 to 2013) and characterization of beta-lactamase-producing strains. Antimicrob Agents Chemother 2015;59(6):3509–3517.

3. European Comittee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Clinical breakpo-ints – bacteria (v 9.0) 2019. EUCAST (online); http://www.eucast.org/clini-cal_breakpoints

4. Koppe U, von Laer A, Kroll LE et al. Carbapenem non-susceptibility of Klebsiella

pneumoniae isolates in hospitals from 2011 to 2016, data from the German

Anti-microbial Resistance Surveillance (ARS). Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:71. 5. Liao CH, Lee NY, Tang HJ et al. Antimicrobial activities of ceftazidime-avibactam, ceftolozane-tazobactam, and other agents against Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, and Pseudomonas aeruginosa isolated from intensive care units

in Taiwan: results from the surveillance of multicenter antimicrobial resistance in Taiwan in 2016. Infect Drug Resist 2019;12:545–552.

neto – szybkie testy do wykrywania nabytych karbapenemaz u pałeczek

En-terobacteriaceae, Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. Rekomendacje 2015.

Krajowy Ośrodek referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (online); http://www.korld.edu.pl/pdf/TestCarbaNPrekomendacje2015.pdf

7. Sader HS, Castanheira M, Shortridge D, Mendes RE, Flamm RK. Antimicrobial activity of ceftazidime-avibactam tested against multidrug-resistant

Entero-bacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa isolates from U.S. Medical Centers,

2013 to 2016. Antimicrob Agents Chemother 2017;61(11).

8. Sękowska A, Chudy M, Gospodarek-Komkowska E. Emergence of colistin resi-stant Klebsiella pneumoniae in Poland. Acta Microbiol et Immunol Hung 2019 [ahead of print].

break due to Klebsiella pneumoniae at a  neurosurgery unit. Pol J Microbiol 2012;61(4):311–313.

10. Shirley M. Ceftazidime-avibactam: a review in the treatment of serious Gram--negative bacterial infections. Drugs 2018;78(6):675–692.

11. Wilson RW, Kline EG, Jones CE et al. Effects of KPC variant and porin genotype on the in vitro activity of meropenem-vaborbactam against carbapenem-resistant

Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2019;63(3):e02048–e02118.

12. Żabicka D, Baraniak A, Literacka E, Gniadkowski M, Hryniewicz W. Wykrywanie karbapenemaz – zalecenia 2017. Krajowy Ośrodek referencyjny ds. Lekowraż-liwości Drobnoustrojów (online) 2017; http://www.korld.edu.pl/pdf/Wykry-wanie_karbapenemaz-zalecenia_2017_strona.pdf