37
Vol. 11/Nr 2(40)/2017: 37-39
ELEKTROKARDIOGRAFIA W PRAKTYCE
37Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
jako przyczyna omdleń
Broad QRS-complex tachycardia – the cause of syncope
dr n. med. Magdalena Rostek-Bogacka
1, 2, dr n. med. Jacek Sawicki
1, 31 Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Mazowiecki Szpital Bródnowski 2 Katedra i Klinika Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Kuch 3 Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej, Katedra Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych,
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Zakładu: dr n. med. Maciej Janiszewski Pracę otrzymano: 10.07.2017 Zaakceptowano do druku: 12.08.2017 “Copyright by Medical Education”
Prezentujemy elektrokardiogram 67-letniego mężczy-zny po zawale serca, leczonym pierwotną angioplastyką prawej tętnicy wieńcowej z implantacją 3 stentów przed 22 laty, z pozawałowym uszkodzeniem mięśnia lewej ko-mory (jej frakcja wyrzutowa wynosiła 36%), utrwalonym migotaniem przedsionków, cukrzycą typu 2 leczoną do-ustnymi lekami hipoglikemizującymi, diagnozowane-go ambulatoryjnie oraz dwukrotnie hospitalizowanediagnozowane-go z powodu nawracających omdleń. Dopiero w czasie ko-lejnego pobytu w szpitalu udało się zarejestrować przy-czynę dolegliwości. Podczas pierwszej hospitalizacji nie zarejestrowano arytmii, mimo że chory był przez kilka dni monitorowany elektrokardiograficznie. Nie zgłaszał kołatań serca ani innych objawów sugerujących arytmię. Rozważano również ischemiczne tło omdleń, dlatego wykonano badanie angiograficzne, które potwierdziło stabilny obraz naczyń wieńcowych, wobec czego cho-rego zakwalifikowano do leczenia zachowawczego. Za hipotetyczną przyczynę omdleń uznano chorobę ner-wowo-mięśniową – pacjent był diagnozowany neurolo-gicznie w kierunku dystrofii kończynowo-obręczowej. W trakcie drugiej hospitalizacji miało miejsce nagłe zasłabnięcie z towarzyszącym uczuciem szybkiego koła-tania serca. Wówczas udało się wykonać prezentowany elektrokardiogram.
Przedstawia on miarowy częstoskurcz o częstości ok. 200/min z szerokimi zespołami QRS (ok. 250 ms). Punk-tem kulminacyjnym diagnostyki jest zróżnicowanie czę-stoskurczu z szerokimi zespołami QRS, co nierzadko stwarza trudność klinicystom. Najczęściej stosowanymi algorytmami diagnostycznymi są kryteria Brugady i Ve-reckei oraz ich modyfikacje. Jednak jedną z najważniej-szych części analizy jest korelacja arytmii z obrazem kli-nicznym. W naszym przypadku całość obrazu kliniczne-go, zwłaszcza fakt istotnekliniczne-go, pozawałowego uszkodzenia lewej komory, może sugerować komorowe podłoże aryt-mii. We wstępnej analizie zapisu uwagę zwraca znacz-na szerokość zespołów QRS: ok. 250 ms. Jak wiemy, już szerokość > 160 ms świadczy o wysokim prawdopodo-bieństwie częstoskurczu komorowego (VT, ventricular
tachycardia) i wynika ze zwolnienia impulsu
w komo-rach, efekt ten najczęściej jest wywołany uszkodzeniem serca (np. blizny pozawałowe), przy założeniu, że wcze-śniej nie istniał blok odnogi pęczka Hisa. Kryterium to przemawia za VT w naszym zapisie.
Jedną z najbardziej charakterystycznych cech związanych z rozpoznaniem częstoskurczu komorowego, będącą za-razem pierwszym krokiem diagnostycznym w algoryt-mie Brugady, jest potwierdzenie obecności rozkojarzenia
Vol. 11/Nr 2(40)/2017: 37-39 38 M. Rostek-Bogacka, J. Sawicki
Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jako przyczyna omdleń
Rycina 1. Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS.
przedsionkowo-komorowego. Rozkojarzenie powstaje w wyniku obecności wstecznego bloku przedsionkowo- -komorowego, występuje jedynie w 1/4 wszystkich przy-padków VT i jednoznacznie go potwierdza. Poszukiwa-nie rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego często jest trudne. W naszym zapisie możemy dostrzec praw-dopodobne załamki P najlepiej widoczne jedynie w od-prowadzeniu I. Kolejną cechą w EKG wskazującą na obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego jest stwierdzenie pobudzeń zsumowanych i wtrąconych. Z pewnością nie mamy obecnych w naszym zapisie po-budzeń wtrąconych, takich które weszły do komór, mimo częstoskurczu (najczęściej z wąskim QRS jak w rytmie zatokowym) lub zsumowanych, będących wspólnym po-budzeniem, impulsem idącym z przedsionków i aktywa-cją częstoskurczu komorowego. Pobudzenia te są zazwy-czaj widoczne w częstoskurczach o wolniejszej częstości. Podsumowując, jeśli w zapisie elektrokardiograficznym widoczne są cechy rozkojarzenia, to z całą pewnością możemy stwierdzić VT. Jeśli nie widać ewidentnie rozko-jarzenia, wówczas nie można wykluczyć VT, ale nie moż-na go też potwierdzić. Ponieważ mamy wątpliwości co do obecności rozkojarzenia w naszym zapisie, nie możemy z całą pewnością rozpoznać VT i musimy przejść do dal-szej analizy.
Następnym krokiem algorytmu jest obserwacja odpro-wadzeń przedsercowych. W pierwszej kolejności oce-niamy zgodność wychylenia zespołów QRS w jedną stronę, w górę lub w dół. Obecne wychylenie w dół we wszystkich odprowadzeniach to tzw. negative
concor-dance – ujemna zgodność, świadczy ona o rozpoczęciu
depolaryzacji z koniuszka i przemawia za VT. W naszym zapisie wszystkie QRS wychylone są do góry oprócz ze-społów QS jedynie w odprowadzeniu V1. Mamy zatem praktycznie do czynienia z tzw. positive concordance – dodatnią zgodnością, która w mniejszym stopniu prze-mawia za komorowym pochodzeniem arytmii (np. czę-stoskurcze przechodzące przez jawną lewostronną dro-gę dodatkową).
Wracając do naszej hipotezy, sprawdzamy obecność ze-społów komorowych o konfiguracji RS. Brak zeze-społów RS we wszystkich odprowadzeniach przemawia za VT. Jeśli zaś odstęp od początku załamka R do szczytu za-łamka S w zespole QRS o morfologii RS wynosi > 100 ms w dowolnym odprowadzeniu przedsercowym, to przemawia to za VT. W naszym przykładzie występuje konfiguracja RS w większości odprowadzeń przedser-cowych z długim odstępem RS wynoszącym ok. 200 ms (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V4), co przemawia
39
Vol. 11/Nr 2(40)/2017: 37-39
M. Rostek-Bogacka, J. Sawicki Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS jako przyczyna omdleń
za VT. Końcowym etapem szczegółowej analizy są kryte-ria morfologiczne świadczące o VT. Za częstoskurczem komorowym przemawia obecność w V1–V2 załamka S z zawęźleniem na jego ramieniu opadającym. Kolejną cechą w wymienionych odprowadzeniach jest morfo-logia Rr’, tzw. królicze uszy. W odprowadzeniach V5–V6 charakterystyczna dla VT jest obecność morfologii qR lub QS bądź w zespołach RS stosunek r/S < 1. Zespoły QRS przedstawianej arytmii nie mają morfologii typowe-go bloku lewej ani prawej odnogi pęczka Hisa lub bloku wiązki, co również przemawia za VT.
Następnie posłużymy się kryterium z oceną odprowa-dzenia aVR – algorytmem Vereckei. Za rozpoznaniem VT przemawia załamek R, który musi stanowić początek QRS lub, jeśli zespół QRS rozpoczyna się od załamka q albo r, trwa > 40 ms. Ponadto za VT przemawia konfi-guracja QS lub Qrs z zazębieniem na części zstępującej Q lub w przypadku konfiguracji QS szybkość narastania fazy ujemnej jest wolniejsza niż powrotu do linii izoelek-trycznej. W naszym elektrokardiogramie zespół QRS jest tworzony przez bardzo szeroki załamek R o niskiej am-plitudzie, co przemawia za VT. Drugim krokiem algoryt-mu Vercekei jest ocena szybkości depolaryzacji z komór w trakcie początkowych i końcowych 40 ms w tym sa-mym odprowadzeniu. Wartość V1/Vt < 1 świadczy o VT.
StReSzczenie
W artykule przedstawiamy elektrokardiogram 67-letniego mężczyzny z migotaniem przedsionków, cukrzycą i zawa-łem serca przed laty. Pacjent był szeroko diagnozowany z powodu kilkukrotnych omdleń. W trakcie ostatniego ich epizodu zarejestrowano omawiany elektrokardiogram przedstawiający częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS.
Słowa kluczowe: częstoskurcz komorowy, częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
AbStRAct
In the article, we present the electrocardiogram of a 67-year-old man with a history of atrial fibrillation, diabetes and myocardial infarction. He was widely diagnosed because of recurrent syncope. During the last episode of syncope presented electrocardiogram which shows broad QRS complex tachycardia was performed.
Key words: ventricular tachycardia, broad QRS complex tachycardia
AdReS dO KOReSPOndencJi dr n. med. Magdalena Rostek-bogacka
Zespół Oddziałów Chorób Wewnętrznych, Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Mazowiecki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8 e-mail: magda.rostek@vp.pl Wkład autorów/Authors’ contributions: Rostek-Bogacka M.: 60%; Sawicki J.: 40%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Podsumowując, przedstawiliśmy elektrokardiogram z częstoskurczem komorowym rozpoznanym na podsta-wie obu algorytmów: Brugady i Vercekei. Wziąwszy pod uwagę całość obrazu klinicznego pacjenta (niestabilność hemodynamiczną arytmii oraz strukturalną chorobę serca z małą frakcją wyrzutową lewej komory), zdecy-dowano o implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD,
implantable cardioverter-defibrillator). Po miesięcznej
obserwacji chory pozostaje bez omdleń, nie stwierdzono nawrotu arytmii ani interwencji w kontroli urządzenia.
