Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 5/2018 (pdf)

3 ABY UDAŁO SIĘ ZDAĆ...

Stając wobec różnych dylematów zawodowych, zawsze na pierwszym miejscu powinniśmy mieć dobro pacjenta.

Rozmowa z koordynatorem komisji egzaminacyjnych Jolantą Ryniak

4 ABSTYNENCJA – załamanie samokontroli, nałogowe schematy w podejściu poznawczo– behawioralnym – Sławomir Grab

Przedstawiamy pierwszy z cyklu artykułów dotyczących specyficznych dla osób uzależnionych od alkoholu procesów ukierunkowanych na redukcję napięcia. Wspierają one wprawdzie utrzymanie abstynencji, jednak rozwijają jednocześnie wzorce zachowań nałogowych, które mogą stać się podłożem uzależnień behawioralnych.

7 ZRANIENI PRZYJEMNOŚCIĄ – Piotr Cholerzyński

Pacjenci z naszych gabinetów należą do tej części populacji, która znajduje w używkach i zachowaniach rodzaj magicznego eliksiru, zaklęcia, dzięki któremu zaznają transgresyjnej satysfakcji. Od tego momentu stają się ofiarami dwóch traum.

11 UZALEŻNIENIA BEHAWIORALNE – WYZWANIE W PRACY TERAPEUTYCZNEJ – Anita Powała

Poniższy artykuł stanowi podsumowanie doświadczeń w prowadzeniu psychoterapii osób uzależnionych behawioralnie oraz ich rodzin. Wraz z Magdaleną Jaroch–Lidzbarską miałyśmy możliwość podzielić się naszymi wnioskami podczas czerwcowej konferencji z okazji dwudziestolecia działalności Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Gdyni.

Spis treści

Leczenia Uzależnień

w Toruniu robi wrażenie. Elżbieta Rachowska przy-pomina dziś nieco historii tego miejsca i swojej, bo przecież, co warto pod-kreślić, Ośrodek wciąż się rozwija, a ilość do-świadczeń tylko temu służy. Gratulujemy. Podobnie to wygląda w przypadku WOTUAiW w Stalowej Woli. Sławomir Grab przedstawia w numerze spojrzenie na uzależ-nienia z perspektywy psychoterapii poznawczo–be-hawioralnej, jednak przy uwzględnieniu zmian, jakie zachodzą w pacjencie w procesie terapii. Cykl ar-tykułów pokazuje zarówno merytoryczne założenia uzależnienia, jak i odpowiadający tym założeniom program terapii ośrodka. To przykład spójnego i konsekwentnego podejścia do psychoterapii uza-leżnienia. Warto brać przykład z takich doświadczeń. Dziś jeszcze o pracy z uzależnieniem od hazardu w perspektywie humanistycznej w artykule Piotra Cholerzyńskiego oraz opis interesujących badań, jakie prowadzone były w gdyńskim OPITU na temat leczenia osób uzależnionych od różnych czynności. Skala zjawiska wydaje się być coraz większa. Szcze-gółowo opisuje ten temat Anita Powała.

Kiedy mowa o historii, trzeba zwrócić uwagę na

ar-tykuł Haliny Ginowicz o współuzależnieniu. Czytamy w nim, jak zmieniało się podejście do tego zagad-nienia w odwołaniu do badań i nowych ujęć. To, co nowe, zwykle każe być ostrożnym. Jakiś czas

temu prezentowaliśmy sondę dotyczącą pracy tera-peutycznej z użyciem Skype’a. Opinie są różne. Dziś swoimi doświadczeniami z takiej pracy dzieli się Pa-weł Rosiński. Wydaje się, że jednak nie uciekniemy od poszukiwania możliwości pomagania w sytuacji, kiedy okoliczności pozbawiają pacjenta bezpośred-niego kontaktu z terapeutą. Na temat takiego do-świadczenia wypowiadają się w tym artykule rów-nież pacjenci.

Trwa także inna dyskusja na temat prowadzenia psy-choterapii, tym razem mowa o zakładach zamknię-tych. I tu opinie też są podzielone. W tym numerze podejmuje ten wątek Edyta Szomko. Zapewne na tym artykule dyskusja się nie skończy.

Oba te obszary pomagania są interesujące i wymu-szają niejako poszukiwania.

Wreszcie trudne problemy suicydalne, o których pisze Jan Chodkiewicz; omówienie depresji w róż-nych podejściach terapeutyczróż-nych, którego podjęła się Anna Biczewska i ważna rozmowa z dr Kariną Steinbarth–Chmielewską na temat farmakoterapii, a wszystko w kontekście poszerzania możliwości pomagania.

13 WSPÓŁUZALEŻNIONA CZY OSOBA ŻYJĄCA W ZWIĄZKU Z OSOBĄ PIJĄCĄ NADMIERNIE LUB UZALEŻNIONĄ?

– Halina Ginowicz

Niedawno minęło 25 lat mojej pracy w lecznictwie odwykowym. Zaczynałam, gdy podawanie anticolu i wszywanie esperalu uważano za najskuteczniejsze metody terapeutyczne.

16 PSYCHOTERAPIA NA ODDZIALE TERAPEUTYCZNYM W ZAKŁADZIE KARNYM Praca nad traumą i towarzyszenie pacjentowi w cierpieniu.

– Edyta Szomko

Czy terapia w zakładzie karnym ma sens, czy może przynieść zamierzone efekty, skoro terapeuta to również funkcjonariusz służby więziennej? Czy więzienie to miejsce na spotkanie ze swoimi traumami, zranieniami, cierpieniem? Praca w zakładzie karnym jest specyficzna i stawia terapeutę wobec trudnych wyzwań.

19 PSYCHOTERAPIA PRZEZ INTERNET – MOJE DOŚWIADCZENIA – Paweł Rosiński

Kontakt relacyjny zawiązany przez internet jest gorszy niż ten z realnego świata, ale nie na tyle, żeby niemożliwe było stworzenie autentycznej relacji pełnej empatii, akceptacji i zrozumienia. 22 ZABURZENIA UŻYWANIA ALKOHOLU A TENDENCJE I ZACHOWANIA

SAMOBÓJCZE – Jan Chodkiewicz

Uzależnienie od alkoholu podwyższa ryzyko samobójstwa w stopniu statystycznie istotnym, z szacunkami w zakresie od pięciokrotnego do dziesięciokrotnie większego ryzyka.

25 DEPRESJA – BADANIA, ROZUMIENIE OBJAWÓW, PRACA PSYCHOTERAPEUTYCZNA – Anna Biczewska

Depresja wpływa na motywację, obniżając ją. Chory doświadcza braku energii, braku zainteresowań, trudno mu wypełniać obowiązki. Przeżywa poczucie winy, wstyd, poczucie bycia kimś gorszym, braku przydatności.

31 DOM – HISTORIA I TERAŹNIEJSZOŚĆ – Elżbieta Rachowska

W lutym minęło 30 lat od powstania toruńskiego Ośrodka Terapii Odwykowej Uzależnień dla osób uza-leżnionych od narkotyków. Przez ten czas przeszło dwa tysiące pacjentów skorzystało z pomocy Ośrodka, dostarczając nam wielu doświadczeń i inspiracji.

33 KIEDY LEKI NIE DZIAŁAJĄ... – Rozmowa z dr Kariną Steibarth–Chmielewską psychiatrą, specjalistką terapii uzależnień z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Kluczem do zmniejszenia liczby samobójstw naszych pacjentów jest współdziałanie psycholo-gów i psychiatrów oraz duża uważność na to, co się z naszymi pacjentami dzieje. Nie należy lekceważyć żadnych niepokojących objawów czy zachowań.

35 Propozycje czytelnicze. 35 Informacje. Ważne i Ciekawe.

Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl,

kolportaż: kolportaz@tuiw.pl

Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów _{Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018} – 2020.

nasze rozmowy

– Przed nami kolejny eg-zamin certyfikacyjny, który odbę-dzie się od 5 do 7 listopada 2018 roku. Jakie przesłanie wypływa od koordynatora komisji?

Jolanta Ryniak – Osoby przystępu-jące do niego będą miały za zada-nie zdać część pisemną oraz obro-nić przygotowane wcześniej prace: na etapie pogłębionym z osobą uza-leżnioną oraz pracę z osobą współ-uzależnioną (kandydaci na specja-listów psychoterapii uzależnień) lub pracę z osobą uzależnioną na eta-pie podstawowym (kandydaci na in-struktorów terapii uzależnień). Roz-mowa z kandydatem w trakcie egza-minu ustnego koncentruje się wokół przedstawianych w pracy pacjentów i rozumienia prowadzonego pro-cesu terapeutycznego. Można mieć ze sobą wydrukowane prace, które mogą pomóc w odpowiedzi na po-stawione przez egzaminatora py-tania, które zazwyczaj związane są one z rozumieniem problematyki pacjenta, uzasadnieniem przyjętej strategii pracy terapeutycznej, ana-lizą i rozumieniem procesu psycho-terapii, podejmowanych interwencji,

uważności na takie zjawiska w re-lacji terapeutycznej jak przeniesie-nie i przeciwprzeprzeniesie-niesieprzeniesie-nie, radzeprzeniesie-nie sobie z przejawami oporu. Zwraca się uwagę na niejasności wynika-jące z opisu, brak spójności między poszczególnymi fragmentami pracy oraz wszelkie aspekty etyczne, w tym związane ze stosowanymi interwen-cjami oraz relacją terapeutyczną.

– Co komisja bierze pod uwagę w trakcie rozmowy?

Od specjalisty psychoterapii uzależ-nień i instruktora terapii uzależuzależ-nień wy-maga się nienagannej postawy etycz-nej, rozumienia stosowanych interwen-cji, przede wszystkim wpływu przyję-tych postaw i oddziaływań na zdrowie pacjenta, rozumienia zjawisk pojawia-jących się w relacji terapeutycznej. Sta-jąc wobec różnych dylematów zawo-dowych, zawsze na pierwszym miejscu powinniśmy mieć dobro pacjenta.

– Na co zwrócić uwagę, przygoto-wując się do egzaminu?

Warto uważnie przeczytać swoje prace egzaminacyjne. Zastanowić się już z perspektywy czasowej, co w pracy mogło zostać nie do końca opisane, co można lepiej wyjaśnić czy też dopo-wiedzieć, np. przypomnieć sobie, czy praca z danym pacjentem omawiana była w trakcie zebrań klinicznych czy też superwizji, itp.

Komisja egzaminacyjna zwraca uwagę na sposób przedstawiania przez kan-dydata jego pracy z pacjentem, reflek-syjność i myślenie kliniczne zawarte w odpowiedziach na pytania.

– Psychoterapia osób uzależnio-nych to złożony proces...

Tak. Praca z pacjentem uzależnionym, szczególnie na dalszych etapach te-rapii, wymaga od specjalisty kompe-tencji związanych z rozumieniem psy-chologicznej, zdrowotnej i społecznej problematyki pacjenta, znaczenia ob-jawów psychopatologicznych oraz ich wpływu na proces psychoterapii. Jednocześnie istotne jest rozumienie

możliwości i ograniczeń będących po stronie pacjenta, specjalisty oraz in-stytucji, szczególnie przed zawarciem kontraktu terapeutycznego, które mogą mieć wpływ na leczenie. Złożo-ność problematyki pacjentów uzależ-nionych oraz członków ich rodzin nie-jednokrotnie wymaga oddziaływań interdyscyplinarnych, związanych z le-czeniem farmakologicznym (w przy-padku współistniejących zaburzeń), pracy w ramach interwencji kryzyso-wej (w przypadku wystąpienia prze-mocy), skierowania do pomocy praw-nej, jeśli tego typu problemy mogą utrudniać pracę psychoterapeutyczną. Istnieje kolejność podejmowania od-działywań. W trakcie oceny opisu pracy egzaminacyjnej bierze się pod uwagę to, czy kandydat podejmuje pracę nad problemami w odpowied-niej kolejności, z uwzględnieniem własnych kompetencji i możliwości in-stytucjonalnych.

– Czy można podać przykład? Jeśli w trakcie diagnozy osoby

współ-uzależnionej pojawia się informacja o przemocy, należy ten wątek wnikli-wie zbadać. Jeśli diagnozujemy prze-moc, to w pierwszej kolejności zajmu-jemy się pracą wokół tej problematyki i to powinno znaleźć odzwierciedlenie w opisie procesu terapeutycznego. Z kolei w przypadku opisu pracy

z osobą uzależnioną należy zwró-cić szczególną uwagę na to, czy pa-cjent już może zostać zakwalifikowany do tzw. etapu pogłębionego. Warun-kiem kwalifikacji jest to, że pacjent jest ustabilizowany w obszarze uzależ-nienia, zaakceptował swoją chorobę i przede wszystkim ograniczenia z niej wynikające, umie radzić sobie z co-dziennym napięciem i wzbudzającymi się przejawami głodu alkoholowego, potrafi rozpoznawać sygnały ostrze-gawcze nawrotu i wie, w jaki sposób sięgać po pomoc lub jakie środki za-radcze wdrażać, itd. Praca na etapie pogłębionym obejmuje pracę nad

Stając wobec różnych dylematów zawodowych, zawsze na pierwszym miejscu powinniśmy mieć dobro pacjenta

ABY UDAŁO SIĘ ZDAĆ...

nasze rozmowy

psychologicznymi problemami pa-cjenta, które wtórnie stanowią za-grożenie powrotu do dawnych sche-matów funkcjonowania. W wyborze opisu pacjenta do egzaminu należy zwrócić uwagę na to, na ile pacjent jest gotowy i zdolny do pogłębionej pracy nad sobą. Niestety w nadesła-nych do egzaminu pracach obserwu-jemy, że pacjenci kwalifikowani są do tzw. etapu pogłębionego zbyt wcze-śnie, często w okresie, gdy nie radzą sobie jeszcze z objawami głodu alko-holowego, nie akceptują uzależnie-nia, czasem nie stosują się do pod-stawowych zaleceń terapeutycznych. Z opisu wynika duża niestabilność w funkcjonowaniu osoby, która wy-maga jeszcze podstawowej pracy wo-kół psychologicznych mechanizmów uzależnienia i stabilizacji objawów chorobowych.

– Egzamin certyfikacyjny jest

pod-sumowaniem kilkuetapowego

procesu szkoleniowego. Na co tu zwracać uwagę?

Kandydat powinien mieć w swoim do-świadczeniu zawodowym kilka lub kil-kanaście ukończonych procesów te-rapeutycznych. Warto zatem zadbać o to przed egzaminem, gdyż egzamin bada również doświadczenie zawo-dowe i kompetencje.

– Jakie dalsze plany egzamina-cyjne?

Ustalone zostały terminy kolejnych se-sji egzaminacyjnych. Pierwsza sesja zaplanowana jest od 1 do 4 kwietnia 2019 roku, a druga od 18 do 21 listo-pada 2019 roku, prace należy przesy-łać na sześćdziesiąt dni przed rozpo-częciem egzaminu. Przed przystąpie-niem do pisania prac należy zapoznać się z aktualnym Informatorem dla osób przystępujących do egzaminu certyfi-kacyjnego na specjalistę psychoterapii uzależnień i instruktora terapii uzależ-nień znajdującym się na stronie PARPA. Jest tam podany dość szczegółowy

schemat pisania prac egzaminacyj-nych oraz pomocne wskazówki.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. I.K.

Jolanta Ryniak – superwizor i spe-cjalista psychoterapii uzależnień, specjalista psychologii klinicznej, su-perwizor–aplikant i psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycz-nego, trener Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.

Wiemy już, że uzależnienie ma swoją spe-cyfikę i że trzeba ją brać pod uwagę bez względu na to, w jakiej modalności pra-cujemy. Wiemy też, że założenia teore-tyczne różnych nurtów, stosowane „1 do 1” nie przynoszą spodziewanych rezultatów. Próbujemy wobec tego integrować szkoły lub nurty, w ich obrębie szukamy skutecz-nych narzędzi, wykraczając poza samą psychoterapię i sięgając np. do neuronauki.

Podejście poznawczo–behawioralne wykorzystywane jest w terapii uzależnień od dawna i można zaryzykować twier-dzenie, że trochę się już nawet znudziło... Jednak gdy kierujemy się nie tylko reali-zacją procedur poznawczych i behawio-ralnych, ale zmianami, jakie dokonują się w pacjencie, to samo „procedowanie” przestaje wystarczać. W proponowanym rozumieniu nałogowości zawiera się spe-cyfika leczenia osób uzależnionych, to w oparciu o nie pokusiliśmy się w zespole WOTUAiW w Stalowej Woli o zbudo-wanie programu terapeutycznego, który konsekwentnie podąża za zmianami zachodzącymi w trakcie psychoterapii u osób uzależnionych. Zależało nam na ciągłości doświadczeń i korzystaniu za-równo z tradycyjnych podejść jak i wpro-wadzaniu nowych idei uwzględniających zmiany w rozumieniu uzależnienia i po-szukiwaniu doskonalszych metod.

Chcemy się podzielić naszymi prze-myśleniami i doświadczeniem, jakie już mamy w związku z realizacją programu. Jego powstanie to zasługa całego zespołu WOTUAiW i niezawodnego wsparcia su-perwizorki CTPB Katarzyny Romanowicz.

* * *

Jednym z elementów zachowań nałogo-wych jest strategia rozwiązywania pro-blemów oparta na emocjach – koncentra-cja na napięciu i dyskomforcie odwraca

uwagę od ich źródeł, co w konsekwencji prowadzi do pospiesznych i nieskutecz-nych działań mających na celu doświad-czenie ulgi, a nie poszukiwanie rozwią-zań. Zaproponowana konceptualizacja obrazuje dynamikę tego procesu, nawrót opisuje w kategoriach dysfunkcjonalnych zachowań zaradczych, które nawet jeśli nie prowadzą do załamania abstynen-cji, znacząco obniżają jakość życia osoby uzależnionej.

Koncepcja zachowań nałogowych na-wiązuje do dysonansu poznawczego, za-łożeń teorii motywacyjnych, teorii stresu Lazarusa oraz zjawiska dysregulacji emo-cjonalnej u osób uzależnionych. Ponadto ich źródła leżą we wczesnodziecięcych doświadczeniach kształtujących przeko-nania wobec siebie, świata i relacji z in-nymi ludźmi.

Ukształtowane w taki sposób schematy decydują o osobistych kompetencjach ra-dzenia sobie ze stresem w ramach osobi-stego optimum, rozumianego jako zdol-ności do realistycznej oceny i racjonal-nego działania w sytuacji emocjonalracjonal-nego napięcia. Dysregulacja emocjonalna u osób uzależnionych dotyka szczegól-nie tego obszaru. Powrót do zdrowia szczegól-nie może być jedynie zbiorem procedur ob-liczonych na kontrolowanie abstynen-cji. Obok nabywania umiejętności kon-troli zachowań alkoholowych konieczne jest rozpoznawanie własnych przekonań, rozwijanie uważności na stany emocjo-nalne i zwiększenie świadomości źródeł napięcia oraz budowanie alternatywnych, funkcjonalnych sposobów jego redukcji.

Klasyczna koncepcja uzależnienia Becka opisuje zależność pomiędzy my-śleniem, głodem i zachowaniami uza-leżnieniowymi. Według Becka kluczowe znaczenie dla pojawienia się głodu, a w

Przedstawiamy pierwszy z cyklu artykułów dotyczących specyficznych dla

osób uzależnionych od alkoholu procesów ukierunkowanych na redukcję

napięcia. Wspierają one wprawdzie utrzymanie abstynencji, jednak

rozwijają jednocześnie wzorce zachowań nałogowych, które mogą stać się

podłożem uzależnień behawioralnych

Sławomir Grab

ABSTYNENCJA

– załamanie samokontroli, nałogowe schematy

w podejściu poznawczo–behawioralnym

akcent

szkoły terapii

konsekwencji do zażycia substancji psy-choaktywnej (alkohol, narkotyki, leki), mają różne warstwy przekonań podsta-wowych i pochodzących od nich przeko-nań specyficznych dla uzależnienia oraz interakcja tych przekonań z dysfunkcyj-nymi założeniami i myślami automatycz-nymi. Uaktywnione poprzez działanie stresora szybko prowadzą do eskalacji przykrych emocji, aby w konsekwencji ukierunkować uwagę na poszukiwanie ulgi. Myśli antycypacyjne niosące ze sobą obietnicę kojącego działania substancji szybko przybierają postać imperatywu zażycia i niemożności kontroli głodu (Beck, Wright, Newman, 2007).

Wnioski płynące z doświadczeń psy-choterapii osób uzależnionych pozwa-lają na rozwinięcie tego modelu, który dokładnie opisuje proces załamania abs-tynencji, ale nie wyjaśnia jednak, w jaki sposób dochodzi do załamania samo-kontroli rozumianej nie tylko jako za-życie substancji, lecz przede wszystkim jako uaktywnienie schematów mają-cych na celu redukcję napięcia. Z tego punktu widzenia tzw. „wpadka” może być poprzedzona przez eskalację zacho-wań o charakterze kompulsywnym, któ-rych znaczenia sama osoba uzależniona nie jest świadoma. Mają one charakter egosyntoniczny, a ich motywacja jest nie-kiedy bardzo racjonalna. Proces ten nie ma charakteru liniowego, jest złożony z kolejnych sekwencji „bodziec – reakcja” i wzmacniany poprzez nakładające się na siebie „błędne koła”. Może trwać przez wiele tygodni, a nawet miesięcy, a w porę zdiagnozowany, nie musi zakończyć się złamaniem abstynencji.

Punktem wyjścia do rozważań na te-mat nałogowych schete-matów stanowi za-łożenie, iż redukcja napięcia i doświad-czanie ulgi przez osobę uzależnioną są możliwe poprzez działanie specyficznych zniekształceń poznawczych, które chro-nią osobę uzależnioną przed dysonan-sem pomiędzy rzeczywistymi oraz spo-strzeganymi konsekwencjami i pozwa-lają uniknąć przyjęcia odpowiedzialności za destrukcyjne zachowania. W wymia-rze behawioralnym redukcja napięcia w sytuacjach trudnych możliwa jest po-przez zachowania nadkompensacyjne bądź unikające.

Odwołuję się tu do własnych doświad-czeń w pracy z osobami uzależnionymi i modelu abstynencja/załamanie samo-kontroli, który opisuje proces nawrotu w przebiegu uzależnienia od alkoholu.

Nawrót jest rozumiany szeroko i wykra-cza poza samo złamanie abstynencji.

Zanim dochodzi do „zapicia”, mogą pojawiać się różnego rodzaju zachowania nałogowe. Określenie to odnosi się za-równo do zażywania środków farmakolo-gicznych, zaburzeń uprawiania hazardu jak i tzw. uzależnień behawioralnych opi-sanych w klasyfikacji ICD–10 jako inne zaburzenia nawyków i popędów.

Praktyka kliniczna pozwala także na sformułowanie tezy, iż prezentowany model może być użyteczny do konceptu-alizacji niektórych zaburzeń seksualnych oraz zaburzeń jedzenia występujących u osób uzależnionych utrzymujących długotrwałą abstynencję od alkoholu.

Opisana dynamika zachowań nało-gowych opiera się na koncepcjach dyso-nansu poznawczego, założeniach teorii motywacyjnych, założeniach teorii stresu Lazarusa oraz zjawisku dysregulacji emo-cjonalnej u osób uzależnionych.

W zależności od różnic indywidual-nych, zasobów i posiadanych umiejętno-ści, zmiany zachodzące w otoczeniu czło-wieka w różnym stopniu naruszają jego homeostazę. Wiele osób uzależnionych od alkoholu ma doświadczenie koją-cego jego wpływu w sytuacjach trudnych. Zresztą nie tylko uzależnieni – praktycz-nie każdy, kto alkoholu używał, zna jego hamujące działanie, które w sytuacjach napięcia oznacza doświadczenie ulgi.

Jednak w przypadku osób uzależnio-nych czy też używających alkoholu pro-blemowo, taki sposób redukcji napięcia

stopniowo staje się podstawowym wzor-cem radzenia sobie i kontroli emocji. Re-dukcja napięcia poprzez używanie alko-holu jest, w dłuższej perspektywie, źró-dłem niepożądanych konsekwencji, a w efekcie sama w sobie staje się zachowa-niem problemowym.

Decyzja o abstynencji następuje zwy-kle w wyniku spiętrzenia kryzysu, na-cisku otoczenia lub oddziaływań moty-wujących do zmiany, a znacznie rzadziej w wyniku spontanicznej refleksji nad konsekwencjami picia. Naturalnym zja-wiskiem w przypadku osób uzależnio-nych jest koncentracja na samym fakcie istnienia napięcia, a dominującym sty-lem radzenia sobie staje się styl oparty na emocjach – tzn. one właśnie stanowią problem do rozwiązania, podczas gdy rzeczywiste źródła schodzą drugi plan. Znaczącą rolę zaczynają odgrywać znie-kształcenia poznawcze, a w szczególności emocjonalne wnioskowanie, które staje się kluczowym elementem w kontakto-waniu się i rozumieniu świata. Jednak nie tylko ono. Obserwujemy obecność bardzo różnych błędów myślenia, któ-rych działanie ma redukować dysonans, uzasadniając konieczność zachowań dys-funkcjonalnych jako jedynej formy ra-dzenia sobie z napięciem i możliwości doświadczenia ulgi. Osoba uzależniona nie znając lub pomijając funkcjonalne formy redukcji dyskomfortu, opiera się przede wszystkim na utrwalonych zacho-waniach nałogowych. Wywołują one jed-nak konsekwencje przyczyniające się do

szkoły terapii

wzrostu napięcia i poprzez zasadę „błęd-nego koła” stają się kolejnym, dodatko-wym jego źródłem.

Zgodnie z zaproponowaną konceptu-alizacją dynamika rozwoju uzależnienia oparta jest o stopniowe zmiany w zakre-sie myślenia, zmniejszającą się tolerancję na cierpienie i coraz bardziej intensywne poszukiwanie ulgi, co prowadzi do eska-lacji napięcia i stopniowej utraty reali-stycznej oceny faktów, na rzecz interpre-tacji otaczającej rzeczywistości. Osoba uzależniona, reagując na własne interpre-tacje faktów zamiast na same fakty, coraz bardziej oddala się od rzeczywistych pro-blemów, co musi wywoływać negatywną reakcję otoczenia, a to z kolei niebez-piecznie zwiększa dysonans.

Źródła i konsekwencje dysonansu poznawczego

Zbyt duża rozbieżność pomiędzy my-ślami utrudniającymi (nie mogę się na-pić) a przyzwalającymi (muszę się nana-pić), prowadzi do zwiększenia dysonansu i w zależności od preferowanego trybu ra-dzenia sobie do unikania lub nadkom-pensacji jako strategii radzenia sobie z przykrymi mocjami. Przejawiać się to może impulsywnym piciem jako formą hamowania (przy trybie unikania) bądź zachowaniami nałogowymi, które po-przez przestymulowywanie ograniczają kontakt z przykrymi emocjami (przy try-bie nadkompensacji).

Dysonans będzie rósł wprost propor-cjonalnie do ilości myśli utrudniających i zmniejszania się przyzwalających. My-śli przyzwalających jest w pewnych mo-mentach bardzo mało – np. po kryzysie zaostrzenia i zwiększenia ilości i często-tliwości picia. Jednak rosnące poczucie głodu prowadzi stopniowo do zwięk-szania ilości zniekształceń poznawczych, jednocześnie emocjonalna strategia roz-wiązywania problemów ogniskuje uwagę na napięciu, utrudniając, a w rezultacie znosząc krytyczną ocenę jego źródeł. Dy-sonans zmniejsza się, otwierając drogę do usprawiedliwienia złamania absty-nencji. Oznacza to, że do pewnego mo-mentu pacjenci są w stanie podejmować racjonalne decyzje np.: „dzisiaj mam gor-szy dzień, nie pójdę tą drogą bo spotkam tam pijących”, ale kiedy już znacząco ro-śnie ilość myśli przyzwalających i ma-leje ilość utrudniających, pacjenci mają ograniczone możliwości podejmowania racjonalnych decyzji w oparciu o obiek-tywne przesłanki. Jeśli ilość myśli

przy-zwalających znacząco przewyższa ilość myśli utrudniających, to myślenie w do-słownym tego słowa znaczeniu zaczyna pacjentowi „szkodzić”. Zatrzymanie pro-cesu prowadzącego do „wpadki” w takim momencie jest niezwykle trudne.

Kluczową rolę odgrywają błędy my-ślenia, które zniekształcają zarówno ob-raz siebie, świata, jak i relacji z ludźmi. Poprzez szczególną interpretację faktów osoby uzależnione dążą do utrzymania swoistego status quo mającego zachować możliwość używania alkoholu. Faktycznie jednak chodzi o usprawiedliwienie używa-nia go, gdyż jest on podstawową formą re-dukcji napięcia, a w wielu przypadkach na-daje nawet osobistej egzystencji jakąś treść. Myśli utrudniające związane są począt-kowo z uwagami otoczenia zwracającego uwagę na konsekwencje picia – pojawia się myślenie: „muszę wytrzymać”, „mu-szę przestać/ograniczyć”. Dają one impuls dla myśli przyzwalających będących wy-razem pewnego buntu: „dlaczego mam nie pić”, „nie jest aż tak źle”, „tyle mam z życia”, itp. Paradoksalnie myśli utrud-niające sprzyjają tym sposobem tworze-niu się myśli przyzwalających, wiąże się to z poczuciem osobistej skuteczności i osobistego wpływu. Zwiększa się siła przekonania „poradzę sobie, nawet jeśli wypiję”. Myśli utrudniające, których źró-dło jest w otoczeniu zewnętrznym wywo-łują dysonans, są egodystoniczne i towa-rzyszy im silne napięcie. W dążeniu do powrotu do homeostazy kwestionowane są konsekwencje – pojawiają wprawdzie myśli o stracie, ale wiara w te myśli nie jest jeszcze tak nasilona, aby budować przekonanie, że ta strata ma duże znacze-nie dla życia.

To pokazuje ograniczoną skuteczność motywowania poprzez akcentowanie konsekwencji picia. Kierunek pracy na tym etapie rozwoju uzależnienia to raczej wskazywanie korzyści z niepicia i uwe-wnętrznianie decyzji o abstynencji.

W miarę rozwoju uzależnienia reduk-cja dysonansu i poszukiwanie argumen-tów „za piciem” staje się coraz trudniej-sze. Decyzja o napiciu się okupiona jest coraz większym napięciem, a spodzie-wana ulga coraz mniej satysfakcjonująca – aż do stanu, w którym przybiera ona po-stać jedynie mniejszego cierpienia. Picie jest formą adaptacji do sytuacji stresowej – dysfunkcjonalną, ale jednak adaptacją.

Na późniejszym etapie zdrowienia, już w okresie utrwalonej abstynencji alko-holowej takimi formami adaptacji mogą

stać się kompulsywne zakupy, seks lub cyberseks, przepracowywanie się, nad-mierne korzystanie z internetu lub inten-sywne ćwiczenia fizyczne. Prowadzi to do redukcji napięcia i uzyskania ulgi. Zwy-kle ulga ta nie przynosi takiej satysfak-cji jak picie, ale, jak to określają pacjenci, osiąga niekiedy poziom 70% – 80% tej związanej z piciem.

Biochemiczne konsekwencje szkodli-wego używania alkoholu przejawiają się charakterystycznym spektrum zaburzeń emocji. Towarzyszy mu sztywny schemat poznawczy oparty o specyficzne znie-kształcenia oraz wzorzec behawioralny ukierunkowany na inicjowanie i potęgo-wanie pragnienia alkoholu, z jednocze-sną tendencją do szybkiego uśmierza-nia go. Wszystkie trzy elementy, w róż-nych konfiguracjach, stają się z czasem zarówno źródłem problemów jak i ich mechanizmem podtrzymującym (Melli-bruda, Sobolewska–Melli(Melli-bruda, 2006).

Dysregulacja emocji, poszukiwanie ulgi oraz wnioski dla procesu zdrowienia będą treścią kolejnego artykułu.

Bibliografia

1. Baumaister R., Heatherton T., Tice D. Utrata kontroli. PARPA 2000

2. Beck A., Wright F., Newman C., Liese B. Te-rapia poznawcza uzależnień. WUJ 2007

3. Brown S., Leczenie alkoholików. PZL 1990 4. Gossop M., Nawroty w uzależnieniach. PARPA 1997

5. Grab S., Życie kontrolowane, w: „Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia” 6/2000

6. Guerreschi C., Nowe uzależnienia. Salwator 2005

7. Lazarus R.S., Paradygmat stresu i radze-nia sobie, w:„Nowiny Psychologiczne”,3–4 (40– 41)/1986

8. Mellibruda J.,Sobolewska–Mellibruda Z., In-tegracyjna psychoterapia uzależnień. IPZ 2006

9. Miller W.R., Forcehimes A., Zweben A., Te-rapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonali-stów. WUJ 2014

10. Prochaska J., Narcross J., DiClemente C., Zmiana na dobre. Instytut Amity 2008

11. Redakcja: Habrat B., Zaburzenia uprawia-nie hazardu i inne tak zwane nałogi behawio-ralne. IPiN 2016

12. Redakcja: Miller P., Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych. WUW 2013

13. Woronowicz B., Uzależnienia. Geneza, te-rapia, powrót do zdrowia. Parpamedia 2009

14. Zdziarski M., Uzależnienia behawioralne. Rozmowy z ekspertami. Instytut Łukasiewicza 2013 Sławomir Grab psycholog, specjalistą i superwizor psychoterapii uzależnień, superwizor grupowego treningu PTP, kieruje WOTUAiW w Stalowej Woli.

szkoły terapii

Pochyl się nad sobą i pochyl się w sobie 

i dowiedz się teraz od siebie, co jest obłędem…? Edward Stachura „Msza wędrującego”

Zapewne w związku z wejściem w życie ustawy hazardowej ograniczającej dostęp do legalnego uprawiania hazardu zmienił się w ostatnim roku profil pacjentów z pro-blemem hazardowym trafiających do ośrod-ków, poradni i punktów konsultacyjnych.

Pacjenci uwikłani w gry w zakładach bukmacherskich byli w ostatnich latach, z roku na rok, powiększającą się sub–po-pulacją. W tekście „Człowiek supeł” z 2016 roku relacjonowano, iż ta grupa hazardzi-stów stanowi około trzydziestu procent wszystkich pacjentów z tym problemem trafiających na leczenie do ZLU Charcice. Wówczas zdecydowaną większością byli pacjenci grający na automatach.

NOWY PACJENT

Dziś niemal sto procent pacjentów ha-zardowych zarówno w Charcicach, jak w Pracowni Motywacji i Zmian w Pozna-niu, gdzie korzystamy z funduszy KBPN na terapię uzależnionych behawioralnie, to osoby grające w Zakładach Bukma-cherskich, z czego zdecydowaną więk-szość reprezentują gracze on–line.

Parafrazując, można zanucić na znaną melodię „gdzie ci hazardziści z tamtych lat”? Obserwowana zmiana to prawdo-podobnie fragment szerszego procesu, który można określić jako transfer czę-ści życia przez znaczną część populacji w świat wirtualny.

Tak zwane pokolenia Y i Z, czyli osoby urodzone w latach 80. i 90., to ludzie, którzy nie znają życia bez mediów cyfro-wych. Ci ludzie prowadzą życie na styku światów nazywanych realnym i wirtual-nym. Dziś realia są takie, że nasi pacjenci i my sami żyjemy w dużej mierze „pod wpływem” nowych mediów i świata wir-tualnego, co przeplecione jest uczestni-czeniem w życiu bez loginu.

Psychoaktywność mediów cyfro-wych to fakt (załączam link ciekawej

rozmowy z Simonem Sinkiem, specja-listą od nowych mediów: https://www. facebook.com/obsesjadoskonalosci/vi-deos/1340233639433109/ ).

Owej psychoaktywności podlegają rzecz jasna wszyscy nasi pacjenci ze szczególnym uwzględnieniem hazardzi-stów, którzy w większości należą do po-kolenia Y i coraz częściej Z. Nie ma spo-sobu, żeby spotkać dziś młodego czło-wieka bez smartfona. Posiadanie go to sprawa fundamentalnej wagi. Potrzeba przynależności i identyfikacji nie ustąpi mglistej idei życia obok głównego nurtu. W zasadzie przyglądalibyśmy się z

nozo-logiczną uważnością młodej osobie nie-posiadającej tego medium.

Pojawiający się trend na bycie offline póki co wydaje się być zawężony do star-szego pokolenia, gdzie jest czymś natural-nym. Zdarza się też wśród hipsterów, tam jest „lanserski”, jak Wartburg. W dłuższej perspektywie raczej nie ma większych szans na utrwalenie się tej tendecji jako dominującego stylu. Przypominałoby to powrót do tetrowych pieluch.

Hazardziści grający w internetowych zakładach bukmacherskich to niemal w komplecie młodzi ludzie z pokolenia Y i Z. Oprócz zgłaszanego głównego pro-blemu z całą pewnością kwestią do bada-nia i pracy będzie sprawa używabada-nia no-wych mediów – częstotliwość, intensyw-ność, motywacja (po co?). Swoją drogą nie ma w tej sprawie zasadniczej różnicy mię-dzy pacjentami zgłaszającymi problem z innymi formami nałogowych reakcji.

Smartfon w trakcie terapii dla znacz-nej części pacjentów pełni poniekąd funkcję obiektu zastępczego w sytuacji odmawiania sobie bądź ograniczania dostępu do nałogowego zachowania tu-dzież substancji.

Pewien młody hazardzista, z ewident-nym deficytem pobudzenia, przy pomocy telefonu zamieszczał na facebookowej ta-blicy swojej partnerki prowokacyjne wpisy, uważnie śledząc reakcje jej oraz ich wspól-nych znajomych. Gdy poprosiłem go, aby

powiedział coś o tym, po co to robił, co mu to dawało, jakie były jego cele, nie był w sta-nie tego samodzielsta-nie określić. Gdy podda-liśmy analizie jego zachowanie, okazało się, że pobudzenia doznawał na każdym etapie realizacji swojego aktu. Już sam pomysł wy-dał mu się atrakcyjny. Fantazjował na te-mat tego, co się stanie, jakie będą reakcje osób czytających jego wpis, liczył na lajki, komentarze, a nawet hejty. Przechodząc do realizacji, zaznawał stanów podekscy-towania, w dalszym ciągu wyobrażając so-bie reakcje innych osób. Zamieszczając wpis, zupełnie nie dbał o to, do kogo on dotrze, nie wybrał grona odbiorców, po prostu upu-blicznił jakąś swoją myśl bez żadnej strate-gii i refleksji na temat konsekwencji. Czuł podniecenie, pobudzenie, niecierpliwość, ciekawość. Opisywał również poczucie waż-ności i sprawczości.

Po zwróceniu mu na to uwagi omawiał bardzo wyraźne reakcje wegetatywne. Nie miał do nich dostępu na poziomie świadomym, jakby ich nie rejestrował. Mówił o przyspieszonym tętnie, oddechu, o motylkach w brzuchu, o podnieceniu seksualnym, dreszczach, wzmożonej po-tliwości.

Zastanawialiśmy się, po co to robił, czego potrzebował, oczekiwał, jaki to miało sens. Niechętnie podejmował roz-mowę w tym tonie. Wyraźnie psuło mu to „zabawę”, jakby się obawiał, że może stracić coś ważnego, jakby nie chciał się pozbywać nieadaptacyjnego zachowania. W wyniku zatrzymania się nad tą sy-tuacją, udało się pacjentowi lepiej sie-bie zrozumieć, doświadczyć swoich wła-snych myśli, uczuć, ciała oraz intencji. Poznał lepiej siebie i swoje nałogowe re-akcje. Zbliżył się do decyzji o ich zmianie.

PRZYJEMNOŚĆ, KTÓRA RANI – CZYLI „TRAUMA PRZYJEMNOŚCI”

Pacjenci grający w sieci często wiele mie-sięcy albo lat spędzili przed czterocalo-wym ekranikiem smartfona. Nie może to pozostawać bez wpływu na kontakt

Pacjenci z naszych gabinetów należą do tej części populacji, która znajduje w używkach i zachowaniach rodzaj

magicznego eliksiru, zaklęcia, dzięki któremu zaznają transgresyjnej satysfakcji. Od tego momentu stają się

ofiarami dwóch traum

Piotr Cholerzyński

szkoły terapii

z rzeczywistością, w tym z najważniejszą jej częścią, czyli z samym sobą. Hazar-dowi pacjenci są wystarczająco błysko-tliwi, żeby umiejętnie imaginować sobie, co mogliby czuć w danej chwili. Potra-fią niekiedy mówić o uczuciach, jakby je przeżywali, ale bywa to złudne. Nazywają stany emocjonalne, ale ich nie doświad-czają w pełni. Można powiedzieć, że życia bez hazardu doznają „tak jakby”.

Wiele wówczas zrobią, żeby znowu czuć, że żyją. Nie chcąc grać, będą wy-woływać emocje w poszukiwaniu do-świadczania. Nazywamy to niekiedy zbyt nonszalancko suchym graniem, ale ranga tego zjawiska jest znacznie poważniej-sza. Tu chodzi o sens, jaki życiu nadaje DOŚWIADCZANIE. Greenberg nazywa doświadczanie podstawą ludzkich myśli,

odczuć oraz działań. Mowa jest natural-nie o bezpośrednim doświadczaniu. Je-żeli ktoś zaczyna doświadczać dopiero w wyniku stymulacji substancją bądź zachowaniem, to „naturalnie” w takich postawach ulokuje sens. Między innymi w ten sposób powstają nałogi.

Spora część naszych pacjentów (nie tylko hazardowych) doświadczała, czyli „dotykała”, poczucia sensu, używając za-chowań i środków, tak jak wspomniany młody pacjent zaznający sensu w trol-lowaniu. Niekiedy owe doznania są jed-nymi z niewielu przyjemnych doświad-czeń w życiu takich osób. Wówczas nie-zwykle łatwo jest zacząć kierować się „za-sadą przyjemności”, skoro tak mało jej było dotychczas.

Z badań i obserwacji wynika, że

zde-cydowana większość uzależnionych pa-cjentów zaznała w swoim życiu traum rozwojowych, szokowych, bądź jednych i drugich. Tego typu doświadczenia są jak klątwa, a osoba pod ich wpływem funk-cjonuje jak owładnięta. Jakże często sły-szymy: nie poznaję go, nie rozumiem, co się z nią dzieje, jest jakiś inny, nie za ta-kiego wychodziłam itp.

Najczęściej wyjaśnia się trudne do po-jęcia postawy osób uzależnionych dzia-łaniem alkoholu, grania, narkotyków itd. Jednak takie rozumowanie może nas za-mykać na rozumienie. Pacjenci bywają pozbawiani możliwości opowiedzenia o tym, co się stało w ich życiu oprócz pi-cia czy grania. Niekiedy nie ma zgody te-rapeuty na umieszczenie nadużywania w kontekście doświadczeń życiowych.

szkoły terapii

Tacy pacjenci mniej skorzystają z terapii, ponieważ ich rozumienie siebie i swoich zachowań będzie ograniczone. Sprzę-żenie historii pacjenta z jego uzależnie-niem jest oczywiste, choć nie zawsze dla wszystkich czytelne.

Tak więc z jednej strony trauma, a z drugiej (często) skrajnie przyjemne do-świadczenie upojenia podtrzymują i chronią nałogowe zachowania. Gdyby istniał termin opisujący doświadczenie z drugiego bieguna traumy, to prawdo-podobnie w tych kategoriach mówiliby-śmy o tym, czego zaznają nasi pacjenci w stanach realizacji swoich pokus. Oksy-moron „pozytywna trauma” mógłby opi-sywać to zjawisko.

Trauma, jak wiadomo, jest doświadcze-niem przekraczającym możliwość zaada-ptowania się do niego przy pomocy do-stępnych psychice mechanizmów obron-nych. Warto sobie wyobrazić, że nasi pa-cjenci po pierwsze mają w swoim życio-rysie najczęściej niejedno takie doświad-czenie, po drugie, w wyniku picia, grania, zażywania traumatyzują innych, których kochają (tym samym siebie), oraz po trzecie zaznają w trakcie nałogowych do-świadczeń stanów psychicznych z dru-giego bieguna traumy – na swój sposób traumatyzują się przyjemnością bycia pod wpływem.

Oto opis przyjemności, jaką odczu-wał pacjent hazardzista, grając w inter-netowych kasynach: „To było coś, czego w życiu nie zaznałem, jak narkotykowy kop, skrajna ekstaza, poczucie wielkości, władzy, szczęście absolutne, jakbym był Bogiem”.

Jakie ślady w pamięci neuronalnej musi zostawić doświadczenie, o którym mówi się w ten sposób? Jak nudne musi wydawać się życie pozbawione tego do-świadczenia?

Jednym ze skutków traumy może być Zespół Stresu Pourazowego (PTSD). Symptomami tego zaburzenia są: po-wtórne przeżywanie zdarzenia trauma-tycznego, przebłyski pamięci (flashbacks), intruzywne myśli (wtargnięcia), wspo-mnienia, reaktywność fizjologiczna (ob-jawy z ciała).

Czyż nie przypomina to opisu stanów mentalnych i somatycznych naszych pa-cjentów próbujących opowiedzieć, co się z nimi dzieje, gdy nie radzą sobie z rze-czywistością i wracają do nich myśli o za-chowaniach nałogowych? Albo, czy nie brzmi to po prostu, jak opis zjawiska, które nazywamy głodem?

Zapis neuronalny, jaki powstaje w traumatycznych okolicznościach, jest zapewne podobnie wyraźny i trwały jak wtedy, gdy okoliczności są ekstatyczne. Każdy z nas pamięta i będzie pamiętał ze szczegółami wyjątkowo przyjemne i przy-kre chwile swojego życia. Z łatwością po-trafimy przywołać z odległej przeszłości radość i stres z dnia ślubu, dumę z wygra-nej w warcaby z tatą, śmierć bliskiej osoby albo wstyd przeżywany pod tablicą na geografii w podstawówce. To są zdarzenia silnie zapisujące się w pamięci poprzez swoją intensywność, rozległość, nagłość.

Im wcześniejsza inicjacja zachowań psychoaktywnych i potencjalnie nało-gowych, tym większe ryzyko powstania uzależnienia. Nie dyskutujemy z tym twierdzeniem. Większość pacjentów z problemem uzależnień chemicznych zaczynała wcześnie swoje doświadczenia z substancjami. Nikogo nie dziwi, kiedy pacjent mówi, że jako nastolatek upił się po raz pierwszy. Pacjenci hazardowi czę-sto inicjowali swoje psychoaktywne za-chowania poniżej dziesiątego roku życia, bądź w pierwszych latach adolescencji.

Po takiej informacji nie zastanawiamy się, CZY miało to znaczenie, ale JAK bar-dzo odbije się na psychice? Gdy pytamy hazardzistów o pierwsze wygrane, do-wiadujemy się, że miały miejsce bardzo szybko, po inicjacji. W większości przy-padków nie były to relatywnie wysokie kwoty, ale jeśli dwunastolatek wygrywa pięćset złotych po zainwestowaniu pię-ciu (połowa kieszonkowego) może nadać temu przypadkowemu zdarzeniu symbo-liczną rangę determinującą od tej pory w dużej mierze jego życiowe postawy i wybory. W jakimś sensie spełnia się to, co miało się nie spełnić (żeby rozwój przebiegał prawidłowo). Bajka zamieniła się w realność.

PERSPEKTYWA ROZWOJOWA Rodzice często mniemają, że dziesięcio czy dwunastoletnie dziecko jest już „od-chowane”. Zajmuje się sobą, wraca samo ze szkoły, sprzedaje karty z piłkarzami na OLX – radzi sobie. Bywa, że niewiele jednak wiadomo o życiu psychicznym ta-kiej osóbki. Rodzice dziesięciolatka czę-sto skupiają się już na swoich potrzebach albo na potrzebach młodszego rodzeń-stwa. Poniżej typowa opowieść hazar-dzisty: „Mama zajmowała się młodszym

bratem, tata pracował, ja sobie świetnie radziłem. Nikt nie wiedział, czym się zaj-muję. Dobrze się uczyłem, to wszystkim

wystarczało. Poza tym naprawdę niczego mi nie brakowało”.

Gdzie tu trauma? To fakt, że na pierw-szy rzut oka nic szczególnie dramatycz-nego nie wybrzmiewa z tej historyjki. Zastanawia tylko, jak to się dzieje (jak to było), że młody człowiek jest przyzwy-czajony do tego, że nikt nie zwraca na niego uwagi, że mając dwanaście lat, żył jak student w akademiku?

Czasem zmieniają się akcenty w tej opowieści, brak uwagi zamienia się w nadkontrolę, zbyt luźne granice stają się zbyt ciasne.

Mówimy w takiej sytuacji o traumie niedoboru bądź nadmiaru, tudzież o miękkiej traumie. Będą to okoliczno-ści, w których dochodzi do dłużej trwa-jących zaniedbań/nadużyć/przestymulo-wań ze strony opiekunów, ale nie poja-wiają się szczególnie gwałtowne, urazowe doświadczenia. Tego rodzaju opowieści (choć nie zawsze jesteśmy na nie wraż-liwi), pojawiają się równie często, jak hi-storie mrożące krew w żyłach.

METODY ROZUMIENIA I PRACY Z DOŚWIADCZENIEM KLIENTA Zaczynamy inaczej widzieć i rozumieć pacjenta, którego poznajemy w kontek-ście jego życia. Przydatny okazuje się wy-wiad rozwojowy łącznie z informacjami o przebiegu ciąży, pierwszych miesiącach życia, okresach wrażliwych w rozwoju. Gdy dodatkowo pytamy o rodzinę pier-wotną, rodzeństwo, kolejność urodzeń, relacje z bliskimi, pacjent uruchamia niekojarzone do tej pory z ze swoim na-łogiem refleksje. W jakimś sensie zbliża się do odpowiedzi na zadawane sobie od lat pytanie: „dlaczego ja, dlaczego mnie to spotkało?”.

Pacjent X doznał olśnienia w sprawie rozumienia swojej zazdrości o żonę, gdy umieścił niezrozumiałe dla siebie uczu-cia w perspektywie narodzin młodszego o rok brata. Kiedy próbował wyobrazić sobie, co mógł przeżywać jako kilkuna-stomiesięczny chłopczyk tracący wyłącz-ność w dostępie do mamy, głęboko się wzruszył. Otworzyła się przestrzeń do ro-zumienia, pracy oraz zmiany w obszarze zgłaszanego problemu.

Nierealność bajek pełni bardzo ważną funkcję w pierwszej dekadzie życia. Jed-nak wiara w to, że się umie latać, staje się niebezpiecznym fantazmatem w wy-obraźni adolescenta. Niczym innym jest doświadczenie upojenia (alkoholem, nar-kotykiem, zachowaniem), zanim mózg

szkoły terapii

znajdzie bezpieczne miejsce na tego ro-dzaju doznanie.

„Jako dziecko biegałem najszybciej z

ca-łej szkoły, wygrywałem wszystkie zawody, nikt mi nie dorównywał, czułem się nie-zwyciężony” – opowiadał urzeczony,

jakby umiał latać, przedstawiciel poko-lenia Z, grający w IZB (Internetowe Za-kłady Bukmacherskie). Gdy grał, czuł to samo. Wydaje się, że tęsknił za wspo-mnieniami i szukał niegdysiejszych wra-żeń z bieżni.

Obaj pacjenci X i Z próbowali obsłu-giwać brakujące, bądź zalegające (nie-pomieszczone), kawałki swojej historii. Jeden w zazdrości o żonę powracał do niezaspokojonej potrzeby wyłączności (symbiozy) z matką. Drugi w hazardzie wracał do euforycznych, niezintegrowa-nych doświadczeń preadolescencyjniezintegrowa-nych. Obaj gubią się w obsesyjnych, niezrozu-miałych dla siebie reakcjach.

Opis sposobów pracy z traumą pod-powiada nam, jak można podchodzić do traumatycznie przyjemnych doznań pa-cjentów. W terapii PTSD zależy nam na odwrażliwieniu psychiki (desensytyzacji) i przetworzeniu doświadczenia w moż-liwą do pomieszczenia wersję (w ramach sekwencji: ekspozycja – aktywowanie – przewarunkowanie – desensytyzacja).

W przypadku doznań raniąco przy-jemnych również możemy poszukiwać takiego opisu zdarzeń, który będzie re-dukował i urealniał zniekształcenia po-znawcze utrwalone w pamięci w wyniku ekstremalnie przyjemnego pobudzenia. Będzie również niejako odczulał umysł z nadwrażliwej reakcji na bodźce wywo-łujące skojarzenia z przyjemnością oraz głodem (substancji, zachowania).

Podobny rodzaj interwencji miał miej-sce w opisanym fragmencie pracy z tro-llującym pacjentem. Zbliżyliśmy się do jego doświadczenia i podobnie jak w eks-pozycji na zdarzenie traumatyczne spró-bowaliśmy opisać stany, nazwać uczucia, myśli, reakcje z ciała. To sytuacja eks-pozycji na szczególnie przyjemne wspo-mnienie. Tak samo, jak w pracy z traumą pacjent opisuje okoliczności, atmosferę, emocje, myśli i doznania z ciała w cza-sie teraźniejszym. Towarzyszymy pacjen-towi i pomagamy mu nazywać opisywane stany – odzwierciedlamy, parafrazujemy.

OBECNOŚĆ W SWOIM ŻYCIU Zgodnie z zasadami pracy z traumą, se-sja ekspozycyjna nie powinna trwać dłu-żej niż dwadzieścia minut. Po takim

eks-perymencie rozmawiamy z pacjentem o tym, jak się czuje w danej chwili. Po-nownie prosimy o opis uczuć, myśli, do-znań z ciała.

Tym razem pacjent jest w swoim bie-żącym doświadczeniu. Prawdopodob-nie będzie się czuł pobudzony, sfrustro-wany, być może zły. Pozostały czas sesji możemy poświęcić na pracę w kierunku świadomego doświadczania tego, co się z pacjentem dzieje. Służą temu pyta-nia, podpowiedzi, sugestie. Zachęcamy pacjenta do zwrócenia uwagi na siebie: „Sprawdź, jak ci jest w tej chwili z tym, o czym mówimy, co się dzieje w emo-cjach, jak to czujesz w ciele, w którym miejscu, przybliż się do tego uczucia, po-czucia, co się pojawia w twoich myślach, w twoich pragnieniach, jakie obrazy to-warzyszą temu doświadczeniu, czy to znasz, skąd to znasz”, itp.

Zdarza mi się zachęcać pacjenta do wy-brania spośród euforycznych wspomnień takiego, które jest wyjątkowo silnie za-pamiętane. Poddajemy je wówczas po-dobnemu oglądowi. Takich wspomnień może być wiele. Staramy się wówczas w miarę skrupulatnie się nimi zajmować. Trwa to niekiedy przez kilka tygodni.

Efekty są zdumiewające. Pacjenci są początkowo sceptyczni i zdziwieni pod-jętym wątkiem. Przyzwyczajeni wszak do niepodejmowania rozmowy na temat „pozytywnych” aspektów uzależnienia

zgodnie z zaleceniem o unikaniu wyzwa-laczy. Z czasem chętnie wchodzą w pro-ces „odczulania”, dostrzegając w tym sens. Tak jak wspomniałem, celem tej inter-wencji będzie desensytyzacja wspomnie-nia przyjemności z zażywawspomnie-nia substancji bądź zachowania oraz świadome spotka-nie z pobudzespotka-niem, frustracją, złością i być może chęcią ukojenia tych stanów w nałogowy sposób. Skutkiem ubocz-nym, aczkolwiek oczekiwanym będzie to, iż pacjent się uobecni jako człowiek do-świadczający (Homo Eksperientia).

Z moich dotychczasowych doświad-czeń z pracy nad wspomnieniem przy-jemności wynika, że ten rodzaj interwen-cji przynosi pacjentom nieoczekiwaną otuchę. Przestają się bać miłych wspo-mnień z okresu aktywnego uzależnienia. One same zaś, nie będąc tematem tabu, tracą swój „nawrotowy” potencjał.

PODSUMOWANIE

W niniejszym tekście podjąłem próbę zebrania refleksji z pracy terapeutycznej z pacjentami mającymi różny rodowód

problemów, z jakim się zgłaszają. Sku-piłem się na osobach młodych z proble-mem hazardowym z wczesną inicjacją zachowań nałogowych, doświadczonych traumą. Wydaje się oczywiste, że kombi-nacja czynników sprzyjających powsta-niu uzależnienia (wiek, moment inicja-cji, rodzina pierwotna, rodzaj zaznanego przeciążenia itd.) jest kwestią indywidu-alną i złożoną. Nie wszystkie zmienne występują u każdego pacjenta. Nie mamy jednak wątpliwości, że im więcej uwa-runkowań, tym łatwiej powstają reak-cje nałogowe.

Myślę, że niemała liczba naszych pa-cjentów skupia w historii swojego ży-cia większość omawianych elementów. Zwłaszcza gdy jednostka naznaczona jest nieprzepracowaną traumą, bywa wówczas szczególnie podatna na szyb-kie, niewyrachowane sposoby ukajania cierpienia. Czym innym jest zaznać pro-stego relaksu w sobotni wieczór przy po-mocy alkoholu niż znieczulić ból nie do zniesienia, wypijając podobną dawkę. Ten sam narkotyk inaczej zadziała na dojrzałego mężczyznę z pełnej rodziny, bez przemocy w wywiadzie, niż na chłopca z doświadczeniem nadużycia ze strony obiektu.

Pacjenci z naszych gabinetów należą do tej części populacji, która znajduje w używkach i zachowaniach rodzaj ma-gicznego eliksiru, zaklęcia, dzięki któ-rym zaznają transgresyjnej satysfak-cji. Od tego momentu stają się ofiarami dwóch traum.

Bibliografia

1. Briggs S., Praca z nastolatkami i młodymi dorosłymi, Ingenium, Warszawa 2017

2. Briere J., Scott C., Podstawy terapii traumy, IPZ, Warszawa 2013

3. Cholerzyński P., Człowiek supeł, TUiW 4/2016 4. Fijewscy M. i P., Nieobecni, Charaktery, Kielce 2018

5. Geller S. M., Greenberg L. S., Obecność i za-angażowanie psychoterapeuty, IPZ, Warszawa 2017

6. Greenberg L., Psychoterapia skoncentro-wana na emocjach, IPZ, Warszawa 2009

7. McWilliams N., Diagnoza psychoanali-tyczna, GWP, Gdańsk 2013

8. Sokolik M., Psychoanaliza i Ja, Jacek Santor-ski & CO, Warszawa 1992

9. Stachura E., Poezje, Czytelnik, Warszawa 1984

Piotr Cholerzyński – socjolog, certyfikowany specjalista terapii uzależnień i współuzależnień,

psychoterapeuta humanistyczno– egzystencjalny.

Pracuje w ZLU Charcice, oraz w Pracowni Motywacji i Zmian w Poznaniu.

nasze doświadczenia

W artykule podzielę się wnioskami z re-alizacji programu pomocy osobom z uza-leżnieniem behawioralnym oraz ich ro-dzinom, realizowanego dzięki dofinanso-waniu z Funduszu Rozwiązywania Pro-blemów Hazardowych z okresu trzech lat. Program realizujemy w Poradni Leczenia Uzależnień OPITU w Gdyni, z którą ja współpracuję od kilku lat, prowadząc psy-choterapię osób uzależnionych, ich bli-skich oraz rodzin.

O skali i specyfice problemu Zacznę od małej statystyki. W gdyńskim OPITU w roku 2015 z pomocy skorzy-stało 130 osób uzależnionych od czynno-ści, w roku 2016 było ich 99, a w roku 2017 liczba korzystających wyniosła 125 osób. W tym w ramach projektu skorzystało w 2015 roku 50 osób uzależnionych i 24 członków rodzin, taka sama liczba pacjen-tów w 2016 roku, a w 2017 pomogliśmy 63 osobom uzależnionym behawioralnie oraz 17 ich bliskich. To znaczne liczby, jednak zapotrzebowanie jest większe.

W ramach projektu co roku prowadzi-łyśmy konsultacje i psychoterapię około osiemdziesięciu osób. Obserwujemy, że liczba zgłaszających problem uzależnienia od czynności z roku na rok wzrasta. Przy-chodzą głównie mężczyźni, u których zdia-gnozowano patologiczny hazard objawia-jący się utratą kontroli w grach hazardo-wych, między innymi w automatach typu „jednoręki bandyta”, w salonach gier lub w kasynach internetowych. Ponadto w wy-wiadach pojawia się: ruletka, blackjack, poker czy obstawianie zakładów bukma-cherskich i sportowych, obstawianie wyni-ków meczów i zawodów sportowych, wy-ników wyścigów koni i psów, zarówno on--line jak i w punktach stacjonarnych, grach

losowych typu lotto, Keno i inne.

Niewątpliwie problem patologicznego hazardu jest najczęściej zgłaszanym. Mię-dzy innymi w 2017 roku stanowił 74%

osób zgłaszających się z problemem uza-leżnień behawioralnych.

W dalszej kolejności to mężczyźni, u któ-rych zdiagnozowano inne zaburzenia na-wyków i popędów na przykład siecioholizm, czyli nałogowe korzystanie z Internetu, gier on-line, portali społecznościowych, poszu-kiwanie informacji i silną potrzebę „bycia na bieżąco” za pomocą cyfrowych urządzeń elektronicznych, między innymi smartfo-nów i komputera.

Następnym zgłaszanym problemem były kompulsywne zachowania seksualne, między innymi nałogowa masturbacja, nałogowe oglądanie pornografii i towa-rzyszące temu ryzykowne i impulsywne kontakty seksualne.

Kobiety głównie zgłaszały problem za-kupoholizmu, kompulsywnego zadłużania się, utraty kontroli w grach hazardowych. Jednak ten ostatni problem stanowił jed-nostkowy odsetek. Nałogowe zakupy czy zadłużanie się z powodu nadmiernych wydatków kobiety często traktowały jako sposób na rozładowanie napięcia, długo-trwałego stresu. Dla niektórych wyjście na zakupy było chwilą odpoczynku, wy-tchnienia od obowiązków domowych i rodzinnych, pewnego rodzaju ucieczką, która z okazjonalnego zachowania prze-rodziła się w nałogową czynność. Czyn-ność ta przynosiła z jednej strony ulgę, a z drugiej silnie odczuwany dyskomfort, a to z uwagi na starty finansowe i temu towa-rzyszące konflikty rodzinne. Robienie za-kupów początkowo dawało im satysfakcję, lepsze samopoczucie, wzmacniało poczu-cie wartości, poczupoczu-cie decyzyjności. Czuły sprawstwo i satysfakcję z podejmowania decyzji między innymi poprzez wydawa-nie pieniędzy, zaczynały myśleć: „mogę sobie na to pozwolić, jestem tego warta”. W konsekwencji straty finansowe, zawę-żony repertuar zachowań na polepszenie nastroju i rozładowanie napięcia stawały się tak dotkliwe, że w efekcie spowodowały

obniżenie nastroju, niską satysfakcję z ży-cia. Pacjentki zaczęły odczuwać silny lęk o przyszłość, zmalała ich samoocena.

Biorąc pod uwagę przedział wiekowy, niemal trzykrotnie więcej zgłasza się osób uzależnionych od czynności w przedziale wiekowym od 19 do 34 roku życia niż po-wyżej 34 lat. Poniżej osiemnastego roku ży-cia zgłosiło się w ciągu trzech lat zaledwie osiem osób, w tym osoby uzależnione od internetu i gier komputerowych. Najstarszy zgłaszający się po pomoc mężczyzna z dia-gnozą patologicznego hazardu miał 68 lat.

Rodzina i bliscy osób uzależnionych

W 2017 roku zmniejszyła się liczba zgła-szających się członków rodzin osób uzależ-nionych od hazardu. Powodem może być większa niezależność finansowa kobiet, ich rozwój zawodowy, mniejsza zależność w relacji z osobą uzależnioną, otrzymy-wanie wsparcia w różnego rodzaju innych grupach rozwojowych, niekoniecznie te-rapeutycznych. Wysokie straty finansowe, jakie ponoszą patologiczni hazardziści i w konsekwencji ich bliscy, są namacal-nym skutkiem tego nałogu. To najczęstszy powód zgłaszania się osoby uprawiającej hazard. Konsekwencje emocjonalne, spo-łeczne czy zdrowotne wieloletniego gra-nia zauważane są przez osobę uzależnioną po pewnym czasie, w drodze zwiększania wglądu, szerszego spojrzenia na problem.

Rzadko zgłaszają się mężowie czy part-nerzy kobiet uzależnionych. W większości przychodzą partnerki/żony lub matki osób uzależnionych oraz ojcowie młodych męż-czyzn uzależnionych od hazardu, którzy po-padli w problemy finansowe.

Podobnie jak w przypadku uzależnień chemicznych powodem szukania po-mocy jest między innymi wyczerpanie dotychczasowych sposobów radzenia so-bie z problemem, co prowadzi do silnego dyskomfortu, ponoszenia strat w wyniku

Poniższy artykuł stanowi podsumowanie doświadczeń w prowadzeniu psychoterapii osób uzależnionych

behawioralnie oraz ich rodzin. Wraz z Magdaleną Jaroch-Lidzbarską miałyśmy możliwość podzielić się naszymi

wnioskami podczas czerwcowej konferencji z okazji dwudziestolecia działalności Ośrodka Profilaktyki i Terapii

Uzależnień w Gdyni

Anita Powała

UZALEŻNIENIA BEHAWIORALNE

– wyzwanie w pracy terapeutycznej

nasze doświadczenia

nałogowego zachowania (finansowych, społecznych, emocjonalnych i prawnych) czy też ultimatum stawiane przez partnera, współmałżonka, szefa lub sąd.

Zaburzenia współwystępujące Wiele osób uzależnionych od substancji zgłaszających się po pomoc cierpi z po-wodu innych zaburzeń psychicznych. Po-dobnie sprawa wygląda z osobami uzależ-nionymi od czynności. Wówczas niezwy-kle ważna jest psychoterapia, zarówno uzależnienia jak i zaburzeń współistnieją-cych. Z uwagi na różnorodność zaburzeń współwystępujących duże znaczenie ma indywidualne podejście i kompleksowa pomoc – psychoterapia i farmakoterapia. W niektórych przypadkach praca „nie poszłaby dalej”, gdyby pacjent nie zaczął przyjmować leków w celu obniżenia obja-wów chorobowych.

Zestawiając dane z trzech ostatnich lat (od 2015 do 2018 z programu hazardo-wego) wynika, iż średnia liczba pacjentów uzależnionych behawioralnie z zaburze-niami współwystępującymi (osoby uza-leżnione oraz ich rodziny) to 26%.

Natomiast wśród osób uzależnionych zaburzenia współistniejące miało:

• w 2015 roku 18% hazardzistów, • w 2016 roku 40% hazardzistów, 60%

osób z innymi uzależnieniami beha-wioralnymi,

• w 2017 roku 30% hazardzistów, 41% osób z innymi uzależnieniami beha-wioralnymi.

W przypadku patologicznych hazardzi-stów najczęściej używaną substancją jest amfetamina, alkohol i kokaina, natomiast przy seksoholizmie to: kokaina, mefedron i alkohol.

Jaką rolę mogą pełnić czynności nałogowe?

Przypadek 1. Kobieta zgłasza się z powodu

utraty kontroli w hazardzie i nadużywania alkoholu – funkcjonowanie wskazuje na zaburzenia osobowości narcystycznej. Al-kohol początkowo przyjmuje dla rozrywki, z upływem czasu dla regulacji emocji, po-dobnie jak uprawianie hazardu. Poprzez te zachowania, które z upływem czasu stały się nałogowe, odsuwała się z bliskich rela-cji, uciekała od dyskomfortu, odcinała się od lęku przez bliskością. Gdy partner za-czął mieć wobec niej oczekiwania i dążył do rozwoju związku, wywoływało to u niej coraz silniejszy lęk. W jej odczuciu part-ner ją osaczał, angażując się i oczekując od niej wzajemności. Ona tymczasem coraz

częściej czuła do niego złość i chęć oddzie-lenia się. W konsekwencji czuła, że go za-wodzi, a to powodowało, że uciekała w al-kohol i hazard. Była w stanie trwać w rela-cji do momentu, gdy nie było zobowiązań.

Bycie w relacji dla tej pacjentki jest za-grażające i demaskujące. Podobnie w re-lacji terapeutycznej pacjentka miała pro-blemy, żeby dostosować się do zasad kon-traktu terapeutycznego. Czułam, że chce mieć kontrolę nad relacją i tym samym nad bliskością. Z czasem pacjentka po-zwalała sobie na coraz większą otwartość i pracę w relacji.

Przypadek 2. Mężczyzna, emerytowany

żołnierz, zgłosił się z powodu nałogowego uprawiania hazardu. Praca zawodowa przysparzała mu napięcia i stresu, ale jednocześnie dawała satysfakcję i wzmac-niała samoocenę. Przejście na emeryturę wiązało się dla niego z dużą zmianą. Za-czął doświadczać dyskomfortu, trudno mu było funkcjonować w codzienności bez stymulujących wyzwań, brakowało mu ekscytacji, jaką przeżywał zawodowo. Był niedostępny i skryty w relacjach ro-dzinnych, nie dzielił się frustracjami, jakie przeżywał na emeryturze. Zaczął upra-wiać hazard, który był dla niego zarówno formą odreagowania nieprzyjemnych uczuć, jak i źródłem emocji podobnych jak w pracy zawodowej.

Zniekształcenia poznawcze w wybranych uzależnieniach behawioralnych

„Zniekształcenia poznawcze występują u wszystkich ludzi. W psychopatolo-gii obserwuje się ich większe nasilenie i trwałość, a niektóre z nich są charakte-rystyczne dla określonych zaburzeń psy-chicznych. Zazwyczaj zniekształcenia te są niezauważalne i stanowią powszechną ce-chę myśli automatycznych i przekonań le-żących u ich podłoża”. (Popiel, Pragłowska, s.45). Zarówno myśli i uczucia mogą wy-zwolić pragnienie wykonania czynności i umacniać nałogowe zachowania. Poniżej przedstawiam charakterystyczne dla da-nej czynności zniekształcenia poznawcze. Patologiczny hazard:

• „Jeśli przestanę grać, ominie mnie wielka wygrana”

• „Jeśli będę wytrwały, to w końcu się odegram”

• „Jeśli opracuję odpowiedni system, po-jawią się zyski”

• „Ci, którzy grają na automatach (i/lub) w kasynie, to prawdziwi hazardziści” • „Jestem przekonany/wierzę, że wygram”.

Uzależnienie od gier:

• „Granie to dla mnie wielka przyjem-ność”

• „Kiedy gram, to mogę się zrelaksować i nie myśleć”

• „Bez grania nie mam żadnych znajo-mości”

• „Kiedy gram, zapominam o problemach”. Uzależnienie od seksu:

• „Seks pomaga mi rozładować napięcie” • „Nie mogę przestać myśleć o seksie” • „Nie potrafię myśleć o

kobietach/męż-czyznach inaczej niż o obiektach po-żądania”

• „Muszę całkowicie zrezygnować z po-trzeb seksualnych”.

Uzależnienie od zakupów:

• „Jeśli nie kupię tej konkretnej rzeczy, to natrętne myśli będą mnie prześla-dować”

• „Jak już coś kupię, czuję olbrzymią ulgę” • „Jeśli to kupię, to będę spokojniejsza” • „Kupowanie pomaga mi mniej czuć” • „Przy zakupach mogę decydować

i mam chwilę wytchnienia”. O ofercie pomocy osobom uzależnionych behawioralnie W momencie przyjścia do poradni osoba zgłaszająca się z problemem uzależnie-nia behawioralnego korzysta w pierwszej kolejności z konsultacji z lekarzem psy-chiatrą, następnie ze specjalistą terapii uzależnień. Staramy się indywidualnie podchodzić do potrzeb pacjenta. Pacjent ma możliwość skorzystania z psychote-rapii indywidualnej i grupowej, zarówno na poziomie podstawowym jak i pogłę-bionym, pracując w kierunku szeroko rozumianej lepszej jakości życia. Prowa-dząc psychoterapię, staramy się patrzeć szerzej i głębiej niż tylko na problem uzależnienia. Oprócz posiadanych spe-cjalizacji psychoterapii uzależnień, pod-nosimy swoje kompetencje, kształcąc się w szkołach psychoterapeutycznych, re-gularnie poddając pracę superwizji. Pro-wadzimy psychoterapię w różnych po-dejściach psychoterapeutycznych.

Bibliografia

1.Popiel A, Pragłowska E (2008), Psychotera-pia poznawczo-behawioralna, Wyd.Paradygmat, Warszawa.

Anita Powała – pedagog, certyfikowany specjalista terapii uzależnień, psychotraumatolog w procesie certyfikacji w Pomorskim Centrum Psychotraumatologii. Współpracuje z OPiTU w Gdyni i SPCH Centrum Pomocy Psychologicznej w Gdyni.

nasze doświadczenia

Na moje szczęście mój początek zbiegł się z bardzo dynamicznym rozwojem tej dziedziny w Polsce. Jerzy Mellibruda i jego koncepcja mechanizmów uzależ-nienia, przyjazdy wielu zagranicznych nauczycieli, którzy kształcili nas i poka-zywali nowe podejścia, wnosiły rewolu-cyjne na ów czas treści. Swoje podwoje otworzyło Studium Terapii Uzależnień przy IPZiT (obecnie IPZ).

Bardzo wiele nauczyliśmy się wtedy. Jednak tak jak żadna wiedza, również ta z dziedziny uzależnień, nie była nam dana raz i na zawsze. Późniejsza własna praktyka i odbyte szkolenia w różnych modalnościach sprawiły, że modyfiko-waliśmy przyjęte wcześniej koncepcje i pewniki.

Tak też stało się z tematem pt. osoby żyjące w związku z osobą uzależnioną. Najpierw był koalkoholizm. Były tabelki, które pokazywały, jak bardzo identyczne jest zjawisko alkoholizmu i koalkoholizm, z tą jedną różnicą, że partnerki pijących kontrolują spożycie alkoholu.

Takie podejście zaprezentowali J. Mel-libruda i H. Szczepańska w swojej kon-cepcji z lat osiemdziesiątych XX wieku . Przyjęli założenie, że współuzależnienie można traktować jako specyficzną formę uzależnienia od drugiej osoby lub jej pro-blemu, ustalili poprzez analogię do zja-wisk charakteryzujących uzależnienie od alkoholu następujące kryteria:

1. Koncentracja myśli, uczuć i zachowań wokół picia alkoholika.

2. Subiektywne poczucie konieczności odciągnięcia alkoholika od alkoholu. 3. Usztywnienie i ograniczenie

różno-rodności zachowań i reakcji związa-nych z piciem alkoholika.

4. Podejmowanie i załamywanie się prób powstrzymywania się od typowych re-akcji na picie.

5. Nadzieja na uzyskanie kontroli nad pi-ciem alkoholika i ograniczenie go do bezpiecznych rozmiarów.

6. Zmiany w intensywności reagowania

na picie osoby uzależnionej związane z upływem czasu.

7. Doświadczanie przykrych stanów emocjonalnych (niepokoju, rozdraż-nienia) w okresach, gdy alkoholik przestaje pić.

8. Zmniejszanie się intensywności przy-krych stanów emocjonalnych (towa-rzyszących przerwie w piciu) w okre-sie powrotu alkoholika do picia. 9. Poczucie niemożności rozstania się

z alkoholikiem na zawsze mimo okre-sowych pragnień odejścia od niego. Nawet somatyka miała być bardzo po-dobna. Opracowanych i zaadaptowanych na polski grunt zostało wtedy wiele kwe-stionariuszy do badania tego syndromu. Na wzór wykresu rozwoju alkoholizmu pojawił się wykres rozwoju i zdrowienia z koalkoholizmu. Z tamtego okresu po-chodzi Przewodnik Samopoznania dla Koalkoholiczek, przemianowany później automatycznie na Przewodnik Samopo-znania dla Współuzależnionych. Nadal w wielu ośrodkach korzysta się z tych na-rzędzi kwestionariuszowych. Pojawiły się wtedy w poradniach pierwsze grupy, na które przychodziły żony pacjentów. Naj-częściej spotkania miały charakter psy-choedukacyjny, oparty na popularnych gotowych scenariuszach.

* * *

W poradniach, w rozmowach z przycho-dzącymi kobietami przewijał się motyw presji – np. chcesz mężowi pomóc, mu-sisz chodzić na grupę, częste używanie zwrotów „musisz/powinnaś”. Nierzadko grupa była jedyną ofertą terapeutyczną. Nie pracowano indywidualnie z żonami, nie pracowano na procesie. Jedyne spo-tkanie sam na sam z terapeutą miało czę-sto miejsce na etapie wstępnym, gdy ko-bieta po raz pierwszy przychodziła do poradni. Zalecano, by wątki wnoszone przez uczestniczki inne niż wynikające ze scenariusza zajęć, przekierowywać na Al–Anon. Tutaj w poradni psychoedu-kacja, a tam codzienność życia z

uzależ-nionym. Priorytetowe było zrealizowanie założonego scenariusza, a wątki codzien-ności mogły to wszak zaburzyć. Wiele wskazuje na to, że terapeuci nie mieli do-statecznej wiedzy i umiejętności, by pra-cować z pacjentką na głębszym poziomie, nie wiedzieli, jak to robić.

Później poznaliśmy koncepcje współ-uzależnienia opracowane przez P. Mellody i przez T. Cermaka. Na gruncie polskim Zofia Sobolewska opublikowała koncepcję opartą na mechanizmach psy-chologicznych i rozumiejącą współuza-leżnienie jako proces adaptacji do sytu-acji stresowej. Jest ceniona i powszechnie znana. I mimo tego, że środowisko

pol-Niedawno minęło 25 lat mojej pracy w lecznictwie odwykowym. Zaczynałam, gdy podawanie anticolu

i wszywanie esperalu uważano za najskuteczniejsze metody terapeutyczne

Halina Ginowicz

WSPÓŁUZALEŻNIONA CZY OSOBA ŻYJĄCA W ZWIĄZKU

Z OSOBĄ PIJĄCĄ NADMIERNIE LUB UZALEŻNIONĄ?

Przegląd dotychczasowych badań nad uzależnieniem interperso-nalnym wskazuje na zróżnicowanie konotacyjne zjawiska. Auto-rzy zwracają uwagę na tAuto-rzy zasadnicze jego warianty: destruk-cyjną adaptację do warunków życiu z osobą uzależnioną, a więc do chronicznego stresu (Szczepańska, 1996; Sobolewska, Mel-libruda, 1997; MelMel-libruda, 1999; Kisiel, 2001; Sobolewska, 2001; Sztander, 2006); psychofizyczną chorobę, która oznacza zależność funkcjonowania jednostki od bliskiej osoby, która sama podlega substancji lub procesowi (Cermak, 1986; za: Cierpiał-kowska, 1998, s. 75; Norwood, 1993; Cermak, Rutzky, 1998; Al-Anon Grupy Rodzinne, 1994; Woititz, 1994; Zaworska- Niko-niuk, 2000; Wobiz, 2001; Halpern, 2009); zespół cech osobowo-ści lub rodzaj zaburzenia osobowoosobowo-ści, w którym kluczową rolę od-grywa geneza zjawiska, czyli dysfunkcjonalne środowisko rodziny pochodzenia (Whitfield, 1984, 1989; za: Krawczinska, 2007, s. 6-7; Forward, 1992; Bradshaw, 1994; Loughead, Spurlock, Yuan- yu ting, 1998, za: Margasiński, 2010, s. 117; Millon, 2005; Mellody, 2008; Ryś, 2008b). Niezależnie od prezentowanego po-dejścia wielu autorów akcentuje znaczenie szkodliwego wpływu rodziny pochodzenia (Bradshaw, 1994; Sobolewska, Mellibruda, 1997; Ryś, 2008b; Margasiński, 2010). Zarówno Jerzy Melli-bruda (1999), jak i Howard Halpern (2009) zwracają uwagę na specyfikę czynnika uzależniającego, jakim jest druga osoba. John Bradshaw (1994) genezę zjawiska upatruje w zinternalizowanym wstydzie, a Howard Halpern (2009) w głodzie przywiązania. Ma-ria Ryś (2008b) akcentuje nieprawidłowość relacji międzyludzkiej, w której kryterium poczucia własnej wartości osoby staje się drugi człowiek. Marta Miklasiewicz (2007) zwraca uwagę na związek samoświadomości z nadzieją podstawową i stylami radzenia so-bie ze stresem u współuzależnionych koso-biet. Wielu badaczy kła-dzie nacisk na liczne, negatywne uczucia i stany emocjonalne, jakie towarzyszą osobom współuzależnionym (Cierpiałkowska, 1998; Majchrzyk-Mikuła, 2006; Woronowicz, 2009).