Podejście psychodynamiczne

W podejściu psychoanalitycznym, a także psychodynamicznym, na temat rozumienia objawów depresyjnych wy-powiadało się wielu ich twórców, przed-stawicieli. Poniżej przedstawiam nie-które z nich.

Zygmunt Freud twierdził, że występo-wanie depresji wiąże się z utratą obiektu, ambiwalencją w uczuciach, regresją li-bido w ramach ego, tłumieniem gniewu, nadmiarowymi potrzebami emocjonal-nego wsparcia.

Karl Abraham zauważał, że ambiwa-lencja wobec ludzi i silne poczucie winy u osób depresyjnych wynikają z tłumie-nia agresji. Przyczyny depresji dopatry-wał się w fiksacji w fazie oralnej, frustra-cji w relacjach z obiektami w obszarze doświadczania miłości, ponownym do-świadczaniu urazów w późniejszym ży-ciu. Osoba depresyjna utraciła obiekt mi-łości, a gniew skierowała wobec siebie.

Sandor Rado rozumiał depresję jako wynik utraty szacunku do samego siebie (obszar narcystyczny).

Otton Fenichel podkreślał funkcję de-presji w odbudowywaniu zranionego ego. Narcystyczne zranienie we wczesnym dzieciństwie (zawód) jest powodem utrwalonej postawy zbudowanej na

po-czuciu braku własnej wartości.

Melanie Klein określiła pozycję depre-syjną jako naturalny okres rozwojowy dziecka przed ukończeniem pierwszego roku życia. To czas, w którym zadaniem rozwojowym dziecka jest integracja w ob-razie matki obiektu dobrego, kochającego, spełniającego potrzeby i obiektu złego, frustrującego, wobec którego dziecko przeżywa strach, złość, nienawiść. Brak konstruktywnego rozwiązania tego etapu przyczynia się do utrwalenia depresyj-nej pozycji predysponującej do choroby w przyszłości.

Edward Bibring twierdził, że kluczowe dla depresji są objawy braku poczucia własnej wartości i braku szacunku do samego siebie. Mogą one wynikać z za-burzeń na różnych poziomach rozwoju dziecka, nierealistycznych oczekiwań i aspiracji, doświadczenia silnego poczu-cia bezradności (często doświadczane w fazie oralnej).

Edith Jacobson wymieniła możliwe przyczyny powstawania objawów de-presyjnych:

• osłabione, niezintegrowane, nadmier-nie surowe, kontrolujące, nadmier- niesta-bilne superego,

• wadliwe idealne ego odnoszące się do wyidealizowanego obiektu miłości, przez co osoba jest nadwrażliwa na frustrację i krzywdę,

• zaburzony obraz ciała,

• niedojrzałe, powodujące samokrytykę funkcje ego,

• nadmierna zależność jednostki od innych (słabość ego) – idealizacja obiektu jest sposobem ukrycia słabego ego i utrwaleniem zależności przez za-przeczenie własnej wartości.

Jacobson wyróżniła fazy leczenia de-presji (1975). W fazie pierwszej pacjent nawiązuje pełen fantazji, idealizacji i za-przeczeń ograniczeniom kontakt z tera-peutą. Faza druga charakteryzuje się roz-czarowaniem relacją z terapeutą i am-biwalencją. W fazie trzeciej pacjent za-czyna ujawniać mechanizmy depresji: in-trojekcyjne obrony, narcystyczne wycofa-nie, bierną agresję. W tej fazie występuje ryzyko zerwania terapii.

Według Arietiego (Arieti, Bemporad, 1980) podstawową przyczyną wystąpie-nia depresji są predyspozycje osobowo-ściowe powstałe w dzieciństwie. To nad-mierne poleganie przez jednostkę na źró-dłach zewnętrznych, które warunkują poczucie własnej wartości, nadają zna-czenie, nagradzają. Arieti wyróżnił trzy

teoria dla praktyki

podtypy potencjalnie depresyjnych oso-bowości:

• Osobowość opierająca się na relacji z dominującą osobą – silna potrzeba akceptacji, uznania, szacunku ze strony ważnej osoby, potrzeba opar-cia i opieki, pasywność, łatwe podda-wanie się manipulacji, nieokazypodda-wanie i tłumienie gniewu. Wynika z przeży-cia utraty obiektu miłości.

• Osobowość zbudowana na dominu-jącym (nierealistycznym i nieosią-galnym) celu – magiczne myślenie, że osiągnięcie danego celu odmieni jednostkę, jej życie, arogancja, ob-sesja, alienacja. Wynika z otrzymy-wania akceptacji i uznania rodziców wyłącznie w momentach spełniania ich oczekiwań.

• Osobowość charakteryzująca się chro-nicznie negatywnym odbiorem siebie i świata – taka osoba nie przyjmuje

żadnej formy gratyfikacji, chronicznie przeżywa poczucie beznadziei, pustki, jałowości, jest hipochondryczna, opryskliwa, krytykancka, może prze-żywać innych jako obserwujących ją. Wynika z obciążenia tabu w środowi-sku, w którym się wychowywała. Podsumowując, w podejściu psycho-dynamicznym zwraca się szczególną uwagę na następujące obszary proble-matyczne:

1. Nierozwiązany konflikt, który wpływa na aktualne relacje, jest źródłem de-presji.

2. Utrata ważnej relacji, zawód, zranie-nie, relacje chłodne, karzące.

3. Osoby depresyjne charakteryzują się niskim poczuciem własnej warto-ści, przeżywaniem narcystycznego gniewu jako podłoża do braku miłości, akceptacji, tendencji karzących wobec samej siebie.

4. Osoby depresyjne mają tendencje do omnipotentnego widzenia siebie i in-nych w obronie przed przeżywaniem bezradności, poczucia beznadziei. 5. Osoby depresyjne mają trudność

w osiąganiu niezależności, autonomii i bliskości w relacjach.

III Podejście humanistyczno – egzy-stencjalne

Gestalt

Objawy depresyjne mogą mieć różne źródła. Depresja bywa objawem braku kontaktu z obszarem emocjonalnym, brakiem gotowości wyrażania uczuć, zniekształconym kontaktem z własnym ciałem, brakiem homeostazy, połączenia pomiędzy obszarem cielesnym, emocjo-nalnym i obszarem przekonań i wartości. Tym samym doświadczanie siebie (ob-szar świadomości wewnętrznej) ulega zniekształceniu.

Objawy depresyjne mogą też informo-wać o zaburzonej funkcji świadomości zewnętrznej. Świadomość zewnętrzna służy do komunikowania się ze świa-tem. Opiera się o doświadczenia świata zmysłów, komunikację werbalną i po-zawerbalną, ruch. U osób depresyjnych doświadczenie zmysłowe jest stłumione: pokarmy nie smakują, głosy innych, dźwięki, zapachy drażnią lub stają się niezauważone, światło i kolor przeszka-dzają. Osoba często nie chce, nie może zmusić się do mówienia, kontaktowania się z innymi. Staje się spowolniała psy-choruchowo.

Świadomość fantazji, myśli, wyobra-żeń określa się mianem pośredniej. Świat osoby depresyjnej wypełniony jest pesy-mistycznymi, katastroficznymi wyobra-żeniami na temat siebie, świata. Objawy depresyjne mogą zostać wygenerowane poprzez działanie mechanizmów obron-nych. Nadmierne przejęcie się opinią, oczekiwaniami, regułami pochodzącymi ze świata zewnętrznego (mechanizm in-trojekcji) może stanowić skuteczną blo-kadę wyrażania siebie, prowadzić do ha-mowania własnej energii. W skrajnych przypadkach aktywność mechanizmu desensytyzacji może doprowadzić do wy-stąpienia katatonii.

Depresja rozpatrywana jako objaw wskazuje na brak możliwości doświad-czania własnej mocy i sprawczości. Jest formą autodestrukcji. Może wynikać z zaburzonych procesów samoregulacji i samorozwoju, trudności w byciu tu i te-raz. Jest też objawem niedomkniętych fi-gur, niedokończonych spraw z

przeszło-teoria dla praktyki

ści. Czasem wynika z usztywnionych gestaltów, braku elastyczności w wyra-żaniu siebie. Według Lowena stan depre-syjny wyróżnia niezdolność do reagowa-nia. Osobę w depresji nazywał uwięzioną przez poczucie powinności, system zaka-zów. Te ograniczenia przyczyniają się do złamania „ducha” osoby, niewiary w sie-bie i swoje możliwości.

Tendencje depresyjne mogą powsta-wać w trakcie kształtowania się charak-teru u dziecka.

W obszarze schizoidalnym objawy de-presyjne są związane z doświadczeniem unicestwienia, niezaistnienia w relacji z obiektem pierwotnym, brakiem miło-ści. W obszarze oralnym tendencje de-presyjne mogą wynikać z przeżycia zbyt wczesnego porzucenia, braku zaspokoje-nia potrzeb oraz ich wypierazaspokoje-nia, rezygna-cji z wyrażania siebie, izolarezygna-cji w relacjach z innymi, zahamowania wyrażenia zło-ści wobec obiektu porzucającego. W ob-szarze symbiotycznym depresyjność wy-nika z przerażenia pozostaniem samemu, braku poczucia tożsamości i przeżywania wewnętrznej pustki, nieumiejętności sa-mostanowienia, trudności w doświadcza-niu samotności. W obszarze narcystycz-nym depresyjność jest odpowiedzią na przeżywanie siebie, swoich uczuć, myśli, wartości, postawy ciała jako sztucznych.

Łatwiej jest doświadczać objawów de-presji niż mierzyć się z uczuciem pustki, paniki, fragmentacją. Paradoksalnie objawy depresyjne podtrzymują cechy osobowości narcystycznej. Esencją ob-szaru masochistycznego jest przeżywa-nie uczuć charakterystycznych dla stanu depresyjnego, pesymizmu, braku wiary w siebie, w innych, w świat, braku wiary w przyszłość, niemożność przeżywania radości. W obszarze histrionicznym de-presyjne uczucia rzadko dopuszczane są do głosu i z reguły ukrywają te jeszcze trudniejsze do przeżycia i wyrażenia.

Objawy depresyjne mogą też wynikać z zaburzeń cyklu doświadczania opisa-nego przez Zinkera. Zaburzenia w ob-szarze doznania wynikają z dysfunkcji świadomości wewnętrznej i pośredniej. Osoba doświadcza trudności w identy-fikowaniu i rozróżnianiu doznań ciele-snych. Zaburzenia w obszarach rozpo-znania, oceny i planowania wynikają z dysfunkcji świadomości pośredniej. Je-śli chodzi o zaburzenia w obszarze dzia-łania – większość działań zostaje zanie-chana, często pojawiają się działania pozorne lub bez kontaktu. Proces tym

samym nie może zakończyć się asymila-cją i domknięciem, niemożliwe staje się doświadczenie twórczej próżni przygoto-wujące osobę do nowego życiowego do-świadczenia. Zaburzeniom cyklu towa-rzyszy doświadczenie rozpaczy i bezna-dziei. Odwlekanie wykonania działania, wyrażenia uczuć, realizacji pomysłu po-chłania energię. Tym samym uaktywniają się objawy depresyjne.

W trakcie procesu psychoterapeutycz-nego zwraca się szczególną uwagę na:

• Kontekst organizacji pola – cało-ściowe spostrzeganie doświadczenia przez pacjenta depresji zawierające doświadczenie wewnętrzne oraz rela-cje z innymi, warunki bytowe, okolicz-ności, świat, w jakim osoba funkcjo-nuje. Depresja bywa mechanizmem adaptacyjnym do destrukcyjnego śro-dowiska, może na przykład być gene-rowana przez osobę w celu zachowa-nia istotnej relacji.

• Kontekst współczesności – cokolwiek się dzieje, dzieje się w teraźniejszości. Jeśli osoba przywołuje wspomnienia, są one przywoływane w kontekście te-raźniejszości, w aktualnym polu, do-świadczane tu i teraz. Osoby depre-syjne często nie potrafią doświadczać i wyrażać siebie w „tu i teraz”.

• Kontekst niepowtarzalności – do-świadczanie, także depresji, przez każ-dego człowieka jest niepowtarzalne. W procesie psychoterapii kładzie się nacisk  na badanie tego, co aktualnie jest, każda generalizacja niesie ze sobą pierwiastek fałszu.

• Kontekst zmieniającego się procesu – zarówno osoba, jak i świat, który ją

otacza, jest w ciągłej zmianie, nie-ustającym procesie. To, w jaki sposób osoba doświadczała depresji wczoraj, nie oznacza, że dzisiaj doświadcza jej tak samo.

• Kontekst możliwego znaczenia – wszystko, co znajduje się w polu do-świadczenia osoby, ma potencjalne znaczenie, czasem bywa ono niezau-ważone, pominięte, bagatelizowane. Zadanie psychoterapeuty to badanie powyższych zasad w relacji terapeutycznej z klientem. Zmiana jest możliwa w mo-mencie, gdy pacjent doświadczy siebie w pełni tu i teraz. Istotna jest praca nad samoświadomością oraz odpowiedzialno-ścią za siebie. One dają możliwość wyboru, umożliwiają wolność reakcji. Opierając się na charakterystycznych dla tej metody formach pracy, psychoterapeuta pomaga

klientowi osiągnąć dojrzałość, poszerzyć obszar świadomości, holistycznego do-świadczania siebie, nabywać umiejętności dbania o siebie i budowania satysfakcjo-nujących relacji z innymi, przepracować niedomknięte figury, poszerzyć wachlarz zachowań i umiejętności adaptacyjnych, uaktywnić procesy samorealizacji.

DOKĄD ZMIERZAMY?

Na zakończenie przedstawiam cele psy-choterapii osób depresyjnych. Warto w tym miejscu podkreślić poziom obcią-żenia, trudności, jakie przeżywają psy-choterapeuci w towarzyszeniu w terapii tym pacjentom. Bardzo istotne jest za-chowanie zasad higieny pracy, uczęsz-czanie na superwizję, uzyskiwanie wspar-cia od zespołu, kolegów terapeutów. Do głównych celów pracy psychoterapeu-tycznej z osobami depresyjnymi należą:

1. Akceptacja przez pacjenta siebie i swo-jej choroby.

2. Nauka uważności: „Uważność ozna-cza szczególny rodzaj uwagi, świado-mej, skierowanej na obecną chwilę, nieosądzającej.” (Jon Kabat–Zinn). 3. Nauka bycia „tu i teraz”: „Pogrążeni

w przeszłości pogrążamy się w smutku, pogrążeni w przyszłości pogrążamy się w lęku”.

4. Poszerzanie świadomości siebie, śle-dzenie własnych doświadczeń z na-stawieniem dostrzegania pozytyw-nych doświadczeń (osoby depresyjne mają tendencje do zapamiętywania negatywnych doświadczeń i umniej-szania, dewaluowania pozytyw-nych doświadczeń).

5. Wyciszanie, wygaszanie destrukcyjnych schematów funkcjonowania w obszarze uczuć, przekonań, zachowań.

6. Terapeutyczna praca z ciałem: ćwicze-nia ugruntowujące, poszerzające sa-modoświadczenie.

7. Praca nad przeszłymi doświadcze-niami: traumy, utraty ważnych obiek-tów, utraty miłości, więzi, bliskości, bezpieczeństwa, akceptacji, uznania, szacunku, możliwości wyrażania sie-bie, sprawności.

Bibliografię do artykułu zamieszczamy na www.tuiw.pl

Anna Biczewska – psycholog,

psychoterapeuta Gestalt, specjalista terapii uzależnień. Pracuje jako kierownik Poradni Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia, ul. Belgijska 4 w Warszawie.