Funkcjonowanie społeczne i jakość życia jako miary efektywności w leczeniu schizofrenii

125 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?

(tzn. jakiego rodzaju pacjenci) i jak jest leczony. W przy-padku depresji, pacjentom z objawami lêkowymi leczenie mo¿e mniej pomagaæ [1] ni¿ pacjentom z ni¿szym pozio-mem lêku, nawet wówczas, gdy leczeni s¹ tak samo. Fak-tycznie, jak pokaza³ program STAR*D, to, w jakim mo-mencie wprowadza siê lek w szeregu kolejnych interwencji, bêdzie mia³o wp³yw na prawdopodobieñstwo remisji [2].

Zdecydowanie zgadzam siê z ich wnioskiem: ¿e oba „typy” badañ s¹ u¿yteczne. Ka¿dy przyczynia siê do pog³ê-bienia naszej orientacji. ¯aden schemat badawczy nie za-pewnia jedynie s³usznej drogi do prawdy. Natomiast pod-stawowe pytanie brzmi: czy potencjalna metoda leczenia rzeczywiœcie dzia³a w niezbyt skomplikowanych przypad-kach oraz jaki jest jej koszt lub jakie ryzyko (np. nieko-rzystnych zdarzeñ) dla pacjenta? Jeœli korzyœci przewa¿aj¹ nad skutkami negatywnymi (ocenionymi w badaniach sku-tecznoœci), to gdzie, jak i dla kogo zalecana jest dana meto-da leczenia? Tymi ostatnimi pytaniami czêœciowo zajmuj¹ siê tak zwane badania „efektywnoœci”. Plany badawcze mog¹ byæ sta³e lub dopuszczaæ zmiennoœæ w zakresie cha-rakteru i typu pacjentów (np. zaburzenia i choroby wspó³-wystêpuj¹ce, inne równoczeœnie przyjmowane leki, itd.), procedur leczniczych (np. czêstoœæ wizyt, dobranie dawki leku tak, by uzyskaæ efekt terapeutyczny itd.) wówczas gdy dany lek stosowany jest w sekwencji innych metod lecze-nia (np. poziomy opornoœci na lek), itd.

Ponadto badania efektywnoœci mog¹ zajmowaæ siê inny-mi praktycznyinny-mi zagadnieniainny-mi. Na przyk³ad, w STAR*D pacjenci mogli dokonywaæ wyboru spoœród ró¿nych stra-tegii leczenia. Wielu wybra³o wspomaganie leczenia, pod-czas gdy inni zdecydowali siê na zmianê leku. Te ró¿ne sposoby postêpowania leczniczego (leczenie skojarzone lub zmiana leku) nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem czêstoœci re-misji – jest to jasna odpowiedŸ na pytanie o porównanie skutecznoœci œrodków farmaceutycznych „w obrêbie tej sa-mej klasy”, „poza klas¹”, czy „o podwójnym dzia³aniu”,

na przyk³ad przy zmianie leku w drugim etapie leczenia. Nic dziwnego, ¿e znacznie mniej liczna grupa pacjentów zdecydowa³a siê na równoczesne wspomaganie i zmianê leczenia. Pacjenci, u których w pierwszym etapie leczenia stwierdzono silne skutki uboczne i s³ab¹ skutecznoœæ leku, chcieli go zmieniæ, co jest logiczne. Ci, którzy odnieœli pew-ne korzyœci przy mo¿liwych do zniesienia skutkach ubocz-nych w pierwszym etapie, logicznie nie chcieli straciæ owych korzyœci i wobec tego wybrali wspomaganie lecze-nia. Najbardziej interesuj¹cy by³ nastêpuj¹cy wniosek z prog-ramu STAR*D: wiêkszy poziom opornoœci na lek mia³ du¿y wp³yw na wyniki leczenia, zarówno doraŸne, jak i w ka-tamnezie. A zatem to, kiedy poda siê lek jest równie wa¿ne jak to, w jaki sposób ma on byæ stosowany i dla jakich pacjentów. Ten wynik badañ powinien mieæ wp³yw na sche-maty badawcze w dalszych badaniach skutecznoœci.

W badaniach skutecznoœci mo¿na tylko oceniaæ skutecz-noœæ w specyficznych warunkach. Jeœli badania efektyw-noœci przynosz¹ odmienne wyniki, to logicznie rzecz bior¹c nie oznacza to, ¿e dany lek nigdy nie bêdzie dzia³a³. Ozna-cza to raczej, ¿e dany lek prawdopodobnie bêdzie dzia³a³ tylko w wybranych warunkach zdefiniowanych przez pod-grupy pacjentów, metody leczenia, lub te¿ na przyk³ad przez to, gdzie w sekwencji innych interwencji terapeutycz-nych dany lek zostanie zastosowany.

PIŒMIENNICTWO

1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE et al. Difference in treatment out-come in outpatients with anxious versus nonanxious depres-sion: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:342–51. 2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisnieski SR et al. Acute and

longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905–17.

Funkcjonowanie spo³eczne i jakoœæ ¿ycia jako miary efektywnoœci

w leczeniu schizofrenii

Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI

Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-no, Chongno-gu, Seul, Korea

Z punktu widzenia praktyków opieki zdrowotnej naj-bardziej przydatne s¹ takie badania kliniczne, w których ocenia siê efektywnoœæ leku, tzn. okreœla siê, jak dobrze dzia³a dany lek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicz-nej. Badania kliniczne, których celem jest okreœlenie efek-tywnoœci powinny pos³ugiwaæ siê wskaŸnikami wyników leczenia o najwiêkszej istotnoœci klinicznej dla praktyków, d¹¿¹c do jak najwiêkszej mo¿liwoœci uogólniania wyników

i stawiaj¹c praktyczne pytania o ryzyko, korzyœci i koszty interwencji w rutynowej praktyce klinicznej [1]. Chcielibyœ-my tu podkreœliæ znaczenie funkcjonowania spo³ecznego i jakoœci ¿ycia [quality of life, QOL] jako zmiennych wyra-¿aj¹cych wyniki leczenia w badaniach klinicznych pacjen-tów ze schizofreni¹.

Najnowsze badania wykaza³y, ¿e atypowe leki przeciw-psychotyczne poprawiaj¹ QOL u pacjentów ze schizofreni¹ Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 125–126

126 FORUM [2]. Jednak badania, w których uwzglêdniono QOL w ocenie

d³ugoterminowej efektywnoœci, s¹ nieliczne i niespójne. Flei-schacker i Goodwin podsumowuj¹ wyniki badania kosztów i u¿ytecznoœci najnowszych leków przeciwpsychotycznych w schizofrenii w programie CUtLASS [3], w którym sto-sowano Skalê Jakoœci ¯ycia [4] jako podstawow¹ miarê wyników leczenia przy ocenie jego efektywnoœci. W pro-gramie CUtLASS nie stwierdzono, aby leki tyczne pierwszej generacji by³y gorsze od przeciwpsycho-tycznych leków drugiej generacji innych ni¿ klozapina. Podobnie, Rosenheck i in. [5] podaj¹, ¿e w randomizowa-nym badaniu kliniczrandomizowa-nym metod¹ podwójnie œlepej próby miary efektywnoœci nie wykaza³y wy¿szoœci olanzapiny w porównaniu z haloperidolem w zakresie ogólnej QOL. Natomiast naturalistyczne badanie obserwacyjne pacjentów ze schizofreni¹ objêtych zwyk³¹ opiek¹ pokaza³o, ¿e lecze-nie ziprasidonem doprowadzi³o do podwy¿szenia zadowo-lenia z ogólnej aktywnoœci, mierzonego za pomoc¹ Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire [6].

Mierz¹c QOL u pacjentów przyjmuj¹cych leki przeciw-psychotyczne trzeba pamiêtaæ, ¿e na wyniki pomiaru QOL mo¿e wp³ywaæ wiele ró¿nych czynników, m.in. skutki ubocz-ne i dzienna dawka leku przeciwpsychotyczubocz-nego, objawy depresyjne i negatywne, czas trwania leczenia, oraz subiek-tywna tolerancja leku. W naturalistycznym badaniu porów-nawczym Ritsner i in. [7] nie znaleŸli istotnych ró¿nic pod wzglêdem ogólnej QOL miêdzy pacjentami przyjmuj¹cymi typowe lub atypowe leki przeciwpsychotyczne. Po uwzglêd-nieniu dawki dziennej, czasu trwania leczenia oraz subiek-tywnej tolerancji leku wskaŸniki QOL wykaza³y jednak wy¿szoœæ atypowych leków przeciwpsychotycznych (olan-zapiny i risperidonu) nad lekami typowymi.

W niektórych randomizowanych badaniach kontrolowa-nych leków przeciwpsychotyczkontrolowa-nych pos³ugiwano siê jak¹œ skal¹ funkcjonowania spo³ecznego jako miar¹ wyników le-czenia, np. Social and Occupational Functioning Asses-sment Scale [9], Medical Outcomes Study Short-Form 36 Health Survey [10], lub skal¹ Personal and Social Perfor-mance [PSP] [11]. Badania te dotyczy³y jednak g³ownie interwencji krótkoterminowych, co ogranicza ich zdolnoœæ do wykrywania znacz¹cych zmian w funkcjonowaniu spo-³ecznym pacjentów. Podejmujemy obecnie w Korei rando-mizowane, kontrolowane, otwarte badanie kliniczne w celu oceny poprawy w zakresie funkcjonowania spo³ecznego pacjentów ze schizofreni¹ lub zaburzeniami schizoafektyw-nymi. W badaniu tym porównujemy risperidon o przed³u-¿onym dzia³aniu w iniekcji z przyjmowanym doustnie. Przy u¿yciu modelu hybrydowego bêdziemy oceniali zarówno skutecznoœæ, jak i efektywnoœæ tych leków po roku

lecze-nia. Podstawowymi miarami wyników leczenia w tym ba-daniu s¹ PSP oraz Social Functioning Scale.

Skale do oceny funkcjonowania spo³ecznego i QOL w badaniach klinicznych musz¹ byæ odpowiednio dobrane dla badanej populacji i rodzaju zaburzenia, powinny tak¿e mierzyæ kilka wymiarów funkcjonowania spo³ecznego i QOL. Co wiêcej, musimy opracowaæ skale do pomiaru funkcjonowania niezale¿nie od objawów, skale, które wy-chwytywa³yby zmiany zachodz¹ce w trakcie choroby. PIŒMIENNICTWO

1. Tunis SR, Stryer DB, Clancy CM. Practical clinical trials: increasing the value of clinical research for decision making in clinical and healthy policy. JAMA 2003; 290: 1624–32. 2. Montes JM, Ciudad A, Gascon J et al. Safety, effectiveness,

and quality of life of olanzapine in first-episode schizophrenia: a naturalistic study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psy-chiatry 2003; 27: 667–74.

3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on quality of life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.

4. Heinrichs DW, Hanlon TE, Carpenter WT. The Quality of Life Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syn-drome. Schizophr Bull 1984; 10: 388–98.

5. Rosenheck RR, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizo-phrenia: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2693–702.

6. Endicott J, Nee J, Harrison W et al. Quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire: a new measure. Psychophar-macol Bull 1993;29:321–6.

7. Ritsner M, Gibel A, Perelroyzen G et al. Quality of life out-comes of risperidone, olanzapine, and typical antipsychotics among schizophrenia patients treated in routine clinical practice: a naturalistic comparative study. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 582–91.

8. Merlo MC, Hofer H, Gekle W et al. Risperidone, 2 mg/day vs. 4 mg/day, in first-episode, acutely psychotic patients: treatment efficacy and effects on fine motor functioning. J Clin Psychiatry 2002; 63: 885–91.

9. Mortimer A, Martin S, Loo H et al. A double- blind, rando-mized comparative trial of amisulpride versus olanzapine for 6 months in the treatment of schizophrenia. Int Clin Psycho-pharmacol 2004; 19: 63–9.

10. Strakowski SM, Johnson JL, Delbello MP et al. Quality of life during treatment with haloperidol or olanzapine in the year fol-lowing a first psychotic episode. Schizophr Res 2005; 78: 161–9. 11. Kane J, Canas F, Kramer M et al. Treatment of schizophrenia with paliperidone extended- release tablets: a 6-week placebo-controlled trial. Schizophr Res 2007; 90: 147–61.