NIEZAMIERZONA HIPOTERMIA OKOŁOOPERACYJNA A ZAKAŻENIE
MIEJSCA OPEROWANEGO
INADVERTENT PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA AND SURGICAL SITE INFECTIONS
STRESZCZENIE: Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna wiąże się z obniżeniem tempe-ratury ciała poniżej 36°C i jest częstym powikłaniem okołooperacyjnym, powodującym szereg niekorzystnych następstw, między innymi zakażenie miejsca operowanego (ZMO). Właściwe postępowanie okołooperacyjne pozwala w znacznym stopniu ograniczyć skalę zjawiska, po-prawia komfort pacjenta i ma bezpośredni znaczący wpływ na jakość oraz ostateczny wynik le-czenia. W pracy zaprezentowano powikłania hipotermii, głównie infekcyjne.
SŁOWA KLUCZOWE: hipotermia okołooperacyjna, ogrzewanie wymuszonym obiegiem po-wietrza, zakażenie miejsca operowanego
ABSTRACT: Inadverent perioperative hypothermia is defined as a decrease in body tempera-ture below 36°C. It is commonly known that it is associated with a number of complications, for example surgical site infections. Appropriate perioperative management can significantly reduce size of the problem and thereby improve patients comfort, hospitalization quality and even the final outcome of the treatment. The paper mainly covers complications associated with hypothermia, focusing on its influence on surgical site infection incidence.
KEY WORDS: forced air warming, perioperative hypothermia, surgical site infection
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
} ARTUR ADAMIEC
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wydział Lekarski z Oddziałem
Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach,
ul. 3 Maja 13/15, 41-800 Zabrze, Tel.: (32) 370 45 93, e-mail: arturpiotr.adamiec@gmail.com Wpłynęło: 15.11.2014 Zaakceptowano: 12.12.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014074
WSTĘP
Wobec coraz większej konkurencji na rynku usług me-dycznych, priorytetem staje się poprawa jakości udzielanych świadczeń. Świadomość tego zjawiska sprawia, że w pol-skich szpitalach wprowadza się procedury i standardy po-stępowania oparte na fachowym piśmiennictwie medycz-nym, dostosowane do wymogów akredytacji szpitalnej. Ta-kie działania zmierzają do zmniejszenia ilości powikłań me-dycznych oraz do uznania pozycji pacjenta, którego zado-wolenie i satysfakcja z leczenia są najlepszą rekomendacją dla placówek medycznych.
Jednym z częstych powikłań związanych ze znieczule-niem i operacją jest hipotermia okołooperacyjna [1]. Ten problem jest bardzo dobrze rozpoznawalny w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii, a wśród krajów eu-ropejskich – w Wielkiej Brytanii, Niemczech i Holandii. W 2013 roku ukazały się wytyczne – wydane przez Turec-kie Towarzystwo Anestezjologii i Reanimacji – dotyczące
zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej. W Polsce, pomi-mo rosnącej świadopomi-mości anestezjologów i chirurgów, za-gadnienie nadal jest traktowane marginalnie, co obserwuje się w wielu blokach operacyjnych, gdzie pomiar temperatu-ry ciała oraz aktywne zapobieganie utracie ciepła w okresie okołooperacyjnym są rzadkością.
HIPOTERMIA OKOŁOOPERACYJNA, GRUPY
RYZYKA
Według brytyjskich wytycznych NICE (ang. National In-stitute of Clinical Excellence) hipotermia okołooperacyj-na jest definiowaokołooperacyj-na jako obniżenie temperatury ośrodko-wej ciała poniżej 36°C [1]. Miejsca i sposoby utraty ciepła w trakcie operacji przedstawiono na Ryc. 1. Odsetek pacjen-tów doświadczających hipotermii jest różny i zależny od ro-dzaju oraz długości zabiegów, a także od zasad ogrzewania na bloku operacyjnym. Przy braku wdrożenia odpowiednich
metod prewencji, hipotermia może dotyczyć od 50 do 90% pacjentów oddziałów zabiegowych, nawet w przypadku pro-cedur trwających około jednej godziny [2]. W analizie retro-spektywnej – przeprowadzonej w Northern Health w Mel-bourne na grupie 255 pacjentów poddawanych rozległym, w większości planowym zabiegom jelita grubego – wykaza-no, że u 74% chorych temperatura ciała obniżyła się poni-żej 36°C [3].
Dorośli pacjenci narażeni na wystąpienie niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej to: chorzy w skali ASA II–IV (zwłaszcza kobiety oraz osoby po 70. roku życia), osoby po premedykacji, poddawane zabiegom o średnim lub du-żym stopniu trudności, z zestawieniem znieczulenia ogól-nego i przewodowego, pacjenci obciążeni chorobami serco-wo-naczyniowymi [4].
NASTĘPSTWA HIPOTERMII
OKOŁOOPERACYJNEJ
Zdarzenia niepożądane oraz powikłania medyczne są co-raz częściej powodem lawinowo rosnącej liczby pozwów przeciwko szpitalom i ich pracownikom. Na liście czę-stych powikłań anestezjologiczno-chirurgicznych znajdu-je się także hipotermia okołooperacyjna [1]. Wychłodze-nie w trakcie zabiegu ma wiele Wychłodze-niekorzystnych następstw, które w istotny sposób wpływają na przebieg hospitaliza-cji, generują wzrost kosztów leczenia i ostatecznie oddziału-ją na kształtowanie opinii i ocenę przez pacjenta opieki me-dycznej w danym ośrodku.
Do najważniejszych następstw hipotermii należą: t przedłużone działanie anestetyków dożylnych
i środ-ków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowa-ne, co wpływa na przedłużone ustępowanie znieczu-lenia i dyskomfort termiczny pacjenta;
t wzrost ryzyka zakażenia miejsca operowanego; t zaburzenia krzepnięcia i znaczący wzrost
krwawie-nia okołooperacyjnego oraz konieczności transfuzji preparatów krwiopochodnych;
t istotny wzrost ryzyka incydentów wieńcowych i czę-stoskurczu komorowego po operacji;
t wydłużenie czasu hospitalizacji i wzrost kosztów le-czenia [5].
Opisane powyżej następstwa zostały poparte badaniami klinicznymi. Na szczególną uwagę zasługuje badanie Leslie i wsp., które dowiodło, że obniżenie temperatury ciała pa-cjenta o 3°C powoduje wzrost stężenia propofolu w osoczu o 30% [6]. W przypadku obniżenia ciepłoty ciała o 2°C pod-czas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem wekuronium, czas zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych wydłu-ża się dwukrotnie [7].
Duże znaczenie dla przebiegu hospitalizacji ma występo-wanie powikłań kardiologicznych. Ten temat został opisa-ny w randomizowaopisa-nym badaniu przeprowadzoopisa-nym przez Franka i wsp. na grupie 300 pacjentów, które wykazało, że hi-potermia jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ry-zyko incydentów wieńcowych u chorych obciążonych cho-robą wieńcową lub będących w grupie ryzyka, a utrzyma-nie normotermii redukuje ryzyko tych zdarzeń o 55% [8]. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy 14 badań oce-niających wpływ hipotermii na krwawienie śródoperacyjne, Rajagopalan i wsp. wykazali, że nawet łagodna hipotermia (34–36°C) zwiększa utratę krwi w trakcie operacji o prawie 16% (w porównaniu do grupy pacjentów normotermicz-nych) [9]. Ten wynik ma znaczący wydźwięk kliniczny, bio-rąc pod uwagę konieczność przetaczania krwi oraz ryzyko ewentualnych powikłań potransfuzyjnych.
W 1997 roku opublikowano badanie, które wykazało, że hipotermia okołooperacyjna wydłuża czas pobytu pa-cjenta w oddziale pooperacyjnym (POP) o 40 minut, w po-równaniu z grupą chorych normotermicznych. Dodatkowe ogrzewanie osób wychłodzonych po zabiegu do czasu uzy-skania przez nich temperatury 36°C przedłużało długość pobytu na POP o kolejne 50 minut [10]. Oprócz bezpośred-niego wpływu hipotermii na przebieg okołooperacyjny, ist-nieją dowody świadczące o wpływie tego zjawiska na wy-dłużenie czasu hospitalizacji. Kurz i wsp. w swoim badaniu wykazali wydłużenie czasu hospitalizacji o 2,6 dnia w grupie chorych wychłodzonych [11].
Ryc. 1. Procesy utraty ciepła.
Należy również pamiętać o istotnym elemencie w proce-sie leczenia, jakim jest komfort pacjenta, który w sytuacji wy-stąpienia dreszczy jest obniżony, a sam chory źle wspomina okres wychłodzenia po operacji. Reynolds i wsp., powołu-jąc się na badanie De Witte’a, podają, że w opinii pacjentów dreszcze okazały się w wyższym stopniu nieprzyjemne niż ból pooperacyjny [5, 12]. Przy aktywnym ogrzewaniu cho-rych i unikaniu hipotermii, a także wspomaganiu opioidami, dreszcze są obecnie rzadkim zdarzeniem niepożądanym [13].
ZAKAŻENIE MIEJSCA OPEROWANEGO
Na szczególną uwagę zasługuje omówienie powikłania związanego z niezamierzoną hipotermią okołooperacyjną, jakim jest zakażenie miejsca operowanego. Zanim jednak zostaną przytoczone dowody naukowe, warto przypomnieć kilka pojęć i faktów.
Zakażenie miejsca operowanego definiuje się jako in-fekcję rany pooperacyjnej rozwijającą się do 30 dni od za-biegu. Okres ten jest wydłużony nawet do 12 miesięcy, jeśli do ustroju zostało wprowadzone ciało obce. Częstość wystę-powania ZMO ocenia się średnio między 10 a 20%. Ryzyko zakażenia miejsca operowanego w tradycyjnej klasyfikacji dla ran w czystym polu operacyjnym wynosi 2,9%, dla czy-stych potencjalnie zanieczyszczonych – 3,9%, dla skażonych – 8,5%, a dla ran w polu brudnym i skażonym – 12,6% [14]. ZMO można sklasyfikować jako zakażenie powierzchowne (obejmujące skórę lub tkankę podskórną), głębokie (z za-jęciem powięzi i mięśni) oraz zakażenie narządowe lub jam ciała w bezpośrednim kontakcie z miejscem operowa-nym [15]. Rodzaj mikroorganizmu odpowiedzialnego za in-fekcję rany pooperacyjnej jest zależny od flory bakteryjnej miejsca operacji, co zostało przedstawione w Tabeli 1 [16].
Najczęstsze drobnoustroje odpowiedzialne za ZMO w Pol-sce zobrazowano na Ryc. 2 [17].
Istotnym elementem każdej procedury chirurgicznej po-winna być profilaktyka zakażenia miejsca operowanego. Do elementów działań profilaktycznych należą:
t dbanie o higienę pacjenta przed zabiegiem (prysz-nic, usunięcie nadmiernego owłosienia golarką elek-tryczną);
t utrzymanie temperatury ciała ≥36°C; t zastosowanie profilaktyki antybiotykowej;
t używanie podwójnych rękawiczek, masek,
fartu-chów, czapek ochronnych;
t właściwa dezynfekcja pola operacyjnego;
t stosowanie przez chirurgów technik jak najmniejszej traumatyzacji tkanek;
t zaprzestanie palenia tytoniu na około cztery tygo-dnie przed planowanym zabiegiem [18].
HIPOTERMIA A ZAKAŻENIE MIEJSCA
OPEROWANEGO
Wspomniane już wcześniej badanie randomizowane, z podwójnie ślepą próbą, podejmujące jako jedno z pierw-szych temat zakażenia miejsca operowanego w aspekcie hi-potermii okołooperacyjnej, przeprowadzone przez Kurz i wsp. na grupie 200 pacjentów poddawanym dużym zabie-gom w obrębie jamy brzusznej, wykazało, że w liczącej 104 chorych grupie normotermii zanotowano 6 przypadków ZMO (p=0,009), natomiast w 96-osobowej grupie hipoter-mii – aż 18 przypadków zakażeń miejsca operowanego [11]. Na tej postawie sformułowano wniosek, że hipotermia trzy-krotnie zwiększa ryzyko infekcji rany pooperacyjnej. W ba-daniu oceniano również produkcję kolagenu w obrębie rany, wykazując, że u pacjentów z grupy hipotermii była ona zna-cząco niższa. W konsekwencji, w tej grupie później usuwano szwy i o 20% wydłużał się czas pobytu w szpitalu. Badanie dowiodło, że osoby palące tytoń są obarczone wyższym ry-zykiem zakażenia rany pooperacyjnej. Obserwacje Kurz po-twierdził w swoim badaniu Melling [19]. Randomizowane badanie przeprowadzone na grupie 421 pacjentów podda-nych operacji sutka, żylaków kończyn dolpodda-nych lub przepu-kliny wykazało redukcję ryzyka ZMO z 14% do 5%. Co waż-ne, w tym badaniu chorzy byli ogrzewani tylko przed opera-cją, a grupa ogrzewana została podzielona na dwie podgru-py (u pierwszej zastosowano ogrzewanie całego ciała przy użyciu wymuszonego obiegu powietrza, natomiast u drugiej – ogrzewanie wyłącznie miejsca operowanego przy zastoso-waniu promiennika ciepła). Analiza wyników nie wykazała istotnej różnicy w częstości występowania infekcji rany po-operacyjnej pomiędzy podgrupami.
W piśmiennictwie istnieją także doniesienia, które nie potwierdzają wyników prac Kurz i wsp. czy Mellinga i wsp. Rodzaj operacji Flora bakteryjna
Kardiochirurgia i chirurgia naczyniowa Staphylococcus aureus
Gronkowce koagulazo-ujemne Ortopedia Staphylococcus aureus
Gronkowce koagulazo-ujemne 1ǗDIFS[ZLJESPHJȈØDJPXF Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae Enterococcus spp.
Żołądek i dwunastnica Pałeczki Gram-ujemne Beztlenowce Proksymalny odcinek jelita cienkiego Pałeczki Gram-ujemne Dystalny odcinek jelita cienkiego Pałeczki Gram-ujemne
Bacteroides fragilis
Jelito grube Pałeczki Gram-ujemne
Bacteroides fragilis
(JOFLPMPHJBJQPPȈOJDUXP Pałeczki Gram-ujemne
Enterococcus spp. Streptococcus
Tabela 1. Charakterystyka flory bakteryjnej odpowiedzialnej za ZMO a miejsce operacji.
Przykładem mogą być badania oceniające wpływ hipotermii na częstotliwość występowania ZMO: po cięciu cesarskim (Munn i wsp.), w operacjach jelita grubego (Barone i wsp.) czy kraniotomii (Baker i wsp.) [20–22]. Badania te są jed-nak obarczone pewnymi błędami metodologicznymi. W pra-cy Munna autorzy we wnioskach przyznają, że nie stwierdzi-li wychłodzenia w grupie badanych pacjentek z zaleceniem przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Maldonado i wsp. pod-ważają zasadność metodyki i wyników pracy Barone’a i wsp. z uwagi na odmienną definicję zakażenia miejsca operowane-go oraz hipotermii, a także braku kontroli nad antybiotykote-rapią [23]. Z tego powodu teza o związku zakażenia rany po-operacyjnej z hipotermią nie znajduje potwierdzenia. Maldo-nado i wsp. wytkneli błędy metodyczne w pracy Bakera i wsp., w której nie uwzględniono ekspozycji pacjenta na dodatkowe źródła ciepła oraz wpływu antybiotykoterapii.
Należy wspomnieć również o etiologii zakażenia miej-sca operowanego u pacjentów z obniżoną temperaturą ciała. W wyniku skurczu naczyń i zmniejszenia przepływu krwi przez ranę obniża się prężność tlenu, czego efektem jest miejscowy spadek odporności, powstały w wyniku ograni-czenia zależnej od neutrofili reakcji obronnej (ang. oxidati-ve killing by neutrophils) [24].
OGRZEWANIE WYMUSZONYM OBIEGIEM
POWIETRZA A ZAKAŻENIE MIEJSCA
OPEROWANEGO
Obecnie na rynku medycznym jest do wyboru wiele urządzeń do ogrzewania pacjentów w warunkach sali ope-racyjnej i w oddziale pooperacyjnym, jednak z uwagi na za-sadę działania można wyróżnić trzy metody, które wykorzy-stują następujące zjawiska fizyczne: promieniowanie, kon-wekcję oraz kondukcję.
Od lat 70. XX wieku, kiedy zastosowano ultraczystą wen-tylację (eliminacja 99,97% cząstek o średnicy >0,3 μm) z przepływem laminarnym, zredukowano ilość bakterii w powietrzu sali operacyjnej z 5,4/ft3 do 0,45/ft3 (ang. foot3
= stopa sześcienna) oraz wykazano znaczącą redukcję zaka-żenia miejsca operowanego w zabiegach protezowania sta-wów kończyny dolnej (OR – 0,5). Taki rodzaj wentylacji sali operacyjnej stał się standardem w Wielkiej Brytanii [25].
Najbardziej rozpowszechnioną metodą ogrzewania pa-cjenta jest konwekcja z użyciem wymuszonego obiegu ogrzanego powietrza (ang. forced air warming – FAW) [25]. Jak wykazały badania, ogrzewanie chorych systemem FAW zaburza strumień powietrza z ultraczystej wentylacji, po-wodując powstanie dodatkowych prądów powietrza w oko-licach pola operacyjnego. Zamiana tej metody na meto-dę kondukcyjną istotnie zmniejszyła liczbę ZMO po ope-racjach protezowania stawu biodrowego [26]. Podobne ob-serwacje związane z zaburzeniem laminarnego przepływu
spowodowanego użyciem FAW w swoich badaniach poczy-nili Belani i wsp. oraz Legg i wsp. [27, 28].
Z drugiej jednak strony można przedstawić badania, któ-rych wyniki dowodzą, że FAW nie zwiększa ryzyka zaka-żenia rany pooperacyjnej w porównaniu do metody kon-dukcji. W badaniu Sesslera i wsp. nie zaobserwowano sta-tystycznie istotnej różnicy w koncentracji cząstek lotne-go znacznika w okolicy pola operacyjnelotne-go przy zastoso-waniu wyłącznie ultraczystej wentylacji laminarnej oraz w połączeniu z ogrzewaniem wymuszonym obiegiem po-wietrza [29]. W badaniu Moretti i wsp., przeprowadzonym na grupie chorych poddanych zabiegowi endoprotezopla-styki stawu biodrowego, wykazano, że – pomimo wyższej koncentracji bakterii w próbce powietrza (zarówno przy wjeździe pacjenta na salę operacyjną jak i po włączeniu sys-temu FAW) – u żadnego z chorych nie wystąpiło zakażenie miejsca operowanego [30]. Podobne obserwacje poczynili Tumia i wsp. [31]. W pracy Huanga i wsp., dotyczącej pa-cjentów poddanych zabiegom naczyniowym, ogrzewanych systemem FAW, wykazano, że miano bakterii w próbkach powietrza pod koniec zabiegu było statystycznie niższe niż na początku [32].
Jak wynika z przytoczonych odmiennych wyników ba-dań, opinie ekspertów są podzielone. Obecnie nie ulega wątpliwości, że utrzymanie normotermii zmniejsza ryzy-ko wystąpienia zakażenia rany pooperacyjnej. Do tej pory nie przeprowadzono jednak randomizowanego badania kli-nicznego, które jednoznacznie oceniłoby wpływ ogrzewania pacjenta wymuszonym obiegiem powietrza w warunkach sali operacyjnej na zakażenie rany pooperacyjnej w porów-naniu z innymi metodami ogrzewania.
PODSUMOWANIE
Problem hipotermii okołooperacyjnej w Polsce jest nadal niedoceniany. Faktem oczywistym jest, że jest to powikła-nie, którego występowanie w wielu oddziałach zabiegowych można znacząco ograniczyć poprzez wprowadzenie odpo-wiednich standardów postępowania, tak, aby ogrzewanie pacjenta stało się rutyną. Wymaga to zaangażowania osób organizujących pracę w szpitalach w Polsce, a także aneste-zjologów i chirurgów bezpośrednio sprawujących opiekę nad chorym. Tych pierwszych należy przekonać, że pomiar temperatury jest tak samo ważny jak pomiar ciśnienia tętni-czego, akcji serca, kapnometrii czy saturacji i powinien mie-ścić się w postępowaniu standardowym. Lekarzy chirurgów powinny przekonać oparte na Evidence Based Medicine dowody, potwierdzające, że ogrzewanie chorych w okresie okołooperacyjnym zmniejsza częstość występowania zaka-żenia miejsca operowanego, ryzyko krwawienia oraz skraca czas hospitalizacji, co łącznie przekłada się na poprawę osta-tecznego wyniku leczenia i zmniejszenie kosztów.
PIŚMIENNICTWO
1. National Institute for Health and Care Excellence. Inadvertent perioperati-ve hypothermia. The management of inadperioperati-vertent perioperatiperioperati-ve hypother-mia in adults. Guideline 65, April 2008. NICE (online) 2008; http://www. nice.org.uk/guidance/cg65/resources/guidance-inadvertent-perioperative-hypothermia-pdf
2. Young VL, Watson ME. Prevention of perioperative hypothermia in plastic surgery. Aesthet Surg J 2006;26(5):551– 557.
3. Mehta OH, Barclay KL. Perioperative hypothermia in patients undergoing major colorectal surgery. ANZ J Surg 2014;84(7– 8):550– 555.
4. The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Turk J Anaesth Re-anim 2013;41:188– 190.
5. Reynolds L, Beckmann J, Kurz A. Perioperative complications of hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(4):645– 657.
6. Leslie K, Bjorksten AR, Ugoni A, Mitchell P. Mild core hypothermia and ane-sthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia for craniotomy. Anesth Analg 2002;94(5):1298– 1303.
7. Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, Miller RD. Mild intraoperative hypothermia in-creases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium bloc-kade during nitrous oxide-isoflurance anesthesia in humans. Anesthesiolo-gy 1991;74(5):815– 819.
8. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ et al. Perioperative maintenance of normo-thermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clini-cal trial. JAMA 1997;277(14):1127– 1134.
9. Rajagopalan S, Mascha E, Na J, Sessler DI. The effects of mild perioperati-ve hypothermia on blood loss and transfusion requirement. Anesthesiolo-gy 2008;1(1):71– 77.
10. Lenhardt R, Marker E, Goll V et al. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. Anesthesiology 1997;87(6):1318– 1323.
11. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to redu-ce the incidenredu-ce of surgical-wound infection and shorten hospitaliza-tion. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334(19):1209– 1215.
12. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002;96(2): 467– 484.
13. Kurz A. Thermalcare in the perioperative period. A Best Pract Res Clin Ana-esthesiol 2008;22(1):39– 62.
14. Dzierżanowska D. Postacie Kliniczne Zakażeń Szpitalnych. 1st edn. α-medica
Press, Bielsko-Biała, 2007.
15. Meakins JL. Prevention of postoperative infection. Basic surgical and pe-rioperative consideration. ACS Surgery: Principles and Practice (online) 2008; http://www.slideshare.net/medbookonline/acs0101-prevention-of-postoperative-infection
Annual Meeting, Toronto, Canada 18–20 April, 2007. Surg Infect 2007;8(2). Abstract.
17. Bulanda M. Zakażenia Szpitalne w Polsce. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpi-talnych, Kraków, 2003, pp. 62– 65.
18. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for con-trol of surgical site infections. Ann Surg 2011;253(6):1082– 1093.
19. Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ. Effects of perioperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: a randomised control-led trial. Lancet 2001;358(9285):876– 880.
20. Munn MB, Rouse DJ, Owen J. Intraoperative hypothermia and post-cesarean wound infection. Obstet Gynecol 1998;91(4):582– 584.
21. Barone JE, Tucker JB, Cecere J et al. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am Surg 1999;65(4):356– 369.
22. Baker KZ, Baker CJ, Dasai RD, Jackson T. Craniotomy wound infection is not associated with intraoperative hypothermia (abstract). J Neurosurg Anesthe-siol 1995;7(4):316.
23. Flores-Maldonado A, Medina-Escobedo CE, Ríos-Rodríguez HM, Fernández- -Domínguez R. Mild perioperative hypothermia and the risk of wound infec-tion. Arch Med Res 2001;32(3):227– 231.
24. Sessler DI. Current concepts: mild perioperative hypothermia. N Engl J Med 1997;336(24):1730– 1737.
25. Wood AM, Moss C, Keenan A, Reed MR, Leaper DJ. Infection control hazards associated with the use of forced-air warming in operating theatres. J Hosp Infect 2014;88(3):132– 140.
26. McGovern PD, Albrecht M, Belani KG et al. Forced-air warming and ultra- -clean ventilation do not mix: an investigation of theatre ventilation, patient warming and joint replacement infection in orthopaedics. J Bone Joint Surg Br 2011;93(11):1537– 1544.
27. Belani KG, Albrecht M, McGovern PD, Reed M, Nachtsheim C. Patient war-ming excess heat: the effects on orthopedic operating room ventilation per-formance. Anesth Analg 2013;117(2):406– 411.
28. Legg AJ, Cannon T, Hamer AJ. Do forced air patient-warming devices disrupt unidirectional downward airflow? J Bone Joint Surg Br 2012;94(2):254– 256. 29. Sessler DI, Olmsted RN, Kuelpmann R. Forced-air warming does not
worsen air quality in laminar flow operating rooms. Anaesth Analg 2011;113(6):1416– 1421.
30. Moretti B, Larocca AM, Napoli C et al. Active warming systems to maintain perioperative normothermia in hip replacement surgery: a therapeutic aid or a vector of infection? J Hosp Infect 2009;73(1):58– 63.
31. Tumia N, Ashcroft GP. Convection warmers – a possible source of contamina-tion in laminar airflow operating theatres? J Hosp Infect 2002;52(3):171– 174. 32. Huang JK, Shah EF, Vinodkumar N, Hegarty MA, Greatorex RA. The bair hug-ger patient warming system in prolonged vascular surhug-gery: an infection risk? Crit Care 2003;7(3):R13– R16.
