NIEZAMIERZONA ŚRÓDOPERACYJNA
HIPOTERMIA
Bartosz Horosz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
Warszawa
Łódź, 19 maja 2015r.
Disclosure
Autor tego wystąpienia otrzymał wynagrodzenie od firmy 3M,
Zjawisko
Śródoperacyjną hipotermię definiuje się jako obniżenie temperatury ośrodkowej znieczulonego pacjenta poniżej 36ºC
36ºC
Fakty
większość pacjentów poddanych znieczuleniu ulegnie wychłodzeniu
wychłodzenie jest niekorzystne
większości przypadków wychłodzenia można zapobiec
Fakt
Ponad połowa pacjentów jest przyjmowanych do oddziałów pooperacyjnych z temperaturą ośrodkową <36ºC
Abelha FJ i in. BMC Anesthesiol 2005; 5: 7.
Temperatura ośrodkowa
Lokalizacje bardzo wiarygodne:
• Przełyk
• Tętnica płucna
• Błona bębenkowa (termometry z czujnikiem na błonie)
Lokalizacje dość wiarygodne
• Dół pachowy
• Usta
• Pęcherz
Mało wiarygodne:
• Błona bębenkowa - podczerwień
Temperatura ośrodkowa
Dystalny przełyk!!
No-Flux thermometry
Oryginalnie Fox et al. (1970), rozwinięte przez Tokawa et al. (1976) – nigdy nie używane powszechnie.
Fox RH, Solman AJ: A new technique for monitoring the deep body temperature in man from the intact skin
surface. J Physiol 1970; 212:8–10
Fox RH, Solman AJ, Isaacs R, Fry AJ, MacDonald IC: A new method for monitoring deep body temperature from the skin surface. Clin Sci 1973; 44:81–6
Togawa T, Nemoto T, Yamazaki T, Kobayashi T: A
modified internaltemperature measurement device. Med Biol Eng 1976; 14:361–4
Wszystko płynie… (Panta rhei..[gr.], Heraklit z Nazaretu), zmiana jako centralny element świata!
No-Flux thermometry
Mechanizm
Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji
Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm)
Atenuowane mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Mechanizm
Podwzgórzowy ośrodek termoregulacji zmienia swój punkt nastawienia i
przedział temperatur, w którym
mechanizmy zapobiegające nadmiernej utracie ciepła nie są aktywowane
Zaburzenia ośrodka termoregulacji
Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)
Zaburzenia ośrodka termoregulacji
Sessler DI, Anesthesiology 2008;109(2)
Mechanizm
Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji
Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Redystrybucja
W ciele człowieka
istnieją dwa przedziały termiczne: ośrodkowy (stabilny termicznie) i obwodowy (termicznie zmienny)
Redystrybucja
Środki znieczulenia ogólnego powodują obniżenie progu temperatury, poniżej którego organizm odpowiada
obkurczeniem naczyń obwodowych
Większość z nich wpływa bezpośrednio rozkurczowo na obwodowe naczynia tętnicze
Redystrybucja
Redystrybucja
Mechanizm
Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji
Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Znaczna utrata ciepła
90% produkowanego przez organizm ciepła jest oddawane przez
powierzchnię kontaktu z otoczeniem (skórę)
Pozostała, niewielka część ciepła tracona jest przez układ oddechowy
Sessler DI, Anesthesiology 2000;92(578-96)
Znaczna utrata ciepła
Mechanizm
Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji
Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Zniesione mechanizmy obronne
Najbardziej skutecznym czynnikiem obronnym zapobiegającym wychłodzeniu są mechanizmy behawioralne !
Znieczulonemu pacjentowi pozostaje tylko
obkurczenie naczyń obwodowych (zaburzone) oraz zwiększenie produkcji ciepła (niewydolne)
Mechanizm
Zaburzenia zlokalizowanego w podwzgórzu ośrodka termoregulacji
Zmniejszona produkcja ciepła (↓metabolizm)
Zniesione mechanizmy obronne
Znaczna utrata
Redystrybucja
Zmniejszona produkcja
Zmniejszony metabolizm mózgu
Niewielka bądź żadna praca mięśni oddechowych
Produkcja ciepła to około 70W (1W=1J/s)
Zmniejszona produkcja
Utrata ciepła podczas pierwszej godziny znieczulenia to ok. 100W
różnica temperatury pomiędzy skórą pacjenta a otoczeniem wielkości 4ºC wystarczy aby tracić więcej poprzez
promieniowanie i konwekcję niż wynosi produkcja
English MJ, Farmer C, Scott WA. Heat loss in exposed volunteers. J Trauma.1990 Apr;30(4):422-5.
Temperatura sali operacyjnej
USA: 21 – 24stC
UK: 18 – 21stC
Ellis FP: The control of operating-suite temperatures.
Br J Ind Med. 1963; 20: 284–287.
Dynamika zmian temperatury ośrodkowej
Kurz A et al. Anesthesiology. 1995;83(3): 491-9.
Redystrybucja
Znaczna utrata
Plateau
A co z blokadami centralnymi?
Kurz A, et al. 1993 Oct;77(4):721-6.
Zaburzenia ośrodka termoregulacji są proporcjonalne do ilości zablokowanych segmentów!
Konsekwencje łagodnej
śródoperacyjnej hipotermii
Bardzo liczne
Większość pacjentów narażonych na co najmniej jedno powikłanie
Dobrze udokumentowane:
• badania randomizowane
• metaanalizy
• hipotermia rzędu 1-2stC
Jak to się zaczęło…
„
go measure temperature, it’s easy…”
Eduardo Rubinstein do: Daniel Sessler
Los Angeles – lata 80-te
Sztokholm 2014
Od tego czasu…
631 artykułów w czasopismach indeksowanych
Tematem jest pawie zawsze wpływ
hipotermii na organizm znieczulonego pacjenta
Skutek
Warttig S, Alderson P, Campbell G, Smith AF.
Interventions for treating
inadvertent postoperative hypothermia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 20;11:
2: Campbell G, Alderson P, Smith AF, Warttig S.
Warming of intravenous and
irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 13;4:
Metabolizm leków
Większość stosowanych podczas znieczulenia leków ma dłuższy czas działania w niższych temperaturach
Np. Wekuronium: klinicznie istotne
działanie nawet dwukrotnie dłużej przy hipotermii rzędu 34,5stC:
Caldwell JE, et al.:Anesthesiology 2000; 92: 84–93.
Utrata krwi
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
O16% mniejsza utrata krwi u pacjentów
normotermicznych w porównaniu do pacjentów z hipotermią
Utrata krwi
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Ryzyko przetoczeń KKCz
Normotermia wiąże się z mniejszym o 22% względnym ryzykiem przetoczeń okołooperacyjnych
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Rajagopalan S et al. Anesthesiology. 2008 108(1):71-7.
Ryzyko przetoczeń KKCz
Zakażenie miejsca operowanego
Zaburzenia ukrwienia okolicy rany operacyjnej
Zmiany immunologiczne
• Zmniejszona aktywność neutrofilów
• Zaburzenia produkcji i przemiany cytokin i chemokin (TNF-α, IL-10)
• Zmiana ekspresji białek zgodności tkankowej HLA-DR
Zakażenie miejsca operowanego
200 pacjentów
24-ech z ZMO
• 6 w grupie normotermii
• 18 w grupie hipotermii
Zakażenie miejsca operowanego
Pacjenci normotermiczni :
• rzadziej wymagali przetoczeń KKCz,
• wystąpiło mniej powikłań
okołooperacyjnych, t.j. rozejścia zespolenia jelitowego, perforacji j.
grubego i zapalenia otrzewnej
• Krócej przebywali w szpitalu (12,1 vs
14,4 dni, p=0.001), nawet po wyłączeniu pacjentów z ZMO
ZMO
ZMO - zaburzenia odpowiedzi
immunologicznej
ZMO – zadowolone neutrofile to klucz!
w obniżonej temperaturze aktywność neutrofilów mierzona zdolnością produkcji wolnych rodników tlenowych jest istotnie mniejsza – nawet
czterokrotnie
produkcja chemokin jest również zmniejszona w stanie hipotermii, co działając ochronnie na
komórki, jednocześnie ujemnie wpływa na chemotaktycznie stymulowaną migrację
neutrofilów do miejsca śródoperacyjnej inwazji patogenów
Wenisch C et al. Mild intraoperative hypothermia reduces production of reactive oxygen intermediates by polymorphonuclear leukocytes. Anesth Analg.
1996;82:810–816.
ZMO – Dlaczego śródoperacyjnie?
Ponieważ najczęstszym źródłem zakażenia
miejsca operowanego jest zanieczyszczenie podczas zabiegu, a okres decydujący o
progresji bądź eliminacji czynnika
infekcyjnego to pierwsze trzy godziny od inwazji
Miles AA. Br J Exp Pathol 1957; 38(1):79-96.
Koagulologia w
hipotermii
Koagulologia w hipotermii
PT↑
APTT↑
APTT↓
PT↓
AT-III ↓ PC ↓
PLT liczba ↓ albo =
PLT aktywność↑
PLG↑
α2 – antyplazmina ↓
trombomodulina↑
Gp IIb IIIa↑
Aktywatory płytek↓
trombina↓
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Krzepnięcie
Istotne zmiany na skutek zwolnienia szybkości procesów enzymatycznych
Wydłużenie czasu protrombinowego i czasu aktywowanej tromboplastyny wraz z
obniżeniem temperatury
Zmniejszona aktywność AT-III i białka C (promuje krzepnięcie)
Zwiększona aktywność plazminogenu proporcjonalnie do spadku temperatury (promuje fibrynolizę)
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Krzepnięcie – płytki krwi
Do 32 st.C liczba dość stała
Obserwowane zaburzenia tworzenia
skrzepu wynikają raczej ze zmniejszonej aktywności aktywatorów płytek niż
nieprawidłowości ich funkcji
Staikou et al. J Surg Res 2009; 167(125-130)
Zwiększone ryzyko incydentów wieńcowych – Frank SM i in, 1997
300 pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową lub znacznym ryzykiem choroby wieńcowej
Analiza częstości występowania incydentów wieńcowych:
• Niestabilna ChW (7 vs 2)
• Zatrzymanie krążenia (2 vs 1)
• Zawał mięśnia sercowego (1 vs 0)
Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.
Frank SM. JAMA. 1997; 277(14):1127-34.
Zwiększone ryzyko incydentów
wieńcowych – Frank SM i in, 1997
Monitorowanie temperatury jest
wskazane przy wszystkich zabiegach operacyjnych trwających powyżej 30min
Aby efektywnie zapobiegać
wychłodzeniu sródoperacyjnemu należy stosować co najmniej jedną z
dostępnych metod
Metod zapobiegania hipotermii
jest wiele!
Metod zapobiegania hipotermii jest wiele!
Horosz B, Malec-Milewska M. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Apr- Jun;46(2):96-100.
No to może bawełna?
Okrycie pacjenta jednym bawełnianym prześcieradłem zmniejsza utratę ciepła w okrytym obszarze o 30%
Niestety dodanie dodatkowych warstw nie pozwala na proporcjonalne
zmniejszenie utraty
Pacjenci okryci 3-ma warstwami obłożeń chirurgicznych nadal tracą średnio 32W ciepła
Sessler DI, Schroeder M. Anesth Analg. 1993 Jul;77(1):73-7.
Konieczne są dedykowane systemy!
Najbardziej skuteczne są systemy
niwelujące promieniowanie i konwekcję:
Ogrzewanie obiegiem ciepłego powietrza (ang. FAW)
?
Ogrzewanie obiegiem ciepłego powietrza (ang. FAW)
Używane od kilkudziesięciu lat
Wiele milionów zabiegów operacyjnych
Prawie żadnych powikłań
Skuteczne
Zalecane przez NICE
Dokąd zmierzamy?
Zapobieganie z wyprzedzeniem (ang.
Prewarming)
Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R.. N Engl J Med 1996;334(19):1209–1215.
Dokąd zmierzamy?
Zapobieganie z wyprzedzeniem (ang.
Prewarming)
Nawet krótkotrwałe ogrzanie za pomocą
systemu FAW w okresie przedoperacyjnym skutecznie zapobiega wystąpieniu
śródoperacyjnej hipotermii!
Zapobieganie z wyprzedzeniem
(ang. Prewarming)
Dziękuję za uwagę
Łódź, 19.05.2015
