Rola badań skuteczności i efektywności

124 FORUM

Rola badañ skutecznoœci i efektywnoœci

A. John Rush

Duke-NUS Graduate Medical School Singapore, Jalan Bukit Merah, 169547 Singapur

Fleischacker i Goodwin zwracaj¹ uwagê na kilka istot-nych kwestii dotycz¹cych roli badañ nad skutecznoœci¹ i efektywnoœci¹, w kontekœcie przegl¹du najnowszych du¿ych badañ pragmatycznych. Na pocz¹tku sugeruj¹, ¿e gdyby badania skutecznoœci i efektywnoœci doprowadzi³y do rozbie¿nych wniosków, powinniœmy ufaæ badaniom sku-tecznoœci. Odnotowuj¹ równie¿, ¿e wyniki badañ skutecz-noœci, jeœli s¹ pozytywne, mog¹ odnosiæ siê do ograniczo-nej podgrupy pacjentów (tzn. do osób spe³niaj¹cych czêsto wyœrubowane kryteria kwalifikacji stosowane w badaniach skutecznoœci, lub leczonych „w warunkach badawczych”, czyli otrzymuj¹cych du¿e dawki leku). PóŸniej we wnios-kach s¹ jednak bardziej ³askawi dla badañ efektywnoœci, powiadaj¹c, ¿e s¹ one potrzebne i proponuj¹c nawet, by domagaæ siê badañ efektywnoœci zanim producent otrzy-ma zezwolenie i dany specyfik bêdzie w pe³ni dostêpny na rynku. Wiêc jak to jest? Czy badania efektywnoœci s¹ przydatne, czy nie?

W pewnym stopniu zgadzam siê z nimi, ale nie do koñ-ca. Uwa¿am, ¿e nie ma dwojakiego rodzaju badañ (tzn. skutecznoœci w odró¿nieniu od efektywnoœci). Projektuje siê okreœlone plany badawcze, aby uzyskaæ odpowiedŸ na okreœlone pytania. Z ró¿nych pytañ wynikaj¹ ró¿ne plany

badawcze. Z ró¿nych planów badawczych uzyskamy ró¿ne odpowiedzi, tak, jak byæ powinno, poniewa¿ maj¹ odpo-wiedzieæ na ró¿ne pytania.

Badania skutecznoœci (faza II–III) projektuje siê z maksy-maln¹ trafnoœci¹ wewnêtrzn¹, aby odpowiedzieæ na pytania w rodzaju: jaka jest skutecznoœæ, bezpieczeñstwo i toleran-cja leczenia „X” w porównaniu z placebo, tzn. aby wy-odrêbniæ kliniczny wp³yw samej tylko cz¹steczki chemicz-nej lub urz¹dzenia na pacjenta (czego wyrazem s¹ skutki uboczne) i na chorobê (czego wyrazem jest efekt terapeu-tyczny lub pogorszenie).

Badania efektywnoœci obejmuj¹ mnóstwo ró¿nych pla-nów badawczych, które maj¹ przynieœæ odpowiedŸ wiele ró¿nych pytañ. Ich specyfika, jak zauwa¿yli Fleischacker i Goodwin, polega na tym, ¿e badana jest szersza populacja pacjentów, u¿ywa siê wiêkszej liczby „klinicznie istotnych” miar wyników leczenia, i prowadzi siê leczenie w wa-runkach „zwyk³ych” w odró¿nieniu od „badawczych” (co mo¿e, ale nie musi zwiêkszaæ liczbê osób utrzymuj¹cych siê w badaniu i wi¹¿e siê z ryzykiem zani¿ania dawek leku). Kiedy jakieœ badanie skutecznoœci wyka¿e skutecznoœæ leku, ca³kiem prawdopodobne, ¿e wielkoœæ tego efektu w praktyce bêdzie inna, zale¿nie od tego, kto jest leczony oparto, jak siê wydaje nieœwiadomie, na niepe³nych danych.

Wp³yw firm farmaceutycznych i produkuj¹cych sprzêt me-dyczny, które oskar¿a siê o nara¿anie na szwank uczciwoœ-ci zawodowej œrodowiska medycznego, wymaga starannej kontroli [8, 9].

Jakoœæ danych klinicznych pochodz¹cych z RCTs mo¿na poprawiæ poprzez minimalizowanie zachêt do udzia³u w badaniach [zw³aszcza przy szybkiej rekrutacji do badañ], zapewnienie nieskazitelnej metodologii, oraz stosowanie od-powiednich miar wyników leczenia. Rygorystyczne szkole-nie badaczy mo¿e zwiêkszyæ precyzjê zbieranych danych klinicznych. U¿ytecznoœæ badañ pragmatycznych mo¿na zwiêkszyæ uwzglêdniaj¹c szersze spektrum kontekstów kli-nicznych, w³¹czaj¹c populacje pacjentów z krajów rozwi-jaj¹cych siê oraz innych œrodowisk o niskich dochodach. Co byæ mo¿e najwa¿niejsze, klinicyœci bêd¹ musieli repre-zentowaæ nie-dogmatyczne podejœcie, mieæ gruntown¹ wie-dzê o wszystkich dowodach naukowych oraz zdrowy roz-s¹dek kliniczny, nadal niezast¹piony.

PIŒMIENNICTWO

1. Gilbody S, Wahlbeck K, Adams C. Ran- domized controlled trials in schizophrenia: a critical perspective on the literature. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: 243–51.

2. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–23.

3. Jones PB, Barnes TR, Davies L et al. Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-genera-tion antipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079–87.

4. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO et al. Efficacy and tolerability of olanzapine, quetiapine, and risperidone in the treatment of early psychosis: a randomized, doubleblind 52-week comparison. Am J Psychiatry 2007; 164: 1050–60. 5. Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H et al. Effectiveness of

antipsychotic drugs in firstepisode schizophrenia and schizo-phreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371: 1085–97.

6. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 28–40.

7. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 332–9.

8. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA 2008; 299: 1833–5.

9. Fava GA. Financial conflicts of interest in psychiatry. World Psychiatry 2007; 6: 19–24.

125 Czego dowiadujemy siê z pragmatycznych badañ leków psychotropowych?

(tzn. jakiego rodzaju pacjenci) i jak jest leczony. W przy-padku depresji, pacjentom z objawami lêkowymi leczenie mo¿e mniej pomagaæ [1] ni¿ pacjentom z ni¿szym pozio-mem lêku, nawet wówczas, gdy leczeni s¹ tak samo. Fak-tycznie, jak pokaza³ program STAR*D, to, w jakim mo-mencie wprowadza siê lek w szeregu kolejnych interwencji, bêdzie mia³o wp³yw na prawdopodobieñstwo remisji [2].

Zdecydowanie zgadzam siê z ich wnioskiem: ¿e oba „typy” badañ s¹ u¿yteczne. Ka¿dy przyczynia siê do pog³ê-bienia naszej orientacji. ¯aden schemat badawczy nie za-pewnia jedynie s³usznej drogi do prawdy. Natomiast pod-stawowe pytanie brzmi: czy potencjalna metoda leczenia rzeczywiœcie dzia³a w niezbyt skomplikowanych przypad-kach oraz jaki jest jej koszt lub jakie ryzyko (np. nieko-rzystnych zdarzeñ) dla pacjenta? Jeœli korzyœci przewa¿aj¹ nad skutkami negatywnymi (ocenionymi w badaniach sku-tecznoœci), to gdzie, jak i dla kogo zalecana jest dana meto-da leczenia? Tymi ostatnimi pytaniami czêœciowo zajmuj¹ siê tak zwane badania „efektywnoœci”. Plany badawcze mog¹ byæ sta³e lub dopuszczaæ zmiennoœæ w zakresie cha-rakteru i typu pacjentów (np. zaburzenia i choroby wspó³-wystêpuj¹ce, inne równoczeœnie przyjmowane leki, itd.), procedur leczniczych (np. czêstoœæ wizyt, dobranie dawki leku tak, by uzyskaæ efekt terapeutyczny itd.) wówczas gdy dany lek stosowany jest w sekwencji innych metod lecze-nia (np. poziomy opornoœci na lek), itd.

Ponadto badania efektywnoœci mog¹ zajmowaæ siê inny-mi praktycznyinny-mi zagadnieniainny-mi. Na przyk³ad, w STAR*D pacjenci mogli dokonywaæ wyboru spoœród ró¿nych stra-tegii leczenia. Wielu wybra³o wspomaganie leczenia, pod-czas gdy inni zdecydowali siê na zmianê leku. Te ró¿ne sposoby postêpowania leczniczego (leczenie skojarzone lub zmiana leku) nie ró¿ni³y siê pod wzglêdem czêstoœci re-misji – jest to jasna odpowiedŸ na pytanie o porównanie skutecznoœci œrodków farmaceutycznych „w obrêbie tej sa-mej klasy”, „poza klas¹”, czy „o podwójnym dzia³aniu”,

na przyk³ad przy zmianie leku w drugim etapie leczenia. Nic dziwnego, ¿e znacznie mniej liczna grupa pacjentów zdecydowa³a siê na równoczesne wspomaganie i zmianê leczenia. Pacjenci, u których w pierwszym etapie leczenia stwierdzono silne skutki uboczne i s³ab¹ skutecznoœæ leku, chcieli go zmieniæ, co jest logiczne. Ci, którzy odnieœli pew-ne korzyœci przy mo¿liwych do zniesienia skutkach ubocz-nych w pierwszym etapie, logicznie nie chcieli straciæ owych korzyœci i wobec tego wybrali wspomaganie lecze-nia. Najbardziej interesuj¹cy by³ nastêpuj¹cy wniosek z prog-ramu STAR*D: wiêkszy poziom opornoœci na lek mia³ du¿y wp³yw na wyniki leczenia, zarówno doraŸne, jak i w ka-tamnezie. A zatem to, kiedy poda siê lek jest równie wa¿ne jak to, w jaki sposób ma on byæ stosowany i dla jakich pacjentów. Ten wynik badañ powinien mieæ wp³yw na sche-maty badawcze w dalszych badaniach skutecznoœci.

W badaniach skutecznoœci mo¿na tylko oceniaæ skutecz-noœæ w specyficznych warunkach. Jeœli badania efektyw-noœci przynosz¹ odmienne wyniki, to logicznie rzecz bior¹c nie oznacza to, ¿e dany lek nigdy nie bêdzie dzia³a³. Ozna-cza to raczej, ¿e dany lek prawdopodobnie bêdzie dzia³a³ tylko w wybranych warunkach zdefiniowanych przez pod-grupy pacjentów, metody leczenia, lub te¿ na przyk³ad przez to, gdzie w sekwencji innych interwencji terapeutycz-nych dany lek zostanie zastosowany.

PIŒMIENNICTWO

1. Fava M, Rush AJ, Alpert JE et al. Difference in treatment out-come in outpatients with anxious versus nonanxious depres-sion: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2008; 165:342–51. 2. Rush AJ, Trivedi MH, Wisnieski SR et al. Acute and

longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905–17.

Funkcjonowanie spo³eczne i jakoœæ ¿ycia jako miary efektywnoœci

w leczeniu schizofrenii

Social functioning and quality of life as measures of effectiveness in the treatment of schizophrenia JUN SOO KWON, JUNG-SEOK CHOI

Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehak-no, Chongno-gu, Seul, Korea

Z punktu widzenia praktyków opieki zdrowotnej naj-bardziej przydatne s¹ takie badania kliniczne, w których ocenia siê efektywnoœæ leku, tzn. okreœla siê, jak dobrze dzia³a dany lek w warunkach rzeczywistej praktyki klinicz-nej. Badania kliniczne, których celem jest okreœlenie efek-tywnoœci powinny pos³ugiwaæ siê wskaŸnikami wyników leczenia o najwiêkszej istotnoœci klinicznej dla praktyków, d¹¿¹c do jak najwiêkszej mo¿liwoœci uogólniania wyników

i stawiaj¹c praktyczne pytania o ryzyko, korzyœci i koszty interwencji w rutynowej praktyce klinicznej [1]. Chcielibyœ-my tu podkreœliæ znaczenie funkcjonowania spo³ecznego i jakoœci ¿ycia [quality of life, QOL] jako zmiennych wyra-¿aj¹cych wyniki leczenia w badaniach klinicznych pacjen-tów ze schizofreni¹.

Najnowsze badania wykaza³y, ¿e atypowe leki przeciw-psychotyczne poprawiaj¹ QOL u pacjentów ze schizofreni¹ Postêpy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18 (2): 125–126