Dystonie wieku dziecięcego
Childhood-onset dystonias
Agata Gajos, Andrzej Bogucki
Oddział Kliniczny Chorób Układu Pozapiramidowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
STRESZCZENIE
Dystonie wieku dziecięcego są grupą chorób etiologicznie hete-rogenną, wyróżnia się dystonie pierwotne i wtórne. Wiek zacho-rowania wykazuje często związek z lokalizacją oraz wskazuje na potencjalną etiologię dystonii. Najczęstsze przyczyny ruchów dystonicznych ujawniających się we wczesnym dzieciństwie (tj. przed drugim rokiem życia) to urazy okołoporodowe, których następstwem jest pozapiramidowa postać mózgowego pora-żenia dziecięcego (10–20% przypadków), oraz choroby neu-rozwyrodnieniowe. Przed drugim rokiem życia również mogą wystąpić idiopatyczne, przemijające formy dystonii, należące do grupy przemijających zaburzeń ruchowych wieku niemow-lęcego. W grupie dzieci starszych (po drugim roku życia) domi-nują dystonie uwarunkowane genetycznie. Obecnie znanych jest 15 typów dystonii uwarunkowanych genetycznie, wśród których wyróżnia się dystonie pierwotne oraz zespoły dystonia
plus. Za większość przypadków pierwotnych dystonii o
wczes-nym początku odpowiada mutacja DYT1.
Słowa kluczowe: dystonie wieku dziecięcego, dystonie uwa-runkowane genetycznie, dystonie pierwotne, dystonie obja-wowe, przemijające zaburzenia ruchowe wieku niemowlęcego
ABSTRACT
Childhood-onset dystonias are etiologically heterogenic groups of diseases, primary and secondary forms are distinguished. Age of onset often suggests the potential etiologic factor and it is connected with specific distribution of dystonic movements. The most common causes of dystonia in early (before the second year of life) childhood are perinatal brain injuries responsible for extrapyramidal form (10-20% of cases) of cerebral palsy and neurodegenerative disorders. Before the end of the second year of life idiopathic, transient forms of dystonia could develop which belong to the group of transient movement disorders in infancy. In older (after the second year) children inherited tonias dominate. Fifteen types of genetically determined dys-tonias were identified, among them are primary dysdys-tonias and dystonia plus syndromes. DYT1 mutation is responsible for the majority of early onset primary dystonia cases.
Key words: childhood onset dystonias, genetic forms of dys-tonia, primary dystonias, symptomatic dystonias, transient movement disorders in infancy
Dys����a jes� �� �espół �bjawów charak�ery�ujący s�ę m�m�w�l-�ym�, pr�e�rwałym�, c�ęs�� p�w�ar�ającym� s�ę według s�ałeg� w��rca ruch�weg� ��j. �bejmująceg� �e same grupy m�ęś��� skur-c�am� m�ęś�� ag���s�ów � a��ag���s�ów, p�w�dującym� skręcające ruchy � wymus�ającym� – ��ek�edy u�rwal��e – uł�że��e c�ęśc� c�ała [1]. Term�� dys����a używa�y jes� rów��eż dla �kreśle��a całej grupy �esp�łów ch�r�b�wych, w k�órych �bra��e kl���c��ym �a p�erws�y pla� wysuwają s�ę ruchy dys����c��e.
Ruchy dys����c��e wys�ępują �wykle – �włas�c�a we wc�es-�ym �kres�e ch�r�by – p�dc�as ruchów d�w�l�ych, �a��m�as� póź��ej m�gą rów��eż ujaw��ać s�ę rów��eż w sp�c�y�ku. Dys��-��a ulega �as�le��u w �as�ęps�w�e �męc�eDys��-��a, �ap�ęc�a em�cj�-�al�eg� � g�rąc�k� [2]. Ruchy dys����c��e us�ępują p�dc�as s�u [3].
Dys����a m�że pr�eb�egać � drże��em. Jes� ��� def����wa�e jak� dys����c��e, jeśl� wys�ępuje w c�ęśc� c�ała �bję�ej dys��-��ą. Drże��e dys����c��e ma charak�er k��e�yc��y � p�s�ural�y, �a�wyc�aj ��e ujaw��a w sp�c�y�ku [4].
Dys����c��ym skurc��m m�ęś�� �a �gół ��e ��war�ys�y
ból. Jedy��e w dys����� s�yj�ej jes� �� bard�� c�ęs�� �bserw�-wa�ym eleme��em �bra�u kl���c��eg� [5]. Charak�erys�yc��ym �jaw�sk�em jes� us�ęp�wa��e lub �m��ejs�a��e s�ę ���e�syw��śc� ruchów dys����c��ych p�d wpływem ges�ów �ależ�ych �d w�l�, �a�ywa�ych sensory tricks �a�g.� lub gestes antagoniste �fra�.�, a �awe� w �as�ęps�w�e sameg� wy�braże��a �ak�eg� b�dźca [6]. Najc�ęs�s�e sensory tricks �� lekk�e d��yka��e p�l�c�ka lub p��y-l�cy, p�w�dujące �m��ejs�e��e �as�le��a ruchów dys����c��ych w dys����� s�yj�ej. U ��ek�órych ch�rych ruchy dys����c��e p�ja-w�ają s�ę jedy��e p�dc�as wyk��ywa��a �kreśl��ych c�y���śc�, �a�wyc�aj w�el�kr����e p�w�ar�a�ych w �w�ą�ku � wyk��ywa-�ym �aw�dem. �ą �� dys����e �ależ�e �d c�y���śc� �a�g. task
specific dystonia� �p. kurc� p�sarsk�, dys����e mu�yków �ra�
dys����e sp�r��wców �m.��. g�lf�s�ów, b�egac�y� [1, 7, 8]. Wra� � p�s�ępem ch�r�by ruchy dys����c��e �bec�e są rów��eż p�dc�as wyk��ywa��a ���ych c�y���śc�, a �as�ęp��e w sp�c�y�ku.
Dys����a m�że �ach�wywać p�s�ać �gra��c���ą: �g��sk�wą ��p. kurc� p�w�ek – blefar�spa�m, dys����a s�yj�a, kurc� p�sar-sk�� lub segme��al�ą ��p. �espół Me�ge’a c�yl� dys����a
us���-Neurologia Dziecięca 1
�war��wa�, a �akże r��s�er�ać s�ę �a ���e c�ęśc� c�ała, pr�yjmując p�s�ać u�gól����ą. M�żl�we jes� rów��eż p�jaw�e��e s�ę dys����� w �dległej – w s��su�ku d� l�kal��acj� p�erw���ej – c�ęśc� c�ała lub wys�ąp�e��e dys����� p�ł�w�c�ej ��wykle �bjaw�wa, sp�w�-d�wa�a us�k�d�e��em jąder p�ds�awy p� s�r���e pr�ec�w�ej� [9].
Najc�ężs�ą p�s�ac�ą dys����� jes� s�a� dys����c��y lub bur�a dys����c��a �a�g. dystonic storm� charak�ery�ujące s�ę wyb��-��e �as�l��ym�, u�gól����ym� rucham� dys����c��ym�, ��ac�wyb��-��e �w�ęks���ym �ap�ęc�em m�ęś�� �s��yw��ść� p�łąc���ym � �ch b�les��śc�ą �ra� wys�ką �empera�urą c�ała. Gwał��w�e skur-c�e m�ęś�� m�gą d�pr�wad��ć d� rabd�m��l��y, a �as�ęp��e d� m��gl�b��ur�� � ��ewyd�l��śc� �erek, �a��m�as� up�śled���a ruch�m�ść kla�k� p�ers��wej d� ��ewyd�l��śc� �ddech�wej. ��a� dys����c��y m�że r��w��ąć s�ę �arów�� w dys����� p�erw���ej ��p. DYT1�, jak � w�ór�ej �mó�g�we p�raże��e d��ec�ęce, dys��-��a p�lek�wa�. C�y���k�em wy�walającym m�że być ��fekcja ��ajc�ęśc�ej pr�eb�egająca � g�rąc�ką�, p�da��e leków �bl�kery recep��rów d�pam���wych, pe��cylam��a, kl��a�epam� lub �ch �agłe �ds�aw�e��e �lek� a��ych�l��erg�c��e, l��� [10, 11].
Dys����e �ależą d� r�adk� wys�ępujących sch�r�e�. C�ęs��ść wys�ęp�wa��a dys����� p�erw���ych � wc�es�ym p�c�ą�ku s�a-cuje s�ę �d 3 d� 50 pr�ypadków �a m�l��� [12].
W�ek �ach�r�wa��a, p��a ��ac�e��em r�k�w��c�ym, wyka-�uje c�ęs�� �w�ą�ek � l�kal��acją, a �akże wskawyka-�uje �a p��e�cjal�ą pr�yc�y�ę dys�����. �r�� � C�mella [13] pr�p��ują �as�ępującą klasyf�kację dys�����: 1. Dys����e r��p�c�y�ające s�ę we wc�es-�ym d��ec��s�w�e, �j. pr�ed drug�m r�k�em życ�a �a�g.
infan-tile dystonia�. 2. Dys����e r��p�c�y�ające s�ę w d��ec��s�w�e �
wc�es�ym w�eku d�r�słym, �j. p�m�ęd�y 2 � 26 r�k�em życ�a. 3. Dys����e � p�c�ą�ku p� 26 r�ku życ�a.
Najc�ęs�s�e pr�yc�y�y dys����� ujaw��ających s�ę we wc�es-�ym d��ec��s�w�e ��j. pr�ed drug�m r�k�em życ�a� �� ura�y �k�-ł�p�r�d�we � ch�r�by me�ab�l�c��e. Na��m�as� w grup�e d��ec� s�ars�ych � mł�dych d�r�słych �p�m�ęd�y 2 � 26 r�k�em życ�a� d�m��ują dys����e uwaru�k�wa�e ge�e�yc���e [14].
Dys����e � wc�es�ym p�c�ą�ku �wys�ąp�e��e �bjawów w p�erws�ych dwóch/�r�ech dekadach życ�a� mają �e�de�cję d� u�gól��a��a s�ę. ��s�ac� �g��sk�we � segme��al�e są f�rmą d�m�-�ującą w pr�ypadku dys����� � póź�ym p�c�ą�ku, �a��m�as� u d��ec� wys�ępują r�adk� [2].
Dys����e w�eku d��ec�ęceg� są he�er�ge��ą grupą ch�rób. ��d��ał e���l�g�c��y wyróż��a p�s�ac� p�erw���e � w�ór�e ��abela I� [13]. W pr�ypadku dys����� p�erw���ych, p��a ewe��ual�ym p�dł�żem ge�e�yc��ym, ��e s�w�erd�a s�ę ���ej pr�yc�y�y ch�-r�by, a wyw�ad c�ęs�� wska�uje �a jej r�d����e wys�ęp�wa��e. Dla dys����� w�ór�ych �yp�we jes� współ�s���e��e ���ych �bja-wów �eur�l�g�c��ych, a wy��k� bada� lab�ra��ryj�ych �/lub �bra��wych p��walają us�al�ć pr�yc�y�ę �bserw�wa�ych �bja-wów kl���c��ych [15].
We wc�es�ym d��ec��s�w�e ��j. pr�ed drug�m r�k�em życ�a� wys�ępują dys����e p�erw���e �ależące d� grupy pr�em�jających �abur�e� ruch�wych w�eku ��em�wlęceg� �a�g. transient
move-ment disorders in infancy�. Def���uje s�ę je jak� �d��pa�yc��e,
��e-padac�k�we � ��emóżdżk�we �abur�e��a ruch�we, ��e�w�ą�a�e � ���ym� sch�r�e��am� �eur�l�g�c��ym�, w k�órych pr�ypadku wy��k� bada� d�da�k�wych są praw�dł�we, a �bjawy us�ępują sp���a��c���e, ��e p���s�aw�ając żad�ych �rwałych �as�ęps�w [16].
Tabela I. Etiopatogenetyczny podział dystonii [13]� Classification
of dystonia by etiology [13]
Dystonie pierwotne:
1. Występujące rodzinnie (uwarunkowane genetycznie,tępujące rodzinnie (uwarunkowane genetycznie, o różnym sposobie dziedziczenia)
2. Występujące sporadycznieWystępujące sporadycznie Dystonie objawowe (wtórne):
1. Uwarunkowane genetycznie, związane z zespołem objawówUwarunkowane genetycznie, związane z zespołem objawów neurologicznych występujących w przebiegu znanego defektu enzymatycznego: choroba Wilsona, gangliozydozy GM1 i GM2, heksozoaminidazy A i B, leukodystrofia monochro-matyczna, zespół Lescha-Nyhana, homocysteinuria, kwasica glutarowa, niedobór izomerazy fosforanu triozy, kwasica metylomalonowa, zwyrodnienie ośrodkowego układu nerwo-wego z odkładaniem się żelaza w mózgu typu pierwszego (dawniej choroba Hallervordena-Spatza), ataksja-teleagiekta-zja, choroba Pelizaeusa-Merzbachera, choroba Huntingtona, zespół Retta, choroba Machado-Josepha (SCA 3), ceroidolipo-fuscynoza neuronalna
2. Występujące w przebiegu chorób uwarunkowanych gene-Występujące w przebiegu chorób uwarunkowanych gene-tycznie, bez znanego defektu enzymatycznego, ale ze znanym markerem chemicznym: choroba Leigha, choroba Fahra, neu-roakantocytoza, choroba Hartnupów, dziedziczny obustronny zanik nerwów wzrokowych z dystonią)
3. Występujące rodzinnie, bez znanego defektu enzymatycznegoWystępujące rodzinnie, bez znanego defektu enzymatycznego czy markera chemicznego (np. dziedziczna paraplegia spa-styczna z dystonią, zanik rdzeniowo-móżdżkowy) lub spora-dycznie (np. zwyrodnienie korowo-podstawne, postępujące porażenie nadjądrowe, zanik wieloukładowy)
4. Nabyte, kiedy znany jest czynnik sprawczy: uraz okołopo-Nabyte, kiedy znany jest czynnik sprawczy: uraz okołopo-rodowy, wady wrodzone, dystonie o etiologii naczyniowej, zapalnej (zespół Reye’a, podostre stwardniające zapalenie mózgu, choroba Creutzfeldta-Jakoba), pourazowe, polekowe, toksyczne, w przebiegu guzów mózgu, demielinizacji, itd. �r�em�jająca �d��pa�yc��a dys����a ��em�wlą� �a�g.
tran-sient idiopathic dystonia of infancy� ujaw��a s�ę �ajc�ęśc�ej
pr�ed 9 m�es�ącem życ�a � us�ępuje �wykle p� 18 m�es�ącu życ�a. ���a rucham� dys����c��ym� ��e s�w�erd�a s�ę ���ych �bjawów. Wyw�ad r�d����y m�że być d�da��� [17]. War�a��em pr�em�-jającej �d��pa�yc��ej dys����� ��em�wlą� jes� prawd�p�d�b-��e pr�em�jająca �apad�wa dys����a prawd�p�d�b-��em�wlą� �a�g. transient
paroxysmal dystonia of infancy�. A�gel��� � wsp. [18] �p�sal�
d��ew�ęc��r� d��ec�, u k�órych �bjawy wys�ąp�ły p�m�ęd�y 3 � 5 m�es�ącem życ�a � u�r�ymywały s�ę d� 8–22 m�es�ąca życ�a. Napady dys����� p�jaw�ały s�ę � c�ęs��śc�ą: �d k�lku a�aków �yg�d���w� d� k�lku�as�u w c�ągu d�by. Trwały �d k�lku m��u� d� 2 g�d���. Ruchy dys����c��e �l�kal���wa�e były w �bręb�e k��c�y� gór�ych �ra� m�ęś�� �s��wych.
K�lej�ą dys����ą ujaw��ającą s�ę pr�ed p�erws�ym r�k�em życ�a jes� łag�d�y �apad�wy kręc� karku ��em�wlą� �a�g. benign
paroxysmal torticollis of infancy – ��TI�. Objawam�
��war�y-s�ącym� są �wykle ��ep�kój, a�aksja �ra� �br���we ruchy gałek �c��ych. Ep���dy �rwają �d k�lku g�d��� d� k�lku d��. Dys����a us�ępuje sam��s���e m�ęd�y 5 a 7 r�k�em życ�a. U ch�rych � ��TI póź��ej c�ęs�� p�jaw�ają s�ę łag�d�e �apad�we �awr��y gł�wy ��em�wlą� �a�g. benign paroxysmal vertigo of infancy�, a �as�ęp-��e �apady m�gre�y [19]. G�ff�� � wsp. [20], k�ór�y s�w�erd��l� u dwu pacje��ów � ��TI �bec��ść mu�acj� CACNA1A
�dp�-w�ed��al�ej �a wys�ęp�wa��e r�d����ej m�gre�y hem�pleg�c��ej, uważają, że łag�d�e �apad�we �awr��y gł�wy ��em�wlą� m�gą być ekw�wale��em aury m�gre��wej [21].
D��ley � wsp. [22] �p�sal� dwa pr�ypadk� dys����� wyw�ła-�ej pr�e� g�rąc�kę �a�g. fever induced dystonia�. U �bu pacje�-�ów ruchy dys����c��e �l�kal���wa�e były w �bręb�e k��c�y�y d�l�ej. C�ęs��ść wys�ęp�wa��a �apadów malała � w�ek�em. C�as �rwa��a p�jedy�c�ych ep���dów ��e pr�ekrac�ał 24 g�d���. W
�bu pr�ypadkach wyw�ad wska�ywał �a wys�ęp�wa��e �apadów dys����� spr�w�k�wa�ej g�rąc�ką u jed�eg� � r�d��ców, c� suge-r�wał� d��ed��c�e��e au��s�mal�e d�m��ujące.
Obec��e ��a�ych jes� 15 dys����� uwaru�k�wa�ych ge�e-�yc���e, wśród k�órych wyróż��a s�ę dys����e p�erw���e �ra� �esp�ły dystonia plus. O��ac�a�e są ��e skró�em DYT � l�c�bą, k�óra �d�w�erc�edla k�lej��ść �dkrywa��a p�s�c�egól�ych mu�a-cj� ��abela II� [23–25].
Tabela II. Dystonie uwarunkowane genetycznie [23–25] Genetic classification of dystonia [23–25]
Typ dystonii OMIM Obraz kliniczny
Sposób dziedzicze-nia Lokalizacja chromoso-malna
Produkt genu/rodzaj mutacji DYT1
Uogólniona dystonia tor-syjna (TD) o wczesnym początku
128100 TD o wczesnym początku zazwyczaj w kończynie, uogólnia się na inne części ciała w miarę postępu choroby
AD 9q34 Delecja 3 par zasad (GAG) w ge-nie DYT1 powodująca utratę Glu albo delecja 18 par zasad dająca brak 6 aminokwasów (F323-Y328del) w białku torsynie A DYT2
TD w populacji Żydów sefardyjskich i Cyganów hiszpańskich
224500 TD o wczesnym początku, uogólniona lub segmentalna
AR Nieznana Nieznany
DYT3
Zespół dystonia-parkinso-nizm „Lubag” u ludności Filipin
314250 Segmentalna lub uogólniona TD z współwystępującym lub dołączającym się parkin-sonizmem (bez odpowiedzi na lewodopę) u ok. 50% chorych
XR Xq13.1 Neuronalnie specyficzna reduk-cja ekspresji TAF1 (TATA-binding protein-associated factor 1 gene)
DYT4
Tzw. „szepcząca dystonia” (stwierdzona w jednej rodzinie austra-lijskiej)
128101 Dystonia szyjna i krtaniowa AD Nieznana Nieznany
DYT5
Dystonia z parkinsoni-zmem, z bardzo dobrą odpowiedzią na lewo-dopę (dystonia Segawy)
128230
191290
Dystonia z współistniejącym lub dołączającym się parkin-sonizmem; wahania dobowe nasilenia ruchów dystonicz-nych; spektakularna odpo-wiedź na lewodopę AD AR 14g22.1-14q22.2 11p15.5
Mutacje w genie kodującym cyklohydrolazę GTP I Mutacja w genie hydrolazy tyrozyny
DYT6
TD o początku w wieku młodzieńczym, dwie rodziny mennonickie
602629 Dystonia o początku ok. 18 roku życia. Zazwyczaj ogniskowa (szyjna) lub seg-mentalna. W przypadku pierw-szych objawów w kończynie – uogólnienie
AD 8p21-8p22 Nieznany
DYT7
Jedna rodzina niemiecka
602124 Dystonia ogniskowa o po-czątku w wieku dorosłym (szyjna, krtaniowa, kurcz powiek)
AD 18p Nieznany
DYT8
Napadowa (nieprowoko-wana ruchem) dyskinezja
118800 Napady dystonii/choreoate-tozy aktywowane przez stres, zmęczenie, alkohol i czekoladę. Zajęcie twarzy, żuchwy i języka (dyzartria, dysfagia). Napady od 30 min. do kilku godzin. Poprawa po klonazepa-mie i diazepaklonazepa-mie
Neurologia Dziecięca 1
DYT9
Napadowa choreo ate-toza. Napadowa ataksja i spastyczność
601042 Ataki prowokowane przez alko-hol, zmęczenie, emocje. Napad: dystonia kończyn górnych/dolnych, zaburze-nia równowagi, dyzartria, dwojenie, parestezje ust i kończyn. U części pacjentów spastyczny niedowłąd kończyn dolnych. Dobra odpowiedź na acetazolamid, fenytoinę
AD 1p21-p13.3 Nieznany
DYT10
Napadowa choreoatetoza prowokowana przez ruch
128200 Napady dystonii/choreoatetozy wywołane przez gwałtowny ruch. U niektórych chorych w dzieciństwie uogólnione drgawki. Schorzenie alleliczne w stosunku do rodzinnych
drgawek niemowlęcych
oraz drgawek niemowlęcych
i napadowej choreoatetozy.
Dobry efekt po lekach przeciw-padaczkowych AD 16p11.2-q12.1 Nieznany DYT11 Dystonia miokloniczna z dobrą odpowiedzią na alkohol 60414 159900 Gwałtowne, podobne do zrywań mioklonicznych ruchy połączone z dystonią o różnym nasileniu, poprawa po alkoholu
AD 7q21
(11q23)
W większości rodzin mutacje w genie dla ε sarkoglikanu Gen kodujący receptor D2
DYT12
Dystonia z parkinso-nizmem o szybkim początku
128235 Zróżnicowany wiek zachoro-wania i lokalizacja dystonii (najczęściej z zajęciem głowy i szyi). Tendencja do ustępo-wania objawów na przestrzeni lat
AD 19q Mutacja genu ATP1A3
DYT13
Obecna w trzech pokole-niach włoskiej rodziny
607671 Początkowo (ok. 15 roku życia.) dystonia głowy, szyi i kończyn górnych, stopniowe uogólnianie się (ok. 18 lat). Także przypadki skąpoob-jawowe. Brak odpowiedzi na lewodopę AD 1p36.32-p36.13 Nieznany DYT14 Dystonia reagująca na lewodopę 128230 7 pełnoobjawowych i trzech prawdopodobnych nosi-cieli w trzech pokoleniach. Narastanie objawów w ciągu dnia. Wyraźna poprawa po lewodopie AD 14q13 (poza genem GCH1) Nieznany DYT15 Dystonia miokloniczna
607488 12 osób w czterech pokole-niach kanadyjskiej rodziny. Dobrze reagująca na alkohol dystonia miokloniczna. Mioklo-nie kończyn górnych i mięśni osiowych
Za w�ęks��ść pr�ypadków p�erw���ych dys����� � wc�es-�ym p�c�ą�ku �dp�w�ada mu�acja DYT1. ����s�ałe �ypy dys����� wys�ępują ��ac���e r�ad��ej. Wys�ęp�wa��e ��ek�órych mu�acj� s�w�erd���� �ylk� w p�jedy�c�ych r�d���ach. Mu�acja DYT1 naj-c�ęśc�ej wys�ępuje wśród Żydów as�ke�a�yjsk�ch ��d 1/2000 d� 1/6000�. W ���ych grupach e���c��ych c�ęs��ść jej wys�ęp�wa��a jes� 5–10 ra�y ��żs�a [26]. Naj��ws�e bada��e Freder�ca � wsp. [27], w k�órym �ce��a�� c�ęs��ść mu�acj� DYT1 u ws�ys�k�ch �arejes�r�wa�ych ��w�r�dków ur�d���ych w la�ach 2004–2005 w Heraul� �p�łud���w�-wsch�d��a Fra�cja�, wyka�ał� jede� pr�ypadek ��s�c�els�wa w grup�e 12 000 bada�ych.
Dys����a DYT1 jes� sp�w�d�wa�a delecją �r�ech �ukle��y-dów �GAG� p�ł�ż��ych w p�ą�ym eks���e ge�u �l�kal���wa�eg� �a chr�m�s�m�e 9q32–34. Ge� �e� k�duje b�ałk� ��rsy�ę A. W wy��ku mu�acj� d�ch�d�� d� u�ra�y dwóch res�� glu�am���a-��wych �a C-k��cu �eg� b�ałka [28, 29]. Mu�acja DYT1 dzie-d��c�y s�ę w sp�sób au��s�mal�y d�m��ujący. �e�e�racja ge�u jes� ��epeł�a � wy��s� 30–40% [30–32]. Dys����a DYT1 ujaw��a s�ę �wykle pr�ed 24 r�k�em życ�a w �bręb�e jed�ej � k��c�y�. Nas�ęp��e ruchy dys����c��e s��p���w� u�gól��ają s�ę, �bej-mując p���s�ałe k��c�y�y �ra� �ułów lub/� s�yję. �p�radyc���e d�ch�d�� d� �ajęc�a m�ęś�� �war�y. ��erw���a l�kal��acja ruchów dys����c��ych w �bręb�e �uł�w�a, s�y�, gł�wy � �war�y u d��ec� wys�ępuje bard�� r�adk�. Taka l�kal��acja �bserw�wa�a jes� w pr�ypadkach � p�c�ą�ku w w�eku d�r�słym �p� 26 r�ku życ�a�. Dys����a �gra��c�a s�ę wówc�as d� f�rm �g��sk�wych bądź seg-me��al�ych [33, 34].
Według wy�yc��ych �ressma� � wsp. [33, 34] wyk��ywa-��e bada� ge�e�yc��ych �aleca�e jes� u: pacje��ów � dys����ą � wc�es�ym �p���żej 26 r�ku życ�a� p�c�ą�ku �ra� u pacje��ów � dys����ą � póź��ejs�ym �p�wyżej 26 r�ku życ�a� p�c�ą�ku, p�s�a-dających krew�ych � dys����ą � wc�es�ym p�c�ą�ku. �ada��a włas�e [35] p��w�erd��ły, �ż rek�me�dacje �e m�gą być s��s�-wa�e d� wył���e��a ka�dyda�ów d� bada� ge�e�yc��ych w k�e-ru�ku mu�acj� DYT1 w p�pulacj� p�lsk�ej.
Zasługującą �a s�c�egól�e wyróż��e��e �e w�ględu �a m�żl�-w�ść pr�wad�e��a sku�ec��ej �erap�� jes� dys����a � d�brą �dp�-w�ed��ą �a lew�d�pę �DYT 5, ch�r�ba �egawy, Dopa-Responsive
Dystonia – DRD�. Jej wys�ęp�wa��e s�acuje s�ę �a 0,5/1 ml�
[36]. Za �ę p�s�ać dys����� �dp�w�ed��al�e są dw�e mu�acje pr�-wad�ące d� �abur�e� w sy��e��e d�pam��y. ��erws�a �DYT5a� d��yc�y ge�u �l�kal���wa�eg� �a chr�m�s�m�e 14q, k�dująceg� e��ym GT� cykl�hydr�la�ę I b��rącą ud��ał w b��sy��e��e �e�ra-hydr�b��p�ery�y – k�fak��ra hydr�ksyla�y �yr��y�y b��rącej ud��ał w reakcj� sy��e�y d��ksyfe�yl�ala���y �DO�A�. Mu�acja �a d��ed��c�y s�ę w sp�sób au��s�mal�y d�m��ujący. �e�e�ra-cja ge�u wy��s� 30–40% [37]. Druga mu�a�e�e�ra-cja �DYT5b� – ge�u hydr�ksla�y �yr��y��wej – �l�kal���wa�a jes� �a chr�m�s�m�e 11p � d��ed��c�y s�ę w sp�sób au��s�mal�y recesyw�y [38].
DYT5 ujaw��a s�ę �ajc�ęśc�ej m�ęd�y 4 a 8 r�k�em życ�a, ale p�erws�e �bjawy m�gą wys�ąp�ć w każdym w�eku. ��erw-s�e ruchy dys����c��e p�jaw�ają s�ę �ajc�ęśc�ej w �bręb�e k��-c�y�y d�l�ej, p�w�dując �abur�e��a ch�du. Nas�ęp��e dys����a s�er�y s�ę �a �ułów, póź��ej �bejmuje k��c�y�y gór�e � s�yję. D� ruchów dys����c��ych m�gą d�łąc�yć s�ę �bjawy �esp�łu park��s���wsk�eg� �drże��e p�s�ural�e, s��yw��ść, bradyk��e-�ja�. DYT5 r�adk� – �wykle w w�eku d�r�słym – ma��fes�uje s�ę �a p�c�ą�ku �bjawam� �esp�łu park��s���wsk�eg�. Z�am�e��e jes� �aras�a��e dys����� w c�ągu d��a � �m��ejs�a��e s�ę jej
�as�le-��a p� wyp�c�y�ku. U c�ęśc� pacje��ów s�w�erd�a s�ę asyme�r�ę �druchów śc�ęg��s�ych � �bjaw �ab��sk�eg� [39, 40].
U he�er��yg�� �GCH1� s�w�erd�a s�ę ��sk�e p����my kwasu h�m�wa��l���weg� � 5-hydr�ksy�c��weg� w pły��e mó�g�w�-rd�e���wym, �a��m�as� u h�m��yg�� �GCH1� ��epraw�dł�wy wy��k �es�u �bc�ąże��a fe�ylala���ą �100 mg/kg, s��su�ek fe�y-lala���a/�yr��y�a > 7,5 p� 4 g�d���ach� [41]. Tes�y ge�e�yc��e u ch�rych � p�dejr�e��em dys����� �egawy ��e są wyk��ywa�e ru�y��w�. W prak�yce kl���c��ej DYT5 r��p���aje s�ę �ajc�ęśc�ej �a p�ds�aw�e bard�� d�brej �dp�w�ed�� �a małe dawk� lew�d�py �50–400 mg/d�bę� �ryc. 1�. Efek� �erapeu�yc��y jes� s�ały, ��e�a-leż��e �d c�asu �rwa��a ch�r�by � w�eku, w k�órym r��p�c�ę�� lec�e��e �sku�ec���ść lew�d�py ��e �m��ejs�a s�ę � c�asem�. U pacje��ów � DYT 5 lec���ych lew�d�pą r�adk� wys�ępują dysk�-�e�y: łag�d�e s�w�erd�a s�ę jedy��e u 20% pacje��ów � us�ępują p� redukcj� dawk� [40].
����eważ �bra� kl���c��y dys����� DYT5 wyka�uje w�ele p�d�b�e�s�w d� ���ych dys����� p�erw���ych, �� w każdym pr�ypadku dys����� � p�c�ą�ku w w�eku d��ec�ęcym lub dys��-��� u�góldys��-����ej �ależy p�djąć próbę lec�e��a lew�d�pą. Uważa s�ę, że dawk�wa��em p��walającym �a właśc�wą �ce�ę reakcj� jes� p�dawa��e u d�r�słych 100–400 mg lew�d�py � ��h�b���rem �bw�d�wej dekarb�ksyla�y pr�e� c� �ajm��ej 8 �yg�d��. Na��-m�as� u małych d��ec� dawka �a p�w���a wy��s�ć 1 mg/kg [40].
Według klasyf�kacj� �par�ej �a e���pa��ge�e��e k�lej�ą grupę dys����� s�a��w�ą dys����e w�ór�e ��bjaw�we�. Obejmuje ��a dys����e: �aby�e – wyw�ła�e pr�e� c�y���k� śr�d�w�sk�we, wys�ępujące w pr�eb�egu ch�rób �eur��wyr�d��e���wych, a �akże wg ��ek�órych klasyf�kacj� �esp�ły dys����a plus �m.��. DYT 5, DYT11, DYT15� [2]. Ruchy dys����c��e wyka�ują róż�e �as�le��e � l�kal��ację. U c�ęśc� pacje��ów m�gą być ��e�bec�e. C�ęs�� współ�s���eją ���e �bjawy �eur�l�g�c��e, �włas�c�a p��ap�ram�d�we. Na��m�as� bada��a d�ag��s�yc��e wska�ują �a �m�a�y s�ruk�ural�e lub/� �abur�e��a me�ab�l�c��e jak� pr�y-c�y�ę ruchów dys����c��ych.
W pr�ypadku ��ek�órych ch�rób �eur��wyr�d��e���wych m�gących ma��fes��wać s�ę rucham� dys����c��ym� ud�kume�-��wa�� p�dł�że ge�e�yc���e, a w ��ek�órych � ��ch ��a�y jes� pr�duk� �mu��wa�eg� ge�u. D� �ej grupy �ależą m.��. ch�r�ba W�ls��a, ga�gl���yd��y GM1 � GM2, leuk�dys�r�f�a m���-chr�ma�yc��a, a�aksja-�eleag�ek�a�ja, ch�r�ba Hu����g���a, h�m�cys�e��ur�a, ch�r�ba M�chad�-J�sepha ��CA3�, �espół Lecha-Nyha�a � ���e. Na��m�as� d� ch�rób, dla k�órych dysp�-�ujemy markerem chem�c��ym �ale ��e��a�y jes� defek� e��y-ma�yc��y�, �ależą: �eur�aka���cy���a, ch�r�ba Har��upów c�y d��ed��c��y �bus�r���y �a��k �erwów w�r�k�wych � dys����ą. Na��m�as� w pr�ypadku d��ed��c��ej parapleg�� spas�yc��ej � dys����ą c�y �a��ku rd�e���w�-móżdżk�weg� ��e dysp��ujemy żad�ym e��yma�yc��ym a�� chem�c��ym markerem ch�r�by [13].
W pr�ypadku �wyr�d��e��a �śr�dk�weg� układu �erw�weg� � �dkłada��em s�ę żela�a w mó�gu �ypu p�erws�eg� ��eur�dege-�eracja �w�ą�a�a � k��a�ą pa����e��wą – �KAN, daw��ej ch�-r�ba Hallerv�rde�a-�pa��a� wys�ąp�e��e �yp�wych eleme��ów �bra�u kl���c��eg� � rad��l�g�c��eg� c�ęs�� jes� wys�arc�ające d� p�s�aw�e��a r��p���a��a �ej ch�r�by. Zwyr�d��e��e �śr�dk�-weg� układu �erw��śr�dk�-weg� � �dkłada��em s�ę żela�a w mó�gu �ypu p�erws�eg� ujaw��a s�ę �ajc�ęśc�ej w d��ec��s�w�e �m�ęd�y 5 a 10 r�k�em życ�a� lub w �kres�e d�jr�ewa��a �m�ed�y 10 a 18 r�k�em
Neurologia Dziecięca 16
życ�a�, ale ��a�e są rów��eż pr�ypadk� wc�eś��ejs�eg� �w p�erw-s�ym r�ku życ�a� � póź��ejs�eg� �p�s�ać d�r�słych� wys�ąp�e��a ch�r�by. Kl���c���e ma��fes�uje s�ę ��a �abur�e��am� ch�du �s��yw��ść ch�du, ��ed�włady dys�al�ych �dc��ków k��c�y�, s��pa k��sk�s�p��awa, chód �a palcach�, charak�erys�yc��ym grymasem �war�y � uśm�echem sard���c��ym �ra� skurc�em m�ęś�� s�er�k�ch s�y�. W�m�ż��e �ap�ęc�e m�ęś�� u�erw�a�ych pr�e� �erwy c�as�k�we � m�ęś�� s�y� p�w�duje �abur�e��a m�wy �dy�ar�r�a, a�ar�r�a� �ra� �rud��śc� p�dc�as jed�e��a �żuc�a, gry-��e��a, p�łyka��a p�karmów�. Dys����a �ra� ���e ruchy m�m�-w�l�e są c�ęs�ym eleme��em �bra�u kl���c��eg�. Wys�ępujące u c�ęśc� pacje��ów �wyr�d��e��e barw��k�we s�a�kówk� lub/� �a��k �erwów w�r�k�wych jes� pr�yc�y�ą �abur�e� w�d�e��a. R��wój ���elek�ual�y jes� �wykle �akłóc��y, s�w�erd�a s�ę róż�e f�rmy �abur�e� �ach�wa��a. �ada��em MRI mó�gu w �bra�ach T2 �ależ�ych s�w�erd�a s�ę �m��ejs���ą ���e�syw��ść syg�ału w gałce bladej ���c���ej s�refą h�per���e�syw�ą �ryc. 2�. Obra� �e� jes� �a�ywa�y �bjawem �ygrys�eg� �ka �a�g. eye of tiger sign� [42, 43].
Wśród dys����� wyw�ła�ych pr�e� c�y���k� śr�d�w�sk�we wyróż��a s�ę pr�ypadk� � e���l�g�� p�ura��wej, �ac�y���wej, �apal�ej, p�lek�wej, ��ksyc��ej. M�żl�we jes� rów��eż p�jaw�e-��e s�ę ruchów dys����c��ych w pr�eb�egu gu�ów mó�gu � pr�-cesów dem�el����acyj�ych. D���es�e��a ka�u�s�yc��e wska�ują rów��eż �a wys�ęp�wa��e u d��ec� dys����� psych�ge��ej [13].
Jed�ą � �ajc�ęśc�ej r��p���awa�ych u d��ec� jes� dys����a ujaw��ająca s�ę w pr�eb�egu mó�g�weg� p�raże��a d��ec�ęceg� �a�g. cerebral palsy – C��. Ruchy dys����c��e, a�e���yc��e �ra� ch�re�a�e���yc��e są eleme��em �bra�u kl���c��eg� p�s�ac� p��ap�ram�d�wej �10–20% ws�ys�k�ch pr�ypadków C��, k�óra w w�ęks��śc� jes� �as�ęps�wem ��w�r�dk�wej h�perb�l�rub��em�� �ker��c�erus� lub c�ężk�eg� ��ed��le��e��a [44].
Ryc. 2. Neurodegeneracja związana z kinazą pantotenową (PKAN). MRI mózgu: objaw tygrysiego oka (dzięki uprzejmości J. Sławka) Ryc. 1. 28-letnia pacjentka z dystonią Segawy (DYT5). Dystoniczne ustawienie lewej ręki (1a, 1b) przed rozpoczęciem leczenia i prawidłowe ułożenie (1c, 1d) po włączeniu lewodopy
1a
1b
1c
Dys����a jak� ���l�wa�y �bjaw C� s�a��w� wy�wa��e d�ag-��s�yc��e � wymaga d�ag��s�yk� róż��c�wej pr�ede ws�ys�k�m � p�s�ac�am� p�erw���ym�. Za mó�g�wym p�raże��em d��ec�ę-cym pr�emaw�a ujaw��e��e s�ę ruchów dys����c��ych �k�ł� p�erws�eg� r�ku życ�a Wc�eś��ej d��ec� są w���k�e. R��w�jają s�ę w�l��ej. Dys����� m�gą ��war�ys�yć ���e ruchy m�m�w�l�e. M�żl�we jes� rów��eż współ�s���e��e �bjawów p�ram�d�wych lub/� móżdżk�wych �m�es�a�a p�s�ać mó�g�weg� p�raże��a
d��ec�ęceg��. C�ęs�� s�w�erd�a s�ę ��epraw�dł�wy r��wój umy-sł�wy. Obra� kl���c��y dys����� wys�ępujących w pr�eb�egu C� jes� s�ały – ��e �bserwuje s�ę pr�gresj� �bjawów [45].
E���l�g�ę p�erw���ą sugeruje póź��ejs�e ujaw��e��e s�ę ruchów dys����c��ych �ra� �m�e���ść �bra�u kl���c��eg�. R��wój ���elek�ual�y pacje��ów �wykle jes� praw�dł�wy. R�adk� współ�s���eją ���e �bjawy �eur�l�g�c��e. U c�ęśc� pacje��ów wyw�ad wska�uje �a r�d����e wys�ęp�wa��e dys����� [46, 47].
pIŚMIENNICTWO
1. Jankovic J., Fahn S.: Dystonic disorders. [w:] Parkinson�s Disease and[w:] Parkinson�s Disease and Movement Disorders. Red. Jankovic J., Tolosa E., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2002, 331.
2. Fahn S., Bressman S.B., Marsden C.D.: Classification of dystonia. Adv. Neurol., 1999:78, 1.
3. Lobbezoo F., Thu Thon M., Remillard G. et al.:, Relationship between sleep, neck muscle activity, and pain in cervical dystonia. Can. J. Neurol. Sci., 1996:23, 285.
4. Deuschl G., Heinen F., Guschlbauer B. et al.: Hand tremor in patients with spasmodic torticollis. Mov. Disord., 1997:12, 547.
5. Chan J., Brin M. F., Fahn S.: Idipathic cervical dystonia: clinical characteri-stic. Mov. Disord.,1991:6, 119.
6. Greene P. E., Bressman S. B.: Exteroceptive and interoceptive stimuli in dystonia. Mov. Disord., 1998:13, 549.
7. Fahn S.: The varied clinical expressions of dystonia. Neurol. Clin., 1984:2, 541.
8. Wu L.J., Jankovic J.: Runner’s dystonia. J. Neurol. Sci., 2006:251, 73. 9. Albanese A.: The clinical expression of primary dystonia. J. Neurol.,
2003:250, 1145.
10. Manji H., Howard R.S., Miller D.H. et al.: Status dystonicus: the syndrome and its management. Brain, 1998:121, 243.
11. Friedman J., Standaert D.G.: Dystonia and its disorders. Neurol. Clin., 2001:19, 681.
12. Defazio G.: Epidemiology of primary and secondary dystonia. [w:] Hand-book of dystonia. Red. Stacy M.A., Informa Healthcare, New York 2007, 11.
13. Brin M.F., Comella C.L.: Pathopysiology of Dystonia. [w:] Dystonia: Eti-ology, Clinical Features, and Treatment. Red. Brin M.F., Comella C.L., Jankovic J., Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 2004, 5. 14. Bressman S.B., de Leon D., Kramer P.L. et al.: Dystonia in Ashkenazi Jews:
clinical characterization of founder mutation. Ann. Neurol., 1994:36, 771. 15. Marsden C.D., Fahn S.: Dystonia 3. Summary and conclusions. Adv.Summary and conclusions. Adv.
Neurol., 1998:78, 359.., 1998:78, 359., 1998:78, 359.
16. Fernandez-Alvarez E.: Transient movement disorders in children. J. Neurol.,Fernandez-Alvarez E.: Transient movement disorders in children. J. Neurol.,.: Transient movement disorders in children. J. Neurol.,.,, 1998:245, 1.
17. Willemse J.: Benign idiopathic dystonia with onset in the first year of life. Dev. Med. Child Neurol., 1986:28, 355.., 1986:28, 355., 1986:28, 355.
18. Angelini L., Rumi V., Lamperti E. et al.: Transient paroxysmal dystonia inRumi V., Lamperti E. et al.: Transient paroxysmal dystonia in., Lamperti E. et al.: Transient paroxysmal dystonia inLamperti E. et al.: Transient paroxysmal dystonia in. et al.: Transient paroxysmal dystonia in infancy. Neuropediatrics, 1988:19, 171.
19. Mira E., Piacentino G., Lanzi G. et al.: Benign paroxysmal vertigo in Mira E., Piacentino G., Lanzi G. et al.: Benign paroxysmal vertigo inMira E., Piacentino G., Lanzi G. et al.: Benign paroxysmal vertigo in childhood: a migraine equivalent. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec., 1984:46, 97.
20. Giffin N.J., Benton S., Goadsby P.J.: Benign paroxysmal torticollis of infancy: four new cases and linkage to CACNA1A mutation. Dev. Med.Dev. Med. Child Neurol., 2002:44, 490., 2002:44, 490.
21. Kimura S., Nezu A.: Electromyographic study in an infant with benign par-oxysmal torticollis. Pediatr. Neurol., 1998:19, 236.., 1998:19, 236., 1998:19, 236.
22. Dooley J.M., Furey S., Gordon K.E. et al.: Fever-induced dystonia. Pediatr. Neurol., 2003:28, 149.., 2003:28, 149., 2003:28, 149.
23. Bressman S.B., Tagliati M., Klein C.: Genetics of dystonia. [w:] Dystonia: Etiology, Clinical Features, and Treatment. Red. Brin M.F., Comella C.L., Jankovic J., Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2004, 11. 24. Makino S., Kaji R., Ando S. et al.: Reduced Neuron-Specific Expression of
the TAF1 Gene Is Associated with X-Linked Dystonia-Parkinsonism. Am. J. Hum. Genet., 2007:80: 393.
25. Kabakci K., Isbruch K., Schilling K. et al.: Genetic heterogeneity in rapid. et al.: Genetic heterogeneity in rapid et al.: Genetic heterogeneity in rapid onset dystonia-parkinsonism: description of a new family. J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry, 2005:76, 860.
26. Zilber N., Korczyn A.D., Kahana E. et al.: Inheritance of idiopathic torsion dystonia among Jews. J. Med. Genet., 1984:21, 13.
27. Frederic M., Lucarz E., Monino C. et al.: First determination of the inci-dence of the unique TOR1A gene mutation, c.907delGAG, in a Mediter-ranean population. Mov. Disord., 2007:22, 884. Mov. Disord., 2007:22, 884. 2007:22, 884.
28. Ozelius L.J., Kramer P., Moskowitz C.B. et al.: Human gene for torsion dys-tonia located on chromosome 9q32-34. Neuron, 1989:2, 1427. 29. Ozelius L.J., Hewett J.W., Page C.E. et al.: The early-onset torsion
dysto-nia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein. Nature Genet., 1997:17, 40.
30. Pauls D.L., Korczyn A.D.: Complex segregation analysis of idiopathic tor-sion dystonia in Ashkenazi Jews suggests autosomal dominant inheri-tance. Neurol., 1990: 40, 1107.
31. Kramer P.L., de Leon D., Ozelius L. et al.: Dystonia gene in Ashkenazi Jewish population is located on chromosome 9q32-34. Ann. Neurol., 1990:27, 114.
32. Kostic V.S., Svetel M., Kabakci K. et al.: Intrafamilial phenotypic and genetic heterogeneity of dystonia. J. Neurol. Sci., 2006:250, 92. J. Neurol. Sci., 2006:250, 92., 2006:250, 92. 33. Bressman S.B., Sabatti C., Raymond D. et al.: The DYT1 phenotype andBressman S.B., Sabatti C., Raymond D. et al.: The DYT1 phenotype and., Sabatti C., Raymond D. et al.: The DYT1 phenotype andSabatti C., Raymond D. et al.: The DYT1 phenotype and., Raymond D. et al.: The DYT1 phenotype andRaymond D. et al.: The DYT1 phenotype and. et al.: The DYT1 phenotype and
guidelines for diagnostic testing. Neurol., 2000:54, 1746.
34. Bressman S.B., Raymond D., Wendt K. et al.: Diagnostic criteria for dysto-nia in DYT1 families. Neurol., 2002:59, 1780.
35. Gajos A., Piaskowski S., Sławek J. et al.: Phenotype of the DYT1 mutation in the TOR1A gene in a Polish population of patients with dystonia. A pre-liminary report. Neurol. Nchir. Pol. 2007; 41, 6:487-494
36. Nygaard T.G., Marsden C.D., Fahn S.: Dopa-responsive dystonia: long-term treatment response and prognosis. Neurology, 1991:41, 174.Neurology, 1991:41, 174.
37. Ichinose H., Ohye T., Segawa M. et al.: GTP cyclohydrolase I gene in hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation. Neurosci. Lett., 1995:196, 5.., 1995:196, 5., 1995:196, 5.
38. L�decke B., Knappskog P.M., Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-L�decke B., Knappskog P.M., Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-., Knappskog P.M., Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-Knappskog P.M., Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-., Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-Clayton P.T. et al.: Recessively inherited L-. et al.: Recessively inherited L-DOPA-responsive parkinsonism in infancy caused by a point mutation (L205P) in the tyrosine hydroxylase gene. Hum. Mol. Genet., 1996:5,., 1996:5,, 1996:5, 1023.
39. Segawa M., Hosaka A., Miyagawa F. et al.: Hereditary progressive dysto-nia with marked diurnal fluctuation. Adv. Neurol., 1976:14, 215.., 1976:14, 215., 1976:14, 215. 40. Bandmann O., Valente E.M., Holmans P. et al.: Dopa-responsive dystonia: a
clinical and molecular genetic study. Ann. Neurol., 1998:44, 649.., 1998:44, 649., 1998:44, 649. 41. Saunders-Pullman R., Blau N., Hyland K. et al.: Phenylalanine loading as
a diagnostic test for DRD: interpreting the utility of the test. Mol. Genet. Metab., 2004:83, 207.., 2004:83, 207., 2004:83, 207.
Neurologia Dziecięca 1
42. Swaiman KF.: Hallervorden-Spatz syndrome. Pediatr. Neurol., 2001:25, 102. 43. Hayflick S.J., Westaway S.K., Levinson B. et al.: Genetic, clinical, and radiographic delineation of Hallervorden-Spatz syndrome. N. Engl. J. Med., N. Engl. J. Med.,N. Engl. J. Med.,.,, 2003:348, 33.
44. Filloux F.M.: Neuropathophysiology of movement disorders in cerebral palsy. J. Child Neurol., 1996:11, Suppl. 1, 5.., 1996:11, Suppl. 1, 5. 1996:11, Suppl. 1, 5.
45. Mackay M.T., Weiss S.K., Adams-Webber T. et al.: Practice parameter: medical treatment of infantile spasms: report of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology, 2004:62, 1668. 46. Fahn S., Bressman S.B., Marsden C.D.: Classification of dystonia. Adv.
Neurol., 1998:78, 1.
47. Friedman J., Standaert D.G.: Dystonia and its disorders. Neurol. Clin., 200:19, 681.
Adres do korespondencji:
Oddział Kliniczny Chorób Układu Pozapiramidowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi III Szpital Miejski im. dr. K. Jonchera w Łodzi, ul. Milionowa 14, 93-113 Łódź agata-gajos@wp.pl