dr n. med. Inga Chlewicka, dr n. med. Jacek Lewandowski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Tradycyjnie już w dziale „Zagadki elektrokardiograficzne” przypominamy elektrokardiogramy i opisy z poprzedniego wydania „Kardiologii w Praktyce”. Prezentujemy również ich omówienie.
PrZyKład 1.
Prezentowany elektrokardiogram należy do chorej z uczuciem kołatania serca i jego przyspieszonej czyn-ności. Chora negowała bóle w klatce piersiowej i uczucie duszności. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono także objawów niewydolności serca. W przeszłości miała rów-nież kołatania serca, ale nigdy nie udało się ich zareje-strować w EKG. Co zatem przedstawia obecny zapis? Co należy różnicować?
Omówienie
W prezentowanym elektrokardiogramie, z przesu-wem papieru 50 mm/s, częstość rytmu komór wynosi ok. 115/min. Załamki P nie są dobrze widoczne – być może są ukryte w załamkach T. W odprowadzeniu V1 widoczny jest załamek przed zespołem QRS. Czy to po-czątek drugiego załamka P, czy może mamy do czynienia z niepełnym RBBB i zespołem rR? W różnicowaniu na-leży brać pod uwagę kilka wariantów rozpoznania: •
przyspieszony rytm zatokowy z blokiem przedsion-kowo-komorowym I stopnia
• trzepotanie przedsionków z przewodzeniem 2 : 1 • czynny rytm węzłowy.
W ustaleniu rozpoznania mógłby pomóc zapis z elek-trody przełykowej uwidaczniający załamek P. Ponadto widoczne są cechy niedokrwienia w postaci obniżenia odcinka ST nad ścianą dolną i boczną.
Vol. 9/Nr 1(31)/2015
PrZyKład 2.
Kolejny elektrokardiogram to fragment zapisu holterow-skiego. Właściciel badania to 34-letni chory z niewielką dusznością. Tym razem nie podamy jednak charakte-rystyki pacjenta, aby niczego nie sugerować. Co należy wziąć pod uwagę, widząc taki zapis?
Omówienie
Fragment zapisu holterowskiego uwidacznia znaczną zmienność zespołów QRS, tzw. alternans QRS. Najczęst-szą przyczyną takiej nieprawidłowości jest obecność
pły-PrZyKład 3.
Ostatni zapis to fragment elektrokardiogramu wykona-ny przed próbą wysiłkową u chorego z dużą męczliwo-ścią i nietypowymi bólami w klatce piersiowej. W zapisie zwracają uwagę pewne nieprawidłowości. Na czym one polegają i jak je interpretować?
nu w worku osierdziowym. I tak też było w omawianym przypadku.
Omówienie
Tym razem również nieprawidłowości zapisu EKG nie dotyczą rytmu serca – jest to rytm zatokowy z prawidło-wym przewodzeniem przedsionkowo-komoroprawidło-wym. Pa-tologiczny prawogram i nRBBB świadczą o przeciążeniu prawej komory, a dwufazowy załamek P z głębszą fazą ujemną to cechy P mitrale. Badanie ECHO serca po-twierdziło u pacjenta stenozę mitralną.
PrZyPadeK 1.
Pierwszy chory to 54-letni mężczyzna palący tytoń od wielu lat, który został skierowany do kliniki z powo-du typowych dolegliwości dławicowych. Spoczynkowy elektrokardiogram chorego był kilkukrotnie prawidło-wy. Nie zanotowano ani razu zmian niedokrwiennych ani zaburzeń rytmu. Prawidłowe było również badanie
Poniżej prezentujemy kolejne zapisy elektrokardiograficzne.
echokardiograficzne. Postąpiono zatem klasycznie, wy-konując badanie wysiłkowe. Nie stanowi ono oczywiście zagadki. Rozpoznanie jest jedno. Przedstawiony wynik może jednak posłużyć za przykład krótkiego i dydak-tycznego opisu nieprawidłowości elektrokardiograficz-nych w czasie obciążenia.
Vol. 9/Nr 1(31)/2015 PrZyPadeK 2.
Badanie u drugiego chorego jest nieco bardziej enigma-tyczne. U tego 63-letniego mężczyzny również wystę-powały dolegliwości dławicowe. Ponieważ także u niego wcześniejsza diagnostyka w kierunku choroby wieńcowej
była negatywna, wykonano elektrokardiogram podczas obciążenia wysiłkiem. Chory nie zgłaszał dolegliwości bólowych w klatce piersiowej podczas wysiłku. Nato-miast w elektrokardiogramie stwierdzono zmiany. Jak je zinterpretować i co powinno za tą interpretacją iść?
PrZyPadeK 3.
U trzeciego z prezentowanych chorych wykonano ba-danie holterowskie z powodu uczucia kołatania serca. Chory w wieku 30 lat został przyjęty z powodu dolegli-wości grypowych z wysoką gorączką. Grypa często bywa
lekceważona. Wielu późniejszych hospitalizowanych, nawet lekarzy, znajduje powód, by mimo choroby praco-wać. Niestety, może się to skończyć groźnymi powikła-niami. Co przedstawia poniższy zapis?
Vol. 9/Nr 1(31)/2015
Prosimy o odpowiedzi, a pierwszym trzem osobom, któ-re prawidłowo odpowiedzą na pytania, jak zwykle
wy-ślemy nagrody pocztą. Odpowiedzi proszę przesyłać na adres: j_lewandowski@yahoo.com.
