profil pacjenta leczonego skutecznie
preparatem trójskładnikowym
– okiem hipertensjologa
Profile of the patient effectively treated with fixed-dose, triple-combination ternary
preparation – hypertensiologist’s point of view
prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
“Copyright by Medical Education”
WPROWADZENIE
Z badania NATPOL 2011 wiadomo, że tylko 26% doro-słych Polaków osiąga docelowe wartości ciśnienia tęt-niczego. Niewątpliwie na złą jego kontrolę mają wpływ: brak współpracy ze strony pacjentów, skomplikowane schematy leczenia, zbyt rzadkie sięganie po preparaty złożone.
W leczeniu skojarzonym preferowane są preparaty łą-czące leki w formie jednej tabletki, ponieważ pozwala to uprościć schemat dawkowania i poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Dodatkowo w postaci złożonej z reguły są dostępne leki długo działające, zapewniające całodobową kontrolę ciśnienia, również w godzinach nocnych, i dzięki temu zapobiegające jego wzrostowi nad ranem. Obniżenie ciśnienia tętniczego we wczesnych go-dzinach porannych, kiedy dochodzi do największej liczby epizodów sercowo-naczyniowych, może się przyczynić do lepszego zapobiegania powikłaniom nadciśnienia. Ponadto ryzyko hipotonii podczas stosowania leków długo działających jest zmniejszone dzięki łagodnemu początkowi działania. Preparaty złożone o długim czasie półtrwania pozwalają również na skuteczniejsze zapobie-ganie wzrostowi ciśnienia tętniczego w przypadku pomi-nięcia jednej dawki leku, co często zdarza się chorym na nadciśnienie tętnicze.
OPIS PRZYPADKU
Chory, lat 54, zawodowy kierowca, zgłosił się do poradni hipertensjologicznej ze skierowaniem od lekarza rodzin-nego z powodu wysokich wartości ciśnienia z towarzy-szącymi bólami głowy mimo systematycznego leczenia hipotensyjnego.
W wywiadzie: nadciśnienie tętnicze od 5 lat. Początkowo chory przyjmował walsartan w dawce 80 mg, następnie zwiększono ją do 160 mg. 6 miesięcy temu z powodu bra-ku sbra-kuteczności monoterapii lekarz rodzinny wprowa-dził preparat złożony walsartan + hydrochlorotiazyd 160 mg + 25 mg. Pomimo zmiany terapii nie uzyskano zawalającej kontroli ciśnienia tętniczego. W pomiarach do-mowych z ostatniego tygodnia wynosiło ono średnio od 140/90 mmHg do 155/100 mmHg. Chory zaobserwował, że najwyższe wartości występują w godzinach poran-nych, przed przyjęciem leku. Poza lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze do tej pory nie przyjmował żadnych in-nych na stałe. Pali 20 papierosów dziennie od 30 lat, alko-hol pije okazjonalnie. W wywiadzie rodzinnym zarówno u ojca, jak i u matki chorego występowało nadciśnienie tętnicze. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy otyłości brzusznej (BMI: 31,6 kg/m2, obwód pasa: 107
cm). Ciśnienie w pomiarze gabinetowym wynosiło śred-nio 162/98 mmHg. Poza tym nie stwierdzono istotnych
odchyleń od stanu prawidłowego. Chory wydolny krąże-niowo i oddechowo. Czynność serca miarowa – 72/min. Brzuch miękki, niebolesny. Obrzęków obwodowych nie stwierdzono.
Zgodnie z wytycznymi PTNT z 2015 r. zaplanowa-no podstawowe badania biochemiczne, EKG, badanie echokardiograficzne serca oraz 24-godzinny pomiar ci-śnienia tętniczego (ABPM, ambulatory long-term blood
pressure monitoring). Wyniki badań przedstawiono na
rycinach 1 i 2.
Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonej diagno-styki biochemicznej i obrazowej, a także ABMP rozpo-znano: nadciśnienie tętnicze drugiego stopnia powikłane przerostem lewej komory u osoby z zespołem metabo-licznym (otyłość brzuszna, nadciśnienie tętnicze, dysli-pidemia, nieprawidłowa glikemia na czczo). Przeprowa-dzono stratyfikację ryzyka chorego (ryc. 3) i oceniono, że globalne ryzyko sercowo-naczyniowe jest wysokie. Na podstawie algorytmu postępowania przedstawione-go w wytycznych PTNT z 2015 r. (ryc. 4 i 5)
zdecydowa-Badania laboratoryjne:
• morfologia: Leu: 5,44 tys./µl; Ery: 5,0 mln/µl; Hb: 14,7 g/dl;
Ht: 42,6; MCV: 85,2 fl; MCH: 29,4 pg; MCHC: 34,5 g/dl; PLT: 218 tys./l • jonogram: Na: 142 mmol/l; K: 4,20 mmol/l
• kreatynina: 0,65 mg/dl, eGFR > 60 ml/min, kwas moczowy: 6,2 mg/dl • AST: 33 U/l, ALT: 25 U/l
• OGTT: glukoza 0’: 106 mg/dl; glukoza120’: 120 mg/dl • lipidogram: cholesterol całkowity:
212 mg/dl, LDL: 141 mg/dl, HDL: 54 mg/dl, TG: 178 mg/dl • badanie ogólne moczu:
c. wł.; 1,020; pH 5; kolor: bursztynowy; cukier neg.; białko neg.; ketony neg.;
urobilinogen norm.; osad moczu: nabł. płaskie: poj. wpw.; leu poj. wpw.
• mikroalbuminuria: < 30 mg/24 h.
Badania dodatkowe:
• EKG: rytm zatokowy miarowy o częstości 75/min. Lewogram.
• ECHO serca: cechy przerostu mięśnia lewej komory • TSH: 0,782 uIU/ml (0,27–4,2)
• kortyzol: 12,26 µg/dl; w krótkim teście hamowania z deksametazo-nem: 0,401 µg/dl
• ocena dna oka: angiopatia nadciśnieniowa II stopnia.
• w ciągu doby śr. BP = 144/89 mmHg • w ciągu dnia śr. BP = 146/92 mmHg • w ciągu nocy śr. BP = 135/85 mmHg Ciśnienie k rwi (mmHg) 280 240 200 160 120 80 40
Rycina 1. Diagnostyka biochemiczna i obrazowa. Rycina 2. Wyjściowe ABPM chorego.
Sytuacja kliniczna Wartość BP (mmHg) Wysokie prawidłowe BP 130–139/85–89 Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia 140–159/90–99 Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia 160–179/100–109 Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ≥ 180/110
Brak czynników ryzyka Przeciętne* Niskie Umiarkowane Wysokie 1–2 czynniki ryzyka Niskie Umiarkowane Umiarkowane Wysokie ≥ 3 czynniki ryzyka Umiarkowane Umiarkowane Wysokie Wysokie Powikłania narządowe, cukrzyca, PChN 3 Wysokie Wysokie Wysokie Bardzo wysokie Jawna choroba układu
sercowo-naczynio-wego, PChN ≥ 4 Bardzo wysokie Bardzo wysokie Bardzo wysokie Bardzo wysokie
no o zmianie dotychczasowego leczenia hipotensyjnego na preparat: peryndoprylu z indapamidem oraz amlody-pinę, a docelowo – na połączenie trójlekowe w prepara-cie złożonym. Zalecono pacjentowi przyjmowanie rano o stałej porze 1 tabletki Triplixamu w dawce 10 mg + 2,5 mg + 5 mg. Ponadto zalecono leczenie pozahipo-tensyjne rosuwastatyną w dawce 10 mg oraz włączono chorego do niefarmakologicznego programu leczenia otyłości (porady dietetyka, fizykoterapia oraz aktywność fizyczna). Po 3 miesiącach postępowania uzyskano
re-Wybierz między Nadciśnienie łagodne
Obniżenie BP o < 20/10 mmHg Nadciśnienie umiarkowane i ciężkie Obniżenie BP o > 20/10 mmHg
Jeden lek
(z grupy podstawowej) (preferowane preparaty złożone)Kombinacja 2 leków
BP nadal wysokie
BP nadal wysokie
Ten sam lek
w pełnej dawce Zmień lek na inny Ta sama kombinacja w pełnych dawkach trzeci lekDodaj
Kombinacja 2–3 leków
w pełnych dawkach w pełnej dawceMonoterapia Kombinacja 3 leków w pełnych dawkach
Przebyty zawał serca
Niewydolność serca Zespół metabolicznyCukrzyca Przebyty udar mózgu
Cukrzyca Dysfunkcja nerek Podeszły wiek ACEI + β-adrenolityk ACEI + β-adrenolityk + antagonista Ca/diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny
ACEI + β-adrenolityk + antagonista Ca/diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny
+ antagonista aldosteronu
Lek blokujący RAA + diuretyk tiazydowy/ tiazydopodobny + antagonista Ca + β-adrenolityk/
antagonista aldosteronu/α-adrenolityk LEK BLOKUJĄCY RAA + tiazydopodobny
+ antagonista Ca LEK BLOKUJĄCY RAA + diuretyk
tiazydowy/tiazydopodobny LEK BLOKUJĄCY RAA + antagonista Ca
Brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2–4 tygodni
Brak osiągnięcia BP docelowego w ciągu 2–4 tygodni
dukcję masy ciała, normalizację ciśnienia tętniczego po-twierdzoną ABPM (ryc. 6) oraz parametrów lipidowych i glikemii (ryc. 7).
OMÓWIENIE
Kiedy sięgać po terapię trójskładnikową?
Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego opublikowanych w 2015 r. „około 30%
pacjen-Rycina 4. Algorytm postępowania farmakologicznego według zaleceń PTNT 2015.
Rycina 5. Preferowany wybór terapii skojarzonej/leków złożonych w zależności od wskazań dodatkowych (indywidualizacja
• są oparte na lekach składowych o udowodnionym wpływie na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie w skojarzeniu
• leki składowe zapewniają wysoki wskaźnik T/P (trough
: peak ratio), zapewniający równomierną całodobową
kontrolę ciśnienia
• mają kilka postaci dawek, co pozwala na zwiększanie dawki wybranego leku w preparacie złożonym.
Nowością w tych zaleceniach jest zwrócenie uwagi na nową grupę trójskładnikowych preparatów złożonych. Podkreślenie przewagi preparatu peryndopryl + indapa-mid + amlodypina nad starszym połączeniem trójleko-wym z walsartanem wynika z redukcji ryzyka sercowo -naczyniowego przez połączenia dwulekowe składowych tego nowego leku, potwierdzonej przez EBM (Evidence-
-Based Medicine). Należy jednak dodać, że dotyczy to
także połączenia trójlekowego.
Wśród inhibitorów ACE w preparatach złożonych po-zycję lidera należy przyznać peryndoprylowi. Charak-teryzuje się on długim okresem działania, co zapewnia całodobową skuteczność, a ponadto został szczególnie wnikliwie przebadany w próbach klinicznych i dysponu-jemy mocnymi dowodami na jego przewagę nad pozo-stałymi preparatami. Peryndopryl odznacza się większą tów do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia tętniczego
wymaga co najmniej trzech preparatów. W niepowikła-nym nadciśnieniu tętniczym podstawową terapią trój- lekową jest połączenie leku blokującego układ renina– angiotensyna–aldosteron, antagonisty wapnia i diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego. Podstawowym kryte-rium doboru leków w terapii skojarzonej powinno być zwiększenie efektu terapeutycznego oraz poprawa tole-rancji leczenia”.
Na podstawie powyższych wytycznych terapia trój-składnikowa zalecana jest w niepowikłanym nadciś- nieniu drugiego i trzeciego stopnia, zwłaszcza u pacjen-tów aktywnych zawodowo oraz tych, którzy mogą mieć trudności z przestrzeganiem zaleceń, a także u chorych po nieskutecznej terapii kilkoma lekami hipotensyjnymi w skojarzeniu. Połączenie takie jest wskazane również u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, chorobą nie-dokrwienną, miażdżycą tętnic obwodowych, cukrzycą oraz zespołem metabolicznym.
Dlaczego najlepszym wyborem jest połączenie peryndopryl + indapamid + amlodypina?
W wytycznych PTNT z 2015 r. podkreśla się, że szczegól-ną wartość mają preparaty złożone, które mają 3 cechy:
• BP w pomiarach domowych: 130–135/80–85 mmHg
Badanie przedmiotowe:
• BP = 135/82 mmHg, akcja serca miarowa, o częstości 74/min • pomiary antropometryczne: masa ciała: 85,7 kg (↓7,5 kg), wzrost:
172 cm, BMI: 28,0 kg/m2, obwód talii: 99 cm. Badania laboratoryjne po 3 miesiącach:
• jonogram w surowicy: Na – 137 mmol/l, K – 4,7 mmol/l • glukoza: 92 mg/dl
• lipidogram: cholesterol całkowity = 182 mg/dl, LDL = 105 mg/dl, HDL = 55 mg/dl, TG = 148 mg/dl. • w ciągu doby śr. BP = 128/78 mmHg • w ciągu dnia śr. BP = 130/82 mmHg • w ciągu nocy śr. BP = 118/60 mmHg Ciśnienie k rwi (mmHg) 280 240 200 160 120 80 40
Rycina 6. ABPM po 3 miesiącach leczenia Triplixamem
specyficznością wiązania z tkankową frakcją ACE niż tradycyjne inhibitory ACE. Wiadomo, że leki z grupy tkankowych inhibitorów ACE mają korzystniejsze wła-ściwości farmakokinetyczne głównie pod względem dłu-gości okresu efektywnego działania hipotensyjnego, jak również większą zdolność selektywnego wiązania brady-kininy niż inhibitory osoczowe. Ta biochemiczna właści-wość peryndoprylu może tłumaczyć jego korzystne dzia-łanie w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jego skuteczność kliniczną wykazano u chorych wysokiego ryzyka z nadciśnieniem tętniczym (ASCOT), z chorobą wieńcową (PREAMI, EUROPA), cukrzycą (ADVANCE), udarem mózgu (PROGRESS) oraz w wieku podeszłym (HYVET).
Różnice w budowie chemicznej są podstawą podziału na diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (chlortalidon, indapamid). Odrębności budowy chemicznej przekła-dają się na odmienne właściwości farmakokinetyczne oraz możliwość dodatkowych działań leku. Cechami wyróżniającymi indapamid związanymi z jego budową chemiczną są: znaczna lipofilność, działanie naczynio-rozszerzające i antyoksydacyjne oraz brak negatywnego wpływu na profil lipidowy.
Amlodypina, w przeciwieństwie do innych pochodnych dihydropirydyny, występuje w postaci zjonizowanej, co decyduje o jej unikatowych właściwościach farmakolo-gicznych. Wysoki stopień jonizacji ogranicza jej przecho- dzenie przez lipidy błony komórkowej, co opóźnia dzia-łanie biologiczne leku. Istotnie różni to amlodypinę od niezjonizowanych przedstawicieli tej grupy leków, takich jak felodypina i nitrendypina. Amlodypina hamuje także proliferację komórek mięśni gładkich naczyń, która jest kluczowym elementem patogenezy miażdżycy, oraz ob-niża ciśnienie centralne w aorcie, co może wyjaśniać jej długoterminowy korzystny wpływ ograniczający wystę-powanie zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Dwie główne przesłanki łączenia określonych leków przeciwnadciśnieniowych to synergizm działania tera-peutycznego i wzajemne znoszenie działań niepożąda-nych. Klasycznym przykładem synergistycznego dzia-łania jest połączenie leku moczopędnego z inhibitorem enzymu konwertującego. Lek moczopędny działa na-triuretycznie i w ciągu przynajmniej kilku pierwszych tygodni stosowania zmniejsza objętość krwi krążącej, co prowadzi do aktywacji układu renina–angiotensyna–
aldosteron (RAA) i w konsekwencji tylko do nieznacznej zmiany ciśnienia. Dołączenie w takim przypadku inhibi-tora konwertazy maksymalizuje działanie przeciwnadci-śnieniowe.
Innym przykładem działania synergistycznego jest skoja-rzenie leku hamującego układ RAA z antagonistą wapnia. Leki z grupy dihydropirydynowych antagonistów wapnia powodują rozkurcz naczyń tętniczych, co aktywuje układ RAA i współczulny, a to prowadzi do skurczu naczyń i ta-chykardii oraz do retencji sodu i/lub wody. Mechanizmy kompensacyjne osłabiają więc działanie przeciwnadci-śnieniowe pochodnych dihydropirydyny. Dodanie inhibi-tora enzymu konwertującego blokuje układ RAA, przez co przeciwdziała tym mechanizmom.
Połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE-I) z antagonistą wapnia pod wieloma względami wydaje się optymalne. Podczas gdy inhibitor ACE, działając na układ renina–angiotensyna, pośrednio hamuje układ współczulny oraz zwiększa wydalanie sodu, to antagoni-sta wapnia działa głównie w mechanizmie bezpośredniej wazodylatacji. Mechanizmy działania obu leków uzu-pełniają się zatem, a potencjalne działania niepożądane ulegają zjawisku wzajemnego znoszenia się. Korzyści z połączenia inhibitora ACE z antagonistą wapnia można zatem podsumować w następujący sposób:
• addycyjne zwiększenie skuteczności hipotensyjnej obu leków
• zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych (np. obrzęków obwodowych po zastosowaniu antagonisty wapnia)
• brak konieczności eskalacji dawek inhibitora ACE lub antagonisty wapnia do dawki najwyższej
• potencjalnie addycyjny wpływ na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy w przyszłości
• szczególnie korzystny synergizm działań w chorobie wieńcowej (wzmocnienie efektu przeciwdławicowego) • uproszczenie schematów dawkowania.
Według wytycznych PTNT z 2015 r. podstawowe znacze-nie mają skojarzenia leków blokujących układ RAA z di-hydropirydynowym antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydopodobnym. W świetle wyników badań ASCOT połączenie peryndoprylu z amlodypiną ma szczególne znaczenie w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętni-czym i dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Spo-śród połączeń inhibitora ACE z diuretykiem z pewnością
wyróżnia się preparat peryndopryl + indapamid, które-go skuteczność udowodniono w dużych badaniach kli-nicznych u pacjentów z cukrzycą (ADVANCE), przeby-tym udarem mózgu (PROGRESS) i w wieku podeszłym (HYVET).
Przydatność terapii hipotensyjnej z zastosowaniem le-czenia złożonego peryndoprylem, indapamidem i amlo-dypiną udowodniono w badaniu PAINT, którego celem pierwszorzędowym była ocena skuteczności hipotensyj-nej kombinacji peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny u pacjentów z nieskutecznie leczonym nadciśnieniem tętniczym. Badaniem objęto 7357 chorych z nadciśnie-niem tętniczym trwającym średnio 10,3 ± 8,4 roku. Śred-ni wiek uczestŚred-ników wynosił 61,5 roku ± 12 lat. U 1/4 z nich rozpoznano cukrzycę lub chorobę niedokrwienną serca. Średnia wysokość ciśnienia w pomiarze gabineto-wym wynosiła 158,5 ± 13,1/92,9 ± 8,8 mmHg. U pacjen-tów leczonych nieskutecznie różnymi lekami włączano do terapii preparat złożony peryndopryl + indapamid + amlodypina. Po 4 miesiącach leczenia obserwowano ob-niżenie ciśnienia skurczowego o 27 mmHg, co pozwoli-ło na uzyskanie wartości docelowej wynoszącej średnio 131,4 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 79,8 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Zaobserwowano, że reduk-cja była tym większa, im wyższe były wartości wyjścio-we. Zdarzenia niepożądane, takie jak: ból głowy, kaszel, obrzęki obwodowe, występowały rzadko.
W badaniu PIANIST oceniano skuteczność połączenia trójlekowego peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny u chorych z trudno poddającym się kontroli ciśnieniem tętniczym. U 1/3 badanych stwierdzono chorobę nie-dokrwienną serca lub cukrzycę, a połowa miała nad-ciśnienie tętnicze drugiego stopnia. Średnia wysokość ciśnienia tętniczego mierzonego w gabinecie lekarskim wynosiła 160,5 ± 13,3/93,8 ± 8,7 mmHg. Grupa chorych w badaniu PIANIST była obciążona wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym niż chorzy w badaniu PAINT. W badaniu PIANIST docelowe wartości ciśnienia uzy-skano u 72% wszystkich badanych, u 81% chorych leczo-nych uprzednio inhibitorem ACE i hydrochlorotiazydem oraz u 91% chorych otrzymujących przed włączeniem do badania sartan i hydrochlorotiazyd.
W subanalizie badania ADVANCE wykazano, że w gru-pie leczonej peryndoprylem z indapamidem
i jednocze-śnie, niezależnie od protokołu, antagonistą wapnia re-dukcja ryzyka była dwukrotnie wyższa niż pod wpływem preparatu peryndopryl + indapamid w całej populacji ba-dania ADVANCE. Ponadto to nowe trójlekowe połącze-nie odznacza się całodobowym działapołącze-niem wszystkich trzech leków, z dobrym uzupełnianiem się ich farmakoki-netyk w zakresie czasu osiągania maksymalnego stężenia poszczególnych składowych preparatu złożonego peryn-dopryl + indapamid + amlodypina.
PODSUMOWANIE
Według szacunkowych danych ok. 30% pacjentów do osiągnięcia dobrej kontroli ciśnienia tętniczego wyma-ga stosowania co najmniej trzech preparatów. W niepo-wikłanym nadciśnieniu tętniczym podstawową terapią trójlekową jest połączenie leku blokującego układ RAA, antagonisty wapnia i diuretyku tiazydowego/tiazydopo-dobnego. Zalecenia PTNT z 2015 r. zwracają uwagę na znaczenie nowej grupy trójskładnikowych preparatów złożonych z podkreśleniem przewagi preparatu peryn-dopryl + indapamid + amlodypina. Wynika to z prze-konujących badań EBM nad redukcją ryzyka sercowo- -naczyniowego dla połączeń dwulekowych składowych tego nowego leku. Należy jednak dodać, że dotyczy to także połączenia trójlekowego. Badania PAINT i PIA-NIST potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo leku złożonego peryndopryl + indapamid + amlodypina. Chorzy w wymienionych próbach byli obciążeni wyso-kim i bardzo wysowyso-kim ryzykiem sercowo-naczyniowym i głównie dla takich pacjentów opracowano połączenie trójlekowe w terapii hipotensyjnej.
ADRES DO KORESPONDENCJI
prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1 tel.: (91) 425-35-50; faks: (91) 425-35-52 e-mail: khchw@pum.edu.pl Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
Piśmiennictwo:
1. Chalmers J., Arima H., Woodward M. et al.: Effects of combination of perindopril, indapamide, and calcium channel blockers in patients with type 2 dia-betes mellitus results from the Action in Diadia-betes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Controlled Evaluation (ADVANCE) Trial. Hypertension 2014; 63: 259-264.
2. Conlin P.R., Gerth W.C., Fox J. et al.: Persistence to antihypertensive drug classes throughout four years. Clin. Ther. 2001; 23: 1999-2010.
3. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; ASCOT Investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine ad-ding perindopril as required versus atenolol adad-ding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressu-re Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentPressu-re randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.
4. Dezii CM.: A retrospective study of persistence with single pill combination therapy vs. concurrent two-pill therapy in patients with hypertension. Ma-nagement Care 2000; 9: 2-6.
5. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al.: Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: princi-pal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998, 351: 1755-1762.
6. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators: Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 2417-2428.
7. Pall D., Szanto I., Szabo Z.: Triple combination therapy in hypertension: the antihypertensive efficacy of treatment with perindopril, amlodipine, and indapamide SR. Clin. Drug Investig. 2014; 34: 701-708.
8. Troth K.; PIANIST Investigators: Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: re-sults of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hypertensive patients). Am. J. Cardiovasc. Drugs 2014; 14: 137-145. 9. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa
Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2015; 1: 1-70.
10. Widecka K., Grodzicki T., Narkiewicz K. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011; 15: 55-82.
11. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Nadciśnienie Tętnicze 2013; 17(2): 69-168.
StRESZCZENIE
W artykule przedstawiono przypadek otyłego chorego ze źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W oparciu o badanie pacjenta i wyniki badań dodatkowych oceniono ryzyko sercowo-naczyniowe. Po wcześniejszych modyfi-kacjach leków hipotensyjnych włączono trójskładnikowy lek złożony. Osiągnięto dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego. Na przykładzie pacjenta przedstawiono zasady terapii hipotensyjnej, w tym korzyści płynące z leczenia lekami złożo-nymi. Omówiono również wybór zawartych w leku złożonym składników: peryndoprylu, indapamidu i amlodypiny.
Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, terapia hipotensyjna, leki złożone, peryndopryl, amlodypina, indapamid
ABStRACt
An obese patient with poorly controlled hypertension was presented in article. Based on patients’ examinations and additional studies his cardiovascular risk was estimated. Fixed-dose, triple-combination drug was introduced in pa-tients treatment, after earlier therapeutic modifications. Satisfactory blood pressure control has been achieved. Based on this case, a principles of hypotensive therapy were presented including benefits followed the use of fixed-dose combination drugs. The reasons of using of perindopril, amlodipine and indapamide were also discussed.
