Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia nr 2/2008

(1)

(2)

3

WYBRANE PROBLEMY PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ

Upowszechnienie superwizji, dostosowywanie programów psychoterapii do rzeczywistych potrzeb pacjenta, ewolucja i ulepszanie programów szkoleń to bardzo ważne sposoby na podniesienie poziomu usług terapeutycznych.

Rozmowa z prof. Czesławem Czabałą

5

EWALUACJA TERAPII A NAUKOWE MYŚLENIE

Tomasz Głowik

„Wszystkie fakty są nam przyjazne” – to zdanie wypowiedziane przez Carla Rogersa może być mottem ewaluacji służącej ocenie skuteczności poszczególnych oddziaływań terapeutycznych i poprawie jakości leczenia osób uzależnionych.

10

UZALEŻNIONY TERAPEUTA

W pomaganiu uzależnionym pacjentom najskuteczniejszy okazuje się współpracu-jący ze sobą zespół terapeutyczny, w którym jest i zdrowiewspółpracu-jący alkoholik, i oddany sprawie psycholog...

Rozmowa z dr n. med. Bohdanem Woronowiczem, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

13

NIEWYKORZYSTANE ZASOBYI

Barbara Bętkowska-Korpała, Jolanta Ryniak

Tytoń to najgroźniejszy i najbardziej powszechny zabójca w krajach rozwiniętych. Dlatego niezbędne jest wdrażanie programów terapeutycznych skierowanych do palaczy – nie tylko w placówkach odwykowych.

16

STAŻE KLINICZNE W PROCESIE CERTYFIKACYJNYM Halina Ginowicz

Całodobowy Oddział Leczenia Uzależnień SP ZOZ w Łukowie prowadzi progra-my stażowe od dwunastu lat. Przez ten długi czas kadra placówki zebrała sporo doświadczeń w pracy ze stażystami i wypracowała własne metody na przekazanie

.

Spis treści

Pojawienie się nowych szkół terapii uzależnień oraz ostatnie zmiany w procesie certyﬁ kacyj-nym wywołały bardzo potrzeb-ną dyskusję na temat ulepszenia programów certyﬁ kacyjnych oraz wymagań stawianych zarówno podmiotom szkolą-cym, jak i uczestnikom szkoleń. W tym numerze TUW–u prezentujemy różne opinie na temat programów szkoleniowych.

Gość tego numeru, prof. Czesław Czabała, wska-zuje na konieczność odbywania superwizji nie tylko w trakcie szkolenia, ale i wyraża swoje zdanie na temat konstrukcji programów szkoleń psychotera-peutycznych, wskazując ich niedociągnięcia i pro-ponując nowe rozwiązania. Jak wynika z rozmowy z prof. Czabałą, staż jest jedną z najważniejszych, a jednocześnie mocno niedocenianych metod kształcenia młodych terapeutów. Jak powinien on wyglądać, co powinno znaleźć się w jego progra-mie i jakie uprogra-miejętności ma wynieść z niego stażysta, pisze Halina Ginowicz. Na temat zmian w procesie certyﬁ kacji wypowiadają się również uczestnicy na-szej redakcyjnej sondy.

Im bardziej kompleksową ofertą terapeutyczną dys-ponuje dana placówka, tym większej liczbie

potrze-bujących jest ona w stanie pomóc bez konieczności odsyłania ich do innych miejsc. Na profesjonalizm i kompleksowość postawiła kadra OPiLU w Zabrzu, które oprócz oferty skierowanej do alkoholików, ma również program dla młodych narkomanów, dla ha-zardzistów oraz dla osób pijących szkodliwie. Barbara Bętkowska–Korpała i Jolanta Ryniak w swoim artykule przekonują, jak ważne jest zor-ganizowanie profesjonalnej pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych od tytoniu.

Wielu terapeutów pracujących w lecznictwie odwykowym ma za sobą własne doświadczenie uzależnienia. Ten budzący wciąż wiele kontrower-sji temat podejmujemy w rozmowie dr Bohdanem Woronowiczem. Warto zapoznać się także z możli-wościami pomocy, jakie daje terapia systemowa. Jej zastosowanie wobec osób uzależnionych i współ-uzależnionych prezentuje na podstawie własnych doświadczeń Grzegorz Grabowski.

Z kolei dla terapeutów pracujących z osobami uza-leżnionymi od narkotyków bardzo przydatny może być artykuł Daniela Dudka z Europolu o nowych substancjach psychoaktywnych, jakie w ostatnim czasie pojawiły się na nielegalnym rynku narkoty-kowym w Europie.

(3)

20

PO CO RODZINIE UZALEŻNIENIE? Grzegorz Grabowski

Postrzeganie alkoholizmu w szerokim zakresie, przy uwzględnieniu kontekstu, w którym on się rozwija, pozwala być bardziej skutecznym w pracy terapeutycznej. Terapia systemowa pomaga wyjaśnić i zrozumieć podłoże choroby, z jaką zgłasza się do nas pacjent lub jego rodzina.

24

KRZYWDA TO WIEŚ NIEDALEKO SIEDLEC Joanna Wawerska-Kus

W trakcie pracy z DDA zauważyłam, że osią psychoterapii staje się często stosunek do własnego dzieciństwa, a szczególnie do krzywdy, jaka wówczas miała miejsce.

27

ZABRZE DZIAŁA KOMPLEKSOWO

Katarzyna Burda

Nowoczesna, nadążająca za najnowszymi trendami w psychoterapii placówka w centrum miasta, przyjmująca pacjentów uzależnionych zarówno od alkoholu, jak i od narkotyków to efekt niecałych dziesięciu lat pracy zespołu Ośrodka Proﬁ laktyki i Leczenia Uzależnień w Zabrzu.

30

NOWE NARKOTYKI, NOWE ZAGROŻENIA Daniel Dudek

Każda nowa substancja psychoaktywna to potencjalne zagrożenie dla ludzkiego zdrowia i życia. Narkotyki nie znają granic – pojawienie się nowej substancji na ulicach miast Europy oznacza, że już jest lub wkrótce będzie ona obecna wśród polskiej młodzieży.

34

NIE TYLKO UZALEŻNIENIA…

Uzależnienie to jedno z wielu zaburzeń psychicznych, które mogą dotknąć osobę niesłyszącą. Nadzieję na skuteczną pomoc psychiatryczną i psychologiczną daje tylko umożliwienie swobodnej komunikacji z głuchymi pacjentami

Rozmowa z dr Kariną Steinbarth-Chmielewską, kierownikiem Oddziału Detoksy-kacyjnego „Detox” w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

35

PLUSY I MINUSY NOWELIZACJI Sonda redakcyjna

37

UBEZWŁASNOWOLNIENIE Kama Dąbrowska

Częściowe lub całkowite ubezwłasnowolnienie osoby uzależnionej to instrument prawny, używany tylko w ostateczności. Przez niektóre prawodawstwa bywa nawet nazywany śmiercią cywilną... W jakich sytuacjach i wobec kogo sąd może orzec ubezwłasnowolnienie?

38 Propozycje czytelnicze, Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA

Pismo dostępne w prenumeracie. Zamówienia można składać na adres redak-cji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tek-stów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Wydawcy: Redakcja:

dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Joanna Wawerska–Kus – stała wpółpraca Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje

Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,

e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”

(4)

2/2008 3

n a s z g o ś ć

SUPERWIZJA

– Coraz częściej podkreśla

się fundamentalną rolę superwizji w pracy psychoterapeutów. Jakie ma ona znaczenie w przygotowa-niu zawodowym młodych terapeu-tów?

Czesław Czabała – W okresie szkole-nia certyﬁ kacyjnego superwizja ma do spełnienia kilka istotnych ról. Przede wszystkim to okazja, aby osoba szkolą-ca się mogła dostrzec potrzebę plano-wania terapii. Superwizja ma też zwięk-szyć świadomość i rozumienie własnych działań w terapii oraz zdarzeń istotnych dla jej przebiegu, głównie w relacji pa-cjent – terapeuta. Superwizja nie może jednak dotyczyć tylko okresu szkolenio-wego. Jest nam ona potrzebna w cią-gu całej pracy zawodowej. Ma służyć przyjrzeniu się, jak nasz własny sposób patrzenia na siebie i świat wpływa na pracę z pacjentem, oraz zwiększeniu naszej samoświadomości w roli tera-peuty.

– Istnieją różne rodzaje superwizji. Czemu służą i kiedy powinny być wykorzystywane jej poszczególne rodzaje?

– W procesie kształcenia najczęściej używa się superwizji grupowej. Ma to sens, ponieważ na tym etapie

rozumie-nia procesu terapeutycznego łatwiej jest dostrzec w grupie podobieństwa w przebiegu procesu terapeutycznego różnych pacjentów oraz fakt, że wszyscy początkujący terapeuci doświadczają podobnych trudności w przenoszeniu teorii i dotychczasowych doświadczeń na rzeczywisty proces terapeutyczny. Z indywidualnej superwizji korzysta-ją już raczej doświadczeni terapeuci. Każdemu z nich zdarza się od czasu do czasu pacjent, który sprawia jakąś trud-ność, na przykład agresywnie reagują-cy na innych ludzi i przenosząreagują-cy to za-chowanie na terapeutę. Superwizja słu-ży uporaniu się z takimi właśnie bardzo trudnymi nieraz sytuacjami.

Niezwykle ważne w przypadku super-wizji indywidualnej jest poczucie in-tymności. Te spotkania w dużej mierze koncentrują się na własnych reakcjach emocjonalnych terapeuty na sytuację terapeutyczną czy na pacjenta, wyma-gają więc kontekstu bardziej osobiste-go. Kolejny rodzaj superwizji to super-wizja zespołu, która jest dziś coraz czę-ściej praktykowana, również ze wzglę-du na formalne wymagania NFZ lub innych płatników. Superwizja tego ro-dzaju pozwala przede wszystkim okre-ślić, jakie trudności występują w danym zespole przy realizacji zadań zawodo-wych, między innymi wynikające z ist-niejących wewnątrz zespołu trudnych relacji interpersonalnych. Ma też służyć rozwiązaniu konﬂ iktów i napięć, które mogą wynikać ze specyﬁ ki realizacji zadań terapeutycznych czy z osobistych charakterystyk członków zespołu.

– Wynika z tego, że superwizja zespołu nie jest wystarczająca – każdy z terapeutów powinien

mieć możliwość odbycia superwi-zji indywidualnej...

– Oczywiście. Superwizja zespołu nie dotyczy w ogóle relacji terapeuty z

pa-cjentem, a tylko relacji wewnątrz ze-społu. Relacji z pacjentem poświęcone są superwizje: indywidualna i grupowa. Żadnego z tych rodzajów superwizji nie można pominąć i nie mogą się one wzajemnie zastępować.

– Jak Pan Profesor ocenia dostęp-ność superwizji indywidualnej i chęci terapeutów do korzystania z tego rodzaju pomocy w pracy?

– Wydaje mi się, iż nie ma zbyt du-żej świadomości, że jest to potrzeb-ne. W tej chwili chyba najwięcej osób, które korzystają z superwizji, to osoby przygotowujące się do egzaminu certy-ﬁ kacyjnego. Jednak to superwizje obli-gatoryjne.

Zdaję sobie sprawę, że dostęp do usług superwizorów też jest ograniczony, nie ma zbyt wielu osób z takimi uprawnie-niami w Polsce i niełatwo dostać się do nich. W przypadku takich proble-mów warto zamiast superwizji odbywać przynajmniej coś w rodzaju koleżeń-skich konsultacji u bardziej doświad-czonych kolegów z pracy. Nie jest to metoda idealna, ale również pomocna w sytuacjach kryzysowych.

– Czy superwizja niesie za sobą jakieś szczególne wymagania etyczne?

– Istnieje generalna zasada, że super-wizor i osoba poddana superwizji nie powinni pracować w tej samej placów-ce. Ta para ludzi nie powinna również pozostawać w bliskich relacjach towa-rzyskich, bo to utrudnia otwieranie róż-nych problemów u superwizwanego, ale także utrudnia superwizorowi skon-centrowanie się na konkretnych trudno-ściach superwizowanego, ponieważ lo-kuje go w szerszym kontekście powią-zań interpersonalnych.

Osoba poddana superwizji powinna otrzymać informację i mieć jasność co do preferowanych przez

superwi-Upowszechnienie superwizji, dostosowywanie programów psychoterapii do rzeczywistych potrzeb pacjenta,

ewolucja i ulepszanie programów szkoleń to bardzo ważne sposoby na podniesienie poziomu usług

terapeutycznych

WYBRANE PROBLEMY

PSYCHOTERAPII UZALEŻNIEŃ

(5)

4 2/2008

n a s z g o ś ć

zora założeń teoretycznych psychote-rapii. Poza tym obowiązują wszystkie inne zasady dobrego współżycia mię-dzyludzkiego.

PSYCHOTERAPIA KLASYCZNA A TERAPIA UZALEŻNIEŃ

– W jakim stopniu psychoterapia uzależnień przenika się z psy-choterapią innych zaburzeń? Czym się różnią, a co je łączy?

– Można tutaj wyodrębnić różne stano-wiska. Pierwsze z nich reprezentują te-rapeuci, którzy uważają, że przez całe życie powinni pracować w jednym, określonym paradygmacie psychote-rapeutycznym. Na przykład psycho-analityk problemy każdego swojego pacjenta widzi w kategoriach pojęć psychoanalitycznych, tak rozumie jego zaburzenia oraz ich przyczyny i ade-kwatnie do tego aplikuje mu określo-ne działania z zakresu psychoanalizy. To oczywiście dotyczy również

przed-stawicieli innych nurtów terapeutycz-nych – terapii systemowej czy beha-wioralno–poznawczej. Moim zdaniem, to nie do końca adekwatny sposób myślenia i stosowania psychoterapii. Drugie podejście mówi, że psychote-rapia powinna być dostosowana do problemów pacjenta – nie tylko do objawów jego zaburzenia, ale także do rodzaju jego problemów. Jeżeli na przykład pacjent cierpi z powodu wczesnorozwojowych urazów i silnie tłumionych doświadczeń życiowych, niewątpliwie wymaga on skupienia się na modelu genetycznym. Jeżeli z kolei ktoś ma fobię związaną z lata-niem samolotem, zastosowanie znaj-dzie terapia poznawczo–behawioral-na, a w przypadku depresji terapia poznawcza.

– Jak to się ma do terapii uzależ-nień?

– Uczeni wciąż spierają się, czy uza-leżnienie i inne zaburzenia psychicz-ne, jak na przykład zaburzenia lęko-we, mają te same przyczyny, inaczej mówiąc – czy to ta sama kategoria zaburzeń.

W terapii uzależnień proponuje się dwustopniowy model terapii. Pierw-szy etap to leczenie objawowe, a dru-gi – leczenie przyczynowe. Na po-czątku musimy poradzić sobie z pro-blemem uzależnienia od substancji, potem dopiero następuje coś, co się nazywa psychoterapią. Ten system jest

identyczny jak w przypadku leczenia innych zaburzeń psychicznych. Tutaj również najpierw trzeba zmniejszyć nasilenie objawów choroby (lęków czy depresji), żeby zacząć pracować nad przyczynami tych objawów. Zakłada-jąc, że pierwszy etap terapii uzależnie-nia ma ten sam cel, to etap następny nie powinien już się różnić od klasycz-nej psychoterapii.

Po zakończeniu pierwszego etapu le-czenia terapeuta powinien mieć ja-sność, jakie zewnętrzne i wewnątrzpsy-chiczne czynniki doprowadziły pacjen-ta do uzależnienia. Jeżeli już zospacjen-taną one zdiagnozowane, to terapia uzależ-nionego pacjenta w etapie pogłębio-nym będzie taka sama jak psychotera-pia pacjenta z innymi zaburzeniami.

– Czy terapię pogłębioną powin-no się prowadzić w tej samej pla-cówce, w której pacjent odbywał pierwszy etap leczenia odwyko-wego?

– Jeżeli w danej placówce uzależnień, na przykład w ambulatorium, zatrud-nieni są psychoterapeuci, to mogą oni prowadzić również pogłębioną psy-choterapię, będącą naturalną kon-tynuacją podstawowego programu. Uważam, że stosowany w terapii uza-leżnień Indywidualny Plan Terapii sta-nowi narzędzie, odzwierciedlające to, co w psychoterapii jest najważniejsze – dostosowanie programu leczenia do

potrzeb pacjenta.

– Czy pacjentowi po ukończeniu podstawowego programu tera-pii uzależnienia może wystarczyć uczestniczenie w grupie Anoni-mowych Alkoholików?

– Uważam, że uczestnictwo w grupie samopomocowej to rodzaj psychote-rapii, polegającej w dużej mierze na zmianie pewnych struktur poznaw-czych i emocjonalnych, które zacho-dzą pod wpływem grup AA. W pro-gramie 12 Kroków chodzi przecież tak naprawdę o to, żeby przewartościo-wać siebie samego w stosunku do in-nych ludzi i norm społeczin-nych.

Na przykład Krok 4, mówiący o od-ważnym i gruntownym obrachunku moralnym, to nic innego jak ważny czynnik leczący w psychoterapii, po-legający na uświadomieniu sobie wła-snego wpływu na życie. Kolejne kro-ki prowadzą zdrowiejącą osobę od uświadomienia sobie własnego wpły-wu na życie do uzyskania siły

prowa-dzącej do pożądanej zmiany.

W przypadku grup Anonimowych Al-koholików istnieje jedna wątpliwość – czy bardzo ścisłe relacje między uczestnikami grupy AA nie odbierają każdemu z nich szansy na nawiąza-nie nowych, satysfakcjonujących zna-jomości i zbudowanie własnego życia towarzyskiego.

– Taka tendencja do jednoczenia się i łączenia w grupy samopo-mocowe jest chyba wspólna tak-że dla pacjentów z innymi zabu-rzeniami?

– Tak, to bywa szczególnie widoczne w przypadku pacjentów odbywają-cych psychoterapię stacjonarną w gru-pie zamkniętej. Kiedy już ją ukończą, to okazuje się, że towarzysze z grupy terapeutycznej są dużo bliżsi niż oso-by na zewnątrz. Wtedy to naturalna tendencja, żeby pozostać w tej gru-pie, w której kontakt jest łatwiejszy, otwarty i bardziej satysfakcjonujący. Jeżeli te bliskie związki utrzymują się

przez dłuższy czas, wówczas niewąt-pliwie odrywają każdego z pacjentów od wprowadzania zmian w relacjach ze światem zewnętrznym. Jednak o ile grupy niesformalizowane rozpada-ją się z reguły dość szybko, to struk-tura AA jest na tyle mocna i zinstytu-cjonalizowana, że można spotykać się z grupą nawet siedem razy w tygodniu przez bardzo długi czas. Jeżeli bliskie kontakty interpersonalne osoby uza-leżnionej istnieją wyłącznie w obrębie grupy AA, uznałbym to za poważne ograniczenie możliwości dla tej osoby w budowaniu sobie nowego, zdrowe-go otoczenia i uzyskiwania satysfakcji z życia.

PROCES SZKOLENIA TERAPEUTÓW

– Co, zdaniem Pana Profesora, można poprawić w programach szkoleń dla terapeutów?

– Nie podobają mi się programy szkoleń dla psychoterapeutów, nie-zależnie od szkoły terapeutycznej, bo wyrażają one przekonanie, że to wyjątkowy zawód i wymaga bardzo wąskich, specjalistycznych umiejęt-ności i wiedzy. Zakłada się na przy-kład, że terapeuci uzależnień powin-ni być kształcepowin-ni osobno, bo uzależ-nienie to odrębna kategoria zabu-rzeń. A przecież w leczeniu uzależ-nień specyficzna jest tylko pierwsza faza radzenia sobie z abstynencją.

(6)

2/2008 5

a kc e n t

Jak już wspomniałem, dalsza część terapii nie różni się, moim zdaniem, od psychoterapii klasycznej, dlatego również szkolenia psychoterapeu-tyczne powinny być połączone. Do-póki dokładnie nie zostanie określo-na różnica pomiędzy psychoterapią uzależnień a psychoterapią innych zaburzeń, szkolenia powinny wyglą-dać podobnie.

– Jak w takim razie powinien wy-glądać optymalny model kształ-cenia psychoterapeutów?

– Moim zdaniem, człowiek po stu-diach powinien ukończyć podsta-wowy kurs psychoterapii, na którym zdobyłby wiedzę na temat najważ-niejszych systemów psychoterapeu-tycznych. W trakcie tego kursu powi-nien też nauczyć się, czym jest proces psychoterapii i jakie są modyﬁ kacje tego procesu ze względu na odmien-ne problemy pacjenta. I wreszcie, uczestnik kursu ma się w tym czasie nauczyć podstawowych umiejętności pracy psychoterapeutycznej.

Drugi etap szkolenia, powiązany już ze specyﬁ ką pacjenta, powinien być znacznie krótszy i mieć na celu jedy-nie przystosowajedy-nie wiedzy nabytej w trakcie pierwszego etapu do pra-cy z określoną grupą pacjentów, na przykład pacjentów uzależnionych.

– Młodzi terapeuci powinni na szkoleniu zdobyć przede wszystkim wiedzę teoretyczną czy raczej umiejętności prak-tyczne?

– Wiedza teoretyczna jest oczywiście potrzebna, ale najważniejsza jest praktyka i dlatego podmioty szko-lące powinny inaczej zorganizować staże. Dziś osoby uczące się odby-wają staże pod koniec szkolenia, co przeczy zasadzie nauki przez do-świadczenie i obserwację. Poza tym dwa tygodnie to, moim zdaniem, sta-nowczo za mało. Uważam, że część teoretyczną szkolenia trzeba pod-porządkować kształceniu praktycz-nemu, które powinno odbywać się w placówkach uzależnień w trakcie całego cyklu szkolenia, a nie epi-zodycznie pod jego koniec. Idealny byłby system tutorski, w którym każ-dy szkolący się miałby swojego inkaż-dy- indy-widualnego opiekuna.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. Katarzyna Burda

Karl Popper twierdził, że nauczanie powinno być zachętą do krytycznego myślenia i że każdy uczony jest odpo-wiedzialny za rozwój paradygmatów i ich ewolucję.1_{Właśnie krytycyzm}

i racjonalność to istotne cechy nauko-wego myślenia. Racjonalność polega na odwoływaniu się do logicznych, a nie emocjonalnych argumentów, a kryty-cyzm dotyczy badania słuszności pre-zentowanych poglądów.

Z kolei Albert Ellis2_{, twórca}

racjonal-no–emotywnej terapii, wymienia my-ślenie naukowe jako kryterium zdrowia psychicznego. Osoby charakteryzujące się takim myśleniem tworzą hipotezy na temat siebie i świata, a następnie sprawdzają ich słuszność. Są otwarte na zmiany, które zachodzą w nich i wo-kół nich. Otwartość na doświadczenie to bardzo ważna cecha ludzkiej osobo-wości i jako taka pojawia się w wielu koncepcjach osobowości, np. w Wiel-kiej Piątce.

Carl Rogers3_{twierdził, że rozwój}

człowieka powinien zmierzać w kie-runku pozbywania się masek, uwolnie-nia się od wszelkich oczekiwań, które nas ograniczają, rozwoju w kierun-ku samostanowienia, coraz większej otwartości na własne doświadczenie, integracji doświadczenia, rozwoju za-ufania do siebie oraz akceptacji in-nych. „Wszystkie fakty są nam przy-jazne.”4_–_{to zdanie wypowiedziane}

przez Rogersa ukazuje ważny aspekt naukowego myślenia. Załóżmy, że do-konaliśmy ewaluacji terapii w naszej placówce i okazało się, że poziom jej efektywności i skuteczności leczenia jest dla nas mało zadowalający. Może-my zachować się wtedy w różny spo-sób. Możemy ukryć ten wynik przed

sobą samym i innymi, możemy go zracjonalizować i stwierdzić, że błędna była metoda badawcza (oczywiście to możliwe), możemy także zebrać w so-bie siły i powiedzieć szczerze, że pro-gram placówki, metody terapeutyczne, a może moja postawa wobec klientów wymagają zmiany. Trudne do przyjęcia fakty stają się bardzo cennym źródłem zmian. W ten sposób zrzucamy ma-ski, uwalniamy się od ograniczających oczekiwań, zyskujemy więcej zaufania do siebie, stajemy się bardziej otwarci na doświadczenie, a w konsekwencji bardziej efektywni w naszych działa-niach.

W podobnym kierunku winien zmie-rzać rozwój instytucji zajmujących się pomaganiem, ponieważ mają służyć człowiekowi. Owa racjonalność my-ślenia i otwartość na doświadczenie są istotne w kontekście terapii, gdyż wiele systemów leczniczych nie jest wynikiem jedynie naukowego, ale też politycznego myślenia, wzorców kultu-rowych i historii. Süss5_{wskazuje na to,}

że terapeutyczne oddziaływania pro-wadzone wobec osób uzależnionych nie mają często ani podstaw teoretycz-nych ani empiryczteoretycz-nych.

Myślenie naukowe ma jeszcze inny cenny wymiar. Pozwala na operacjona-lizację danych i opisanie stosowanych metod ze względu na ich efektywność oraz określenie tym samym kryteriów skuteczności działań terapeutycznych oraz readaptacyjnych.

Przegląd badań

W 1969 roku Institut of Behaviore Re-search (IBR) of Texas Christian Uni-versity zainicjował system zbierania danych na temat leczenia osób

uza-„Wszystkie fakty są nam przyjazne” – to zdanie wypowiedziane przez

Carla Rogersa może być mottem ewaluacji służącej ocenie skuteczności

poszczególnych oddziaływań terapeutycznych i poprawie jakości

leczenia osób uzależnionych

Tomasz Głowik

EWALUACJA TERAPII

A NAUKOWE MYŚLENIE

(7)

6 2/2008

a kc e n t

leżnionych od środków narkotycznych. System ten znany pod nazwą Drug Abuse Reporting Program (DARP) funkcjonował od 1969 do 1972 roku. Dzięki niemu udało się zgromadzić dane na temat leczenia około 44 tys. pacjentów z 52 programów realizowa-nych w USA i Puerto Rico. Badania przeprowadzano na początku terapii, w jej trakcie, a także po jej zakończe-niu. Dane zbierano w formie wywiadu, który trwał około 75 minut. Według określonej procedury przeprowadzali go przeszkoleni ankieterzy. Zbierano dane na temat stylu życia po leczeniu, zatrudnienia, konfliktów z prawem, zażywania narkotyków lub alkoholu i przypadków powrotów do leczenia. Autorzy DARP stwierdzili między in-nymi, że długość leczenia ma związek z jego skutecznością i że jest ona więk-sza, gdy leczenie trwa 90 dni w ośrod-ku zamkniętym i dwanaście miesięcy w warunkach poradnianych. Stwierdzi-li również, że terapia grupowa w istotny sposób redukuje zażywanie substancji narkotycznych i zmniejsza ryzyko wy-stąpienia zachowań przestępczych. 6

Powyższy przykład obrazuje, że ewa-luacja wymaga zaangażowania wielu osób i dużej ilości czasu, że należy się do niej przygotować (szkolenie ankie-terów) i prowadzić ją od początku trwa-nia terapii, oraz że skuteczność terapii należy badać w różnych obszarach ży-cia pacjenta.

Kolejne duże projekty to Treatment Outcome Prospective Study (TOPS) (objął on 41 programów i 11.500 pa-cjentów w latach od 1979 do 1990) oraz Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS), realizowany w latach od 1991 do 1993. Wyniki badań wadzonych we wszystkich tych pro-gramach ewaluacyjnych wskazywały np., że lepsze wyniki w terapii osiągają pacjenci, którzy odbyli przynajmniej trzymiesięczne leczenie 7_{. Joe i}

Simp-son8_{wskazali jednak, że taka długość}

terapii jest koniecznym, ale niewystar-czającym warunkiem jej skuteczności.

W programie DATOS prawie po-łowa pacjentów to osoby, które miały już za sobą jedną terapię9_{. Czy miało}

to wpływ na skuteczność leczenia? Już podczas realizacji projektu DARP za-uważono, że pacjenci ponownie przy-jęci do oddziału mieli gorsze rezultaty w terapii.10_{Fakt ten uzasadniono}

więk-szą potrzebą osiągnięcia sukcesu przez

tę grupę pacjentów i większym rozcza-rowaniem, gdy do tego nie dochodziło. Jeżeli ich oczekiwania co do bieżących efektów terapii (np. zauważalnych zmian w zachowaniu) były spełnia-ne, to osiągali oni lepsze rezultaty od osób przebywających na terapii po raz pierwszy. Ponadto stwierdzono, że „powtórni pacjenci” bardziej korzystają z terapii indywidualnej niż grupowej.11

Program DATOS pokazał też wyraźną zależność pomiędzy wynikami tera-pii a zaburzeniami psychicznymi, czy też problemami psychospołecznymi pacjentów12_{, które występowały przy}

przyjmowaniu do programu. Pomi-mo tego, że program dotyczył przede wszystkim badania pacjentów uza-leżnionych od środków odurzających lub psychotropowych, to jego wyniki i wnioski są bardzo cenne dla plano-wania terapii także dla osób uzależnio-nych od alkoholu.

Metaanalizy

Pierwszego przeglądu literatury na te-mat skuteczności terapii wobec osób uzależnionych dokonał Emrick w 1974 roku13_{. Na podstawie analizy 113}

ba-dań, które zostały przeprowadzone w obszarze anglojęzycznym pomiędzy 1952 a 1971 rokiem stworzył regułę „jednej trzeciej”.

Zgodnie z nią jedna trzecia pacjen-tów utrzymuje po terapii stacjonarnej zupełną abstynencję (33,8%), kolej-na jedkolej-na trzecia pacjentów wykazu-je poprawę w sposobie picia (33,4%), a ostatnia część nie wykazuje żadnej zmiany (32,8%). Należy jednak za-uważyć, że przy obliczeniach tych nie brano pod uwagę osób, które przerwa-ły terapię i osób, na których temat nie zebrano żadnych informacji katamne-stycznych. Zabrakło w nich też infor-macji na temat czasu badań.

Ważnych metodycznych korekt do-konali Baekeland i Lundwall14_na

pod-stawie przeglądu trzydziestu badań te-rapii stacjonarnej i ambulatoryjnej. Ich porównanie wskazuje na to, że lepiej radzą sobie pacjenci, którzy przeszli cykl terapii stacjonarnej niż ci po am-bulatoryjnej. Autorzy tego opracowania wskazali jednak również na znaczne ograniczenia, jeżeli chodzi o możliwość porównywania pacjentów ze względu na ich różnorodność, intensywność oddziaływań oraz sposób liczenia osób, które przerwały terapię. W tej drugiej

grupie znalazło się więcej pacjentów o dosyć stabilnym statusie społecznym. Trudno jest zatem wyłączyć specyficz-ną dla każdej z form terapii (ambula-toryjna i stacjonarna) grupę pacjentów i stwierdzić, że chodzi jedynie o rodzaj terapii. Nie podlega natomiast raczej dyskusji, że terapia stacjonarna jest bardziej wskazana i skuteczna dla pa-cjentów „chronicznych” i tych o nie-wielkiej stabilności społecznej lub jej braku. Nie ma natomiast żadnych róż-nic, jeżeli chodzi o skuteczność terapii prowadzoną w oddziałach dziennych i całodobowych15_{. Kolejne badania}

również nie potwierdziły tych danych, tzn. nie wykazały istotnych różnic w radzeniu sobie po terapii w grupie pacjentów leczonych stacjonarnie i am-bulatoryjnie16_.

W swojej drugiej analizie z 1975 roku Emrick17_{na podstawie porównania 72}

terapii pyta o najlepszy i najbardziej skuteczny rodzaj leczenia. W 31 przy-padkach nie było żadnej istotnej różni-cy. Jedynie na podstawie wyniku pię-ciu opracowań dało się zauważyć istot-ne różnice w skuteczności terapii po sześciu miesiącach od jej zakończenia. Jednak Olbrich & Watzl18_{wskazali na}

to, że nie istnieją empirycznie udoku-mentowane badania na temat skutecz-ności różnorodnych terapii.

W 1982 roku Emrick19_przedstawił

dalsze wyniki na bazie nieopubliko-wanych 260 badań katamnestycznych. W trakcie terapii abstynencję utrzymy-wało 50% pacjentów, w trakcie opie-ki poszpitalnej zachowywało ją 33% z nich, a po jej zakończeniu ilość osób zachowujących abstynencję spadła do około 20%. W drugiej części swego przeglądu zawarł informacje na temat abstynencji osób, które nie były podda-wane terapii. Po sześciu miesiącach od zaprzestania picia zachowywało ją jesz-cze 14% osób uzależnionych, a 42% wskazywało na poprawę stanu psycho-fizycznego w porównaniu do 63% osób, które były poddane nawet krótkotrwa-łej terapii.

Najbardziej obszernego zestawienia badań dostarczyli Miller& Hesters20,21_.

Porównali ze sobą około sześciuset badań na temat skuteczności niemal dwudziestu różnych rodzajów terapii. Drugą publikację poszerzyli o około trzysta dalszych badań przeprowadzo-nych w warunkach kontrolprzeprowadzo-nych. Wy-różnili dziewięć głównych grup

(8)

od-2/2008 7

a kc e n t

działywań terapeutycznych i dwie fazy terapii. Do pierwszej zaliczyli zmianę zachowań (np. abstynencję), a do dru-giej utrzymanie się zmian. Dla zmiany zachowań najbardziej skuteczna okaza-ła się terapia awersyjna jak i behawio-ralny trening samokontroli. Dla utrzy-mania się zmian w zachowaniu najbar-dziej skuteczne okazały się: trening radzenia sobie ze stresem, uzyskiwania pewności siebie oraz terapia rodzinna i partnerska. Miller & Hesters przed-stawiają też terapie, których skutecz-ność w leczeniu osób uzależnionych

nie została empirycznie potwierdzona. Zaliczają do nich konfrontowanie, pro-gramy edukacyjne, wychowawcze, po-radnictwo indywidualne, programy AA oraz przyjmowanie disulfiramu, jeżeli nie jest ono wspierane przez programy terapeutyczne.

W końcowych wnioskach swojej pra-cy Miller & Hesters zwracają uwagę między innymi na to, że pozytywny wpływ na poprawę funkcjonowania pa-cjenta ma plan terapii, który jest kon-gruentny z jego stylem poznawczym.

Badania na dużą skalę zostały

przy-gotowane i zrealizowane w 1976 roku przez Armor’a i in.22_{po sześciu i}

osiem-nastu miesiącach od zakończenia tera-pii. Dotyczyły one pacjentów z ośmiu różnorodnych ośrodków, w których re-alizowane były odmienne programy te-rapeutyczne. Kolejne badania wykonał Polich i in.23_{, z tym że przeprowadzona}

przez niego katamneza miała miejsce po czterech latach od momentu zakoń-czenia terapii.

Dla pomiaru sukcesu terapeutycz-nego Polich zaproponował następują-cą skalę:

(9)

8 2/2008

a kc e n t

• abstynenci z rocznym okresem abs-tynencji,

• abstynenci z przynajmniej półrocz-nym okresem abstynencji,

• pijący „normalnie” – bez objawów abstynencyjnych i problemów z al-koholem,

• pijący codziennie, ale nie więcej niż dwie porcje alkoholu,

• pijący nawet codziennie, ale nie wię-cej niż pięć porcji dziennie,

• pijący problemowo i ci, u których wy-stępują objawy abstynencyjne. Po terapii 28% zachowywało absty-nencję, 18% piło w sposób normalny, a 54% piło w sposób problemowy. Po czterech latach abstynencję utrzymy-wało 9% leczonych pacjentów, 10% utrzymywało abstynencję dłużej niż

dwa lata, 20% piło niewielkie ilości alkoholu, a 13% spore ilości. Pozosta-łe 33% piło w sposób destrukcyjny i towarzyszyły temu wyraźnie objawy uzależnienia, w tym OZA. Badania te pokazały wyraźne zagrożenie powrotu do nałogu. Spośród osób uzależnionych nieleczonych 16% utrzymywało absty-nencję od około sześciu miesięcy, 16% zostało uznanych za pijących w sposób normalny, a pozostałe 68% jako pijący z objawami uzależnienia. Różnica po-między jedną grupą a drugą nie jest zbyt wielka. Istotna dla skuteczności terapii okazała się według tych badań intensywność zajęć terapeutycznych i to niezależnie od metody. Także ci, którzy regularnie uczęszczali na spo-tkania AA, utrzymywali abstynencję

w 45%. Warto jednak zwrócić uwagę, że w tych badaniach abstynencja nie jest jedynym kryterium skuteczno-ści terapii, a pojawiają się takie, które wskazują na bezpieczne zażywanie al-koholu przez pacjenta po ukończonej terapii.

Moss i inni 24, 25_{przeprowadzili}

bada-nia katamnestyczne na grupie 505 pa-cjentów. Opisali warunki wstępne i wa-runki leczenia istotne dla skuteczności oddziaływań terapeutycznych. Do wa-runków wstępnych zaliczyli ilość spo-żywanego alkoholu, subiektywną oce-nę swoich problemów alkoholowych, ponowne przyjęcie na terapię, samopo-czucie fizyczne i integrację zawodową. W swoich badań stwierdzili również, że rodzaj terapii nie ma bezpośredniego wpływu na jej skuteczność. Wpływ na skuteczność mają czynniki pośrednie takie jak: intensywność terapii, aktyw-ność pacjenta w terapii i sposób, w jaki ją spostrzega. Dla skuteczności terapii bardziej znaczące są cechy związane z terapią niż cechy osobowe pacjenta.

Finney i inni26_{dokonali ewaluacji}

od-działywań terapeutycznych po dwóch latach od ich zakończenia i wzbogacili je o takie kryteria jak: udział w progra-mie after care, sygnały konfliktów i ich związek z rodziną, liczba problemów i napięć w rodzinie oraz skala zdarzeń krytycznych Holmes’a i Rahe’a. Bada-nia pokazały znaczący istotnie związek pomiędzy skalą depresji a piciem alko-holu, ale nie ukazały żadnego związku pomiędzy abstynencją a opieką after care, integracją zawodową i nasileniem problemów alkoholowych. Badania uwzględniały udział w programie after care, ale nie uwzględniały zaangażo-wania w nim pacjenta i regularności uczestnictwa.

Süss27_{wykazał, że odpowiednia}

se-lekcja pacjentów do programów tera-peutycznych jest ważniejsza niż różni-ce pomiędzy tymi programami.

W roku 1987 Szwedzkie Minister-stwo Zdrowia powołało do życia „Swe-dish Council on Technology Asses-sment in Health Care”. Instytucja ta miała zidentyfikować najbardziej efek-tywne metody leczenia, które są ciągle stosowane w lecznictwie, ale których skuteczność nie została potwierdzona empirycznie.28_{Wnioski z tych badań są}

następujące:

– leczenie jest bardziej skuteczne w po-równaniu do jego braku,

(10)

2/2008 9

a kc e n t

– różne podejścia, różnorodne metody prowadzą do zbliżonych do siebie po-zytywnych skutków,

– nie można udowodnić wyższości jakiejś jednej metody leczenia nad innymi,

– w przypadku pacjentów o „lekkim” stopniu uzależnienia jednakowo skuteczna jest terapia intensywna jak i mniej intensywna,

– w przypadku „ciężkiego” uzależnie-nia bardziej skuteczna jest terapia intensywna,

– w terapii uzależnień należy uwzględ-nić specyficzne dla klienta problemy (bezdomność, zaburzenia psychicz-ne itp.) oraz stopień zaawansowania choroby alkoholowej.

W obszarze niemieckojęzycznym bardzo ciekawe badania przeprowa-dzili w latach osiemdziesiątych Küfner i in.29_{. To badania reprezentatywne dla}

Niemiec w tamtym okresie. Küfner postawił w centrum pytanie: Jakie od-działywania u jakich pacjentów pro-wadzą do jakich skutków? Wskazuje tym samym na zróżnicowanie grup zmiennych, które można poddawać interpretacji.

Ważne w opracowaniu Küfnera było opisanie czynników prognostycznych dla dalszego zdrowienia. I tak korzyst-ne dla zdrowienia mężczyzn są: posia-danie partnera życiowego, zamieszki-wanie w miejscowości mniejszej niż sto tysięcy mieszkańców, jedno miej-sce pracy w ciągu ostatnich dwóch lat, nie bycie bezrobotnym, brak utraty pracy z powodu alkoholu, brak prób samobójczych i brak wcześniejszego leczenia.

W roku 1995 Süss30_dokonał

me-taanalizy badań katamnestycznych. W oparciu o dosyć surowe standardy minimalne tych badań z 320 publika-cji wybrał 23 badania eksperymentalne i 21 nieeksperymentalnych. Kryteria skuteczności dotyczyły zachowań ma-jących związek z piciem – zupełnej abstynencji w całym okresie, którego dotyczyła katamneza i znaczna popra-wa. Dla oceny skuteczności oddziały-wań terapeutycznych Süss używa róż-nych sposobów jej liczenia. Mimo to da się zauważyć, że największe wahania wyników badań są zauważalne w okre-sie od szóstego do dwunastego miesią-ca po terapii. Oznacza to, że jest to czas najtrudniejszy dla pacjentów. Przed, jak i po tym okresie, wyniki badań są

relatywnie stabilne. Badania pokazują wyraźnie, że liczba osób zachowujących zupełną abstynencję maleje w czasie, ale jednocześnie rośnie liczba osób, które doświadczyły poprawy w swoim funkcjonowaniu. Wyniki te potwierdza-ją odległe w czasie skutki terapii.

Süss porównał również skuteczność oddziaływań terapeutycznych prowa-dzonych według czterech koncepcji: terapii eklektycznej, terapii zorien-towanej na zmianę zachowań, terapii minimalnej oraz leczenia disulfiramem. Najbardziej skuteczna okazała się tera-pia zorientowana na zmianę zachowań, której częścią są takie oddziaływania, jak social–skill–training (trening umie-jętności społecznych), trening komu-nikacji, covert sensitization (uwrażliwia-nie), techniki behawioralno–poznaw-cze i trening relaksacyjny. Jednym z celów tej metaanalizy była prognoza cech osobistych pacjentów, które mają wpływ na zwiększenie skuteczności terapii. Nie udało się to ze względu na mocno zróżnicowaną ilość danych. Zgodność zaś istnieje co do tego, że skuteczność terapii wzrasta, gdy pa-cjenci żyją w stałym związku, posiada-ją unormowaną sytuację mieszkaniową i zawodową.

Inny przykład dotyczy analizy badań zainicjowanych przez Ministerstwo Zdrowia w Kanadzie31_{. Badania}

do-tyczyły efektywności leczenia, której miarą nie była jedynie abstynencja, ale też poprawa w funkcjonowaniu spo-łecznym, poprawa stanu zdrowia oraz zmniejszenie zagrożenia dla bezpie-czeństwa publicznego. Sukcesem była już zmiana w jednej z tych sfer. Porów-nując różne rodzaje podejść terapeu-tycznych, raport podkreśla szczególną efektywność programów behawioral-nych (trening umiejętności społecz-nych, dostarczanie wzmocnień, nauka zapobiegania nawrotom picia, radzenia sobie w trudnych sytuacjach). Zwraca również uwagę, że technika konfron-towania ma negatywny wpływ na prze-bieg terapii. Autorzy raportu na podsta-wie metaanaliz stpodsta-wierdzają, że terapia ambulatoryjna jest równie skuteczna co stacjonarna, przy czym jest zdecy-dowanie korzystniejsza finansowo. Au-torzy wyodrębnili również grupy osób, które wymagają specyficznego podej-ścia terapeutycznego ze względu na ich szczególne potrzeby. Do grup tych za-liczono zwłaszcza osoby starsze,

kobie-ty i młodzież. Bottlender i Soyka32

do-konali przeglądu metaanaliz na temat skuteczności terapii odwykowej i pod-sumowują je w następujący sposób: • terapia odwykowa przynosi

pozytyw-ne rezultaty,

• skuteczne są programy oparte o za-łożenia behawioralno–poznawcze, a wzbudzanie motywacji, terapia małżeńska, trening radzenia sobie z trudnościami, wzmacnianie umie-jętności komunikowania się i wspar-cie społeczne mają wpływ na lepsze radzenie sobie z nawrotami,

• terapia według Dwunastu Kroków jest mniej skuteczna, ale uczestni-czenie w grupach samopomocowych ma wpływ na skuteczność oddziały-wań terapeutycznych,

• mechanizmy działania poszczegól-nych psychoterapeutyczposzczegól-nych podejść nie są do końca jasne,

• metody leczenia, które w sposób ak-tywny angażują pacjenta w terapię, wydają się być bardziej efektywne, podobnie techniki wzmacniające Ja pacjenta,

• podejście psychodynamiczne jest mniej skuteczne w leczeniu uzależ-nień,

• techniki konfrontacyjne odgrywają negatywną rolę w terapii,

• nie istnieje dotychczas zgodność co do tego, jaki rodzaj terapii jest naj-lepszy dla jakiej grupy pacjentów. „Wszystkie fakty są nam przyja-zne.”33_{W naukowym wymiarze to}

cy-towane już zdanie C. Rogersa oznacza, że żadna terapia nie może pozwolić so-bie na to, aby zrezygnować z naukowej analizy przyjętych przez nią praktyk terapeutycznych oraz analizy jej sku-teczności. W swojej krytyce psychote-rapii Grawe34_{napisał, że „kto ma}

zami-łowanie do psychologii, ma też często powody do tego, aby wstydzić się psy-choterapii.” Ewaluacja to jedna z dróg do tego, aby tak nie było.

Obszerną bibliografię do tego artykułu zamesz-czamy na http://www.tuiw.pl

Autor jest specjalistą psychoterapii uzależnień, doktorem nauk humanistycznych w dziedzinie psychologii, wykładowcą, wcześniej kierownikiem oddziału terapeutycznego w Areszcie Śledczym w Radomiu, obecnie pracownikiem Centralnego Zarządu Służby Więziennej w Warszawie.

(11)

10 _2/2008

n a s z e r oz m ow y

– W środowisku terapeu-tów uzależnień można znaleźć spo-ro osób, które przeszły własną dspo-ro- dro-gę terapii uzależnienia i są osoba-mi zdrowiejącyosoba-mi. Dlaczego, Pana zdaniem, tak duża część uzależnio-nych wybiera tę drogę?

Bohdan Woronowicz – Myślę, że można wskazać kilka powodów. Wie-lu z tych, którym udało się zatrzymać chorobę, chciałoby natychmiast prze-kazać swoje doświadczenie innym. Zdrowiejący alkoholik, patrząc na tych, którzy piją, cierpią, nie wierzą, że można sobie ze swoim uzależnie-niem poradzić, chce tym czynnym al-koholikom często „nieba przychylić”, bo dokładnie wie, jak okropne jest to cierpienie. Inspiracją do zostania terapeutą może być również dwuna-sty krok Anonimowych Alkoholików, w którym jest mowa o niesieniu po-słania i o przekazywaniu tego wszyst-kiego, co samemu uzyskało się od in-nych. Z kolei część osób, kiedy prze-staje pić, przygląda się dokładnie swojemu życiu, swojej pracy i czasa-mi dochodzi do wniosku, że chcieliby zmienić dotychczasową drogę zawo-dową, zacząć robić coś ciekawszego i bardziej satysfakcjonującego. Nie-którzy chcą spłacić „dług” za to, że ktoś im kiedyś pomógł. Podobnych

motywacji można byłoby przytoczyć więcej.

– Bywa jednak, że taka decyzja jest błędna lub podjęta w niewłaściwym momencie...

– Wiadomo, że proces zdrowienia jest długi, żmudny i wcale nie taki prosty. Są takie osoby, które po za-przestaniu picia biorą się za pomaga-nie innym, usprawiedliwiając pomaga-nie do końca uświadomiony fakt, że same nic ze sobą dalej nie robią. Szukają usprawiedliwienia dla własnej bier-ności w porządkowaniu swojego ży-cia. Na szczęście minęły czasy, kiedy organizowano „łapanki” na alkoho-lików, którzy dopiero co przestali pić. Namawiano ich do współpracy, za-praszano na szkolenia, nie zastana-wiając się nad tym, jak łatwo można wyrządzić im krzywdę. Znam kilka oﬁ ar tamtych czasów. Obecnie oso-by, które dopiero co przestały pić, nie mają szans na uczestniczenie w pro-fesjonalnym pomaganiu. Dość czę-sto nie dają one jednak za wygraną i wyrywają się do pomagania przy innych okazjach, na przykład w ra-mach Wspólnoty Anonimowych Al-koholików czy uczestnicząc w dzia-łaniach Klubu Abstynenta. Zamiast, w pierwszych miesiącach swojego zdrowienia, wyjąć przysłowiową watę z uszu i włożyć ją do ust, aby więcej nauczyć się od bardziej doświad-czonych – bardzo chętnie pouczają innych i starają się organizować im życie. Osoby te przez jakiś czas utrzy-mują abstynencję, ale dość szybko wracają do picia. Można porównać sytuację takiego człowieka do sy-tuacji przewodnika w górach – pod jego opieką cała grupa wspina się na szczyt i w pewnym momencie ci naj-słabsi zaczynają tracić siły. Przewod-nik wspiera ich i bierze od nich część ciężarów do swojego plecaka. Jeżeli sam nie będzie dość silny, nie będzie

stał mocno na nogach, w końcu się pod tymi ciężarami ugnie...

– Osoby wybierające i uprawiające zawód terapeuty zaspokajają rów-nież różne własne potrzeby. W jaki sposób przyjrzeć się, czemu poma-ganie ma rzeczywiście służyć?

– Na pierwszy rzut oka trudno odkryć wszystkie motywacje – nawet u sie-bie samego. Wiele lat temu, niektó-rzy psychologowie czy lekarze szli do pracy „na odwyku”, bo tam były wol-ne etaty. Spotykałem również osoby, które traﬁ ły do pracy w lecznictwie odwykowym, a w głębi serca niena-widziły alkoholików, bo na przykład

W pomaganiu uzależnionym pacjentom najskuteczniejszy okazuje się współpracujący ze sobą zespół

terapeutyczny, w którym jest i zdrowiejący alkoholik, i oddany sprawie psycholog...

UZALEŻNIONY TERAPEUTA

Rozmowa z dr n. med. Bohdanem Woronowiczem, kierownikiem Ośrodka Terapii Uzależnień

w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Korzyści dla zespołu terapeutyczne-go z obecności w nim uzależnione-go terapeuty:

• większe niż w przypadku nieuzależ-nionych członków zespołu terapeu-tycznego angażowanie się uzależ-nionego terapeuty w proces terapii, co wynika prawdopodobnie z więk-szej identyﬁ kacji z pacjentem i jego problemami;

• na ogół lepsze relacje interperso-nalne z pacjentami oraz posługi-wanie się bardziej zrozumiałym dla nich językiem;

• bardziej skuteczne radzenie sobie z systemem zaprzeczeń, który szcze-gólnie w początkowym okresie tera-pii demonstruje pacjent;

• większy optymizm co do skuteczności leczenia, a tym samym wzbudzanie większej nadziei na sukces (zarówno u pacjentów jak i kolegów z zespołu terapeutycznego), uzależnieni tera-peuci są bowiem żywym przykładem zdrowienia;

• umożliwienie pacjentowi dostępu do żywego modelu zachowań ułatwia-jących zachowywanie abstynencji, a więc alternatywnych wobec picia (są „w zasięgu ręki”).

(12)

11

2/2008

n a s z e r oz m ow y

doznały wielu krzywd, wychowując

się w domu alkoholowym. Dzieci al-koholików, które bardzo cierpią z po-wodu picia ojca czy matki, poszukują różnych dróg pomocy dla swoich bli-skich. Zdarza się także, że podejmu-ją studia psychologiczne, a później chcą pracować z osobami uzależnio-nymi, aby nauczyć się, jak tym bliskim pomóc. Można spotkać także takie osoby, które pracując jako terapeuci, realizują swoją potrzebę panowania nad innymi. Często są to ludzie nie do końca uporządkowani. To niedo-brze, gdy uznaje się, że moje potrzeby jako terapeuty są ważniejsze niż pa-cjent. Mam jednak nadzieję, że więk-szość tych, którzy chcą być profesjo-nalnymi terapeutami, to jednak osoby, które lubią, chcą i wiedzą, jak poma-gać innym ludziom.

– Jaką, Pana zdaniem, drogę powin-na przejść osoba uzależniopowin-na, która

po skończeniu własnej terapii decy-duje się na zostanie terapeutą?

– Zatrudniam zdrowiejących alkoho-lików od ponad dwudziestu lat, więc odpowiem na przykładzie własnych doświadczeń i praktyki. Kiedy pacjent po terapii przychodzi do mnie i oznaj-mia, że chce być terapeutą, mówię, że w porządku, ale proszę, żeby ten człowiek przez co najmniej trzy lata zajmował się nie pomaganiem innym, ale sobą i swoim życiem. Moim zda-niem, niezbędne jest, aby taka osoba, zanim zacznie pomagać innym, święciła kilka lat na intensywne po-rządkowanie własnego wnętrza. Wy-magam też, żeby kandydat na tera-peutę rozstał się z nikotyną. Ma na to czas.

Osoby, które chcą zostać terapeuta-mi, obliguję również do uczestnicze-nia w spotkauczestnicze-niach AA, znalezieuczestnicze-nia sobie sponsora i pracy nad

dwuna-stoma krokami pod jego kierunkiem. Dopiero po tym wszystkim osoba uzależniona może, moim zdaniem, zacząć myśleć o pomaganiu innym. Oczywiście potem dochodzi jeszcze zdobywanie kierunkowego wykształ-cenia i cykl szkoleń certyﬁ kacyjnych. W ten sposób, po około pięciu latach zdrowienia i nauki, można zacząć pomagać innym, oczywiście począt-kowo pod okiem kogoś bardziej do-świadczonego.

– Co dyskwaliﬁ kuje terapeutę?

– Oczywiście picie lub branie, brak własnej terapii i brak kwaliﬁ kacji. Uważam także, że nie powinno się przyjmować do pracy palących tera-peutów. To kompromitacja i wstyd, że ktoś, kto uczy innych, jak radzić so-bie z uzależnieniem, nie potraﬁ upo-rać się z własnym. Te same prawa i mechanizmy rządzą zarówno uza-leżnieniem od alkoholu, jak i od ni-kotyny. Jeżeli terapeuta nie umie poradzić sobie z paleniem, to przecież nie może być wiarygod-ny dla swoich pacjentów. Dla mnie i dla wielu pa-cjentów jest po prostu śmieszny i niepoważny. Z kolei w środowisku

te-rapeutów – narkomanów często spotyka się jeszcze gorszą sytuację. Terapeu-tami bywają bowiem oso-by pijące szkodliwie lub wręcz uzależnione od al-koholu. Niektórzy uzależ-nieni od narkotyków tera-peuci uważają, niestety, że jak nie ćpają, a tyl-ko piją, to jest wszysttyl-ko w porządku. Takie poglą-dy przekazują swoim pa-cjentom. To bardzo cho-re. Tacy ludzie nie mogą być żadnymi autorytetami i nie powinni być w żad-nym wypadku terapeu-tami osób uzależnionych. Wiem, że to nie jest moż-liwe, ale moim zdaniem powinien zostać wydany akt prawny zabraniający im kontaktów z pacjenta-mi. Oni sami wymagają pomocy, bo nie rozumie-ją, na czym polega istota uzależnienia.

(13)

12 _2/2008

n a s z e r oz m ow y

– Czy uzależniony terapeuta lepiej rozumie pacjentów?

– Na pewno zdrowiejący terapeuta rozumie pacjenta lepiej w tym sen-sie, że sam przechodził podobne ko-leje losu. Jednak uważam za niewła-ściwe stwierdzenie, że tylko alkoholik może pomóc innemu alkoholikowi.

Po pierwsze powinien on naprawdę trzeźwieć, a nie tylko powstrzymywać się od picia, po drugie musi umieć pomagać, a po trzecie musi mieć pewne predyspozycje psychologicz-ne do pomagania. Same chęci nie wystarczą.

Oczywiście w zespołach bywały i wciąż bywają głupie rywalizacje, a przecież chodzi o to, abyśmy umie-li współpracować, a nie umie-licytować się, kto skuteczniej potraﬁ pomóc. Nie-wątpliwie terapeuci – trzeźwiejący alkoholicy są niezastąpieni w pierw-szym etapie zdrowienia pacjenta, w momencie kiedy trzeba naruszyć system zaprzeczeń, pancerz zakła-mania. Nikt tego nie zrobi lepiej niż alkoholik, który sam też przez to prze-szedł. Konieczna jest ścisła

współpra-ca i interdyscyplinarny zespół tera-peutów, tak jak to sugeruje tzw. mo-del Minnesota.

– Czy zdrowiejący terapeuta po-winien mówić pacjentom o swoim uzależnieniu, czy raczej zachowy-wać tę informację dla siebie?

– Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Trzeba się kierować wy-czuciem i, co najważniejsze, dobrem pacjenta. Jednemu pacjentowi moż-na o tym powiedzieć, innemu nie ma potrzeby przekazywać takiej infor-macji. Jeżeli terapeuta uzna, że na danym etapie terapii, w określonym momencie, jego przyznanie się do własnego uzależnienia będzie służy-ło postępowi leczenia lub na przykład powstrzyma pacjenta od rezygna-cji z terapii, rzecz jest bezdyskusyjna – trzeba to ujawnić, bo naczelnym dobrem jest przecież dobro pacjen-ta. A jeżeli dla terapeuty jego własne uzależnienie jest sprawą wielce wsty-dliwą, którą chciałby ukryć przed pa-cjentami i całym światem, jeżeli nie rozumie, że to odkrycie się może być bardzo przydatne dla pacjenta, to powinien zająć się przede wszystkim sobą, a nie pomaganiem innym.

– Czy pacjent bywa zagrożeniem dla uzależnionego terapeuty, dla jego trzeźwości?

– Oczywiście, że tak. Jeżeli uzależ-niony terapeuta nie odbył przyzwo-itej terapii własnej, czyli nie załatwił własnych problemów, a bierze się za pomaganie innym, to praca z pacjen-tami może być zagrożeniem zarówno dla niego, jak i dla jego pacjentów. Dla prawdziwego terapeuty, który, będąc osobą uzależnioną, przepra-cował różne swoje problemy, nauczył się żyć inaczej, zmienił jakość swo-ich relacji z innymi ludźmi, posiadł odpowiednią wiedzę i umiejętności, pacjent i praca z nim nie będzie za-grożeniem większym niż dla każdego terapeuty nieuzależnionego.

– Sądzi Pan, że zespół złożony z te-rapeutów nieuzależnionych, jak i uzależnionych jest najlepszym roz-wiązaniem?

– Oczywiście. Uważam, że naprawdę pomoże pacjentowi zespół, w którym jest i zdrowiejący alkoholik, i oddany sprawie, rozumiejący terapeuta. Tam, gdzie nie uda się „teoretycznemu” te-rapeucie, wejdzie ten „praktyczny”. Ważne, żeby zespół potraﬁ ł ze sobą

współpracować i aby każdy z jego członków czerpał z własnych do-świadczeń zawodowych i osobistych, bo przecież tego nie da się uniknąć. Warto też, żeby każdy z terapeutów przeszedł własną drogę terapii czy uczestniczył w treningach, które po-zwalają na znalezienie się po drugiej stronie – w roli pacjenta. Wtedy do-piero można przekonać się, co prze-żywa pacjent w kontakcie z terapeutą, co może zdziałać niepotrzebne sło-wo terapeuty, itp. Często nie zdajemy sobie sprawy, jak wielką wagę mają dla pacjentów wypowiadane przez nas słowa, co pacjent może w związ-ku z naszymi działaniami przeżywać. Dlatego warto odczuć to na własnej skórze. Niezmiernie ważne jest także, aby w ramach zespołu istniała moż-liwość superwizji, uzyskania porady i wsparcia od bardziej doświadczo-nych kolegów.

– Dziękuję za rozmowę.

Rozm. Katarzyna Burda

Najpoważniejsze zagrożenie dla uzależnionego terapeuty to zatrzy-manie procesu zdrowienia. Może być ono wynikiem:

• nadmiernego koncentrowania się na innych osobach oraz na ich problemach (a jednocześnie zapo-minanie o konieczności porządko-wania własnych problemów); • na ogół nieuświadomionej

uciecz-ki od rozwiązywania własnych problemów („rozgrzeszanie się” swoimi codziennymi kontaktami z problemem uzależnienia i faktem udzielania pomocy w ich rozwiązy-waniu);

• nadmiernej identyﬁ kacji i przywią-zania do pacjenta oraz pojawia-jącego się przy odrzuceniu poczu-cia niezasłużonej niewdzięczności pacjenta;

• prób podnoszenia własnej wartości kosztem innych osób, zarówno pa-cjentów („jestem lepszy, bo dłużej utrzymuję abstynencję, a do tego pomagam innym”), jak i kolegów z zespołu („tylko alkoholik, tylko osoba uzależniona jest w stanie pomóc drugiemu alkoholikowi, drugiej osobie uzależnionej”); • realizowania pokusy do

„nadrabia-nia strat” i pogoni za pieniędzmi. Osoby uzależnione, które

posta-nowiły zostać terapeutami, mogą: • odnaleźć sens istnienia oraz nowy

cel w życiu;

• zyskać możliwość stałego pogłę-biania procesu własnego zdrowie-nia dzięki ciągłym „powrotom do przeszłości” (w oparciu o przeżycia pacjentów);

• mieć okazję do systematycznej pra-cy nad pomniejszaniem narastają-cego przekonania o wszechwiedzy w sprawach związanych z powstrzy-mywaniem się od picia, brania czy grania, a często również narcyzmu i egocentryzmu, które pojawiają się u niektórych w miarę upływu kolej-nych lat utrzymywania abstynencji i grożą nawrotem choroby;

• znaleźć szansę na pogłębienie sza-cunku do siebie samego poprzez zdobycie pozycji i prestiżu społecz-nego oraz dzięki „byciu ważnym” w związku z posiadaniem umiejęt-ności udzielania pomocy drugiemu człowiekowi;

• ugruntować normy etyczne dzięki możliwości stałego konfrontowa-nia swojej postawy z postępowa-niem innych kolegów z zespołu.

(14)

13

2/2008 13

2/2008

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

Palenie tytoniu jest problemem o cha-rakterze zarówno jednostkowym, jak i społecznym. Stanowi podstawo-wy czynnik chorobotwórczy, którego wpływ na zdrowie można redukować, przyczyniając się nie tylko do poprawy stanu zdrowia osoby palącej, ale i osób z jej otoczenia. Szacuje się, że palenie jest przyczyną śmierci u co drugiej osoby aktualnie palącej tytoń. U osób nigdy niepalących, ale narażonych codziennie na wdychanie dymu tyto-niowego, o 15% wzrasta ryzyko przed-wczesnego zgonu (Zdrojewski, 2007). Europejskie badanie NATPOL PLUS wykazało, że aktualnie w Polsce tytoń regularnie pali 30,7% osób dorosłych, 26% kobiet i 42% mężczyzn. Najwię-cej osób pali w przedziale wiekowym od 40 do 59 lat (43%). W ostatnich kil-kunastu latach odnotowano w Polsce tendencję spadkową, jednakże w po-równaniu z krajami zachodniej Europy liczba palaczy jest nadal wysoka (Zdro-jewski, Chwojnicki, Bandosz, 2006). Chęć zaprzestania palenia tytoniu de-klaruje od 70 do 85% osób palących (Mierzejski, 2007).

Problem jednoczesnego uzależnie-nia od alkoholu i nikotyny jest po-wszechny wśród pacjentów placówek lecznictwa odwykowego. Około 90% pacjentów uzależnionych od alkoholu pali tytoń. Oznacza to, że osoby te na-rażone są oprócz uzależnienia od alko-holu na ciągłe działanie wielu toksycz-nych substancji powodujących utratę zdrowia i życia. Zaobserwowano, że po zaprzestaniu picia alkoholu liczba wypalanych papierosów nawet wzra-sta, co prawdopodobnie wiąże się z ko-niecznością radzenia sobie z głodem alkoholowym (Bobo, 1989). Innym zagadnieniem w placówkach lecze-nia odwykowego jest palenie tytoniu przez członków rodzin, korzystających z programów terapeutycznych. Już na

etapie diagnozy warto uwzględnić ten problem i zaplanować oddziaływania w tym zakresie (Bętkowska–Korpa-ła, Ryniak, Tarczoń–Nowicka, 2005). Pomoc osobom palącym tytoń jest za-gadnieniem wieloaspektowym i często wymaga równoległego oddziaływania wielu profesjonalistów – terapeutów uzależnień, lekarzy o różnej specjali-zacjach, psychologów, pedagogów – za-równo na etapie profilaktyki, jak i spe-cjalistycznego leczenia.

DIAGNOZA

UZALEŻNIENIA

OD TYTONIU

Diagnozując osobę palącą tytoń, zwy-kle korzysta się z Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia ICD– 10, gdzie wyodrębniono kategorię F17: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu. W opisach stanów klinicznych wyróżnia się: ostre zatrucie nikotyną F17.0, używanie szkodliwe F17.1, ze-spół uzależnienia F17.2 oraz tytoniowy zespół abstynencyjny F17.3 (ICD–10, 2000).

Celami procesu diagnozy uzależnie-nia od tytoniu jest: analiza objawów i ocena stopnia uzależnienia oraz mo-tywacji pacjenta do zaprzestania pale-nia. Diagnoza uzależnienia, z uwzględ-nieniem ogólnego stanu zdrowia, po-zwala wybrać adekwatną interwencję terapeutyczną z możliwością zawarcia realnego dla pacjenta kontraktu tera-peutycznego (Cofta–Woerpel, Wright, Wetter, 2006, Cofta–Woerpel, Kelli, Wright i wsp. 2007, Irvin, Cofta–Woer-pel, Daza i wsp., 2006).

Metody diagnostyczne

Podstawową metodą rozpoznawania uzależnienia od tytoniu jest struktu-ralizowany wywiad oparty o kryteria

ICD–10, a także informacje dotyczące historii i sposobów używania tytoniu. W rozmowie z pacjentem zasadna jest analiza: aktualnej liczby wypalanych papierosów, sytuacji szczególnie nasila-jących chęć zapalenia, ilości prób ogra-niczania i zaprzestania palenia. W przy-padku prób zaprzestania palenia warto określić najdłuższy czas abstynencji i okoliczności powrotu do palenia, co może wynikać z nieumiejętności funk-cjonowania psychospołecznego bez palenia, dużego nasilenia objawów abs-tynencyjnych lub braku umiejętności radzenia sobie z nawrotem. Ważnym zagadnieniem jest omówienie jakości wsparcia społecznego.

Wśród metod testowych, często sto-sowanych w praktyce klinicznej, znaj-dują się:

• kwestionariusz uzależnienia od niko-tyny wg Fagerstroma mierzący sto-pień farmakogennego uzależnienia do nikotyny (West, McNeill, Raw, 2000).

• kwestionariusz Schneidera, mierzący motywacje do zaprzestania palenia (Zatoński, 2003).

• pomiar biomarkerów dymu tytonio-wego pozwalający na zobiektywizo-wanie oceny uzależnienia, stosowany najczęściej w programach badaw-czych (Zatoński, 2003).

Wywiad oraz wyniki testów wstęp-nie konfrontują pacjenta z objawami uzależnienia. Proces diagnozy jest zwykle kontynuowany w trakcie te-rapii i obejmuje inne aspekty istotne dla indywidualnego procesu zmiany. Niekiedy w badaniu diagnostycznym lub już w trakcie terapii obserwuje się objawy, które wymagają konsulta-cji lekarskiej i/lub przeprowadzenia klinicznej diagnozy psychologicznej (Bętkowska–Korpała, 2007). Oprócz objawów abstynencyjnych mogą to być objawy wskazujące na zespół

depresyj-Tytoń to najgroźniejszy i najbardziej powszechny zabójca w krajach rozwiniętych. Dlatego niezbędne jest

wdrażanie programów terapeutycznych skierowanych do palaczy – nie tylko w placówkach odwykowych

Barbara Bętkowska–Korpała, Jolanta Ryniak

NIEWYKORZYSTANE ZASOBY

(15)

14 _2/2008_2/2008

w a ż n e d l a

p r o f e s j o n a l i s t y

ny czy lękowy, inne zaburzenia psy-chiczne lub dolegliwości somatyczne, wymagające bardziej kompleksowego leczenia. Nieuwzględnianie uzależnie-nia od tytoniu w całokształcie obrazu klinicznego pacjenta często powodu-je, że efektywność leczenia schorzeń somatycznych i psychicznych, w tym innych współistniejących uzależnień, jest mniejsza.

Terapia palaczy

Lekarskie towarzystwa naukowe opra-cowały algorytmy oddziaływania wo-bec osób uzależnionych od tytoniu. Obok wsparcia farmakologicznego, re-komendują stosowanie minimalnej in-terwencji wobec wszystkich palących oraz psychoterapię (Backer, Ambrosio-ni, Borch–Johnsen i wsp., 2003).

Ogólnodostępną formą pomocy jest poradnictwo telefoniczne. W Polsce działa Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym, w której psycholodzy oferu-ją dzwoniącym wsparcie, podejmuoferu-ją pracę nad motywacją do zaprzestania palenia, wspólnie opracowują plan pra-cy, informują o różnych formach terapii i podają adresy stacjonarnych poradni na terenie Polski1_.

Programy terapeutyczne

Stead i Lancaster (2005) w przeglądzie badań dotyczących analizy różnych form oddziaływania wobec osób uza-leżnionych od tytoniu potwierdzają, że najlepsze rezultaty przynoszą in-tensywne programy grupowej terapii poznawczo–behawioralnej, uwzględ-niające prewencję nawrotów. Skutecz-ność tej formy psychoterapii waha się w granicach od 32% do 41% osób, które utrzymują abstynencję powyżej roku (Hill, Rigdon, Johnson i wsp., 1993, Stewens i Hollis, 1989). Różnice te związane są przede wszystkim z inten-sywnością i zakresem oddziaływań.

Badania wskazują, że łączenie psy-choterapii i farmakoterapii daje lepsze wyniki niż te rodzaje terapii oddziel-nie (Cofta–Woerpel, Kelli, Wright i wsp., 2007). Każda z nich realizuje swoje cele, działając jednocześnie na mechanizmy fizjologiczne i psycholo-giczne. I tak, farmakoterapia redukuje siłę objawów zespołu abstynencyjne-go, których nasilenie jest szczególnie uciążliwe w pierwszym okresie za-przestawania palenia, a psychoterapia pozwala nabyć umiejętności radzenia

sobie z głodem nikotynowym i zapo-biegania nawrotom. Jeden z przykła-dów realizacji psychofarmakologiczne-go programu leczenia uzależnienia od tytoniu w zakresie celów, metodyki i przebiegu szczegółowo opisano w ar-tykule pt. Program grupowej terapii psychologicznej w kompleksowym le-czeniu osób uzależnionych od nikoty-ny w ramach prewencji chorób układu krążenia – doświadczenia własne (Bęt-kowska–Korpała, Ryniak, Zawadzka i wsp., 2004).

Zasadniczo program oparto na terapii grupowej, przy czym włączenie do gru-py poprzedzone było dwoma diagno-stycznymi sesjami: psychologiczną i le-karską. W sześciu sesjach grupowych koncentrowano się na budowaniu i wzmacnianiu motywacji do zaprze-stania palenia, dostarczaniu informacji na temat uzależnienia, analizie zysków i strat spowodowanych paleniem

pa-pierosów, nabywaniu umiejętności identyfikowania mechanizmów uza-leżnienia, uczeniu się radzenia sobie ze stresem bez papierosa i sposobów za-pobiegania nawrotom choroby, pozna-waniu metod radzenia sobie z głodem nikotynowym oraz kształtowaniu mo-tywacji do stosowania zasad zdrowego stylu życia. Jednocześnie przez cały czas trwania psychoterapii monitoro-wano efekty zażywania leku. Podobne programy można realizować bez wspar-cia farmakologicznego, biorąc pod uwa-gą większe trudności pacjenta w radze-niu sobie z głodem nikotynowym.

Trudności i zasoby

Pracownicy lecznictwa odwykowego dbają o podnoszenie swoich kwalifi-kacji w pomaganiu osobom uzależ-nionym. Jednakże daleko jest jeszcze do standardu, że pacjent uzależniony od tytoniu uzyska specjalistyczną po-moc w zaprzestaniu palenia lub jego ograniczaniu. Sytuacja ta skłania do poszukiwania odpowiedzi na pytanie o przyczyny niepodejmowania tego rodzaju pracy terapeutycznej. Okazją do refleksji nad trudnościami we wdra-żaniu programów przeciwtytoniowych w środowisku terapeutów uzależnień stały się szkolenia z zakresu leczenia uzależnienia od tytoniu. W dyskusjach uczestnicy szkoleń ujawniali przekona-nia, które funkcjonują i przeszkadzają w podejmowaniu pomocy terapeutycz-nej osobom palącym tytoń. Oto najczę-ściej pojawiające się:

„Uzależnienie od tytoniu powoduje mniej szkód zdrowotnych niż uzależ-nienie od alkoholu” – Światowa Orga-nizacja Zdrowia jednoznacznie stwier-dziła, że palenie tytoniu stanowi pierw-szorzędowy czynnik zachorowalności i umieralności w krajach rozwiniętych.

„Uzależnienie od nikotyny jest mniej po-ważnym problemem niż uzależnienie od alkoholu” – palenie tytoniu pozosta-je w korelacji z piciem alkoholu. Może ono stanowić poważny czynnik wyzwa-lający głód alkoholowy. Warto zastano-wić się, czy leczenia z uzależnienia od tytoniu pacjenta oraz palących człon-ków rodziny nie uznać za strategię w zapobieganiu nawrotom w chorobie alkoholowej? W praktyce klinicznej obserwuje się, że zaprzestanie palenia sprzyja procesowi trzeźwienia.

„Jednoczesne leczenie uzależnienia od alkoholu i nikotyny jest zbyt dużym

Zasady Minimalnej Interwencji – 5P

(US Public Health Service Report, 2000)

1. Pytaj, czy pacjent pali tytoń – „Czy Pani/Pan pali papierosy?”; 2. Poradź, aby zaprzestał palenia

– porada dostosowana do aktual-nego stanu zdrowia pacjenta. 3. Przeanalizuj jego motywację do

zaprzestania palenia – „Czy ma Pani/Pan gotowość, aby podjąć próbę zaprzestania palenia” (ana-liza czynników budujących i osła-biających motywację pacjenta). 4. Pomóż pacjentowi zaprzestać

pa-lenia:

• wybierz właściwą terapię (psycho-logiczną, farmakologiczną lub kompleksową),

• ułóż z pacjentem plan rzucania palenia,

• zapewnij wsparcie i pomoc tera-peutyczną.

Pamiętaj, aby przy każdej wizycie pytać o jego postawę wobec palenia – w przypadku pacjenta, który:

• zaprzestał palenia – należy wyrazić pozytywną opinię;

• nie zaprzestał palenia, pali okreso-wo – należy zachęcać go do prób, czasem kolejnych;

• jest w fazie nawrotu do palenia – po dłuższym okresie czasu należy

przeanalizować przyczyny nawrotu oraz podjąć próbę kolejnej terapii.