3 STRES I ZMIANY
Rozmowa z Jolantą Ryniak – koordynatorem egzaminu certyfikacyjnego 4 POMAGANIE MĘCZY
Prof. dr hab. Nina Ogińska–Bulik
Negatywne konsekwencje stresu zawodowego terapeutów – zjawisko wtórnej traumatyzacji. 8 PROGRAMY SUBSTYTUCYJNE – HISTORIA I WYZWANIA
Rozmowa z dr Kariną Steibarth–Chmielewską psychiatrą, specjalistką terapii uzależnień z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
W 1992 roku w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii ruszył pierwszy program metadonowy dla osób uzależnionych od opioidów. Dzisiaj programy te na trwałe wpisały się w ofertę pomocy uzależnionym, a lekarze i terapeuci utwierdzili się w przekonaniu, że mają one sens zarówno dla chorych, jak i dla społeczeństwa.
13 OGRANICZENIA I WYZWANIA w terapii osób w substytucji i osób niepełnosprawnych intelektualnie oraz uzależnionych zagrożonych wykluczeniem społecznym
Karolina Lasek, Agata Jeska
Założenie, że pacjent niepełnosprawny intelektualnie nie będzie w stanie poradzić sobie w terapii, bardzo często jest krzywdzące i przyjmuje znamiona dyskryminacji.
15 PACJENCI W PROGRAMIE SUBSTYTUCYJNYM – SZCZEGÓLNE WYZWANIE TERAPEUTYCZNE?
Sonda redakcyjna
Spis treści
Zaczynamy numerroz-mową z Jolantą Ryniak na temat ostatnich eg-zaminów certyfikacyj-nych. Jest w niej kilka cennych wskazówek dla osób, które przygoto-wują się do kolejnych.
Tematem wiodącym tego numeru jest pro-blematyka substytucji i terapii. Nie poruszaliśmy tego tematu dotąd, a w tym numerze patrzymy na niego z kilku perspektyw. I rzeczywiście, treści artykułów uzmysławiają nam, że to bardzo skomplikowany obszar terapii, do którego zapewne będziemy wracać.
To, na co zwracamy uwagę szczególnie w tym numerze, to doświadczenie wtórnej traumy jako konsekwencji naszej pracy. Przybliża nam te za-gadnienia prof. Nina Ogińska–Bulik. Ukazuje przy tym znaczenie profilaktyczne i zabezpie-czające przed nią własnej psychoterapii i sys-tematycznej superwizji. To oczywiście nie tylko kwestia traum osób, z którymi pracujemy i re-akcji na nie.
Wraca w tym numerze temat pacjentów ma-jących za sobą problemy z prawem. Katarzyna Wiśniewska opisuje w nim skomplikowane
za-gadnienia prawne, niezwykle ważne dla każ-dego terapeuty i ośrodka.
Równie ważny wydaje się problem detencji, o którym pisze Justyna Kotowska. Detencja nie jest karą, ma za zadanie terapeutyzować, reso-cjalizować oraz zabezpieczać przed popełnie-niem kolejnego czynu zabronionego. Ale jak to się wpisuje w proces terapii? Do tematu również jeszcze powrócimy.
W tym roku kilkakrotnie pisaliśmy w TUiW o za-stosowaniu aplikacji telefonicznej wspomaga-jącej proces zdrowienia. Dziś kolejna odsłona, tym razem ilustrowana, co może zdecydowa-nie pomóc naszej wyobraźni w odpowiedzi na to, na czym to wsparcie polega. Słychać w tej sprawie wiele sceptycznych głosów, choć można uznać, że podążamy za rozwojem techniki i być może to nam, terapeutom, przyjdzie się do niej dostosowywać, pamiętając, że czynnikiem pod-stawowym, który leczy, pozostaje „relacja”. O jej zaburzeniu w dzieciństwie i skutkach pisze Piotr Cholerzyński, wskazując na związki procesu doj-rzewania i doświadczenia złości a uzależnieniem. Rodzicom i terapeutom pod rozwagę.
Kończąc, składamy wszystkim naszym Czytelni-kom życzenia świąteczne i noworoczne – zdrowia i dobrych relacji, ze sobą i z innymi.
18 PACJENCI SĄDOWI Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI (cz. 2) Katarzyna Wiśniewska
Ambulatoryjne placówki lecznictwa uzależnień wciąż mają problemy przy realizacji środków zabezpieczających stosowanych wobec sprawców czynów zabronionych z jednoczesnymi zaburzeniami psychicznymi. Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Gdyni próbuje rozwiązać ten problem.
21 DETENCJA – KILKA INFORMACJI DLA TERAPEUTÓW UZALEŻNIEŃ Justyna Kotowska
Detencja (internacja) jest jednym ze środków zabezpieczających określonych w kodeksie postępowania karnego. Nie jest karą, ma za zadanie terapeutyzować, resocjalizować oraz zabezpieczać przed popełnieniem kolejnego czynu zabronionego.
23 NASTOLATKOWIE – KILKA REFLEKSJI Piotr Cholerzyński
Terapeuci pracujący z dziećmi i młodzieżą podkreślają, że zachowanie zawsze coś oznacza, a szczególnie agresywne i autoagresywne reakcje powinny nas skłonić do refleksji.
25 POMOC TERAPEUTYCZNA w stosunku do dzieci i młodzieży przejawiających zachowania ryzykowne
Jolanta Łazuga–Koczurowska
Okres dorastania (od dwunastego do osiemnastego roku życia), ze względu na wielość i intensywność zachodzących zmian rozwojowych we wszystkich praktycznie obszarach życia człowieka, jest okresem sprzyjającym podejmowaniu przez nastolatków rozmaitych zachowań ryzykownych.
28 E–POP Interaktywna aplikacja na smartfona oraz platforma WWW dla osób, które chcą ograniczyć picie alkoholu
PARPA we współpracy z Uniwersytetem Jagiellońskim Collegium Medicum opracowała nowoczesny Program Ograniczania Picia. Składa się on z aplikacji telefonicznej E–POP i platformy internetowej www.e–pop.pl.
31 CZY W WIĘZIENIU DA SIĘ LECZYĆ UZALEŻNIONYCH? Danuta Zielińska, Sylwia Drzymała, Roman Pomianowski
Refleksje z okazji 25– lecia funkcjonowania Oddziału Terapeutycznego dla osób uzależnionych w Zakładzie Karnym we Wronkach.
33 „SPECYFICZNE PROBLEMY W LECZENIU UZALEŻNIEŃ WŚRÓD KOBIET” Ogólnopolska Konferencja Kobiece traumy i uzależnienia
Ryszard Romaniuk
23–25 września tego roku w Konstancinie–Jeziornej zorganizowano ogólnopolską konferencję „Specyficzne problemy w leczeniu uzależnień wśród kobiet”, poświęconą różnym aspektom pomagania uzależnionym kobietom.
34 ZJAZD SUPERWIZORÓW I APLIKANTÓW (red.) 35 Propozycje czytelnicze. Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
nasze rozmowy
TUiW – Jak przebiegał egzamin certyfikacyjny w sesji jesiennej?
Jolanta Ryniak – Ostatnia sesja egza-minacyjna trwała od 18 do 20 listopada 2019 roku, do egzaminu przystąpiło 85 osób. Złożony został jeden plagiat, a nie przyjęto prac piętnastu kandyda-tów, czyli ostatecznie do egzaminu przy-stąpiło 69 kandydatów. Większość kan-dydatek i kandydatów było bardzo do-brze przygotowana do części pisemnej egzaminu. Wszyscy w tej sesji tę część egzaminu zaliczyli, bardzo dużo osób z maksymalnym wynikiem punktowym.
Która część wydaje się trudniejsza? Część ustna z reguły jest większym źró-dłem trudności oraz stresu. Większość uczestników wkłada dużo pracy w przy-gotowanie się do egzaminu i weryfika-cja egzaminacyjna bywa niejednokrot-nie satysfakcjonującym, jednak czasem trudnym, doświadczeniem. W tej sesji kilku osobom nie powiodło się w trakcie obrony prac, ale kilka dowiedziało się na egzaminie, że zdało go z wyróżnieniem.
Co mogło być powodem porażki egzaminacyjnej?
Powodów jest zapewne wiele, czasem stres uniemożliwia kandydatowi pełną prezentację swoich umiejętności na eg-zaminie, warto mieć dobrze napisaną pracę, gdyż można z niej korzystać w trakcie egzaminu. Umiejętność radze-nia sobie ze stresem jest jednak istotna dla konstruktywnego funkcjonowania w roli zawodowej. Komisja oczekuje partnerskiej rozmowy na temat przygo-towanych przez kandydatów opisów pa-cjentów.
Czemu to takie ważne?
Podczas egzaminu omawiane jest rozu-mienie problematyki przedstawianych pacjentów w szerszym kontekście niż je-dynie problematyka związana z uzależ-nieniem lub współuzależuzależ-nieniem. Istotne zatem, aby pokazać swoją pracę psy-choterapeutyczną z pacjentem, omówić stosowane interwencje psychoterapeu-tyczne, odpowiedzieć na pytania i wąt-pliwości egzaminatorów. Korzystnie jest przedstawić rozumienie procesu tera-peutycznego i zjawisk w nim zachodzą-cych, w tym własnych reakcji emocjonal-nych. Ważne, by omówić swoją pracę z superwizorem.
Egzaminatorzy dużą uwagę zwracają na aspekty etyczne w pracy zawodowej kandydata. W razie wątpliwości, ten ob-szar jest wnikliwie badany w trakcie eg-zaminu.
Co sprawia wyjątkowe trudności obok stresu?
Trudnością jest również to, że część kandydatów ma małe doświadczenie w pracy z pacjentami uzależnionymi na etapie pogłębionym. W pracach eg-zaminacyjnych nadal opisywana była praca nad strategiami rozpoznawania i radzenia sobie z głodem, uznawania ograniczeń wynikających z uzależnie-nia, praca wokół stosowania się do za-leceń terapeutycznych itp.
To typowe obszary pracy dla etapu podstawowego. Zastanawiamy się wtedy, czy kandydat prawidłowo za-kwalifikował pacjenta do dalszego etapu terapii. To może być formalnym powodem nieprzyjęcia prac egzamina-cyjnych.
Kiedy można uznać, że jest się przygotowanym do egzaminu? Egzamin ten, jak też inne egzaminy wodowe, weryfikuje przygotowanie za-wodowe. Warto mieć zatem doświad-czenie kilku ukończonych procesów psy-choterapii, zarówno z pacjentami uza-leżnionymi na etapie pogłębionym, jak również z pacjentami współuzależnio-nymi w przypadku kandydatów na spe-cjalistów. W przypadku kandydatów na instruktorów kilka procesów terapii na etapie podstawowym.
Wobec kandydatów na specjalistów oczekujemy pracy pogłębionej z pa-cjentem uzależnionym. Oznacza to, że pacjent powinien być dobrze zakwalifi-kowany, czyli radzić sobie z objawami zespołu uzależnienia oraz uznawać ograniczenia z niego wynikające, mieć podstawowy wgląd w psychologiczne mechanizmy uzależnienia oraz rozpo-znawać ewentualne przejawy nawrotu itd. Przyszłym kandydatom na specjali-stów chciałabym powiedzieć, żeby wy-kazali się umiejętnością pracy pogłę-bionej nad problematyką emocjonalną pacjenta, jego sposobem przeżywania, myślenia, reagowania, funkcjonowania w relacjach interpersonalnych, dbaniem o swoje zdrowie. Na etapie pracy po-głębionej pomaga się pacjentowi iden-tyfikować czynniki, które mogą zagra-żać zdrowieniu i jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, pracuje się wokół nich.
Co w przypadku osób współuzależ-nionych?
Tu podobnie obserwujemy małe do-świadczenie w pracy z osobami współ-uzależnionymi, pomijanie czasami pro-blematyki przemocy. Mniej doświad-czenia z tymi pacjentami prezentowali kandydaci pracujący na oddziałach sta-cjonarnych lub w zakładach karnych. Zdecydowanie w te obszary, przed
przy-stąpieniem do egzaminu, warto włożyć więcej pracy i zdobyć więcej doświad-czenia.
Jakieś pozytywne zjawiska? Kandydaci zainspirowani szkoleniem z zakresu psychoterapii uzależnień roz-wijają dalsze kompetencje zawodowe na kursach psychoterapii lub innych szkoleniach specjalistycznych. To po-szerzenie zakresu własnych kompeten-cji jest widoczne na egzaminie. Cieszy bardzo fakt, że kandydaci mają świado-mość, że praca z pacjentami wymaga nieustannego podnoszenia swoich kwa-lifikacji zawodowych.
Coraz więcej kandydatów uczestniczy w regularnej superwizji i przedstawia stosowne zaświadczenia.
Wielu również pracuje w zespołach i ma możliwość omawiania swojej pracy na zebraniach klinicznych.
Co dalej z komisją w tym składzie? Obecna komisja egzaminacyjna kończy swoją kadencję wiosną 2020 roku. Sy-tuacja egzaminów jest opisana w aktach prawnych, z których wynika, że będą one odbywać się w obecnej formie do końca 2024 roku.
Rozmowa z Jolantą Ryniak – koordynatorem egzaminu certyfikacyjnego
STRES I ZMIANY
nasze rozmowy
Jakie wyzwania mogą pojawiać w procesie certyfikacyjnym wobec zachodzących zmian?Osoby posiadające statusy, mają je ważne do końca 2023 roku. Wszystkie osoby, które rozpoczęły proces w PARPA i miały kiedyś wydany status (nawet taki, którego ważność już wygasła), mogą na jego podstawie uzupełnić staż i superwi-zję oraz przystąpić do egzaminu certyfi-kacyjnego, aby móc dokończyć proces szkoleniowy. Staże będą prowadzone do końca 2023 roku, natomiast super-wizje do końca 2024 roku.
Wszyscy dotychczasowi i obecni uczest-nicy szkoleń akredytowanych przez Pań-stwową Agencję Rozwiązywania Pro-blemów Alkoholowych mają możliwość przystąpienia do egzaminu, ale czas jest ograniczony.
Ze smutkiem muszę stwierdzić, że pe-wien etap pracy nad podnoszeniem kwalifikacji zawodowych się kończy. Chciałabym podkreślić, że nadal praca realizowana jest przez wiele osób z bar-dzo dużym zaangażowaniem i rzetel-nością, na poziomie szkoleń, staży, su-perwizji i egzaminów. Mam na myśli za-równo osoby uczestniczące, jak również prowadzące poszczególne etapy pro-cesu certyfikacji. Główne zmiany opi-sane są na: www.parpa.pl–certyfikacje terapeutów – zmiany o programie szko-lenia.
Co dalej?
Zachęcamy do przystępowania do eg-zaminów w kolejnych latach. Najbliż-sze sesje są wstępnie zaplanowane na początek kwietnia oraz w połowie listopada 2020 roku. Oficjalne daty pojawią się na stronie www.parpa.pl w zakładce Egzaminy certyfikacyjne. Jest tam również Informator dla kan-dydatów oraz Regulamin egzaminu, warto zapoznać się z tymi dokumen-tami, gdyż mogą stanowić one dro-gowskaz w przygotowywaniu się do eg-zaminu. W zakładce certyfikacja tera-peutów znajduje się również pula pytań egzaminacyjnych, z nich tworzone są testy na egzamin pisemny.
W przypadku wszelkich wątpliwości do-tyczących przygotowań do egzaminu można dzwonić do pracowników Działu Lecznictwa Odwykowego PARPA, tele-fon: 22 25 06 338.
Ze swojej strony życzę dużo powodzenia w pracach przygotowawczych do egza-minu.
Dziękuje za rozmowę (red.).
Negatywne konsekwencje stresu zawodowego terapeutów – zjawisko
wtórnej traumatyzacji
Prof. dr hab. Nina Ogińska–Bulik
POMAGANIE MĘCZY
Praca terapeuty, polegająca na pomaga-niu innym, a zwłaszcza osobom, które doznały traumy, wiąże się z występowa-niem stresu zawodowego i jego negatyw-nych konsekwencji. Wśród nich, oprócz wypalenia zawodowego, na które składa się wyczerpanie emocjonalne, deperso-nalizacja i obniżone poczucie osiągnięć osobistych, zwraca się również uwagę na wtórną/zastępczą traumatyzację1.
CZYM JEST WTÓRNA TRAUMATYZACJA?
Zjawisko to, określane także jako wtórny stres traumatyczny, odnosi się do zespołu objawów występujących u osób nara-żonych na obserwację i bliski kontakt z ludźmi, którzy bezpośrednio doświad-czyli traumy lub cierpienia. Profesjonali-sta, koncentrując się na potrzebach swo-ich klientów, często zaniedbuje własne potrzeby, odkłada na bok swoje problemy i odczucia, bowiem najważniejszy jest klient i jego problem. Wtórna traumaty-zacja dotyczy przede wszystkim terapeu-tów, ale także pracowników socjalnych, kuratorów sądowych, przedstawicieli ze-społów medycznych, w tym lekarzy, pie-lęgniarek czy ratowników medycznych. Wtórna traumatyzacja jest więc zagroże-niem zawodowym występującym u pra-cowników świadczących bezpośrednie usługi dla osób doświadczających traumy, cierpiących z powodu chorób czy umie-rających. Zjawisko to może także wystą-pić u nieprofesjonalistów, na przykład u żon/partnerek, a także dzieci wetera-nów wojennych, opiekuwetera-nów osób nie-uleczalnie chorych czy zmagających się z niepełnosprawnością, a także u ich bli-skich, członków rodziny, którzy towarzy-szą ofiarom przestępstw, w tym przemocy. Pojęcie wtórnego stresu traumatycz-nego (Secondary Traumatic Stress – STS), określanego także jako wtórne zaburze-nie pourazowe (Secondary Traumatic
Stress Disorder – STSD), zostało
spopu-laryzowane przez Figley’a. Badacz (Figley, 1999, s. 110) określił go jako stres wynika-jący z pomagania lub chęci niesienia
po-mocy innym, a dokładniej – jako „natu-ralne zachowanie i reakcje pomagających wynikające z traumatycznego zdarzenia doświadczonego przez innych”. Pojęcie wtórnego stresu traumatycznego poprze-dzał termin zmęczenie współczuciem (Compassion Fatigue). Określenie to zo-stało wprowadzone przez Figley’a w 1992 roku początkowo w odniesieniu do pie-lęgniarek, a następnie rozszerzone na te-rapeutów i przedstawicieli innych zawo-dów, zajmujących się zdrowiem psychicz-nym. Figley (1995) założył, że to właśnie te grupy profesjonalistów jako pierwsze próbują ukoić ból i cierpienie osób, które doznały traumy. Jednakże pomagając in-nym, sami mogą stać się jej ofiarami.
Objawy wtórnego stresu traumatycz-nego są podobne do symptomów do-świadczanych przez osoby bezpośred-nio narażone na zdarzenia traumatyczne, a składających się na zespół stresu poura-zowego (Posttraumatic Stress Disorder –
PTSD). Obejmują one, zgodnie
klasyfika-cją DSM–5, objawy wchodzące w zakres czterech kategorii, tj. intruzji, unikania, negatywnych zmian w sferze poznawczej i emocjonalnej oraz wzmożone pobudze-nie i reaktywność. Występującym obja-wom wtórnego stresu traumatycznego mogą towarzyszyć także inne negatywne skutki doświadczanego stresu odnoszące się do sfery emocjonalnej, takie jak np. poczucie horroru, gniew, przygnębienie, poczucie bezradności, objawy depresji, drażliwość. Ponadto obserwuje się rów-nież występowanie trudności z koncen-tracją, pogorszenie relacji z innymi, niżenie jakości wykonywanej pracy, ob-niżoną satysfakcję z życia i pracy, a także wypalenie zawodowe, które zdaje się po-przedzać występowanie wtórnej traumy (Ogińska–Bulik, 2018).
Pojęcie wtórnej (zastępczej) traumy/ traumatyzacji (secondary/vicarious
trauma/traumatization) odnosi się
rów-nież do opisu zmian w światopoglą-dzie profesjonalistów w wyniku empa-tycznego angażowania się w pomaganie klientom, którzy doznali traumy
(Mc-akcent
akcent
Cann, Pearlman, 1990). Takie ujęcieak-centuje zmiany w zakresie znaczenia schematów poznawczych i procesu przy-stosowania się. Zauważono bowiem, że w wyniku powtarzającej się ekspozy-cji na traumatyczne zdarzenia klientów, przekonania osób pomagających na te-mat świata i samych siebie mogą ulec zmianie czy zniekształceniu. Zmiany te są z reguły wynikiem wieloletniej pracy ze straumatyzowanymi klientami i mogą mieć charakter względnie trwały. Okre-ślenia wtórna traumatyzacja i wtórny stres traumatyczny są stosowane zamien-nie. W odniesieniu do omawianego zja-wiska stosowane są także inne terminy, takie jak stres wynikający ze współczucia (compassion stress), wtórna wiktymizacja (secondary victimization), współwiktymi-zacja (co–victimization), zarażenie emo-cjami (emotional contagion) czy trauma-tyczne przeciwprzeniesienie/kontrtrans-ferencja (traumatic countertransference).
WTÓRNA TRAUMATYZACJA W GRUPIE TERAPEUTÓW
Grupą profesjonalistów szczególnie na-rażoną na wtórną traumatyzację są tera-peuci, choć dane w tym zakresie nie są jednoznaczne. Z danych ujawnionych przez Pearlman i Mac Ian (1995) wynika, że aż 62% badanych terapeutów ujawniło znaczący poziom symptomów wtórnego stresu traumatycznego. Wyniki badań uzyskane przez Manning–Jones (2017) wykazały, że terapeuci/doradcy uzyskali nieco niższy wynik w zakresie wtór-nego stresu traumatyczwtór-nego niż pracow-nicy socjalni i przedstawiciele personelu medycznego, ale wyższy w porównaniu z grupą psychologów.
Niewiele jest badań wskazujących na skalę zjawiska wśród terapeutów pracu-jących z osobami uzależnionymi. Te do-stępne wskazują, że jeden na pięciu tera-peutów pracujących z osobami uzależ-nionymi od substancji wykazuje wtórny stres traumatyczny (Bride’a i wsp., 2009). Jest to zgodne z wynikami najnowszych badań przeprowadzonych w tym zakresie w Norwegii (Johansen i in., 2019), zgod-nie z którymi wtórny stres traumatyczny wystąpił u 22% respondentów.
Co ciekawe, zjawisko częściej występo-wało u mężczyzn (32%) niż u kobiet (19%), a to nie pozostaje w zgodzie z innymi wy-nikami badań (np. Michalopoulos, Apa-ricio, 2012) wskazującymi, że kobiety–te-rapeutki ujawniają większe ryzyko wystą-pienia wtórnego stresu traumatycznego
w porównaniu mężczyznami.
Badania Daniels (2006) dostarczyły danych wskazujących, że jedynie 9% te-rapeutów specjalizujących się w terapii traumy wykazywało wysokie nasilenie tych objawów, a 71% nie cierpiało z po-wodu wtórnej traumatyzacji. Podobnie z badań Froman (2014) wynika, że zale-dwie 8% spośród badanych amerykań-skich terapeutów ujawniło wysokie lub bardzo wysokie nasilenie wtórnej traumy. Z polskich badań przeprowadzonych w tym zakresie (Rzeszutek i in., 2016) wynika, że wyższe nasilenie wtórnego stresu traumatycznego występuje u psy-chiatrów, w porównaniu z terapeutami.
Duże zróżnicowanie w zakresie nasi-lenia wtórnego stresu traumatycznego wśród terapeutów może m. in. wynikać z miejsca, a także czasu prowadzonej tera-pii. Pomaganie ofiarom traumy w zaciszu własnego gabinetu może się wiązać ze słab-szymi konsekwencjami niż w przypadku udzielania pomocy w miejscu zdarzenia, np. w obszarze działań wojennych czy na terenie, gdzie miał miejsce kataklizm.
Z drugiej strony wiadomo, że na ogół te-rapeuci utrzymują dłuższe kontakty z ofia-rami traumy (terapia z reguły trwa kilka tygodni lub miesięcy), co może stanowić dodatkowe obciążenie i zwiększać praw-dopodobieństwo wtórnej traumatyzacji.
W JAKI SPOSÓB
DOCHODZI DO WTÓRNEJ TRAUMATYZACJI?
Wtórna trauma jest wynikiem empatycz-nego angażowania się w pomoc cierpią-cym. Osoby pracujące z ofiarami traumy – głównie terapeuci – są narażone na nie-ustanne ich relacje o cierpieniu, bólu czy strachu i dzięki temu same przeżywają po-dobne emocje. Wielogodzinne kontakty z ofiarami traumy, ciągłe wysłuchiwanie opowiadań o doświadczeniach przemocy czy innych zdarzeniach traumatycznych powodują, że terapeuci zaczynają patrzeć na świat z perspektywy klienta i przej-mują jego reakcje. Innymi słowy, czują jakby sami doświadczyli zdarzeń relacjo-nowanych przez innych. Dla profesjonali-stów, którzy pozostają w bliskich relacjach z ofiarami traumy, angażowanie się w po-maganie może okazać się bolesną kon-frontacją z bezsilnością i zakłóceniami w zakresie posiadanych przekonań na te-mat świata i własnej osoby.
Głównym mechanizmem prowadzą-cym do wystąpienia wtórnego stresu traumatycznego, utożsamianego ze
zmę-czeniem współczuciem, jest empatia,. Zgodnie z modelem transmisji traumy (Trauma Transmission Model), opraco-wanym przez Figley’a (1995), empatia – wyrażana przede wszystkim w postaci
empatycznej troski i empatycznej reak-cji, obejmującej próby zrozumienia pro-blemu klienta i złagodzenie jego cierpie-nia – prowadzi do stresu wynikającego ze współczucia, który następnie przeradza się w zmęczenie współczuciem. Mamy więc tu do czynienia z transmisją traumy i przeniesieniem doświadczeń i reak-cji klienta na pomagającego. Transmisja traumy odpowiada zjawisku przeciw-przeniesienia (countertransference) ozna-czającego tendencje terapeuty do utożsa-miania się z klientem.
Kolejna, zmodyfikowana wersja mo-delu (Figley, 2002), nazwana modelem stresu współczucia i zmęczenia współ-czuciem (Compassion Stress and Fatigue
Model), również podkreśla istotną rolę
empatii. Empatia stanowi, wraz z energią emocjonalną, siłę napędową efektywnej pracy z cierpiącymi. Oznacza to, że bez empatii nie byłoby stresu współczucia ani zmęczenia współczuciem. Na rozwój zmęczenia współczuciem profesjonalisty, oprócz długotrwałego narażenia na kon-takt ze straumatyzowanymi klientami, wpływają także traumatyczne wspomnie-nia doznanych przez klientów zdarzeń i różne zakłócenia występujące u poma-gającego, rozumiane jako nieoczekiwane zmiany w życiu, jak np. choroba, zmiana statusu czy odpowiedzialności. Istotne znaczenie mają także dystansowanie się wobec klienta oraz satysfakcja z wykony-wanej pracy, związana z poczuciem osią-gnięć, które mogą pełnić rolę ochronną.
W najnowszym modelu (Ludick, Fi-gley, 2016), który został nazwany mo-delem odporności na zmęczenie współ-czuciem (Compassion Fatigue Resilience
– CRF), szerzej opisanym przez Ogińską–
Bulik (2019a), silniej wyeksponowano czynniki chroniące, którymi są, oprócz wymienionych wcześniej dystansowania się wobec problemu klienta i satysfak-cji z wykonywanej pracy, także wsparcie społeczne oraz troska o siebie. W porów-naniu z wcześniejszymi, ten ostatni mo-del silniej uwzględnia salutogenetyczne podejście do zdrowia, wskazując na czyn-niki, które służą budowaniu odporności jednostki. Z tego też względu model wy-daje się być bardzo przydatny w pracy profesjonalistów, gdyż wskazuje, w jaki sposób tę odporność kształtować. Z kolei,
akcent
większa odporność na zmęczenie współ-czuciem może zwiększyć efektywność pracy profesjonalistów.CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE WTÓRNEJ TRAUMATYZACJI
Czynniki te można podzielić na dwie pod-stawowe grupy. Z jednej strony to czynniki związane z wykonywaną pracą (określane także jako środowiskowe), z drugiej – wła-ściwości podmiotowe pomagających.
W pierwszej z wyróżnionych grup podstawową rolę przypisuje się obcią-żeniu pracą. Oznacza to, że duża liczba klientów, długi czas pracy z nimi, a także drastyczność omawianych przypadków, zwiększają ryzyko wtórnej traumatyza-cji. Ponadto znaczenie może mieć rodzaj doświadczonych przez klientów zdarzeń traumatycznych. Praca z ofiarami prze-mocy, napaści, czy torturowania, oraz praca z dziećmi, mogą stanowić silniejsze źródło wtórnej traumy dla pomagających niż inne sytuacje.
Wtórnej traumatyzacji sprzyja także brak wsparcia społecznego, przede wszystkim profesjonalnego. Michalopo-ulos i Aparicio (2012) wykazali, że im więcej profesjonalnej pomocy otrzymy-wali pracownicy socjalni, tym ujawniali mniej objawów wtórnej traumy. Podobne rezultaty, wskazujące na ujemne powią-zania profesjonalnego wsparcia społecz-nego z negatywnymi konsekwencjami wtórnej traumy, uzyskano w innych ba-daniach tej grupy zawodowej (Finkle-stein i in., 2015).
O wystąpieniu wtórnej traumy decy-dują nie tylko doświadczone przez klien-tów zdarzenia traumatyczne i wskazane czynniki środowiskowe. Istotny wpływ mają również indywidualne właściwości osoby pomagającej, a szczególnie płeć, własna historia traumy, a także posiadane zasoby osobiste. Uznaje się, że kobiety są bardziej podatne na wtórną traumę, co wydaje się być efektem ich większej wraż-liwości emocjonalnej, w porównaniu z mężczyznami, większej podatności na zaburzenia w zakresie zdrowia psychicz-nego, a także tendencji do stosowania mniej skutecznych strategii zaradczych. Ryzyko wtórnej traumatyzacji może rów-nież zwiększać młody wiek pomagają-cych. Wiązałoby się to z mniejszym do-świadczeniem tych osób w zakresie ra-dzenia sobie z traumatycznymi wydarze-niami, zarówno własnymi, jak i innych. Wskazuje się także na możliwe powiąza-nia ryzyka wtórnej traumatyzacji z
pozio-mem wykształcenia. Niższe wykształce-nie zdaje się sprzyjać występowaniu ob-jawów wtórnego stresu traumatycznego, zaś wyższe może pełnić rolę chroniącą.
Czynnikiem powiązanym z wystąpie-niem wtórnej traumy są także osobiste doświadczenia traumatyczne osób po-magających, zwłaszcza te, które wiązały się z przemocą i które nie zostały „prze-pracowane”. Własna historia traumy te-rapeuty z jednej strony może zwiększyć jego zdolności rozumienia klienta i moż-liwości radzenia sobie z traumą doznaną przez innych, z drugiej jednak strony jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia wtórnych zaburzeń potraumatycznych. Nierozwiązana własna trauma może po-wrócić w sytuacji narażenia na sytuację
podobną do tej, której doświadczył klient. W zakresie posiadanych zasobów oso-bistych zwraca się uwagę na nadmiar em-patii jako czynnika sprzyjającego wtórnej traumatyzacji. Istotną rolę mogą także odgrywać niski poziom poczucia własnej wartości, skuteczności, optymizmu ży-ciowego, prężności, a także deficyty w za-kresie radzenia sobie ze stresem, w tym trudności w zakresie poznawczego prze-twarzania traumy.
JAK SOBIE RADZIĆ Z OBJAWAMI WTÓRNEJ TRAUMATYZACJI?
Występowanie, a zwłaszcza utrzymywa-nie się, objawów wtórnego stresu trauma-tycznego, podobnie jak w przypadku
akcent
PTSD, wymaga interwencji. Nie powinnosię bowiem dopuścić do kumulowania się tych objawów, zaprzeczania negatywnym emocjom czy blokowania uczuć związa-nych z wykonywaną pracą polegająca na pomaganiu innym. W ramach prowa-dzonych interwencji uwzględnia się róż-nego rodzaju programy profilaktyczne przeznaczone dla osób, u których jeszcze nie wystąpiły wyraźne negatywne objawy wtórnej traumy, jak i oddziaływania tera-peutyczne, przeznaczone dla osób, u któ-rych znaczące objawy już się pojawiły.
Wydaje się to ważne także z tego względu, iż podejmowane interwencje mogą również zapobiegać innym nega-tywnym skutkom stresu zawodowego, w tym wypaleniu zawodowemu. Inter-wencje te mają charakter ogólny, a więc mogą być skuteczne niezależnie od tego, czy pomagający wykonuje zawód te-rapeuty, pracownika socjalnego, pielę-gniarki czy ratownika medycznego. Pro-ponowane oddziaływania, realizowane w ramach różnego rodzaju programów zarządzania stresem, można podzielić na te, które są skierowane na organizację oraz na działania kierowane na jednostkę. W tym ostatnim przypadku mają one na celu przede wszystkim wzmacnianie jej zasobów osobistych.
Oddziaływania skierowane na orga-nizację powinny obejmować zmniejsze-nie obciążenia pracą – na tyle, na ile to możliwe – między inymi poprzez zmniej-szenie liczby klientów, dłuższe prze-rwy, umożliwienie tempa pracy zgodnie z indywidualnymi potrzebami pracow-nika. Obciążenie pracą może być rów-nież zmniejszone poprzez wcześniejsze planowanie, ustalanie harmonogramu prac wspólnie z pracownikiem, możli-wie wczesne informowanie pracownika o planowanych zmianach, zwiększenie elastyczności pracy, ograniczanie wy-konywania obowiązków zawodowych w czasie wolnym od pracy, ogranicze-nie liczby obowiązków administracyj-nych, zwiększenie autonomii pracownika i jego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących zatrudniającej go organiza-cji. Wskazane jest również proponowa-nie ze strony organizacji uczestnictwa w treningach, kursach mających na celu podnoszenie kompetencji zawodowych profesjonalistów, a także udziału w róż-nych formach konsultacji, rozmowach na temat wpływu pracy na zdrowie psy-chiczne profesjonalistów, przede wszyst-kim w postaci superwizji.
Oddziaływania kierowane na jednostkę mają na celu przede wszystkim wzmac-nianie zasobów osobistych i umiejętności radzenia sobie ze stresem oraz propago-wanie zdrowego stylu życia. W ramach budowania zasobów oraz kształtowania umiejętności radzenia sobie ze stresem szczególną uwagę należy zwrócić na po-czucie własnej skuteczności, rozumiane jako przekonanie o własnych kompeten-cjach w zakresie radzenia sobie ze stre-sem. Wskazane jest również rozwijanie prężności psychicznej, optymizmu życio-wego, duchowości, a także kształtowanie empatii, jednakże należy uwzględnić jej możliwy niekorzystny wpływ na rozwój wtórnego stresu traumatycznego. Istotne znaczenie zdaje się mieć także pogłębia-nie satysfakcji zawodowej i zwiększapogłębia-nie poczucia osiągnięć osobistych.
Niezwykle ważne jest kształtowanie umiejętności redukowania napięcia psy-chicznego wynikającego z pracy. Mogą temu służyć różnego rodzaju formy aktyw-ności, które proponuje się osobom pracują-cym z ofiarami traumy w ramach tzw. opieki nad sobą (self–care), czyli dbania o swoje zdrowie psychiczne. Molnar i wsp. (2017) zalecają różnego rodzaju aktywności po-dejmowane w obszarze fizycznym (aktyw-ność fizyczna, różne formy relaksacji, jak np. joga czy medytacja, zdrowe odżywianie się), umysłowym (dalsza edukacja, rozwijanie świadomości), emocjonalnym (własna te-rapia, rozwijanie budzących zaufanie relacji społecznych), duchowym (medytacja, for-mułowanie nowych celów życiowych), es-tetycznym (zauważanie piękna życia) oraz utrzymywanie równowagi między życiem prywatnym a zawodowym.
W przypadku utrzymującego się wyso-kiego nasilenia wtórnego stresu trauma-tycznego u profesjonalistów wskazana jest psychoterapia, a nawet farmakotera-pia, choć większą skuteczność w proce-sie leczenia zaburzeń wynikających z do-świadczenia traumy, zarówno bezpośred-nio, jak i pośredbezpośred-nio, można przypisać psychoterapii. Wydaje się ona szczególnie potrzebna terapeutom prowadzącym pry-watną praktykę, gdyż, jak wskazują Gołąb i wsp. (2014), w mniejszym stopniu korzy-stają oni z superwizji. Proponowane różne formy oddziaływań dla profesjonalistów pracujących z ofiarami traumy szerzej za-prezentowano w przygotowywanej przez N. Ogińską–Bulik i Z. Juczyńskiego mo-nografii. Obejmują one m. in.
• wsparcie społeczne/superwizję; • szkolenia (treningi) rozwijające
kom-petencje zawodowe i interpersonalne; • terapię własną (zwłaszcza, jeśli
po-magający sam doświadczył zda-rzeń traumatycznych);
• równowagę między pracą a ży-ciem prywatnym;
• zmniejszenie obciążenia pracą (na tyle, na ile to możliwe);
• redukcję stresu (głównie poprzez różne formy relaksacji, trening uważ-ności (mindfulness), uwalnianie się od negatywnych myśli i obrazów związanych z traumą);
• wartościowanie pracy (poprzez odpo-wiedź na pytanie: po co to robię, co jest dla mnie ważne);
• różne formy dbania o siebie: przede wszystkim poprzez aktywność fi-zyczną, umysłową, która nie jest zwią-zana z pracą, hobby, sen, wakacje.
PODSUMOWANIE
Terapeuci pracujący z ofiarami traumy są narażeni na wystąpienie negatyw-nych skutków pomagania innym w po-staci wtórnego stresu traumatycznego, co może zmniejszać efektywność ich pracy. Ograniczona liczba polskich badań w tym zakresie wskazuje na konieczność eksploracji tego zjawiska. Prowadzone badania mogą przyczynić się nie tylko do jego poznania, ale także opracowania skutecznych metod pomocy profesjonali-stom narażonym na wtórną traumę. Od-działywania nakierowane na zwiększenie świadomości oraz na profilaktykę zjawi-ska wtórnej traumatyzacji wśród terapeu-tów, ale także innych profesjonalistów pomagających osobom po doświadcze-niach traumatycznych, pozwolą im nie tylko z większym zaangażowaniem nieść pomoc potrzebującym, ale także zmniej-szyć ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji doświadczanego stresu.
Należy także pamiętać, że wtórna eks-pozycja na traumę może być źródłem pozytywnych zmian potraumatycznych obserwowanych u pomagających, wyra-żanych w postaci zastępczego/wtórnego wzrostu po traumie, czyli zespołu pozy-tywnych zmian dotyczących percepcji siebie, relacji z innymi czy filozofii życia.
Nina Ogińska–Bulik – psycholog, kierownik Zakładu Psychologii Zdrowia w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego. Autorka publikacji, od wielu lat prowadząca badania w zakresie doświadczania traumy i jej konsekwencji.
nasze rozmowy
TUiW – Programy metadonowe funkcjonują w Polsce od niemal trzydziestu lat, a Pani prowadzi najstarszy z nich, który ruszył w Instytucie Psychiatrii i Neuro-logii w Warszawie w 1992 roku. Czy po tych latach można powie-dzieć, że programy metadonowe na stałe wpisały się pomoc oso-bom uzależnionym od opioidów?
Karina Steibarth–Chmielewska Na początku chciałabym jedną rzecz uściślić – nauczyliśmy się mówić “pro-gramy metadonowe”, bo metadon rzeczywiście jest najczęściej używa-nym w nich lekiem. Jednak coraz czę-ściej bywa to również buprenorfina, czy jak w innych krajach – kodeina lub morfina. Dlatego prawidłowa na-zwa tego sposobu pomagania uzależ-nionym powinna brzmieć – programy substytucyjne, czyli takie, w których narkotyki, powodujące ogromne straty zdrowotne i społeczne, zastę-puje się przeciwbólowymi lekami opioidowym. Ma to na celu ograni-czenie szkód i strat z powodu
uzależ-nienia, zarówno dla osoby uzależnio-nej, jak i społeczeństwa.
Rozumiem, że leki, które podaje się w ramach terapii substytucyj-nej, działają podobnie jak narko-tyki?
Nie, to leki, które mają podobne dzia-łanie, oddziałujące również na układ opioidowy... Muszą one spełniać określone wymagania – mieć długi czas działania, wyrównywać nastrój, zapobiegać występowaniu zespołu abstynencyjnego. Staramy się tak do-brać dawkę substytutu, aby pacjenci mieli stabilny nastrój, nie odczuwali objawów głodu psychicznego, dobrze sypiali, odczuwali komfort fizyczny... Dzięki wyrównanemu stanowi psy-chicznemu i fizycznemu, nie biorą do-żylnie narkotyków, nie przedawkowują, mogą podjąć główne role życiowe – rodzinne, zawodowe, realizować zain-teresowania, prowadzą zdrowszy tryb życia, przejmują odpowiedzialność za swoje zdrowie.
Czy programy substytucyjne speł-niają te pokładane w nich na-dzieje?
Moim zdaniem tak. Na początku, jeszcze w latach 50. XX wieku, kiedy w ogóle narodziła się idea substytucji, postawiono tym programom zadanie leczenia osób uzależnionych, zaopie-kowania się nimi, wyrwania ich ze śro-dowiska przestępczego. Programy kie-rowano do osób, które nie były w sta-nie zachowywać abstynencji. Potem, kiedy rozprzestrzeniły się wirusy HIV i HCV, głównym zadaniem progra-mów substytucyjnych stała się elimina-cja przyjmowania opioidów drogą do-żylną jako równoległy cel do leczenia osób uzależnionych. Od tamtej pory programy stały się bardziej dostępne.
W jaki sposób osoby uzależnione
kwalifikowane są do udziału w tego typu programach?
Mamy tu bardzo jasne kryteria, które określa rozporządzenie ministerstwa zdrowia. Podstawowym warunkiem zastosowania terapii metadonem, buprenorfiną czy innym opioidowym lekiem przeciwbólowym, dopuszczo-nym do leczenia uzależnień od opio-idów, jest diagnoza uzależnienia od opioidów. Drugim warunkiem bez-względnym jest zgoda osoby uzależ-nionej na leczenie opioidowymi le-kami przeciwbólowymi.
Jest też kilka przeciwwskazań do ta-kiego leczenia, na przykład ostra żół-taczka czy niektóre zaburzenia psy-chiczne, które niosą za sobą trudności ze zrozumieniem swojej sytuacji,–np. upośledzenia umysłowe czy zespoły otępienne, ale to oczywiście też zależy od stopnia nasilenia tych problemów.
Czy pacjent powinien najpierw spróbować leczenia “drug–free”, zanim zostanie zakwalifikowany na program substytucyjny?
Rzeczywiście, na początku istnienia tych programów stawialiśmy takie wy-magania, żeby na przykład pacjent najpierw poszedł do ośrodka reha-bilitacyjnego. Teraz jednak uważamy, że nie ma na to czasu, osobę uza-leżnioną od opiatów trzeba ratować wszelkimi dostępnymi metodami, na które będzie gotowa i wyrazi na nie zgodę – współpraca jest w programie fundamentalna.
Poza tym, wiemy dzisiaj, że takie wy-rwanie osoby uzależnionej z koniecz-ności zabiegania o narkotyk, o pie-niądze na niego, często sprawia, że te osoby niejako łapią wiatr w ża-gle, stają pewnie na nogach i to jest pierwszym krokiem do dalszych zmian w życiu.
W 1992 roku w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii ruszył pierwszy program metadonowy dla osób
uzależnionych od opioidów. Dzisiaj programy te na trwałe wpisały się w ofertę pomocy uzależnionym, a lekarze
i terapeuci utwierdzili się w przekonaniu, że mają one sens zarówno dla chorych, jak i dla społeczeństwa
PROGRAMY SUBSTYTUCYJNE
– HISTORIA I WYZWANIA
Rozmowa z dr Kariną Steibarth–Chmielewską psychiatrą, specjalistką terapii
uzależnień z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
nasze rozmowy
Często też pacjenci programówsubstytucyjnych dobierają niele-galne narkotyki czy piją alkohol…
Tak, to się zdarza, ale to jest powikła-nie tego leczenia, wynikające z istoty samego uzależnienia. Metadon nie jest przecież leczeniem mechani-zmów uzależnienia. Samo podanie go rzadko sprawia, że w człowieku nastę-puje jakaś cudowna przemiana. Ale można zacząć pracować z pacjentem, żeby uzyskać poprawę jego funkcjo-nowania na wszystkich płaszczyznach życia. Mieliśmy takie sytuacje. Osoby, którym wydawało się, że program metadonowy to będzie coś dla nich, a potem decydowały się na przejście do ośrodka rehabilitacyjnego, bo wi-działy, że mimo wszystko nie są stanie utrzymać kontroli i na przykład nie pić czy nie brać benzodiazepin. Często takie decyzje podejmowane są pod wpływem psychoterapii, na którą pa-cjent trafia w programie substytucyj-nym.
Ile czasu osoby powinny spędzać w programie substytucyjnym?
Uważa się, że o pozytywnym efekcie leczenia świadczy właśnie jego dłu-gość. Im dłużej pacjent jest w progra-mie, nie wypada z niego, nie wraca na ulicę i do brania dożylnego, tym lecze-nie substytucyjne uważane jest za bar-dziej efektywne.
Mamy pacjentów, którzy są w pro-gramie 25 lat, mają teraz ok. 60 lat. Mówią jasno, że nie wyobrażają so-bie życia bez substytucji i nie chcą zmniejszać dawek metadonu, nie chcą też specjalnie zmieniać swojego ży-cia. Ale mamy też pacjentów, którzy byli w programie 10 lat, w tym cza-sie skończyli studia, rozpoczęli pracę, ich poziom lęku przed życiem bardzo się zmniejszył. Oni najczęściej zmniej-szają dawki substytutu albo całkowicie z niego rezygnują. Przeprowadzamy ich przez ten proces na ich prośbę, bardzo powoli zmniejszając dawki, żeby nie przysparzać im cierpienia.
I te osoby utrzymują się w trzeź-wości?
Część tak, odcina się całkowicie od narkotyków i tego środowiska. Znamy też takich, którzy odstawiają metadon, świetnie sobie radzą, a po na przy-kład pięciu latach trzeźwości zaczy-nają eksperymentować z dopalaczami, mimo swojego nieprawdopodobnego doświadczenia i wiedzy, dokąd może
ich to zaprowadzić. Trzeba też mieć świadomość, że człowiek, który przez długie lata bierze narkotyki, ma różne problemy osobowościowe i emocjo-nalne, nie ma tej bazy, na której może oprzeć swoją trzeźwość. Nie ma za-wodu, nie ma gdzie się zaczepić, nie podoba mu się takie życie. I po to jest potrzebny psycholog, pracownik so-cjalny, doradca zawodowy, żeby po-móc znaleźć swoje miejsce w życiu. Pacjenci sami tego bardzo często nie umieją i z tego powodu ich wychodze-nie z uzależwychodze-nienia wychodze-nie udaje się.
Chodzi o to, żeby nauczyć go cie-szyć się życiem?
Tak, żeby to życie zaczęło mu się po-dobać – to jest niezwykle ważne zada-nie terapeutyczne w programie sub-stytucyjnym. Trzeba pokazać pacjen-towi, jaką wartość ma to, że nie musi uganiać się za narkotykami, że ma swoje pieniądze z legalnej pracy, że może korzystać z różnych ciekawych aktywności. Po latach funkcjonowa-nia naszego programu widzimy to ja-sno, że tylko ci pacjenci, którzy zmie-niają swój styl życia, odnoszą suk-ces i odstawiają metadon. Tym, któ-rzy żyją jak dawniej, nie udaje się to. A czasami to sami pacjenci nie chcą rozstawać się nie tyle z samym meta-donem, ale też z programem.
Jak to?
Mamy takiego naszego ulubionego pacjenta, który od dziesięciu lat jest na dawce 5 mg metadonu dziennie. To tyle co nic, minimalna ilość. Ale on boi się z niego z niego zrezygnować, mówi, że dzięki temu czuje wsparcie psychiczne, może do nas regularnie raz na dwa tygodnie przychodzić, po-rozmawiać z terapeutami, powiedzieć, co się dzieje. W naszym odczuciu ten układ nie jest dla niego szkodliwy, tok-syczny. Gdybyśmy próbowali skłonić go na siłę do odstawienia metadonu, mogłoby się to dla niego źle skończyć. Losy naszych pacjentów są więc na-prawdę bardzo różne.
Jakie widzi Pani trudności w funk-cjonowaniu programów substytu-cyjnych?
Po latach obserwowania pacjentów funkcjonujących w programie widzę, że wielu z nich dryfuje pomiędzy po-szczególnymi placówkami prowadzą-cymi substytucję. Najpierw są w jed-nym programie, nie spełniają jego warunków, dobierając narkotyki czy
nie zgłaszając się po metadon. Wtedy są z programu usuwani i przechodzą do kolejnego i kolejnego. W Warsza-wie to możliwe, bo programów jest kilka. I widzę, że pomiędzy placów-kami, które je prowadzą, nie ma wy-starczająco dobrej współpracy, że-byśmy mogli wymieniać się informa-cjami na temat tych pacjentów. To z pewnością pozwoliłoby im skutecz-niej pomóc.
Ale nawet tak wędrując pomiędzy programami, pacjenci ci ograniczają liczbę iniekcji dożylnych, co już jest ogromną wartością. I coraz więcej osób w naszym środowisku tę wartość dostrzega. Nie ma już takiego buntu przeciwko leczeniu substytucyjnemu i upierania się, że tylko całkowita abs-tynencja ma wartość.
Dziś wiemy, że są tacy uzależnieni, którzy nie potrafią utrzymać abstynen-cji i dla nich programy substytucyjne są prawdziwym ratunkiem.
W programie substytucyjnym w IPiN przewidziana jest też psy-choterapia. Jak ona wygląda i ja-kie są jej zadania?
Zacznijmy może od tego, że nasi pa-cjenci często nie chcą być zmuszani do przychodzenia do terapeuty. Ow-szem, to jest potrzebne nowym pa-cjentom i wtedy ma sens, ale jeśli nie-którzy nasi podopieczni są u nas przez 20 lat, mają swoje życie, pracę, to ko-nieczność meldowania się na tera-pii tylko ich złości. Wolą sami zdecy-dować, kiedy i w jakiej sprawie skon-taktować się z terapeutą, a nie mieć to narzucone odgórnie i stawiać się z urzędu u terapeuty. To nie jest do-bre, bo jak ktoś nie chce, to trudno tak naprawdę zmusić go do prawdzi-wej pracy terapeutycznej.
Czyli terapia tylko dla chętnych?
Tak, moim zdaniem, byłoby najlepiej. Widzę to po naszych pacjentach, któ-rzy jeśli nie są zmuszani, naprawdę potrafią przyjść ze swoimi proble-mami. Miewają takie kłopoty, że tera-peuta staje się niezbędny. Nasz pro-gram bazuje na psychoterapii indy-widualnej, mamy z pacjentami bliski, wieloletni kontakt, opierający się na zaufaniu, a nie przymusie. Bo na tym przecież powinna polegać relacja te-rapeutyczna, również z osobą będącą w programie substytucyjnym.
Dziękuję za rozmowę.
nasze doświadczenia
Założenie, że pacjent niepełnosprawny intelektualnie nie będzie w stanie poradzić sobie w terapii, bardzo często
jest krzywdzące i przyjmuje znamiona dyskryminacji
Karolina Lasek, Agata Jeska
Ograniczenia i wyzwania w terapii osób w substytucji
i osób niepełnosprawnych intelektualnie oraz
uzależnionych zagrożonych wykluczeniem społecznym
Przez pojęcie substytucja będziemy w niniejszym tekście rozumieć stosowa-nie substancji psychoaktywnej w zastęp-stwie środka wiodącego lub zachowania spełniające większość kryteriów uzależ-nienia behawioralnego, niebędące jednak źródłem uzależnienia. Środkiem wiodą-cym jest natomiast substancja psychoak-tywna lub uzależnienie behawioralne, które zaspokajają najwięcej potrzeb pa-cjenta; inaczej mówiąc, sprawiają uzależ-nionemu najwięcej przyjemności i z tego powodu są wybierane.
Szeroko rozumiana niepełnospraw-ność intelektualna odnosi się do wszel-kich uszkodzeń czy stanów chorobowych ośrodkowego układu nerwowego, które prowadzą do trwałego upośledzenia funkcjonowania poznawczego pacjenta w zakresie procesów uczenia się, odtwa-rzania wiedzy i korzystania z jej zasobów. 1. Uszkodzenia pierwotne mają swój
początek w okresie wczesnodziecię-cym, a ich konsekwencje rozciągają się na całe życie jednostki i dotyczą również środowiska, w którym ona żyje. Najczęściej są to – nadal bar-dzo częste – uszkodzenia okołoporo-dowe, efekty tzw. trudnych porodów, lub uszkodzenia uwarunkowane ge-netycznie, czyli zaburzenia rozwoju centralnego układu nerwowego spo-wodowane mutacją genu lub niepra-widłową liczbą chromosomów. Uszko-dzenia pierwotne w zależności od ich przyczyny i rozmiarów utrudniają lub uniemożliwiają samodzielną egzy-stencję w życiu dorosłym (uszkodze-nia neurorozwojowe).
2. Uszkodzenia wtórne powstają wsku-tek innych niż okołoporodowe zmian ośrodkowego układu nerwowego w efekcie:
• chorób zakaźnych;
• urazów ośrodkowego układu ner-wowego;
• zatruć przypadkowych; • niedotlenienia; • padaczki;
• udarów niedokrwiennych lub krwo-tocznych;
• autoimmunologicznych chorób mózgu (stwardnienie rozsiane, bo-relioza);
• uszkodzeń mózgu spowodowanych przez substancje psychoaktywne; • otępień różnego pochodzenia
zwią-zanych z wiekiem;
• uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego spowodowanych cho-robą psychiczną lub jej leczeniem. Już samo spojrzenie na listę przyczyn niepełnosprawności intelektualnych może zniechęcić większość terapeu-tów uzależnień do podejmowania pracy z osobami niepełnosprawnymi oraz do zadania sobie trudu zbadania możliwo-ści i motywacji do zmian w każdym in-dywidualnym przypadku. Źródło pro-blemu tkwi jednak w tym, że to ludzie zdrowi i sprawni intelektualnie decydują a priori o potrzebach niepełnosprawnych, w przypadku leczenia opierając się często na kryteriach, które nie uznają za priory-tet redukcji szkód zdrowotnych, a zatem i społecznych. W ten sposób odcina się od dostępnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego form pomocy osoby, które rozumieją potrzebę zmiany i chcą oraz mogą współpracować na adekwatnym do ich możliwości poziomie.
Ten rodzaj dyskryminacji ma swoje źródło w ortodoksyjnym podejściu do terapii uzależnień, w której lekarz lub te-rapeuta stawia pacjentowi jako cel całko-witą świadomą abstynencję od substancji psychoaktywnych. Osoby, które inaczej definiują swoje cele albo z przyczyn inte-lektualnych w chwili kontraktowania le-czenia nie rozumieją oczekiwań zespołu terapeutycznego oraz konsekwencji zła-mania abstynencji, nie są przyjmowane
do leczenia. Lekarze dyskwalifikują pa-cjentów niepełnosprawnych intelektu-alnie (z różnych powodów) do leczenia odwykowego w programach redukcji szkód, substytucyjnych czy pracy nad świadomą abstynencją. Założenie, że pa-cjent niepełnosprawny intelektualnie nie będzie w stanie poradzić sobie w terapii, jest krzywdzące, jeżeli pojawia się z góry przed rozpoczęciem leczenia, bez okre-ślenia statusu środowiskowego i systemu oparcia, w którym żyje pacjent.
Część osób, które nie mogą z powodu deficytów poznawczych rozpocząć świa-domej abstynencji dla własnego zdro-wia (motywacja wewnętrzna), otacza się opieką i wsparciem w ich środowisku i premiuje przywilejami, przyznając im np. zasiłki celowe na żywność lub opał pod warunkiem ograniczenia ilości spo-żywanego alkoholu, uczestnictwa w gru-pach samopomocowych jeden raz w ty-godniu czy w terapii we wskazanej pla-cówce poświadczonej podpisem prowa-dzących.
Jeżeli motywacja zewnętrzna jest na tyle atrakcyjna, że zaspokaja podsta-wowe życiowe potrzeby osoby uzależnio-nej, stosunkowo szybko udaje się zawrzeć z nią przymierze terapeutyczne i ukazy-wać korzyści wynikające z przestrzegania określonych zasad w zakresie spożywania alkoholu. Wymaga to jednak odnoszenia się do pacjenta z szacunkiem i wyraźnego stawiania granic.
Z mojego doświadczenia wynika, że osoby z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim czy nawet umiarkowa-nym, bardzo dobrze funkcjonują w syste-mie żetonowym, w którym nagradzane jest każdorazowe powstrzymanie się od picia.
Dobrze przemyślany, indywidualny program terapii pozwala pacjentowi zdobywać umiejętności społeczne, za-soby materialne, i wracać do zdrowia, co
nasze doświadczenia
wiąże się z odzyskiwaniem szacunku dosiebie, godności, a także redukuje szkody w otoczeniu pacjenta. Część niepełno-sprawności intelektualnych ma charak-ter przejściowy lub falowy, wskutek czego ma ewidentny związek z tym, czy pacjent spożywa substancje, od których jest uza-leżniony, czy też nie.
U osób utrzymujących abstynencję lub redukujących spożycie substancji stan psychofizyczny poprawia się w miarę upływu czasu. To oznacza, że nie tylko lekarze kwalifikujący osoby uzależnione do leczenia muszą nieustannie aktualizo-wać wiedzę i modyfikoaktualizo-wać podejście do pacjentów z ograniczeniami intelektual-nymi. Moim zdaniem, psychoterapeuci – aby móc zajmować się pacjentami z uśledzeniem funkcji poznawczych – po-winni otrzymać sporządzoną przez leka-rza lub neuropsychologa diagnozę funk-cjonalną i planować plan terapii w opar-ciu o możliwości pacjenta.
Gdy trudno uzyskać zadowalający po-ziom motywacji pacjenta – tak bywa czę-sto na początku relacji terapeutycznej – pracę terapeutyczną rozpoczyna się z ro-dziną uzależnionego (psychoedukacja), budując jednocześnie system oparcia pa-cjenta. W początkowym etapie leczenia środowiskowego najpilniejsza staje się praca nad zmianą postaw i stawianiem granic adekwatnych do sytuacji uzależ-nionego. Wciągając najbliższe otoczenie w proces leczenia, przynosimy ulgę i da-jemy poczucie sprawstwa osobom, które dotąd doświadczały bezradności. Dla-tego, w mojej opinii, zakwalifikowanie do leczenia odwykowego jest korzyścią zarówno dla pacjenta uzależnionego, jak i jego rodziny, niezależnie od celów, ja-kie sobie stawiamy. Obejmujemy specja-listyczną opieką medyczną system ro-dzinny w kryzysie uzależnienia, pomaga-jąc znaleźć rozwiązania najbardziej palą-cych problemów egzystencjalnych.
Struktura lecznictwa odwykowego od początku swojego istnienia opiera się na modelu środowiskowym. Zhierarchizo-wana struktura przekazuje pacjenta na kolejne etapy leczenia, aż do osiągnięcia zakontraktowanych celów. Strukturę tę tworzą, między innymi: szpitale, porad-nie PZP lub PTUIW, oddziały dzienne, terapia grupowa, grupy wsparcia, choterapia indywidualna, leczenie psy-chiatryczne, praca nad rozwojem osobi-stym w oparciu o 12 kroków AA, grupy samopomocowe osób uzależnionych, pracujące w oparciu o 12 kroków AA, sąd
rodzinny, gminne komisje rozwiązywa-nia problemów alkoholowych, służba ku-ratorska i OPS. Jeżeli rzetelnie zbada się osobę podejmującą leczenie oraz zrozu-mie, jakie są jej rzeczywiste potrzeby oraz w jakim środowisku żyje, wystarczy zde-finiować cele i rozpocząć pracę od spraw najprostszych.
PLAN W OPARCIU O CELE PACJENTA
W oparciu o najnowsze wytyczne APA (American Psychiatric Assotiation) opra-cowano algorytmy postępowania dla osób uzależnionych od alkoholu, dzieląc osoby podejmujące leczenie w oparciu o deklarowane przez pacjentów cele.
W rozumieniu kryteriów diagno-stycznych ICD10 termin pojawiający się w wytycznych APA odpowiada „używa-niu szkodliwemu”. Przyporządkowano mu skrót AUD (alcohol usage disorder).
Strategia postępowania:
1. Ocena kliniczna i ustalenie celów leczenia;
2. Ocena nasilenia problemu klinicz-nego;
3. Monitoring za pomocą biomarkerów pacjentów nieutrzymujących absty-nencji;
4. Ocena współistnienia zaburzeń , których występowanie determinuje postępowanie kliniczne:
• nadużywanie innych SPA,
• współchorobowość psychiatryczna, • choroby somatyczne;
5. Udokumentowanie ustalonych z pa-cjentem celów leczenia:
• abstynencja, • ograniczenie;
6. Poinformowanie pacjenta o nega-tywnym wpływie dalszego spoży-wania alkoholu na zdrowie fizyczne i psychiczne; upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów mechanicz-nych; szkody społeczne, zawodowe i prawne; spadek możliwości intelek-tualnych;
7. Objęcie zindywidualizowanym pla-nem leczenia opartym na aktualnych i wiarygodnych danych naukowych; 8. Wybór farmakoterapii
• naltrexon/akamprozat – z umiarko-wanymi lub ciężkimi AUD;
• disulfiram – z umiarkowanymi lub ciężkimi AUD, pod warunkiem, że pacjent rozumie, iż spożywanie al-koholu podczas stosowania disulfi-ramu może być niebezpieczne dla zdrowia; jeżeli stosujemy disulfiram
u pacjentów z niewielką motywa-cją, zaleca się disulfiram w postaci tabletek przyjmowanych codzien-nie pod kontrolą; jeżeli pacjent po-wstrzyma się od picia z lęku przed dalszą utratą zdrowia, zaleca się wszczepienie disulfiramu w po-staci depot;
• topiramat lub gabapentyna – z umiarkowanymi i ciężkimi AUD. Przedstawione poniżej wytyczne APA co do wskazań do leczenia lekami swo-istymi są kluczowe dla zrozumienia sensu farmakoterapii w AUD i jej roli w powo-dzeniu terapeutycznym terapii odwyko-wej. Nie diagnozujemy w tym przypadku uzależnienia, ale skutki używania sub-stancji, których doświadcza jednostka we wszystkich płaszczyznach życia.
W rekomendacjach podział kompeten-cji jest oczywisty: psychiatra zajmuje się monitorowaniem psychofizycznej czę-ści AUD, zalecając bądź odstawiając in-dywidualnie dobrany metody leczenia. Psychoterapeuta wspiera pacjenta w osią-ganiu kolejnych celów, wzmacnia w pro-cesie dążenia do świadomej abstynencji jako emanacji rozwoju osobistego i po-zbycia się dysfunkcjonalnych mechani-zmów obronnych.
Wytyczne APA w leczeniu farmakolo-gicznym:
1. Nie stosować leków przeciwdepresyj-nych, jeżeli nie została zdiagnozowana towarzysząca spożywaniu substan-cji psychoaktywnych depresja (ade-kwatna ocena stanu psychicznego po 21–28 dniach abstynencji);
2. Nie należy stosować pochodnych ben-zodiazepiny w celu uniknięcia powi-kłań i nasilenia AUD, z wyjątkiem pro-wadzenia ostrych zespołów abstynen-cyjnych, lub gdy wymaga tego okre-sowo sytuacja kliniczna pacjenta (sub-stytucja) – ryzyko krzyżowego uzależ-nienia;
3. Nie stosować farmakoterapii u kobiet w ciąży z wyjątkiem AZA oraz spe-cyficznych sytuacji klinicznych (ronienie zagrażające, zagrażający po-ród przedwczesny);
4. Nie stosować akamprozatu u osób z ciężką niewydolnością nerek;
5. Nie stosować naltreksonu u osób z ciężką niewydolnością wątroby oraz u osób używających opiaty, z wyjąt-kiem tych, które mają znaczącą (kil-kumiesięczną) abstynencję od opiatów potwierdzoną testami.
nasze doświadczenia
z AUD do farmakoterapii należy sporzą-dzić swego rodzaju bilans zysków i strat. Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo zre-dukowania strat zdrowotnych i społecz-nych dzięki farmakoterapii, zalecamy ją jako metodę wspomagającą psychote-rapię. Kiedy zyski z leczenia farmakolo-gicznego są wątpliwe, a pacjent rozumie potrzebę zmiany i jest do niej gotowy, na-leży z farmakoterapii zrezygnować.Wyjątkiem są osoby sugestywne, dla których metodą wspomagającą w pierw-szych tygodniach leczenia i abstynencji będzie przyjmowanie antikolu albo im-plant z disulfiramu. Tej metody nie wolno stosować u osób, które nie rozumieją, jak działa disulfiram oraz że brak widocznej reakcji po spożyciu alkoholu nie oznacza, że reakcji tej nie ma.
Z mojego doświadczenia wynika, że osoby wysoko metabolizujące, u których nie dochodzi do ostrego zatrucia po po-łączeniu alkoholu z disulfiramem, piją dalej, a skutki działania gromadzącego się aldehydu octowego lawinowo nasi-lają AUD.
SUBSTYTUCJA: REDUKCJA SZKÓD CZY LECZENIE PALIATYWNE?
Szeroko rozumiana substytucja wiąże się nierozerwalnie z programami reduk-cji szkód. Od dziesięcioleci znajdowano sposoby na zredukowanie cierpienia pa-cjentów uzależnionych, a także obniżenia poprzeczki, jaką jest świadoma abstynen-cja. Taka postawa lekarzy i terapeutów dała szansę na sukces, przyznała prawo do leczenia osobom uzależnionym, ale niepogodzonym z koniecznością zaprze-stania używania substancji psychoaktyw-nych. Najbardziej znany w Polsce pro-gram metadonowy jest nadal stosowany i rozpowszechniony w dużych ośrodkach miejskich. W Poznaniu do substytucji metadonem kwalifikowane są osoby uza-leżnione od opiatów (legalnych i nielegal-nych).
Moja najstarsza pacjentka miała 75 lat i zdecydowała się odstawić kodeinę po piętnastu latach zażywania, korzysta-jąc z metadonu przez dwa lata. Zgłosiła się do mnie, aby odstawić metadon, co z powodzeniem uczyniła dzięki substy-tucji metadonu plastrami z buprenorfiną, czyli substytucją substytucji. Aktualnie czuje się dobrze, od dwóch lat jest wolna od opiatów. Przyjmuje niewielkie dawki leków przeciwdepresyjnych pozwalają-cych jej zasnąć.
Młodsi pacjenci, uzależniający się od przyjmowanej dożylnie morfiny, także chętnie korzystają z systemów transder-malnych (plastry) zawierających bupre-norfinę. Aby nie medykalizować ani nie przedłużać procesu leczenia, warto z góry określić czas trwania terapii buprenorfiną oraz całkowitą liczbę zapisanych plastrów. Postawione w ten sposób granice zmniej-szają szansę na manipulacje, kradzieże leków oraz przedłużanie terapii substy-tucyjnej. Pacjenci zdecydowani na świa-dome leczenie podejmują w porozumie-niu z terapeutą i lekarzem decyzję, jak długo będzie trwała substytucja, jakie są warunki współpracy i do jakiego celu zmierza zespół wraz z pacjentem. Posza-nowanie decyzji tymczasowych sprawia, że mamy szansę na zbudowanie relacji terapeutycznej oraz zaufania, co stwa-rza idealne warunki do podjęcia ryzyka zmiany i zerwania z nałogami.
W moim odczuciu zalety substytucji przezskórnej są bardzo wymierne. Przy odpowiednio dobranej dawce uwalnia-jącej się buprenorfiny, osoba uzależniona nie odczuwa cierpienia opiatowego ze-społu odstawienia. Kolejna korzyść to, że początek i koniec działania plastra jest niezauważalny, inaczej mówiąc, ta droga przyjmowania substytucji wydaje się bez-pieczna ze względu na mechanizmy
uza-leżnienia (brak tzw. „kopa”, euforii, brak zespołu abstynencyjnego).
Pacjenci w pierwszych tygodniach le-czenia są gotowi do podjęcia intensyw-nej psychoterapii uzależnienia. Ich stan psychiczny ulega normalizacji szybciej niż u osób niepoddanych substytucji. Tak intensywna praca zakłada ustawiczną współpracę zespołu terapeutycznego z le-karzem, indywidualnego podejścia i mo-dyfikowania schematów leczenia.
Z dużym żalem muszę stwierdzić, że z powodu braków kadrowych oraz na-piętych grafików psychiatrów, ten czaso-chłonny model leczenia udaje się wpro-wadzać zaledwie w pojedynczych przy-padkach.
Zatem ważną rolę odgrywa eduka-cja pacjentów, którzy w przypadku na-wrotu uzależnienia, znając procedury, po wstępnej ocenie psychiatrycznej sami po-trafią zastosować sprawdzony przez sie-bie schemat. Zachęcamy pacjentów do samodzielności, jednocześnie reglamen-tując zapisywane leki (plastry z buprenor-finą są przedmiotem handlu na czarnym rynku). Czasami u mniej zmotywowa-nych pacjentów warto limitować prawo do substytucji np. do trzech razy w roku (co wynika z mojego lekarskiego do-świadczenia).
wsku-nasze doświadczenia
tek rozpowszechnienia wiedzy na tematchorób zakaźnych przenoszonych przez krew, obecnie rzadko zdarza się, że nar-komani używają igieł wielorazowo.
Wskazując w psychoterapii na konse-kwencje, warto pokazywać, jak szybko załamuje się linia życiowa u narkoma-nów, oraz że zdobywanie i rozpowszech-niane substancji nielegalnych jest krymi-nogenne, a tolerancja na opiaty rośnie bardzo szybko, przez co trudno zdobyć wystarczającą ilość substancji i trudno zarobić na coraz większą ilość narkotyku.
Grupa pacjentów, których obejmowa-łam leczeniem od 2016 roku, to studenci dobrych poznańskich uczelni, pocho-dzący z rodzin w większości nieobciążo-nych nałogami (w dwóch przypadkach alkoholizm jednego z rodziców); moi pacjenci nie byli ofiarami przemocy fi-zycznej. Poddawali się nałogowi morfi-nowemu „niechcący”, wybierając „majkę” spośród wielu zażywanych substancji. Po kilku miesiącach uzależnienie było tak głębokie, że zaczynali szukać pomocy. Poczucie bezpieczeństwa okazywało się iluzoryczne. Lek przepisywany innym osobom „na receptę” zastępował wkrótce lęk o to, co się wydarzy, kiedy „majka” zniknie. (Kilkakrotnie w ciągu ostatnich dwóch lat morfiniści tracili źródło narko-tyków, gdyż dilerów namierzano poprzez recepty realizowane w konkretnych apte-kach. Kiedy znikali, po kilku tygodniach na rynku pojawiała się „majka” dwa razy droższa…).
W pracy psychoterapeutycznej z takimi osobami pojawiają się pewne ogranicze-nia. W moim odczuciu należą do nich: niedojrzałość emocjonalna uzależnio-nych oraz wszechobecny brak poczucia, że dzieje się coś złego, szkodliwego spo-łecznie. Brak motywacji do zmiany wy-nika z krótkodystansowego myślenia oraz doraźnego zaspokajania potrzeb. Rzadko zdarzają się osoby, które ze względu na lęk przed zespołem odstawienia morfiny są gotowe do współpracy z lekarzem. Jeśli trafiały się takie przypadki, często okazy-wało się, że osoby te nie utrzymywały się w terapii uzależnienia.
Z prowadzonej przeze mnie grupy suk-ces zmiany osiągnęły dwie osoby – te, które miały doświadczenie uzależnienia swoich rodziców. Wydaje się, że osoby te szybciej zdały sobie sprawę, że wkroczyły na niebezpieczną ścieżkę. Podkreślały w terapii, że nie piją, ale szybko dostrze-gały korelację alkoholizmu z uzależnie-niem opiatowym.
W moim odczuciu psychoterapeuci uzależnień, pracujący z pacjentami o wielkiej motywacji do zmiany oraz z nie-wielką świadomością konsekwencji na-łogu, powinni rozumieć biologiczne aspekty uzależnień, ich destrukcyjny wpływ na rozwój psychiczny oraz zdoby-wanie kompetencji społecznych.
Pracując z grupą morfinistów, przeko-nałam się, że wciągniecie ich w relację te-rapeutyczną zaczynało się od przekazy-wania rzetelnej wiedzy medycznej o neu-ropsychologicznych aspektach używania i uzależniania się od substancji psychoak-tywnych oraz od deprecjonowania narko-manii i alkoholizmu jako prymitywnego, atawistycznego wręcz sposobu zaspakaja-nia potrzeb, hamującego rozwój osobisty, intelektualny i społeczny, a w sensie bio-logicznym prowadzącego nieuchronnie do zniszczenia szlaków dopaminergicz-nych i zamknięcia drogi do ekwiwalent-nych źródeł przyjemności raz na zawsze.
Po latach bardzo restrykcyjnych kon-traktów terapeutycznych i usuwania pa-cjentów z leczenia po złamaniu abstynen-cji, nadszedł czas włączania i pochylania się nad potrzebami różnych grup osób z uzależnieniami. Proces włączania w te-rapię czy prowadzenia profilaktyki szkód wymaga od zespołów terapeutycznych współpracy, przeformułowania celów i użycia dostępnych środków. Postawie-nie diagnozy używania szkodliwego jest wystarczającym powodem do rozpoczę-cia edukacji i leczenia – jeżeli ma być re-dukcja szkód, to jak najszybciej... Praca z młodymi pacjentami jest wymagająca, ale z ekonomicznego względu ze wszech miar opłacalna.
Największym wyzwaniem dla psycho-terapeutów będzie brak wewnętrznej mo-tywacji do leczenia, niska samoświado-mość, brawura, brak kompetencji w ra-dzeniu sobie ze stresem, samotność.
Nieco inne jest diagnozowanie i opra-cowywanie strategii leczenia uzależnień w grupie pacjentów z niepełnosprawno-ściami różnego stopnia (niepełnospraw-nością ruchową, intelektualną, sprzężoną, z zaawansowaną chorobą psychiczną, al-koholizmem w stadium zespołów demen-tywnych, po przebytych udarach, ura-zach czaszkowo mózgowych albo prze-biegu otępienia starczego). Problem sta-nowi nie tylko prawidłowo postawione rozpoznanie medyczne, ale to, w jaki spo-sób komunikować się z członkami grupy w sposób zrozumiały; jak protezować ich bezradność w poruszaniu się w systemie
opieki zdrowotnej, zdobywanie substan-cji psychoaktywnych, bezkrytyczne ich przyjmowanie (często z efektem para-doksalnym), wykorzystywanie nałogów naszych podopiecznych przez osoby im nieżyczliwe do manipulowania, szanta-żowania i okradania. Pacjenci, często nie zdając sobie z tego sprawy, z powodu uza-leżnienia stają się ofiarami przemocy psy-chicznej, ekonomicznej i seksualnej.
Z naszych doświadczeń wynika, że jedynie docierając do ich środowiska i rozpoznając ich potrzeby, ułatwiamy im opuszczanie go w sposób bezpieczny i wracanie, kiedy są silniejsi.
Atrakcyjne formy zajęć terapeutycz-nych w grupie, atmosfera życzliwości i akceptacji stają się szybko fundamen-tem oddziaływań terapeutycznych i siłą dośrodkową. W zespole leczenia środo-wiskowego, w którym pracujemy z Karo-liną, jedyne wymagania, jakie stawiamy osobom włączanym do grupy terapeu-tycznej, to przychodzenia do ośrodka w stanie trzeźwości oraz stała opieka psychiatry kierującego do grupy ZLŚ, którą zapewnia poradnia. Osobą osta-tecznie kwalifikującą do terapii jest tera-peuta środowiskowy, poznawczo–beha-wioralny, psycholog. Do tej osoby należy prowadzenie zajęć i określanie bieżących celów terapeutycznych dla każdego z pa-cjentów indywidualnie, kontaktowanie się z psychiatrą konsultantem. Pozostali terapeuci zespołu pracują z rodziną pa-cjenta. Ucząc metod pracy z osobą uza-leżnioną niepełnosprawną intelektualnie, udzielamy bliskim wsparcia i pomagamy zorganizować opiekę nad pacjentami, kiedy członkowie rodziny pracują.
JAK POMÓC ZROZUMIEĆ
Idea stworzenia zajęć grupowych w ra-mach Zespołu Leczenia Środowiskowego zrodziła się w odpowiedzi na potrzeby wielu pacjentów prowadzonych w try-bie indywidualnym przez zespół lekarzy psychiatrów i psychologów, psychotera-peutów. W zamyśle miały one polegać na regularnej rehabilitacji środowisko-wej – socjalizacji z innymi osobami bo-rykającymi się z podobnymi problemami, treningu komunikacji i umiejętności in-terpersonalnych oraz przeciwdziałaniu izolacji i patologicznych zachowań (al-koholizm, narkomania, uzależnienie od leków).
Pacjenci uczestniczący w zajęciach grupy ZLŚ dwa razy w tygodniu mają okazję uczyć się mówienia o swoich
