ROBERT PLICH
Uniwersytet Papieski Jana Paw³a II w Krakowie Wydzia³ Teologiczny
Kolegium Filozoficzno-Teologiczne Polskiej Prowincji Dominikanów
Moralny dylemat dotycz¹cy terminacji ci¹¿ jajowodowych
za pomoc¹ salpingostomii lub metotreksatu.
Zestawienie wa¿niejszych racji i argumentów
pocz¹tkowego etapu wspó³czesnej debaty teologicznej
The Moral Dilemma Concerning the Termination of Tubal Pregnancies by Means of Salpingostomy and Methotrexate.
An Account of the Major Reasons and Arguments of the Initial Stage of the Current Theological Debate
Ci¹¿a pozamaciczna (graviditas extrauterina), zwana tak¿e ektopiczn¹ lub ektopow¹ (od greckiego: Ýê [‘z, od’] przyimek wyra¿aj¹cy ideê oddzielenia, oraz
ó ôóðïò [‘miejsce’]1), mo¿e prowadziæ do stanu zagro¿enia ¿ycia ciê¿arnej ko-biety. Rozwijaj¹cy siê embrion implantuje siê wówczas poza b³on¹ luzow¹ ma-cicy (endometrium), w atypowych miejscach i tkankach, które nie s¹ naturalnie przystosowane do utrzymania takiej ci¹¿y. W zwi¹zku z tym wzrastaj¹ca tam ci¹¿a prowadzi do niszczenia otaczaj¹cych tkanek. Nie wszystkie jednak ci¹¿e pozamaciczne osi¹gaj¹ fazê bardziej zaawansowan¹, powoduj¹c ostry stan
zagro-T
EOLOGIA IM
ORALNOÆNUMER 2(14), 2013
1 Na tê greck¹ etymologiê wskazuj¹: W.E. May, The Management of Ectopic Pregnancies: A Moral Analysis, w: The Fetal Tissue Issue. Medical and Ethical Aspects, red. P.J. Cataldo, A.S. Moraczewski, Braintree, MA 1994, s. 123 (odt¹d cytowane jako: W. May, The Management
of Ectopic Pregnancies); oraz ten¿e w pierwszym wydaniu Catholic Bioethics and The Gift of
Human Life, Our Sunday Visitor Publishing Division, Huntington IN 2000, s. 182 (odt¹d cytowane
jako: W. May, Catholic Bioethics [2000]); M.A. Anderson, R.L. Fastiggi, D.E. Hargroder, Rev. J.C. Howard Jr., C. Ward Kischer, Ectopic Pregnancy and Catholic Morality. A Response to
Re-cent Arguments in Favor of Salpingostomy and Methotrexate, “National Catholic Bioethics Quar-terly” 11(1) 2011, s. 66 (odt¹d cytowane jako: M. Anderson i inni, Ectopic Pregnancy and
¿enia ¿ycia matki, poniewa¿ stosunkowo wiele z nich obumiera samoistnie, nie wymagaj¹c specyficznych interwencji medycznych. Te za, które nie obumr¹ samoistnie, kontynuuj¹ swój wzrost, naruszaj¹c integralnoæ matczynych tkanek, co z kolei prowadzi do przerwania ci¹g³oci okolicznych naczyñ krwiononych, gro¿¹c powa¿nym krwotokiem wewnêtrznym i mierci¹ ciê¿arnej kobiety, a wraz z ni¹ nienarodzonego dziecka. Najczêstsz¹ postaci¹ ci¹¿y pozamacicznej jest ci¹-¿a jajowodowa (graviditas extrauterina tubaria), ale mo¿liwe jest tak¿e umiej-scowienie takich ci¹¿ w jajniku, w szyjce macicy i w jamie brzusznej. Znane s¹ niezmiernie rzadkie przypadki, w których uda³o siê donosiæ dziecko do odpo-wiedniego momentu, kiedy osi¹gnê³o ono ju¿ zdolnoæ do ¿ycia w warunkach zewnêtrznych i mo¿na by³o operacyjnie wydobyæ je z jamy brzusznej matki2. Dlatego wiête Oficjum w swoich orzeczeniach z XIX i z pocz¹tku XX wieku sformu³owa³o generaln¹ zasadê, jak¹ nale¿y siê kierowaæ w przypadku wszyst-kich ci¹¿ pozamacicznych i konfliktów po³o¿niczych, która mówi, ¿e w tawszyst-kich przypadkach trzeba zrobiæ wszystko, aby ocaliæ ¿ycie matki i dziecka3. Jednak
2 Por. W. May, The Management of Ectopic Pregnancies, dz. cyt., s. 125, 145, gdzie autor powo³uje siê na J.A. Rock, Ectopic Pregnancy, w: J.D. Thompson, J.A. Rock, Te Linde’s Operative
Gynecology, Philadelphia 1992, s. 433-434. Martin Rhonheimer wspomina tak¿e o takiej mo¿liwo-ci i o swoim spotkaniu z osob¹ pochodz¹c¹ z ci¹¿y pozamacicznej por. M. Rhonheimer, Vital
Conflicts in Medical Ethics. A Virtue Approach to Craniotomy and Tubal Pregnancies, Washington
D.C. 2009, s. 118 (odt¹d cytowane jako: M. Rhonheimer, Vital Conflicts in Medical Ethics). Po-dobn¹ informacjê podaje równie¿ ks. bp Józef Wróbel SCJ (http://teologiamoralna.pl/wp-content/ uploads/2013/01/Wr%C3%B3bel.pdf [dostêp 23.11.2013], powo³uj¹c siê na: A. Eschbach, Casus
de ectopicisseuextrauterinisconcepibus de procurationeabortus, Romae 1894.
3 Por. DS. 1889-1890c/3258, 3298, 3336-3338, 3358. Zagadnienie ci¹¿ ektopicznych oraz in-terpretacjê orzeczeñ wiêtego Oficjum podj¹³ w znanej, klasycznej pracy: L.T. Bouscaren, Ethics
of Ectopic Operations, Milwaukee Wisconsin 1944. Interpretacjê Bouscarena wraz z t³umaczeniem orzeczeñ wiêtego Oficjum przedstawi³em w artykule: Po³o¿nicza operacja kraniotomii w orze-czeniach Magisterium Kocio³a, „Studia Bobolanum” 2 (2010), s. 123-137. Zob. tak¿e M. Rhonhei-mer, Vital Conflicts in Medical Ethics, dz. cyt., s. 93-106. W³asn¹ interpretacjê orzeczeñ Magiste-rium przedstawi³ tak¿e ks. bp Józef Wróbel SCJ – por. http://teologiamoralna.pl/wp-content/uplo-ads/2013/01/Wr%C3%B3bel.pdf [dostêp 23.11.2013].
Episkopat Stanów Zjednoczonych w kolejnych wydaniach Ethical and Religious Directives
for Catholic Health Care Services (Etyczne i religijne dyrektywy dla S³u¿b Katolickiej Opieki Zdrowotnej) zwykle doæ ostro¿nie i ogólnie formu³owa³ wskazania, które mog³yby dotyczyæ postêpowania w przypadku ci¹¿ pozamacicznych. W zwi¹zku z tym biskupi nie ingerowali w to-cz¹c¹ siê debatê teologiczn¹, ograniczaj¹c siê jedynie do przypomnienia tradycyjnych zasad obo-wi¹zuj¹cych w tej materii. W podobnym duchu w najnowszym, pi¹tym wydaniu tego dokumentu biskupi formu³uj¹ wskazania nr. 45 i 48 – por. United States Conference of Catholic Bishops,
Ethi-cal and Religious Directives for Catholic Health Care Services, wydanie V, Washington, D.C.,:
USCCB, 2009 (http://www.usccb.org/issues-and-action/human-life-and-dignity/health-care/upload/ Ethical-Religious-Directives-Catholic-Health-Care-Services-fifth-edition-2009.pdf [dostêp 31.10.2013]). Podobnie Kongregacja Nauki Wiary w Wyjanieniu o aborcji (2009) przypomnia³a moralny zakaz bezporedniego zabijania niewinnych istot ludzkich i ten zakazany przypadek odró¿nia od moralnie dopuszczalnych sytuacji, w których mieræ p³odu zosta³aby spowodowana porednio jako
w znacznej wiêkszoci przypadków, a zw³aszcza w ci¹¿ach jajowodowych, do dzi nie uda³o siê wypracowaæ skutecznej metody, dziêki której mo¿na by ocaliæ ¿ycie zarówno matki, jak i nienarodzonego dziecka. Wspó³czesna wiedza i tech-nika medyczna mog¹ w takich sytuacjach ocaliæ wy³¹cznie ¿ycie matki. Je¿eli ci¹¿a nie obumrze samoistnie i nie podejmie siê ¿adnych innych kroków, to na-st¹pi rozerwanie jajowodu i mieræ matki wraz z dzieckiem.
Poniewa¿ embrion czy p³ód4 ludzki jest istot¹ ludzk¹, dlatego sytuacja za-gro¿enia ¿ycia, do jakiej dochodzi w ci¹¿y pozamacicznej, stanowi egzystencjal-ny konflikt pomiêdzy równocenegzystencjal-nymi wartociami, jakimi s¹ ¿ycie matki i ¿ycie dziecka. Tego za typu konflikt stawia z kolei pytanie o moraln¹ dopuszczalnoæ ró¿nych praktycznych mo¿liwoci jego rozwi¹zania. Dla teoretyków moralnoci sprawa zwykle przybiera formê czysto akademickiej debaty. Jednak dla lekarzy oraz dla dotkniêtych t¹ trudn¹ sytuacj¹ kobiet i ich rodzin mo¿e to byæ powa¿ny problem ¿yciowy, powoduj¹cy trudne dylematy sumienia.
Istniej¹ nastêpuj¹ce sposoby medycznego postêpowania w przypadku ci¹¿ jajowodowych. (1) Po pierwsze, wyczekiwanie i obserwacja, a¿ ci¹¿a ulegnie samoistnemu obumarciu i wch³oniêciu przez tkanki matczyne. (2) Po drugie, w przypadkach, w których ci¹¿a siê nieustannie rozwija i zagro¿enie dla ¿ycia matki narasta, mo¿na wykonaæ operacjê zwan¹ salpingektomi¹, która wskazana jest zw³aszcza wówczas, kiedy ju¿ dosz³o do lokalnych zmian patologicznych ja-jowodu w wyniku zaimplantowanej w nim ci¹¿y. Operacja ta polega na wyciê-wynik ratowania zagro¿onego ¿ycia matki. Jednak w uzasadnieniu Kongregacja cytuje fragment
Przemówienia do Frontu Rodziny i Stowarzyszenia Rodzin Wielodzietnych Piusa XII, gdzie papie¿ dopuszcza takie procedury medyczne, które by³yby wymagane dla ratowania ¿ycia matki niezale¿-nie od tego, ¿e by³aby ona w staniezale¿-nie ci¹¿y, a zastosowane w³aniezale¿-nie w staniezale¿-nie ci¹¿y powodowa³yby mieræ p³odu jako niechciany i niezamierzony, chocia¿ nieuchronny skutek uboczny. Procedur¹ tego typu by³aby na przyk³ad histerektomia zajêtej nowotworem macicy, przeprowadzona niezale¿nie od tego, czy równoczenie kobieta by³aby w ci¹¿y, czy nie. Natomiast wszystkie mo¿liwe rozwi¹-zania ci¹¿y pozamacicznej, doprowadzaj¹ce do mierci p³odu, nie by³yby przeprowadzane, gdyby nie ta ci¹¿a, bo patologia, której zaradzaj¹, jest w³anie spowodowana atypowym umiejscowieniem ci¹¿y. Dlatego wydaje siê, ¿e wypowied papie¿a wprawdzie wprost nie dopuszcza, ale te¿ nie za-kazuje stosowania takich rozwi¹zañ, poniewa¿ bezporednio, explicite, siê nimi nie zajmuje por. http://www.vatican.va/roman_curia/congregations/cfaith/documents/rc_con_cfaith_doc_20090711_ aborto-procurato_pl.html [dostêp 31.10.2013].
4 Przyjê³o siê mówiæ o embrionie, maj¹c na myli stadium rozwoju cz³owieka od poczêcia do wykszta³cenia rozpoznawalnych cech morfologicznych, co nastêpuje ok. 8 tygodnia ci¹¿y. Od tego momentu u¿ywa siê nazwy p³ód. Implantacja jest procesem, który u ludzi ma miejsce najczêciej miêdzy 6 a 12 dniem od poczêcia (por. A.J. Wilcox, D.D. Baird, C.R. Weinberg, Time of
implanta-tion of the Conceptus and loss of pregnancy, “New England Journal of Medicine” 340 (23) 1999, s. 1796-1799), st¹d te¿ wed³ug przyjêtej nomenklatury powinno siê mówiæ wówczas jeszcze o embrionie. Rozró¿nienie embrion-p³ód ma jednak charakter opisowy, a nie normatywny, dlate-go jeli uznaje siê, ¿e ¿ycie istoty ludzkiej zaczyna siê od poczêcia, to wówczas z etycznedlate-go punk-tu widzenia rozró¿nienie to nie ma znaczenia i czasem obydwie te nazwy u¿ywane bywaj¹ w lite-raturze przedmiotu zamiennie.
ciu: (a) ca³ego jajowodu zawieraj¹cego wewn¹trz ci¹¿ê jest to tzw. s a l p i n -g e k t o m i a c a³ k o w i t a, lub (b) tylko jego czêci uszkodzonej przez znajdu-j¹c¹ siê wewn¹trz ci¹¿ê, przy czym wraz z usuniêciem tego patologicznie zmie-nionego fragmentu jajowodu usuniêciu ulega tak¿e znajduj¹ca siê wewn¹trz ci¹¿a jest to tzw. s a l p i n g e k t o m i a c z ê c i o w a. W wyniku tych operacji do-chodzi do mierci dziecka, jednak salpingektomia ca³kowita, ratuj¹c ¿ycie kobie-ty, dodatkowo jeszcze prowadzi do wyranego os³abienia p³odnoci, a nawet do jej zupe³nej utraty, kiedy wyciêciu ulegn¹ obydwa jajowody. (3) Po trzecie, mo¿-na staraæ siê ocaliæ i ¿ycie, i p³odnoæ kobiety, jeli wykomo¿-na siê odpowiednio wczenie operacjê oszczêdzaj¹c¹ jajowód i zwan¹ s a l p i n g o s t o m i ¹ lub s a l p i n g o t o m i ¹, polegaj¹c¹ na pod³u¿nym naciêciu jajowodu i usuniêciu wy³¹cznie jego lokalnego uszkodzenia wraz z zaimplantowan¹ w nim ci¹¿¹5. Czasem nawet wystarczy wy³uszczenie samej tylko ci¹¿y i wydobycie jej na ze-wn¹trz, gdy¿ nie dosz³o jeszcze do g³êbszego zniszczenia jajowodu. Wspó³cze-nie te operacje mog¹ byæ wykonywane tak¿e laparoskopowo, a wiêc bez szer-szego otwierania jamy brzusznej, czyli laparotomii. (4) Po czwarte, rozwój ci¹¿y pozamacicznej mo¿na zatrzymaæ farmakologicznie, stosuj¹c preparat o nazwie m e t o t r e k s a t, który jest inhibitorem syntezy DNA i zatrzymuje rozwój trofo-blastu – zewnêtrznej warstwy komórek embrionu, odpowiedzialnej za jego im-plantacjê w matczynych tkankach i za dostarczanie mu substancji od¿ywczych (jako inhibitor DNA i proliferacji komórek metotreksat jest u¿ywany tak¿e w leczeniu nowotworów). Komórki trofoblastu maj¹ w³aciwoci lityczne, pole-gaj¹ce na tym, ¿e przy udziale specjalnych enzymów doprowadzaj¹ do niszcze-nia komórek matczynych, dziêki czemu trofoblast g³êbiej wrasta w tkanki mat-czyne w celu nawi¹zania kontaktu z naczyniami krwiononymi matki, której krew bêdzie nastêpnie dostarcza³a embrionowi wartoci od¿ywczych, tlenu, prze-ciwcia³ oraz oczyszcza³a go z produktów przemiany materii. W prawid³owym przebiegu ci¹¿y trofoblast wraz tkankami matczynymi tworzy potem strukturê zwan¹ ³o¿yskiem, która zapewnia p³odowi wymianê gazow¹, wartoci od¿ywcze, cia³a odpornociowe i usuwa produkty przemiany materii. Po porodzie ³o¿ysko staje siê niepotrzebne i zostaje usuniête. O ile b³ona luzowa macicy
(endome-trium) jest naturalnie przystosowana do zagnie¿d¿enia embrionu, do dzia³alnoci litycznej trofoblastu i do tworzenia ³o¿yska, o tyle inne struktury, w których nie-typowo zagnie¿d¿a siê embrion, nie s¹ do tego przystosowane. Trofoblast do-konuje w nich znacz¹cych zniszczeñ, które gro¿¹ wewnêtrznym krwotokiem koñcz¹cym siê mierci¹ matki. Metotreksat zatrzymuje rozwój trofoblastu i jego
5 Obydwie te operacje polegaj¹ na pod³u¿nym naciêciu jajowodu, jednak w salpingotomii na-ciêcie potem siê zszywa, podczas gdy w salpingostomii nie czyni siê tego, pozwalaj¹c, a¿ nana-ciêcie samo siê zronie podajê za: B.M. Guevin, Vital Conflicts and Virtue Ethics, National Catholic Bioethics Quarterly 10 (3) 2010, s. 474, przyp. 9.
dzia³alnoci enzymatycznej, powoduj¹cej zniszczenie tkanek matczynych. Jedno-czenie jednak na skutek dzia³ania metotreksatu przerwane zostaje tak¿e od¿y-wianie i natlenianie embrionu. W zwi¹zku z tym embrion obumiera i albo zosta-je wch³oniêty przez tkanki matczyne, albo ulega wydaleniu. Dlatego poza przypadkiem ci¹¿y pozamacicznej metotreksat bywa czasem jeszcze u¿ywany jako rodek wczesnoporonny.
Katoliccy moralici, stosuj¹c zasadê podwójnego skutku i bior¹c pod uwagê orzeczenia wiêtego Oficjum z XIX i z pocz¹tku XX wieku, zwykle uwa¿aj¹, ¿e moralnie dopuszczaln¹ metod¹ postêpowania w przypadku ci¹¿ jajowodowych jest zarówno wyczekiwanie na samoistn¹ terminacjê, jak i salpingektomia. mieræ embrionu nastêpuje w nich odpowiednio: albo samoistnie bez udzia³u cz³owieka, albo jako efekt uboczny operacji polegaj¹cej na usuniêciu zniszczonego jajowo-du. Zatem zarówno cel, jak i przedmiot tych dzia³añ s¹ dobre i na ¿adnym etapie dzia³ania przewidywana mieræ nienarodzonego dziecka nie jest chciana ani jako rodek, ani jako cel. Dlatego ani wyczekiwanie, ani salpingektomia nie maj¹ cha-rakteru bezporedniej aborcji, która jest czynem wewnêtrznie z³ym, objêtym ab-solutnym zakazem moralnym. Wiêcej natomiast moralnych kontrowersji budz¹ wypracowane z czasem metody, jakimi s¹ salpingostomia i zastosowanie meto-treksatu. Dla wielu teologów moralnych te dwa sposoby zakoñczenia ci¹¿ poza-macicznych wydaj¹ siê przypadkami moralnie niedopuszczalnej aborcji bezpo-redniej.
1. NEGATYWNA OCENA MORALNA ZASTOSOWANIA SALPINGOSTOMII
I METOTREKSATU
W ostatnich dwóch dekadach ¿ywa dyskusja na temat moralnych aspektów ci¹¿ pozamacicznych rozwinê³a siê g³ównie w Stanach Zjednoczonych. Jednym z moralistów, który w latach 90. ubieg³ego stulecia na nowo podj¹³ refleksjê w tej dziedzinie, sprowokowany pojawieniem siê wspomnianych kontrowersyj-nych technik, by³ William May. Poprzez lata debat zajmowa³ on stanowisko prze-ciwne tym sposobom, oceniaj¹c je jako moralnie z³e. Ostatnio zmieni³ swoj¹ ocenê i obecnie opowiada siê za moraln¹ dopuszczalnoci¹ tych rozwi¹zañ. Jed-nak jego pogl¹dy i argumentacjê sprzed tej przemiany mo¿na uznaæ za reprezen-tatywn¹ dla obozu przeciwników moralnej dopuszczalnoci tych technik oraz dla osób, które podchodz¹ do nich z pewn¹ nieufnoci¹. Dlatego poni¿ej zostan¹ przedstawione pogl¹dy W. Maya sprzed wspomnianej przemiany, kiedy to uwa-¿a³ jeszcze, ¿e zastosowanie salpingostomii i metotreksatu jest moralnie niedo-puszczalne.
May do niedawna uwa¿a³, ¿e salpingostomia polegaj¹ca na naciêciu jajowo-du, odseparowaniu i wydobyciu na zewn¹trz embrionu, niezdolnego jeszcze do
bardziej samodzielnego ¿ycia, jest aborcj¹ bezporedni¹, wyranie ocenian¹ w nauczaniu moralnym Kocio³a katolickiego jako czyn wewnêtrznie z³y i za-broniony absolutnym zakazem moralnym. Zdaniem Maya, w salpingostomii wybór dokonany przez wolê osoby dzia³aj¹cej nastawiony jest na wy³uszczenie samego tylko embrionu z jajowodu, a wiêc tym samym na bezporednie zadanie mierci nienarodzonemu dziecku, a nie na usuniêcie zniszczonego fragmentu ja-jowodu, w wyniku którego zarodek umiera³by porednio, st¹d jego mieræ by³a-by wówczas niechcianym efektem ubocznym procedury. Wed³ug Maya w salpin-gostomii zadanie mierci embrionowi przez wy³uszczenie go z jajowodu jest wiêc chciane jako z³y rodek do dobrego celu, jakim jest uratowanie ¿ycia matki. Za-bicie zarodka nie mo¿e byæ uznane za efekt uboczny usuniêcia zniszczonych tka-nek matczynych, dlatego stanowi z³y przedmiot dzia³ania, z powodu którego ca³e dzia³anie staje siê moralnie niegodziwe6.
Podobnie, zdaniem Williama Maya, przypadek zakoñczenia ci¹¿y pozama-cicznej za pomoc¹ metotreksatu jest moralnie niedopuszczalny. May uwa¿a, ¿e to, co farmakologiczny opis ujmuje trochê enigmatycznie jako powstrzymanie syntezy DNA i proliferacji komórek trofoblastu, jest w gruncie rzeczy toksycz-nym dzia³aniem metotreksatu na trofoblast, doprowadzaj¹cym do jego zniszcze-nia. Trofoblast za jest organem niezbêdnym dla ¿ycia nienarodzonego dziecka. Chocia¿ utworzone z niego ³o¿ysko bêdzie potem porzucone po urodzeniu dziec-ka, to wed³ug Maya przed urodzeniem, w czasie trwaj¹cej ci¹¿y, musi ono byæ uwa¿ane za integraln¹ czêæ cia³a nienarodzonego dziecka. Ci, którzy u¿ywaj¹ metotreksatu, robi¹ to w³anie dlatego, ¿e wiedz¹, i¿ zniszczy on trofoblast, czyli ¿e zniszczy organ dziecka, niezbêdny dla jego ¿ycia, powoduj¹c okaleczenie dziecka i mieræ. Chciane za i rozmylnie przeprowadzane zniszczenie trofobla-stu metotreksatem jest chcianym zniszczeniem niezbêdnego dla ¿ycia organu dziecka, a to jest równoznaczne z chcianym, a wiêc bezporednim okaleczeniem dziecka, nieuchronnie prowadz¹cym do jego mierci. Dlatego May uwa¿a, ¿e w tym przypadku mamy do czynienia z realizacj¹ dobrego celu, jakim jest ocale-nie ¿ycia matki, za pomoc¹ z³ego rodka, jakim jest zabicie zarodka metotreksa-tem. A zatem ca³e to dzia³anie jest moralnie z³e ze wzglêdu na swój przedmiot7.
6 Por. W. May, The Management of Ectopic Pregnancies, dz. cyt., s. 133-145; Ethical
Argu-ments Against Salpingostomy and Methotrexate, w: Catholic Health Care Ethics. A Manual for Ethics Committees, red. P.J. Cataldo, A.S. Moraczewski, Boston MA 2001, s. 10B/1 (odt¹d cyto-wane jako: W. May, Ethical Arguments Against Salpingostomy and Methotrexate); oraz pierwsze wydanie jego Catholic Bioethics (2000), dz. cyt., s. 184-186. Inni przeciwnicy moralnej dopusz-czalnoci salpingostomii to: P.A. Clark, Methotrexate and Tubal Pregnancies: Direct or Indirect Abortion?, “Linacre Quartery” 67 (1) 2000, s. 7-24; K. Bowring, The Moral Dilemma of
Manage-ment Procedures for Ectopic Pregnancy, w: Life and Learning, t. 12: Proceedings of the Twelfth University Faculty for Life Conference at Ave Maria Law School 2002, red. J.W. Koterski, Wa-shington, D.C., 2003, s. 116 (odt¹d cytowane jako: K. Bowring, The Moral Dilemma of
Manage-ment Procedures for Ectopic Pregnancy).
Czêsto zwolennicy moralnej dopuszczalnoci metotreksatu traktuj¹ nienarodzo-ne dziecko jako kogo, kto mia³ nieszczêcie bycia zaimplantowanym poza macic¹, przez co powoduje on mieræ swojej matki, kontynuuj¹c swój rozwój i wzrost. Dla-tego uwa¿aj¹, ¿e jest dzia³aniem moralnie dopuszczalnym odimplantowanie embrio-nu z nienormalnego miejsca jego zagnie¿d¿enia lub powstrzymanie go od dalszego wzrostu w tym miejscu, aby zapobiec mierci matki, nawet jeli w wyniku tego od-implantowania i powstrzymania dalszego wzrostu dziecka nieuchronnie ono umrze. Tymczasem, jak podkrela May, korzyci zastosowania salpingostomii lub metotrek-satu, jakimi s¹ ocalenie ¿ycia i p³odnoci matki, dotycz¹ wy³¹cznie matki i ¿adna z nich nie jest korzyci¹ dziecka, które jest za pomoc¹ tej procedury umiercane. To prawda, ¿e mierci dziecka nie da siê zapobiec, ale nieuchronnoæ mierci nie spra-wia, ¿e umieraj¹ca osoba przestaje byæ osob¹ i traci sw¹ godnoæ. Jej ¿ycie i godnoæ musz¹ byæ ci¹gle szanowane, a mieræ, nawet jeli jest nieuchronna, nie mo¿e byæ przypieszana dla dobra jakichkolwiek innych osób. Do tego trzeba dodaæ, ¿e zarów-no salpingostomia, jak i zastosowanie metotreksatu nie s¹ konieczne, poniewa¿ mat-kê mo¿na uratowaæ za pomoc¹ moralnie dopuszczalnej salpingektomii8.
W moralnej ocenie zakoñczenia ci¹¿y pozamacicznej przez zastosowanie zarówno salpingostomii, jak i metotreksatu William May powo³uje siê na stanowi-sko Kevina Flanneryego SJ w sprawie moralnej ró¿nicy pomiêdzy histerekto-mi¹ a kraniotohisterekto-mi¹9. May zauwa¿a bowiem pewn¹ analogiê pomiêdzy salpingek-tomi¹ a histereksalpingek-tomi¹ (ratowaniem zagro¿onego ¿ycia matki przez usuniêcie zajêtej nowotworowo ciê¿arnej macicy, w wyniku czego p³ód umiera) oraz po-miêdzy salpingostomi¹ i zastosowaniem metotreksatu a kraniotomi¹ (ratowaniem ¿ycia matki w przypadku zaklinowania rodz¹cego siê dziecka w kanale rodnym przez zmia¿d¿enie jego g³owy i wydobycie martwego p³odu na zewn¹trz). We-d³ug niego w przypadku salpingektomii i histerektomii medyczna interwencja jest przeprowadzana na ciele matki, a nie na organizmie dziecka, st¹d mieræ dziecka jest spowodowana w tych przypadkach jedynie porednio. Natomiast w przypad-ku salpingostomii, metotreksatu i kraniotomii medyczne dzia³anie przeprowadza siê bezporednio na ciele nienarodzonego dziecka, powoduj¹c bezporednio jego mieræ10.
Arguments Against Salpingostomy and Methotrexate, dz. cyt., s. 10B/1; Catholic Bioethics (2000), dz. cyt., s. 184-186.
8 Por. W. May, Ethical Arguments Against Salpingostomy and Methotrexate, dz. cyt., 10B/2-3. 9 Por. K. Flannery, What Is Included in a Means to an End?, “Gregorianum” 74 (3) 1993, s. 499-513.
10 Por. W. May, Ethical Arguments Against Salpingostomy and Methotrexate, dz. cyt., s. 10B/ /2-3. Podobne tradycyjne stanowisko w kwestii terminacji ci¹¿ jajowodowych, w nawi¹zaniu do nauczania Magisterium oraz opinii innych autorów, omawiaj¹ równie¿ i podsumowuj¹ wspó³czeni polscy moralici: ks. bp. Józef Wróbel SCJ, ks. Marian Machinek MSF, ks. Tomasz Kraj i ks. Piotr Kieniewicz MIC. Ich krótkie wypowiedzi mo¿na znaleæ na stronie internetowej Stowarzyszenia Teologów Moralistów:
May pocz¹tkowo by³ sk³onny uznaæ salpingostomiê za procedurê moralnie dopuszczaln¹, uznaj¹c argumenty Germaina Griseza i Josepha Boyle’a, do których potem do³¹czy³ John Finnis11. Grisez mia³ ogromny wk³ad w obronê moralnego nauczania Kocio³a przed proporcjonalizmem szerz¹cym siê wród teologów mo-ralnych w USA i zachodniej Europie po Soborze Watykañskim II. W wyniku rozwoju tej obrony spostrzeg³, ¿e niektóre argumenty proporcjonalistów wzglêdem dawnych teologów nie by³y zupe³nie bezpodstawne, zw³aszcza zarzut o fizykalizm, czyli zbytnie zwi¹zanie moralnego wartociowania z fizycznym wykonaniem ak-tów, które mia³oby determinowaæ intencjê podmiotu dzia³aj¹cego. Grisez zauwa-¿y³, ¿e chocia¿ intencja nie mo¿e zupe³nie byæ oderwana od fizycznego przebiegu dzia³ania, to jednak fizyczna przyczynowoæ nie determinuje intencji absolutnie, dlatego to samo fizyczne wykonanie aktu mo¿e odbywaæ siê czasem przy udziale ró¿nych intencji i wyborów12. To antyfizykalistyczne nastawienie znalaz³o potem odzwierciedlenie w definicji przedmiotu aktu moralnego sformu³owanej przez Jana Paw³a II w encyklice Veritatis splendor (nr 78), przy której ostatecznym redago-waniu Grisez mia³ tak¿e pewien udzia³. Papie¿ podkreli³ tam wyranie, ¿e przed-miot aktu moralnego nie jest jedynie procesem czy wydarzeniem w zewnêtrznym wiecie, nale¿¹cym wy³¹cznie do porz¹dku fizycznego, ale jest przedmiotem wol-nego wyboru wiadomej woli, st¹d aby go w³aciwie uj¹æ, nale¿y przyj¹æ perspek-tywê osoby dzia³aj¹cej, a ta perspektywa – jak wiadomo – nie musi byæ dostrze-galna dla zewnêtrznego obserwatora na podstawie fizycznego wykonania aktu. Jednak wielu wspó³czesnych teologów podchodzi z rezerw¹ do teorii ludzkiego dzia³ania i aktu moralnego wypracowanej przez Griseza, zw³aszcza ¿e jej autor na tej podstawie opowiada siê za moraln¹ dopuszczalnoci¹ nie tylko salpingo-stomii, ale tak¿e kraniotomii13. Teologowie ci obawiaj¹ siê, ¿e teoria Griseza tak bardzo oddala siê od fizycznego wykonania aktu, ¿e podatna jest na pewien su-biektywizm, gdy¿ pozwala na dowolne, subiektywistyczne przypisywanie akto-wi ró¿nych intencji. Zatem w obaakto-wie przed utrat¹ obiektyakto-wizmu oceny moralnej próbuj¹ oni z powrotem niejako wzmocniæ znaczenie fizycznej struktury aktu dla jego oceny moralnej. Dlatego wspó³czenie wród wiernych Magisterium teolo-gów katolickich zaobserwowaæ mo¿na dwie przeciwstawne tendencje, pomiêdzy http://teologiamoralna.pl/wp-content/uploads/2013/01/Wr%C3%B3bel.pdf; http://teologiamoralna. pl/wp-content/uploads/2013/01/Machinek.pdf; http://teologiamoralna.pl/wp-content/uploads/2013/ 01/Kraj.pdf; http://teologiamoralna.pl/wp-content/uploads/2013/01/Kieniewicz.pdf [dostêp 23.11. 2013].
11 Por. ten¿e, The Management of Ectopic Pregnancies, dz. cyt., s. 143.
12 Por. G. Grisez, The Way of the Lord Jesus, t. 1: Christian Moral Principles, Quincy Illinois 1997, s. 239-240; G. Grisez, J. Finnis, J. Boyle, ‘Direct’ and ‘Indirect’: a Reply to Critics of Our Action Theory, “The Thomist” 65 (2001), s. 12-14, 22-25, 28-31 (odt¹d cytowane jako: G. Grisez, J. Finnis, J. Boyle, ‘Direct’ and ‘Indirect’).
13 Por. tam¿e, 21-27; G. Grisez, Abortion: The Myths, the Realities, and the Arguments, Cle-veland – New York 1970, s. 340-341 (odt¹d cytowane jako: G. Grisez, Abortion).
którymi próbuj¹ oni znaleæ jakie równowa¿¹ce je sprzê¿enie zwrotne: z jednej strony w obawie przed fizykalizmem podkrela siê rolê aktów woli (intencji, wyboru), a z drugiej w obawie przed subiektywizmem podkrela siê znaczenie fizycznej struktury aktu. Poszukiwanie równowagi pomiêdzy tymi tendencjami ujawnia siê zw³aszcza w debatach dotycz¹cych trudnych kazusów moralnych, czego przyk³adem jest kwestia ró¿nych metod terminacji ci¹¿ pozamacicznych. W duchu poszukiwania takiej równowagi William May pod wp³ywem argumen-tów Kevina Flannery’ego SJ zerwa³ z poci¹gaj¹c¹ go pierwotnie argumentacj¹ Germaina Griseza14. Ostatnio jednak, jak sam przyznaje, opowiada siê za moral-n¹ dopuszczalnoci¹ stosowania salpingostomii i metotreksatu, do czego przeko-na³y go argumenty Christophera Kaczora15, pozostaj¹ce – jak siê wydaje – przy-najmniej w znacznym zakresie w zgodzie z teori¹ aktu moralnego rozwiniêt¹ przez Griseza, Finnisa i Boyle’a.
2. POZYTYWNA OCENA MORALNA ZASTOSOWANIA SALPINGOSTOMII
I METOTREKSATU
Przychyln¹ opiniê w kwestii moralnej oceny salpingostomii i rozwi¹zania metotreksatowego wyrazi³ Albert Moraczewski OP. Jego zdaniem, w salpingo-stomii dokonuj¹cy operacji lekarz nie chce ograniczyæ siê jedynie do wy³uszcze-nia samego tylko embrionu, a tym bardziej nie chce go zniszczyæ, lecz raczej chce usun¹æ uszkodzone tkanki jajowodowe i wraz z nimi zatrzymaæ niszcz¹ce enzymatyczne dzia³anie trofoblastu. Enzymatyczne dzia³anie trofoblastu by³oby normalne i w³aciwe dla implantacji embrionu w b³onie luzowej macicy, nato-miast poza macic¹ aktywnoæ trofoblastu jest destrukcyjna, a wiêc patologiczna i niebezpieczna dla zdrowia i ¿ycia matki. Wraz z zabezpieczaniem gro¿¹cych krwawieniem tkanek matczynych oraz usuwaniem tych ju¿ zniszczonych dzia³a-niem trofoblastu z koniecznoci usuniêciu ulega tak¿e zaimplantowany tam em-brion. Tak wiêc przedmiotem dzia³ania chirurga nie jest zabicie nienarodzonego dziecka, lecz usuniêcie zniszczonych tkanek oraz niedopuszczenie do dalszej ich destrukcji i zabezpieczenie przed krwawieniem. mieræ dziecka nie jest zatem wybranym rodkiem do uratowania ¿ycia matki, bo jej ¿ycie ratuje operacyjne usuniêcie zniszczeñ i zabezpieczenie przed krwawieniem, a nie mieræ embrionu jako taka16.
14 Por. W. May, The Management of Ectopic Pregnancies, dz. cyt., s. 143-145.
15 Por. drugie wydanie W. May, Catholic Bioethics and The Gift of Human Life, Huntington IN 2008, s. 201-202 (odt¹d cytowane jako: W. May, Catholic Bioethics [2008]).
16 Por. A. Moraczewski, Managing Tubal Pregnancies, cz. I, “Ethics and Medics” 21 (6) 1996, s. 3-4; Ethical Arguments in Favor of Salpingostomy and Methotrexate, w: Catholic Health Care
Argumentacjê uzasadniaj¹c¹ moraln¹ dopuszczalnoæ salpingostomii posze-rzy³ ostatnio Christopher Kaczor, pos³uguj¹c siê niektórymi elementami teorii aktu moralnego wypracowanej wczeniej przez Germaina Griseza, Johna Finnisa i Josepha Boyle’a. Swój wywód Kaczor rozpoczyna od spostrze¿enia, ¿e w lite-raturze medycznej zosta³y opisane nieliczne przypadki eksperymentalnego odim-plantowania embrionu z atypowego miejsca jego implantacji i udanego przenie-sienia go do jamy macicy, gdzie nastêpnie zosta³ on pomylnie zaimplantowany i kontynuowa³ swój wzrost. Wyra¿aj¹c nadziejê na dalsz¹ mo¿liwoæ doskonale-nia tej procedury, Kaczor wnioskuje, ¿e wy³uszczenie i odimplantowanie embrio-nu, które dokonuje siê w salpingostomii, wziête samo w sobie i niezale¿nie od swoich skutków, nie jest czynem wewnêtrznie z³ym, a zatem spe³nia pierwszy warunek zasady podwójnego skutku oraz pozosta³e warunki tej zasady. Zdaniem Kaczora, potwierdzaj¹ to porednio sami krytycy moralnej dopuszczalnoci sal-pingostomii, którzy z jednej strony j¹ odrzucaj¹, ale z drugiej strony nie maj¹ moralnych zastrze¿eñ do samej transplantacji embrionu, polegaj¹cej na przenie-sieniu go z patologicznego miejsca jego pierwszego zaimplantowania do jamy macicy, aby go tam nastêpnie wszczepiæ w jej b³onê luzow¹. Kaczor zauwa¿a wiêc, ¿e aby dokonaæ takiej transplantacji, trzeba najpierw z koniecznoci odizo-lowaæ embrion z miejsca jego wadliwej implantacji. Gdyby takie wyizolowanie embrionu by³o z³e samo w sobie i niezale¿nie od swoich skutków, stanowi³oby czyn wewnêtrznie z³y, zawsze moralnie zabroniony. Dlatego gdy wspomniani autorzy uwa¿aj¹, ¿e transplantacja embrionu by³aby moralnie dopuszczalna, to konsekwentnie powinni oni tak¿e uznaæ, ¿e odizolowanie zarodka z miejsca jego patologicznej implantacji nie jest czynem wewnêtrznie z³ym17.
Mo¿na oczywicie zaoponowaæ, twierdz¹c, ¿e odimplantowanie embrionu i przeniesienie go z miejsca zagro¿enia do innego bezpiecznego miejsca, gdzie bêdzie on w stanie kontynuowaæ swój rozwój, jest aktem moralnie dobrym. Na-tomiast moralnie z³y jest czyn polegaj¹cy na odizolowaniu embrionu, kiedy nie dysponuje siê takim bezpiecznym miejscem czy bezpieczn¹ metod¹, dziêki któ-rej mo¿na ocaliæ ¿ycie i dalszy rozwój zarodka. Kaczor odpowiada na to, ¿e jeli istnieje jaki dalszy warunek, który gdyby tylko by³ dodany i spe³niony, to spra-wi³by, ¿e akt przesta³by byæ moralnie z³y, to wówczas znaczy³oby, ¿e taki akt nie s. 10B/3-4 (odt¹d cytowane jako: A. Moraczewski, Ethical Arguments in Favor of Salpingostomy
and Methotrexate).
17 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy. A Critical Reconsideration of
Salpingo-stomy and Methotrexate, “The Linacre Quarterly” 76 (3) 2009, s. 269 (odt¹d cytowane jako: Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy). Kaczor cytuje tam opis udanej transplantacji embrionu z miejsca atypowej implantacji do macicy wed³ug L. Shettles, Tubal Embryo Successfully
Trans-planted in Utero, “American Journal of Obstetrics and Gynecology” 163 (1990), s. 2026.
Przywo-³uje te¿ wczeniejsze takie doniesienie w przyp. 8, s. 279: C.J. Wallace, Transplantation of Ectopic
Pregnancy from Fallopian Tube to Cavity of Uterus, “Surgery Gynecology, and Obstetrics” 24
jest wewnêtrznie z³y. Z samej bowiem definicji czynu wewnêtrznie z³ego wyni-ka, ¿e jest on z³y sam w sobie i ¿adna dalsza dodatkowa okolicznoæ czy waru-nek nie mo¿e sprawiæ, aby taki akt by³ dobry. Taka dodatkowa okolicznoæ nie mo¿e udzieliæ aktowi z zewn¹trz takiej miary dobroci, aby zamieniæ akt wewnêtrz-nie z³y w akt dobry. Jeli wiêc odimplantowawewnêtrz-nie embrionu by³oby wewnêtrzwewnêtrz-nie z³e, to wówczas przeniesienie go do bezpiecznego miejsca nie mog³oby zmieniæ jego kwalifikacji moralnej na dobr¹, a zatem ci¹gle taki akt pozostawa³by wewnêtrznie z³y. Skoro jednak przeniesienie do bezpiecznego miejsca by³oby warunkiem gwarantuj¹cym moraln¹ dopuszczalnoæ odimplantowania zarodka, to – zdaniem Kaczora – wynika z tego, ¿e samo to odimplantowanie nie jest czynem wewnêtrz-nie z³ym. Mo¿e byæ ono czynem okolicznociowo z³ym, ale wówczas dodatko-we jeszcze okolicznoci mog¹ zmieniæ jego ocenê moraln¹ i przewa¿yæ na rzecz jego moralnej dopuszczalnoci18.
Ten argument Kaczora krytykuj¹ Marie A. Anderson i inni. Autorzy ci uwa-¿aj¹, ¿e Kaczor w swojej analizie, oceniaj¹c samo tylko odimplantowanie em-brionu niezale¿nie od celu, jakiemu jest ono przyporz¹dkowane, rozbija jednoæ, jak¹ stanowi ca³y akt, i dlatego dochodzi do b³êdnych wniosków w ocenie ca³e-go dzia³ania, którym jest salpinca³e-gostomia. Anderson i pozostali wspó³autorzy pró-buj¹ swoj¹ krytykê uzasadniæ zgodnie z metodologi¹ kazuistyczn¹ przez po-równanie analizy Kaczora do analogicznego przypadku, bardziej wed³ug nich czytelnego pod wzgl¹dem moralnego wartociowania. Twierdz¹ bowiem, ¿e spowodowanie mierci cz³owieka w wyniku przeniesienia go z p³on¹cego budyn-ku do bezpiecznego miejsca nie jest rozmylnym zabiciem cz³owieka. Natomiast spowodowanie mierci osoby ludzkiej przez przeniesienie jej z p³on¹cego budyn-ku do komory gazowej jest ju¿ rozmylnym zabiciem cz³owieka i ten drugi przy-padek – ich zdaniem – przez analogiê ilustruje w³anie to, co dzieje siê w salpin-gostomii19.
Wydaje siê jednak, ¿e kazus ten wbrew intencji autorów przemawia w³anie na korzyæ tego, co próbuj¹ oni za jego pomoc¹ podwa¿yæ. Mianowicie, wydoby-cie kogo z p³on¹cego budynku rozwa¿ane samo w sobie, bez odniesienia do celu, któremu przyporz¹dkowuje je dzia³aj¹cy podmiot, jest aktem dobrym, na-tomiast w zale¿noci od oceny zamierzonego celu w kategoriach dobra lub z³a ca³y ten akt pozostanie moralnie dobry, jeli cel jest dobry, albo stanie siê moral-nie z³y, jeli cel jest z³y. To, ¿e akt stanowi jednoæ, moral-nie przeczy mo¿liwoci roz-ró¿nienia w nim konkretnych róde³ moralnoci przedmiotu, celu i okoliczno-ci oraz odrêbnej oceny ka¿dego z nich w kategoriach dobra lub z³a. Przecie¿ ca³y akt mo¿e byæ z³y z powodu z³a jedynie celu lub jedynie przedmiotu, ale to nie oznacza, ¿e pozosta³e ród³a moralnoci tego aktu staj¹ siê równie¿ z³e.
18 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 269.
I wreszcie analiza etyczna salpingostomii dokonana przez Kaczora wskazuje na istnienie dzia³ania o podwójnym skutku, które podejmuje siê ze wzglêdu na do-bro (uratowanie ¿ycia matki), gdzie jeden ze skutków (mieræ embrionu) jest fi-zycznie powodowany, ale nie jest zamierzony i znajduje siê poza zakresem in-tencji podmiotu dzia³aj¹cego. Aby ratowaæ matkê, odimplantowuje siê embrion, a poniewa¿ nie ma bezpiecznego miejsca, gdzie mo¿na by go przenieæ, embrion w wyniku takiego dzia³ania ginie. Innymi s³owy, dla ratowania ¿ycia matki za-mienia siê jedno niebezpieczne miejsce embrionu na inne. Natomiast drugi przy-k³ad autorów, który przez analogiê mia³by oddawaæ istotê tego, co dzieje siê w sal-pingostomii, i tym samym ujawniaæ s³aboæ argumentacji Kaczora, nie tylko nie jest dzia³aniem o podwójnym skutku, lecz nawet nie jest realistycznym przyk³a-dem mylenia proporcjonalistycznego, które mo¿na by ewentualnie próbowaæ zarzuciæ Kaczorowi, a które mia³oby symulowaæ dzia³anie o podwójnym skutku. W kazusie podanym przez autorów nie wiadomo, po co w ogóle przenosiæ cz³o-wieka z p³on¹cego budynku do komory gazowej. Gdyby podmiot dzia³aj¹cy chcia³ zabiæ cz³owieka dla jakiego po¿¹danego przez siebie dobrego celu, to przecie¿ najprostszym i najbardziej realistycznym rozwi¹zaniem by³oby zanie-chanie jakiegokolwiek przenoszenia z p³on¹cego budynku. Poza tym komora gazowa nie jest jedynym miejscem, do którego mo¿na przenieæ cz³owieka z p³o-n¹cego budynku, gdy¿ istniej¹ przecie¿ bezpieczniejsze miejsca. Natomiast w salpingostomii nie ma takiego bezpiecznego miejsca, czyli nie ma bezpiecznej opcji do wyboru. Dlatego kazus przedstawiony przez autorów ma nierealistycz-ny, dziwaczny charakter i – co najistotniejsze – pomiêdzy tym kazusem a analiz¹ salpingostomii dokonan¹ przez Kaczora nie istnieje adekwatna analogia i w zwi¹z-ku z tym ich krytyka jest nieprzekonuj¹ca.
Albert Moraczewski OP, rozwa¿aj¹c z kolei przypadek u¿ycia metotreksatu, uwa¿a, ¿e preparat ten zatrzymuje wzrost i destrukcyjn¹ aktywnoæ trofoblastu. Normalna aktywnoæ trofoblastu, z powodu nienormalnego miejsca implantacji embrionu, staje siê nienormalna i szkodliwa. Okazuje siê ona destrukcyjna nie tylko dla samej matki, ale ostatecznie tak¿e dla jej nienarodzonego dziecka. Moraczewski w swojej analizie bazuje na takim opisie dzia³ania metotreksatu, wed³ug którego ten inhibitor syntezy DNA dzia³a przede wszystkim na komórki trofoblastu20, które dziel¹ siê w tym czasie du¿o szybciej ni¿ komórki embrionu w³aciwego, oczekuj¹ce we wzglêdnym spoczynku na adekwatny zapas czynni-ków od¿ywczych, aby w póniejszym okresie przypieszyæ w³asne podzia³y i dalszy rozwój embrionu w³aciwego. Kiedy na skutek dzia³ania metotreksatu
20 W. May tak¿e wspomina o wzmo¿onej podatnoci trofoblastu na dzia³anie metotreksatu, powo³uj¹c siê na medyczny opis Cannona i Jesionowskiej por. W. May, The Management of Ec-topic Pregnancies, dz. cyt., s. 124, przyp. 5 z odniesieniem do L. Cannon, H. Jesionowska, Metho-trexate Treatment of Tubal Pregnancy, Fertility and Sterility 55 (6) 1991, s. 1034.
ustaje synteza enzymów proteolitycznych, wówczas ustaje tak¿e niszcz¹ce dzia-³anie trofoblastu, co zapobiega z kolei dalszej destrukcji matczynych tkanek. Jed-noczenie jednak nie dochodzi do postêpu implantacji, przez co embrion w³aci-wy nie uzyskuje koniecznego od¿ywiania i natleniania i wkrótce obumiera21.
mieræ embrionu w wyniku zastosowania metotreksatu jest, zdaniem Mo-raczewskiego, nieuchronnym, przewidzianym i tolerowanym skutkiem ubocznym tego dzia³ania, jednak nie jest ona akceptowana, a tym bardziej nie jest ani za-mierzona jako cel, ani wybrana jako rodek ca³ej tej procedury. Intencj¹ lekarza aplikuj¹cego metotreksat jest ocalenie ¿ycia kobiety, a wiêc intencja jest dobra. Przedmiotem natomiast zastosowania metotreksatu jest zatrzymanie trofobla-stycznej aktywnoci enzymatycznej niszcz¹cej tkanki matczyne, a zatem tak¿e i przedmiot jest dobry. W zwi¹zku z tym ca³a procedura jest moralnie dopusz-czalna. Nie trzeba bowiem koniecznie pragn¹æ mierci embrionu, aby pragn¹æ za-trzymania syntezy trofoblastycznych enzymów, niszcz¹cych tkanki matki. Innymi s³owy, mo¿na chcieæ zatrzymaæ syntezê enzymów proteolitycznych trofoblastu i ich destrukcyjn¹ dzia³alnoæ, bez chcenia mierci embrionu, chocia¿ nie bez jej spowodowania. Z faktu bowiem, ¿e mieræ embrionu jest nieuchronnie powodo-wana przez osobê dzia³aj¹c¹ w porz¹dku fizycznej przyczynowoci, nie wynika, ¿e jest ona chciana w porz¹dku aktów woli. Nie podejmuje siê zatrzymania en-zymatycznej dzia³alnoci trofoblastu, aby zabiæ embrion, lecz aby zapobiec nie-bezpiecznej destrukcji matczynych tkanek22.
Zwolennicy zastosowania salpingostomii i metotreksatu uzasadniaj¹ zatem moraln¹ dopuszczalnoæ tych dzia³añ, widz¹c w nich akty o podwójnym skutku, w których pewne skutki s¹ zamierzone (np. ochrona przed destrukcyjn¹ dzia³alno-ci¹ trofoblastu, ochrona ¿ycia i p³odnoci kobiety), a inne pozostaj¹ poza zakre-sem intencji (mieræ nienarodzonego dziecka). Ich zdaniem, podejmowanie jakie-go dzia³ania ze wzglêdu na okrelony jego skutek wcale nie powoduje, ¿e pozosta³e skutki, które w sposób konieczny wynikaj¹ z tego dzia³ania w porz¹dku fizycznej przyczynowoci, s¹ równie¿ chciane przez osobê dzia³aj¹c¹. Na przyk³ad, za¿ywaj¹c nieprzyjemne w smaku lekarstwo, stosujemy je dla jego skutków tera-peutycznych, a nie dla okropnego smaku, który z koniecznoci wynika z doustne-go za¿ywania tedoustne-go specyfiku. Wyst¹pienie nieprzyjemnedoustne-go smaku przewidujemy, tolerujemy, ale go nie chcemy. Nie jest on ani celem dzia³ania, ani jego
przedmio-21 Por. A. Moraczewski, Managing Tubal Pregnancies, cz. II, Ethics and Medics 21 (8) 1996, s. 4; Ethical Arguments in Favor of Salpingostomy and Methotrexate, dz. cyt., s. 10B/4.
22 Por. tam¿e. Za moraln¹ dopuszczalnoci¹ zarówno salpingostomii, jak i u¿ycia metotreksatu w rozwi¹zaniu ci¹¿ pozamacicznych opowiadaj¹ siê tak¿e Benedict M. Ashley OP i Kevin D. O’Rour-ke OP – por. ich Health Care Ethics. A Theological Analysis, Washington, D.C., 1997, s. 253-254; Ethics of Health Care. An Introductory Textbook, Washington, D.C., 2002, s. 131.
tem, bo jego obrzydliwoæ nie jest sama w sobie terapeutycznym czynnikiem i za pomoc¹ spowodowania jej doznania nie zostajemy uzdrowieni.
3. METAFIZYCZNY STATUS TROFOBLASTU
Jeli za³o¿yæ, ¿e metotreksat rzeczywicie parali¿uje jedynie dzia³anie trofo-blastu i nie zabija embrionu w³aciwego, to spór pomiêdzy zwolennikami i prze-ciwnikami terminacji ci¹¿ pozamacicznych za pomoc¹ tego preparatu czêsto kon-centruje siê wokó³ pytania o metafizyczny status trofoblastu. Skoro trofoblast nie jest samodzielnym organizmem, tylko struktur¹ utworzon¹ przez organizm em-brionu, która wraz z tkankami matki tworzy potem ³o¿ysko, i skoro trofoblast ma charakter tymczasowy i bêdzie potem odrzucony przez dziecko i przez matkê, to powstaje pytanie o to, czyim jest organem? Przeciwnicy rozwi¹zania metotrek-satowego zwykle twierdz¹, ¿e trofoblast jest istotnym organem embrionu, cho-cia¿ nie le¿y wewn¹trz jego organizmu, tylko na zewn¹trz, st¹d jego przynale¿-noæ do embrionu nie dla wszystkich mo¿e byæ oczywista. Jednak wed³ug zwolenników tego pogl¹du istniej¹ przynajmniej dwa czynniki, które wiadcz¹ o tym, ¿e trofoblast jest zewnêtrznym organem wspó³tworz¹cym embrion me-tafizycznie: (1) po pierwsze, trofoblast ma tê sam¹ genetyczn¹ to¿samoæ co em-brion w³aciwy (to samo DNA), oraz (2) po drugie, trofoblast jest organem niezbêdnym dla ¿ycia embrionu, bez którego embrion umiera23. Tak wiêc w wie-tle tych danych nietrafny jest argument, wed³ug którego metotreksat dzia³a jedy-nie na jak¹ pozaembrionaln¹ strukturê zewnêtrzn¹ o wypaczonym dzia³aniu, a nie na organizm, w zwi¹zku z tym nie na byt embrionu jako takiego. Trofo-blast jest zewnêtrznym organem embrionu, którego funkcje zostan¹ przejête po urodzeniu przez organy wewnêtrzne24. Nawet jeli metotreksat nie czyni szkody komórkom tzw. embrionu w³aciwego, co wcale nie jest takie pewne25, to prze-cie¿ zatrzymuje rozwój i dzia³anie innego, koniecznego dla ¿ycia dziecka jego organu, jakim jest trofoblast, a zatem doprowadza do okaleczenia dziecka, st¹d stosowanie metotreksatu jest bezporednim zamachem na ¿ycie dziecka26.
Ana-23 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 275.
24 Por. M. Machinek, Spór o status ludzkiego embrionu, Olsztyn 2007, s. 199; ten¿e Embrion
ludzki, w: Encyklopedia bioetyki. Personalizm chrzecijañski, red. A. Muszala, Radom 2009, s. 209. 25 Niektórzy uwa¿aj¹, ¿e metotreksat dzia³a szkodliwie nie tylko na trofoblast, ale tak¿e em-brion w³aciwy por. M. Anderson i in., Ectopic Pregnancy and Catholic Morality, dz. cyt., s. 73. 26 Por. W.E. May, Methotrexate and Ectopic Pregnancy, “Ethics and Medics” 23 (3) 1998, s. 1-3 wraz z odpowiedzi¹ Alberta Moraczewskiego, Ectopic Pregnancy Revisited, “Ethics and Me-dics” 23 (3) 1998, s. 3-4. Pogl¹d mówi¹cy, ¿e trofoblast jest istotnym dla ¿ycia organem dziecka uznaj¹ tak¿e: E.F. Diamond, Moral and Medical Considerations in the Management of
Extrauteri-ne Pregnancy, “Linacre Quarterly” 66 (1999), s. 11, oraz K. Bowring, The Moral Dilemma of Ma-nagement Procedures for Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 109.
logicznie przecie¿, nikt przy zdrowych zmys³ach nie powie na przyk³ad o wbija-niu no¿a w serce cz³owieka, ¿e to jest tylko neutralne moralnie wbijanie no¿a w serce. Skoro bowiem serce jest niezbêdnym organem do ¿ycia cz³owieka i sko-ro wspó³tworzy jego organizm metafizycznie, to ten, kto wbija sko-rozmylnie nó¿ w serce cz³owieka, powoduj¹c zatrzymanie jego akcji i miertelny krwotok, za-bija tym samym cz³owieka. Wydwiêku moralnego tego czynu nie usunie unika-nie jêzyka wartociuj¹cego w jego opisie i próba ograniczenia siê do zastosowa-nia terminów czysto deskryptywnych, neutralnych moralnie. Dlatego nazwa embrion w³aciwy, chocia¿ przyjêta w embriologii jako termin techniczny na okrelenie zasadniczej czêci embrionu w odró¿nieniu od jego trofoblastu, mo¿e byæ myl¹ca z metafizycznego punktu widzenia, poniewa¿ sugeruje, ¿e trofoblast nie jest czêci¹ w³aciw¹ dla embrionu, a przecie¿ tak nie jest.
Polemizuj¹c z powy¿szym stanowiskiem i opowiadaj¹c siê za moraln¹ do-puszczalnoci¹ zastosowania metotreksatu, mo¿na by podkreliæ, ¿e trofoblast jest struktur¹ tymczasow¹ i kiedy zostanie naturalnie porzucony, dlatego nie wspó³tworzy bytu dziecka w sposób istotny. Poza tym trofoblast nie jest, cile rzecz bior¹c, organem, lecz jest jedynie tkank¹ ze swej natury ukierunkowan¹ do tego, aby wraz z tkankami matki utworzyæ dopiero organ zwany ³o¿yskiem. £o-¿ysko za, jak sugeruje Christopher Kaczor, przytaczaj¹c pogl¹d Arthura Verme-erscha, mo¿e byæ uznane za organ wspólny zarówno dziecka, jak i matki27, wiêc nie nale¿y wy³¹cznie do samego tylko dziecka. Jeli natomiast chodzi o identycz-noæ genetyczn¹ okrelonych tkanek czy organów z ca³ym organizmem, to sama w sobie nie stanowi ona kryterium moralnego zakazu usuwania struktur, które siê ni¹ cechuj¹. Na przyk³ad w³osy i paznokcie maj¹ takie samo DNA jak reszta organizmu i podlegaj¹ niekontrowersyjnemu etycznie usuwaniu28. Do tego mo¿-na dodaæ, ¿e podobnie rzecz siê ma z ró¿nymi orgamo¿-nami lub tkankami, które rów-nie¿ maj¹ to samo DNA jak ca³y organizm i co wiêcej w przeciwieñstwie do w³osów i paznokci s¹ ¿ywe, ale kiedy mog¹ staæ siê miejscem rozwoju przysz³ej choroby lub ich usuniêcie w czêci lub ca³oci mo¿e przywróciæ prawid³owe funkcje ¿yciowe, wówczas mog¹ podlegaæ usuniêciu profilaktycznemu lub funk-cjonalnemu, kiedy same s¹ jeszcze zdrowe (np. profilaktyczne usuniêcie piersi u kobiet czy gruczo³u krokowego u mê¿czyzn genetycznie predysponowanych do rozwoju nowotworów w tych organach, resekcja i zmniejszenie ¿o³¹dka u osób powa¿nie oty³ych, usuniêcie zdrowej ledziony w pewnych typach ma-³op³ytkowoci, aby przywróciæ prawid³owy poziom p³ytek krwi i jej krzepliwoæ itp., o zwyk³ym pobieraniu krwi nie wspominaj¹c).
27 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 275 z odniesieniem do J. Connery, Abortion: The Development of the Roman Catholic Perspective, Chicago 1977, s. 300, oraz do Ch.E. Cavagnaro, Treating Ectopic Pregnancy: A Moral Analysis (Part II), NaProEthics Forum 4 (2) 1999, s. 4.
Bardziej natomiast znacz¹ca w rozwa¿aniach antropologiczno-etycznych mo¿e wydawaæ siê niezbêdnoæ dla ¿ycia niektórych organów, których uszkodze-nie mo¿e powodowaæ utratê ¿ycia. Jeli jednak uszkodze-niezbêdnoæ dla ¿ycia stanowi³a-by istotne kryterium antropologiczne i etyczne przeciwko uszkadzaniu takiego organu, okaleczaniu i przerywaniu z nim ¿yciodajnej ³¹cznoci, to wówczas, jak z kolei zauwa¿a Martin Rhonheimer, operacje takie jak salpingektomia w przy-padku ci¹¿y jajowodowej czy histerektomia w przyprzy-padku nowotworowo zmie-nionej ciê¿arnej macicy, uznawane przez wiêkszoæ moralistów za etycznie niekontrowersyjne, powinny byæ moralnie zakazane, gdy¿ godz¹ w organy nie-zbêdne dla ¿ycia nienarodzonego dziecka, jakimi s¹ jajowód lub macica matki, stanowi¹ce miejsce jego zagnie¿d¿enia i rozwoju. Organy uk³adu rodnego kobie-ty nie s¹ konieczne dla jej ¿ycia, natomiast s¹ one absolutnie niezbêdne dla ¿ycia embrionu. Ewidentnie jednak nie s¹ one czêciami organizmu nienarodzonego dziecka wspó³tworz¹cymi go metafizycznie29. Zatem jeli chodzi o ró¿ne struk-tury organizmu cz³owieka, to ani sama tylko ich identycznoæ genetyczna z po-zosta³ymi czêciami organizmu, ani sama tylko ich niezbêdnoæ dla ¿ycia ca³ego organizmu, nie musz¹ wiadczyæ o tym, ¿e mamy do czynienia z elementami konstytutywnymi, w sposób istotny wspó³tworz¹cymi metafizycznie byt okrelo-nego cz³owieka. Tym bardziej nie da siê tego orzec o maszynach takich, jak: re-spirator, tzw. sztuczne serce czy aparat do dializ. Kiedy urz¹dzenia te staj¹ siê niezbêdne do ¿ycia okrelonego cz³owieka, to przecie¿ nie staj¹ siê tym samym czêciami jego organizmu i metafizycznymi, konstytutywnymi elementami bytu ludzkiego. Mo¿na najwy¿ej w tych przypadkach mówiæ mo¿e o jakim zastêp-stwie czy „kredycie” metafizycznym, nie da siê jednak tego prawid³owo opisaæ jako metafizyczne wspó³tworzenie.
Zarówno wiêc to¿samoæ genetyczna, jak i niezbêdnoæ dla ¿ycia s¹ cecha-mi, które – rozwa¿ane same w sobie i niezale¿nie od siebie nawzajem – rzeczy-wicie nie musz¹ wiadczyæ o tym, ¿e cechuj¹cy siê nimi organ w sposób istotny wspó³tworzy byt osoby, z któr¹ ³¹czy go genetyczna identycznoæ lub noæ dla ¿ycia tej osoby. Jednak zarówno to¿samoæ genetyczna, jak i niezbêd-noæ dla ¿ycia mog¹ wystêpowaæ jednoczenie i mog¹ ³¹cznie charakteryzowaæ jaki organ, tak jak ma to miejsce w³anie w przypadku trofoblastu. Wówczas takie ³¹czne wystêpowanie tych dwóch cech w okrelonym organie mo¿e stano-wiæ podstawê do uznania go za konstytutywny element wspó³tworz¹cy metafi-zycznie byt cz³owieka. W konsekwencji wiêc trofoblast jako zarówno identycz-ny genetycznie z embrionem, jak i niezbêdidentycz-ny dla jego ¿ycia, powinien byæ uznany za organ czy strukturê wspó³tworz¹c¹ w istotny sposób nienarodzone dziecko.
Christopher Kaczor zauwa¿a jednak, ¿e w niektórych przypadkach ci¹¿ poza-macicznych dochodzi do obumarcia embrionu w³aciwego, czyli nienarodzonego dziecka, podczas gdy trofoblast nadal zachowuje swoj¹ ¿ywotnoæ i dzia³alnoæ, dlatego kontynuuje zag³êbianie siê w tkanki matczyne, doprowadzaj¹c do ich dalszego niszczenia. Stan ten nosi nazwê „ci¹¿y przetrwa³ej”. Zdarza siê on nie tylko po operacyjnej terminacji ci¹¿y pozamacicznej, gdzie w wyniku operacji dosz³o do pozostawienia fragmentów trofoblastu, ale wystêpuje tak¿e w sposób spontaniczny. Spontaniczne przypadki ci¹¿y przetrwa³ej rozpoznaje siê po tym, ¿e nie stwierdza siê akcji bicia serca w ci¹¿ach szeciotygodniowych i starszych, kie-dy taka akcja powinna byæ ju¿ wykrywalna, natomiast nadal rejestruje siê wysoki poziom hormonów zwi¹zanych z dzia³aniem trofoblastu. Wówczas takie stany le-czy siê za pomoc¹ metotreksatu, ale wtedy jego u¿ycie nie jest moralnie kontro-wersyjne, poniewa¿ przetrwa³y trofoblast nie jest istot¹ ludzk¹30. Jeli wiêc trofo-blast mo¿e ¿yæ po mierci embrionu w³aciwego, to – zdaniem Kaczora – mo¿na st¹d wysnuæ wniosek, ¿e trofoblast nie jest organem dziecka. Kiedy bowiem orga-nizm umiera, umieraj¹ wraz z nim tak¿e jego organy, jeli nie s¹ sztucznie pod-trzymywane przy ¿yciu w rodowisku, które imituje warunki naturalne. Skoro tro-foblast nie umiera wraz z embrionem, to znaczy, ¿e nie jest jego organem31.
Jednak takie wnioskowanie nie musi byæ przekonuj¹ce. Przypadki prze¿y-walnoci trofoblastu po mierci dziecka trochê przypominaj¹ przecie¿ sytuacjê organów czy tkanek po przeszczepach do innych organizmów. Najpierw organy nale¿¹ do jednego organizmu, a potem zostaj¹ przeszczepione do innego organi-zmu, gdzie ¿yj¹ i funkcjonuj¹, nawet po mierci organiorgani-zmu, do którego pierwot-nie nale¿a³y. Ich ¿ycie i funkcjonowapierwot-nie w organizmie biorcy pierwot-nie przeczy prze-cie¿ temu, ¿e kiedy nale¿a³y do dawcy. Wobec tego ¿ycie trofoblastu dziêki utrzymywaniu go przez organizm matki nie przeczy temu, ¿e nale¿a³ on kiedy do dziecka i by³ pocz¹tkowo organem dziecka.
Jednak w przypadku ci¹¿y przetrwa³ej trofoblast nie zachowuje siê zupe³nie tak jak organy przeszczepione, poniewa¿ one ze swej strony wnosz¹ ewidentn¹ korzyæ do utrzymania przy ¿yciu organizmu biorcy, natomiast przetrwa³y trofo-blast nie wnosi ¿adnej korzyci do organizmu matki, a co wiêcej, obecny w miej-scu atypowym stanowi nawet zagro¿enie dla jej ¿ycia. Dlatego Christopher Ka-czor przytacza jeszcze inn¹ racjê, która ma przemawiaæ za tym, ¿e trofoblast nie jest organem embrionu. Trofoblast bowiem nie jest utrzymywany przy ¿yciu przez organizm dziecka, tylko przez organizm matki. Natomiast organy wspó³-tworz¹ ca³y organizm dziêki relacji zwrotnej: z jednej strony przyczyniaj¹ siê one do ¿ycia ca³oci organizmu, a z drugiej strony ta ca³oæ, jak¹ stanowi organizm, utrzymuje przy ¿yciu organy jako swoje czêci. Trofoblast wprawdzie utrzymuje
30 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 272. 31 Por. tam¿e, s. 276.
embrion przy ¿yciu, ale sam nie jest utrzymywany przy ¿yciu przez embrion. Nie ³¹czy go wiêc z zarodkiem dwukierunkowa zale¿noæ i wzajemna korzyæ, z cze-go ma wynikaæ, ¿e nie jest on czêci¹ czy organem organizmu embrionu32. Jed-nak i ten argument nie ma apodyktycznej mocy przekonuj¹cej, gdy¿ mimo wszystko trofoblast zosta³ wykszta³cony z embrionu, a zatem sam embrion ma swój wk³ad w³asny w pojawienie siê trofoblastu, który bez udzia³u ca³ego embrionu nigdy by nie zaistnia³.
4. STATUSU BYTOWY TROFOBLASTU A STATUS BYTOWY
EMBRIONU PRZEDIMPLANTACYJNEGO
Jeli mimo to uznaæ, ¿e trofoblast nie jest organem embrionu wspó³tworz¹-cym jego byt w sposób istotny, to mo¿na zapytaæ, jakie konsekwencje takie po-dejcie spowoduje dla statusu wczesnego embrionu. We wczesnym embrionie, w okresie przedimplantacyjnym dochodzi bowiem do wyodrêbnienia dwóch czê-ci: trofoblastu i embrioblastu. Przewa¿aj¹ca wiêkszoæ komórek tego wczesne-go embrionu utworzy trofoblast, a nastêpnie z niewczesne-go rozwinie siê ³o¿ysko i tkan-ki pomocnicze, które stan¹ siê niepotrzebne i zostan¹ porzucone po porodzie. Natomiast znaczna mniejszoæ tych komórek przekszta³ci siê w embrioblast, z którego rozwinie siê nastêpnie embrion w³aciwy, a z niego w pe³ni ukszta³to-wane cia³o dziecka. Przed wyodrêbnieniem tych dwóch czêci nie wiadomo, ja-kie bêdzie przeznaczenie poszczególnych komórek: które z nich wejd¹ w sk³ad embrioblastu, utworz¹ cia³o cz³owieka i bêd¹ mia³y status istoty ludzkiej, a które wejd¹ w sk³ad trofoblastu i bêd¹ jedynie mia³y status ¿ywych tkanek pomocni-czych, podporz¹dkowanych i s³u¿¹cych rozwojowi w³aciwego bytu dziecka33.
W zwi¹zku z tym niektórzy twierdz¹, ¿e w okresie przedimplantacyjnym, zanim dojdzie do podzia³u na trofoblast i embrioblast, mamy do czynienia z ko-mórkami na tyle jeszcze niezró¿nicowanymi, ¿e ka¿da z nich mo¿e rozwin¹æ siê w struktury pozaembrionalne, o podrzêdnym statusie wobec bytu ludzkiego, a skoro tak, to na tym etapie zbyt wczesne jest mówienie, ¿e taki embrion jest cz³owiekiem. Gdyby przedimplantacyjny embrion by³ bowiem cz³owiekiem, to jak by³oby to mo¿liwe, aby przewa¿aj¹ca wiêkszoæ jego masy zosta³a zu¿yta na rozwój tego, co nie jest cz³owiekiem? Jak w takim przypadku wyspecjalizowane metafizycznie komórki bytu ludzkiego mia³by siê niejako odspecjalizowaæ” bytowo i jeszcze raz wyspecjalizowaæ na nowo w innym kierunku w komórki o podrzêdnym statusie bytowym wobec bytu ludzkiego?34
32 Por. tam¿e.
33 Por. M. Machinek, Spór o status ludzkiego embrionu, dz. cyt., s. 198; ten¿e, Embrion
ludz-ki, dz. cyt., s. 209.
Przeciwnicy takiej interpretacji faktów, broni¹c pogl¹du, ¿e cz³owiek istnieje od poczêcia, twierdz¹, ¿e trofoblastu nie nale¿y postrzegaæ jako tkanki pozaem-brionalnej, odrêbnej w swojej to¿samoci od embrionu jako takiego i o podrzêd-nym statusie bytowym wobec niego. Trofoblast jest organem zewnêtrzpodrzêd-nym embrionu, czyli cz³owieka. Nawet jeli dojdzie do podzia³u bliniaczego i utwo-rzenia wspólnego ³o¿yska, to takie ³o¿ysko mo¿na uznaæ za niepatologiczny wspólny organ zewnêtrzny bliniaczych istot ludzkich, podobnie jak czasem ma to miejsce w patologicznym przypadku wspólnych organów wewnêtrznych u blini¹t syjamskich. Zarówno organy wewnêtrzne, jak i zewnêtrzne s¹ nie-zbêdne dla ¿ycia i nale¿¹ do integralnoci osoby ludzkiej, ale ich brak, b¹d zast¹pienie przez inne (np. w efekcie transplantacji) nie prowadzi do utraty to¿-samoci35. Skoro trofoblast jest organem embrionu – i wspó³tworzy status byto-wy embrionu jako cz³owieka – to znaczy, ¿e komórki wczesnego embrionu przedimplantacyjnego nie przekszta³caj¹ siê w wiêkszoci w co, co nie jest cz³owiekiem, lecz wszystkie one rozwijaj¹ siê w struktury integralnie wspó³two-rz¹ce cz³owieka, a zatem w cz³owieka. To za przemawia za tym, ¿e komórki embrionu przedimplantacyjnego zgodnie z argumentem to¿samoci rozwojo-wej embrionu powinny ju¿ byæ komórkami wspó³tworz¹cymi cz³owieka, st¹d wczesny embrion jest cz³owiekiem36.
Istnieje wiêc obawa, ¿e jeli opowiadaj¹c siê za moraln¹ dopuszczalnoci¹ zastosowania metotreksatu, twierdzi siê, ¿e trofoblast nie jest organem embrio-nu, to wówczas dostarcza siê argumentacyjnego paliwa zwolennikom pogl¹du mówi¹cego, ¿e przed podzia³em na embrioblast i trofoblast embrion nie jest jesz-cze cz³owiekiem. Takie za podejcie mia³oby powa¿ne implikacje etyczne i prowadzi³oby do propagowania moralnej dopuszczalnoci niszczenia embrionu przedimplantacyjnego, wywo³ywania wczesnych poronieñ, stosowania technik reprodukcyjnych i zamra¿ania embrionów, prowadzenia diagnostyki preimplan-tacyjnej dla celów eugenicznych itp.
Wydaje siê jednak, ¿e uznanie wczesnego, czyli przedimplantacyjnego embrio-nu za istotê ludzk¹, wcale nie wymaga uznania trofoblastu za organ embrioembrio-nu. Nawet jeli trofoblast nie mia³by byæ organem wspó³tworz¹cym w sposób istotny byt embrionu i jeli przewa¿aj¹ca wiêkszoæ komórek wczesnego embrionu by³a-by zu¿yta na wytworzenie struktur pozaembrionalnych, niebêd¹cych cz³owiekiem, to i tak nie stanowi to przekonuj¹cego dowodu przeciwko temu, ¿e wczesny em-brion jest cz³owiekiem. Przecie¿ skoro we wczesnym emem-brionie by³aby chocia¿ jedna komórka, która rozwinê³aby siê w embrion w³aciwy i potem w pe³niej wy-kszta³cone cia³o dziecka, to znaczy, ¿e ze wzglêdu na tê komórkê mo¿emy mówiæ o tym, ¿e wczesny embrion jest cz³owiekiem. Chocia¿ cz³owiek jest bytem
ciele-35 Tam¿e, s. 199.
sno-duchowym i dla swego zaistnienia potrzebuje cia³a, to jednak duchowa dusza nie jest rozci¹g³a, nie zajmuje okrelonej przestrzeni, nie ma objêtoci, i na tym wczesnym etapie jej w³aciwym cia³em mo¿e byæ zarówno zygota, jak i znaczna mniejszoæ, czy nawet jedna z komórek rozwijaj¹cego siê embrionu. Poza tym, to dusza jest zasad¹ ¿ycia i ró¿nicowania embrionu przedimplantacyjnego na cia³o w³aciwe embrionu i na struktury pomocnicze. Skoro cz³owiek doros³y mo¿e roz-wijaæ i zu¿ywaæ struktury takie, jak: skóra z jej wytworami, nab³onki, krew, i sko-ro mo¿e stopniowo wymieniaæ ¿ywe komórki i regenesko-rowaæ niektóre zu¿yte czy uszkodzone struktury swojego cia³a, to tak¿e cz³owiek w swoim rozwoju embrio-nalnym mo¿e byæ w stanie wytwarzaæ struktury, które po odegraniu swojej roli zostan¹ porzucone. Z punktu widzenia metafizycznego prawa, mówi¹cego, ¿e sku-tek nie mo¿e byæ doskonalszy od przyczyny, wcale nie powinno dziwiæ, ¿e to, co jest cz³owiekiem, jako doskonalsze mo¿e staæ siê przyczyn¹ i rozwin¹æ to, co nie jest cz³owiekiem i jest mniej doskona³e. Natomiast odwrotna rzecz w myl tego samego prawa by³aby niemo¿liwa, czyli to, co nie jest cz³owiekiem i w zwi¹zku z tym jest mniej doskona³e, nie mo¿e samo z siebie staæ siê przyczyn¹ i rozwin¹æ siê w doskonalszy byt, jakim jest cz³owiek. Dlatego wadliwe jest rozumowanie tych, którzy próbuj¹ z dominuj¹cej przewagi komórek przeznaczonych do rozwoju struktur pozaembrionalnych wnioskowaæ o tym, ¿e w okresie przedimplantacyjnym wczesny embrion z³o¿ony w wiêkszoci z takich komórek nie jest jeszcze istot¹ ludzk¹. Jak bowiem z bytu, który nie jest cz³owiekiem, mia³by siê rozwin¹æ cz³o-wiek? Skoro jednak do tego dochodzi, to od pocz¹tku swego zaistnienia ten byt musi mieæ ju¿ w sobie zasadê ¿ycia, która sprawia, ¿e rozwija siê z niego cz³o-wiek, a to oznacza, ¿e od samego pocz¹tku musi mieæ zasadê ¿ycia typow¹ dla cz³owieka, która wiadczy o tym, ¿e okrelony byt jest cz³owiekiem. Tak wiêc, nawet jeli uznaæ, ¿e trofoblast ma podrzêdny status bytowy w stosunku do em-brioblastu, to nic nie stoi na przeszkodzie, aby w³anie w odniesieniu do embrio-blastu zastosowaæ argument ci¹g³oci rozwojowej i potencjalnoci, wed³ug które-go musia³ siê on rozwin¹æ z komórek o statusie metafizycznym takim samym jak on sam. Wówczas za w odniesieniu do trofoblastu nale¿a³oby stwierdziæ, ¿e mu-sia³ rozwin¹æ siê z komórek o statusie metafizycznym wy¿szym ni¿ on sam. My-lenie i wyobrania wielu ludzi znajduje siê wspó³czenie pod silnym wp³ywem b³êdnej wersji ewolucjonizmu, której zwolennicy z bytów mniej doskona³ych spon-tanicznie wyprowadzaj¹ te bardziej doskona³e, nie t³umacz¹c przy tym, jak¹ moc¹ siê to dokonuje. Wspó³czesna kultura jest tak przyzwyczajona do tego typu men-talnoci, ¿e w ogóle jej to nie razi. Jednak z metafizycznego punktu widzenia jest to przecie¿ zupe³nie niemo¿liwe. Z powy¿szych rozwa¿añ wynika wiêc, ¿e odrzu-cenie pogl¹du mówi¹cego, ¿e trofoblast jest organem embrionu, nie musi pozba-wiaæ wczesnego, czyli przedimplantacyjnego embrionu jego statusu istoty ludzkiej. Aby nadaæ embrionowi status bytowy istoty ludzkiej dopiero w jaki czas po poczêciu i aby pozostaæ w zgodzie z metafizycznym prawem mówi¹cym, ¿e
sku-tek nie mo¿e byæ doskonalszy od przyczyny, niektórzy opowiadaj¹ siê za kon-cepcj¹ tzw. animacji opónionej (sukcesywnej), polegaj¹cej na tym, ¿e Bóg stwa-rza w rozwijaj¹cym siê embrionie ludzk¹ duszê dopiero po pewnym czasie po poczêciu. W przesz³oci na skutek nieadekwatnoci wiedzy biologicznej wyda-wa³o siê, ¿e koncepcja animacji opónionej zawiera pewn¹ miarê atrakcyjnoci intelektualnej (np. we wczesnej swej twórczoci uznawa³ j¹ w. Tomasz z Akwi-nu37). Bior¹c jednak pod uwagê rozwój wspó³czesnej embriologii, nale¿y stwier-dziæ, ¿e teoria animacji opónionej powoduje znaczne trudnoci z wyjanieniem statusu embrionu w fazie poprzedzaj¹cej jego animacjê (hominizacjê), bo wów-czas nie wiadomo, jakim rodzajem bytu by³by taki embrion, skoro ma on swoje w³asne unikalne DNA, program i potencja³ uporz¹dkowanego rozwoju, ukierun-kowanego ku okrelonemu celowi, a biologicznie nie jest ani czêci¹ organizmu ojca, ani czêci¹ organizmu matki, ani nie jest nowotworem, ani wzglêdnie auto-nomiczn¹ tkank¹ ¿yw¹. Jeli dusza ludzka nie by³aby jeszcze na tym wczesnym etapie form¹ jego cia³a, to wobec tego powstaje pytanie: jaka forma by³aby od-powiedzialna za organizacjê materii cia³a wczesnego, nieanimowanego jeszcze embrionu? Taki przedosobowy embrion, jeszcze bez duszy ludzkiej, musia³by byæ jakim jednostkowym bytem, ¿yj¹cym ludzkim ¿yciem, ale nie wiadomo, co stanowi³oby zasadê jego indywiduacji, skoro nie by³aby ni¹ dusza ludzka. Oczy-wicie z trofoblastem, w przypadku nieuznania go za zewnêtrzny organ wspó³-tworz¹cy byt embrionu, nie by³oby takiego problemu metafizycznego, poniewa¿ wówczas mo¿na mu przypisaæ status tkanki ¿ywej, która wywodzi siê wpraw-dzie z embrionu i ma jego DNA, ale nie ma w³asnego odrêbnego potencja³u upo-rz¹dkowanego rozwoju. Taka charakterystyka trofoblastu ujawnia siê wyranie w przypadku tzw. ci¹¿y przetrwa³ej, w której dochodzi do obumarcia embrionu w³aciwego, natomiast trofoblast pozostaje ¿ywy i zachowuje swoj¹ enzymatycz-n¹ funkcjê lityczenzymatycz-n¹ wobec tkanek matczynych, lecz nie rozwija siê dalej w ¿aden odrêbny i samodzielny organizm38.
5. FIZYCZNA BEZPOREDNIOÆ LETALNEGO DZIA£ANIA NA CIELE CZ£OWIEKA
A ODPOWIEDZIALNOÆ MORALNA
Jeli mimo to przyj¹æ, ¿e trofoblast jest organem dziecka, to czy z tego po-wodu dzia³ania destrukcyjne na tym organie i w efekcie letalne dla dziecka, któ-re ten organ wspó³tworzy metafizycznie, nale¿y uznaæ jednoznacznie za
we-37Por. w. Tomasz z Akwinu, In III Sent. d. 3, q. 5. a. 2, corp.
38Wiêcej na temat teorii animacji opónionej por. M. Machinek, Spór o status ludzkiego
embrionu, dz. cyt., s. 237-247; J. Wróbel, Cz³owiek i medycyna. Teologicznomoralne podstawy
in-gerencji medycznych, Kraków 1999, s. 69-88, a zw³aszcza s. 71-80; R. Plich, Saint Thomas Aqu-inas on the Beginning of Human Life, w: Dominicans and the Challenge of Thomism, red. M.
wnêtrznie z³e i moralnie niedopuszczalne? Christopher Kaczor odpowiada, ¿e nie. Nawi¹zuje przy tym do pracy Griseza, Finnisa i Boyle’a, przywo³uj¹c z niej bar-dzo pouczaj¹cy w tym wzglêdzie kazus heroicznego ¿o³nierza, który w czasie walki rzuca siê na granat wypuszczony przez nieprzyjaciela w jego kierunku. ¯o³nierz ten chce zas³oniæ granat swoim cia³em i nie dopuciæ w ten sposób, aby wybuch zabi³ innych ¿o³nierzy, towarzysz¹cych mu w walce. Czyni¹c to, ponosi mieræ na miejscu, a przez swój czyn doprowadza do tego, ¿e wybuchaj¹cy gra-nat oddzia³uje bezporednio na jego cia³o i rozrywa je, czyli niszczy to, co me-tafizycznie wspó³tworzy jego ludzki byt. Zwykle jednak s¹dzimy, ¿e taki czyn jest aktem odwagi i heroizmu, jest ofiar¹ z siebie z³o¿on¹ dla ocalenia ¿ycia po-zosta³ych osób i nie potêpiamy go moralnie jako aktu samobójstwa, w którym dzia³aj¹cy podmiot w wiadomym i dobrowolnym akcie samostanowienia odbie-ra sobie ¿ycie, nawet dla dobodbie-ra innych39. Owszem, ¿o³nierz rzucaj¹cy siê na gra-nat, w przeciwieñstwie do zabijanego embrionu, sam dokonuje wiadomego i dobrowolnego wyboru o letalnych skutkach. Embrion natomiast zostaje umier-cony przez kogo innego, dzia³aj¹cego z zewn¹trz i sam nie podejmuje ¿adnego dzia³ania. Jednak to nie akt samostanowienia jako taki decyduje o moralnej do-puszczalnoci czynu, bo gdyby tak by³o, to ka¿de samobójstwo by³oby moralnie dopuszczalne, bo przecie¿ jest aktem samostanowienia. Ponadto czynnikiem de-cyduj¹cym o moralnej niegodziwoci aktu nie mo¿e byæ fizyczna bezporednioæ wykonania letalnego dzia³ania na ciele okaleczanej czy zabijanej osoby, bo gdy-by tak gdy-by³o, to czyn ¿o³nierza rzucaj¹cego siê na granat nale¿a³ogdy-by wówczas okreliæ nie jako heroiczn¹ ofiarê z w³asnego ¿ycia, lecz jako powa¿ne samooka-leczenie lub samobójstwo, a to by³oby sprzeczne z powszechn¹ intuicj¹ moraln¹ i pozytywn¹ ocen¹ moraln¹ tego czynu. Podobnie jest w przypadku obrony ko-niecznej, kiedy w wyniku podjêtych bezporednio na ciele napastnika dzia³añ dochodzi do jego okaleczenia czy nawet zabicia, aby uratowaæ ¿ycie zaatakowa-nego cz³owieka. Inny przyk³ad to atak militarny podczas prowadzenia wojny sprawiedliwej, podjêty dla ratowania napadniêtej spo³ecznoci, kiedy obok ¿o³-nierzy nieprzyjaciela-agresora gin¹ tak¿e zupe³nie przypadkowo cywile, obecni na linii militarnego ra¿enia, które niszczy w sposób fizycznie bezporedni ich cia³a i ¿ycie. Tradycyjnie przypadki te s¹ uznawane przez intuicjê moraln¹ wielu ludzi oraz przez myl teologiczn¹ i nauczanie Kocio³a za akty moralnie dopusz-czalne, chocia¿ dzia³ania te, wraz ze swymi okaleczaj¹cymi lub miertelnymi skutkami, przeprowadzane s¹ bezporednio na cia³ach i organach wspó³tworz¹-cych metafizycznie osoby ludzkie40.
Moralna dopuszczalnoæ dzia³añ w powy¿szych przypadkach pokazuje, ¿e czyny doprowadzaj¹ce nieuchronnie do destrukcyjnych, a nawet letalnych
skut-39 Por. G. Grisez, J. Finnis, J. Boyle, Direct and Indirect, dz. cyt., s. 20.
ków, wykonane bezporednio na ciele okaleczanej lub zabijanej osoby, nie mu-sz¹ byæ wewnêtrznie z³e i ¿e ich z³e skutki ze wzglêdu na sw¹ nieuchronnoæ i fizyczn¹ bezporednioæ nie musz¹ byæ zamierzone. Podobnie, jeli nawet de-strukcyjny lub letalny efekt dzia³ania jest równoczesny lub wrêcz wyprzedza jego efekt dobry, to ta czasowa uprzednioæ nie wiadczy o wewnêtrznym z³u dzia³a-nia41. Ani nieuchronnoæ okaleczenia lub mierci, ani fizyczna bezporednioæ dzia³ania o destrukcyjnych lub letalnych skutkach wykonywanego wprost na cie-le osoby, ani wreszcie chronologiczna uprzednioæ cie-letalnych skutków wzglêdem skutków dobrych nie wiadcz¹ o wewnêtrznym z³u tego dzia³ania42. Dlatego jeli nawet metotreksat przy okazji zatrzymania wzrostu trofoblastu i jego wp³ywu niszcz¹cego tkanki matczyne sam wywiera³by destrukcyjny wp³yw na trofoblast, a nawet na ca³e cia³o dziecka, to nie znaczy, ¿e mieræ dziecka musi byæ chciana i bezporednia w porz¹dku intencji. Podobnie, jeli w czasie salpingostomii nie uda siê wyizolowaæ nienarodzonego dziecka bez jego uszkodzenia i dojdzie do bezporedniej fizycznej dezintegracji jego cia³a, to nie znaczy to, ¿e jego mieræ musi byæ chciana i bezporednia w porz¹dku intencji. Bezporednioæ w porz¹d-ku fizycznej przyczynowoci nie uto¿samia siê z bezporednioci¹ w porz¹dporz¹d-ku intencji. Istotna dla oceny moralnej aktu jest bezporednioæ w porz¹dku inten-cji, wyra¿aj¹ca siê w chceniu czego jako rodek lub jako cel. Natomiast bezpo-rednioæ fizyczna jest nieistotna dla moralnej oceny aktu. Christopher Kaczor s³usznie zauwa¿a, ¿e przecie¿ mo¿na tak¿e dokonaæ rozmylnego zabicia niewin-nej istoty ludzkiej, a wiêc czynu wewnêtrznie z³ego, nie podejmuj¹c fizycznie dzia³ania na ciele osoby zabijanej chocia¿by przez tzw. zaniechanie. Na przy-k³ad ratownik, który p³yn¹c ³odzi¹ ratunkow¹, rozmylnie omija ton¹cego, aby ten umar³ przez utoniêcie, czy rodzice, którzy rozmylnie zaprzestaj¹ ¿ywienia swojego dziecka, zag³adzaj¹c je na mieræ, czy kto, kto specjalnie nie podaje choremu rodka ratuj¹cego jego ¿ycie, aby doprowadziæ do jego mierci. Dlate-go fizyczna bezporednioæ dzia³ania wykonaneDlate-go na ciele osoby i skutkuj¹ceDlate-go jej mierci¹ nie jest decyduj¹cym czynnikiem dowodz¹cym, ¿e dzia³anie jest wewnêtrznie z³e43.
41 Por. tam¿e, s. 273-274; G. Grisez, J. Finnis, J. Boyle, Direct and Indirect, dz. cyt., s. 23.
42 Por. G. Grisez, Abortion, dz. cyt., 340.
43 Por. Ch. Kaczor, The Ethics of Ectopic Pregnancy, dz. cyt., s. 270, 274. Krytycy moralnej dopuszczalnoci salpingostomii i metotreksatu argumentuj¹ czêsto, postuluj¹c, aby nie rozbijaæ jed-noci fizycznej aktu i obiektywjed-noci gwarantowanej przez fizyczn¹ przyczynowoæ por. M. An-derson i in., Ectopic Pregnancy and Catholic Morality, dz. cyt., s. 72-73. Podobnie, Edward Furton twierdzi, ¿e nie mo¿na nie chcieæ tego, co siê fizycznie bezporednio powoduje por. jego, The
Direct Killing of the Innocent, „Ethics and Medics” 35 (10) 2010, s. 2. Starania o obiektywnoæ
aktów ludzkich s¹ jak najbardziej zrozumia³e, jednak jednostronne przeakcentowanie roli fizycznej jednoci i przyczynowoci mo¿e prowadziæ do problemów w wyjanieniu moralnej oceny takich przypadków jak omawiany tu kazus heroicznego ¿o³nierza.
