INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA WYWOŁANA PRZEZ
MENINGOKOKI W I C ZACHOROWANIA U NIEMOWLĘCIA
I NASTOLATKA
INVASIVE MENINGOCOCCAL DISEASE CAUSED BY SEROGROUP W AND C MENINGOCOCCI
IN AN INFANT AND ADOLESCENT PATIENT
ORCID*: 0000-0003-0765-9855 | 0000-0002-1662-0963 | 0000-0001-6574-8229
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} LESZEK SZENBORN
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Chałubińskiego 2–2a, 50-368 Wrocław, Tel.: 71 770 31 50,
e-mail: leszek.szenborn@umed.wroc.pl
Wpłynęło: 14.08.2019 Zaakceptowano: 23.08.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019040 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: W Polsce zdecydowaną większość zakażeń o etiologii Neisseria
meningiti-dis wywołują meningokoki grupy B, a następnie meningokoki C. Jednak od 2014 roku
obser-wuje się również wzrost zachorowań wywołanych przez meningokoki W. Inwazyjna choroba meningokokowa powodowana przez tę serogrupę charakteryzuje się cięższym przebiegiem, gorszym rokowaniem, występowaniem nietypowych objawów oraz wyższą śmiertelnością. W pracy przedstawiono dwa przypadki inwazyjnej choroby menigokokowej – u niemowlęcia i u nastolatka. Omówiono również epidemiologię meningokoków W w Polsce i Europie oraz zaprezentowano zalecane szczepienia.
SŁOWA KLUCZOWE: inwazyjna choroba meningokokowa, meningokoki C, meningokoki W, szczepienie przeciw meningokokom
ABSTRACT: The majority of cases of invasive meningococcal disease in Poland are cau-sed by serogroup B and less commonly serogroup C meningococci. A rise in serogro-up W invasive meningococcal disease has been reported since 2014. Infection cau-sed by this bacteria is charactericau-sed by a more severe course, poor prognosis, frequ-ent atypical manifestations and a high fatality rate. Our paper presfrequ-ents two cases of in-vasive meningococcal disease found in an infant and teenager. The epidemiology of se-rogroup W in Poland and in Europe and recommended vaccinations are also discussed. KEY WORDS: invasive meningococcal disease, meningococcal group C, meningococcal vacci-nation, meningococcal group W
WSTĘP
Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) jest wywo-ływana przez bakterię Neisseria meningitidis, Gram-ujemną dwoinkę. Co roku na świecie notuje się około 1,2 miliona zachorowań, z czego 135 000 chorych umiera. Wśród 13 wyodrębnionych serogrup meningokoków najwięcej za-chorowań wywołują meningokoki grupy A, B, C, W, Y i X [20]. Ich rozpowszechnienie na świecie zależy od re-jonu geograficznego i zmienia się w czasie. Dla przykła-du w Afryce w rejonie pasa meningokokowego (ang. me-ningitis belt) dominowały w przeszłości zachorowania wywoływane przez meningokoki A. Od 2010 roku pro-wadzi się tam masowe szczepienia, co przyczyniło się do
spadku zakażeń tą grupą, jednak coraz częściej notuje się infekcje spowodowane grupami C, W, X i Y [15]. W Eu-ropie największą zapadalność na inwazyjną chorobę me-ningokokową obserwuje się w Irlandii (2,9/100 000), a na-stępnie na Islandii, Malcie oraz w Wielkiej Brytanii [22]. W Polsce ogólna zapadalność na IChM jest niska i wyno-si 0,5/100 000 mieszkańców. W 2017 roku w Polsce odno-towano łącznie 228 przypadków choroby, a w 2018 roku – 202. Wśród serogrup dominują meningokoki B (60–70% wszystkich zakażeń), następnie meningokoki C (około 25–30%). Trzecią pod względem częstości jest serogrupa W – 10% w 2018 roku. Zapadalność na zakażenia wywołane tą serogrupą wzrasta od 2014 roku, co odpowiada wzrosto-wi zapadalności w innych krajach europejskich. Pozostałe
grupy wywołują sporadycznie zachorowania, np. w 2018 roku odnotowano jedno zachorowanie wywołane menin-gokokiem X oraz trzy meninmenin-gokokiem Y [9].
Inwazyjna choroba menigokokowa przebiega jako za-palenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR), sepsa lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z sepsą. Spektrum objawów chorobowych jest bardzo szerokie i zależy od wieku chorego oraz czasu, który upłynął od początku cho-roby. Pierwsze objawy, które zauważają rodzice, są niespe-cyficzne: gorączka, ból głowy, ból gardła, nieżyt nosa, utra-ta apetytu, wymioty. Dolegliwości te utrzymują się średnio przez 4 godziny u młodszych dzieci i przez 8 godzin u na-stolatków. W kolejnych godzinach u pacjentów pojawia-ją się bardziej specyficzne symptomy sepsy: ból nóg, bla-dość, zimne dłonie i stopy, nadmierne pragnienie. Pierw-szym specyficznym objawem bakteriemii meningokoko-wej, który powinien budzić podejrzenie inwazyjnej choro-by meningokokowej, jest wysypka krwotoczna, którą moż-na stwierdzić u 42–70% pacjentów – występuje średnio po 8 godzinach u niemowląt i po 19 godzinach u nastolatków. Objawy typowe dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (światłowstręt, sztywność karku, tętniące ciemię) rozwijają się po około 12–15 godzinach od początku choroby. Późne symptomy, czyli zaburzenia świadomości lub drgawki, wy-stępują po 15 godzinach u niemowląt i 24 godzinach u na-stolatków. Rozwój IChM u nastolatków jest powolniejszy niż u młodszych dzieci, poza tym w tej grupie wiekowej objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ujawniają się szybciej niż wysypka krwotoczna i zaburzenia świado-mości [21].
Przedstawiona dynamika ujawniania się objawów kli-nicznych w IChM pozostawia lekarzowi mało czasu, żeby – w przypadku podejrzenia inwazyjnej choroby meningo-kokowej – rozpocząć specyficzne leczenie. Średni czas, jaki upływa od początku objawów do przyjęcia do szpitala, to od 13 godzin u niemowląt do 22 godzin u nastolatków. Według danych z piśmiennictwa tylko połowa dzieci z IChM jest kierowana do szpitala po pierwszej wizycie lekarskiej [21]. Może to wynikać z braku specyficznych objawów w pierw-szych godzinach choroby oraz braku doświadczenia perso-nelu medycznego w edukacji rodziców. Większość lekarzy w ciągu wieloletniej praktyki spotka się tylko z kilkoma ta-kimi przypadkami. Tym trudniej przygotować do obserwa-cji rodziców gorączkującego dziecka. Opieunów należy po-uczać o niepokojących objawach, tzw. alarmowych, w przy-padku wystąpienia których dziecko powinno trafić jak naj-szybciej do lekarza czy nawet szpitala.
W poniższym artykule, w celu zobrazowania charaktery-styki choroby w poszczególnych grupach wiekowych, opi-sano i omówiono dwa odmiennie przebiegające przypadki inwazyjnej choroby meningokokowej – u niemowlęcia oraz nastolatka.
OPIS PRZYPADKÓW
PRZYPADEK 1. 4MIESIĘCZNE NIEMOWLĘ
Chłopiec z CI, PI (ciąża pierwsza, poród pierwszy), uro-dzony w stanie ogólnym dobrym w 35. hbd z masą ciała 2230 gram. Do 4. miesiąca życia nie chorował, prawidłowo przy-bierał na masie, był szczepiony według Programu Szczepień Ochronnych (PSO). W 4. miesiącu życia dziecko zaczęło go-rączkować i po dwóch dniach utrzymywania się gorączki, bez innych objawów, nagle straciło przytomność (matka nie szuka-ła wcześniej pomocy lekarskiej). Pacjent został przyjęty do Kli-niki Pediatrii i Chorób Infekcyjnych w stanie ogólnym śred-nim, był wydolny krążeniowo-oddechowo, ale układał się od-gięciowo, był podsypiający, z przeczulicą. W badaniu fizykal-nym stwierdzono: uwypuklone ciemię, obrzęki twarzy i koń-czyn oraz sztywność karku. Ponadto w badaniu otoskopowym uwidoczniono cechy ostrego zapalenia ucha środkowego. W badaniach dodatkowych wykazano bardzo wysokie para-metry zapalne (CRP – 369 mg/l, PCT – 40 ng/ml) oraz anemię.
Objawy wskazywały na zapalenie opon mózgowo- -rdzeniowych, co potwierdziło badanie płynu mózgowo- -rdzeniowego (PMR). Płyn był mętny, z wysoką pleocyto-zą (11594 komórek, w tym 84% granulocytów), z wysokim stężeniem białka (293,9 mg/dl) i niskim stężeniem glukozy (4 mg/dl). W leczeniu zastosowano początkowo cefotaksym z wankomycyną. W ciągu następnych dni stan ogólny pacjen-ta zaczął się stopniowo poprawiać, ale chłopiec nadal gorącz-kował, utrzymywały się obrzęki i przeczulica. Parametry za-palne przez pierwsze trzy dni wykazywały tendencję do nor-malizacji (CRP – 21,6 mg/l), w kontrolnej punkcji lędźwio-wej wykazano spadek pleocytozy do 1205 komórek (68% gra-nulocytów), stężenia białka do 93,2 mg/dl i wzrost stężenia glukozy (do 28 mg/dl). Po dwóch kolejnych dniach poziom CRP wzrósł do 123,4 mg/l; w kontrolnej punkcji wykazano dalszy spadek pleocytozy do 262 komórek (32% granulocy-tów), wzrost stężenia glukozy do 50 mg/dl oraz wzrost stęże-nia białka do 126,7 mg/dl. Ze względu na brak zadowalają-cej poprawy klinicznej po 5 dniach oraz wzrost parametrów zapalnych i stężenia białka w PMR zmieniono antybiotyko-terapię na meropenem (podejrzewając nietypową etiologię ZOMR). W kolejnych dniach otrzymano informację z KO-ROUN (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bak-teryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego), że w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego metodą PCR (ang. polymerase chain reaction) wykryto obecność DNA menin-gokoka grupy W. Posiewy płynu mózgowo-rdzeniowego po-brane przy przyjęciu oraz w trakcie kontrolnych punkcji lę-dźwiowych były ujemne. Dziecko nadal gorączkowało, wy-magało przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, jed-nak parametry zapalne znormalizowały się, a w kolejnych
badaniach PMR obserwowano stopniowy spadek pleocytozy i stężenia białka oraz wzrost stężenia glukozy. W USG główki wykonanym po 2 tygodniach opisano liczne przestrzenie pły-nowe w przestrzeni przymózgowej oraz w okolicy podstawy czaszki po stronie prawej. Wykonano MR głowy, w którym stwierdzono cechy utrzymującego się zapalenia opon wo-rdzeniowych oraz cechy umiarkowanego zaniku mózgo-wia; wykluczono zmiany ogniskowe. Chłopiec gorączkował łącznie przez 3 tygodnie; rozwinęło się u niego również powi-kłanie ZOMR, jakim jest głuchota. Po miesiącu terapii został wypisany do domu, w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem pozostawania pod opieką Poradni Protezowania Słuchu.
OMÓWIENIE PRZYPADKU
Przebieg choroby u opisywanego niemowlęcia nie był ty-powy dla inwazyjnej choroby meningokokowej. Uwagę zwra-ca przedłużony przebieg (48 godzin gorączki przed przy-jęciem do szpitala), długotrwale utrzymująca się gorączka (mimo odpowiedniego leczenia) oraz współistnienie ostre-go zapalenia ucha środkoweostre-go. Chłopiec również nie miał ty-powej wysypki wybroczynowej. Opóźnienie w rozpoznaniu i leczeniu oraz ciężki stan dziecka w tym przypadku wynika-ły głównie z opieszałości rodziców. Pierwszym objawem była utrata przytomności, prawdopodobnie jako następstwo stanu drgawkowego. Przy przyjęciu do szpitala i później nie wystę-powały objawy wstrząsu hipowolemicznego.
Głuchota jest typowym powikłaniem bakteryjnego zapa-lenia opon mózgowo-rdzeniowych (nawet do 12% pacjen-tów), jednak rzadko jest opisywana w przebiegu zakażenia meningokokowego. W pracy z Angoli opisano, że zaburze-nia słuchu najczęściej obserwowano u pacjentów po przeby-ciu ZOMR o etiologii HiB (Haemophilus influenzae typ B), następnie Streptococcus pneumoniae, a najrzadziej Neisseria meningitidis [11]. Do innych powikłań IChM, które mogą wystąpić aż u 40% chorych, zalicza się między innymi: na-pady padaczkowe, wodogłowie, niedowłady kończyn, zabu-rzenia poznawcze, zabuzabu-rzenia nastroju, opóźnienie rozwo-ju, a także amputacje kończyn przy rozległych zmianach za-krzepowo-zatorowych [17].
W zaprezentowanym przypadku czujność budził rów-nież uzyskany typ meningokoków (MenW), który jest rzad-ki w Polsce. Pogłębiony wywiad ujawnił, że matka dziecka utrzymywała intymne kontakty z mężczyzną pracującym na co dzień w Wielkiej Brytanii. W wymazie z nosogardła po-branym od kobiety również uzyskano wzrost meningoko-ków grupy W.
PRZYPADEK 2. NASTOLATEK
Chłopiec (lat 17) dotychczas poważnie niechorują-cy, szczepiony według PSO; dwa dni przed pierwszymi
objawami spędził całą sobotnią noc w klubie nocnym. Cho-roba rozpoczęła się w poniedziałek (złe samopoczucie, go-rączka, ból głowy i brzucha). W POZ wysunięto podejrze-nie infekcji wirusowej i zalecono leczepodejrze-nie objawowe (prze-ciwgorączkowe/przeciwbólowe). Po 12 godzinach chłopiec zaczął zgłaszać duszność, dodatkowo pełnoletnią siostrę pa-cjenta niepokoił gorszy kontakt z bratem, w związku z czym zgłosili się na SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy). Tam konano podstawowe badania laboratoryjne, w których wy-kazano wysokie parametry zapalne (CRP – 157 mg/l), leu-kocytozę z przewagą neutrofilii, obniżoną aktywność pro-trombiny (67%). Pomimo nieprawidłowych wyników nie zrewidowano rozpoznania i nadal zalecano stosowanie le-ków przeciwbólowych. Zaburzenia świadomości zinterpre-towano jako nadmierną wrażliwość pacjenta. Stan chłopca stopniowo się pogarszał, wysoko gorączkował, wymiotował, cierpiał z powodu bardzo silnego bólu głowy, był podsypia-jący. Po upływie następnych 4 godzin wysunięto podejrze-nie zapalenia opon. Chorego przekazano do Oddziału Pe-diatrycznego, gdzie podano mu antybiotyki i.v. (ceftriakson, wankomycyna). Do leczenia dołączono również intensyw-ną płynoterapię oraz Dexaven®. W kolejnych godzinach stan chłopca znacząco się pogorszył, wystąpił stan nieprzytom-ności, akcja serca wynosiła 40–47/min., ciśnienie – 180/90, stwierdzono również sztywność karku na 8 cm. Chłopca za-intubowano i przekazano do Oddziału Intensywnej Terapii Dziecięcej. Dopiero na OITD wykonano punkcję lędźwio-wą, która potwierdziła rozpoznanie ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (pleocytoza 10000/mm3, 97% gra-nulocytów), CRP wzrosło do 242 mg/l; kontynuowano an-tybiotykoterapię. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego metodą PCR, wykonanym w KOROUN, wykryto obecność meningokoka grupy C. W kolejnych dniach stan chłop-ca zdecydowanie poprawił się. Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.
OMÓWIENIE PRZYPADKU
Opisany powyżej przebieg inwazyjnej choroby meningo-kokowej jest klasyczny dla grupy nastolatków. IChM przebie-gała u chłopca jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsa. Objawy rozwinęły się w krótkim czasie i od począt-ku były bardzo burzliwe. Należy zwrócić uwagę na brak ty-powej wysypki krwotocznej – jak wspomniano wyżej, wy-stępuje ona u 42–70% pacjentów.
Chociaż IChM występuje najczęściej u niemowląt i naj-młodszych dzieci (do 5. roku życia), drugi szczyt zachoro-wań obserwuje się u nastolatków i młodych dorosłych (od 15. do 24. roku życia) [22]. To właśnie nastoletni pacjenci są najczęściej nosicielami meningokoków (około 25% po-pulacji), zdecydowanie rzadziej nosicielstwo stwierdza się u niemowląt (5%) oraz dorosłych po 50. roku życia (8%) [6].
Częściej nosicielami są osoby płci męskiej. Podstawowym rezerwuarem meningokoków u nosicieli jest śluzówka no-sogardła, chociaż ostatnio podkreśla się również znaczenie kolonizacji okolicy urogenitalnej i odbytniczej.
Warto zwrócić również uwagę na podawaną w wywia-dzie wizytę w klubie nocnym. Udowodnione jest wyższe ry-zyko zachorowania na IChM u nastolatków uczęszczających do dyskotek, pubów, a także palących papierosy i całujących się [14]. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby zwięk-sza również: przechorowanie grypy typu A, szeroko poję-te zaburzenia odporności, przewlekłe choroby nerek, wątro-by, cukrzyca, a także należenie do grupy LGBT (ang. lesbian, gay, bisexual, transgender) [1, 10].
Niepokój budzi natomiast długi czas, jaki minął od pierwszych objawów do podejrzenia inwazyjnego zakażenia bakteryjnego i zastosowania prawidłowej antybiotykotera-pii. Objawy i wyniki badań dodatkowych były bagatelizowa-ne przez kilku badających pacjenta lekarzy.
Według standardów antybiotykoterapię należy rozpocząć jak najszybciej, docelowo w przeciągu pierwszej godziny od podejrzenia sepsy. W ciągu tej pierwszej „złotej” godziny konieczne jest również oznaczenie stężenia mleczanów we krwi, pobranie posiewów krwi, rozpoczęcie intensywnego nawadniania oraz – w razie potrzeby – podanie leków ob-kurczających naczynia [19]. W przypadku pacjenta przed-stawionego w pracy wysuwano podejrzenie infekcji wiruso-wej, co opóźniło prawidłowe postępowanie.
MENINGOKOKI W NOWY PRZECIWNIK
Pierwszy raz zachorowania wywołane przez meningoko-ki W (MenW) opisano w latach 60. XX wieku wśród pra-cowników amerykańskiej armii. Przez kolejne 40 lat noto-wano jedynie pojedyncze zakażenia spowodowane tą gru-pą [2]. Pierwsza epidemia wywołana przez MenW wybu-chła w 2000 roku w trakcie Hadżdż (pielgrzymka do Mekki) – stwierdzono wtedy 400 zachorowań u pielgrzymów i ich rodzin, z czego 52 osoby zmarły [2]. Mniej więcej od tego czasu obserwuje się coraz większą liczbę zakażeń spowodo-wanych tą bakterią w Australii, Ameryce Południowej oraz niektórych krajach europejskich. W Holandii przed 2015 rokiem zakażenia MenW stanowiły mniej niż 5% wszyst-kich przypadków IChM, natomiast w 2017 roku już 40% [12]. W Wielkiej Brytanii odsetek ten wzrósł z 2% w 2008 roku do 24% w 2014 roku [3]. W Polsce w ciągu ostatnich lat również obserwuje się coraz większą liczbę infekcji wy-wołanych przez MenW – w 2014 roku były to 4 przypad-ki (2,2% wszystprzypad-kich zakażeń meningokokowych), a w 2018 roku – już 17 przypadków (9,8% ogółu zakażeń) [9].Zdecydowana większość zakażeń MenW występujących obecnie na świecie jest wywołana przez szczep z komplek-sem klonalnym cc11 (87% wśród izolatów MenW w Wielkiej
Brytanii), który warunkuje większą wirulentność bakte-rii. Wiąże się to z cięższym przebiegiem choroby oraz wyż-szą śmiertelnością [13]. Śmiertelność wśród osób z inwazyj-ną chorobą meningokokową wywołaz inwazyj-ną przez MenW jest znacząco wyższa w porównaniu z innymi grupami. W Ho-landii odsetek zgonów wśród pacjentów z IChM wywoła-ną przez MenW wynosił 12%, a MenB – 4% [12]. W Pol-sce ogólna śmiertelność z powodu IChM wynosi 14%, a wy-wołana MenW – aż 38,5% [9]. Opisywano poza tym epide-mie powodowane przez meningokoki B i C również z kom-leksem klonalnym cc11, w przypadku których obserwowa-no wyższą śmiertelobserwowa-ność oraz cięższy przebieg zakażenia [1]. Często obserwuje się nietypowe postaci choroby menin-gokokowej wywołanej przez tę bakterię, takie jak: zapalenie płuc, zapalenie stawów, nagłośni [12]. Interesującym zjawi-skiem jest bardzo częste występowanie dolegliwości ze stro-ny przewodu pokarmowego (ból brzucha, biegunka), na co wskazują obserwacje populacyjne z Francji, Wielkiej Bryta-nii i Chile. We Francji opisano 105 przypadków osób z IChM wywołaną przez MenW, które podawały głównie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (ból brzucha, biegunkę). Śmiertelność wśród tych pacjentów sięgała 24% i była ponad dwukrotnie większa od ogólnej śmiertelności z powodu inwa-zyjnej choroby meningokokowej we Francji (10,4%). Autorzy tej pracy podejrzewają, że wyższa śmiertelność związana jest z rozpoznawaniem w pierwszej kolejności u tych pacjentów infekcji wirusowej przewodu pokarmowego lub ostrego zapa-lenia wyrostka robaczkowego (20% badanych było operowa-nych) oraz – co z tego wynika – opóźnienia włączenia prawi-dłowej antybiotykoterapii [7].
SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNE
W Polsce dostępne są na rynku dwie szczepionki skoja-rzone przeciwko meningokokom A, C, W i Y. Menveo® jest zarejestrowane do stosowania po 2. roku życia, natomiast Nimenrix® od 6. roku życia [4, 5]. Schemat dawkowania szczepionek przedstawiono w Tabeli 1.
U wcześniej zaszczepionych osób w wieku od 12 miesię-cy, które w przeszłości zostały poddane szczepieniu pier-wotnemu szczepionką skoniugowaną lub polisacharydową przeciw meningokokom, szczepionkę ACWY można podać jako dawkę przypominającą (np. zamiast drugiej lub trzeciej dawki szczepienia przeciw meningokokom C).
W niedawno opublikowanej pracy autorów z Australii badano poziom przeciwciał przeciwko poszczególnym gru-pom meningokoków u dzieci, które zostały zaczepione prze-ciw meningokokom C w 2. roku życia, a następnie otrzyma-ły dawkę szczepienia skojarzonego ACWY po upotrzyma-ływie 6 lat. Przed drugim szczepieniem odsetek dzieci z mianem prze-ciwciał przeciw meningokokom C, przyjętym za „ochron-ne”, wykazano u 14,7–18,3% wcześniej zaszczepionych
(w zależności od użytego uprzednio preparatu). Po miesią-cu od szczepienia skojarzonego ponad 97,1% dzieci miało ochronne miano przeciwciał przeciw meningokokom A, C, W i Y. Po dwóch latach odsetek ten obniżył się do 87,9% dla grup C, W i Y oraz do 63,6% dla grupy A [16]. Poda-nie szczepienia skojarzonego przeciwko menigokokom ACWY u dzieci szczepionych uprzednio preparatem mono-walentnym nie tylko zapewnia ochronę przed dodatkowymi grupami A, W i Y, lecz także zwiększa poziom przeciwciał przed drugim szczytem zachorowań (w wieku nastoletnim).
Szczepienie jest zalecane u wszystkich niemowląt oraz dzieci i dorosłych, którzy są szczególnie narażeni na wystą-pienie IChM (dzieci w żłobkach, przedszkolach, studenci w akademikach, żołnierze w koszarach, nastolatki uczęsz-czające do klubów). Zaszczepienie się jest również wska-zane w grupie dzieci i dorosłych z niedoborami odporno-ści, np.: zakażonych HIV, z asplenią, przewlekłymi choroba-mi nerek lub wątroby, leczonych immunosupresyjnie [18]. Szczepienie przeciwko meningokokom A, C, W, Y jest obo-wiązkowe dla pielgrzymów udających się do Mekki – każdy z nich musi posiadać dowód szczepienia wykonanego przy-najmniej 10 dni wcześniej [8].
Ze względu na zmniejszanie się stężenia przeciwciał wraz z upływem czasu korzystne i pożądane jest podanie dawki przypominającej szczepionki ACWY osobom wcześniej za-szczepionym tylko przeciwko zakażeniom MenC lub szcze-pionką ACWY w dzieciństwie. Zalecanym przez CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) w Stanach Zjednoczonych terminem podania dawki przypominającej jest 16. rok życia. Taki sposób uodpornienia poprawia i roz-szerza (w przypadku zaszczepienia tylko przeciwko zakaże-niom MenC) odporność na drugi wzrost zapadalności na IChM, obserwowany również w populacji polskiej młodzie-ży i młodych dorosłych.
DOŚWIADCZENIA WIELKIEJ BRYTANII
I HOLANDII ZE SZCZEPIONKĄ 4WALENTNĄ
Jak wspomniano wcześniej, w ostatnich latach w Wielkiej Brytanii i Holandii znacząco wzrosła liczba zachorowań wy-wołanych meningokokami W. W celu przeciwdziałania tej sy-tuacji obydwa kraje wprowadziły odmienne programy szcze-pionkowe. W Wielkiej Brytanii od 2015 roku szczepi się nasto-latków w wieku 13–14 lat z zastosowaniem szczepionki sko-niugowanej ACWY, równolegle prowadzone są szczepienia wychwytujące do 18. roku życia. Dodatkowo zachęca się do szczepień nowych studentów na uniwersytetach (do 25. roku życia). Szczepienie ACWY zastąpiło stosowane dotychczas szczepienie nastolatków szczepionką monowalentną przeciw meningokokom C. Młodsze dzieci są nadal szczepione – w 1. roku życia przeciw MenB, a w 2. roku życia przeciw MenC (szczepionką Hib/MenC, Menitorix® niedostępną w Polsce).
W pierwszym roku trwania programu wyszczepialność wynosiła zaledwie 36,6%, co jednak przełożyło się na spa-dek zachorowań wywołanych przez MenW – odnotowano o 69% mniej przypadków IChM wywołanej grupą W niż przewidywały analizy trendu. Ponadto u żadnego zaszcze-pionego nastolatka nie doszło do zachorowania o etiolo-gii MenW [3]. W Holandii od maja 2018 roku szczepion-ka ACWY zastąpiła szczepienie monowalentne przeciw MenC u dzieci w wieku 14 miesięcy, a od października 2018 roku wprowadzono je również do szczepienia 13–14-latków. W najbliższym czasie można spodziewać się wstępnych wy-ników skuteczności tego programu [12].
PODSUMOWANIE
Inwazyjna choroba menigokokowa jest wywoływana nie tylko przez menigokoki grupy B i C.
Należy zachęcać pacjentów do szczepienia przeciwko menigokokom B oraz meningokokom ACWY. Rekomendu-je się podanie przypominającej dawki szczepionki ACWY osobom zaszczepionym tylko szczepionkami monowalent-nymi oraz we wczesnym dzieciństwie.
Lekarze powinni zachować czujność i być gotowi do roz-poznawania IChM, mając na uwadze również nietypowe postaci i objawy (np. ból brzucha, zapalenie ucha środko-wego) oraz wczesne symptomy sepsy (zimne dłonie i stopy, bladość, ból nóg). Łatwe rozpoznanie inwazyjnej choroby menigokokowej to spóźnione rozpoznanie.
KONFLIKT INTERESÓW: LS – współpraca w przedsięwzięciach edukacyjnych z producentami szczepionek z firm Sanofi, Pfizer i GSK.
PIŚMIENNICTWO
1. Acevedo R, Bai X, Borrow R et al. The Global Meningococcal Initiative Mxeeting on prevention of meningococcal disease worldwide: epidemiology, surveil-lance, hypervirulent strains, antibiotic resistance and high-risk populations. Expert Rev Vaccines 2019;18(1):15–30.
2. Booy R, Gentile A, Nissen M, Whelan J, Abitbol V. Recent changes in the epide-miology of Neisseria meningitidis serogroup W across the world, current vac-cination policy choices and possible future strategies. Hum Vaccin Immuno-ther 2019;15(2):470–480.
3. Campbell H, Edelstein M, Andrews N, Borrow R, Ramsay M, Ladhani S. Emer-gency meningococcal ACWY vaccination program for teenagers to con-trol group W meningococcal disease, England, 2015–2016. Emerg Infect Dis 2017;23(7):1184–1187.
4. Charakterystyka Produktu Leczniczego Menveo®. GSK (online); https://pl.gsk. com/media/819665/menveo-druki-29_05_2019.pdf
Wiek dziecka Nimenrix® Menveo®
6. tydzień – 6. miesiąc życia Schemat 2+1 Brak rejestracji 6. miesiąc – 12. miesiąc życia Schemat 1+1 Brak rejestracji Po 12. miesiącu życia 1 dawka Brak rejestracji Po ukończeniu 2. roku życia
oraz osoby dorosłe
www.pfizerpro.com.pl/sites/default/files/nimenrix_annexes_text_revi-sion_28.02.2019_approved_25.03.2019-1-40.pdf
6. Christensen H, May M, Bowen L, Hickman M, Trotter CL. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10(12):853–861.
7. Guiddir T, Gros M, Hong E et al. Unusual initial abdominal presentations of in-vasive meningococcal disease. Clin Infect Dis 2018;67(8):1220–1227. 8. Health requirements and recommendations for travellers to Saudi Arabia for Hajj
and Umrah. WHO (online) 2019; https://www.who.int/ith/ITH-Haj-2019.pdf?ua=1 9. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) w Polsce w 2018 roku. Dane
KOROUN. KOROUN (online) 2019; http://koroun.edu.pl/wp-content/uplo-ads/2019/05/ICHM2018.pdf
10. Jacobs JH, Viboud C, Tchetgen ET et al. The association of meningococ-cal disease with influenza in the United States, 1989–2009. PLoS One 2014;9(9):e107486.
11. Karppinen M, Pelkonen T, Roine I, Cruzeiro ML, Peltola H, Pitkäranta A. Hearing impairment after childhood bacterial meningitis dependent on etiology in Lu-anda, Angola. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79(11):1820–1826, 12. Knol MJ, Ruijs WL, Antonise-Kamp L, de Melker H1, van der Ende A.
Implementa-tion of MenACWY vaccinaImplementa-tion because of ongoing increase in serogroup W in-vasive meningococcal disease, the Netherlands, 2018. Euro Surveill 2018;23(16). 13. Ladhani SN, Beebeejaun K, Lucidarme J et al. Increase in endemic Neisseria
meningitidis capsular group W sequence type 11 complex associated with
se-vere invasive disease in England and Wales. Clin Infect Dis 2015;60(4):578–585.
riage in British teenagers. Emerg Infect Dis 2006;12(6):950–957.
15. Mohammed I, Iliyasu G, Habib AG. Emergence and control of epide-mic meningococcal meningitis in sub-Saharan Africa. Pathog Glob Health 2017;111(1):1–6.
16. Nolan T, Booy R, Marshall HS et al. Immunogenicity and safety of a quadri-valent meningococcal ACWY-tetanus toxoid conjugate vaccine 6 years after MenC priming as toddlers. Pediatr Infect Dis J 2019;38(6):643–650.
17. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012;30(Suppl. 2):B3–B9.
18. Program Szczepień Ochronnych na rok 2019. Główny Inspektorat Sanitarny (online); https://gis.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/akt.pdf
19. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: internatio-nal guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017;45(3):486–552.
20. Rouphael NG, Stephens DS. Neisseria meningitidis: biology, microbiology, and epidemiology. Methods Mol Biol 2012;799:1–20.
21. Thompson MJ, Ninis N, Perera R et al. Clinical recognition of meningococcal di-sease in children and adolescents. Lancet 2006;367(9508):397–403. 22. Whittaker R, Dias JG, Ramliden M et al. The epidemiology of invasive
