ZASTOSOWANIE PASTY SREBROWEJ W LECZENIU ZGORZELI
FOURNIERA OPIS PRZYPADKU
USE OF SILVER PASTE TO TREAT FOURNIER’S GANGRENE A CASE REPORT
STRESZCZENIE: Zgorzel Fourniera to rzadkie martwicze zapalenie powięzi krocza o szybkim przebiegu, obarczone nadal wysoką śmiertelnością. Szybka interwencja chirurgiczna połą-czona z antybiotykoterapią pozostają kanonem w leczeniu ostrej fazy choroby. Istnieje nato-miast wiele metod zaopatrzenia ubytku tkanek miękkich po resekcji martwicy. Celem pracy jest przedstawienie nietypowego przypadku zgorzeli Fourniera u pacjenta z paraplegią. No-woczesne metody leczenia chorego okazały się nieskuteczne. W związku z tym zastosowano: opatrunki z pastą srebrową, wspomagające leczenie w komorze hiperbarycznej i etapowe chi-rurgiczne zamykanie rany. Mimo problemów wynikających z objęcia procesem chorobowym okolicy odbytniczej i odsłonięcia jąder u chorego po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, osta-tecznie rana wygoiła się bez ubytku funkcji.
SŁOWA KLUCZOWE: leczenie, paraplegia, zgorzel Fourniera
ABSTRACT: Fournier’s gangrene is a rare necrotizing fasciitis of the perineum, rapidly progres-sing, still burdened with high mortality. Urgent surgical intervention combined with antibio-tics remains the standard of care in the acute phase. There are, however, many methods of wound closure after debridement. The aim of this paper is to present an unusual case of Four- nier’s gangrene in a paraplegic patient. When modern methods of wound treatment failed, we used silver alginate wound paste, combined with hyperbaric oxygen therapy and staged sur-gical closure. Despite the wound involving the anal region and testes in a patient after spinal cord injury, we managed to close the wound without loss of function.
KEY WORDS: disease management, Fournier’s gangrene, paraplegia
Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej } MAGDALENA BUGAJ
Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej, ul. Krasnystawska 52, 21-010 Łęczna, e-mail: magdalena.bugaj@tlen.pl Wpłynęło: 24.10.2017
Zaakceptowano: 02.11.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017060
WSTĘP
Zgorzel Fourniera to rzadkie, obciążone wysoką śmier-telnością martwicze zapalenie powięzi i tkanek miękkich krocza oraz narządów płciowych. Pierwsze historyczne doniesienia na temat tej choroby pojawiły się w notatkach Awicenny z 1025 roku. Pierwsza udokumentowana klinicz-na charakterystyka zgorzeli pochodzi z 1883 roku, kiedy to paryski wenerolog, Alfred Fournier, przedstawił i opubliko-wał pięć przypadków zgorzeli narządów płciowych o niezna-nej etiologii. Do jej charakterystycznych cech zaliczył: nagły początek z bólem i obrzękiem moszny, gwałtowny przebieg oraz brak uchwytnej przyczyny. Założenie o idiopatycznym
charakterze zgorzeli Fourniera zostało obalone po przepro-wadzeniu dokładnych badań bakteriologicznych i histopa-tologicznych [1]. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, zgorzel powodowana jest infekcją mieszaną florą bakteryjną, zarów-no tlezarów-nową, jak i beztlezarów-nową, znacznie rzadziej grzybiczą. Najczęściej izolowanymi drobnoustrojami są: Escherichia
coli, Bacteroides, paciorkowce beta-hemolizujące,
gronkow-ce i Proteus. Bakterie te zasiedlają przewód pokarmowy, skó-rę i mieszki włosowe krocza. Mieszana flora drobnoustro-jów działa synergistycznie. Bakterie beztlenowe produkują w tkankach podskórnych gaz, który daje charakterystyczny objaw krepitacji – trzeszczenia. Zakażenie Clostridium zwy-kle wiązane z powstawaniem gazu, nie jest jednak częste.
Niezmiernie ważne jest pobranie materiału do badań mi-krobiologicznych w celu identyfikacji organizmu stanowią-cego przyczynę zakażenia, co skutkuje wyborem właściwe-go antybiotyku [2]. Bakterie tlenowe aktywują wewnątrzna-czyniową kaskadę krzepnięcia, powodując agregację płytek i układu dopełniacza, natomiast bakterie beztlenowe produ-kują heparynazy. Zakrzepica naczyń prowadzi do martwicy tkanek [2]. Najczęściej punktem wyjścia zgorzeli jest proces zapalny w okolicy anorektalnej, który w przypadku obniżo-nej odporności szerzy się na okoliczne tkanki. Wśród naj-częstszych czynników predysponujących do rozwoju zgo-rzeli Fourniera wymienia się: cukrzycę, otyłość, zaburzenia krążenia krwi w obrębie miednicy mniejszej, chorobę no-wotworową, stosowanie immunosupresji czy kortykostero-idów, alkoholizm i narkomanię. Choroba jest rzadko spo-tykana. W literaturze opisano około 750 przypadków zgo-rzeli Fourniera [3]. Najczęściej dotyczy pacjentów starszych, głównie mężczyzn w 6. i 7. dekadzie życia. W piśmiennic-twie światowym przedstawiono 55 przypadków tej choroby u dzieci, z czego ¾ dotyczyło noworodków przed ukończe-niem 3. miesiąca życia. Zgorzel Fourniera stanowi poważny problem leczniczy i wiąże się nadal z wysoką śmiertelnością, sięgającą według różnych źródeł od 8 do 70% [4].
Rozpoznanie zgorzeli Fourniera stawiane jest na pod-stawie objawów klinicznych, przy czym badania obrazowe mogą być pomocne w ocenie zaawansowania procesu mar-twiczego. Początek choroby najczęściej jest podstępny i ła-twy do przeoczenia. Po krótkim wstępnym dyskomforcie czuciowym w obrębie krocza i moszny oraz złym samopo-czuciu pojawiają się objawy ogólne – gorączka i dreszcze, a wkrótce potem zmiany skórne na genitaliach pod postacią obrzęku i zaczerwienienia. Intensywny ból w obrębie mosz-ny występuje u wszystkich chorych. Podczas badania u czę-ści pacjentów wyczuwa się podskórne trzeszczenie (krepi-tacja). Stan chorych jest na ogół ciężki, część z nich ma za-burzenia świadomości, a nawet objawy wstrząsu septyczne-go. Badania laboratoryjne wskazują na: ciężki stan zapal-ny (leukocytoza ponad 15 000), niedokrwistość, hipoalbu-minemię, ostre uszkodzenie nerek; występuje koagulopa-tia i zakrzepica [5]. Cukrzyca jest najczęstszym schorzeniem współistniejącym i dotyczy około 60% pacjentów [2]. Ro-kowanie zależy głównie od szybkiego wdrożenia leczenia, które składa się z pilnej interwencji chirurgicznej – usunię-cia martwiczych tkanek – oraz z antybiotykoterapii o sze-rokim spektrum działania. W trakcie hospitalizacji opera-cyjne usuwanie martwych tkanek jest niejednokrotnie po-wtarzane. Leczenie tlenem hiperbarycznym (ang. hyperba-ric oxygen therapy – HBOT) jest jedną z terapii wspoma-gających, która wymaga dalszych badań [6]. Nie bez zna-czenia w leczeniu pozostaje zastosowanie NPWT (ang. ne-gative-pressure wound therapy) – podciśnieniowej terapii ran. Niemniej jednak wycięcia tkanek wiążące się z postę-pującym charakterem choroby pozostawiają rozległe ubytki
powłok krocza, okolicy rectum czy podbrzusza. Wśród naj-częstszych metod zaopatrzenia ubytków w piśmiennictwie wymienia się: wtórne gojenie, odroczone pierwotne zeszy-cie rany, przeszczepy skóry pośredniej grubości, wykorzy-stanie płatów lokalnych [7]. Najcięższymi wczesnymi powi-kłaniami martwicy Fourniera są: sepsa, niewydolność wie-lonarządowa i zgon. Do powikłań odległych, pojawiających się po wyleczeniu pacjenta, zalicza się: przewlekłe zespoły bólowe, problemy z erekcją czy płodnością. Mimo poprawy skuteczności terapii, wcześniejszego rozpoznawania i sze-rokiego wachlarza metod wspomagających leczenie chirur-giczne oraz spadku ogólnej śmiertelności, zgorzel Fourniera nadal stanowi istotny problem medyczny, co zostanie przed-stawione na przykładzie pacjenta leczonego we Wschodnim Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej (WCLOiChR) w Łęcznej.
OPIS PRZYPADKU
Pacjent (lat 31) 20 czerwca 2016 roku został przekaza-ny do Wschodniego Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej w celu rekonstrukcji rozległego ubytku powłok krocza i okolicy krzyżowej w przebiegu cho-roby Fourniera. W dniu przyjęcia mężczyzna był w stanie ogólnym dobrym, bez gorączki, przytomny, wydolny krąże-niowo i oddechowo, z porażeniem kończyn dolnych w wy-niku wypadku komunikacyjnego 14 lat wcześniej. Wywiad chorobowy bez chorób towarzyszących, bez cukrzycy i in-nych przyczyn immunosupresji. Uraz kręgosłupa lędźwio-wego z ubytkiem czucia i ruchomości kończyn dolnych sta-nowił przyczynę rozwoju zgorzeli, a także utrudniał gojenie. Punktem wyjścia choroby był niewielki ropień okolicy od-bytniczej. Chory nie był w stanie precyzyjnie określić daty powstania zmiany. Zaburzenia czucia pozwoliły bez dole-gliwości bólowych rozwinąć się ropniowi w ropowicę, a na-stępnie w zgorzel Fourniera. Do kontaktu z lekarzem skło-nił pacjenta dopiero po kilku dniach znaczny obrzęk okoli-cy odbytu i moszny z towarzyszącą gorączką. Chory został przyjęty do Oddziału Chirurgii Ogólnej Rejonowego Szpi-tala w Kozienicach 23 maja z podejrzeniem zgorzeli Four-niera. Wdrożono antybiotykoterapię empiryczną i wykona-no szerokie wycięcie tkanek zakażonych. W trakcie hospi-talizacji kilkukrotnie wycinano tkanki martwicze, pobrano też posiewy z rany oraz włączono antybiotykoterapię celo-waną. Po normalizacji stanu ogólnego i oczyszczeniu rany z tkanek martwiczych przekazano pacjenta do WCLOiChR. Miejscowo po usunięciu tkanek martwiczych w Szpitalu Rejonowym w Kozienicach rany obejmowały: ubytek skó-ry moszny z odsłonięciem jąder bez ich uszkodzenia, uby-tek skóry krocza ciągnący się na okolicę krzyżową i poślad-ka prawego, z zaoszczędzeniem drobnego mosti poślad-ka skórne-go, ubytki tkanek miękkich okalające odbyt i odbytnicę
w postaci głębokich kieszeni w obrębie mezorectum, kie-szeń w tkance podskórnej pośladka lewego. Dno rany po-kryte było różową lśniącą przerośniętą ziarniną. Kość krzy-żowa i guziczna, odsłonięte w procesie martwicy, również były wyziarninowane. W dnie rany znajdowała się nie-wielka ilość włóknika i wysięku oraz punktowo martwica, głównie na brzegach rany (Ryc. 1–3). Podczas przyjęcia do WCLOiChR pobrano kontrolny posiew z rany. Zastosowa-no opatrunki odkażające z Octenidolem®. Pacjent, zgodnie z piśmiennictwem, z powodu rozległości ubytku został za-kwalifikowany do zamknięcia rany przeszczepami skóry. Po okresie przygotowania chorego do zabiegu, 21 czerwca
w znieczuleniu ogólnym wykonano oczyszczenie rany i od-świeżenie ziarniny za pomocą noża wodnego Versajet® oraz zamknięcie rany przeszczepami skóry pośredniej grubo-ści. Przeszczepy o grubości 0,3 mm pobrano z uda prawe-go, a następnie przesiatkowano 1:3, zwiększając tym sa-mym powierzchnię przeszczepu i umożliwiając ewakuację wydzieliny z rany. Wiązane opatrunki warstwowe odkaża-jąco-natłuszczające pozostawiono na 48 godzin. Przeszczep nie uległ wgojeniu, całkowicie spłynął z rany przy pierwszej zmianie opatrunku. Najbardziej prawdopodobną przyczyną niepowodzenia było zaburzenie ukrwienia na poziomie mi-krokrążenia i ubytek neurologiczny spowodowany uszko-dzeniem rdzenia kręgowego. Powszechnie znany jest pro-blem trudnego gojenia się ran odleżynowych u osób z pora-żeniem kończyn dolnych.
Pacjent został zakwalifikowany do ponownego oczysz-czania rany. W związku z odsłonięciem odbytu w dnie rany oraz ubytkiem czucia i ciągłym zanieczyszczaniem rany stolcem zaproponowano choremu wyłonienie czasowej sto-mii. Pacjent kategorycznie nie wyrażał zgody na takie roz-wiązanie. Po przygotowaniu i kwalifikacji do oczyszczenia rany w warunkach bloku operacyjnego, 29 czerwca mężczy-zna został zoperowany w znieczuleniu ogólnym. W trakcie zabiegu wprowadzono do pęcherza moczowego cewnik Fo-ley’a, a do odbytu FlexiSeal™ – urządzenie mechanicznie od-prowadzające stolec, w postaci silikonowego przewodu za-kończonego balonem wprowadzanym do bańki odbytnicy. Na całość rany moszny, krocza i okolicy krzyżowej założono
Ryc. 1. Stan ran podczas przyjęcia pacjenta do WCLOiChR. Ryc. 2. Stan ran podczas przyjęcia pacjenta do WCLOiChR.
opatrunek do podciśnieniowego leczenia ran. Celem tera-pii było stopniowe spłycanie kieszeni i zmniejszanie ubyt-ku za pomocą coraz mniejszych opatrunków, zgodnie z teo-rią NPWT. Niestety w pierwszej dobie leczenia nie udało się uzyskać szczelności i z powodu wycieku kału do opatrun-ku usunięto opatrunek podciśnieniowy. Wobec braopatrun-ku po-stępów, pacjent przejawiał objawy depresji i rozdrażnienia. Po konsultacji psychiatrycznej włączono Sertralinę w daw-ce 50 mg na dobę. Jako leczenie wspomagająw daw-ce zastosowano terapię tlenem w komorze hipebarycznej, codziennie przez godzinę sprężenia. W leczeniu miejscowym rany wykorzy-stano opatrunki z pastą srebrową Askina Calgitrol® Paste. Jest to specjalistyczna pasta srebrowa. Jej wysoka skutecz-ność osiągana jest dzięki specjalnej polisacharydowej struk-turze alginianu, która uwalnia jony srebra w sposób kontro-lowany i regularny, zapewniając wysoką ochronę przeciw-bakteryjną także przeciwko Staphylococcus aureus. Gwaran-tuje również odpowiedni poziom wilgotności w ranie, ab-sorbując wysięk. Możliwość szczelnego dopasowania się pa-sty do kształtu rany i bezpośredni kontakt jonów srebra z jej łożyskiem przyczynia się do wysokiej skuteczności leczenia
ran o nieregularnym kształcie, kieszeniowych lub przetok. Dlatego też pasta Calgitrol® jest skuteczna w leczeniu scho-rzeń, takich jak: stopa cukrzycowa, odleżyny czy owrzodze-nia podudzi.
U pacjenta wprowadzono procedurę codziennej toale-ty rany: płukanie z użyciem lawaseptoale-tyku poliheksanidy-ny, opatrunek z łatwo penetrującą do kieszeni przetok pa-stą srebrową wraz z warstwą chłonną i mocowaniem opa-trunku plastrami oraz Codofix®. Utrzymano mechaniczne odprowadzanie stolca za pomocą Flexi-Seal™. Po tygodniu terapii zaobserwowano stopniowe spłycanie się kieszeni o 2–3 cm, obkurczanie się brzegów rany oraz utrzymywanie różowej ziarniny. Pacjent był ponownie operowany 11 lipca, w znieczuleniu ogólnym wykonano wycięcie brzegów rany, nekrektomię dna rany nożem wodnym Versajet® i zeszycie rany moszny oraz krocza z plastyką płatową skóry moszny. Po zabiegu chory wymagał przetoczenia 2 jednostek KKCz. W okresie pooperacyjnym gojenie rany moszny było prawi-dłowe. Zaobserwowano częściowe rozejście się rany krocza między moszną a odbytem. Kontynuowano terapię hiper-baryczną i stosowanie opatrunków z Askina Calgitrol® Pa-ste. Kieszenie w obrębie mezorectum spłyciły się całkowicie, a brzegi rany okolicy krzyżowej obkurczyły się, zmniejsza-jąc obszar rany o połowę. Pozostałą ranę ziarninuzmniejsza-jącą oko-licy krzyżowej zamknięto 29 lipca przeszczepem skóry po-średniej grubości z uda prawego, przesiatkowanym 1:3. Po dwóch dniach zmieniono opatrunek, stwierdzając wgojenie przeszczepu w 90%; drobne rany ziarninujące pozostawiono do leczenia ambulatoryjnego. Całkowite wygojenie rany uzy-skano po trzech tygodniach leczenia pod kontrolą Poradni Chirurgii Plastycznej. U pacjenta przez cały pobyt w szpita-lu nie występowała gorączka czy objawy septyczne. Labora-toryjne parametry stanu zapalnego utrzymywały się w gra-nicach: CRP – 18–40,23 mg/l, prokalcytonina – 0,032–0,087 ng/ml (Ryc. 4, 5). Remodeling blizny i wyrównanie pozio-mu rany wykonano w przeciągu pół roku od urazu (Ryc. 6).
Ryc. 4. Efekty leczenia we WCLOiChR.
Ryc. 6. Stan rany pół roku od urazu (remodeling blizny i wyrównanie po-ziomu rany).
OMÓWIENIE
Zgorzel Fourniera to ciężka, szybko postępująca choroba wymagająca wielospecjalistycznego podejścia chirurgicznego i mikrobiologicznego, a także internistycznego leczenia scho-rzenia leżącego u podstawy zgorzeli, np. cukrzycy. Większość ran moszny, do 50% powierzchni moszny, zamyka się samo-istnie przez ziarninowanie. W publikacji Karian i wsp. przed-stawiono częstość stosowania metod wykorzystywanych do zamknięcia rany po wycięciu martwicy. W oparciu o przegląd piśmiennictwa do 2015 roku, na podstawie totalnej liczby 425 pacjentów, stwierdzono, że: u 25 (5,9%) osób rany wygo-iły się wtórnie przez ziarninowanie, u 44 (10,4%) – poprzez odroczone pierwotne zamknięcie, u 36 (8,5%) chorych wy-konano wprowadzenie jąder do kieszeni w tkance podskórnej przyśrodkowych powierzchni ud, u 6 (1,4%) pacjentów wyko-nano szwy zbliżające w celu zmniejszenia rany, u 96 (22,6%) – przeszczep skóry pośredniej grubości, u 68 (16,0%) osób z płatem przesuniętym z moszny. 128 (30,1%) pacjentów było leczonych płatami mięśniowymi i/lub skórno-powięziowy-mi, a 22 (5,2%) – kombinacją płatów lub przeszczepów skó-ry w połączeniu z klejami tkankowymi [7]. Większość cho-rych dotkniętych zgorzelą poruszało się samodzielnie. Istnie-ją nieliczne doniesienia na temat przypadków zgorzeli Four-niera u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego. We wszyst-kich tych publikacjach jako przyczynę zwiększonego ryzyka rozwoju omawianej jednostki chorobowej wymienia się zabu-rzenia mikrokrążenia i unerwienia związane z uszkodzeniem rdzenia. Brak czucia w okolicy krocza pozwala na niepostrze-żony rozwój choroby, a uszkodzenie krążenia spowalnia goje-nie. Leczenie opisywane w tych pracach było niemniej jednak standardowe dla zgorzeli, czyli wycięcie i antybiotykoterapia. W jednej z publikacji wspomniano o zastosowaniu jonów sre-browych w postaci sprayu [8, 9]. W pracy Backhause’a i wsp. opisano łącznie 16 pacjentów, u których uraz rdzenia kręgo-wego wymieniono jako główny czynnik ryzyka zgorzeli [10]. W literaturze nie znaleziono problemów, jakie napotkali Autorzy w przypadku pacjenta leczonego w WCLOiChR. Jest to najprawdopodobniej spowodowane rozległością zmian nekrotycznych u chorego i zajęciem okolicy odby-tu, z tworzeniem kieszeni w mezorectum. Większość opisa-nych w piśmiennictwie przypadków dotyczyło tylko mosz-ny. Włączenie do protokołu opatrunkowego pasty srebrowej
Askina Cagitrol® Paste w przypadku zgorzeli Fourniera wy-daje się być celowe z kilku powodów: działanie przeciwbak-teryjne, wchłanianie wydzieliny, utrzymanie stałej wilgotno-ści w ranie, łatwa penetracja do jam i zatok. W trakcie tera-pii zaobserwowano zmniejszanie się głębokości kieszeni i po-prawę jakości ziarniny na podstawie wgojenia się drugiego przeszczepu wykonanego po 4 tygodniach stosowania pa-sty srebrowej. Dlatego też można uznać, iż preparat ten może być z powodzeniem wykorzystywany jako uzupełnienie chirurgicznego leczenia zgorzeli Fourniera.
WNIOSKI
Uszkodzenie rdzenia kręgowego oraz towarzyszące mu neuro- i mikroangiopatia sprzyjają powstawaniu rozległej martwicy tkanek miękkich, a także pogarszają miejscowe gojenie. Po ostrej fazie terapii – w postaci szerokiego wy-cięcia tkanek martwiczych i antybiotykoterapii o szerokim spektrum – w leczeniu miejscowym warto rozważyć lecze-nie wspomagające ogóllecze-nie (terapia hiperbaryczna) i miej-scowo (nowoczesne opatrunki oraz preparaty przeciwbak-teryjne, jak choćby pasta srebrowa).
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Mazur A, Rak M, Karbowski M, Gębka J, Jakubaszko J, Szliszka E. Zgorzel Fournie-ra w przebiegu ropnia okołoodbytniczego – opis przypadku. Ann Acad Med Si-les 2009;63(5):86–90.
2. Wadełek J. Diagnostyka i leczenie zgorzeli Fourniera w oddziale intensywnej te-rapii. Nowa Med 2016;23(3):102–113.
3. Gołąb A, Sprogis J, Kaczmarek A, Sikorski A. Zgorzel Fourniera – obserwacja trzy-nastu chorych. Urol Pol 2001;54(4).
4. Bednarek M, Drożdż W. Rzadki przypadek rozległej martwicy Fourniera w prze-biegu ropnia okołoodbytniczego. Prz Lek 2008;65(9):410–412.
5. Dobosz R. Ostre schorzenia moszny. Post Nauk Med 2014;1:51–53.
6. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000;87(6):718–728. 7. Karian LS, Chung SY, Lee ES. Reconstruction of defects after Fournier gangrene:
systematic review. Eplasty 2015;15:e18.
8. Vaidyanathan S, Soni BM, Hughes P et al. Localised necrosis of scrotum (Four-nier’s gangrene) in a spinal cord injury patient – a case report. BMC Fam Pract 2002;3:20.
9. Nambiar PK, Lander S, Midha M, Ha C. Fournier gangrene in spinal cord injury: a case report. J Spinal Cord Med 2005;28(2):121–124.
10. Backhaus M, Citak M, Tilkorn DJ, Meindl R, Schildhauer TA, Fahmer T. Pressure so-res significantly increase the risk of developing a Fournier’s gangrene in patients with spinal cord injury. Spinal Cord 2011;49(11):1143–1146.
